BELASTING EN BELASTBAARHEID BIJ DE GELUIDSCOMMUNICATIE OP DE WERKPLEK

BELASTING EN

BELASTBAARHEID BIJ DE

GELUIDSCOMMUNICATIE OP DE

WERKPLEK Sophia E. Kramer Theo S. Kapteyn Tammo Houtgast

Rapport

Belasting en belastbaarheid bij geluidscommunicatie op de werkplek

Kramer e.a., VUmc

Begeleidingscommissie: Prof. Dr. F.J.H. van Dijk, Coronel Instituut, Amsterdam Ing. P. Kruisdijk, Ministerie Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Den Haag Mw. Drs.H.Overbosch, Ministerie SZW, dir. Arbozorg en Verzuimbeleid, Den Haag Mw. Drs. P.A.M. van Rijn, Landelijk Instituut Sociale Verzekeringen, Amsterdam Mw. Drs. C.R. de Vries, bedrijfsarts, Den Haag/Amsterdam

Auteurs: mw. dr. S.E. Kramer dr. T.S. Kapteyn prof. dr. ir.T.Houtgast Afdeling Audiologie, VU medisch centrum Postbus 7057 1007 MB Amsterdam

Dit project is gesubsidieerd door: Landelijk Instituut voor Sociale Verzekeringen Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid

© VUmc 2002. Alle rechten voorbehouden. Niets uit dit rapport mag worden verveelvoudigd, opgeslagen of openbaar gemaakt, in enige vorm of wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van VU medisch centrum, afdeling Audiologie.

2


Kramer e.a., VUmc

Samenvatting In toenemende mate komt er een hulpvraag op gang van slechthorenden die ten gevolge van hun auditieve beperkingen in de beroepsuitoefening worden gehinderd. Documentatie over de precieze aard van de klachte n is nauwelijks beschikbaar. Het huidige onderzoek is uitgevoerd om de effecten van slechthorendheid op het functioneren in de arbeidssituatie nauwkeurig in kaart te brengen. Daartoe is in eerste instantie de Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep ontwikkeld. Responsies van meer dan 200 deelnemers, zowel goed- als slechthorende werkenden, zijn verwerkt. Uit de resultaten blijkt dat de aloude tweedeling die gebruikt wordt om een beroep auditief te typeren (communicatief vs. nietcommunicatief) niet toereikend is. Naast verbale communicatie zijn er meer aspecten van horen die een belangrijke rol spelen bij de beroepsuitoefening. Die aspecten zijn: detecteren van een geluid, herkennen en identificeren van geluiden en lokaliseren van een geluidsbron. Verder blijkt uit analyses dat slechthorenden, vergeleken bij goedhorenden, niet alleen vaker verzuimen wegens ziekte, maar ook langer afwezig zijn áls ze ziek zijn. De belangrijkste oorzaak hiervan is stress, die voornamelijk wordt veroorzaakt door een hoge werkbelasting. In dit onderzoek is nagegaan welke factoren specifiek voor slechthorenden verantwoordelijk zijn voor een hoge werkbelasting. Dat zijn: - gebrek aan regelmogelijkheden (zoals het indelen van de eigen tijd en zelf bepalen wanneer gepauzeerd wordt), - een lawaaiige werkomgeving (een slechte akoestiek), - de mate waarin het kunnen identificeren van geluiden voor de uitoefening van de functie belangrijk is - de inspanning die slechthorenden (méér dan goedhorenden) nodig hebben tijdens luisteren. Het zijn deze aspecten die aandacht verdienen in het begeleidingsproces van slechthorende werkenden om de mismatch tussen belasting en belastbaarheid bij de geluidscommunicatie van slechthorenden in de arbeidssituatie te voorkomen of te reduceren.

3


Kramer e.a., VUmc

Aanbevelingen 1. Slechthorenden verzuimen vaker dan goedhorenden vanwege stress gerelateerde klachten. Van de 151 slechthorende participanten in dit onderzoek bleken 147 personen behoefte te hebben aan hulp bij het omgaan met hun gehoorverlies op de werkplek. De invloed van gehoorverlies wordt vaak onderschat. Het effect van slechthorenheid op het psychosociale functioneren is groter dan het effect van de meeste chronische ziekten. Gerichte aandacht voor slechthorendheid in de beleidsvoering, zowel in Arbobeleid (preventie, verzuimbegeleiding en reïntegratie) als in Personeel- of HRM-beleid (disabilitymanagement) is daarom noodzakelijk. 2. Gerichte aandacht voor slechthorendheid in het beleid kan o.a. worden ondersteund door bij het Periodiek Arbeidsgeneeskundig Onderzoek (PAGO) de status van het gehoor als standaard aandachtspunt op te nemen en daarbij het gebruik van de aan het VUmc ontwikkelde vragenlijsten: 1e Amsterdamse Vragenlijst voor Auditieve Beperkingen en Handicap en 2e de Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep te bevorderen. 3. Kennis over de betekenis van slechthorendheid, met name over het effect van een verslechterde signaal-ruis verhouding én de daarmee gepaard gaande extra inspanning en concentratie die geleverd moet worden om op het werk goed te kunnen presteren, is onmisbaar bij de begeleiding van slechthorenden. Het verdient aanbeveling om dit onder de aandacht te brengen bij verzekeringsartsen, Arbodiensten en beleidsmakers. 4. Voor de inzetbaarheid van mensen met gehoorverlies zijn bepaalde aspecten uit het werk en de werkomgeving belangrijk. Zo zijn regelmogelijkheden in het werk (zoals het zelf kunnen indelen van de werktijd, het zelf kunnen bepalen wanneer er gepauzeerd wordt) en de omgevingscondities (een stille werkomgeving en een goede akoestiek) van wezenlijke betekenis. Specifieke aandacht voor deze aspecten van de taak- en werkomgeving ten behoeve van de persoon met auditieve beperkingen werkt preventief en zal een positieve uitwerking hebben op zowel verzuim als reïntegratie. 5. Verbetering van de signaal-ruis verhouding bij het werk en de werkomgeving door het verbeteren van de akoestiek en het reduceren van omgevingslawaai zal preventief werken t.a.v. het ontstaan van stress gerelateerde klachten. Er dient hier vermeld te worden dat ook goedhorenden baat hebben bij gunstige akoestische (werk-) omstandigheden en reductie van omgevingslawaai. Criteria voor akoestische eigenschappen van de werkomgeving zouden daarom standaard moeten worden opgenomen in richtlijnen voor bouwplannen en in het Bouwbesluit. 6. Gebleken is dat een objectieve akoestische meting van de werkplek (uitgevoerd met behulp van de STI-apparatuur 1 van de afdeling Audiologie van het VUmc) een positief indirect effect kan hebben2. Veel slechthorenden 1 2

STI : staat voor Speech Transmission Index, een maat voor akoestiek. Een z.g. “Hawthorne-effect”.

4


Kramer e.a., VUmc

rapporteerden duidelijk het gevoel te hebben dat er recht gedaan was aan hun problematiek, zelfs als die meting niet in hun voordeel uitviel. Leidinggevenden rapporteerden meer grip op de situatie te hebben met de objectieve meting als aanvulling op de (subjectieve) klacht van de slechthorende werknemer. Het verdient derhalve aanbeveling een STI-meting op te nemen in de procedures van begeleiding, herplaatsing of reïntegratie van mensen met een auditieve beperking. 7. Het verdient aanbeveling om de resultaten van de huidige studie te verspreiden onder belanghebbenden, zoals Arbodiensten, verzekeringsartsen en reïntegratiebedrijven. 8. Er zijn in Nederland nauwelijks cijfers beschikbaar over hoeveel mensen met gehoorproblemen deelnemen aan het arbeidsproces. Evenmin is bekend hoeveel mensen, vanwege gehoorverlies, werkloos zijn of arbeidsongeschikt. Aanbevolen wordt op grotere schaal nader onderzoek te doen naar de relatie tussen gehoor en arbeid. De aan het VUmc ontwikkelde telefoontest zou daarbij ingezet kunnen worden.

5


Kramer e.a., VUmc

INHOUDSOPGAVE 1. 2.

3.

4.

5.

6. 7.

Algemene inleiding……………………………………………………………………….. Ontwikkeling van de Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep………. 2.1 Inleiding………………………………………………………………………………….. 2.2 Procedure ………………………………………………………………………………. 2.3 Versie voor goedhorenden……………………………………………………………. 2.4 Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep: antwoordcategorieën, subscores en psychometrische kwaliteiten………………………………………………. 2.4.1 Hoorfactoren……………………………………………………………………….. 2.4.2 Ziekteverzuim……………………………………………………………………… 2.4.3 Akoestiek van de ruimte en omgevingslawaai…………………………………. 2.4.4 Algemene werkcondities…………………………………………………………. 2.5. Conclusie……………………………………………………………………………….. Belasting en belastbaarheid bij de geluidscommunicatie op de werkplek: verschil tussen goedhorenden en slechthorenden…………………………………. 3.1 Inleiding………………………………………………………………………………….. 3.2 Methode…………………………………………………………………………………. 3.2.1 Participanten………………………………………………………………………. 3.2.2 Categoriseren van beroepen…………………………………………………….. 3.2.3 Verschillen tussen goed- en slechthorenden………………………….……….. 3.3 Resultaten………………………………………………………………………………. 3.3.1 Categoriseren van beroepen…………………………………………………….. 3.3.2 Verschillen tussen goed- en slechthorenden…………………………………... 3.4 Discussie………………………………………………………………………………… Het beoordelen van de akoestische omstandigheden in de werksituatie………. 4.1 Inleiding………………………………………………………………………………….. 4.2 Methode. ………………………………………………………………………………... 4.2.1 De gemeten werkplekken………………………………………………………… 4.2.2 Participanten………………………………………………………………………. 4.3. Resultaten………………………………………………………………………………. 4.3.1 STI metingen………………………………………………………………………. 4.3.2 Relatie met de informatie uit de vragenlijst…………………………………….. 4.3.3 Gehoorverlies……………………………………………………………………… 4.3.4 Hoorfactoren……………………………………………………………………….. 4.3.5 Ziekteverzuim……………………………………………………………………… 4.3.6 Akoestiek van de ruimte en omgevingslawaai…………………………………. 4.3.7 Algemene werkcondities………………………………………………………….. 4.4 Discussie………………………………………………………………………………… Inspanning bij horen, gemeten met behulp van pupillometrie……………………. 5.1 Inleiding………………………………………………………………………………….. 5.2 Methode…………………………………………………………………………………. 5.2.1 Deelnemers………………………………………………………………………... 5.2.2 Test situatie en pupil apparatuur………………………………………………… 5.2.3 Test materiaal en condities……………………………………………………… 5.2.4 Test procedure……………………………………………………………………. 5.2.5 Pupil response…………………………………………………………………….. 5.3 Resultaten………………………………………………………………………………. 5.4 Discussie………………………………………………………………………………… Algemene discussie en implementatie………………………………………………... Eindconclusies…………………………………………………………………………….. Literatuur…………………………………………………………………………………….. BIJLAGE………………………………………………………………………………………

6

7 10 10 10 12 12 12 13 14 14 17 18 18 18 18 19 19 19 19 22 26 31 31 32 32 33 34 34 35 35 36 37 37 37 38 40 40 40 40 40 41 42 42 43 46 47 49 50 52


Kramer e.a., VUmc

1. Algemene inleiding Slechthorendheid is één van de meest voorkomende chronische aandoeningen in Nederland en Europa. Ongeveer 7 procent van de Nederlandse bevolking is slechthorend. Hoewel de grootste groep ouder is dan 65 jaar, heeft een aanzienlijk deel van de populatie mensen met gehoorverlies in Nederland de werkbare leeftijd. De Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) beschouwd het hebben van werk en een beroep als één van de essentiële onderdelen van het menselijk functioneren. Wanneer er problemen optreden bij het uitvoeren van werk, of wanneer iemand niet meer in staat is aan het arbeidsproces deel te nemen wordt gesproken van een restrictie in het participeren in het maatschappelijke leven als lid van de samenleving, hetgeen een benadeelde positie oplevert. In toenemende mate komt er een hulpvraag op gang van mensen die door hun gehoorproblemen op het werk in de knel raken. Die hulpvraag wordt gesignaleerd door huisartsen, bedrijfsartsen, audiologen, maatschappelijk werkers en andere hulpverleners in het veld. Recent is een onderzoek uitgevoerd naar zorggebruik en zorgbehoefte van mensen met een ernstig auditieve handicap (Trimbos Instituut, De Graaf en Bijl, 1999). Daaruit bleek dat het vaakst professionele hulp werd ontvangen voor problemen met werk of werkloosheid (vergeleken met problemen met studie, relaties, eenzaamheid, discriminatie wegens slechthorendheid etc.) Verder moet geconstateerd worden dat in de stroom van mensen die door werkgerelateerde klachten uitvallen en in de WAO belanden, ook de slechtho renden niet ontbreken. Hoewel er enorm veel literatuur beschikbaar is over het effect van een lawaaiige werkomgeving op het gehoor en het risico op lawaaibeschadiging, is weinig of niets bekend over de effecten van slechthorendheid op het functioneren in de arbeidssituatie. Documentatie over de precieze aard van de klachten die slechthorenden rapporteren is nauwelijks beschikbaar. In het kader van het door het Landelijk Instituut voor Sociale Verzekeringen (LISV) en het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid gesubsidieerde onderzoeksproject “Belasting en belastbaarheid bij de geluidscommunicatie op de werkplek” is besloten om de effecten van slechthorendheid op het functioneren in de arbeidssituatie nauwkeurig in kaart te brengen. De opzet en resultaten van het onderzoek worden in dit rapport beschreven. De invloed van gehoorverlies wordt vaak onderschat. Recent is in een studie aangetoond dat het negatieve effect van slechthorendheid op het psychosociale functioneren groter is dan het effect va n de meeste chronische ziekten (Kramer e.a., 2002). Beperkingen in het horen in de arbeidssituatie kunnen samengaan met oververmoeidheid, stress en spanningen op het werk. Er zijn veel factoren die daar de oorzaak van kunnen zijn: het (type) gehoorverlies in combinatie met het takenpakket, de werkruimte, de leiding of de omgang met collega’s. Om duidelijk te krijgen wat er precies aan de hand is, is in eerste instantie gestart met het inventariseren van problemen van slechthorende werkenden. Er is daartoe een vragenlijst ontwikkeld: de Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep. De ontwikkeling ervan wordt beschreven in hoofdstuk 2. Omdat sommige werkgerelateerde problemen algemeen van aard zijn en niet specifiek voor

7


Kramer e.a., VUmc

slechthorenden, is het belangrijk om in het onderzoek ook normaal horende mensen te laten participeren. Om die reden is er een aangepaste versie van de Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep voor goedhorenden ontwikkeld. Psychometrische kwaliteit van de lijsten en een uiteenzetting van berekening van scores wordt eveneens in hoofdstuk 2 gegeven. Hoofdstuk 3 beschrijft de poging om beroepen in verschillende categorieën in te delen. Vooralsnog wordt er alleen over twee categorieën gesproken als het gaat om de relatie tussen slechthorendheid en type beroep: communicatief versus nietcommunicatief. Dit suggereert dat alleen verbale communicatie belangrijk zou zijn in de arbeidssituatie. Uit het vragenlijstonderzoek zoals beschreven in hoofdstuk 3 blijkt dat meer hoorfactoren in beschouwing genomen dienen te worden om een juiste schatting te kunnen maken van de belasting en de belastbaarheid bij de geluidscommunicatie op de werkplek. De in de vragenlijst opgenomen hoorfactoren (spraak verstaan in rumoer, spraak verstaan in een stille ruimte , herkennen en onderscheiden van geluiden, detecteren van geluiden en lokaliseren van geluid) blijken elk een belangrijke rol te spelen. Verder presenteert hoofdstuk 3 resultaten van het onderzoek naar verschillen tussen normaalhorende en slechthorende participanten. Ruim 200 mensen namen deel aan de studie. De grootste verschillen blijken te bestaan in het aantal dagen ziekteverzuim, de reden van verzuim, de mate van inspanning en concentratie en job demand. De oorzaak van verzuim bij slechthorenden wordt deels veroorzaakt door gehoor gerelateerde aspecten en deels door factoren die algemeen van aard zijn. Hoofdstuk 3 presenteert welke. Akoestische omstandigheden blijken van grote invloed op het functioneren van mensen met een gehoorverlies. Dat is één van de bevindingen zoals beschreven in hoofdstuk 3. In navolging van de WHO kan daarom gesteld worden dat bij het schatten van de belasting en belastbaarheid niet slechts het gehoor van de persoon in beschouwing genomen dient te worden, maar ook de externe factoren, zoals onder andere de omgeving waarin gewerkt wordt. Vandaar dat in het vervolg van het project (hoofdstuk 4) de akoestische omstandigheden centraal staan. Zowel objectief, met behulp van de zogenaamde Speech-Transmission-Index (STI) meting, als subjectief, met behulp van de vragenlijst, zijn de akoestische omstandigheden van 45 variërende werkplekken geëvalueerd. De metingen tonen aan dat met name ernstig slechthorenden in grotere mate hinder ondervinden van harde geluiden en meer beperkingen ondervinden van ongunstiger omstandigheden betreffende alle aspecten van de geluidscommunicatie. Een objectieve meting van de akoestische omstandigheden blijkt verhelderend en van grote waarde bij het schatten van de belasting en de belastbaarheid van de geluidscommunicatie op de werkplek. Tot slot is er de inspanning en concentratie tijdens het luisteren. Het is de telkens terugkerende klacht van slechthorende werkenden. Inspanning veroorzaakt vermoeidheid, vermoeidheid mondt uit in stress, stress is vaak de oorzaak van (langdurig) verzuim. Hoewel dit aspect, nationaal en internationaal, duidelijk erkend wordt als één van de notoire gevolgen van slechthorendheid, bestaat er vooralsnog geen algemeen klinisch aanvaarde methode om dit aspect objectief te meten. Hoofdstuk 5 beschrijft een methode om mentale inspanning en concentratie objectief te meten. Dat gebeurt met behulp van pupillometrie. Pupildilatatie is een maat voor mentale inspanning. In het kader van dit project is een pupillometer aangeschaft

8


Kramer e.a., VUmc

waarvan de bruikbaarheid wordt geëvalueerd in hoofdstuk 5. Eveneens wordt een experiment beschreven waaruit blijkt dat verschillen in luistermoeilijkheid (objectief gemeten) verschillen in mentale inspanning en concentratie opleveren.

9


Kramer e.a., VUmc

2. Ontwikkeling van de Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep 2.1 Inleiding Hoewel er veel kennis omtrent problemen van slechthorenden met het uitoefenen van hun functie op de werkplek verkrijgbaar is bij hulpverleners in het veld zoals maatschappelijk werkers, audiologen en bedrijfsartsen, is er in de wetenschappelijke literatuur nauwelijks gerapporteerd over de specifieke problematiek van werkende slechthorenden. De studies die gepubliceerd zijn gaan veelal over de (preventie van) toxische effecten van lawaai in de arbeidssituatie. Veel en langdurig werkzaam zijn in een lawaaiige omgeving kan ‘lawaaidoofheid’ tot gevolg hebben. Het huidige project, echter, beperkt zich niet tot dit ene type slechthorendheid. Het is gericht op een hele brede populatie van slechthorenden, waarin verschillende typen slechthorendheid, variërend van matig tot ernstig, voorkomen. Het doel is het onderzoeken van het effect van slechthorendheid in de arbeidssituatie. De belangrijkste en meest geschikte methode om houdingen, meningen, standpunten en waarden van mensen te meten is het persoonlijke interview of de vragenlijst. Het is ook de meest gebruikte methode in sociaal wetenschappelijk onderzoek. Er is daarom besloten om ook in het huidige project allereerst een vragenlijst te ontwikkelen met het doel knelpunten van slechthorenden in de arbeidssituatie te inventariseren. Bij het samenstellen van de nieuwe vragenlijst is gebruik gemaakt van bestaand materiaal. Ontwikkeling van een nieuw instrument was nodig omdat beschikbare vragenlijsten óf specifiek gericht op de arbeidssituatie, zonder dat daarbij rekening wordt gehouden met effecten van slechthorendheid (Schrijvers e.a., 1998), óf de vragenlijst is alleen bedoeld voor slechthorenden en behandelt geen algemene werk aspecten (Van der Wilk e.a., 1992; Boermans e.a., 1998). In een poging de expertise van beide gebieden in één vragenlijst te voegen, is de huidige lijst ontwikkeld. Een voorbeeld daarbij was een cluster van vragenlijsten samengesteld door De Vries (1998). Naast de ontwikkeling van het testinstrument worden in dit hoofdstuk eveneens psychometrische analyses van de Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep gepresenteerd. 2.2 Procedure De ontwikkeling van de vragenlijst bestond uit verschillende fasen. Allereerst zijn bestaande vragenlijsten bestudeerd. Daarnaast hebben er gesprekken plaatsgevonden met hulpverleners in het veld: maatschappelijk werkers, psychologen, audiologen en bedrijfsartsen. Het gaat dan om mensen met expertise binnen hun vakgebied op het terrein van slechthorendheid en werk. Een aanzienlijk deel van de patiënten van Audiologische Centra komt met een gerichte hulpvraag in verband met knelpunten bij het functioneren op het werk. De problematiek is daarom herkenbaar bij een groot aantal mensen die in de klinische praktijk werkzaam zijn. Het doel van de gesprekken was in eerste instantie het inventariseren van klachten 10


Kramer e.a., VUmc

van slechthorenden waarmee hulpverleners geconfronteerd worden. Veelgehoorde klachten zijn: vermoeidheid, moeite met vergaderingen omdat er veel door elkaar wordt gesproken, de steeds vereiste inspanning en concentratie, moeite met collega’s die geen rekening houden met de beperking, gebrek aan assertiviteit etc. Er blijkt behoefte te bestaan aan een gerichte aanpak van de problemen op het werk. Daarnaast blijkt er behoefte aan voorlichting voor zowel de slechthorenden alsook voor de goedhorende colleg’s en leiding. Problemen van slechthorende werkenden zijn vaak het directe gevolg van een zogenaamde mismatch tussen belasting en belastbaarheid bij de geluidscommunicatie op de werkplek. Er wordt vaak verondersteld dat het kunnen verstaan van spraak het enige aspect van horen is dat een rol speelt in het dagelijks leven. Dat is ten onrechte. De literatuur is daar duidelijk over (Stephens en Hétu, WHO). Ook in een uitgebreid onderzoek dat werd uitgevoerd aan het VU Medisch Centrum is aangetoond dat er zes factoren bepalend zijn voor de geluidswaarneming in het alledaagse leven. Die factoren zijn: horen van geluiden, herkennen en onderscheiden van geluiden, verstaan van spraak in stilte, verstaan van spraak in rumoer, lokaliseren van geluiden en hinder ervaren van harde geluiden. Wanneer een slechthorende een beperking in de aktiviteit van het horen ervaart, kan dat op elk van de bovengenoemde hoorfactoren zijn. Hoewel de meeste slechthorenden het niet kunnen verstaan van spraak als het meest hinderlijk beschouwen, zijn er ook mensen die rapporteren dat zij veel moeite hebben met het lokaliseren van geluidsbronnen (Kramer e.a., 1998). Die verschillen in beleving zijn er, omdat er veel verschillende typen gehoorverlies bestaan. Bovendien zijn er verschillen in de mate van gehoorverlies. Elke slechthorende heeft zijn eigen specifieke gehoorprofiel. Het verschil in beleving hangt uiteraard ook af van de functie in de arbeidssituatie. Op welke hoorfactoren wordt voornamelijk een beroep gedaan op de werkplek? Het is in de bedrijfsgeneeskunde gebruikelijk om te spreken over communicatieve versus niet-communicatieve beroepen. Daarbij wordt dan alleen rekening gehouden met de mate waarin er sprake is van verbale communicatie. Het is de vraag of het mogelijk is een fijnere indeling van beroepen te maken, gebaseerd op de zes bovengenoemde hoorfactoren en niets slechts op het wel of niet verbaal moeten communiceren. Er is daarom besloten om deze hoorfactoren in de te ontwikkelen vragenlijst separaat mee te nemen. De uiteindelijke vragenlijst (De Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep, AVGB) bestaat uit verschillende secties: Vragen over aantal werkuren/dagen en ziekteverzuim Opleiding en essentiële werkzaamheden/functies Omgeving (galm en lawaai) Hulpmiddelen Hooractiviteiten Omgang met collega’s Werk condities Behoefte aan hulp en bekendheid slechthorendheid

De vragenlijst is in zijn geheel in de appendix opgenomen.

11

: vraag 1 – 8 : vraag 9 en10b : vraag 10 c : vraag 11a – 11g : vraag 12 - 17 : vraag 18a – 18 d : vraag 19 – 35 : vraag 36 – 37


Kramer e.a., VUmc

2.3 Versie voor goedhorenden Het is een illusie om te denken dat problemen op het werk alleen bij slechthorenden voorkomen. Niet voor niets wordt er in allerlei media uitgebreid gerapporteerd over de grote aantallen arbeidsongeschikten in de samenleving. Op brede schaal wordt melding gemaakt van toenemend ziekteverzuim. Werkgerelateerde psychische problematiek staat op dit moment in het middelpunt van de belangstelling. Een recent verschenen boek getiteld ‘Psychische vermoeidheid en werk’ (Houtman, Schaufeli en Taris, 2000) is daar een uiting van. Het is daarom belangrijk om in onderzoek naar specifieke werkgerelateerde problemen van slechthorenden ook te bestuderen welke van de gerapporteerde knelpunten van algemene aard zijn en dus ook bij goedhorenden voorkomen en welke problemen specifiek kenmerkend zijn voor mensen met een gehoorverlies. Binnen de kaders van het huidige project is daarom besloten om niet slechts een vragenlijst voor te leggen aan slechthorende werkenden, maar ook zoveel mogelijk aan goedhorende collega’s van de participanten. De Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep is daarom aangepast voor deze groep. Alle vragen die gericht zijn op slechthorendheid of op problemen met gehoorverlies zijn weggelaten. 2.4 Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep: antwoordcategorieën, subscores en psychometrische kwaliteiten Bij de meeste vragen in de vragenlijst is gekozen voor een 4-punts schaal die als volgt is gecodeerd: bijna nooit (0), soms (1), vaak (2), bijna altijd (3). Sommige vragen hebben slechts twee antwoordmogelijkheden: nee (0), ja (1). Omdat sommige scores uit de vragenlijst gecombineerde scores zijn van verschillende vragen, wordt in de volgende paragrafen duidelijk gemaakt hoe de subscores berekend zijn. Alle resultaten van de item- en factor analyse zijn gebaseerd op een totaal van 211 respondenten. Informatie over de samenstelling van de groepen en kenmerken van de respondenten staan opgetekend in hoofdstuk 3, paragraaf 3.2.1. 2.4.1 Hoorfactoren Vragen over de activiteit van het horen tijdens het uitoefenen van de functie (item 12 – 17) zijn verdeeld in drie sub-vragen. Voor elk van de hoorfactoren (detecteren van geluiden, herkennen en onderscheiden van geluiden, verstaan van spraak in stilte, verstaan van spraak in rumoer en lokaliseren van geluiden) zijn drie vragen gesteld: Hoe vaak komt het voor? bijna nooit (0), soms (1), vaak (2), bijna altijd (3) Hoe ernstig zijn de gevolgen als het mis gaat? niet (1), een beetje (2), ernstig (3), zeer ernstig (4) Kost het extra inspanning en concentratie? nee (0), een beetje (1), veel (2), zeer veel (3)

12


Kramer e.a., VUmc

Om een indruk te krijgen van de mate waarin, tijdens de uitoefening van het werk, een beroep wordt gedaan op het kunnen horen, worden voor elke hoorfactor de subvragen a en b vermenigvuldigd. Deze maat drukt dan niet alleen uit hoe vaak die luisteractiviteit voorkomt, maar ook hoe belangrijk die is. Er wordt als het ware een gewicht (load) toegekend aan elk van de hooractiviteiten. De gewogen hoorfactoren worden in het vervolg aangeduid als: Detectie-load Herkennen-load SpraakinStilte-load SpraakinRuis-load Lokaliseren-load De gewogen scores hebben elk een minimum waarde van 0 en een maximum van 12. Hoe hoger de score, hoe meer een beroep wordt gedaan op de desbetreffende hooractiviteit. In Tabel 2.1 wordt weergegeven hoe de gewogen factoren onderling correleren. De laagste correlatie wordt gevonden tussen verstaan van spraak in stilte en detecteren van geluiden (R= -0.04). De hoogste samenhang is die tussen herkennen van geluiden en lokaliseren van geluiden (R=0.55). Hoewel significant, stijgt de hoogste correlatie niet uit boven R=0.55. Dit betekent dat geen van de gewogen factoren door een ander vervangen kan worden. Het is zinvol is om elk van de factoren te onderscheiden en als aparte factor mee te nemen in het onderzoek.

Tabel 2.1. Correlatie coëfficiënten tussen de gewogen hoorfactoren. (N=209).

Detectie-load Herkennen-load Spraak-in-stilte load Spraak-in-ruis load

Herkennen Spraak-in-Stilteload load 0.14* -0.04 -0.05

Spraak-in-ruisload 0.16* 0.4** -0.08

Lokaliserenload 0.31** 0.55** -0.12 0.48**

Scores op de c - vragen zijn separaat in de analyses meegenomen. Hoe hoger de score, hoe meer inspanning en concentratie. 2.4.2 Ziekteverzuim Speciale aandacht is besteed aan het categoriseren van vraag 8 (“Hoeveel dagen heeft u in de afgelopen 12 maanden verzuimd wegens ziekte en wat was de reden van verzuim?”) Uit de antwoorden bleek namelijk een opvallend groot aantal slechthorenden te verzuimen wegens redenen die gerelateerd zijn aan psychische vermoeidheid.

13


Kramer e.a., VUmc

Steekwoorden die dat aanduiden zijn: oververmoeid, overspannen, stress en burnout. Om na te kunnen gaan of er enig statistisch verband bestaat tussen slechthorendheid en deze vorm van verzuim, is besloten om de antwoorden op deze vraag als volgt te categoriseren: 1: reden van verzuim is psychische vermoeidheid (stress gerelateerde klachten). 0: reden is anders (koorts, griep, operatie, kiespijn etc) Vraag 8 levert dus twee uitkomsten op: Het aantal dagen verzuim De reden van verzuim (0,1). 2.4.3 Akoestiek van de ruimte en omgevingslawaai Het wel of niet ondervinden van problemen bij het verstaan van spraak of het horen van geluiden in een ruimte, kan in grote mate afhangen van de akoestische eigenschappen van de ruimte (galm) en de aanwezigheid van achtergrondlawaai. Deze aspecten worden in de vragenlijst aan de orde gesteld in vraag 10c. Om een indruk te krijgen van de ruimte waarin gewerkt wordt, worden deze twee scores vermenigvuldigd. De gecombineerde score, die in het vervolg wordt aangeduid als ‘akoestiek’ heeft dan een minimum waarde van 1 (geen galm en geen achtergrondlawaai) en een maximum van 16 (erg veel galm en erg veel achtergrondlawaai). Dus, hoe hoger de score, hoe slechter de akoestische omstandigheden op het werk. 2.4.4 Algemene werkcondities De vragen 19 t/m 35 handelen over algemene condities op het werk die van invloed kunnen zijn op het welbevinden in de arbeidssituatie. De vragen zijn overgenomen uit bestaande vragenlijsten die gebruikt worden in de bedrijfsgeneeskunde. In de huidige vragenlijst zijn de antwoordcategorieën echter gewijzigd: in plaats van twee antwoordcategorieën is gekozen voor vier antwoord mogelijkheden (bijna nooit (0), soms (1), vaak (2), bijna altijd (3)). Deze wijziging maakt het noodzakelijk om met behulp van een statistische analyse na te gaan of de oorspronkelijk onderscheiden subschalen er ook in deze populatie ‘weer uit komen’. Met behulp van een Factor Analyse (rotatie varimax en oblique) is nagegaan of er in de vragen 19 t/m 35 zogenaamde onderliggende dimensies (factoren) zijn te onderscheiden. De analyse leverde vier factoren op, elk met een eigenvalue > 1, die samen 63.5 % van de variantie verklaarden. De factoren zijn als volgt benoemd: Regelmogelijkheden Loopbaan satisfactie Support Demand

: item 19, 20, 21, 22 : item 23, 24, 25, 29 : item 30, 31, 32, (33)* , 35 : item 26, (27)* , 28, 34

* Deze items handelen specifiek over de support en demand bij slechthorendheid en ontbreken daarom in de versie van de vragenlijst voor goedhorenden.

14


Kramer e.a., VUmc

De factor ‘regelmogelijkheden’ heeft betrekking op de mate waarin een persoon controle heeft over zijn eigen werkzaamheden, zowel qua inhoud alsook qua tijdsindeling. Voorbeelden van vragen zijn: “Kunt u uw werk onderbreken wanneer u dat nodig vindt?” (item 19), “Kunt u zelf beslissen hoe u het werk uitvoert?” (item 21). De factor ‘loopbaan satisfactie’ lijkt meer te duiden op de passendheid van de baan in het kader van de carrière van een persoon. Vragen die dat duidelijk maken zijn: “Kunt u zich ontplooien in uw werk?” (item 23), “Kunt u meebeslissen over dingen die met uw werk te maken hebben?” (item 25). De derde factor ‘support’ representeert de sfeer op het werk en de steun van collega’s en leiding. Vragen die op deze factor laden zijn: “Vindt u de onderlinge sfeer meestal goed op het werk?” (item 31) en “Wordt u door de directe leiding voldoende ondersteund in uw werk?” (item 32). Als laatste is er de factor ‘demand’ die wordt gerepresenteerd door vragen die betrekking hebben op de werkdruk. Vragen zijn: “Is uw werk geestelijk inspannend?” (item 26), Komt u voor het uitvoeren van uw werk eigenlijk tijd tekort?” (item 34).

Tabel 2.2 Factorladingen, gecorrigeerde Item-Totaal Correlaties (Corr-it) en Alphacoëfficienten van de items over algemene werkcondities in de Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep.

Factor

Regelmogelijkheden Item 19 Item 20 Item 21 Item 22 Loopbaan satisfactie Item 23 Item 24 Item 25 Item 29 Support Item 30 Item 31 Item 32 Item 33 Item 35 Demand Item 26 Item 27 Item 28 Item 34

Factor Ladingen

Corr-it

0.74 0.82 0.82 0.83

0.62 0.73 0.66 0.71

0.66 0.68 0.66 0.69

0.62 0.64 0.61 0.37

Alpha coëfficient 0.85

0.76

0.79 0.70 0.86 0.65 0.60 0.65

0.64 0.68 0.55 0.36 0.66 0.72

0.68 0.78 0.63 0.77

0.51 0.56 0.44 0.51

15


Kramer e.a., VUmc

Factor ladingen worden weergegeven in Tabel 2.2. Items met de hoogste ladingen mogen als het meest representatief voor de schaal worden beschouwd. In deze tabel wordt eveneens informatie gepresenteerd over de betrouwbaarheid van de verschillende subschalen. Deze informatie is noodzakelijk om te weten of er met recht gebruik gemaakt mag worden van subschalen en subscores. Maten die daarvoor worden gebruikt zijn de ‘item-totaal correlatie coefficient’ en de ‘alphacoëfficient’. De item-totaal correlatie geeft aan in hoeverre elk afzonderlijk item passend is binnen het geheel van de subschaal. Deze maat is gebaseerd op de samenhang tussen de items. De gecorrigeerde item-totaal correlatie is de relatie van één item ten opzichte van de resterende andere in de schaal. De waarden zoals in Tabel 2.2 aangegeven zijn vrijwel allemaal groter dan 0.5. Twee vragen hebben een matige item-totaal correlatie: item 29 en item 33. Kennelijk zijn dit de items die het minst met de andere items in de schaal samenhangen. Omdat de factor ladingen redelijk hoog zijn, wordt besloten deze items binnen de schalen toch te handhaven. De alpha-coëfficient drukt uit in hoeverre de verschillende items in één schaal intern consistent en homogeen zijn. Die maat is onmisbaar bij het bepalen of de items samen één bepaald ‘concept’ meten. Een te hoge alpha -coëfficient betekent dat de verschillende items in een schaal eigenlijk identiek zijn. De extra items zorgen dan alleen voor verlenging van het testinstrument zonder wezenlijk bij te dragen aan de informatieverzameling. Een te lage alpha-coëfficient betekent dat de items te weinig met elkaar samenhangen, waardoor niet verondersteld kan worden dat er met de verschillende items één bepaald construct in kaart gebracht wordt. Algemeen wordt aangenomen dat de alpha-coëfficient een minimale waarde van 0.70 en een maximale waarde van 0.90 moet hebben. De informatie in Tabel 2.2 maakt duidelijk dat de alpha-coëfficienten van de verschillende werkconditie schalen van de Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep precies binnen de range vallen. De verschillende werkcondities correleren onderling matig. Een overzicht is gegeven in Tabel 2.3. De hoogste correlatie (R = 0.54) wordt gevonden tussen ‘loopbaan satisfactie’ en ‘support’. Tabel.2.2 Pearson correlaties tussen de verschillende werkcondities. Loopbaan satisfactie

Regelmogelijkheden

0.32**

Support

0.11

Loopbaansatisfactie

0.54**

Support ** p < 0.01

Demand

-0.21** 0.09 -0.08

16


Kramer e.a., VUmc

2.5 Conclusie De analyses in dit hoofdstuk geven een indruk van de betrouwbaarheid van de Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep. De waarden van de berekende coëfficiënten in Tabel 2.2 blijken te voldoen om psychometrische kwaliteit van de lijst te waarborgen. Verder komt de factor indeling van het gedeelte over algemene werkcondities overeen met de oorspronkelijke indeling in subschalen (Schrijvers e.a., 1998). Hieruit mag geconcludeerd worden dat het gebruik van een 4-punts schaal in tegenstelling tot een dichotome schaal (zoals in de oorspronkelijke lijst) gerechtvaardigd is. De alpha-coëfficienten van de verschillende werkconditie schalen van de Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep in Tabel 2.2. vallen precies binnen de range. Hieruit mag geconcludeerd worden dat het zinnig is om de verschillende factoren als subschalen te gebruiken. In het vervolg worden daarom de schaalscores in de analyses gebruikt. Per schaal wordt de gemiddelde score van de items berekend en meegenomen in de berekeningen. De validiteit van de vragenlijst moet blijken uit het gebruik ervan. Er zijn verschillende manieren om de validiteit aan te tonen. Eén ervan is het correleren van gegevens uit de vragenlijst (subjectief) met een objectieve standaard. In hoofdstuk 4 wordt beschreven in hoeverre de subjectieve schatting van de akoestische omstandigheden op de werkplaats overeenkomt met een objectieve meting.

17


Kramer e.a., VUmc

3. Belasting en belastbaarheid bij de geluidscommunicatie op de werkplek: verschillen tussen goedhorenden en slechthorenden 3.1 Inleiding Zowel goed- als slechthorende personen hebben aan het huidige onderzoeksproject hun medewerking verleend. De reden om deze twee groepen te includeren is eerder beschreven in hoofdstuk 2.Het gaat in deze studie niet slechts om het inventariseren van werkgerelateerde problemen die van algemene aard zijn en dus ook bij goedhorenden voorkomen. Het project is met name gericht op de vraag welke problemen op het werk specifiek kenmerkend zijn voor mensen met gehoorverlies. In dit hoofdstuk wordt allereerst de poging beschreven om beroepen in verschillende categorieën in te delen. Vooralsnog wordt er alleen over twee categorieën gesproken als het gaat om de relatie tussen slechthorendheid en type beroep: communicatief versus niet-communicatief. Dit suggereert dat alleen verbale communicatie het belangrijkst zou zijn bij het uitoefenen van een functie op de werkplek. Bij beperkingen als gevolg van hoorproblemen spelen er echter meer factoren een belangrijke rol. Het is de vraag in hoeverre een fijnere verdeling in hoorfactoren ook voor beroepen toepasbaar kan zijn. In dit hoofdstuk wordt beschreven dat meerdere factoren van het horen in beschouwing genomen dienen te worden om volledigheid te garanderen bij het typeren van een bepaald beroep. Verder worden in dit hoofdstuk de responsies van de goedhorenden en de slechthorenden op de Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep met elkaar vergeleken. 3.2 Methode 3.2.1 Participanten De groep slechthorenden in dit onderzoek bestond voornamelijk uit bezoekers van het Audiologisch Centrum VUmc. Zij hebben de Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep tijdens hun bezoek ingevuld of mee naar huis genomen en per post geretourneerd. Een klein aantal slechthorenden heeft zich voor het onderzoek aangemeld via internet. Deze groep heeft de vragenlijst thuis toegestuurd gekregen. Aan de slechthorende bezoekers van het AC is zoveel mogelijk gevraagd een versie van de vragenlijst voor goedhorenden mee te nemen en die voor te leggen aan een goedhorende collega. Omdat demografische variabelen als ‘leeftijd’, ‘woonvorm’ en ‘geslacht’ van invloed kunnen zijn op de uitkomsten, is besloten om de beide onderzoeksgroepen op deze variabelen te matchen. In totaal zijn er 216 vragenlijsten geretourneerd. Gegevens van 5 personen konden niet verwerkt worden vanwege niet - of incompleet ingevulde lijsten. Dit resulteert in een totaal van 211 deelnemers: 60 goedhorenden en 151 slechthorenden. Voor alle participanten geldt dat zij tijdens het onderzoek full-time of part-time werkzaam waren. De variëteit aan beroepen in beide groepen is groot. Tabel 3.1. presenteert gegevens over de deelnemersgroepen. De twee groepen zijn gematched op ‘leeftijd’, ‘geslacht’ en ‘woonvorm’. Dit betekent dat er voor wat betreft

18


Kramer e.a., VUmc

deze variabelen geen significant verschil is tussen beide groepen. Wel is er een gering significant verschil in opleiding tussen beide groepen (p < 0.05). Goedhorenden zijn gemiddeld hoger opgeleid dan slechthorenden.

Tabel 3.1 Beschrijving van de twee deelnemersgroepen. Het totaal (uitgesplitst naar geslacht), de minima, maxima, gemiddelden en standaarddeviaties (SD) van ‘leeftijd’, ‘opleiding’ en gehoorverlies (‘PTA’). N N totaal (man /vrouw) 60 (29 / 31)

Minimum

Maximum Gemiddelde (SD)

Goedhorenden Leeftijd 28 65 42.7 (9.4) Opleiding 2 7 5.6 (1.4) * PTA # < 25.0 dB Slechthorenden 151 (71 / 80) Leeftijd 21 64 45.3 (9.2) Opleiding 1 7 5.2 (1.6) PTA # 11.0 110 55.1 (25.7) dB # PTA is het gemiddelde verlies (dBA) bij 0.5, 1, 2 en 4 kHz, gemiddeld over beide oren. * p< 0.05

3.2.2 Categoriseren van beroepen Om de beroepen zinvol te kunnen categoriseren, is allereerst in hoeverre het mogelijk is om de verschillende beroepen in te delen volgens de ladingen op de vijf hoorfactoren die besproken zijn in paragraaf 2.4.1. Per persoon is nagegaan op welk van de hoorfactoren de hoogste load wordt gerapporteerd (min. = 0, max.= 12). Om goed onderscheid te kunnen maken zijn alleen díe personen meegenomen die één hoogste lading hebben. 3.2.3 Verschillen tussen goed- en slechthorenden Afhankelijk van de verdeling van een bepaalde variabele is bepaald van welke statistische toetst gebruikt gemaakt zou worden om het verschil tussen de twee groepen te toetsen. In geval van dichotome variabelen (met uitkomsten 0 of 1) is gebruik gemaakt van kruistabellen. In geval van normaal verdeelde continue variabelen is een multivariate variantie analyse uitgevoerd. Voor scheve verdelingen van continue variabelen is de Mann-Whitney gebruikt. Regressie analyses zijn uitgevoerd om voorspellers van bepaalde variabelen te ontdekken. In geval van een dichotome afhankelijke (dat is de te voorspellen) variabele is een logistische regressie analyse uitgevoerd. De continue variabele ‘leeftijd’ is in de logistische regressie gerecodeerd tot een variabele met 4 categorieën. Voor afhankelijke variabelen met een continue verdeling werd een lineaire regressie analyse toegepast. Criteria voor inclusie en exclusie van variabelen waren respectievelijk p= 0.15 en p=0.20. Alle statistische analyses zijn uitgevoerd met behulp van SPSS 10.0. 3.3 Resultaten 3.3.1 Categoriseren van beroepen De tabellen 3.2. A t/m E presenteren de indeling van de beroepen volgens de ladingen op de vijf hoorfactoren. Hoewel uit de aantallen blijkt dat de meeste personen de hoogste lading rapporteren op spraakverstaan in lawaai en

19


Kramer e.a., VUmc

spraakverstaan in stilte, zijn er ook personen die de hoogste lading rapporteren op lokaliseren, detecteren en herkennen en onderscheiden van geluiden. Uit de tabel blijkt eveneens dat een relatief groot aantal docenten in het onderzoek participeert. Het is opvallend dat in vrijwel alle tabellen de docenten hoog scoren. Beroepen die de laagste score op een hoorfactor hebben zijn bankemployé, inpakker, notaris, boekhouder en interieurverzorger. In tabel 3.2C heeft een instrumentenmaker de laagste score, terwijl een andere persoon met hetzelfde beroep in tabel 3.2 A een score van 9 noteert.

Tabel 3.2. Indeling van beroepen volgens de loads op de vijf hoorfactoren: (a) spraakverstaan in rumoer, (b) spraakverstaan in stilte, (c) lokaliseren, (d) herkennen/onderscheiden van geluiden en (e) detecteren van geluiden. Ten overvloede wordt vermeld dat een persoon maar één keer voor kan komen in de onderstaande tabellen. Een persoon met bijvoorbeeld de hoogste score op spraakverstaan in rumoer wordt vermeld in tabel A. Dit betekent dat zijn scores op de andere hoorfactoren altijd lager zijn. Tabel 3.2A Hoorfactor Beroep Spraak verstaan in rumoer Technisch docent Sociaal cultureel werker Hoofd facilitaire dienst Meubelmaker Docent Docent basisonderwijs Tandtechnisch lab medewerker Verzorger verstandelijk gehandicapten Docent basisonderwijs Winkelbediende Loket medewerker Secretaresse Instrumentenmaker Docent Interieurverzorgster Winkelchef Werkvoorbereider bouw Studiebegeleider Beheerder sporthal Commercieel medewerker Postkamer medewerker Administratief medewerker OK assistente Voedingsassistent Opzichter gemeente Productiemedewerker IT specialist Bankemployé Notaris Inpakker

20

Load 12 12 12 12 12 9 9 9 9 9 9 9 9 8 8 6 6 6 6 6 6 6 4 4 4 4 3 2 2 1


Kramer e.a., VUmc

Tabel 3.2. B Hoorfactor Beroep Spraak verstaan in stilte Bedrijfsadviseur Praktijkopleider ziekenverzorgenden Personeelsmanager Docent HBO IT consultant Boekhouder Rechter Directeur Systeembeheerder (IT) Automatiseerder (IT) Wetenschappelijk onderzoeker Bibliothecaris Monteur Docent Administratief medewerker Rechter i.o. Conrector Projectontwikkelaar Automatiseerder (IT) Redacteur Administratief medewerker Personeelsfunctionaris Administratief medewerker Docent basisonderwijs Boekhouder

Load 9 9 8 8 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 4 4 4 4 4 4 3 2 1

Tabel 3.2.C. Hoorfactor Beroep Lokaliseren van geluiden Docent Electro-technicus Verpleeghulp Docent scheikunde Ambtenaar Docent basisonderwijs Bibliothecaris Lasser, bankwerker Secretaresse OK assistente OK assistente

21

Load 12 12 12 9 9 8 6 6 4 4 1


Kramer e.a., VUmc

Tabel 3.2. D Hoorfactor Beroep Herkennen en onderscheiden van geluiden Laborant Wijk ziekenverzorgende Consultatiebureau arts Secretaresse Docent basisonderwijs Chemisch laborant Interieurverzorgster

Load 12 12 12 9 6 6 2

Tabel 3.2. E Hoorfactor Beroep Detecteren van geluiden Heftruck-chauffeur Verpleegkundige Groepswerkmedewerker Rij-instructeur Receptioniste Secretaresse Controller, administratief

Load 12 9 8 6 6 6 3

3.3.2 Verschillen tussen goed- en slechthorenden Allereerst wordt nogmaals vermeld dat de twee onderzoeksgroepen in dit onderzoek (goedhorenden vs. slechthorenden) zijn gematched op ‘leeftijd’, ‘geslacht’ en ‘woonvorm’, hetgeen betekent dat de groepen niet op deze variabelen verschillen. Van de overige gemiddelde vragenlijstscores wordt in Tabel 3.3 een overzicht gegeven. Het blijkt dat de twee groepen evenmin verschillen in het aantal uren per week dat gewerkt wordt, het aantal dagen per week waarover die uren verdeeld zijn en het type contract (vast vs. tijdelijk). Wél blijken slechthorenden zich significant vaker aan het gezamenlijk pauzeren te onttrekken. Op werkplekken waar het gebruikelijk is gezamenlijk te pauzeren, geeft slechts 2% van de goedhorenden aan dat niet te willen, terwijl dat percentage bij slechthorenden veel hoger ligt: 29%. Verder blijkt uit de resultaten in Tabel 3.3 dat slechthorenden significant meer inspanning moeten leveren tijdens alle luisteractiviteiten. Een opmerkelijk resultaat hierbij is dat, hoewel slechthorenden hogere scores rapporteren, de volgorde van de luisteractiviteiten voor wat betreft inspanning in beide groepen exact hetzelfde is. Voor alle participanten geldt dat het verstaan van spraak in een rumoerige omgeving de meeste inspanning vergt. Daarna volgt in beide groepen de inspanning die nodig is bij respectievelijk ‘herkennen en onderscheiden van geluiden’, ‘lokaliseren van geluiden’, ‘detecteren van geluiden’ en ‘verstaan van spraak in een stille omgeving’. Verder worden significante verschillen gevo nden voor de gewogen hoorfactoren. Slechthorenden kennen hogere scores toe aan drie van de vijf gewogen factoren (SpraakinRuis-load, Herkennen-load en Lokaliseren-load). Terwijl slechthorenden de

22


Kramer e.a., VUmc

hoogste load toekennen aan het kunnen verstaan van spraak in rumoer tijdens het uitvoeren van hun werk, rapporteren goedhorenden de hoogste score voor het kunnen verstaan van spraak in stilte. De verklaring hiervan moet gezocht worden in de variabele ‘opleiding’. Goedhorenden in deze studie zijn een fractie hoger opgeleid dan de slechthorenden. Er blijkt een significante relatie tussen SpraakinStilteload en opleiding (Tabel 3.6).

Tabel 3.3. Gecorrigeerde gemiddelden en standaard deviaties voor de verschillende variabelen met de p-waarden. Variabelen uit vragenlijst Aantal uren per week werkzaam Aantal dagen per week werkzaam Aantal jaren op huidige werkplek Aantal dagen verzuim

Gemiddelde (sd) Goedhorend Slechthorend 31.2 (9.9) 32.0 (9.9) 4.3 (0.9) 4.4 (1.0) 9.0 (7.2) 8.7 (9.0) 5.8 (16.8 ) 25.5 (58.2)

P n.s. n.s. n.s. *

Detectie-load Spraak-in-ruis-load Spraak-in-stilte-load Herkennen-load Lokaliseren-load Hard-load Akoestiek (galm x omgevingslawaai)

1.4 (2.5) 2.4 (2.2) 3.3 (3.1) 1.4 (2.3) 1.4 (2.4) 0.6 (1.0) 3.5 (2.6)

1.8 (2.6) 4.9 (2.9) 3.2 (2.5) 2.9 (3.3) 3.2 (3.1) 2.0 (2.6) 4.9 (3.8)

n.s. *** n.s. ** ** ** *

Inspanning bij detectie Inspanning bij verstaan in rumoer Inspanning bij verstaan in stilte Inspanning bij herkennen geluiden Inspanning bij lokaliseren

0.2 (0.4) 1.1 (.07) 0.1 (0.3) 0.5 (0.6) 0.4 (0.5)

1.7 (0.9) 2.5 (0.6) 1.2 (0.9) 2.2 (0.8) 2.1 (0.8)

*** *** *** *** ***

Demand Support Regelmogelijkheden Loopbaan satisfactie

1.7 (0.7) 2.1 (0.6) 1.9 (0.9) 2.1 (0.6)

1.7 (0.7) 2.1 (0.6) 1.4 (0.9) 1.9 (0.7)

n.s. n.s. ** n.s.

12 / 136 34 / 111 70 / 41 33 / 82

n.s. ** * ***

Aantallen

Dichotome variabelen: Vast contract (nee / ja) In het afgelopen jaar verzuimd (nee / ja) Reden verzuim (0 / 1) Pauzeren met collega’s (nee / ja)

5 / 54 27 / 33 28 / 5 1 / 46

* p < 0.05, ** p < 0.01, *** p < 0.001

23


Kramer e.a., VUmc

Voor wat betreft de algemene werkcondities (job demand, regelmogelijkheden, loopbaan satisfactie, support) ontlopen de groepen elkaar niet veel. Eén van de condities laat echter wel een significant verschil zien: regelmogelijkheden (p < 0.001). Slechthorenden rapporteren minder controle te hebben op de werkplek vergeleken bij hun goedhorende collega’s. Tot slot is er een groot verschil in het aantal dagen verzuim. Slechthorenden rapporteren een veel groter gemiddeld aantal ziektedagen per jaar (25.5 dagen) vergeleken bij hun goedhorende collega’s (5.8 dagen) (p < 0.001). Wanneer alleen gekeken wordt naar het aantal keren per jaar dat verzuimd wordt, ongeacht het aantal dagen, dan blijken slechthorenden ook significant hoger te scoren (p < 0.01). In paragraaf 2.4.2 van dit rapport is reeds melding gemaakt van het feit dat mensen met een gehoorverlies opvallend vaak verzuimen vanwege stress gerelateerde klachten (psychische vermoeidheid). Om dit statistisch te staven is aan analyse gedaan waarbij de verzuimers apart zijn bestudeerd. Er zijn 33 (55% ) mensen met een normaal gehoor die aangeven wel eens verzuimd te hebben in de afgelopen 12 maanden. Van de mensen met een hoorprobleem zijn dat er 111 (77 %). Uit de analyse blijkt inderdaad dat slechthorenden significant vaker verzuimen vanwege stress gerelateerde klachten (p < 0.05). Bovendien blijkt dat deze reden gepaard gaat met een groter aantal ziekte dagen In een poging te voorspellen wélke omstandigheden op de werkplek verantwoordelijk zouden kunnen zijn voor stress gerelateerde klachten bij slechthorenden, is een logistische regressie analyse uitgevoerd met ‘reden van verzuim’ als afhankelijke variabele en allerlei andere scores in de vragenlijst als mogelijke voorspellers (onafhankelijke variabelen). Voor de duidelijkheid: de statistische analyses die hieronder volgen zijn alleen uitgevoerd voor de groep slechthorenden. De goedhorenden zijn buiten beschouwing gelaten, omdat een aantal variabelen over aspecten van gehoorverlies (mogelijke voorspellers) ontbreken in de versie van de Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep voor goedhorenden. De resultaten staan opgetekend in Tabel 3.4.

Tabel 3.4. Resultaten van een logistische regressie analyse met ‘reden van verzuim’ als afhankelijke variabele. In de tabel de Beta-coëfficient (ß), de odds ratio met het 95% betrouwbaarheidsinterval en de p-waarde. Alleen significante variabelen die met behulp van een stapsgewijze methode in het model zijn opgenomen, zijn in de tabel vermeld. Variabele Demand Hyperacusis Wonen

ß 1.1 0.6 -1.1

Odds ratio 3.0 1.8 0.3

24

95% c.i. 1.4 – 6.2 1.1 – 3.0 0.2 – 0.9

p 0.004 0.02 0.05


Kramer e.a., VUmc

De belangrijkste variabele voor het voorspellen van stress gerelateerde klachten blijkt ‘demand’. Dit is één van de algemene werkcondities. Enkele vragen die deze factor representeren zijn: “Is uw werk geestelijk inspannend?”, “Komt u voor het uitvoeren van uw werk tijd tekort?” Twee andere variabelen blijken naast job demand eveneens een significante onafhankelijke voorspellers: ‘Last hebben van harde geluiden (hyperacusis)’ en ‘wonen’. Slechthorenden die een grote werkbelasting ervaren hebben een veel groter kans om te verzuimen vanwege stress gerelateerde klachten dan slechthorenden die dat niet rapporteren. Dat geldt ook voor mensen die gevoelig zijn voor harde geluiden. Daarnaast hebben slechthorenden die alleen wonen in een grotere kans te gaan verzuimen vanwege stress gerelateerde klachten dan slechthorenden die met anderen samenwonen. Het feit dat ‘demand’ een bijdrage levert aan de voorspelling is niet verwonderlijk. De vragen die in die factor naar komen voren dekken voor een groot deel de betekenis van ‘stress gerelateerde klachten’. Er is daarom een vervolg analyse uitgevoerd met ‘demand’ als afhankelijke (te voorspellen) variabele. Zijn er aspecten in de vragenlijst te onderscheiden die de werkbelasting kunnen voorspellen? Het resultaat staat opgetekend in Tabel 3.5 In het regressiemodel dat ‘demand’ beschrijft blijken de vijf belangrijkste variabelen: SpraakinRuis-load, SpraakinStilte -load, regelmogelijkheden, akoestiek van de omgeving en de mate van inspanning bij het horen. De multipele correlatie coëfficient is R = 0.57 (p < 0.001). Het antwoord op de vraag of er wel eens iets ernstig mis gaat op de werkplek blijkt voor een belangrijk deel samen te hangen met de mate waarin op het werk een beroep wordt gedaan op het herkennen en onderscheiden van geluiden. In de regressie analyse (zie ook Tabel 3.6) blijkt ‘Herkennen-load’ de belangrijkste variabele voor dit aspect op het werk.

Tabel 3.5. Resultaten van een lineaire regressie analyse met ‘demand’ als afhankelijke variabele. Variabele

R Spraak-in- Spraak-in- Regelmogelijk- Akoestiek ruis-load stilte-load heden

Demand

20%

5%

5%

25

2%

Inspanning bij horen 2%

0.57***


Kramer e.a., VUmc

Tot slot is de behoefte aan hulp bij het omgaan met slechthorenheid op de werkplek nog nader bestudeerd. In een poging variabelen te ontdekken die deze vraag zouden kunnen voorspellen is ook hier een logistische regressie analyse uitgevoerd. De belangrijkste variabelen bleken wederom ‘demand’ en ‘regelmogelijkheden’. Uit de correlaties in Tabel 3.6 blijkt met welke andere variabelen de behoefte aan hulp samenhangt. Overigens moet hier vermeld worden dat er van de 151 slechthorenden 147 personen rapporteerden behoefte te hebben aan hulp bij het omgaan met slechthorendheid. Omdat in een groot vragenlijst onderzoek te verwachten is dat veel variabelen nauw met elkaar samenhangen, is het niet verwonderlijk dat sommige variabelen herhaaldelijk in de regressie analyses terug komen. Om een overzicht te geven van hoe de vragen in de lijst met elkaar correleren is in Tabel 3.6 een overzicht gegeven van significante correlaties.

3.4 Discussie Een interessante uitkomst van het huidige onderzoek is dat beroepen in te delen zijn in meer dan de twee gebruikelijke categorieën (communicatief versus nietcommunicatief). Zoals in Tabel 3.2. A t/m E is aangegeven, kan er een fijnere verdeling gemaakt worden. Hoewel het grootste gedeelte van de respondenten aangeeft dat verbale communicatie (spraakverstaan in stilte en spraakverstaan in rumoer) het zwaarst weegt bij het uitoefenen van de werkzaamheden, is er ook een gedeelte van de respondenten dat lokaliseren of detecteren van geluiden of het kunnen herkennen en onderscheiden van geluiden als de belangrijkste hooraktiviteit op het werk beschouwt. Deze uitkomst zou kunnen leiden tot een verbeterde advisering als het gaat om bijvoorbeeld beroepskeuze. Een voorbeeld: in de huidige situatie zou een slechthorende persoon die als laborant aan de slag wil een positief advies krijgen, omdat het beroep onder de categorie ‘niet-communicatief’ wordt ingedeeld. Echter, in een laboratorium situatie blijkt in grote mate een beroep gedaan te worden op een heel andere hooraktitiveit, namelijk het kunnen herkennen en onderscheiden van allerlei geluiden, waarbij de consequentie van het missen van een geluid, of het verkeerd interpreteren van de betekenis van zo’n geluid ook nog eens heel ernstig kan zijn. Als een persoon dus een beperking heeft in het niet (goed) kunnen herkennen en onderscheiden van geluiden, kan een laboratoriumsituatie een heel verkeerde werkplek zijn. Het is daarom belangrijk om niet alleen de mate van verbale communicatie mee te nemen in bijvoorbeeld beroepskeuze advisering. Ook de belasting op de andere hoorfactoren dient expliciet in beschouwing genomen te worden. Dat betekent dan een schatting van de belasting van geluidscommunicatie in de ruime zin van het woord In tabel 3.2. A t/m E is per persoon nagegaan op wélk van de hoorfactoren de

26


Kramer e.a., VUmc

hoogste lading wordt gerapporteerd (minimum = 0, maximum = 12). Die lading is in de tabel weergegeven. Het is opvallend dat er in de tabel ook hele lage ladingen voorkomen. Dit betekent dat de ladingen op alle hoorfactoren bij dat beroep laag zijn. Met andere woorden: de belasting voor wat betreft het gehoor op alle hoorfactoren is laag. Voorbeelden zijn: notaris, inpakker, bankemployé, boekhouder, interieurverzorgster. Kennelijk zijn dit beroepen waarbij activiteiten van het gehoor niet de belangrijkste rol spelen. Bij beroepskeuze is het daarom belangrijk om niet slechts te letten op óf er een belasting is voor het gehoor, maar ook de mate waarin. Zo mag een beroep best verbale communicatie vereisen, maar het mag niet de belangrijkste activiteit zijn. Concreet zou dit betekenen dat beroepen met een lage load in de tabellen 3.2. A t/m E geschikt zouden zijn voor slechthorenden. Een beroep dat ronduit belastend is voor het gehoor is ‘docent’. Hoewel de categorie waarin het beroep wordt geplaatst varieert, is de lading vrijwel altijd hoog (> 9). De indeling van beroepen in vijf categorieën lijkt handzaam. Toch hangt het ook van de omstandigheden en de precieze taken af in hoeverre er een beroep op het gehoor wordt gedaan. Neem als voorbeeld de twee instrumentenmakers in dit onderzoek. In het ene geval ligt het accent op het kunnen verstaan van spraak in lawaai met een lading van 9 (Tabel A). In het andere geval wordt gerapporteerd dat bij het uitoefenen van dat beroep praktisch geen luisteractiviteiten vereist zijn (een lading van 1 onder ‘lokaliseren van geluiden’, Tabel C). Dat er ook andere eigenschappen van de werkplek van groot belang zijn bij het bepalen van de belasting en de belastbaarheid op de werkplek, blijkt uit de resultaten van de analyses waarmee verschillen tussen goed- en slechthorenden in kaart zijn gebracht en resultaten van de regressie analyses in paragraaf 3.4.2. Allereerst de verschillen tussen goed- en slechthorenden. Een overzicht daarvan is gegeven in Tabel 3.3. Met uitzondering van Detectie-load en Spraak-in-Stilte-load, rapporteren slechthorenden significant hogere scores. Het kan niet zo zijn dat alle slechthorenden beroepen uitoefenen waarbij objectief gezien een hogere belasting voor het gehoor vereist is. Een vragenlijst is een subjectieve weergave van de werkelijkheid. Hier moet dus geconcludeerd worden dat slechthorenden de belasting voor het gehoor eerder waarnemen, omdat er bij hen van een beperking in het gehoor sprake is. Derhalve rapporteren personen met een hoorprobleem hogere belastingscores. Dat dit met name voorkomt bij Spraak-in-Ruis-load is te verwachten. Meestal wordt een gehoorverlies het eerst opgemerkt in een situatie met veel achtergrondlawaai. In een rustige situatie (Spraak-in-Stilte_load) daarentegen kan een slechthorende een gesprek met weinig moeite volgen. Eenzelfde verklaring geldt wellicht voor het verschil in ‘regelmogelijkheden’. Slechthorenden blijken significant minder controle op de werkplek te hebben dan goedhorenden. Die regelmogelijkheden houden in: werk kunnen onderbreken wanneer dat nodig is, zelf beslissen hóe het werk wordt uitgevoerd, zelf de werktijden (begin, eind en tijdstip pauzes) bepalen. Het is de vraag of slechthorenden ook inderdaad minder regelmogelijkheden hebben. Wanneer geluisterd wordt naar de ervaring van experts in het veld die betrokken zijn bij hulp aan slechthorenden (maatschappelijk werkers, audiologen) dan is de meest voor de hand liggende verklaring voor het verschil in ‘regelmogelijkheden’ dat mensen met gehoorverlies meer behoefte aan die regelmogelijkheden hebben. Luisteren kost slechthorenden

27


Kramer e.a., VUmc

veel inspanning (ook dit is een aspect waarin goed- en slechthorenden significant van elkaar verschi llen). Daarom is er behoefte aan een goede tijdsindeling waarin ruimte is voor tijdig pauzeren om de extra inspanning te kunnen beteugelen. Ook de akoestiek (galm x omgevingslawaai) van de ruimte waarin gewerkt wordt blijkt voor de slechthorenden significant slechter dan voor de goedhorende collega’s. Feit is dat mensen met een hoorprobleem veel eerder last hebben van galm en omgevingslawaai. Zij zullen daarom ook eerder rapporteren dat de akoestiek slecht is. Tot slot is er het aspect van verzuim. Slechthorenden blijken veel vaker te verzuimen dan goedhorenden. Dat geldt niet alleen voor het aantal keren per jaar dat verzuimd wordt, maar ook voor het aantal dagen. In de resultaten sectie is reeds beschreven dat de belangrijkste oorzaak hiervoor psychische vermoeidheid (oftewel: stress gerelateerde klachten) is. Daarnaast is het zo dat wanneer mensen verzuimen om reden van oververmoeidheid, stress en/of overspannenheid, ze ook langer afwezig zijn. Wanneer specifiek gekeken wordt naar variabelen die bij slechthorenden een rol spelen als het gaat om verzuim om reden vanwege stress gerelateerde klachten, dan komt een aantal variabelen telkens naar voren: hoge werkbelasting (demand), gebrek aan regelmogelijkheden, de mate waarin een beroep wordt gedaan op het kunnen verstaan van spraak in een rumoerige omgeving, het kunnen herkennen en onderscheiden van geluiden, akoestiek van de ruimte en inspanning bij luisteren. Een zeer interessante uitkomst van deze studie is dat er naast specifieke gehoorgerelateerde factoren, ook algemene factoren naar voren komen die bijdragen aan verzuim om reden van psychische vermoeidheid. Eén daarvan is ‘wonen’. In een recent beschreven onderzoek (in: “Psychische vermoeidheid en werk”, Houtman, Schaufeli en Taris, 2000 ) is de invloed van allerlei algemene socio-demografische kenmerken op psychische vermoeidheid in kaart gebracht. Het bleek dat noch leeftijd, noch geslacht, noch het hebben van kinderen van invloed zijn. Echter, alleenstaanden bleken bijna tweemaal zoveel kans te hebben om burnout te geraken als gehuwden/samenwonenden. Het resultaat van het huidige onderzoek is in overeenstemming met die bevindingen. Alleenstaande slechthorenden hebben een grotere kans op stress gerelateerde klachten dan gehuwden/samenwonenden. Ook hoge werkdruk (demand) mag beschouwd worden als een algemene factor die niet alleen bij slechthorenden, maar ook bij goedhorenden bijdraagt aan de kans op stress gerelateerde klachten. Echter, vanwege het feit dat compenseren voor een slecht gehoor, met name in rumoerige situaties, inspanning kost en regelmogelijkheden vereist, zullen slechthorenden nog eerder die werkdruk ervaren dan goedhorenden. Het is opmerkelijk dat het gemeten gehoorverlies (het toonaudiogram) in geen enkele analyse een grote bijdrage levert. Toch is deze test tot op de dag van vandaag de enige meting op grond waarvan slechthorenden worden beoordeeld, ook als het gaat om bijvoorbeeld een goed- of afkeuring. In veel onderzoeken is reeds aangetoond dat met het toonaudiogram een onvolledig beeld wordt geschetst van de gehoorstatus van een persoon (Kramer e.a., 1996; Ferman e.a., 1993; Middelweerd e.a., 1990). Een test die op zijn minst toegevoegd zou moeten worden aan de

28


Kramer e.a., VUmc

standaard testbatterij in Audiologische Centra is de spraak-in-ruis test (Plomp en Mimpen, 1979). De winst van dit onderzoek is dat er specifieke gehoor-gerelateerde factoren gevonden zijn die bij hulp aan slechthorenden op het werk van cruciaal belang zijn. In de volgende hoofdstukken zal op twee van die factoren, namelijk de akoestiek van de omgeving en inspanning bij horen, nader worden ingegaan.

29


30

Kramer e.a., VUmc


Kramer e.a., VUmc

4. Het beoordelen van de akoestische omstandigheden in de werksituatie. Door: T.S. Kapteyn 4.1 Inleiding In het onderzoek over de belasting en belastbaarheid bij de geluidscommunicatie in de arbeidssituatie is ook aandacht besteed aan het kunnen verstaan van geluidsboodschappen. Zoals in voorgaande hoofdstukken is beschreven blijkt, naast de geluidsgever (niveau en versterking) en de ontvanger (mate en type gehoorverlies), ook de omgeving van de werkplek een belangrijke rol te spelen bij de informatieoverdracht. Het betreft dan de zogenaamde akoestische omstandigheden van de werkruimte. Bij het beschrijven van de akoestische omstandigheden zijn twee factoren van essentieel belang: (1) het omgevingslawaai, zowel wat betreft intensiteit als geluidsspectrum en (2) het blijven naklinken van geluiden (de nagalm). De invloed van deze beide factoren op het spraak verstaan kan worden vastgelegd met behulp van de zogenaamde STI meting. STI staat voor Speech Transmission Index. Spraak kan worden beschouwd als een doorlopend geluid met sterkte - en klankvariaties. Alleen als de overdracht van deze variaties voldoende goed is, kan een luisteraar verstaan wat een spreker op enige afstand tegen hem of haar zegt. Om deze spraak overdracht te meten is de STI-meting ontwikkeld. Het principe van de meting is eenvoudig: een in sterkte gemoduleerd signaal (een ruisachtig geluid dat in snelle golfbewegingen harder en zachter klinkt) wordt met een luidspreker in de ruimte hoorbaar gemaakt. Met een microfoon wordt dan op diverse afstanden gemeten in welke mate die modulaties van het geluid nog waargenomen kunnen worden. Door lawaai en/of door galm zullen namelijk de variaties in geluidssterkte van het signaal worden ”dichtgesmeerd”. Naarmate de akoestische omstandigheden slechter zijn, zal al op kortere afstand van de luidspreker veel van de modulatie diepte verloren zijn gegaan. De STI waarde is een getal tussen 1 ( een volledig goede overdracht van de modulatie) en 0 (helemaal geen modulatie meer te meten). In het kader van het onderzoek naar knelpunten die de slechthorende werknemer in de werksituatie ondervindt is deze STI-meting in een aantal werksituaties verricht. Het ligt voor de hand dat een slechthorende met een verminderd spraakverstaan in lawaai gunstiger akoestische omstandigheden nodig heeft om goed bereikbaar te zijn voor geluidscommunicatie. In een publicatie van Houtgast en Steeneken (1985) (zie figuur 4.1) is voor goedhorenden de relatie gepresenteerd tussen het spraakverstaan in ruimten met toenemende galm langs de verticale as en het spraak verstaan in rumoer langs de horizontale as. De gebogen lijnen met een theoretisch gelijk spraakverstaan bij toenemende galm en afnemende ruissterkte (en omgekeerd) zijn ingetekend als curven met een constante STI-waarde. Het theoretisch model is getoetst met een groep goedhorenden (de open rondjes) en een groep slechthorenden (de kruisjes). Het blijkt dat de meetpunten verlopen zoals de gebogen lijnen aangeven. De meetgegevens sluiten dus goed aan bij het theoretische model en daarmee is een verband gelegd tussen het resultaat van de klinische gehoortest voor het zinsverstaan in ruis van de individuele slechthorende en de vereiste akoestische eigenschappen van de ruimte waar hij of zij werkt. Hoe slechter het spraakverstaan

31


Kramer e.a., VUmc

in ruis hoe beter de akoestische omstandigheden moeten zijn (dus hoe hoger de STIwaarde).

Figuur 4.1 Het verband tussen de signaal-ruisverhouding (horizontaal) en de nagalmtijd (verticaal) met ingetekend de lijnen van de constante STI-waarde. De vereiste STI-waarde voor 50% zinsverstaan voor goedhorenden (open rondjes) en een groep slechthorenden (kruisjes) in diverse luistersituaties is ingetekend.

In het huidige onderzoek is de aandacht gericht op individuele werkomstandigheden. In dat kader is de relatie tussen een verminderd vermogen van spraakverstaan in ruis (een hogere drempel) van de desbetreffende werknemer en de vereiste compenserende STI-waarde relevant. Naast de STI - meetgegevens is ook informatie uit de vragenlijst beschikbaar over het subjectief inschatten van de akoestische omstandigheden in de werksituatie. In dit hoofdstuk worden de objectieve- en subjectieve gegevens met elkaar vergeleken. Bovendien wordt de relatie van de objectief gemeten akoestiek (STI) met ‘ziekteverzuim’ en de ‘algemene werkcondities’ bestudeerd.

4.2. Methode 4.2.1 De gemeten werkplekken Totaal zijn op 45 werkplekken STI metingen verricht. Het betrof werksituaties van 28 verschillende slechthorende werknemers. De werkruimten varieerden van rustige werkkamers tot een zeer lawaaierige drukkerij met daartussen een aantal schoollokalen en werkplaatsen. Een overzicht wordt gegeven in Tabel 4.1

32


Kramer e.a., VUmc

Tabel 4.1. Overzicht van de gemeten werkruimten Werkruimte Kleuterklas Schoollokaal Couveuzezaal Eigen werkkamer Gedeelde werkkamer Drukkerij Verzorgingstehuis Instrumentenmakerij Handenarbeid lokaal Winkel Vergaderruimte Leeszaal-bibliotheek Kantoortuin Röntgenafdeling

Aantal 2 7 3 5 5 1 5 5 2 1 2 2 2 3

Gemiddeld lawaai niveau (dB) 75 52 40 40 55 85 55 – 60 70 – 90 50 – 80 75 60 40 – 60 60 – 70 70 – 80

4.2.2 Participanten De werknemers die aan dit deel van het onderzoek hebben meegewerkt zijn slechthorenden die bij het Audiologisch Centrum van het VUmc bekend waren vanwege hun gehoorsproblematiek of personen die naar dit centrum verwezen werden door hun bedrijfsarts en huisarts voor nader onderzoek. Hen is in eerste instantie gevraagd aan het brede onderzoek mee te werken. Op grond daarvan waren gegevens beschikbaar over het kunnen horen, inclusief de scores op de test die het verstaan van zinnen in ruis meet, alsook subjectieve informatie verkregen met behulp van de Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep. Vervolgens zijn de deelnemers benaderd met de vraag of een akoestische meting in de werksituatie mocht worden uitgevoerd. Alle via deze personen benaderde werkgevers zijn akkoord gegaan met een akoestische meting van de werkplek. De populatie van 28 personen bestond uit 20 vrouwen en 8 mannen. De leeftijden varieerden van 35 tot 55 jaar, met een gemiddelde van 45.3 jaar. De gehoorverliezen volgens de toonaudiogramman verschilden van vorm. Over het algemeen was het gehoorverlies in het hoge tonen gebied groter dan in de lage frequenties, maar er waren geen uitgesproken lawaai slechthorendheden in de groep. Twee personen hadden één geheel goed oor en één doof oor. Toch rapporteerden zij ook moeilijkheden. Het één-orig zijn kan in bepaalde werksituaties ernstige problemen veroorzaken. Van de andere personen in de groep lag de Fletcher index (dat is de gemiddelde waarde van de drempel verschuiving bij 1000, 2000 en 4000 Hz) tussen 25 dB(HL) en 107 dB(HL)). De minst slechthorende persoon was een verpleegkundige met een hoge tonen verlies die rapporteerde de waarschuwingssignalen op de couveuse afdeling niet goed te kunnen horen. Het vermogen tot verstaan van spraak in stilte (gemeten met het beste oor) lag tussen 45% en 100%. Bij personen met een spraakverstaan-score van minder dan 70% in stilte, geeft de test op zinsverstaan in ruis geen representatieve score voor de

33


Kramer e.a., VUmc

kritische drempel van spraakverstaan in ruis. De variaties ten gevolge van het niet goed verstaan van enkele spraakklanken worden dan te groot. Dit impliceert dat bij deze ernstig slechthorenden de relatie tussen het zinsverstaan in ruis en de vereiste Speech Transmission Index (STI-waarde) niet volgens het model zal verlopen. Bij deze personen is de minimaal vereiste STI-waarde bij benadering aangegeven op grond van een extrapolatie van de audiometrische gegevens in vergelijking met die van andere slechthorenden. Voor elke deelnemer is aan de hand van de score op de spraak-in-ruis test een STIwaarde bepaald waaraan de akoestische omgeving minimaal zou moeten voldoen om die persoon in staat te stellen een gesprek te volgen zonder extreem grote inspanning. Met het meten van de bestaande STI-waarde is dan dus vast te stellen of de akoestische omstandigheden aan de minimum eisen voldoen of dat van de slechthorende in de bestaande situatie toch wel erg veel gevergd wordt. Als dat laatste het geval is, rijst de vraag of de akoestische omstandigheden verbeterd kunnen worden door vermindering van het omgevingslawaai, verminderen van de galm of door het toepassen van technische hulpmiddelen, dan wel door aanpassingen in het pakket van werkzaamheden van de slechthorende. 4.3 Resultaten 4.3.1. STI metingen Zoals eerder vermeld zijn 45 werkruimten in kaart gebracht met behulp van STImetingen. Dat gebeurde in verschillende omstandigheden. Op een school werd bijvoorbeeld allereerst de STI van een leeg lokaal gemeten. Sommige akoestisch aangepaste lokalen hadden een zeer gunstige STI waarde (tot 0.8). Wanneer echter de kinderen de klas betraden nam het omgevingslawaai zodanig toe dat de STI waarde daalde tot soms onder het niveau dat minimaal vereist is om een leerkracht zonder extra inspanning te kunnen laten functioneren. Een voorbeeld daarvan is een akoestisch gunstig leeg lokaal op een kleuterschool. De aanwezigheid van vrij rumoerige kleuters bracht het lawaainiveau tot 80 dB(A). Ook in andere klassen werd dat verschijnsel waargenomen, zij het in mindere mate. Dit lijkt reden om aan te nemen dat goed orde houden belangrijk is voor een slechthorende leraar bij het uitoefenen van zijn functie. In de drukkerij heerste een voortdurend lawaainiveau van rond de 85 dB(A). Hier werd gewerkt met gehoorbescherming. De slechthorende rapporteerde juist daardoor minder goed bereikbaar te zijn voor geluidsboodschappen. Het onderscheidingsvermogen van zinvol geluid (het signaal) ten opzichte van het stoorlawaai (de ruis) is in die oren in meer of mindere mate aangetast. Dit is individueel uit te drukken in de vereiste (hogere) STI-waarde. Van de 28 slechthorenden werkten 11 in situaties waar, onder gunstige omstandigheden, de geluidscommunicatie zonder extra inspanning mogelijk was. Van de 43 gemeten situaties was dat in 18 situaties het geval. Dit betekent dat 17 slechthorenden niet in situaties werkten die akoestisch zo gunstig waren dat zij daar zonder extra moeit konden communiceren. Onder ongunstige akoestische omstandigheden, zoals wanneer kamergenoten een gesprek voeren of als er extra geluid is door machines en dergelijke, kwamen alle

34


Kramer e.a., VUmc

slechthorenden in alle werklocaties in een situatie waarin alleen met extra moeite een gesprek te voeren was. Opgemerkt moet worden dat in een aantal gevallen ook goedhorenden dan niet of met grote inspanning een gesprek konden voeren, bijvoorbeeld in de drukkerij en in de werkplaatsen als de machines aanstonden en in de röntgen-scan-ruimte als het instrument in gebruik was.

4.3.2 Relatie met de informatie uit de vragenlijst De akoestische meetgegevens kunnen in relatie gebracht worden met de informatie uit de vragenlijst. Helaas was van 6 personen de set gegevens niet geheel compleet zodat de relatering plaats heeft gehad op basis van 22 slechthorenden. Voor een allereerste beschrijvende analyse van de resultaten is een splitsing gemaakt in twee groepen. Het gaat dan om de mensen bij wie een STI meting op de werkplek is verricht. Personen bij wie de objectieve akoestische metingen bevredigend waren zijn ingedeeld in groep A. Personen bij wie dat niet het geval was zijn ingedeeld in groep B. Bij deze indeling doet zich het probleem voor dat een ernstig slechthorende vaak ook in stilte problemen heeft met verstaan van korte zinnen. De score op het spraakverstaan in ruis is dan niet te meten, terwijl dat juist de basis is voor het STImodel om vast te stellen welke akoestische omstandigheden minimaal vereist zijn. Dit impliceert dat bij ernstige slechthorendheid het STI-model vereiste STI-waarden aangeeft die in de praktijk niet te realiseren zijn. Bij drie werknemers konden de akoestische omstandigheden als optimaal worden aangemerkt. Echter, de ernstig slechthorenden bleken zelfs in die situatie niet zonder moeite te kunnen functioneren. Zij zijn ingedeeld in groep B. Overigens lijkt in deze gevallen een taak-aanpassing of een werktijd aanpassing de enige oplossing om tot een bevredigende werksituatie te komen. De samenstelling van beide groepen wordt in de volgende alinea uiteengezet. Groepen Groep A bestaat uit 7 vrouwen en 2 mannen, groep B uit 8 vrouwen en 5 mannen. In beide groepen is de gemiddelde leeftijd van de personen vrijwel gelijk namelijk voor groep A 42 (26 tot 58) jaar en voor groep B 45 (40 tot 55). Gemiddeld wordt in beide groepen per week 28 uur gewerkt in 4 dagen. De werknemers zijn gemiddeld al 11 jaar in het huidige bedrijf werkzaam. Het gemiddeld opleidingsniveau binnen beide groepen is gelijkwaardig Vier werknemers zijn gedeeltelijk afgekeurd, allen uit groep B, op grond van een aan slechthorendheid gerelateerde reden. 4.3.3 Gehoorverlies Om een indruk te krijgen van de mate van slechthorendheid is gekeken naar de gemiddelde gehoordrempel binnen de groepen. Daarvoor is per persoon het gemiddelde van de drempelverschuivingen in de beide oren bij 0.5, 1, 2 en 4 kHz berekend.

35


Kramer e.a., VUmc

Voor groep A is deze waarde 49 dB met een gemiddeld verschil tussen het betere oor en het slechtere oor van 26 dB. Voor groep B zijn de waarden 65 dB en 9 dB. De laatste groep bevat dus ernstiger slechthorende werknemers die in grotere mate een symmetrisch gehoorverlies hebben. Bij geen van de werknemers is er een geschiedenis van werken in hard lawaai. De leeftijd waarop men slecht is gaan horen heeft voor beide groepen een variatie tussen 3 en 45 jaar en de gemiddelde waarden zijn niet verschillend. Drie personen uit groep B zijn hun opleiding begonnen op een speciale school voor slechthorende kinderen. 4.3.4 Hoorfactoren Voor elke persoon zijn de loads op de afzonderlijke hoorfactoren berekend. In paragraaf 2.4.1 is uiteengezet hoe de loads berekend worden. De waarde van een load kan variëren van 1 tot 12. De hoogste score impliceert dat de betreffende hooraktiviteit bijna altijd plaatsvindt en dat die hooraktiviteit ook zeer belangrijk is bij de uitvoering van het werk. Uiteraard komt de hoogste score niet veel voor. De cgedeelten van vraag 12 t/m 17 in de Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep meten de extra inspanning die geleverd moet worden om de hooraktiviteit uit te voeren. De schaal van elke c-vraag loopt van 0 tot 3. In tabel 4.2 is per hoorfactor de gemiddelde score van groep A en groep B vermeld. Daarnaast is de gemiddelde waarde van de vereiste extra inspanning gegeven.

Tabel 4.2. Overzicht van de verschillen in geluidsbelasting(hoorload) en extra inspanning zoals gerapporteerd door groep A en groep B ten aanzien van de 6 onderscheiden hoorfactoren.

Hoorfactor Detecteren Herkennen Lokaliseren Spraak-in-Stilte Spraak-in-Ruis Last hard geluid

Groep A (N = 9) Load Inspanning 1.7 2.0 2.6 1.9 2.2 2.0 2.6 0.8 3.9 2.3 1.0 Nvt

Groep B (N = 13) Load Inspanning 2.3 2.8 2.7 2.7 3.6 2.5 2.7 1.3 5.5 3.0 2.7 nvt

Uit de vragenlijst scores blijkt dat de slechthorenden in groep B gemiddeld een sterkere belasting en een grotere mate van vereiste extra inspanning ervaren in de werksituatie. Dat geldt voor alle hoorfactoren. Uit tabel 4.2 blijkt dat de verschillen het grootst zijn bij last van (harde) geluiden, het lokaliseren van de geluidsbron en (vooral) het verstaan in rumoer. Dit zijn de factoren die ook in eerder onderzoek bij ernstiger slechthorendheid als meest beperkend naar voren zijn gekomen (Kramer e.a., 1998).

36


Kramer e.a., VUmc

Wanneer bestudeerd wordt waar de diverse slechthorenden de grootste belasting ervaren, dan is dat binnen groep A voor 6 personen het geval bij verstaan in rumoer, voor twee personen bij verstaan in stilte en voor één deelnemer is het detecteren van geluid het grootste probleem. De som van de aangegeven belastingen, die maximaal 60 kan zijn, varieert in groep A van 6 tot 23 punten met een gemiddelde van 13. In groep B hebben 9 personen de grootste problemen met verstaan in rumoer, 2 bij verstaan in stilte en 2 bij het lokaliseren van een geluidsbron. De som van de aangegeven belastingen varieert van 1 tot 42 punten met een gemiddelde van 17. Op de c-vraag (over extra inspanning) wordt behalve bij verstaan in stilte door groep A een gemiddelde score van 2 (veel) gerespondeerd. In groep B ligt dat voor alle factoren dicht bij de maximale waarde: 3 (zeer veel). 4.3.5 Ziekteverzuim Het ziekte verzuim laat in beide groepen een grote spreiding zien. In groep A hebben 6 van de 9 personen een ziekte verzuim van minder dan 6 dagen (gemiddeld 3 dagen). In groep B is dat voor 10 van de 13 het geval (gemiddeld 2 dagen). Beide groepen hebben 3 uitschieters. In groep A betreft dat 9, 11 en 19 dagen waarvan de laatste tengevolge van overbelasting. In groep B betreft dat 14, 90 en 150 dagen alle tengevolge van stress gerelateerde klachten. 4.3.6 Akoestiek van de ruimte en omgevingslawaai In vraag 10c van de vragenlijst wordt op een 4-puntsschaal een subjectieve schatting gevraagd van de mate waarin er omgevingslawaai en galm in de ruimte is. De twee gegevens (galm vs omgevingslawaai) zijn gecombineerd door het product van de scores te nemen zodat een waarde tussen 1 en 16 wordt verkregen. (In beide schalen geldt 2= een beetje en 3 =veel). Allereerst zijn de objectieve STI-waarden vergeleken met de subjectieve gegevens over de galm en het omgevingslawaai in de werkruimte (vraag 10c). De correlatie bleek significant: R= -0.53, p < 0.05. Dit betekent dat de subjectieve weergave van de akoestiek vrij goed overeenkomt met objectieve weergave. Vervolgens zijn de scores in groep A en B met elkaar vergeleken. In groep A zijn de waarden 6 of lager met een gemiddelde van 3.9. Voor groep B ligt het gemiddelde op 5.2. Vier van de 13 werknemers scoren hoger dan 6. De resultaten van de STI-metingen, die de basis waren van de groepsindeling, ondersteunen dus de uitkomst van de subjectieve beoordeling van de akoestische werkomstandigheden. 4.3.7 Algemene werkcondities In het voorgaande zijn vier factoren geïntroduceerd voor het karakteriseren van de algemene werkcondities. In tabel 4.3 worden de gemiddelde waarden van de beide groepen voor deze factoren gepresenteerd.

37


Kramer e.a., VUmc

Tabel 4.3. De gemiddelde scores van de groepen A en B op de vier factoren die de algemene werkcondities beschrijven.

Factor Regelmogelijkheden Loopbaan satisfactie Support Demand

Min. 0 0 2 0

Groep A (N=9) Max. Gem. 3 1.19 3 2.31 3 2.40 3 1.72

Min. 0 0 2 1

Groep B (N=13) Max. Gem. 3 1.17 3 2.02 3 2.43 3 1.98

Tabel 4.3 laat zien dat er geen verschil is tussen de beide groepen wat betreft de gemiddelde scores voor de vier factoren van de algemene werkcondities. Toch zijn er wel verschillen in de wijze van functioneren tussen de personen uit de beide groepen. Zo blijkt dat 12 van de 13 slechthorenden uit groep B gebruik maken van spraakafzien tijdens spraakcommunicatie terwijl de personen uit groep A allen aangeven dat niet te doen. Voor het sociale contact is het participeren in een gezamenlijke pauze, als die er is, belangrijk. Voor de personen in groep A bestaat in 7 werksituaties deze mogelijkheid en allen benutten die. Voor de personen in groep B hebben 7 de mogelijkheid maar 4 onttrekken zich daaraan. In de vragenlijst wordt gevraagd of er behoefte is aan veranderingen in taken pakket of aanpassingen van de werkruimte. Van groep A blijken 2 personen daaraan behoefte te hebben en in groep B 4 personen. Gevraagd of de deelnemers zelf ooit wel eens initiatief genomen hebben om de functie of de werkruimte te laten aanpassen geven in groep A 5 personen en in groep B 8 personen een bevestigend antwoord. Op de vraag of er op het werk wel eens dingen ernstig mis gegaan zijn, vanwege slechthorendheid (vraag 37), werd door 1 persoon in groep A en door 5 personen in groep B bevestigend geantwoord. 4.4 Discussie Op grond van de beschrijvende analyses in de resultaten sectie van dit hoofdstuk kan geconcludeerd worden dat bij klachten van slechthorende werknemers over vermoeidheid, mede tengevolge van problemen in de geluidscommunicatie, nader onderzoek van de akoestische omstandigheden zinvol is. Een uitgebreid audiologisch onderzoek gecombineerd met akoestische metingen van de werksituatie verschaffen een objectief en vollediger beeld van een eventuele mismatch tussen de belasting en de belastbaarheid. Een bijkomende verrassende bevinding bij de uitvoering van dit onderzoek was de ervaring van de slechthorende werknemer: veel mensen rapporteerden duidelijk het gevoel te hebben dat er recht gedaan was aan hun problematiek, nadat een objectieve STI meting had plaatsgevonden, zelfs als die meting niet altijd in het voordeel van de slechthorende was. Ook de werkgever (hoofd/leiding) rapporteerde

38


Kramer e.a., VUmc

meer grip op de situatie te krijgen, omdat de subjectieve klacht met behulp van de meting geverifieerd werd. Een logisch gevolg van een akoestische meting, indien die uitwijst dat de omstandigheden ongunstig zijn, is een analyse van hoe de omgeving te verbeteren is. Er zijn diverse mogelijkheden te overwegen. Naast het verbeteren van de akoestiek en het optimaliseren van de geluidsproductie (versterking bijvoorbeeld), kan ook gedacht worden aan ondersteuning door collega’s en aanpassingen van de werktaak (denk aan regelmogelijkheden). Het meten van de akoestische omstandigheden in de werksituatie blijkt waardevolle informatie op te leveren die ondersteuning geeft aan de subjectieve beoordeling. Naarmate een werknemer slechter hoort, moeten de akoestische omstandigheden gunstiger zijn om zonder veel extra inspanning in de geluidscommunicatie te kunnen participeren. Het blijkt dat de ernstiger slechthorenden in grotere mate hinder ondervinden van harde geluiden en meer beperkingen ondervinden van ongunstiger omstandigheden betreffende alle vijf hoorfactoren. Vooral verstaan in lawaai is een knelpunt. Ernstige slechthorendheid kan leiden tot langdurig ziekteverzuim ten gevolge van overbelasting in de geluidscommunicatie. Algemene werkcondities worden door slechthorenden die in ongunstige akoestische omstandigheden werken niet ongunstiger beoordeeld, maar zij maken wel meer gebruik van ondersteunende mogelijkheden zoals spraakafzien/liplezen en blijken ook meer behoefte aan hulp bij aanpassing van werktaken en werkruimte. Eveneens rapporteren zij vaker dat er wel eens iets ernstig misgaat op het werk als gevolg van hun gehoorverlies, vergeleken bij slechthorenden die in gunstige akoestische omstandigheden werken. Het verdient daarom aanbeveling om bij slechthorende werknemers de akoestische arbeidsomstandigheden te objectiveren en te relateren aan de mate van slechthorendheid. In geval van zeer ernstige slechthorendheid kan het niet mogelijk zijn door aanpassingen van de akoestische omstandigheden een bevredigende werksituatie te realiseren. In dergelijke gevallen zal in overleg een bevredigende werksituatie moeten worden gecreëerd bijvoorbeeld door aanpassingen van de werktaak, door ondersteuning via andere medewerkers of door arbeidstijdaanpassingen. Tot slot is er in dit hoofdstuk een begin gemaakt met het bestuderen van de validiteit van de Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep. De subjectieve gegevens over de akoestiek zijn vergeleken met de objectieve STI-metingen. De twee maten blijken significant met elkaar te correleren. Een correlatie coëfficient van –0.53 betekent niet dat de één zonder meer door de ander vervangen kan worden, dus dat alléén met de vragenlijst volstaan zou kunnen worden, Echter, de significante samenhang geeft wel aan dat er met behulp van die lijst heel aardig een indruk verkregen kan worden van hoe de akoestiek van de werkruimte er in werkelijkheid uitziet.

39


Kramer e.a., VUmc

5. Inspanning bij horen, gemeten met behulp van pupillometrie 5.1. Inleiding In de voorgaande hoofdstukken is uitgebreid aan de orde gekomen dat mentale inspanning een uiterst beperkende rol speelt bij slechthorendheid. Die bevinding is niet nieuw. In de internationale literatuur is in toenemende mate aandacht voor dit aspect bij gehoorverlies. Hétu merkte dit fenomeen al in 1988 op en noemde de extra inspanning en concentratie de zogenaamde secundaire handicap. Een slechthorende is voortdurend bezig zijn gehoorverlies te ondervangen (compenseren) om toch ‘normaal’ te kunnen functioneren. Dat gaat ten koste van inspanning en concentratie met alle gevolgen van dien. Demorest en Erdman (1986) formuleerden het zo: een slechthorend persoon die normaal wil functioneren is constant waakzaam en geconcentreerd om alles goed te kunnen horen en altijd adequaat te reageren. Inmiddels is extra inspanning en concentratie als onderdeel van ‘coping stijlen’ ook opgenomen in het nieuwe classificatie systeem (ICF) van de WHO. Een groot probleem bij alle rapportages in de literatuur en bevindingen in de klinische praktijk is dat die inspanning nog nooit objectief in kaart is gebracht. Een klacht wordt pas geloofwaardig als ook wetenschappelijk is aangetoond dat die gegrond is. Omdat mentale inspanning een telkens terugkerende klacht is in de audiologische praktijk, zijn er enkele pogingen ondernomen om dit aspect objectief te meten (Gatehouse en Gordon, 1990). Echter, uit diverse vergelijkende onderzoeken blijkt dat wanneer het gaat om mentale inspanning (concentratie) de pupillometrie de meest gevoelige meet methode is (Janisse, 1977). In 1996 is een begin gemaakt met onderzoek naar de relatie tussen slechthorendheid en pupil reaktie. De onderzoeksresultaten waren veelbelovend, echter de studie was destijds opgezet als een pilot met een beperkt aantal deelnemers. Het doel van het huidige pupil onderzoek is tweeledig: Nagaan of met de meetapparatuur voor pupildilatatie vergelijkbare resultaten verkregen worden als in het eerder uitgevoerde experiment (1998) en klinische toepasbaarheid van de apparatuur en metingen onderzoeken. Verifiëren of de klachten van slechthorenden over inspanning en concentratie, die in veel gevallen tot stress gerelateerde klachten leiden, objectief te meten zijn met behulp van pupillometrie. 5.2 Methode 5.2.1 Deelnemers In totaal namen 64 personen deel aan het pupilonderzoek: 32 goedhorenden en 32 slechthorenden. Uiteindelijk konden de gegevens van 60 deelnemers verwerkt worden: 31 goedhorenden en 29 slechthorenden. Details over leeftijd en SRT waarden worden weergegeven in Tabel 5.1. 5.2.2 Test situatie en pupil apparatuur Deelnemers werden geplaatst in een stoel recht tegenover een luidspreker op 1.5 meter afstand. Uit deze box werd de spraak aangeboden. Uit twee andere luidsprekers, schuin tegenover de persoon (in een hoek van 45°), eveneens op 1.5

40


Kramer e.a., VUmc

meter afstand, werd fluctuerende ruis aangeboden. Op 4.5 meter afstand van de deelnemer was een fixatie punt bevestigd. De personen kregen de opdracht om tijdens het experiment zo min mogelijk te knipperen en steeds naar het fixatiepunt te kijken. De pupildiameter werd gemeten met behulp van een bril met daaraan een infrarood camera. Het signaal werd opgeslagen in een computer en tegelijkertijd zichtbaar gemaakt op het scherm. Het systeem (2D Video Oculography, VOG4, SMI) registreerde de pupildiameter met een sample frequentie van 50 Hz. Gedurende de gehele testsessie bleef het lichtniveau in de ruimte constant.

Tabel 5.1 Minima, maxima, gemiddelden en standaard deviaties van leeftijd, de gemeten drempel-in-stilte en de gemeten drempel-in-ruis van goedhorende en slechthorende deelnemers. Goedhorenden (N = 31) Min. Max. Gem (SD)

Slechthorenden (N=29) Min. Max. Gem SD)

Leeftijd

20

55

30.9 (9.1)

30

59

46.8 (8.2)***

Drempel-in-stilte

27.8

41.4

32.9 (3.0)

33.0

61.8

46.7 (8.1)***

Drempel-in-ruis

-18.2

-3.4

-9.2 (3.3)

-9.2

12.4

-0.3 (4.9)***

*** p < 0.001

5.2.3. Test materiaal en condities Verstaan van spraak in situaties met veel achtergrond lawaai is voor de meeste slechthorenden een probleem, terwijl dit de situatie is die veelvuldig in het dagelijks leven voorkomt. Daarom werd besloten om voor het experiment de zogenaamde Speech-Reception-Treshold test te gebruiken. Bij deze test worden 12 korte Nederlandse zinnen aangeboden tegen een achtergrond van ruis, terwijl de deelnemers de opdracht krijgen naar de zinnen te luisteren en die te herhalen. Het niveau van de achtergrond ruis wordt tijdens het experiment constant gehouden, maar het niveau van de zinnen wordt per lijst van 12 zinnen gevarieerd. Telkens wanneer een persoon een zin verkeerd nazegt, wordt de volgende zin 2 dB harder aangeboden. Zodra een zin goed is gereproduceerd, wordt de volgende zin 2 dB zachter aangeboden. Het niveau van de zinnen ten opzichte van het niveau van de ruis (in dB) is de signaal/ruis verhouding. Met de zogenaamde adaptieve procedure wordt dan uiteindelijk bepaald wat de kritische signaal/ruis verhouding va n een persoon is. Die kritische signaal/ruis verhouding (waarbij 50% van de zinnen goed wordt nagezegd) wordt in het vervolg de ‘drempel-in-ruis’ genoemd. Voor elke goedhorende persoon mag het niveau van de spraak ruim onder het niveau van de ruis liggen om nog 50% van de zinnen goed te kunnen reproduceren. Veel mensen met een gehoorverlies hebben moeite met het onderscheiden van spraak in ruis, hetgeen betekent dat het niveau van de spraak niet zo ver onder het niveau van de ruis uit mag komen om diezelfde 50% te scoren. Omdat er veel verschillende typen slechthorendheid bestaan, kan de individuele

41


Kramer e.a., VUmc

kritische signaal ruis verhouding (drempel) van slechthorenden enorm variëren. In elk geval wordt de luistersituatie makkelijker wanneer de spraak harder wordt aangeboden (ten opzichte van de ruis) dan bij de drempel. In het huidige onderzoek zijn drie luistercondities, variërend in moeilijkheid, onderscheiden én een vierde conditie waarbij alleen ruis werd aangeboden, zonder spraak. * * * *

12 zinnen in ruis, waarbij spraak is aangeboden op de drempel (drempel) 12 zinnen in ruis, waarbij spraak 5 dB harder is dan het niveau bij A (drempel + 5) 12 zinnen in ruis,waarbij spraak10 dB harder is dan het niveau bij A (drempel+10) Ruis

Tijdens de laatste conditie (ruis) kregen de personen de opdracht om alleen maar te luisteren. Met de adaptieve procedure zoals hierboven beschreven, kan ook de drempel in stilte bepaald worden. Het enige verschil is dat er geen achtergrondruis wordt aangeboden, maar alleen de zinnen. De drempelwaarde van zinnen aangeboden zonder achtergrondruis heet voortaan: drempel-in-stilte.

5.2.4. Test procedure Bij binnenkomst werd aan elke deelnemer in eerste instantie meegedeeld hoe de testsessie zou verlopen en wat het doel van het onderzoek was. Daarna werd voor elke persoon de drempel-in-stilte en de drempel-in-ruis bepaald. Dit werd niet alleen gedaan om na te gaan of een persoon ook daadwerkelijk goed- of slechhorend was, maar ook om te weten van welke beginwaarde (signaal/ruis verhouding) uitgegaan moest worden om conditie A,B en C te meten. Tegelijkertijd waren deze metingen bedoeld als oefening en om de persoon te laten wennen aan de testsituatie. De drempelwaarden staan opgetekend in Tabel 5.1. Vervolgens vond het daadwerkelijke experiment plaats. Tijdens het aanbieden van de vier bovengenoemde condities werd de pupildiameter gemeten. Het is belangrijk om te vermelden dat de vier condities in random volgorde werden aangeboden. Ook de lijsten met elk 12 zinnen werden random toegekend aan elke conditie. Er kon geput worden uit een pool van 10 lijsten met elk 12 verschillende zinnen. De gehele testsessie duurde gemiddeld 45 minuten. 5.2.5. Pupil respons Tijdspad Figuur 5.1. toont het verloop een pupiltrace met het bijbehorende tijdspad. De totale aanbieding per zin duurde 10 seconden: eerst 2 seconden stilte, dan 0.5 seconde ruis gevolgd door de zin in ruis die gemiddeld 2.2 seconde duurde. Na het einde van elke zin in ruis was er weer 0.5 seconde alleen ruis waarna het stil was (een periode van ongeveer 4 seconden) om de informatie te verwerken en het gehoorde tot een

42


Kramer e.a., VUmc

zin te integreren. Daarna kreeg de persoon een sein en kon hij/zij de zin nazeggen. Signaal bewerking Bewerking van het signaal was nodig om de gegevens goed te kunnen analyseren. Zo werden artefacten als een oogknippering verwijderd met behulp van interpolatie. Eerst werd met behulp van een histogram bepaald welk gebied geldig was als pupiltrace. Vervolgens werd een mediaan-filter toegepast op die delen van het signaal waar een knippering optrad. Als laatste stap werden kleinere artefacten verwijderd door het signaal low-pass te filteren. Signalen die niet bewerkbaar bleken volgens deze methoden zijn verwijderd. De gegevens werden in analyse meegenomen als er tenminste 7 traces per lijst waren. Parameters De maximale dilatatie per zin was berekend door het verschil tussen het basisniveau en het maximale niveau van de pupildiameter (tot het moment van nazeggen) te bepalen. De gemiddelde dilatatie gedurende de 1 seconde durende periode vóór het aanbieden van de eerste ruis werd beschouwd als het basisniveau Uiteindelijk is het gemiddelde van 12 zinnen per persoon, per conditie berekend.

5.3. Resultaten Figuur 5.1 toont het verloop van de pupilgrootte tijdens de aanbieding van een zin. Er wordt duidelijk een pupildilatatie waargenomen. Uit de resultaten blijkt dat de pupildilatatie het grootst is in de moeilijkste conditie, de drempel. Die pupildilatatie wordt kleiner in de opvolgende condities: drempel+5 en drempel+10. Pupildilatatie is het kleinst in de ruis conditie. In Figuur 5.2. wordt voor alle personen de gemiddelde afname van de pupildilatatie als functie van de conditie weergegeven. Het verschil in pupildilatatie bij de drempel en drempel+5 conditie is significant (p < 0.001), evenals het verschil tussen de dilatatie bij drempel+5 en drempel+10 (p < 0.001). De drempel+10 en ruis conditie verschillen niet significant. De mate van inspanning is in deze twee condities vergelijkbaar. In Figuur 5.3. zijn de twee groepen (goedhorenden versus slechthorenden) gesplitst. Het blijkt dat het patroon in de twee groepen vergelijkbaar is: de pupildilatatie neemt af, naarmate de luistersituatie makkelijker wordt in de condities drempel+5 en drempel+10. Dat geldt voor goedhorenden en voor slechthorenden. Hoewel in de figuur te zien is dat de lijn van de slechthorenden minder steil verloopt, is het verschil tussen beide groepen niet significant. De trend is echter wel waarneembaar. Overigens was er geen verschil in prestatie (het goed of fout nazeggen van de zinnen) tussen de beide groepen in de verschillende condities. In de makkelijkste conditie (drempel +10) bleek iedereen vrijwel alle zinnen goed na te zeggen. In de drempel+5 conditie was dat 80% en in de drempel conditie varieerde het percentage goed gereproduceerde zinnen, in beide groepen, van 20% tot 80%.

43


Kramer e.a., VUmc

Figuur 5.1. De verschillende stadia van bewerking van een pupilsignaal. In figuur A is de ruwe trace weergegeven. Figuur B geeft het resultaat na verwijderingen van de oogknipperingen. C geeft het uiteindelijke signaal weer nadat ook toevallige artefacten low-pass weggefilterd zijn.

44


Kramer e.a., VUmc

Wél is duidelijk in figuur 5.3 waar te nemen dat slechthorenden significant verschillen in de kritische signaal/ruis verhouding. Dat staat ook weergegeven in Tabel 5.1. Een probleem bij slechthorendheid is niet slechts dat er versterking van geluid nodig is, maar het vermogen om spraak van ruis te onderscheiden (discriminatie) is veelal ook aangetast.

Figuur 5.2. Pupildilatatie als functie van de conditie voor alle deelnemers (N=60). Er is een significante afname in inspanning naarmate de luistermoeilijkheid afneemt.

10 9 8

ru is

dr em pe l+1 0

dr em pe l+5

7 dr em pe l

pupildilatatie tov basis (pixels)

11

Figuur 5.3. De afname van de pupildilatatie als functie van de signaal/ruis verhouding in de twee groepen (goedhorend versus slechthorend). De drie punten in elke curve representeren de condities: van links naar rechts: drempel, drempel+5, drempel+10.

PUPILDILATATIE (%)

100 90 80

gh sh

70 60 50 -1 -8 -6 -4 -2 0 0

2 4

6

8 10 12

Signaal-Ruis verhouding

45


Kramer e.a., VUmc

5.4. Discussie Het toegepaste systeem om pupildilatatie in verschillende luisteromstandigheden te meten bli jkt aan alle voorwaarden te voldoen om een eventuele klinische toepasbaarheid verder te onderzoeken.Logistiek gezien blijkt de bril die nodig is om de pupil te meten in geen enkel geval een probleem op te leveren, ook niet bij hoortoesteldragende mensen. Dit is een belangrijk gegeven. Een voordeel is dat het hoofd niet wordt ingeklemd in een frame, maar dat het vrij blijft en ook de oren blijven onbedekt. Wél is een praktisch probleem geconstateerd bij mensen die een pupildiameter van minder dan 2 mm hebben. Het pupilapparaat is dan niet meer in staat om de pupilgrootte betrouwbaar te meten. Pupillometrie is daarom geen geschikte methode voor oudere mensen (> 70 jaar). Wederom is gebleken dat pupillometrie een geschikte methode is om inspanning en concentratie te meten. De resultaten zijn consistent. Figuur 5.2 toont dat hoe makkelijker de luistersituatie, hoe kleiner de pupil dilatatie. De verschillen tussen de opeenvolgende luistercondities, die verschillen in moeilijkheid, zijn significant. De pupilmethode blijkt objectief aan te kunnen tonen dat inspanning en concentratie afneemt, naarmate de luisterconditie makkelijker wordt. Figuur 5.3 toont de curven van de afzonderlijke groepen (goedhorend versus slechthorend). Hoewel de curve van de slechthorenden minder steil verloopt dan die van de goedhorenden, is het verschil in steilheid niet significant. Wel wordt er een trend waargenomen. Als de luistersituatie makkelijker wordt lijken slechthorenden daar minder van profiteren dan de goedhorenden. Hoe steiler de curve, hoe sneller de afname in inspanning en concentratie tijdens het uitvoeren van de taak. De trend die hier wordt waargenomen is in overeenstemming met een eerdere studie naar de relatie tussen pupildilatatie, luistermoeilijkheid en slechthorendheid (Kramer e.a., 1997). Tot slot is het erg belangrijk om hier te vermelden dat voor iedere deelnemer de individuele drempel-in-ruis is gemeten. In tabel 5.1 wordt duidelijk dat er een significant verschil bestaat tussen de drempels-in-ruis van normaal- en slechthorenden. Het vermogen om spraak in een achtergrond van ruis te onderscheiden is aanzienlijker slechter bij de meeste mensen met een gehoorverlies in dit onderzoek. Dit betekent dat een slechthorend persoon relatief veel eerder last heeft van achtergrondlawaai, vergeleken met een normaal horend persoon. Anders gezegd: bij een bepaald niveau van achtergrondlawaai in de arbeidssituatie functioneren slechthorenden op het niveau van de drempel conditie (zoals in dit pupilonderzoek gedefinieerd) en goedhorenden op een niveau van drempel+5 of zelfs drempel+10. De pupilmetingen in Figuur 5.2 en 5.3 tonen aan dat in eenzelfde ruimte een slechthorende persoon dan veel meer inspanning moet leveren dan een goedhorende collega. Verder onderzoek is nodig om norm gegevens te verzamelen en te documenteren en individuele gevallen te kunnen beoordelen.

46


Kramer e.a., VUmc

6. Algemene discussie en implementatie Het onderzoek zoals in dit rapport beschreven en gesubsidieerd door het Landelijk Instituut voor Sociale Verzekeringen en het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, heeft waardevolle informatie opgeleverd over de belasting en belastbaarheid bij de geluidscommunicatie op de werkplek. Het is duidelijke geworden dat slechthorendheid negatieve gevolgen kan hebben in de arbeidssituatie. De bevindingen in dit rapport stroken met de klinische praktijk. In toekomstig onderzoek naar het risico op stress gerelateerde klachten in de arbeidssituatie, dient slechthorendheid als risicofactor betrokken te worden. Werkdruk (job demand) is een belangrijke oorzaak voor. Uit analyses in hoofdstuk 3 blijkt een aantal gehoor gerelateerde factoren een belangrijke rol te spelen bij de voorspelling van die werkdruk. Eén daarvan is de akoestische omgeving. Verbetering ervan heeft gunstige gevolgen voor de slechthorende. Het is belangrijk om hier te vermelden dat dit niet slechts het geval hoeft te zijn voor slechthorenden, maar ook voor goedhorende collega’s. Het verbeteren van de akoestische omstandigheden in het algemeen heeft wellicht een preventieve werking als het gaat om verzuim bij zowel goed- als slechthorende werkenden. Het verdient aanbeveling om richtlijnen voor de akoestiek op te nemen in allerlei bouwplannen. Een geconcentreerde lezer heeft wellicht vragen gesteld bij de selectie van deelnemers in dit onderzoek. Er hebben aan dit onderzoek 60 goedhorenden en 151 slechthorenden meegewerkt. Het is niet juist om te veronderstellen dat deze mensen een representatieve steekproef vormen van werkenden in de Nederlandse samenleving. De slechthorenden waren voor een groot gedeelte bezoekers van het Audiologisch Centrum VUmc die juist vanwege problemen op het werk de afdeling bezochten. De uitkomsten van deze studie moeten daarom beschouwd worden als een begin. Meer onderzoek is nodig om algemene uitspraken te kunnen doen. Er is reeds een begin gemaakt met vervolgonderzoek. Een bedrijfsarts heeft de Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep in zijn praktijk in gebruik en verzamelt ingevulde lijsten van mensen die om reden van stress gerelateerde klachten verzuimen. De vraag is hoe vaak slechthorendheid in deze onderzoeksgroep voorkomt. Omdat de relatie tussen vermoeidheid en slechthorendheid nauwelijks bekend is, noch bij bedrijfsartsen, noch slechthorenden zelf (voornamelijk omdat gehoorverlies veelal sluipend begint) wordt bij elk van de deelnemers aan dat onderzoek het gehoor gemeten met behulp van toonaudiometrie. Resultaten moeten uitwijzen of ook in die studie slechthorendheid als risicofactor een rol speelt. Inmiddels is de Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep ook in gebruik bij een aantal andere Arbodiensten. Daarmee is een begin gemaakt met de implementatie ervan. De lijst is ook reeds in gebruik op het Audiologisch Centrum VUmc waar een speciaal keuringspreekuur voor werkende slechthorenden bestaat. Met behulp van de lijst wordt de subjectieve klacht van de slechthorende systematisch in kaart gebracht. In een vervolgonderzoek zal het verband tussen de STI meting, de inspanning tijdens luisteren én de individuele drempel-in-ruis van een slechthorende beter in kaart

47


Kramer e.a., VUmc

gebracht moeten worden. In hoofdstuk 4 is de relatie tussen de STI en het vermogen tot het verstaan van spraak in ruis uitgelegd. Het komt erop neer dat iemand met een verminderd vermogen tot spraakverstaan in ruis een betere STI nodig heeft om goed te kunnen functioneren. Met andere woorden: het niveau van het achtergrondlawaai moet zachter of het target signaal moet harder. Het STI model heeft een aantal tekortkomingen. Zo is het gebaseerd op één type ruis, namelijk stationaire ruis. Bovendien is het model gebaseerd op metingen die alleen bij ouderen zijn verricht. Het is nodig het model bij te stellen met behulp van nieuwe metingen waarbij fluctuerende ruis wordt gebruikt en waarbij ook rekening wordt gehouden met de inspanning tijdens luisteren. Eveneens dient in toekomstig onderzoek de precieze verhouding STI en inspanning, zoals gemeten met de pupilapparatuur, in kaart gebracht te worden. Naast de genoemde aspecten lijkt het zeer zinnig om in een vervolgonderzoek ook aandacht besteden aan verschillen in coping stijlen. Een begin daarmee is gemaakt door De Vries (1996). De effectiviteit van hulp aan werkende slechthorenden zou samen kunnen hangen met de coping stijl van een persoon. In elk geval heeft de huidige studie relevante en concrete informatie opgeleverd over aspecten die een duidelijke rol spelen bij de belasting en belastbaarheid bij de geluidscommunicatie op de werkplek.

48


Kramer e.a., VUmc

7. Eindconclusies De Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep is een geschikt instrument met psychometrische kwaliteiten om problemen van werkende slechthorenden in kaart te brengen De indeling communicatief versus niet-communicatief is niet toereikend bij beroepskeuzeadvisering van slechthorenden. Het vermogen tot ‘herkennen en onderscheiden van geluiden’, ‘lokaliseren van geluiden’ en ‘detecteren van geluiden’ dient eveneens in beschouwing genomen te worden bij het schatten van de belasting en belastbaarheid op de werkplek Slechthorenden verzuimen vaker dan goedhorenden om reden van stress gerelateerde klachten. Daarom dient slechthorendheid als risicofactor meegenomen te worden in onderzoek naar de relatie tussen werk en verzuim. Stress gerelateerde klachten bij slechthorenden worden voornamelijk veroorzaakt door: inspanning en concentratie tijdens luisteren, gebrek aan regelmogelijkheden, ongunstige akoestische omstandigheden op de werkplek en alleen wonen. Het verdient aanbeveling om bij slechthorende werknemers de akoestische arbeidsomstandigheden te objectiveren en te relateren aan de mate van slechthorendheid. In geval van zeer ernstige slechthorendheid is aanpassing van de akoestische omstandigheden ontoereikend om een bevredigende werksituatie te realiseren. Aanpassing van de werktaak of arbeidstijd is dan eveneens noodzakelijk. Pupillometrie blijkt een geschikte methode om inspanning en concentratie tijdens luisteren objectief te meten. Situaties met relatief meer achtergrondlawaai vereisen meer inspanning tijdens luisteren. Van de 151 slechthorenden die aan dit onderzoek hebben meegewerkt, bleken 147 personen behoefte te hebben aan hulp bij het omgaan met slechthorendheid op het werk.

49


Kramer e.a., VUmc

Literatuur Allessie GHM, Kapteyn TS, Goverts ST (2001). Een cursus voor de verbetering van het functioneren van slechthorenden in de werksituatie. Nederlands tijdschrift voor Bedrijfsgeneeskunde; 8:242-246. Boermans PPBM, Dreschler WA, Van Dijk FJH (1998). Het functioneren van de slechthorende in de arbeidssituatie. Rapport AMC Amsterdam. 98p. Demorest ME, Erdman SA (1986). Scale composition and item analysis of the communication profile for the hearing impaired. Jrnl Speech Hear Res; 29:515-535. De Vries CR. (1996). Slechthorendheid in de werksituatie. Rapport CORVU 12 Amsterdam. 17p. De Vries CR (1996). Slechthorendheid in de werksituatie : literatuuronderzoek. Rapport CORVU Amsterdam. 19p. Ferman L, Verschuure J, Zanten B van (1993). Impaired Speech perception in noise in patients with a normal audiogram. Audiology; 32:49-54. Festen JM , Plomp R (1990). Effects of fluctuating noise and interfering speech on the speech reception threshold for impaired and normal hearing. Jrnl Acoust Soc Am; 88(4): 1725-1736. Gatehouse S, Gordon J (1990). Response times to speech stimuli as measures of benefit from amplification. Br Jrnl Audiol; 24:63-38. Graaf R. de, Bijl RV (1999). Gebruik van en behoeft aan zorg wegens psychische problemen bij dove en ernstig slechthorende volwassenen. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen;77:176-185. Hétu R, Riverin L, Lalande N, Getty L, St-Cyr C (1988). Qualitative analysis of the handicap associated with occupational hearing loss. Br Jrnl Audiol; 22:251-264. Houtgast T, Steeneken HJM (1985). A review of the MTF concept in room acoustics and its use for estimating speech intelligibility in auditoria. J Acoust Soc Am 77:10691077. Houtgast T (1981). The effect of ambient noise and speech intelligibility in classrooms. Applied Acoustics 14:15-25. Houtman ILD, Schaufeli WB, Taris T (eds) (2000). Psychische vermoeidheid en werk. NWO/Samsom. ISBN: 9014068581. Janisse MP (1977). Pupillometry: the psychology of the pupillary response. Washington: John Wiley and sons. Kramer SE, Kapteyn TS, Festen JM, Tobi H. (1995). Factors in subjective hearing disability. Audiology;34:311-320.

50


Kramer e.a., VUmc

Kramer SE, Kapteyn TS, Festen JM, Tobi H (1996). The relationship between selfreported hearing disability and measures of auditory disability. Audiology; 35:277287. Kramer SE, Kapteyn TS, Festen JM, Kuik JD (1997). Assessing aspects of hearing handicap by means of pupil dilatation. Audiology; 36:155-164. Kramer SE, Kapteyn TS, Festen JM (1998). The self-reported handicapping effect of hearing disabilities. Audiology;37:302-312. Kramer SE, Kapteyn TS, Festen JM (2002). The association of hearing impairment and chronic diseases with psychosocial health status in older age. Journal of Aging and Health; 14;122-137. Middelweerd MJ, Festen JM, Plomp R (1990). Difficulties with speech intelligibility in noise inspite of a normal pure-tone audiogram. Audiology; 29:1-7. Schrijvers CTM, Mheen HD van de, Stonks K, Mackenbach JP (1998). Socioeconomic inequalities in health in the working population: the contribution of working conditions. Int. Jrnl of Epidemiology;27:1011-1018. Plomp R, Mimpen AM (1979). Improvi ng the reliability of testing the SpeechReception Threshold for sentences. Audiology 18;43-52. Van der Wilk RGH, Festen JM, Kapteyn TS. (1992). Effecten van slechthorendheid en akoestiek op de beroepsuitoefening. Rapport Vrije Universiteit. 10p. WHO. International Classification of Functioning, Activities and Participation (ICF). World Health Organisation. Geneva 2001.

51


BIJLAGE Amsterdamse Vragenlijst voor Gehoor en Beroep De vragenlijst is separaat in een pdf file opgeslagen.

52

Kramer e.a., VUmc

BELASTING EN BELASTBAARHEID BIJ DE GELUIDSCOMMUNICATIE OP DE WERKPLEK

Recommend Documents