In te vullen door Meeùs Relatie Polisnr. Mij. nr. Inc. code
Aanvraagformulier ZZP-pakket ‘adviserende beroepen’
Prod. nr. Subag./Coll. nr. Behandelaar Fish controle
Dit pakket is uitsluitend bestemd voor ZZP-ers in de functies van bureau- en kantoorberoepen, adviseurs en consultants.
Belangrijk Op de laatste pagina van dit aanvraagformulier is een aantal bepalingen opgenomen, die voor het invullen van dit aanvraagformulier belangrijk zijn. Deze vindt u onder het kopje ‘Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht’. Wij verzoeken u eerst kennis te nemen van deze bepalingen, alvorens het formulier in te vullen.
Aanvrager Bedrijfsnaam
___________________________________________________________________________
Contactpersoon
__________________________________________________________
Telefoonnummer
___________________________________________________________________________
E-mailadres
___________________________________________________________________________
Geboortedatum
___________________________________________________________________________
Correspondentieadres
___________________________________________________________________________
Postcode
___________________________________________________________________________
Plaats
___________________________________________________________________________
Bank-/gironummer
___________________________________________________________________________
Telefoonnr. bedrijf
___________________________________________________________________________
Mobiel nr
___________________________________________________________________________
Fax nr.
___________________________________________________________________________
Website
___________________________________________________________________________
M
Ja, ik wil op de hoogte gehouden worden over de producten en diensten van Meeùs.
Bedrijfsgegevens Naam bedrijf volgens inschrijving Kamer van Koophandel
______________________________________________
Exemplaar van de meest recente inschrijving Kamer van Koophandel (niet ouder dan 1 jaar)
Bijgevoegd
Wordt toegezonden
Bevindt het bedrijf zich nog in de oprichtingsfase?
Ja
Nee
Oprichtingsdatum onderneming
_____________________________________________
Inschrijfnummer Kamer van Koophandel
_____________________________________________
Code bedrijfsindeling Kamer van Koophandel (bikcode)
_____________________________________________
B.T.W.- verplichting
Ja
Nee
Rechtsvorm
Eenmanszaak
VOF
BV
Ingangsdatum Ingangsdatum verzekering De verzekeringstermijn is 5 jaar doorlopend De vervaldatum is standaard 1 januari
_____________________________________________
V
Premiebetaling De premie is per maand verschuldigd. Machtiging Voor deze verzekering geldt een verplichte automatische incasso van de premie. Door dit hokje aan te kruisen machtig ik Meeùs om de maandpremies automatisch bij mij te incasseren. Bank-/gironummer
_____________________________________________________________________
Ten name van
_____________________________________________________________________
Eerdere verzekeringen Is/zijn de aangevraagde verzekering(en) momenteel elders ondergebracht?
Ja
Nee
Ik machtig Meeùs om onderstaande verzekeringen per eerstvolgende polisvervaldatum op te zeggen
Ja
Indien u de hierboven staande twee vragen met ‘ja’ hebt beantwoord, hieronder graag opgave doen van de lopende verzekeringen: Soort verzekering(en)
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
Polisnummer(s)
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
Maatschappij(en)
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
Soort dekking
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
Verzekerd(e) bedrag(en)
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
Afloopdatum
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
Aansprakelijkheidsverzekering Verzekerd bedrag € 1.250.000,– per aanspraak Beroep Omschrijving activiteiten en werkzaamheden
_____________________________________________________________________
(zo uitvoerig mogelijk beschrijven)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Rechtsbijstandverzekering Dekkingssom
Ongelimiteerd, met uitzondering van:
– Incassorechtsbijstand
(dekkingslimiet voor externe kosten: € 10.000,–)
– Geschillen met afnemers
(dekkingslimiet € 30.000,– voor externe advocaatkosten)
Inventaris- en goederenverzekering Verzekerde waarde van de inventaris en
€ 50.000,– (nieuwwaarde)
goederen inclusief eventueel huurdersbelang Gebouw adres van uw bedrijfsruimte/-gebouw
_____________________________________________________________________
(adres, postcode en plaats)
_____________________________________________________________________
Gevel-/dakconstructie van het gebouw
steen/hard
waarin uw inventaris en goederen zijn opgeslagen?
anders, nl _ _______________________________________________________
Computer-/elektronicaverzekering Verzekerd bedrag Casco
€ 20.000,–
Extra kosten
€ 20.000,–
Data
€ 10.000,–
Programmatuur
€ 10.000,–
Transport
€ 20.000,–
Extra kostenverzekering Verzekerd bedrag
€ 50.000,– max. per jaar
Uitkeringstermijn 52 weken
Ongevallenverzekering Dekking bij overlijden ten gevolge van een ongeval € 5.000, – bij overlijden
Slotverklaring Verzekeringshistorie Is u of een andere belanghebbende bij deze verzekering (of bij één van deze verzekeringen) in de afgelopen 8 jaar een verzekering, geweigerd of opgezegd, of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld? Nee
Ja, toelichting
_________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Schadeverleden Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager/het bedrijf van de aanvrager en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar. Zijn er schaden veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aangevraagde verzekering(en) dekking bied(t)(en)? Nee
Ja, vul schema in
Is er sprake geweest van rechtshulp, bijstand of juridisch advies door een juridisch deskundige (zoals advocaat of deurwaarder) bij een (dreigend) geschil, rechtsprobleem of (mogelijke) procedure? Nee
Ja
Is er betrokkenheid geweest bij een geschil, rechtsprobleem of procedure (b.v. met een werknemer, een toeleverancier, overheid of anderszins) dan wel bestaan er feiten en/of omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot een geschil of juridisch probleem, waarvoor op de gevraagde rechtsbijstandverzekering een beroep zou kunnen worden gedaan? Nee
Ja
Vervolg slotverklaring Schadejaar
Maatschappij
Schadebedrag Is de schade openstaand (o), Omschrijving voorval/onder welke ver-
betaald (b) of afgewezen (a)? zekering al dan niet gedekt/uitgekeerd?
_______________ _______________ €_ _____________ o
_______________ _______________ €_ _____________ o _______________ _______________ €_ _____________ o
b
a
________________________________________
b
a
________________________________________
b
a
________________________________________
Indien er meerdere gebeurtenissen zijn, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te worden bijgesloten. Let op: indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon (eenmanszaak) of een (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt deze vraag ook voor de in de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht onder punt 2 omschreven personen. Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: -
wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;
-
wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;
-
een misdrijf in het verkeer;
-
overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de wet economische delicten?
Nee
Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden) ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________
Faillissement e.d. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit betrokken geweest of momenteel betrokken bij een faillissement, een surséance van betaling of een schuldsanering? Nee
Ja, toelichting
_________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Algemene slotvraag (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? Nee Ja, welke informatie is dat? _____________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________
Informatieverstrekking -
Tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen, zijn de geschillen die de verzekeringsovereenkomsten betreffen onderworpen aan Nederlands recht.
-
Klachten en geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunnen, nadat zij onze klachtenprocedure doorlopen hebben, worden voorgelegd het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon (0900) 355 22 48.
-
Wanneer u geen gebruik wilt maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden, of u vindt de behandeling of de uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter.
-
Meeùs Assurantiën BV is een dochteronderneming van Meeùs Groep BV, onderdeel van AEGON. Meeùs Groep BV is geregistreerd bij de AFM onder nummer 12008358. Meeùs Assurantiën BV is statutair gevestigd in Amersfoort en bij de KvK geregistreerd onder nummer 20009028. Postadres: Postbus 1259, 3430 BG Nieuwegein.
-
Bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Meeùs Assurantiën BV (onderdeel van AEGON) verwerkt ten behoeve van het bemiddelen bij (verzekering)overeenkomsten; het bemiddelen in aan- en verkoop van particulier en zakelijk onroerend goed; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen.
In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de verzekeraar uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl
Bedenktijd Op de aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat verzekerde, nadat de polis en de polisvoorwaarden zijn ontvangen, de verzekering ongedaan kan maken. Hierbij geldt het volgende: 1. de bedenktijd bestrijkt een termijn van veertien kalenderdagen; 2. de bedenktijd gaat in op het moment dat de polis en de polisvoorwaarden zijn ontvangen; 3. de verzekering moet een contracttermijn van tenminste één jaar hebben; 4. wanneer gebruik gemaakt wordt van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof de verzekering nooit heeft bestaan; 5. op contracten waarvan, met instemming van de verzekerde, de (voorlopige) dekking ingaat voordat die bedenktijd is afgelopen, is de bedenktijd niet van toepassing.
Ondertekening Belangrijk: Lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht boven aan het aanvraagformulier. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. Tevens verklaart ondergetekende zich akkoord met toepassing van de voorwaarden en inhoud van de Meeùs Dienstenwijzer. Deze liggen ter inzage op ons kantoor, en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afnemen van de polis. Ondertekening
Plaats:
_ _____________________________
Datum:_ _____________________________________
Handtekening: _ ______________________________________________________________________________
Deze handtekening geldt – indien hiervoor gekozen is – tevens als machtiging voor automatisch betalen. In dit geval machtigt u tot wederopzegging Meeùs Assurantiën de premie voor de aangevraagde verzekering(en) van het opgegeven rekeningnummer af te schrijven.
Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft de verzekeraar tevens het recht de verzekering op te zeggen. 2. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor:
• de leden van de maatschap;
• de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);
• de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
• de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) (en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer).
3. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is gesteld. 4. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten:
• een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord;
• De slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling
M 06.03.0079 06/09
van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.
