Behandeling van gestoorde levertesten. Prof.Dr.H.Van Vlierberghe Dienst Maag-, Darm- en Leverziekten UZ Gent
Behandeling van gestoorde levertesten • = steeds de behandeling van de OORZAAK van deze gestoorde levertesten. • Medicatie die de bloedresultaten ‘fatsoeneert’ zonder de oorzaak te behandelen is zinloos en kan zelfs gevaarlijk zijn. – Bv. Hepatitis B en hepatitis C met cortisone!!
Oorzaken • • • • •
Alcohol Overgewicht/obesitas Hepatitis C Hepatitis B Auto immuun aandoeningen: – Auto immuun hepatitis – Primaire biliaire cholangitis – Primair scleroserende cholangitis
• …
Alcohol. • Gestoorde levertesten zonder cirrose of ernstige leverontsteking: – STOP alcohol (6 weken vooraleer je een duidelijk effect ziet op de levertesten)
• Gestoorde levertesten met cirrose: – STOP alcohol – Tekenen van ernstige levercirrose (verwardheid, vochtopstapeling in de buik) kunnen reversiebel zijn (niet steeds), doch dit duurt meestal > 6 maanden
• Alcoholische hepatitis (grote kans op overlijden): – STOP alcohol – Ernstige vormen: cortisone – Voeding stimuleren!!
Oorzaken • • • • •
Alcohol Overgewicht/obesitas Hepatitis C Hepatitis B Auto immuun aandoeningen: – Auto immuun hepatitis – Primaire biliaire cholangitis – Primair scleroserende cholangitis
• …
Overgewicht en obesitas • Vaak samen met – (aanzet tot ) suikerziekte (zogenaamde insuline resistentie) – Hoge bloeddruk – Bloedresultaten met teveel aan ijzer
Medicatie? • • • •
Vit E Metformine? PPARgamma? Ursodeocycholzuur? (Ursofalk®, Ursochol®)
Oorzaken • • • • •
Alcohol Overgewicht/obesitas Hepatitis C Hepatitis B Auto immuun aandoeningen: – Auto immuun hepatitis – Primaire biliaire cholangitis – Primair scleroserende cholangitis
• …
The Changing HCV treatment landscape 100%
95100%
Patients with sustained virologic response
90%
100% ?
80%
INFalpha-2b, 24 weeks, GT1
INFalpha-2b + RBV, 48 weeks, GT1
70%
60%
PEG-INFalpha-2a + RBV, 48 weeks, GT1
54-74%
50%
52% 1st Gen DAA + PEG-INFalpha-2a + RBV, 48 weeks, treatment experienced, GT1
40%
38% 30%
2nd Gen DAA ± RBV (IFN-free), 8-24 weeks
20%
4-8weeks? No AEs? No RBV? Pangenotypic? No resistance?
10%
6% 0%
1990 IFN: interferon RBV: ribavirin GT: genotype PEG: Polyethylene glycol AE: adverse event
1998
2004
DAA: direct acting antiviral Gen: generation ChP: child Pugh
2010
2014
Future Fried MW et al. N Engl J Med. 2002; 347: 975–982. Hadziyannis SJ et al. Annals of Internal Medicine. 2004; 140: 346–355 Hézode C et al. Gastroenterology. 2014; 147: 132–142 Kwodley K. et al, N Engl J Med. 2014; 370(20): 1879-88 McHutchinson JG et al. N Engl J Med. 1998; 339: 1485-1492 Poordad F et al. N Engl J Med. 2014; 370: 1973-1982
Hepatitis C pipeline
Second generation direct acting antivirals (DAAs) Treatment (12-24W)
Genotype indicated by SPC 2
Sovaldi1 + Ribavirin 1, 3, 4, 5, 6
Sovaldi + Olysio2 ± Ribavirin
1, 4
1,4 Sovaldi + Daklinza3 ± Ribavirin 3
1 Viekirax4 ± Exviera5 ± Ribavirin 4
1, 4 Harvoni6 ± Ribavirin 3 (*) SVR12 by genotype, cirrhosis status, based on studies in SPC incl. important studies not in SPC (**) SVR12 largely based on phase 2 COSMOS study (***) SOLAR-1 (group: cirrhosis ChP B, post-transplant): 24 weeks + 600 mg RBV SVR12 = 0% (0/1) (****) ELECTRON-2 (group: naïve, cirrhosis ChP A): 12 weeks – weight based RBV SVR12 = 25% (1/4)
Cirrhosis
SVR12
Yes
60-100%
No
75-97%
Yes
19-88%
No
37-100%
Yes
67-100%**
No
83-100%**
Yes
76-100%
No
85-100%
Yes
58-100%
No
89-100%
Yes
96-100%
No
90-100%
Yes
Study ongoing
No
91-100%
Yes
0***-100%
No
92-100%
Yes
25****-100%
No
71-100%
(1) SPC Sovaldi (16/03/2015), (2) SPC Olysio (07/04/2015), (3) SPC Daklinza (10/11/2014), (4) SPC Viekirax (09/03/2015), (5) SPC Exviera (12/02/2015) & (6) SPC Harvoni (24/04/2015)
IFN free regimens in genotype 1 treatment-naïve patients 120
~ 7% cirrhotics
100% cirrhotics
94
100
15% cirrhotics
30% cirrhotics
100
~ 20% cirrhotics
No cirrhotics
100% cirrhotics
97-99
99-98
96
94
95
422/ 431
427/ 434
455/ 473
81/ 86
70/ 74
85
SVR (%)
80 65 60
40 20
0
104/ 159 SOF/RBV
16/ 17
41/ 41
43/53
SOF/SMV* ±RBV 12 wks
SOF + DCV 12 wks
SIM + DCV ±RBV 12/24 wks
QUANTUM & NIAID Study COSMOS2 11-I-02581
A14440403
Cross comparison of studies cannot be carried out
LEAGUE4
SOF + LDV SOF + LDV ±RBV ±RBV 12 wks 24 wks
ION-15
3D + RBV 12 wks
SAPPHIRE-16
3D + RBV 12 wks
3D + RBV 24 wks
TURQUOISE-II7
1. Sofosbuvir EU SmPC 2. Lawitz E, et al. EASL 2014. O165; 3. Sulkowski M, et al. NEJM 2014;370:211‒21; 4. Zeuzem S et al. CROI 2014. Oral presentation 28LB 5. Afdhal N, et al. N Engl J Med. 2014; 370: 1889–98 6. Feld JJ, et al. N Engl J Med 2014; 370:1594-1603 7. Poordad F, et al. N Engl J Med 2014; 370:1973–82
Neveneffecten? • ? • Drug drug interaction
Concominant hiv medication: Simeprevir HAART
Recommendation
Maraviroc Raltegravir Rilpivirine Tenofovir disoproxil fumaraat Other NRTI’s (ABC, DDI, 3TC, FTC, STV, ZDV) Other NNRTI’s (delavirdine, etravirine, nevirapine) Efavirenz Darunavir/ritonavir Ritonavir Ritonavir boosted hiv-PI’s (bijv. ATZ, (fos)AMP, LPV, IND, NEL ,SAQ, TIP) Drugs containing cobistat
No dose adjustments needed No dose adjustments needed No dose adjustments needed No dose adjustments needed No dose adjustments needed Not recommended Not recommended Not recommended Not recommended Not recommended Not recommended
HAART; Highly Active Antiretroviral Therapy. ABC abacavir; DDI didanosine; 3TC lamivudine, FTC emtricitabine; STV stavudine; ZDV zidovudine; ATZ atazanavir; AMP amprenavir; LPV lopinavir; IND indinavir; NEL nelfinavir; SAQ saquinavir; TIP tipranavir. (N)NRTI (non-)nucleoside reverse transcriptase inhibitor. This list of interactions is non-exhaustive. Please consult simeprevir SmPC for further information & recommandations.
Dieterich et al, presented at CROI 2014, abstract 24 (available on www.croi2014.org)
Belgische terugbetaling • Enkel voor F3F4 patiënten • Behandeld door gastroenterologen met een universitaire affiliatie • Tot 6/2016: dan herbekeken.
Staf Interne 8 oktober 2015
Oorzaken • • • • •
Alcohol Overgewicht/obesitas Hepatitis C Hepatitis B Auto immuun aandoeningen: – Auto immuun hepatitis – Primaire biliaire cholangitis – Primair scleroserende cholangitis
• …
Hepatitis B • Peginterferon • Tenofovir (Viread®) • Entecavir (Baraclude®) – Wanneer kan ik de behandeling beëindigen?
Oorzaken • • • • •
Alcohol Overgewicht/obesitas Hepatitis C Hepatitis B Auto immuun aandoeningen: – Auto immuun hepatitis Cortisone (Medrol, Budesonide) – Primaire biliaire cholangitis Ursochol/Ursofalk, nieuwere behandelingen – Primair scleroserende cholangitis Ursochol/Ursofalk, nieuwere behandelingen
• …
2 afsluiters. • Bestaat er een leverdieet? • Wat als alles faalt?
Bestaat er een leverdieet?
2 afsluiters. • Bestaat er een leverdieet? • Wat als alles faalt? – Optie tot levertransplantatie?
