Beoordelingsvrijheid om abortus uit te voeren

Beoordelingsvrijheid om abortus uit te voeren

Naam:

Sakoentladevi Mahadew

Studentnummer:

0358886

Inleverdatum:

13 maart 2012

Naam:

Sakoentladevi Mahadew

Studentnummer:

0358886

Inleverdatum: Scriptiebegeleider:

Prof. J. Legemaate

2

Inhoudsopgave Afkortingen ......................................................................................................................................................... 4 Inleiding ................................................................................................................................................................ 5 Probleemstelling .................................................................................................................... 5 Hoofdstuk: 1 Huidige abortuswetgeving ................................................................................................ 7 § 1.0 Inleiding........................................................................................................................ 7 § 1.1 Maatschappelijke ontwikkelingen 1911-1984 .............................................................. 7 § 1.2 Ontwikkeling in de rechtspraak .................................................................................... 8 § 1.3 De abortusdiscussie ...................................................................................................... 9 § 1.4 Achtergronden van de wetgeving ............................................................................... 10 § 1.5 Inhoud van de nieuwe wet en besluit.......................................................................... 10 § 1.5.1 Status ................................................................................................................... 11 § 1.5.2 Status nascendi .................................................................................................... 13 §1.5.3 De berekening van de duur van de zwangerschap(afbreking) .............................. 14 § 1.6 Vergunningstelsel ....................................................................................................... 14 § 1.7 Artikel 2 EVRM ......................................................................................................... 15 Conclusie ............................................................................................................................. 16 Hoofdstuk 2 Begrippen ............................................................................................................................... 18 § 2.0 Inleiding...................................................................................................................... 18 § 2.1 Autonomie .................................................................................................................. 18 § 2.1.1 Erkenning van het zelfbeschikkingsrecht in de gezondheidszorg ....................... 19 § 2.2 Noodsituatie................................................................................................................ 19 § 2.3 Zorgvuldige en vrijwillige besluitvorming ................................................................. 20 § 2.4 Besef van verantwoordelijkheid ................................................................................. 20 § 2.5 Verantwoordelijkheid en verplichtingen van de arts .................................................. 21 § 2.6 Beraadtermijn ............................................................................................................. 21 Conclusie ............................................................................................................................. 22 Hoofdstuk 3 behandelingssituatie in de praktijk ............................................................................. 24 § 3.0 Inleiding...................................................................................................................... 24 § 3.1 De abortuswet in de praktijk....................................................................................... 24 § 3.2. Financiering ............................................................................................................... 25 § 3.3 Hulpverlener in de zin van de WGBO........................................................................ 25 § 3.4 Betrokken hulpverleners, klinieken en ziekenhuizen ................................................. 26 § 3.5 Beraadtermijn en reden tot abortus verzoek ............................................................... 27 § 3.6 Vrijwilligheid en twijfel over voornemen tot abortus provocatus .............................. 27 § 3.7 Zorgvuldigheid van beslissing.................................................................................... 28 § 3.8 Verwijzing .................................................................................................................. 28 § 3.8.1 Besluitvorming .................................................................................................... 29 § 3.8.2 Zwangerschapsduur en reikwijdte van Waz ........................................................ 30 § 3.9 Protocollering ............................................................................................................. 30 Conclusie ............................................................................................................................. 30 Hoofstuk 4 Conclusie.................................................................................................................................... 32 Enige aanbevelingen voor de wettelijke regelingen ter zake abortus provocatus ............... 34 Begrippenlijst met betrekking tot de abortushulpverlening....................................................... 35 Literatuur .......................................................................................................................................................... 37 Boeken ................................................................................................................................. 37 Artikelen en tijdschriften ..................................................................................................... 38 Jurisprudentie ...................................................................................................................... 39 Websites .............................................................................................................................. 39 Parlementaire stukken ......................................................................................................... 40 Rapporten ............................................................................................................................ 40

3

Afkortingen AWBZ Baz EHRM EVRM Fiom IGZ HR KNMG Kwz Ministerie van VWS MvT NGvA NTVG NJ NJB NVOG WvSr Stb Stimezo StiSAN TVCN TvGR VN Waz Wet BIG Wgbo

Algemene wet bijzondere ziektekosten Besluit afbreking zwangerschap Europese Hof voor de Rechten van de Mens Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens Stichting Ambulante Fiom Inspectie voor de Gezondheidszorg Hoge Raad Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering der Geneeskunst Kwaliteitswet zorginstellingen Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Memorie van Toelichting Nederlands Genootschap van Abortusartsen Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Nederlandse Jurisprudentie Nederlands Juristenblad Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Wetboek van Strafrecht Staatsblad Stichting voor medisch verantwoorde zwangerschapsafbreking Stichting Samenwerkende Abortusklinieken Nederland Tolk- en Vertaalcentrum Nederland Tijdschrift voor Gezondheidsrecht Verenigde Naties Wet afbreking zwangerschap Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg Wet inzake de geneeskundig Behandelingsovereenkomst

4

Inleiding De discussie over abortus provocatus raakt ethische dilemma´s, maatschappelijke problemen, psycho-sociale problemen en de politiek. Het recht op abortus in Nederland kan gezien worden als het resultaat van tien jaar politieke discussie en vrouwenstrijd. Elke vrouw die door haar zwangerschap in nood is geraakt, kan tegenwoordig kiezen voor een legale abortus. Een arts is echter niet verplicht mee te werken aan zo´n verzoek als hij van oordeel is dat er andere oplossingen zijn en kan weigeren mee te werken. Het onderwerp abortus provocatus is relevant omdat een arts die te maken krijgt met een verzoek hiertoe zijn gevoelens en levensovertuiging kan laten meewegen bij het nemen van de beslissing om al dan niet mee te werken. Daarmee is abortus provocatus één van de onderwerpen waar een hulpverlener kan laten blijken het al dan niet eens te zijn met het verzoek van de hulpvragende.

Probleemstelling Als de vrouw ervoor kiest een zwangerschap niet uit te dragen, kan ze een abortus provocatus overwegen. De vrouw kan zich dan met haar verzoek tot zwangerschapsafbreking wenden tot haar (huis)arts en stellen dat ze in een noodsituatie verkeert. Dit gebeurt in Nederland ongeveer 32.000 keer per jaar. 1 Vóórdat de arts ingaat op haar verzoek zal hij eerst de duur van de zwangerschap vaststellen, want hij mag het verzoek om abortus provocatus alleen inwilligen als de vrouw minder dan 24 weken zwanger is. De hoofdvraag van deze scriptie is: Welke beoordelingsruimte geeft de Nederlandse abortuswet de arts om een verzoek tot abortus provocatus te weigeren of uit te voeren? Om deze hoofdvraag te beantwoorden, zijn de volgende deelvragen geformuleerd: - hoe is de huidige wet tot zwangerschapsafbreking tot stand gekomen? - wat zijn de belangrijkste begrippen en interpretaties in deze wet en in hoeverre zijn die objectief vast te stellen? - hoe hanteren artsen deze begrippen in de praktijk?

Opzet scriptie Het onderzoek is uitgevoerd gedurende een periode van drie maanden. Daarbij is een literatuurstudie uitgevoerd waarbij gebruik is gemaakt van boeken, artikelen en tijdschriften, jurisprudenties, websites, parlementaire stukken en rapporten. Het resultaat van het onderzoek wordt in deze scriptie gepresenteerd.

Leeswijzer In elk hoofdstuk wordt één deelvraag behandeld. Het eerste hoofdstuk gaat in op de totstandkoming, ontwikkeling en inhoud van de nieuwe abortuswetgeving. Hierbij worden ook kort de achtergrond en context van deze wet beschreven voorzover deze relevant zijn voor de onderzoeksvragen. Daarbij wordt ook de vraag betrokken of de Wet afbreking zwangerschap (Waz) verenigbaar is met artikel 2 van het Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (Verdrag van Rome van 1950). In hoofdstuk twee wordt een beschrijving gegeven van een aantal die relevant zijn voor de wet inzake abortus provocatus, zoals het zelfbeschikkingsrecht, noodsituatie, zorgvuldige en 1

http://www.medicinfo.nl

5

vrijwillige besluitvorming, besef van verantwoordelijkheid, verantwoordelijkheid en verplichtingen van de arts, beraadtermijn en de interpretaties daarvan.Verder wordt in dit hoofdstuk ingegaan op de vraag of deze begrippen objectief vast te stellen zijn. In hoofdstuk drie wordt ingegaan op de vraag in hoeverre de wet in de praktijk uitvoerbaar is. Tenslotte wordt in de conclusie de centrale vraag beantwoord en enkele aanbevelingen gedaan.

6

Hoofdstuk: 1 Huidige abortuswetgeving § 1.0 Inleiding Dit hoofdstuk beschrijft de huidige wet inzake abortus provocatus. In de eerste paragraaf wordt ingegaan op de totstandkoming van deze wet, en paragraaf 1.2 beschrijft deze wet. Ten slotte wordt in paragraaf 1.3 ingegaan op de vraag of de Waz verenigbaar zou zijn met artikel 2 het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens en de Fundamentele Vrijheden (EVRM).

§ 1.1 Maatschappelijke ontwikkelingen 1911-1984 Voor de wet van 1886 en 1911 waren alle abortussen strafrechtelijk verboden, behalve als hiervoor een geldige medische indicatie was, bijvoorbeeld als het leven van de vrouw gevaar liep door de zwangerschap. Ook in katholieke en protestant-christelijke kring was abortus alleen onder strikt medische redenen toegestaan. 2 Zij beschouwden de vrucht vanaf het tijdstip van de conceptie als menselijk leven en vonden dat deze van rechtswege beschermd moest worden. Volgens deze kerkelijke kringen stond het plegen van abortus provocatus van een nog niet levensvatbare vrucht gelijk aan moord. 3 Kerkelijke, politieke en de medische groeperingen verzetten zich tegen de ontwikkeling van het toepassen van geboortebeperking. Pas in de jaren vijftig van de vorige eeuw nam de weerstand tegen anticonceptie af. Protestanten en socialisten erkenden de maatschappelijke noodzaak van beperking en regeling van het kindertal. Door de introductie van de anticonceptiepil in Nederland in 1962 nam het gebruik van anticonceptie snel toe. Dit leidde ertoe dat veel artsen voor het eerst werden geconfronteerd met problemen en mislukkingen rondom anticonceptie, en ook met abortusverzoeken. 4 Veel Nederlanders lieten het kerkelijke huwelijksmoraal achter zich en abortus werd langzaam bespreekbaar. Het abortusdebat ging steeds vaker over de motieven van de vrouw voor een abortus provocatus en de positie van de ongeboren vrucht. Deze discussie leidde tot de gedachte dat het voor de vrucht beter was niet geboren te worden als men het kind geen kans op menswaardig leven kon garanderen. Dit gold niet alleen voor kinderen van wie van tevoren vaststond dat ze met een geestelijk of lichamelijk afwijkingen ter wereld zouden komen (bijvoorbeeld softenonbaby’s) maar ook voor ongewenste kinderen, die immers een grote kans liepen in ongunstige omstandigheden op te groeien. 5 De conclusie van deze discussie was dat het leven van de vrouw voorrang had op het leven van de vrucht, als dat laatste een bedreiging vormde voor haar zelfontplooiing en het welzijn van de vrouw. Het moederschap gold dus niet meer vanzelfsprekend als ‘hoogste en schoonste ontplooiing van geheel het vrouwelijk wezen’. Aangezien voor veel vrouwen een ongewenste zwangerschap een aantasting vormde van haar sociaal welzijn, was abortus provocatus vanuit deze visie te rechtvaardigen. Legalisering van abortus provocatus zou bij kunnen dragen aan de ontplooiing van de vrouw. Abortus provocatus werd in toenemende mate als het recht van de vrouw beschouwd.6 In de jaren zestig van de vorige eeuw werd steeds vrijer en openlijker gesproken over seksualiteit, huwelijk, zwangerschap en gezinsvorming. De vrouw werd gezien als gelijkwaardig partner van de man, die net als hij recht had op persoonlijke en 2

De Bruijn 1979, p.185-186 De Bruijn 1979, p.125-126 4 Treffers Abortus provocatus in Nederland in de 20e eeuw: van stilzwijgen naar revolutionaire verandering In: TvGR 2006;150:567-73 5 De Bruijn 1979, p.186-187 6 De Bruijn 1979, p.187 3

7

maatschappelijke ontplooiing. Dat hield in dat de vrouw het beschikkingsrecht had over haar lichaam, en dus ook over haar niet levensvatbare vrucht. 7 Het recht van de vrouw op abortus provocatus werd onder aandacht gebracht door een aantal politieke en maatschappelijke organisaties. Zo zetten de vrouwenbeweging Dolle Mina, de Rooie vrouwen en de Wij Vrouwen Eisen zich in voor legalisering van abortus. De actiegroep Dolle Mina organiseerde onder andere de actie ‘Baas in eigen buik’ en verdedigde daarmee het recht op abortus provocatus als een onderdeel van de algehele ontplooiingskansen van de vrouw. 8

§ 1.2 Ontwikkeling in de rechtspraak In de jurisprudentie was de werking van de abortusartikelen al uitgehold. Het begrip medische indicatie, dat volgens de toelichting bij het Wetboek van Strafrecht inhield ‘levensgevaar voor de vrouw’, werd in de jurisprudentie langzaam maar zeker verruimd. 9 Hierna zal een drietal vonnissen worden besproken die deze ontwikkeling in de jurisprudentie beschrijven. In de zaak uit 1942 oordeelde de rechtbank dat de arts tot abortus provocatus mocht overgaan op grond van een verklaring van een zenuwarts waarin werd vermeld dat de vrouw verkeerde ‘in een zeer ernstige overspannen toestand met direct suïcidegevaar’. In deze zaak verkeerde de vrouw in levensgevaar op basis van haar psychische toestand. 10 In het vonnis uit 1949 werd deze uitleg verder uitgebreid door in algemene zin te erkennen dat de geestelijke gezondheid van de vrouw een medische indicatie kon vormen voor abortus provocatus. Opvallend hierbij was dat het levensgevaar voor de vrouw niet langer werd genoemd; voorwaarde voor een beroep op een rechtvaardigingsgrond was dat de vruchtafdrijving ‘volstrekt noodzakelijk’ was ter beveiliging van de geestelijke en lichamelijke gezondheidstoestand van de vrouw. 11 In de jaren zeventig van de vorige eeuw werd de rechter allereerst geconfronteerd met de veranderende opvattingen over de toelaatbaarheid van abortus sinds de totstandkoming van artikel 251bis WvSr. 12 In het vonnis uit 1976 kwam de rechter tot de conclusie dat de medicus nog steeds strafbaar was op grond van artikel 251 bis WvSr, maar dat het afbreken van de zwangerschap gerechtvaardigd kon zijn ‘indien op medische indicatie, waaronder begrepen de sociale indicatie, de behandeling noodzakelijk is.’ Uit dit vonnis blijkt dat het begrip medische indicatie werd opgerekt door het begrip sociale indicatie. De sociale indicatie werd ook geaccepteerd als rechtvaardiging voor afbreking van een zwangerschap door een arts. Door deze ruime uitleg van het begrip medische indicatie werd abortus provocatus niet wederrechtelijk geacht en was dus niet strafbaar, wanneer de handeling gebeurde op de medische indicatie.13 Dit begrip bemoeilijkte de strafrechtelijke vervolging op grond van artikel 251 bis WvSr omdat aangetoond moest worden dat de arts op ongenoegzame gronden de medische indicatie aanwezig had geacht. Daarnaast was het probleem dat artsen die vervolgd werden voor het verrichten van een abortus provocatus zich beriepen op hun geheimhoudingplicht, hetgeen bewijslevering door de Openbare Ministerie bemoeilijkte.14 Als gevolg van deze ontwikkelingen waren toezicht en handhaving op basis van het Wetboek van Strafrecht onmogelijk geworden. Onder deze omstandigheden werden zwangerschapsafbrekingen op verzoek van de vrouw op vrij grote schaal in ziekenhuizen of speciaal ingerichte klinieken toegepast. In ziekenhuizen werden multidisciplinaire abortuscommissies opgericht om de indicatie voor abortus provocatus te 7 8 9 10 11 12 13 14

De Bruijn 1979, p.188 De Bruijn 1979, p.188 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, 2005 p. 26 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, 2005 p. 26 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, 2005 p. 26 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, 2005 p. 26 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, 2005 p. 26 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, 2005 p. 27

8

stellen. Al gauw bleek dat deze commissies daartoe niet in staat waren en dat de vrouw zelf het best kon oordelen over het al dan niet ondergaan van een abortus provocatus.15 Dit alles had tot gevolg dat de abortuswetgeving niet langer was toegesneden op de bestaande situatie en aan vervanging toe was. Een van de reden hiervoor was de rechtsonzekerheid voor de arts. Om de rechtszekerheid te herstellen ontstond tussen 1970 en 1980 een grote pressie op de regering om tot wetswijziging over te gaan.

§ 1.3 De abortusdiscussie Het onderwerp abortus was (en is) een gevoelig en beladen onderwerp. Bij de discussie over abortus ging het om de menselijke waardigheid en om het wezen van de rechtstaat. 16 Wat voor de één een bijdrage aan de bevrijding van de vrouw en een stap naar een menswaardiger samenleving was, zag de ander als een ondermijning van de rechtstaat. 17 Een bijzondere politieke dimensie kreeg de abortusdiscussie in Nederland doordat de tegenstelling tussen de voor- en tegenstanders van legalisering grotendeels samenviel met de tegenstelling tussen confessionele en niet-confessionele partijen.18 De christelijke politiek stond onder een voortdurende spanning tussen de christelijke norm die abortus verbood en de maatschappelijke werkelijkheid waarin vrije abortus een niet meer weg te denken verschijnsel was. 19 Van kerkelijke zijde werd opgeroepen om niet mee te werken aan legalisering van abortus. Maar confessionele partijen beriepen zich op hun eigen politieke verantwoordelijkheid en betoogden dat recht en ethiek niet altijd met elkaar in overeenstemming te brengen waren, vooral niet waar het ging om de ethische opvattingen van een minderheid. Toch was duidelijk dat de confessionele partijen niet te ver konden gaan in hun medewerking aan de legalisering van abortus zonder hun wezenlijke karakter te verloochenen. Met de abortuskwestie was immers de christelijke mensvisie en daarmee de grondslag van de christelijke politiek in het geding. In eerste instantie volgden confessionele partijen dan ook een principieel afwijzende koers.20 Het christelijke beginsel van de bescherming van het ongeboren leven werd duidelijk tot gelding gebracht bij het wetsontwerp Stuyt/ Van Agt (juni 1972), bij het wetsontwerp Van Schaik / Van Leeuwen (januari 1975), bij het optreden van minister van Justitie Van Agt (KVP) tegen de abortuskliniek Bloemhove ( oktober 1974, mei 1976) en bij zijn opstelling tijdens de formatie -Den Uyl (augustus 1977). 21 Tot op zekere hoogte herleefde in en door het abortusdebat de oude tegenstelling tussen de confessionele partijen die zich beriepen op de ‘Evangelie’ en de overige partijen die zich baseerden op de beginselen van de ‘Revolutie’, die, naar het woord van Abraham Kuyper, ‘ alle ding op de spil van ′s mensen vrijen wil laat draaien.’ 22 Duidelijk kwam deze tegenstelling tot uiting bij de parlementaire behandeling van de confessionele en liberaalsocialistische abortuswetsontwerpen in het najaar van 1976, waar links en rechts tegenover elkaar stonden. Ook het herstel van de christelijke ethiek van Van Agt was in zeker zin de voortzetting van de confessionele traditie, waarin altijd een bijzondere aandacht was getoond voor het ‘ zedelijk karakter van het openbaar volksleven’. 23 In 1979 werd het wetsvoorstel Ginjaar/De Ruiter ingediend door het overwegend christen-democratische kabinet- Van Agt. Met dit wetsvoorstel braken de confessionele 15

Treffers Abortus provocatus in Nederland in de 20e eeuw: van stilzwijgen naar revolutionaire verandering In: TvGR 2006;150:567-73 16 De Bruijn 1979, p.189 17 De Bruijn 1979, p.190 18 De Bruijn 1979, p.190 19 De Bruijn 1979, p.190 20 De Bruijn 1979, p.190 21 De Bruijn 1979, p.191 22 De Bruijn 1979, p.191 23 De Bruijn 1979, p.191

9

partijen, die inmiddels verenigd waren in het CDA, tot op zekere hoogte met deze principiële lijn. 24 Dit wetsvoorstel beoogde, ondanks enkele beperkende bepalingen, in principe de legalisering van abortus en erkende het zelfbeschikkingsrecht van de vrouw en arts over het ongeboren leven: een uitgangspunt dat tot dan toe altijd van christen-democratische zijde was afgewezen. 25 De abortusdiscussie ging met deze principiële doorbraak een nieuwe fase in.

§ 1.4 Achtergronden van de wetgeving Dit wetsvoorstel werd aangenomen en kreeg in 1981 (Stbl. 1981,257) kracht van wet. Uiteindelijk traden de Wet afbreking zwangerschap en het Besluit afbreking zwangerschap inwerking (Stbl. 1984,218) op 1 november 1984, onder verantwoordelijkheid van Agt, toenmalig minister van justitie.26 In deze wet kan niemand haar of zijn opvatting of stroming geheel terugvinden: voor elke door zwangerschap in nood geraakte vrouw is abortus mogelijk, maar geen enkele vrouw kan daartoe zonder meer zélf beslissen. 27 Als uitgangspunt van deze wet golden voor de toenmalige regering enerzijds de rechtsbescherming van het ongeboren leven, en anderzijds de hulpverlening aan de vrouw, die zich ten gevolge van haar ongewenste zwangerschap in een noodsituatie bevond.28 De afbreking van het ongeboren menselijk leven zag de regering als een zó ernstige en ingrijpende maatregel, dat die alleen kon worden aanvaard indien de nood van de vrouw haar onontkoombaar maakt. Daardoor was een uiterst zorgvuldige afweging van beide belangen vereist en een besluit waarin noch de vrouw, noch de arts, noch wie er verder bij betrokken wordt zich aan haar of zijn eigen verantwoordelijkheid voor zowel het een als het ander mocht onttrekken. Vandaar dat zorgvuldigheidseisen aan de voorbereiding van de beslissing werden gesteld, dat er een beraadtermijn werd voorgeschreven en dat ook de beslissing niet uitsluitend aan de vrouw werd overgelaten. Naast een zorgvuldige voorbereiding van de beslissing wilde de regering via de wetgeving ook waarborgen: 29 - dat de behandeling zelf, in het bijzonder wanneer het een meergevorderde zwangerschap betrof, in medisch opzicht aan hoge eisen zou voldoen en met goede nazorg begeleid zou worden; - dat er geen commerciële praktijken zouden kunnen ontstaan waarbij van de noodsituatie van de vrouw misbruik gemaakt zou worden.

§ 1.5 Inhoud van de nieuwe wet en besluit De regelgeving omtrent abortus staat in de artikelen 82a en 296 van het Wetboek van Strafrecht en in de Wet afbreking zwangerschap van 1 mei 1981(Stbl. 1981.257), die samen met (en via) het Besluit afbreking zwangerschap (Stbl. 1984, 218) op 1 november 1984 in werking trad. 30 Aan deze wet liggen twee waarden ten grondslag. Enerzijds betreft dit de rechtsbescherming van ongeboren menselijk leven, anderzijds het recht van de vrouw op hulp bij ongewenste zwangerschap. 31 Abortus provocatus is volgens het artikel 296 van het Wetboek van Strafrecht (Titel XIX A ‘ Afbreking zwangerschap’) als misdrijf strafbaar. Uit artikel 296 WvSr is af te leiden dat ‘hij die een vrouw een behandeling geeft, terwijl hij weet of 24 25 26 27 28 29 30 31

De Bruijn 1979, p.191 De Bruijn 1979, p.191 Leenen 1986, p.216 Verbogt 1994, p.143 De Bruijn 1979, p.229 Verbogt 1994, p.143-144 Leenen 1986, p.216 Verbogt 1994, p.143

10

redelijkerwijs moet vermoeden dat daardoor zwangerschap kan worden afgebroken’ ( dit strafmaximum kan onder bepaalde omstandigheden worden verhoogd). Dit feit is echter, volgens het laatste lid van datzelfde artikel, ‘niet strafbaar, indien de behandeling is verricht door een arts in een ziekenhuis of kliniek waarin zodanige behandeling volgens de Wet afbreking zwangerschap mag worden verricht.’ Hieruit volgt dat abortus alleen mag worden verricht door artsen en wel uitsluitend in die ziekenhuizen en abortusklinieken die daartoe van de minister van volksgezondheid een vergunning hebben verkregen (artikel 296 lid 5 WvSr en art.2 Waz). 32 In artikel 2 Waz wordt bepaald dat ‘een behandeling, gericht op het afbreken van zwangerschap, mag slechts worden verricht door een arts in een ziekenhuis of kliniek, waaraan door Onze Minister vergunning tot het verrichten van dergelijke behandelingen is verleend.’ In artikel 2 Waz wordt gesproken van een behandeling ‘gericht op het afbreken van zwangerschap.’ Dat betekent dat het moet gaan om handelingen die van maatschappelijke aard zijn, ook al worden zij door artsen uitgevoerd. 33 Artikel 2 Waz en artikel 296 lid 5 WvSr geeft een aborterende arts een strafuitsluitingsgrond, wanneer een zwangere vrouw volgens haar eigen oordeel en dat van de arts in een ‘onontkoombare noodsituatie’ terecht is gekomen. Dat hoeft dan niet alleen te gaan om dreigend fysiek of psychisch letsel, maar kan ook ‘geestelijke nood’ zijn. Een andere voorwaarde is dat het niet mag gaan om een levensvatbare vrucht. Dat wil zeggen een kind dat buiten het lichaam van de moeder in leven kan worden gehouden (dat is een ongeboren kind van minstens 24 weken). 34 De vader van de ongeboren vrucht heeft geen recht op medezeggenschap in de beslissing om al of niet tot vruchtafdrijving over te gaan. 35 Op13 mei 2003 gaf de staatssecretaris van VWS en Justitie aan ZonMW opdracht om de Waz en het Besluit afbreking zwangerschap (Baz) te evalueren.36 Het Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam heeft in opdracht van ZonMW de evaluatie van de Wet afbreking zwangerschap uitgevoerd. 37 De onderzoekers kwamen tot de conclusie dat de wetgeving inzake abortus provocatus in het algemeen goed wordt nageleefd. De twee basiswaarden van de wet, het recht van de moeder op hulp bij ongewenste zwangerschap en de rechtsbescherming van het ongeboren kind, zijn in balans 38 De kwaliteit van de hulpverlening aan vrouwen in een noodsituatie is hoog en de zorg is goed toegankelijk. Dit wordt bevestigd door de vrouwen die door de onderzoekers zijn benaderd. Het overgrote deel van de vrouwen die een abortus heeft ondergaan is tevreden tot zeer tevreden met de huidige hulpverlening bij abortus.39 In hoofdstuk drie zal hierop nader worden ingegaan.

§ 1.5.1 Status Door de aanvaarding van abortus provocatus zijn vragen gerezen over de status van de vrucht en de bescherming ervan. De juridische status van het embryo voor innesteling in de baarmoeder wordt bepaald door de normatieve waardering die de rechtsgemeenschap aan dat embryo toekent. Status betekent toestand, een hoedanigheid waaraan bepaalde rechtsgevolgen verbonden zijn. 40 Leenen heeft status omschreven als een hoedanigheid welke bescherming tegen handelen van anderen verdient waarbij het niet om subjectieve rechten hoeft te gaan. 32 33 34 35 36 37

Verbogt 1994, p.144 Leenen 1986, p.216 http://www.mywayoflife.nl/your-themes/abortus/ http://www.l2.be/category/standpunten/abortus http://www.healthlaw.nl/waz.html Markenstein Zorgelijke nasleep van de evaluatie van de Wet afbreking zwangerschap In: TvGR 2006 30 7

003 38 39 40

Evaluatie Wet afbreking zwangerschap http://www.healthlaw.nl/waz.html Algra en Gokkel 1997, p.428

2005, p.12

11

Sutorius wil het begrip status reserveren voor de (zelfstandig) levensvatbare vrucht. 41 Volgens de heersende leer in het gezondheidsrecht krijgt het embryo vanaf de innesteling, veertien dagen na de conceptie, een juridische bescherming in de vorm van een ‘ status nascendi’. Een wettelijk aanknopingspunt voor de veertiendagen-grens wordt door Leenen gevonden in art.2:1 BW: ‘Het kind waarvan een vrouw zwanger is wordt als reeds geboren aangemerkt, zo dikwijls zijn belang dit vordert. Komt het dood ter wereld, dan wordt het geacht nooit te hebben bestaan.’ Volgens Leenen geldt dit artikel eerst vanaf de nidatie; pas vanaf dat moment zou een vrouw zwanger zijn. 42 Voorafgaande aan de nidatie, dus eerste twee weken na de conceptie, spreekt men van een pre-embryo. 43 Leenen introduceert voor de hoedanigheid van het pre-embryo de term status potentialis. 44 In verband met de term status potentialis wordt onder het begrip ‘potentie’ verstaan dat gefuseerde gameten een mogelijkheid bevatten om tot een volwaardig mens uit te groeien. 45 De mogelijkheid van het pre-embryo om verder te groeien hangt af van het natuurlijk proces dat al dan niet tot nidatie leidt en van menselijke beslissingen. Dergelijk beslissingen zijn bijvoorbeeld het gebruik van middelen om de innesteling te verhinderen. 46 Dit betekent dat de beschermwaardigheid van het pre-embryo in de eerste twee weken enigszins beperkt is. Deze beperkte beschermwaardigheid van het pre-embryo vóór de innesteling (nidatie) kan ook uit de Wet afbreking zwangerschap (Waz) worden afgeleid. Ingevolge die wet wordt een behandeling gericht op het voorkomen van de innesteling (zoals de morning-after pil en spiraaltje) niet als abortus provocatus beschouwd (art.1 lid 2 Waz).47 Uit de bovengenoemde artikelen is af te leiden dat de ingenestelde vrucht een eigen rechtspositie heeft. 48 De vrucht heeft een eigen leven en is ontstaan door versmelting van cellen die niet alleen van de vrouw afkomstig zijn. De vrucht vormt wel één geheel met de moeder, maar is geen deel van haar op gelijke wijze als haar andere lichaamsdelen. In tegenstelling tot de andere lichaamsdelen van de vrouw leidt de vrucht een zelfstandig leven. De vrucht verblijf slechts tijdelijk in het lichaam van de vrouw. 49 De moeder kan tijdens de zwangerschap sterven zonder dat de vrucht sterft en de vrucht kan sterven zonder dat de moeder sterft. 50 Het gezegde ‘baas in eigen buik’ houdt in dat de vrouw de vrucht niet kan beschouwen als een eigen orgaan en ook niet als eigen orgaan daarover kan beschikken. 51 Met betrekking tot haar lichaam valt het zelfbeschikkingsrecht van de vrouw in twee delen uiteen: een volledige zelfbeschikkingsrecht over haar eigen lichaam en een beperkt beschikkingsrecht over de vrucht. Dit laatste beschikkingsrecht heeft slechts betrekking op de aanwezigheid van de vrucht in haar lichaam binnen de grenzen van de Waz. 52 De vrouw kan slechts over die aanwezigheid beschikken, maar kan bijvoorbeeld niet besluiten de vrucht te onderwerpen aan medische experimenten. 53 Uit de aard van de relatie vrouw-vrucht, waarbij de moeder als het ware tijdelijk ‘gastvrouw’ is van de vrucht, volgt dat zij beslissingsrechten heeft over haar ‘gastvrouwschap’ maar niet een zelfbeschikkingsrecht over de vrucht heeft zoals zij dat heeft over haar eigen lichaamsdelen. De vrouw is baas in eigen buik bij de beslissing zwanger te worden, maar zij is geen volledig baas in eigen buik meer wanneer de eicel door de

41

Leenen

De juridische status van het (pre)embryo: ficties over een juridische fictie In:TvGR 1994 18 7

003 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

Van der Burg De juridische status van het embryo:een op drift geraakte fictie In:TvGR 1994 18 7 002 Englert en Van Orshoven 1999, p.20 Fernhout 1990, p.6 Fernhout 1990, p.6 Leenen 2007, p.132 Van der Burg De juridische status van het embryo:een op drift geraakte fictie In:TvGR 1994 18 7 002 Leenen 1988, p.122 Leenen 2007, p.136 Leenen 2007, p.136 Leenen 1988, p.122 Leenen 1988, p.122 Leenen 1988, p.122

12

innesteling vrucht is geworden. Vanaf dat moment neemt de bescherming van de vrucht toe. 54

§ 1.5.2 Status nascendi De status potentialis verandert door innesteling in de status nascendi. Leenen drukt het als volgt uit: ‘De status nascendi moet worden gezien in het licht van de geboorte als juridische feit en de bescherming van de ongeboren vormt een schaduw van de rechten van de geborene.’ 55 Door de geboorte wordt de mens als drager van subjectieve rechten erkend; dit moment is door de rechtsgemeenschap aangewezen als het beginpunt van de juridische menselijk persoon (vergelijk art.2:1BW).56 Binnen de status nascendi kan men ten aanzien van de vrucht twee perioden onderscheiden: 57 1. de periode vanaf de innesteling tot de zelfstandige levensvatbaarheid, en 2. de periode vanaf de zelfstandige levensvatbaarheid tot de geboorte. In de eerste periode kunnen vrouwen die ongewenst zwanger blijken te zijn de zwangerschap beëindigen met in achtneming van de voorwaarden vastgelegd in de Waz. Een uiterste termijn waarbinnen zwangerschapsafbreking mag plaatsvinden is evenwel niet in de Waz opgenomen. Deze termijn is af te leiden uit art.82a Wetboek van Strafrecht ( WvSr).58 In artikel 82a WvSr staat dat ‘onder een ander van het leven beroven (art.287 tot en met 289 WvSr), dan wel een kind bij of kort na de geboorte, van het leven beroven ( art.290 en 291 WvSr) wordt begrepen: het doden van een vrucht die naar redelijkerwijs verwacht mag worden in staat is buiten het moederlichaam in leven te blijven.’59 Volgens de memorie van toelichting bij de Abortuswet moet daarbij worden gedacht aan een vrucht van 24 weken; vóór dit moment mag de vrouw laten aborteren, erna niet meer. 60 In de memorie van toelichting wordt overwogen dat bij de huidige stand van de medische wetenschap vruchten van minder dan 24 weken als niet levensvatbaar beschouwd worden. 61 Bij abortus staan twee concrete belangen tegenover elkaar: dat van de vrouw en dat van het embryo. Het belang van het embryo dient in dit geval te wijken voor dat van de vrouw op grond waarvan zij het recht heeft haar ‘gastvrouwschap’ te beëindigen. 62 In de tweede periode kan een vrouw die ongewenst zwanger is niet meer kiezen voor een abortus (art.82a WVSr). 63 Bij een zwangerschapsduur van 24 weken of langer is er echter een steeds grotere kans op een levensvatbare vrucht. Ingevolge art.82a WvSr wordt onder levensberoving wordt ook begrepen: ‘het doden van een vrucht die naar redelijkerwijs verwacht mag worden in staat is buiten het moederlichaam in leven te blijven.’ 64 Degene (ook de arts ) die in deze periode toch abortieve handelingen ingreep verricht, zal dan voor een van de vormen van levensberoving (moord, vaak met voorbedachte rade gepleegd art.289 WvSr) vervolgd kunnen worden. 65

54

Leenen 1988, p.122 Fernhout 1990, p.7 56 Fernhout 1990, p.7 57 Fernhout 1990, p.8 58 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005, p.31 59 Fernhout 1990, p.8 60 Fernhout 1990, p.8 61 Roscam-Abbing Medisch-professionele verantwoordelijkheid en de relatie tussen artsen en patiënten In: TvGR 1998/22 62 Fermhout 1990, p.9 63 Abortus provocatus betekent opzettelijk opgewekte vruchtafdrijving, niet op medische indicatie In Colho 1993, p.3. 64 Verbogt 994, p.147 65 Verbogt 994, p.147 55

13

§1.5.3 De berekening van de duur van de zwangerschap(afbreking) Uit de bovengenoemde paragraaf komt naar voren dat de grens voor zwangerschapsafbreking een zwangerschapsduur van 24 weken is. Volgens de memorie van toelichting dient de arts bij gebruik van conventionele methoden een marge van vier weken bij de duur van de zwangerschap in acht te houden en bij gebruik van zeer geavanceerde diagnostische methoden een marge van twee weken. 66 Tegenwoordig kan in bepaalde gevallen de zwangerschapsduur nauwkeuriger worden bepaald, zodat kleinere marges kunnen worden gehanteerd.67 De voor afbreking van zwangerschap relevante tijdsperiode begint volgens medici bij de eerste dag van de laatste menstruatie (zogenaamde amenorroe). 68 In de meldingsformulieren voor abortus provocatus op grond van de Waz kan de arts kiezen uit twee tijdstippen om te bereken hoe lang de zwangerschap heeft geduurd: de laatste menstruatie en de conceptie. Bij de berekening van de driemaandentermijn vanaf welke abortus in een ziekenhuis moet plaatsvinden, rekent men ook vanaf de conceptie en niet vanaf de nidatie. Hetzelfde geldt voor de grens vanaf welke abortus niet meer is toegestaan in verband met de mogelijke levensvatbaarheid van de vrucht (ongeveer 24 weken); de levensduur van de vrucht is hier het criterium. 69

§ 1.6 Vergunningstelsel Uit de Memorie van Toelichting is af te leiden dat de vergunningstelsel drie doeleinden heeft: 70 1. het waarborgen van een zorgvuldige besluitvorming, voorlichting en nazorg bij zwangerschapsafbreking met het oog zowel op de rechtsbescherming van ongeboren menselijk leven als op het recht van de vrouw op hulp bij ongewenste zwangerschap (art.5 Waz), 2. het waarborgen van de kwaliteit van de medische behandeling (art.6 Waz), 3. het weren van commerciële praktijken (art.6 Waz). De laatste twee doeleinden hoefden alleen voor abortusklinieken en niet voor ziekenhuizen via het vergunningsstelsel te worden gehandhaafd (art.6 Waz). Voor ziekenhuizen konden de kwaliteit van de medische behandeling en het tegengaan van commerciële praktijken voldoende worden verzekerd in het Besluit normen en algemene voorwaarden. Inmiddels is het genoemde besluit ingetrokken. Sinds 1996 vallen abortusklinieken ook onder de Kwaliteitswet Zorginstellingen. De Kwaliteitswet Zorginstellingen bevat ook de verplichting tot het systematisch bewaken en verbeteren van de kwaliteit en het schrijven van een kwaliteitsverslag. 71 De directies van de ziekenhuizen en abortusklinieken met een vergunning moeten per kwartaal abortieve handelingen rapporteren aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Met deze registratie is de inspectie in staat om toezicht te houden op de abortuspraktijk, zowel op landelijk niveau als op instellingsniveau. Op basis van de registratiegegevens kan de inspectie besluiten om (onderdelen van) de hulpverlening in een abortuskliniek of ziekenhuis nader te onderzoeken. 72 Vergunningen aan ziekenhuizen (met een afdeling waar zwangerschapsafbrekingen kunnen plaatsvinden) en klinieken hebben in beginsel alleen betrekking op afbreking van 66 67 68 69 70 71 72

Kamerstukken II 1978/79, 15475, nrs.1-4 p.32-33 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, 2005 p.32 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, 2005 p.21 Van der Burg De juridische status van het embryo:een op drift geraakte fictie Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.28 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.170 Rapport: Inspectie voor de gezondheidszorg 2007 p.8

In:TvGR 1994 18 7 002

14

zwangerschappen tot en met dertien weken (eerste-trimesterabortussen). Zwangerschappen die langer dan dertien weken hebben geduurd (tweede-trimesterabortussen) mogen alleen worden afgebroken in een ziekenhuis of kliniek die voldoet aan speciale eisen van medisch en verpleegkundige aard (art.6 lid 2 Waz en art.21-24 Baz). 73 Om voor een tweede-triesterergunning in aanmerking te komen moet een abortuskliniek bovendien voldoen aan de volgende vereisten: 74 1. dat er tijdens de behandeling tenminste twee artsen in de kliniek aanwezig zijn (art.22 Baz), 2. dat ook de nabehandeling in de kliniek gegarandeerd kan worden (art.23 Baz), en 3. dat wordt samengewerkt met een ziekenhuis waarin soortgelijke abortussen worden verricht(art. 24 Baz). 75 De achtergrond van het onderscheid tussen eerste-trimesterabortus en tweede-trimesterabortus is dat zwangerschapsafbreking na dertien weken medisch-technisch gezien een hogere kans op complicaties geeft dan bij de afbreking van korter durende zwangerschappen. De complicaties kunnen onder andere steek- en scheurwonden, letsel van inwendige organen en bloedingen zijn. Een ander reden is dat bij het afbreken van zwangerschappen die langer dan dertien weken heeft geduurd andere en ingrijpender technieken worden gebruikt dan bij het afbreken van zwangerschappen in een eerder stadium. Nog een ander reden kan zijn dat niet alleen de vrouw maar ook de geneeskundige en het verder bij de ingreep en de nazorg betrokken medisch en verpleegkundig personeel aan bijzondere spanningen onderhevig kunnen zijn. 76

§ 1.7 Artikel 2 EVRM Nederland is partij bij verdragen die deel uit maken van het gezondheidsrecht, zoals het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens en de Fundamentele Vrijheden (EVRM 1950) en het Internationaal Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke Rechten (IVBPR 1966). Deze verdragen spelen een belangrijke rol bij vraagstukken als euthanasie en abortus provocatus. 77 De belangrijkste verdragsbepaling in verband met de vraagstukken rondom abortuswetgeving is het artikel 2 EVRM (vgl. artikel 6 IVBPR), namelijk het recht op leven. In artikel 2 EVRM is bepaald dat ‘het recht van een ieder op leven wordt beschermd door de wet. Niemand mag opzettelijk van het leven worden beroofd, behoudens door de tenuitvoerlegging van een gerechtelijk vonnis’ of ter verdediging van wie dan ook tegen onrechtmatig geweld. Bij de vraag of de vrucht recht heeft op leven dient in dit verband mede artikel 2 Europese Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden ( EVRM) genoemd te worden: ‘Het recht van een ieder op leven wordt beschermd door de wet.’ Ook hier kan de vraag gesteld worden of ‘een ieder’ het ongeboren kind omvat.’ 78 Ten aanzien van bepalingen in andere verdragen op mondiaal niveau kan dezelfde vraag gesteld worden, zie bijvoorbeeld art.6 het Internationale Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke Rechten (IVBPR). 79 Het Europese Hof voor de Rechten van de Mens (EHRM) meent hieromtrent vooralsnog geen beslissing te kunnen geven. Volgens het Hof bestaat binnen Europa geen consensus over de 73

Leenen 2007 p.163 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, 2005 p.35 75 Verbogt 1994, p.147 76 Kamerstukken II 1978/1978,15475, nrs. 1-4, p.102 77 Kamerstukken II 1978/1979, 15475, nrs. 1-4 p.100 78 Kottenhagen Botsende rechten van moeder en ongeboren kind Kan een zwangere vrouw tegen haar wil gedwongen worden een medische ingreep te ondergaan ten behoeve van de nachtrust? In: TvGR 2008, p.492-503 79 Kottenhagen Botsende rechten van moeder en ongeboren kind Kan een zwangere vrouw tegen haar wil gedwongen worden een medische ingreep te ondergaan ten behoeve van de nachtrust? In: TvGR 2008, p.492-503 74

15

status van ongeborenen; deze kwestie is in veel landen onbeslist. Om die reden meent het Hof dat het niet wenselijk of zelfs niet mogelijk is -zoals de zaken er nu nog voor staan- om in abstracto de vraag te beantwoorden of een ongeboren kind een persoon is in de context van artikel 2 EVRM. De oplossing zal dus gezocht moeten worden in het nationale recht.80 Nationale wetgeving die abortus toelaat is dus mogelijk, in elk geval in de eerste twee trimester van de zwangerschap. In de laatste fase van de zwangerschap ligt dat (wellicht) anders. De Nederlandse wetgeving lijkt ook op dit punt verenigbaar met het EVRM, omdat zij in beginsel abortus na zelfstandige levensvatbaarheid uitsluit. Abortus is dus mogelijk totdat de vrucht zelfstandig levensvatbaar is (artikel 82a Wetboek van Strafrecht).

Conclusie Om de maatschappij en het individu te beschermen tegen inbreuken door anderen werd in 1911 het artikel 251 bis WvSr ingevoerd. Met deze wettelijke bepaling wilde men een einde maken aan criminele abortus. Abortus was slechts toegestaan als het lichamelijke toestand van de vrouw blijvend en ernstig kon worden geschaad. Deze abortusbepaling kreeg zowel steun vanuit de medische kringen als van de kerk. Vanuit de kerkelijke-, politieke- en medische kringen kwam ook verzet tegen het toepassen van anticonceptie. Dit leidde in 1911 tot krachtig bestrijden van anticonceptie en abortus. Deze estrijding had tot gevolg dat abortus en de verkoop van anticonceptimiddelen in een criminele sfeer terecht kwamen. Tot 1960 werden regelmatig illegale abortussen uitgevoerd in ziekenhuizen of speciaal opgerichte klinieken tegen woekerprijzen. Vanaf de jaren zestig van de vorige eeuw veranderde de opvattingen over zaken als seksualiteit, huwelijk, zwangerschap, gezinsvorming en anticonceptie. De weerstand vanuit medische kringen en de kerk tegen het toepassen van geboorteregeling nam af. De discussie over abortus kwam in brede kringen opgang. Door de introductie van de anticonceptiepil in 1962 nam het gebruik van anticonceptie toe. Het recht van vrouw op abortus provocatus werd langzamerhand bespreekbaar gemaakt door politieke en maatschappelijke organisaties zoals de vrouwenorganisaties Dolle Mina en de Rooie vrouwen. Deze vrouwenorganisaties speelden een belangrijke rol in deze abortusdiscussie en legalisering van abortus. Zij verdedigen het recht op abortus met de leus 'baas in eigen buik’. De vrouw had volgens hen recht op persoonlijke en maatschappelijke ontwikkeling en een ongewenste zwangerschap kon een belemmering voor haar zelfontplooiing vormen. Door deze veranderende opvattingen in de maatschappij ontstond meer ruimte voor het afbreken van zwangerschappen. Bovendien was in de jurisprudentie een ontwikkeling waar te nemen naar een steeds ruimere uileg van het begrip medische indicatie. Als gevolg van deze ontwikkelingen werd in ziekenhuizen en in de abortusklinieken zwangerschapsafbreking op verzoek van de vrouw op grote schaal toegepast. De destijds geldende abortusbepalingen waren niet langer toegesneden op de bestaande situatie. Eén van de reden hiervoor was de rechtsonzekerheid voor de arts. Om de rechtsonzekerheid te herstellen werd tussen 1970 en 1980 een grote druk uitgeoefend op de regering om tot wetswijziging over te gaan. Sinds 1970 is een aantal wetsvoorstellen ingediend om tot een nieuwe regeling voor abortus te komen. Tijdens de abortusdebatten bleek dat de politieke standpunten hierover ver uiteen lagen. Aan de ene kant stonden voorstanders van legalisering van abortus en aan de andere kant de voorstanders van het strafbaar stellen van abortus. Het wetsvoorstel Ginjaar/De Ruiter werd in 1980 aangenomen en kreeg in 1981 kracht van wet. Met dit wetsvoorstel werd gestreefd naar legalisering van abortus: het voornemen om 80 Kottenhagen Botsende rechten van moeder en ongeboren kind Kan een zwangere vrouw tegen haar wil gedwongen worden een medische ingreep te ondergaan ten behoeve van de nachtrust? In: TvGR 2008, p.492-503

16

onder bepaalde omstandigheden abortus-provocatus toe te staan tot de levensvatbaarheidgrens van 24 weken. Dit wetsvoorstel werd in 1981 aangenomen, maar een aantal details moesten nog worden uitgewerkt in het Besluit afbreking zwangerschap. In 1984 trad de Wet afbreking zwangerschap samen met het Besluit afbreking zwangerschap in werking. Deze nieuwe wet boodt betere mogelijkheden voor rechtshandhaving. De abortuswetgeving verschilt per Europese lidstaat. Dit komt doordat deze landen verschillende opvattingen hebben over de kwestie wanneer het recht op leven aanvangt (art.2 EVRM). Het EVRM laat het aan de lidstaten zelf over om te bepalen wanneer de bescherming van het leven een aanvang neemt en laat hen daarbij een beoordelingsruimte over. De oplossing zal derhalve in het nationale recht moeten worden gezocht. Abortus provocatus zal door emoties, politiek en religie altijd een compromis en onderwerp van discussie blijven, maar een goede wetgeving zou de betrokkenen in de praktijk genoeg houvast moeten bieden om te weten hoe ze zorgvuldig zouden moeten handelen. In het volgend hoofdstuk zal worden ingegaan op de belangrijkste begrippen die gebruikt worden in de abortuswet.

17

Hoofdstuk 2 Begrippen § 2.0 Inleiding Een van de belangrijkste beginselen in het gezondheidsrecht is het zelfbeschikkingsrecht.81 Het zelfbeschikkingsrecht wordt ook wel het recht op persoonlijke autonomie genoemd. Het zelfbeschikkingsrecht betekent keuzevrijheid, wat betekent dat mensen zelf hun waarden en normen bepalen. 82 In de gezondheidszorg heeft dit recht horizontale werking, wat wil zeggen tussen mensen onderling (bijvoorbeeld artsen en patiënten). Het zelfbeschikkingsrecht speelt een rol als het gaat om zwangerschapsafbreking. In artikel 5 van de Waz worden extra zorgvuldigheidseisen gesteld met betrekking tot hulpverlening en besluitvorming. Aan de vrouw moet verantwoorde voorlichting verstrekt worden over andere oplossingen van haar noodsituatie dan het afbreken van zwangerschap. De arts dient zich ervan te vergewissen dat de vrouw haar beslissing neemt na zorgvuldige overwegingen en in het besef van verantwoordelijkheid voor ongeboren leven en van de gevolgen voor haarzelf en de haren. Voor een zorgvuldige besluit dient een beraadtermijn van vijf dagen in acht te worden genomen. In dit hoofdstuk zal verder worden ingegaan op de hierboven genoemde begrippen.

§ 2.1 Autonomie Een van de belangrijkste beginselen in het gezondheidsrecht is het zelfbeschikkingsrecht. Het begrip autonomie wordt daarbij veelal vereenzelvigd met het recht zonder bemoeienis van anderen richting te geven aan het leven: de mens stelt zichzelf (auto) wetten (nomos). 83 Vandaar dat ook vaak wordt gesproken van zelfbeschikking. De gezondheidsrechtjurist Leenen was één van de eerste pleitbezorgers van deze autonomieopvatting, zonder overigens het belang van goede zorg te miskennen. Volgens Leenen komt het zelfbeschikkingsrecht van de mens als zodanig niet in officiële documenten voor. Het is als het ware een basisrecht, dat aan andere, wel opgenomen grondrechten ten grondslag ligt. 84 Het betreft hier een fundamenteel recht waaraan, aldus Leenen, in voorkomende gevallen meer gewicht toekomt dan het recht op leven en het recht op lichamelijke integriteit. Hij voegde daaraan toe dat het zelfbeschikkingsrecht in de gezondheidszorg van speciaal belang is, vanwege de afhankelijke positie van de patiënt en de diepte van sommige ingrepen in de geneeskunde. 85 Sluijters stelde zich op het standpunt dat het zelfbeschikkingsrecht geen pijler van het gezondheidsrecht kon zijn, omdat het niet specifiek was voor de gezondheidszorg en daarnaast ook te vaag. Naar zijn mening was terughoudendheid geboden bij het gebruik van het woord ‘recht’ als het om niet-afdwingbare beginselen gaat.86 De juridische kracht van het zelfbeschikkingsrecht achtte hij gering: ‘ Ik zou menen dat het verkeerd is naar Nederlands recht van een recht op zelfbeschikking te spreken’. Leenen werd niet overtuigd door de standpunten van Sluijters, die hij typeerde als te positivistisch, en handhaafde zijn visie op de betekenis van het zelfbeschikkingsrecht voor het gezondheidsrecht en de gezondheidszorg. 87 Wel leek er sprake te zijn van enige relativering.

81 82 83

Leenen 2007, p.37 Leenen 2007, p.38 Hendriks, Frederiks en Verkerk Het t recht op autonomie in samenhang met goede zorg bezien In:TvGR

2008 84 85 86 87

Legemaate Het zelfbeschikkingsrecht:een oud debat in nieuw licht In: TvGR Legemaate Het zelfbeschikkingsrecht:een oud debat in nieuw licht In: TvGR Legemaate Het zelfbeschikkingsrecht:een oud debat in nieuw licht In: TvGR Legemaate Het zelfbeschikkingsrecht:een oud debat in nieuw licht In: TvGR

2004 28 1 003 2004 28 1 003 2004 28 1 003 2004 28 1 003

18

Vanaf 1988 noemde Leenen het zelfbeschikkingsrecht nadrukkelijker ‘een individueel rechtsbeginsel.’ 88

§ 2.1.1 Erkenning van het zelfbeschikkingsrecht in de gezondheidszorg Hoewel Meijers in 1982 concludeerde dat de rechtspraak in de gezondheidszorg zich baseerde op het zelfbeschikkingsrecht, was daar tot voor kort in de tekst van rechterlijke uitspraken weinig van te merken. 89 Tot 2001 is er in de rechtspraak op het terrein van de gezondheidszorg af en toe gerefereerd aan het zelfbeschikkingsrecht. Vanaf 2001 kreeg het zelfbeschikkingsrecht in de jurisprudentie van de hoogste rechter een expliciete plaats. Dit gebeurde in twee uitspraken die de Hoge Raad deed in november van dat jaar. Beide zaken hadden betrekking op een arts die zijn informatieplicht jegens de patiënt onvoldoende zou zijn nagekomen. In beide arresten komt de passage voor: ‘Het tekortschieten in de nakoming van deze informatieverplichting roept het risico in het leven dat de patiënt niet op de door hem gewenste wijze van zijn zelfbeschikkingsrecht gebruik kan maken, het risico derhalve dat hij een keuze maakt die hij mogelijk niet gemaakt zou hebben als hij goed geïnformeerd was.’ 90 De conclusies van Hartkamp in beide zaken werd gekenmerkt door de informatieplicht van de arts als een plicht die erop ziet het zelfbeschikkingsrecht te effectueren. Door een expliciete koppeling te leggen tussen het recht op informatie en het zelfbeschikkingsrecht onderstreept de Hoge Raad dat het recht op informatie binnen de patiëntenrechten een cruciale plaats inneemt. 91

§ 2.2 Noodsituatie Het afbreken van zwangerschap wordt alleen gerechtvaardigd door de noodsituatie van de vrouw. Aan het begrip noodsituatie is tijdens de parlementaire behandeling van het voorstel-Waz geregeld aandacht besteed. Een veelvuldig gestelde vraag was of aan het begrip noodsituatie geen nadere invulling zou moeten worden gegeven. De wetgever heeft uitdrukkelijk aangegeven dit begrip niet nader te kunnen en willen afbaken, omdat de situaties van nood te zeer uiteenlopen en derhalve het niet in algemene termen te omschrijven is wanneer sprake is van een dergelijke situatie.92 De wetgever heeft normatieve uitgangspunten willen geven en geen normen waaraan iedere individuele beslissing getoetst kan worden. In de parlementaire stukken is wel een algemene omschrijving van de term terug te vinden: ’In artikel 5 is met ‘ noodsituatie’ bedoeld de toestand van geestelijke nood waarin de vrouw is komen te verkeren door haar ongewenste zwangerschap zonder dat er sprake is of behoeft te zijn van dreigend fysiek of psychisch letsel’. 93 In de praktijk moet het ongedefinieerde begrip noodsituatie door met name de arts als volgt worden gehanteerd: De situatie waarin de vrouw verkeert -en die geleid heeft tot het verzoek tot afbreken van de zwangerschap- behoort tot de elementen die de besluitvorming ten aanzien van abortus beheersen. In de besluitvormingsprocedure dient voorlichting te worden gegeven over alternatieve oplossingen voor de (nood)situatie waarin de vrouw zich bevindt. Als deze volgens de vrouw niet tot een oplossing van haar noodsituatie kunnen leiden, dient de arts een besluit te nemen over het al dan niet verrichten van de abortus. 94 De arts kan zijn 88 89 90 91 92 93 94

Legemaate Het zelfbeschikkingsrecht:een oud debat in nieuw licht In: Legemaate Het zelfbeschikkingsrecht:een oud debat in nieuw licht In: Legemaate Het zelfbeschikkingsrecht:een oud debat in nieuw licht In: Leenen 20007, p.190 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005, p.36-37 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005, p.37 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005, p.37

TvGR TvGR TvGR

2004 28 1 003 2004 28 1 003 2004 28 1 003

19

medewerking verlenen indien naar zijn inzicht alle relevante omstandigheden in aanmerking genomen, de noodsituatie van de vrouw de abortus onontkoombaar maakt. Bij het nemen van deze beslissing moet het oordeel van de vrouw zwaarder wegen, zonder dat de arts zich met een beroep op het enkele feit dat de vrouw de zwangerschapsafbreking wenst aan zijn eigen verantwoordelijkheid kan onttrekken. Het gaan hier om twee los staande beslissingen: de vrouw beslist of zij de abortus wil, de arts beslist of hij dit voor zichzelf kan verantwoorden, zowel medisch als ethisch. 95 Het is uitdrukkelijk niet de bedoeling geweest de arts een plicht op te leggen tot het afbreken van de zwangerschap indien de vrouw haar verzoek tot afbreking heeft gehanteerd. Omgekeerd heeft de wetgever niet gewild dat de arts zijn oordeel over de noodsituatie oplegt aan de vrouw. De wetgever heeft op deze manier uitdrukking willen geven aan de eigen verantwoordelijkheid van zowel de vrouw als de arts ten aanzien van het ongeboren leven en de gevolgen voor de vrouw en de haren. Met de introductie van het begrip noodsituatie in de Waz zijn de begrippen medische en sociale indicatie niet langer adequaat.96 Tijdens de besluitvormingsprocedure dient aan de vrouw voorlichting te worden verstrekt over andere oplossingen van haar noodsituatie dan het afbreken van de zwangerschap(art.5 lid 2 onder a Waz). In de toelichting op het voorstel-Waz wordt als mogelijk alternatief genoemd het doen van afstand van het kind na de geboorte. Op verzoek van de vrouw zou zij daarbij begeleid kunnen worden door diverse instanties zoals bureaus voor ongehuwde moederzorg of maatschappelijk werk. 97 Het gaat volgens de wetgever om verantwoorde voorlichting, dat wil zeggen passende informatie met betrekking tot mogelijke oplossingen van haar problemen. De wetgever stelt dat ’het weinig zinvol lijkt de vrouw te doen voorlichten over andere onderwerpen dan over dat waarvan zij de geneeskundige komt raadplegen’.Net als bij noodsituatie is het aan de vrouw te bepalen of de besproken alternatieven een einde kunnen maken aan haar noodsituatie. Zo niet, dan dient de arts te beslissen of hij het verantwoord acht de zwangerschap af te breken. Bij de beslissing van de arts kunnen zijn of haar levensovertuiging, maatschappelijke achtergronden en persoonlijke ervaringen een belangrijke rol spelen. Sutorius noemt het ‘vrije waardeoordelen’ van de arts, zoals maatschappelijk nut of bepaalde religieuze waardeoordelen. 98.

§ 2.3 Zorgvuldige en vrijwillige besluitvorming De arts dient te toetsen of de vrouw haar verzoek tot abortus heeft gedaan (en gehandhaafd) in vrijwilligheid en na zorgvuldige overweging (art.5 lid 2 onder b Waz). De arts moet er voor waken dat haar beslissing niet wordt genomen onder pressie van de omgeving. 99 Behalve de arts heeft ook de instelling als zodanig een taak in deze; artikel 3 lid 1 Baz bepaalt dat de instelling ervoor moet zorgdragen dat de arts één of meer gesprekken met de vrouw voert om te komen tot een zorgvuldige besluitvorming overeenkomstig art.5 Waz. De instelling dient hiervoor aan de arts voldoende tijd en ruimte ter beschikking te stellen. 100

§ 2.4 Besef van verantwoordelijkheid Uit artikel 5 lid 2 onder b laatste zinsnede Waz volgt dat de arts zich er onder meer van dient te vergewissen dat de vrouw haar verzoek heeft gehandhaafd in het besef van haar verantwoordelijkheid voor het ongeboren leven en de gevolgen voor haar en de haren. Net als de gehele besluitvormingsprocedure heeft de wetgever ook dit punt niet willen omschrijven.101 95 96 97 98 99 100 101

Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005, p.37 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005, p.37 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005, p.38 Van Willigenburg De subjectiviteit van kwaliteit van leven-oordelen Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005, p.38 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005, p.39 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005, p.38

In: TvGR 1996 20 5 002

20

De wetgever is van oordeel dat de arts de mate van verantwoordelijkheidsbesef bij de vrouw uit de aard van de zaak niet met een maat kan aangeven. Hij kan zich echter wel een beeld scheppen aan de hand van het gesprek dat hij met haar heeft. De wetgever vermeldt ook dat de vrouw zich in het algemeen zeer wel bewust zal zijn van haar verantwoordelijkheden voor het nieuwe leven en dat het daarom aan de vrouw moet worden over gelaten of zij een deskundige zou willen raadplegen. 102 Onder de haren kunnen onder meer worden verstaan de verwekker en, indien het een minderjarige betreft, de ouders van de zwangere. De bepaling betekent niet dat deze personen betrokken zouden moeten worden bij de (besluitvorming-)gesprekken; ook ten aanzien van dit onderdeel geldt dat de wetgever de procedure niet tot in detail heeft willen vastleggen. 103

§ 2.5 Verantwoordelijkheid en verplichtingen van de arts Op grond van artikel 5 lid 2 onder c Waz dient de arts de behandeling slechts te verrichten indien deze op grond van zijn bevindingen verantwoord te achten is.104 De wetgever heeft hiermee uitdrukking willen geven aan de gedachte dat de verantwoording voor de afbreking van zwangerschap niet alleen op de vrouw rust maar ook op de arts en eventuele derden; volgens de wetgever heeft een ieder hierin zijn of haar eigen verantwoordelijkheid. 105 Ten aanzien van het al dan niet verlenen van medewerking door de arts heeft de wetgever termijnen gesteld. De arts die om verwijzing naar een kliniek/ziekenhuis wordt gevraagd, dient binnen drie dagen de vrouw mee te delen of hij de aan hem gevraagde medewerking zal verlenen. De arts die wordt gevraagd de behandeling te verrichten, dient binnen vijf dagen de vrouw in te lichten over zijn beslissing omtrent zijn medewerking(art.3 lid 3 Waz). Deze voorschriften hebben als doel de vrouw niet langer dan nodig in het onzekere te laten over de vraag of hij op haar verzoek ingaan. De arts die zich niet houdt aan deze termijn, is strafbaar (artikel 16 lid 3 Waz).106 In art.20 Waz is bepaald dat niemand verplicht is bij de vrouw een abortus te verrichten dan wel medewerking te verlenen. Indien de arts gemoedsbezwaren heeft, dient hij de vrouw hierover direct in te lichten. Overigens dient de arts wel, desgevraagd en met toestemming van de vrouw, inlichtingen te verstrekken omtrent de toestand van de vrouw aan andere artsen. 107

§ 2.6 Beraadtermijn De beraadtermijn geldt niet voor de overtijdbehandeling tot 16 dagen na het uitblijven van de verwachte menstruatie.108 Destijds, bij de totstandkoming van de wet in 1981, is overtijdbehandeling buiten de wet gehouden, omdat zwangerschap in de eerste zestien dagen niet met zekerheid was vast te stellen.109 Uit art. 3 lid 1 Waz is af te leiden dat een zwangerschap niet eerder mag worden afgebroken dan op de zesde dag nadat de vrouw de arts heeft bezocht en daarbij haar voornemen tot abortus heeft besproken. De voorziening beoogt overhaaste uitvoering van een beslissing tot zwangerschapsafbreking te voorkomen en zodoende een zorgvuldige besluitvorming te waarborgen. Aan de ene kant stelt de termijn de arts in staat adviezen in te winnen, aan de andere kant geeft de termijn de vrouw de gelegenheid om desgewenst van deskundige hulp 102 103 104 105 106 107 108 109

Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005, p.38 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005, p.39 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005, p.39 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005, p.39 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005, p.39 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005, p.39 Jaarrapportage 2009 van de Wet afbreking zwangerschap/december 2010 Dute Overtijdbehandeling, wetgever en rechter In:TvGR Aflevering 2 2007

21

gebruik te maken. 110 Één van de uitgangspunten van de wet is de bescherming van ongeboren menselijk leven, volgens de regering moet deze bepaling strikt worden uitgelegd. Dit betekent onder andere dat de beraadtermijn in beginsel ook geldt voor in het buitenland woonachtige vrouwen. Het oorspronkelijke wetsvoorstel bepaalde dat de beraadtermijn aanving op de dag dat de vrouw met een arts in het ziekenhuis of de kliniek haar voornemen had besproken. Men was aanvankelijk van mening dat door de termijn te laten ingaan op de dag dat de vrouw het verzoek met de huisarts bespreekt, hierdoor de eigen verantwoordelijkheid van de arts die de ingreep zou verrichten, beperkt zou kunnen worden ten koste van een zorgvuldige voorbereiding van de beslissing tot abortus. In de loop van de parlementaire behandeling werd het toch wenselijk geacht de rol van de huisarts meer gewicht toe te kennen.111 Hiertoe vond een wijziging plaats van artikel 3 Waz inhoudende dat de beraadtermijn ook aanvangt wanneer de vrouw haar voornemen met een huisarts heeft besproken. De huisarts moet bij de verwijzing van de vrouw naar een kliniek of ziekenhuis, zijn bevindingen en oordeel dat een abortus de meest aangewezen oplossing is voor de noodsituatie van de vrouw, te vermelden. Op deze manier vormt de rol van de huisarts een extra waarborg voor een zorgvuldige besluitvorming nu in dergelijke gevallen meestal sprake is van een zekere vertrouwensrelatie of althans bekendheid tussen de vrouw en de arts.112 Omdat niet alleen de huisarts maar ook andere artsen een dergelijke vertrouwensrelatie met de vrouw kunnen hebben, werd de mogelijkheid om ook deze artsen op een dergelijke manier bij het besluitvormingsproces te betrekken voorgesteld. De wetgever is hierin meegegaan en heeft de bepaling verruimt naar ‘elke geneeskundige bij wie de vrouw onder regelmatige medische behandeling staat’. Hieronder vallen bijvoorbeeld artsen werkzaam bij de Fiom blijf-van-mijn-lijf-huizen en bedrijfs-en studentenartsen. Artikel 3 lid 4 Waz bepaalt dat de beraadtermijn met één dag wordt bekort indien de arts aan wie de vrouw om verwijzing heeft verzocht, drie dagen nadat zij zich tot hem had gewend, heeft medegedeeld dat hij haar niet zal verwijzen.113 Bovendien dient deze arts de vrouw onverwijld een gedateerde schriftelijke kennisgeving daarover ter hand te stellen, welke in elk geval het tijdstip vermeld waarop de vrouw zich tot hem heeft gewend (art.3 lid 5 Waz).Het verrichten van een behandeling vóórdat de beraadtermijn is verstreken, is strafbaar op grond van artikel 16 lid 1 Waz. Een uitzondering is gemaakt voor het geval dat het binnen de termijn uitvoeren van de behandeling noodzakelijk is om een bedreigend gevaar voor het leven of de gezondheid van de vrouw af te wenden (art.16 lid 2Waz).Met andere woorden, het moet gaan om een zodanige situatie dat leven of gezondheid van de vrouw (vermoedelijk) wordt geschaad indien niet binnen de termijn van vijf dagen wordt behandeld. Bij overtreding kan de arts worden gestraft met een boete van vijfde categorie (art.16 lid 3 Waz). 114

Conclusie Het zelfbeschikkingsrecht (ook wel het autonomiebeginsel genoemd ) betekent keuzevrijheid, wat wil zeggen dat mensen zelf hun normen en waarden bepalen. Het zelfbeschikkingsrecht wordt daarom ook wel het recht op persoonlijke autonomie genoemd. Leenen stelt dat hoewel het zelfbeschikkingsrecht niet als zodanig is vastgelegd in (Grond)wetten kan dit recht wel indirect worden afgeleid uit een aantal wel opgenomen individuele Grondrechten zoals het recht op lichamelijk integriteit (art.11 GW) en het recht op privacy (art. 10 GW). Volgens Leenen gaat het om een fundamenteel recht die in voorkomend gevallen zwaarder weegt dan het recht op leven en het recht op lichamelijke integriteit. Leenen gaat ervan uit dat het zelfbeschikkingsrecht voor de gezondheidszorg van speciaal belang is, vanwege de 110 111 112 113 114

Evaluatie Wet afbreking zwangerschap Evaluatie Wet afbreking zwangerschap Evaluatie Wet afbreking zwangerschap Evaluatie Wet afbreking zwangerschap Evaluatie Wet afbreking zwangerschap

2005, p.40 2005, p.40 2005, p.40 2005, p.41 2005, p.40-41

22

afhankelijke positie van de patiënt en de diepte van sommige ingrepen in de geneeskunde. Deze opvatting wordt niet gedeeld door Sluijters. Volgens hem is het zelfbeschikkingsrecht geen pijler van het gezondheidsrecht, omdat het niet specifiek gericht is op de gezondheidszorg en bovendien te vaag is. Sluijters stelt dat de term ‘recht’ alleen mag worden gebruikt als het gaat om afdwingbare beginselen. Leenen vond de standpunt van Sluijter te positivistisch en handhaafde zijn eigen visie op de betekenis van het zelfbeschikkingsrecht voor het gezondheidsrecht en de gezondheidszorg. Uit de rechtspraak volgde dat de hoogste rechter zich steeds meer refereert aan het zelfbeschikkingsrecht. Het zelfbeschikkingsrecht van de vrouw komt duidelijk naar voren in de Waz. In de Waz wordt de mogelijkheid om over te gaan tot abortus provocatus gekoppeld aan het begrip noodsituatie. Dit houdt in dat de arts alleen tot abortus provocatus mag overgaan als hij van oordeel is dat de noodsituatie van de vrouw dit onontkoombaar maakt (art.5 Waz). De Waz geeft geen invulling aan wat een noodsituatie is, omdat noodsituaties te zeer uiteenlopen en daarom niet in algemene termen te omschrijven is wanneer er sprake is van een dergelijke situatie.Volgens de besluitvormingsprocedure is de arts verplicht de vrouw voorlichting te geven over andere oplossingen voor haar noodsituatie. De arts moet zich ervan verzekeren dat haar verzoek in vrijwilligheid en na zorgvuldige overweging tot stand is gekomen en in het besef van haar verwoordgelijkheid voor het ongeboren menselijk leven en de gevolgen voor haarzelf en haren. Voor een zorgvuldige besluitvorming is een verplichte beraadtermijn van vijf dagen voorgegeven. Als de arts van oordeel is dat de vrouw in noodsituatie verkeert moet hij het besluit nemen al dan niet over te gaan tot abortus provocatus. De vrouw is de enige die beslist of ze een abortus provocatus wil of niet. De gehele besluitvormingprocedure is net als het begrip noodsituatie niet geformaliseerd door de wetgever. De wetgever heeft alleen algemene normen gegeven. Het belangrijkste argument van de wetgever lijkt te zijn dat de besluitvormingsprocedure niet valt te omschrijven en niet objectiveerbaar is. Aan die algemene norm kan echter niet een individueel verzoek om abortus worden getoetst. Omdat zoveel begrippen niet objectief vast te stellen zijn, is het de vraag hoe artsen hiermee in de praktijk omgaan. Dit zal in het volgende hoofdstuk beschreven worden.

23

Hoofdstuk 3 behandelingssituatie in de praktijk § 3.0 Inleiding In 2005 liet de staatssecretaris van VWS en Justitie aan ZonMW een onderzoek uitvoeren naar het functioneren van de Waz. Tijdens dit onderzoek zijn vrouwen met een abortusverzoek benadert met de vraag wat hun ervaringen zijn met de abortushulpverlening en met de hulpverleners. Daarbij werd onderscheid gemaakt tussen concrete hulpverlening ( § 3.3 tot en met § 3.7 ) en de toepassing van de Waz binnen de hulpverleningsproces ( § 3.8 tot en met § 3.8.2). Ook de hulpverleners van klinieken en ziekenhuisafdelingen is gevraagd naar de gang van zaken bij abortushulpverlening. Daarbij kwam ook de protocollering aan bod ( § 3.9). In dit hoofdstuk zal hier verder op worden ingegaan.

§ 3.1 De abortuswet in de praktijk Wanneer een vrouw ongewenst zwanger is geraakt kan in een vroeg stadium besluiten haar zwangerschap af te breken. Voor haar keuze tot abortus provocatus dient zij zich te wenden tot haar huisarts of, als zij geen huisarts heeft of zij zich niet tot hem wil wenden, kan zij zich rechtstreeks tot een ziekenhuis of abortuskliniek richten. Het eerste teken van een mogelijke zwangerschap is het uitblijven van de verwachte menstruatie, zo’n vier weken na de laatste menstruatie (‘overtijd zijn’).115 Als blijkt dat een vrouw zwanger is, kan ze haar arts vragen om de duur van de zwangerschap vast te stellen. Zwangerschapsduur wordt berekend vanaf conceptie tot aan de behandeling. 116 De arts zal tijdens het eerste consult de duur van de zwangerschap vaststellen door gebruik te maken van conventionele methoden. De conventionele methoden tot bepaling van de zwangerschapsduur vertonen echter een grote mate van onnauwkeurigheid. De marge van onnauwkeurigheid bij deze schatting kan tot vier weken bedragen. Alleen met zeer geavanceerde diagnostische hulpmiddelen is het mogelijk deze marge te reduceren tot twee weken. 117 De arts vraagt naar de eerste dag van de laatste menstruatie, naar de duur en regelmaat van de voorafgaande cycli en eventueel aan de zwangerschap voorafgaande gebruik van een hormonaal anticonceptivum. Bij regelmatige cycli wordt in principe de eerste dag van de laatste menstruatie als het begin van de zwangerschap genomen. 118 Bij onregelmatige cycli, of als het gaat om de voorlaatste bloeding of een postpil-onttrekkingsbloeding, kan de huisarts voor een nauwkeurige vaststelling van de zwangerschapsduur de vrouw verwijzen naar een gynaecoloog voor een echoscopie om vast te stellen of de vrouw zestien dagen of minder overtijd is.119 Als de vrouw maximaal zestien dagen overtijd is kan ze besluiten haar (vroege) zwangerschap af te breken. De vrouw kan meteen een behandeling krijgen, omdat voor een overtijdbehandeling van nog geen zestien dagen geen bedenktijd van vijf dagen is vereist. 120 Bij overtijdbehandeling vanaf zestien dagen is de Wet afbreking zwangerschap van toepassing. Op grond van deze wet is de geneeskundige niet strafbaar, mits aan een aantal 115

Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.21 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.74 117 HR 29 mei 1990 NJ 1991, 217, r.o. 5.1 118 Kamerstukken II 2006-2007, 30 371 nr.9 p.2 119 Koornstra en Exalt Echografie in het eerste trimester van de zwangerschap prognostisch waardevol In: NTG 1991; 135:2231-5 120 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.61 116

24

zorgvuldigheidsnormen is voldaan: In artikel 5 lid 1 Waz is bepaald dat tot abortus provocatus alleen mag worden overgegaan als er geen andere manier is om de noodsituatie van de vrouw op te heffen (artikel 5 lid 1 Waz). Vóórdat de arts een abortus provocatus kan uitvoeren is hij verplicht een oordeel te vormen over de noodsituatie van de vrouw. De arts dient de vrouw te informeren over de algemene gang van zaken zoals over curettage en medicamenteuze abortussen, pijn na behandeling, de beraadtermijn en de mogelijkheden tot verdoving. 121 Bij psychosociale aspecten zoals financiële of huisvestingsproblemen die de noodsituatie van de vrouw veroorzaken en waarvan de arts van mening is dat hij niet in staat is om de bijstand die de vrouw behoeft zelf ten volle te kunnen geven, dan kan hij besluiten een team van deskundigen, die in een instelling (een ziekenhuis of een abortuskliniek) aanwezig moet zijn, in te schakelen (art.2 en 3 Baz). De ingeschakelde deskundige zal met de vrouw gesprekken voeren over onder meer andere vormen van hulp, zoals financiële bijstand, hulp en opvang bij het zoeken van huisvesting, psychologische of pastorale begeleiding (art.5 lid 2 onder a Waz). De ingeschakelde deskundige derde zal zijn bevindingen ter kennis van de behandelde arts dienen te brengen, opdat ze in de uiteindelijke oordeelsvorming betrokken kunnen worden.122 De arts onderzoekt of haar besluit een vrijwillig weloverwogen besluit is waarbij de vrouw zelf na voldoende informatie en zorgvuldige overweging tot de conclusie komt, dat een abortus de juiste keuze (art.5 lid 2 onder b Waz). Als maatstaf wordt gehanteerd dat een vrouw aan een arts zonder aanwezigheid van derden verklaart dat zij dit besluit weloverwogen en vrijwillig heeft genomen (art.5 lid 2 onder c Waz).

§ 3.2. Financiering Voor de vergoeding van een abortusbehandeling dient onderscheid te worden gemaakt naar de instelling waar de ingreep plaats vindt. Indien de abortus is verricht in een ziekenhuis, vindt er vergoeding plaats door de zorgverzekeraar van de vrouw. Een abortusbehandeling verricht in een kliniek wordt vergoed op basis van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (Awbz). 123 Verzekerd ingevolge de Awbz zijn ingezetenen van Nederland. Buitenlandse (niet in Nederland woonachtige) vrouwen dienen de behandeling in principe zelf te betalen. De vergoeding van abortus in klinieken vindt plaats door middel van de verstrekking van subsidies door het College Zorgverzekeringen aan abortusinstellingen. In artikel 2.11.1 van de Regeling subsidies Awbz worden de abortusklinieken genoemd die in aanmerking komen voor deze zogenaamde instellingssubsidie. De gesubsidieerde activiteiten bestaan uit zwangerschapsafbrekingen in de zin van artikel 1 lid 2 Waz, overtijdbehandelingen en de aan beide behandelingen verbonden nazorg ten behoeve van verzekerden (art. 2.11.2). Klinieken worden betaald naar het aantal consulten en behandelingen.

§ 3.3 Hulpverlener in de zin van de WGBO Een hulpverlener in de zin van artikel 7:446 lid 2 en 3 WGBO is hij die een geneeskundig beroep of bedrijf uitoefent en of handelingen verricht op het gebied van de geneeskunst. 124 Onder hulpverlener wordt verstaan zelfstandig gevestigde artsen of verpleegkundige of de instelling( een medische rechtspersoon) waarbij de arts of verpleegkundige in dienst is. Ook maatschappelijk werkers die handelingen verricht op het gebied van de geneeskunst, en (gezondheid) psychologen in de zin art.3 Wet BIG zijn hulpverleners. De relatie tussen hulpverlener en de patiënt berust doorgaans op een overeenkomst namelijk het verrichten van enkele diensten. 125 121 122 123 124 125

Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.78 Kamerstukken II 1978/1979, 15 475 nr.6 p.22 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.57 Leenen 2007, p.185 Kamerstuk Tweede Kamer 1989-1990 kamerstuknummer 21561 ondernummer 3 p.3

25

Een geneeskundige behandelingsovereenkomst komt altijd tot stand op initiatief van de patiënt-opdrachtgever of diens vertegenwoordiger. Aan de andere kant staat de hulpverlener. 126 Een bedrijf dat een arts in dienst heeft is geen hulpverlener in de zin van de WGBO. De behandelingsovereenkomst komt derhalve nooit tot stand tussen de patiënt-opdrachtgever en een werknemer. 127 Het ziekenhuis dat een arts in dienst heeft is daarentegen wel een hulpverlener in de zin van de WGBO. De werknemer-hulpverlener zal de verplichtingen uit de behandelingsovereenkomst altijd namens zijn werkgever uitoefenen. De werknemer-hulpverlener is wèl degene die primair verantwoordelijk is voor de geneeskundige behandeling van zijn patiënt. 128

§ 3.4 Betrokken hulpverleners, klinieken en ziekenhuizen Hulpverleners die betrokken zijn bij de hulpverleningsproces zijn artsen, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers en psychologen. 129 In klinieken worden de medische intake en de behandeling gedaan door een arts. De sociale intakegesprekken worden vaak gevoerd door verpleegkundigen. In de ziekenhuizen worden de gesprekken meestal gevoerd door een arts en de besluitvormingsgesprekken en nazorg worden meestal verzorgd door maatschappelijk werkers of ziekenhuispsychologen. 130 In de instelling is de zwangerschapsduur berekend vanaf conceptie tot aan behandeling, waarbij gebruik gemaakt werd van de echografische gegevens. 131 Vrouwen die vier tot vijf weken zwanger, gevolgd door een groep vrouwen die zes tot zeven weken zwanger is kunnen een behandeling krijgen in een instelling die over een eerste-trimestervergunning beschikt. Deze vrouwen worden geselecteerd door de hulpverleners. Binnen de klinieken zijn relatief veel vrouwen met een zwangerschapsduur langer dan dertien weken behandeld. Op landelijk niveau, die gebaseerd is op in Nederland woonachtige vrouwen, zijn dat vrij weinig. 132 In enkele ziekenhuizen worden zwangerschappen op ‘sociale indicatie’ boven de 13 weken afgebroken. 133 Uit het onderzoek bleek dat de meeste vrouwen nooit eerder een abortus gehad hadden . 134 Bijna alle vrouwen zijn via verwijzing door de huisarts binnengekomen en rest komt binnen via een andere verwijzer of zonder verwijzing in een klinieken of het ziekenhuis. In de kliniek is de belangrijke verwijzer meestal de huisarts en de gynaecoloog . 135 Voor vrouwen die wel verwezen zijn maar geen verwijsbrief hebben overlegd, heeft men besloten de beraadtermijn te laten in gaan op de door de vrouw aangegeven dag van verwijzing. Vrouwen die hun huisarts niet op de hoogte wilden stellen omdat zij al eerder een abortus hadden ondergaan en wisten waar ze naar toe moesten, omdat ze al patiënt waren bij het ziekenhuis of omdat ze uit het buitenland kwamen. Al deze vrouwen namen rechtstreeks contact op met de kliniek of het ziekenhuis. 136 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136

http://www.i-procura.com/rechtsgebieden/specialisaties/GGZ/wgbo.html Idem http://www.i-procura.com/rechtsgebieden/specialisaties/GGZ/wgbo.html Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.94 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.94 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.96 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.96 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.96 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.97 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.98-99 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.99

26

§ 3.5 Beraadtermijn en reden tot abortus verzoek In het algemeen werd de wettelijke beraadtermijn van tenminste vijf dagen in acht genomen. Voor een tiental vrouwen was de beraadtermijn zelfs veertien dagen of meer. Wanneer de beraadtermijn niet in acht werd genomen, was dat omdat de vrouw al in een vergevorderde zwangerschap was ( negentien weken en vijf dagen vanaf conceptie), een pragmatische keuze van de behandelend arts. 137 In al deze gevallen mocht de arts, die vond dat deze gevallen onder de uitzondering van art.16 lid 2 Waz viel, in overleg met de inspectie de zwangerschap toch afbreken. 138 Besluitvorming en houding van naasten Zowel in de klinieken als in de ziekenhuizen wordt vrijwel altijd over de reden tot het abortusverzoek met de vrouwen besproken. De meest vrouwen gaven als redenen aan dat ze te jong zijn, bezig zijn met een opleiding, geen partner, nog niet toe zijn aan kinderen, het financieel te moeilijk hebben of dat ze nog bij hun ouders inwonen. Daarnaast is er een grote groep vrouwen van wie de redenen niet onder één categorie is onder te brengen.139

§ 3.6 Vrijwilligheid en twijfel over voornemen tot abortus provocatus Met meer dan de helft van de vrouwen werd besproken hoe hun naaste omgeving tegenover de abortus stond, dit omdat de hulpverlener wilde weten wat de reden was voor haar verzoek tot abortus. De meeste vrouwen gaf aan dat ze hun verzoek niet met naasten hadden willen of kunnen bespreken. 140 In de meeste gevallen gaven de hulpverleners aan niet te hebben getwijfeld over de vrijwilligheid van de keuze. Als er hierover twijfel bestond dan werd dit met de vrouw besproken, bijvoorbeeld als de vrouw onder druk van haar ouders of (ex) partner een abortus moest plegen. In dat geval werd zowel met de vrouw alleen als met degene die de keuze van de vrouw beïnvloedde gesproken. 141 Uit het onderzoek bleek dat de vrouwen in kwestie zeker waren van hun voornemen tot abortus. Dit is af te leiden uit de houding van de vrouwen en de al dan niet stellige wijze waarop zij de redenen aangaven. Vaak is er ook op inhoudelijke gronden sprake van een duidelijke noodsituatie. 142Vrouwen die aangaven dat ze moeilijk vonden om over haar besluit tot abortus te praten werden doorverwezen naar de Fiom. 143 Met meer dan de helft van de vrouwen is besproken hoe haar leven eruit zou zien als ze haar zwangerschap zou uitdragen. Vrouwen die bereid waren om hierover te praten gingen zelf actief naar andere oplossingen op zoek, zoals adoptie, afstaan, of steun van familie of instanties, eventueel aangevuld met de mogelijkheid een kind tijdelijk af te staan. Uit het onderzoek bleek dat het percentage vrouwen waarbij niet over uitdragen werd gesproken in klinieken hoger lag dan in ziekenhuizen. Redenen daarvoor waren onder andere dat alternatieven alleen bij twijfel naar voren kwamen, of dat het niet besproken werd maar 137 138 139 140 141 142 143

Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p. 99 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p. 99 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.100 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.100 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.100-101 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.101 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.101

27

dat de vrouw wel een formulier moet ondertekenen waarin zij stelde dat dit wel aan de orde was gekomen. De meest frequent aangegeven reden om geen alternatieven te bespreken was dat de vrouw heel zeker was van haar beslissing. 144

§ 3.7 Zorgvuldigheid van beslissing In de meeste gevallen waren de hulpverleners er van overtuigd dat er sprake was van een zorgvuldige beslissing. In een aantal gevallen bleek dat de beslissing niet zorgvuldig was genomen. Zoals in het geval dat de vrouw in kwestie reeds behandeld was en psychologische hulp kreeg omdat ze spijt had, of vrouwen die vanwege hun leeftijd (14) of de psychische toestand (schizofreen) niet in staat waren om een zorgvuldige afweging te maken. 145 Meeste artsen gingen in op het abortusverzoek. Zij gaven aan elke reden te accepteren mits het ging om een zorgvuldig en vrijwillige weloverwogen besluit. Kort gezegd moet het gaan om een weloverwogen, vrijwillig genomen besluit waar de vrouw achter staat. Dit vormde vaker een criterium dan inhoudelijke redenen. Volgens de artsen ging het hier om een noodsituatie in de zin van de Waz . Op de vraag waarom de situatie in kwestie wel als een noodsituatie werd beoordeeld, liepen de meningen zeer uiteen van puur inhoudelijke redenen, tot en met ‘de vrouw bepaalt’, ‘de vrouw was zeer beslist’, en ‘de vrouw wilde het’. Voor de artsen waren van belang de inhoud van de noodsituatie als de meer procedurele redenen in het bepalen of er sprake was van een noodsituatie in de zin van de Waz.146

§ 3.8 Verwijzing Over het algemeen zijn de hulpverleners content over de informatie die ze krijgen van de verwijzend arts. Enkelen geven aan dat de informatie vaak wel erg beknopt is en dat medische informatie ontbreekt. Ook wordt aangegeven dat de huisartsen niet altijd goed op de hoogte zijn van de Waz, en dat zij bijvoorbeeld pas verwijzen na vijf dagen. Enkele hulpverleners gaven aan dat huisartsen die bezwaren hebben tegen abortus de doorverwijzing vertragen, of geen informatie willen geven in de verwijsbrief. 147 Volgens de hulpverleners moet de verwijzend arts de zwangerschap vaststellen, de beraadtermijn starten, informatie verschaffen over de behandeling, psychosociale ondersteuning geven, anticonceptie bespreken en besluitvormingsgesprekken houden. De informatie die hulpverleners zouden willen krijgen van de verwijzend arts zijn: de startdatum van de beraadtermijn, medische en psychische risicofactoren, informatie over de besluitvorming en levensomstandigheden van de vrouw, en uitkomsten van het anticonceptie gesprek. 148 De meeste hulpverleners zien een wettelijk beraadtermijn van vijf dagen als stok achter de deur. Het kan overhaaste beslissingen voorkomen en het is gunstig voor het verwerkingsproces. Hulpverleners in het ziekenhuis geven aan dat ze steun ontlenen aan de wettelijke beraadtermijn. In de klinieken wordt vaker een flexibele beraadtermijn gehanteerd. Zij zien het wettelijk opleggen van een beraadtermijn soms als betuttelend voor de vrouwen. Volgens sommige hulpverleners had de vrouw vaak al nagedacht over de mogelijkheid om de zwangerschap af te breken voordat ze naar een dokter of kliniek stapt. Daarnaast kan het nadelige gevolgen 144 145 146 147 148

Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.101 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.102 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.102 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.107 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.107

28

hebben als er tijdens de beraadtermijn een behandelgrens wordt overschreden, zodat men op een andere, minder gewenste techniek moet over gaan, of de vrouw moet doorsturen. Een mogelijke alternatief zou kunnen zijn om de hulpverlener zelf de benodigde denktijd te laten inschatten. 149 Artsen deden in uitzonderlijke situaties een beroep op artikel 16 lid 2 Waz. Bijvoorbeeld bij ernstige lichamelijk problemen, bij zwangerschappen van meer dan 20 weken vanwege het toenemende risico op complicaties, bij ernstige psychische problemen, en ook als het gaat om dwingende situationele aspecten (zoals eerwraak of uitzetting). Ook uit praktische omstandigheden als het naderen van de dertien wekengrens of vrouwen die voor behandeling uit het buitenland komen, werd een beroep gegaan op dit artikellid. Hieruit kan worden afgeleid dat artikel 16 lid 2 Waz ruim wordt uitgelegd en dat de artsen van mening zijn dat artikel 16 lid 2 Waz voldoende ruimte biedt om uitzonderingen te maken op de beraadtermijn. De helft van de artsen in ziekenhuizen geeft aan artikel 16 lid 2 Waz nooit te gebruiken. 150

§ 3.8.1 Besluitvorming Alle artsen geven aan dat de vrouw uiteindelijk bepaalt of zij in een noodsituatie verkeert. De arts controleert alleen of het gaat om een weloverwogen besluit en dat er geen alternatieve oplossing zijn. De wetgever vind het nader definiëren van het begrip noodsituatie niet wenselijk is vanwege de veelzijdigheid en de subjectiviteit van dit begrip, en vanwege de aantasting van de autonomie van zowel de vrouw als de hulpverlener. Daarnaast is de wetgever bang dat het de hulpverlening zal bemoeilijken. Volgens één arts zal het nadere definiëring een opening zijn voor een illegaal abortuscircuit. 151 Het enige voordeel aan positivering van het begrip noodsituatie is dat het begrip een arts een handvat geeft om de procedure te kunnen stoppen. De meeste artsen geven aan dat alternatieven alleen worden besproken als de vrouw daar zelf om vraagt of als de hulpverlener denk dat er alternatieven zijn voor haar noodsituatie, bijvoorbeeld als de vrouw twijfelt, er sprake is van een vergevorderde zwangerschap of als de arts gewetensbezwaren heeft. 152 Enkele klinieken vinden het niet gepast om alternatieven ter sprake te brengen als de vrouw eenmaal de keuze heeft gemaakt. Zij vinden de verplichting om alternatieven te bespreken betutteld en zelfs onfatsoenlijk als de keuze een weloverwogen beslissing is. Deze klinieken laten de vrouwen een formulier invullen waarin ze aangeven dat zij alternatieven hebben overwogen. 153 Over het algemeen zijn artsen en hulpverleners geen voorstander voor het standaard bespreken van alternatieven. Dit omdat op het moment waarop de alternatieven worden aangereikt, de vrouw al een keuze heeft gemaakt. Als er tijdens het gesprek blijkt dat er nog twijfel bestaat is men wel geneigd alternatieven te bespreken. 154 Een aantal hulpverleners is van mening dat het bespreken van alternatieven bij goede hulpverlening hoort. Bij twijfel over de vrijwillige beslissing proberen de meeste hulpverleners de vrouw apart te spreken en ook wordt er veel gebruik gemaakt van doorverwijzingen naar maatschappelijk werk of psycholoog. De meeste artsen in de kliniek geven aan dat zij weleens een behandeling weigeren als er sprake is van onvrijwilligheid. Er zijn artsen die ondanks de onvrijwilligheid toch overgaan tot behandeling, wanneer ze vermoeden dat er sprake is van incest, verkrachting of levensbedreigende omstandigheden. Men zou hieruit kunnen concluderen dat alle hulpverleners de vrijwilligheid van de beslissing heel belangrijk achten, maar dat er omstandigheden kunnen voordoen waarin zijn zich genoodzaakt voelen van dit principe af te 149 150 151 152 153 154

Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.108 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.108 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.108 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.108 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.109 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.109

29

wijken. 155

§ 3.8.2 Zwangerschapsduur en reikwijdte van Waz In de ziekenhuizen maakt men lang niet altijd onderscheid tussen een overtijdbehandeling en een eerste-trimesterabortus. Bovendien wordt de grens voor een overtijdbehandeling vaak gelijk getrokken met die van de abortuspil (21 dagen overtijd), en gebruikt men de term overtijdbehandeling voor een medicamenteuze abortus. 156 In de klinieken wordt de grens tussen een eerste- en een tweede-trimesterabortus praktisch ingevuld. Volgens sommige artsen begint de grens te lopen van 12 weken tot en met 13 weken en 6 dagen amenorroe. Op grond van de artikel 6 lid 2 Waz (tot 13 voltooide weken zwangerschap) zou men verwachten dat de bovengrens hoger zou liggen, namelijk bij 15 weken amenorroe. Ondanks het feit dat alle ziekenhuizen over een tweede-trimestervergunning beschikken, voert men over het algemeen alleen eerste-trimesterabortussen uit. Dat is alleen het geval als het gaat om abortus op sociale indicatie. De grenzen die tussen een eerste- en een tweede-trimesterabortus worden gehanteerd zijn echter niet wettelijk geïndiceerd en zullen hier niet behandeld worden. 157 Volgens de betrokken artsen van de tweede-trimesterkliniek is de uiterst gehanteerde levensvatbaarheidsgrens bij een zwangerschapsduur van 22 weken en 6 dagen amenorroe. In een enkel ziekenhuis gaat men tot 24 weken en 0 dagen amenorroe. Dit geldt alleen bij bijzondere (medische) indicatie. Men kan hieruit concluderen dat Artsen zich aan de levensvatbaarheidgrens houdt, maar dat de veiligheidsmarge van twee weken niet altijd wordt gehanteerd.158 Met het oog op onderzoek, toezicht en ook ten behoeve van de financiering bestaat een registratieplicht.

§ 3.9 Protocollering In de klinieken wordt veel gebruik gemaakt van protocollen voor gespreksvoering. Alle hulpverleners geven aan dat het intake gesprek geprotocolleerd is. Ook de voorlichting over anticonceptie, de besluitvormingen en de nazorg is volgens meeste hulpverleners geprotocolleerd. Ook in de ziekenhuizen wordt met protocollen gewerkt voor de hier bovengenoemde aspecten. De hulpverleners in ziekenhuizen en klinieken geven aan dat zij geen behoefte hebben aan méér protocollen. Zij gaan uit van een zorgvuldige hulpverlener.159

Conclusie Een groot deel van de vrouwen die met een verzoek tot abortus komt, wordt door hun huisarts verwezen naar een kliniek of het ziekenhuis. Over het algemeen zijn hulpverleners tevreden over kwaliteit van de verwijzing, ondanks dat de informatie te beknopt wordt gevonden en huisartsen niet altijd goed op hoogte zijn van de Waz. De meeste huisartsen verwijzen pas nadat de beraadtermijn van vijf dagen is verstreken. Volgens de hulpverleners moet de verwijzende arts in de verwijsbrief aangegeven: de startdatum van de braadtermijn, medische en psychische risicofactoren en besluitvormingsaspecten en uitkomsten. 155 156 157 158 159

Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.109 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.110 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.110 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.110 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap 2005 p.111

30

Bijna alle hulpverleners houden zich aan de wettelijke beraadtermijn. In enkele gevallen wordt meer tijd genomen vóórdat de behandeling. Tussen de hulpverleners bestaan verschil van mening over het belang van een beraadtermijn. De meeste hulpverleners zien een wettelijk beraadtermijn als stok achter de deur. Het kan impulsieve beslissingen voorkomen en het is goed voor de verwerking. Maar de meeste hulpverleners in de klinieken vinden de wettelijke beraadtermijn als stok achter de deur niet nodig. Zij vinden dat de beraadtermijn op de individuele omstandigheden dient te worden afgestemd. De reden tot abortusverzoek wordt standaard besproken omdat de hulpverleners het belangrijk vinden dat de vrouw goed heeft nagedacht over haar beslissing. Als de hulpverlener twijfelt aan de vrijwilligheid van haar besluit zal hij haar verwijzen naar een gespecialiseerde hulpverlener, zoals een psycholoog of maatschappelijk werker. Alle artsen geven aan dat de vrouw uiteindelijk bepaalt of ze in een noodsituatie verkeert. De artsen gaan alleen na of haar besluit consistent en weloverwogen is en dat er geen alternatieve oplossingen zijn die haar noodsituatie kunnen opheffen. Alternatieve oplossingen worden alleen besproken als de arts merkt dat de vrouw twijfelt. Enkele klinieken laten de vrouw een formulier tekenen waarin staat dat zij alternatieven heeft overwogen. Op deze manier wordt de alternatieve oplossingen onder aandacht gebracht. Over het algemeen vinden de klinieken dat het wettelijk opleggen van voorlichting over alternatieven vervelend, omdat de vrouw volgens hen meestal al over de keuze voor abortus heeft nagedacht vóórdat ze een arts benaderde met haar verzoek. In veel klinieken wordt gewerkt met protocollen. In ziekenhuizen is dat minder het geval, omdat ziekenhuishulpverleners geen behoefte hebben aan méér protocollen. Zij gaan uit van een zorgvuldige hulpverlener. In ziekenhuizen wordt de overtijdbehandeling gelijk getrokken met die van de abortuspil. De grens tussen de eerste-trimesterabortus en tweede-trimesterabortus is voor meerdere interpretatie vatbaar. In de klinieken wordt de grens praktisch ingevuld: deze grens loopt volgens artsen van twaalf tot en met dertien weken en zes dagen amenorroe. De levensvatbaarheidsgrens wordt strikt gehanteerd. In de tweede-trimesterklinieken wordt bij de levensvatbaarheidsgrens een marge van één week gehanteerd. In enkele ziekenhuizen gaat men bij medische indicatie tot 24 weken en 0 dagen amenorroe.

31

Hoofstuk 4 Conclusie In Nederland was abortus provocatus bij wet verboden. Slechts voor enkele bijzondere gevallen werd op dit verbod een uitzondering gemaakt. Abortus provocatus werd niet wederrechtelijk geacht en dus niet strafbaar, wanneer de handeling gebeurde op een medische indicatie. Door de wetswijzing van 1981 is het plegen van abortieve handelingen nog steeds strafbaar. De strafbaarheid kan door de wet zelf worden opgeheven als de behandeling wordt verricht door een arts in een abortuskliniek of ziekenhuis dat over een Waz-vergunning beschikt. De weg naar die wetwijziging is lang en moeizaam geweest. Eind 1984 is de Wet afbreking zwangerschap(Waz) in werking getreden. De hoofdvraag van deze scriptie is welke beoordelingsruimte de Nederlandse abortuswet de arts geeft om een verzoek tot abortus provocatus te weigeren of uit te voeren. Bij de beantwoording van de deelvragen en de hoofdvraag is gebruik gemaakt van literatuurstudie zoals boeken, artikelen en tijdschriften, jurisprudenties, websites, parlementaire stukken en rapporten.

Deelvraag 1. Hoe is de huidige wet tot zwangerschapsafbreking tot stand gekomen? Door de veranderende opvattingen in de maatschappij op het gebied van huwelijk en seksualiteit ontstond meer ruimte voor abortus. Daarbij volgde uit de rechtspraak een steeds ruimere toepassing van medische abortus. Toezicht en handhaving van de wet waren onmogelijk geworden. Dit alles had tot gevolg dat abortussen op grote schaal werden uitgevoerd in ziekenhuizen en abortusklinieken. De toenmalige abortuswetgeving was niet langer toegesneden op de bestaande situatie Er ontstond een discrepantie tussen wet en medische praktijk. Dit leidde tot rechtsonzekerheid voor de arts. Om de rechtsonzekerheid te herstellen werd druk op de regering uitgeoefend om tot wetswijziging over te gaan. In 1979 werd het wetsvoorstel Ginjaar/De Ruiter ingediend. Uitgangspunt van dit voorstel was legalisering van abortus en erkenning van het zelfbeschikkingsrecht van de vrouw en arts over de positie van het ongeboren leven. Dit wetsvoorstel werd in 1981 aangenomen, maar moest nog op een aantal detailpunten worden uitgewerkt in het Besluit afbreking zwangerschap. Uiteindelijk trad de Wet afbreking zwangerschap samen met het Besluit afbreking zwangerschap inwerking op 1 november 1984 inwerking. Deelvraag 2. Wat zijn de belangrijkste begrippen en interpretaties in deze wet en in hoeverre zijn die objectief vast te stellen ? Het zelfbeschikkingsrecht wordt ook wel het recht op persoonlijke autonomie genoemd. Hoewel het zelfbeschikkingsrecht zelf als zodanig niet vastgelegd is in officiële documenten, kan dit recht wel indirect worden afgeleid uit een aantal wetten en (Grond)rechten zoals art.10 en 11 van de Grondwet. Als het gaat om uitvoering van abortus provocatus moet het besluit daartoe zorgvuldig worden genomen en abortus provocatus mag alleen uitgevoerd worden wanneer de arts van oordeel is dat het de enige oplossing is voor de noodsituatie van de zwanger vrouw. Net als het begrip noodsituatie is de gehele besluitvormingprocedure niet geformaliseerd door de wetgever. Het belangrijkste argument van de wetgever lijkt te zijn dat de besluitvormingsprocedure niet valt te omschrijven en niet objectiveerbaar is. De wetgever heeft wel normatieve uitgangspunten geformuleerd maar geen normen waaraan iedere individuele beslissing getoetst kan worden. Deelvraag 3. Hoe hanteren artsen deze begrippen in de praktijk? In de meeste gevallen worden vrouwen die onbedoeld zwanger zijn geraakt door hun huisarts/instellingsarts verwezen naar een kliniek of ziekenhuis dat over een Waz vergunning beschikt. De rest komt binnen via een andere verwijzer of zonder verwijzing. De informatie die de vrouwen van hun verwijzend arts krijgen is vaak beknopt en soms ontbreekt medische 32

informatie. Huisartsen die bezwaren hebben tegen abortus willen soms geen informatie geven in de verwijsbrief of vertragen de doorverwijzing. In het algemeen werd de wettelijke beraadtermijn van tenminste vijf dagen in acht genomen. Wanneer dat niet gebeurde was dat omdat de zwangerschap al ver gevorderd was (negentien weken en vijf dagen vanaf conceptie), een pragmatische keuze van de behandelend arts. In deze gevallen mocht de arts die vond dat de deze gevallen onder de uitzondering van art.16 lid 2 Waz in overleg met de inspectie de zwangerschap toch afbreken. Voor vrouwen die wel verwezen zijn maar geen verwijsbrief hebben overlegd, heeft men besloten de beraadtermijn in te laten gaan op de door de vrouw aangegeven dag van verwijzing. In klinieken worden de medische intake en de behandeling gedaan door een arts. De sociale intakegesprekken worden vaak gevoerd door verpleegkundigen. In de ziekenhuizen worden de gesprekken meestal gevoerd door een arts en de besluitvormingsgesprekken worden meestal verzorgd door maatschappelijk werkers of ziekenhuispsychologen. Zowel in de ziekenhuizen als in de klinieken wordt vrijwel altijd over de reden tot het abortusverzoek met de vrouwen besproken. De meeste hulpverleners geven aan niet te hebben getwijfeld over de vrijwilligheid van de keuze. Als er twijfel bestond over de vrijwilligheid van het verzoek dan werd het onderwerp ter sprake gebracht. In de meeste gevallen waren de hulpverleners ervan overtuigd dat er sprake was van een zorgvuldige beslissing. Meeste artsen gaven aan elke reden tot abortus provocatus te accepteren, mits het ging om een zorgvuldig, vrijwillige en weloverwogen besluit. Dit vormde vaker een criterium dan inhoudelijke redenen. De onderzoekers kwamen tot de conclusie dat de wetgeving inzake abortus provocatus in het algemeen goed wordt nageleefd

Antwoord op de hoofdvraag De wetgever heeft uitdrukkelijk aangegeven het begrip noodsituatie niet nader te omschrijven, omdat situaties van nood te zeer uiteenlopen en het derhalve niet in algemene termen te omschrijven is wanneer sprake is van een dergelijke situatie. Het niet nader omschrijven van dit begrip biedt de wetgever en geneeskundige een zekere ruimte voor het nemen van een beslissing in een specifiek geval. Voordeel hiervan is dat bij de beslissing van de arts zijn of haar levensovertuiging en persoonlijke ervaringen kan meewegen om al dan niet over te gaan tot het inwilligen van het verzoek tot abortus provocatus. Nadeel is dat alternatieven niet standaard besproken worden. Andere mogelijke oplossingen worden alleen besproken als de vrouw dat zelf aangeeft of als de hulpverlener denk dat er alternatieven zijn voor haar noodsituatie, bijvoorbeeld als de vrouw twijfelt, of de zwangerschap al vergevorderd is. Het risico bestaat dat wanneer het besluit niet zorgvuldig wordt genomen de kans op mogelijk nadelige psychische groter is. Een arts mag nimmer ingaan op een verzoek tot abortus provocatus als het gaat om zwangerschappen van twintig weken en langer, ook als hij van oordeel is dat de vrouw in een noodsituatie verkeert. In artikel 82a WvSr is het doden van een vrucht van twintig weken of ouder gelijk gesteld met levensberoving, omdat na dit tijdstip de vrucht, volgens de huidige stand van de medische wetenschap, een redelijke kans maakt in leven te blijven nadat het ter wereld is gekomen.

33

Enige aanbevelingen voor de wettelijke regelingen ter zake abortus provocatus 1. De levensvatbaarheidsgrens voor abortus provocatus dient op 22 weken te worden gesteld. Tijdens de parlementaire behandeling werd de grens van levensvatbaarheid vastgesteld op 24 weken op basis van de toenmalige stand van de medische wetenschap. Als gevolg van de vooruitgang in de medische wetenschappen is het mogelijk geworden om de levensvatbaarheidgrens van 24 weken terug te brengen op 22 weken gerekend vanaf de conceptie. 2. In de wet dient een duidelijke bepaling te worden opgenomen wat de grens is tussen een eerste- en een tweede-trimesterabortus 3. In de wet dient een bepaling te worden opgenomen dat de verwijzend arts de zwangerschap dient vaststellen, de beraadtermijn starten, informatie verschaffen over de behandeling, psychosociale ondersteuning geven, anticonceptie bespreken en besluitvormingsgesprekken houden.

34

Begrippenlijst met betrekking tot de abortushulpverlening. Abortuspil De ‘abortuspil’ uit het spraakgebruik is in werkelijkheid een kuur van twee verschillende medicijnen. De eerste medicatie (de feitelijke abortuspil) wordt in kliniek of ziekenhuis ingenomen; de tweede medicatie na 36 tot 48 uur thuis of in de instelling. Na twee tot drie weken volgt een nacontrole. De abortuspil is in Nederland geregistreerd tot 9 weken amenorroeduur* en kan dus zowel bij de overtijdbehandeling* als bij een latere abortus als behandelingsmethode worden gekozen. Niet te verwarren met morning-afterpil. Abortus provocatus Abortus is de term voor het opzettelijk afbreken van een zwangerschap door medisch ingrijpen. De volledige term is abortus (arte) provocatus. Het woord abortus betekent op zichzelf ‘voortijdige geboorte’ of ‘miskraam’. Daarom heet een miskraam ook wel een spontane abortus. Amenorroeduur De periode verstreken sinds de eerste dag van de laatste menstruatie. Beraadtermijn Een zwangerschap mag niet eerder worden afgebroken dan op de zesde dag nadat de vrouw een arts heeft bezocht en daarbij haar voornemen met hem heeft besproken (WAZ, artikel 3 lid 1). De beraadtermijn geldt niet voor de overtijdbehandeling. Besluit afbreking zwangerschap (BAZ) Algemene Maatregel van Bestuur, waarin voorschriften zijn opgenomen voor de uitvoering van de Wet afbreking zwangerschap. Eerste-trimester abortus Abortus tot en met 13 weken amenorroeduur*. Klinieken en ziekenhuizen met een WAZ-vergunning kunnen, met inachtneming van de beraadtermijn*, eerstetrimester abortussen uitvoeren. Late zwangerschapsafbreking (categorie 1) Afbreking van de zwangerschap vanaf 24 weken amenorroeduur* als de vrucht niet levensvatbaar is vanwege niet met het leven verenigbare afwijkingen. De beroepsvereniging voor gynaecologen (NVOG) heeft in 2004 voor de late zwangerschapsafbreking een modelprotocol en toetsingscommissie ingesteld. De late afbrekingen zijn niet in deze rapportage opgenomen. Morning-aftermethoden Morning-afterpil (tot uiterlijk 72 uur na onbeschermde geslachtsgemeenschap) veroorzaakt uitstel of blokkering van de eisprong en voorkomt daarmee conceptie. Sinds 2004 zonder recept verkrijgbaar bij apotheek en drogist. Morning-afterspiraal (tot uiterlijk 5 dagen na onbeschermde geslachtsgemeenschap) voorkomt innesteling van een bevruchte eicel in de baarmoeder. De morning-aftermethoden vallen niet onder de WAZ (WAZ, artikel 1 lid 2) en zijn niet in de abortusregistratie opgenomen. De morning-afterpil wordt vaak met ‘abortuspil’* en ‘overtijdbehandeling’ verward.

35

Overtijdbehandeling (otb) Vroege abortus, tot 16 dagen ‘overtijd’ (amenorroeduur* 44 dagen), instrumenteel (curettage) of met abortuspil*. Indertijd, bij het ontwerpen van de WAZ, kon in deze ‘overtijdperiode’ een zwangerschap nog niet met zekerheid worden vastgesteld, waardoor onbekend bleef of een zogeheten overtijdbehandeling (ook wel ‘menstruatieregeling’ genoemd) daadwerkelijk een zwangerschap afbrak. De overtijdbehandeling valt daarom niet onder de WAZ en kent daardoor geen verplichte beraadtermijn* of registratieverplichting. Een overtijdbehandeling mag alleen in een ziekenhuis of kliniek met WAZ-vergunning worden verricht. Niet te verwarren met ‘morning-aftermethoden’ Status Toestand, een hoedanigheid waaraan bepaalde rechtsgevolgen verbonden zijn Tweede-trimester abortus Abortus na 13 weken amenorroeduur* tot aan de levensvatbaarheidsgrens. Voor het verrichten van tweede-trimester abortussen stellen de WAZ en het Baz extra eisen aan de klinieken, die daarvoor een aparte vergunning moeten hebben. Zwangerschap Een zwangerschap bestaat uit drie trimester: de eerste drie maanden, de middelste drie maanden en de laatste drie maanden. De eerste drie maanden (eerste termijn ) is de periode vanaf de bevruchting tot ongeveer dertien weken zwangerschap. Het tweede zwangerschapstrimester is de periode tot en met 27 weken. De kans op een miskraam is in deze periode veel kleiner dan in de eerste trimester. Het laatste trimester van de zwangerschap (derde trimester) loopt door tot en met de bevalling (42 weken). Een normale zwangerschap duurt 280 dagen, gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. Wet afbreking zwangerschap (WAZ) De Wet afbreking zwangerschap,’houdende regelen met betrekking tot het afbreken van zwangerschap’ werd in 1981 door de Eerste Kamer aangenomen en trad in 1984 in werking. Zwangerschapsafbreking. Men onderscheidt in de zwangerschap vaak het pre-embryo (eerste tot veertiende dag na de conceptie) van het embryo (veertien dagen tot ongeveer de derde maand na de conceptie) en de foetus (derde tot negende maand na de conceptie).

36

Literatuur Boeken De Bruijn 1979 Jan de Bruijn, Geschiedenis van de abortus in Nederland,Amsterdam: Van Gennep bv Leenen en Roscam Abbing 1986 H.J.J.Leenen en H.D.C. Roscam Abbing, Bestuurlijk gezondheidsrecht, Alphen aan den Rijn/ Brussel : Samsom H.D.Tjeenk Willink Leenen 1988 H.J.J.Leenen, Handboek gezondheidsrecht Rechten van mensen in de gezondheidszorg, Alpen aan de Rijn: Samsom uitgeverij, 1988 Fermhout 1990 D.M.Fernhout, Rechtsvragen rond in vitro fertilisatie en embryo- transfer, Gouda Quint/ Noorduijn: Kluwer Tjeenk Willink Jochems en Joosten 1993 A.A.F.Jochems en F.W.M.G.Joosten, Coëlho Zakwoordenboek der Geneeskunde, Arnhem: Elsevier-koninklijke PBNA 1993 Verbogt 1994 S.Verbogt, Hoofdstukken over gezondheidsrecht, Gouda: Quint BV Arnhem, 1994 Van de Klippe 1997 C.J van de Klippe, Dwangtoepassing na onvrijwillige psychiatrische opname Nijmegen: Aers Aequi Libri, 1997

Algra en Gokkel 1997 N.E. Algra en H.R.W. Gokkel 1997,Verwijzend en verklarend juridisch woordenboek, Alphen aan den Rijn: Samson H.D.Tjeenk Willink Englert en Van Orshoven 1999 Y. Englert en A. Van Orshoven, Het menselijk embryo in vitro, Leuven; Apeldoorn : Garant, 1999

Leenen ,Gevers en Legemaate 2007 H.J.J.Leenen, J.K.M.Gevers en J.Legemaate, Handboek gezondheidsrecht Deel I Rechten van mensen in de gezondheidszorg, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum 2007

37

Artikelen en tijdschriften De Lange 1990 S.A De Lange ###De reikwijdte van fundamentele rechten en de daarvan afgeleide rechten in de gezondheidszorg### In: TvGR 1990 14 2 002 Kalkman-Bogerd 1990 L.E. Kalkman-Bogerd ###Dwang op zwangere vrouw ten behoeve van de ongeboren vrucht toelaatbaar?###TvGR 1990 14 8 003 Koornstra en Exalt 1991 G. Koornstra en N. Exalt ###Echografie in het eerste trimester van de zwangerschap prognostisch waardevol### NTG 1991;135:2231-5 Onderzoek Sluiter 1993 M.G.Sluiter ###Gedetineerde en vrije artsnkeuze###TvGR 1993 17 5 003 Van den Burg 1994 W.Van der Burg ###De juridische status van het embryo:een op drift geraakte fictie### In:TvGR 1994 18 7 002 Leenen 1994 H.J.J.Leenen ###De juridische status van het (pre)embryo: ficties over een juridische fictie ###In:TvGR 1994 18 7 003 Roscam-Abbing 1998 H.D.C. Roscam-Abbing ###Medisch-professionele verantwoordelijkheid en de relatie tussen artsen en patiënten### In: TvGR 1998/22 Legemaate 2004 J. Legemaate ###Het zelfbeschikkingsrecht:een oud debat in nieuw licht### In: TvGR 2004 28 1 003 Treffers 2006 P.E. Treffers ###Abortus provocatus in Nederland in de 20e eeuw: van stilzwijgen naar revolutionaire verandering###NTG 2006;150:567-73 Markenstein 2006 L.F. Markenstein ###Zorgelijke nasleep van de evaluatie van de Wet afbreking### TvGR 2006 30 7 003 Dute 2007 J.C.J.Dute ###Overtijdbehandeling, wetgever en rechter### TvGR Aflevering 2 2007 Kottenhagen 2008 R.P.J. Kottenhagen ###Botsende rechten van moederen ongeboren kind### Kan een zwangere vrouw tegen haar wil gedwongenworden een medische ingreep te ondergaan ten behoeve van de nasciturus ?TvGR 2008, p.492-503

38

Dans 2008 E. Dans ###Teleradiologie. Enkele juridische implicaties van een nieuw fenomeen###TvGR 2008 32 3 003 Hendriks, Frederiks en Verkerk 2008 A.C. Hendriks, B.J.M. Frederiks en Verkerk ###Het t recht op autonomie in samenhang met goede zorg bezien### TvGR 2008 Van Beers 2010 B.C. van Beers ###Persoon en lichaam in het recht. Menselijke waardigheid en zelfbeschikking in het tijdperk van medische biotechnologie### TvGR 2 April, 2010

Jurisprudentie HR 29 mei 1990 NJ 1991, 217 C00/069HR 2001-11-23 HR 2 maart 2001, nr. C99/089, RvdW 2001, 62 LJN: AB2737, Hoge Raad , C99/259 HR 26-11-2001 HR 23 november 2001,NJ 2002, 387 p.68 LJN: AY5693, Hoge Raad , C05/247 29-09-2006

Websites http://www.mywayoflife.nl/your-themes/abortus/ http://www.l2.be/category/standpunten/abortus http://www.healthlaw.nl/waz.html http://www.cbpweb.nl/Pages/inf_va_geh_med_gegevens.aspx Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBO. Deel 2 Informatie en toestemming Uitgave van het Samenwerkingsverband Implementatieprogramma WGBO 2004 http://www.nvve.nl/nvve2/pagina.asp?pagkey=71894 http://www.eerstehulpbijmedischefouten.nl/uitleg/het-recht-op-informatie/ http://tuchtrecht.overheid.nl/zoeken-in-domein/gezondheidszorg/resultaat/uitspraak/2011/YG 0956/ Bijlage 4 Modelrichtlijn voor hulpverleners over informatie en toestemming voor een onderzoek of behandeling

39

Parlementaire stukken Kamerstukken II 1978/1979, 15475, nrs. 1-4 Kamerstukken II 1978/1979, 15475, nr.6 Kamerstuk Tweede Kamer 1989-1990 Kamerstuknummer 21561 ondernummer 3 Kamerstukken II 2006-2007, 30 371 nr. 9

Rapporten Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, Den Haag:ZonMw, 2005 Rapport:Inspectie voor de gezondheidszorg 2007

40