Behandeling tijdens dagbesteding Aard en omvang in de AWBZ zorg Eindrapport
Een onderzoek in opdracht van Nederlandse Zorgautoriteit Drs. M. C. Diepenhorst Drs. M.L. Hollander Projectnummer: BA3964
Zoetermeer, 15 maart 2012
De verantwoordelijkheid voor de inhoud berust bij Research voor Beleid. Het gebruik van cijfers en/of teksten als toelichting of ondersteuning in artikelen, scripties en boeken is toegestaan mits de bron duidelijk wordt vermeld. Vermenigvuldigen en/of openbaarmaking in welke vorm ook, alsmede opslag in een retrieval system, is uitsluitend toegestaan na schriftelijke toestemming van Research voor Beleid. Research voor Beleid aanvaardt geen aansprakelijkheid voor drukfouten en/of andere onvolkomenheden.
2
Inhoudsopgave
1
2
3
4
5
Inleiding
5
1.1
Achtergrond
5
1.2
Aansluiting indicatie, zorgvraag en prestatie
6
1.3
Onderzoeksdoel en opzet
6
1.4
Leeswijzer
7
Begripsbepaling behandeling en begeleiding
9
2.1
Behandeling in de AWBZ volgens de beleidsregels
2.2
Behandeling volgens de zorgaanbieders
11
9
Behandeling tijdens dagbesteding in de V&V
13
3.1
Volwassenen met een somatische grondslag
13
3.2
Volwassenen met een psychogeriatrische grondslag
15
Behandeling tijdens dagbesteding in de gehandicaptenzorg
19
4.1
Volwassenen met NAH
19
4.2
Volwassenen met een verstandelijke beperking
21
4.3
Kinderen met een verstandelijke beperking
23
Conclusie en implicaties voor prestaties
27
5.1
Aard van de zorg
27
5.2
Behandelcomponent tijdens dagbesteding
28
5.3
Omvang van de behandelcomponent
29
5.4
Implicaties voor zorgprestaties
29
Bijlage 1 Uitkomsten groepsdiscussie
31
3
4
1
Inleiding
1.1
Achtergrond
De Nederlandse zorgautoriteit (NZa) stelt de tarieven vast voor diverse prestaties in de zorg. Beschrijvingen van deze prestaties en bijbehorende tarieven worden vastgelegd in beleidsregels. Een prestatiebeschrijving bevat onder andere informatie over de doelgroep van de zorg, het doel en de intensiteit. Deze prestatiebeschrijvingen worden gebruikt door zorgkantoren en zorgaanbieders bij het inkopen en declareren van zorg. De NZa heeft in de vaststelling van de prestatiebeschrijvingen en tarieven voor dagbesteding 2011 1 rekening gehouden met de nieuwe wijze van indicatiestelling door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Per 1 januari 2011 indiceert het CIZ de functies Behandelinggroep (BH-groep) en Begeleiding groep (BG-groep). Aanleiding voor deze beleidswijziging was dat sinds de pakketmaatregel van 2009 de Activerende Begeleiding is opgedeeld in de functies Begeleiding en Behandeling. De Activerende Begeleiding groep is omgezet naar de functie BG-groep. Omdat deze functie echter niet altijd passend was, is het CIZ in overleg met VWS en de ketenpartners enkele uren behandeling algemeen (BHalg) gaan indiceren naast BG-groep, voor die cliënten die tijdens de dagbesteding behandeling nodig hebben. Maar omdat behandeling algemeen in feite bedoeld is voor individuele behandelcontacten, is de nieuwe functie BH-groep ontwikkeld die zowel het groepsgerichte aanbod als het individuele behandelaanbod tijdens dagbesteding omvat. Behandeling in groepsverband is nu een integraal pakket, wat betekent dat alle AWBZ-zorg die tijdens de dagdelen behandeling in groepsverband wordt gegeven tot het pakket behoort (waaronder ook bijvoorbeeld begeleiding en individuele behandeling) en dus niet apart geïndiceerd hoeft te worden2. In overleg met het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) zijn de oude prestatiebeschrijvingen voor dagbesteding door de NZa doorgenomen en is aan de hand hiervan bepaald welke prestaties behoren tot BH-groep en welke tot BG-groep. Naar aanleiding hiervan zijn in 2011 drie dagbestedingprestaties aan de functie BH-groep gekoppeld: 1) dagactiviteit ouderen revalidatie; 2) dagactiviteit VG kind emg en 3) naschoolse dagbehandeling JLVG. In de praktijk blijkt echter dat cliënten met de indicatie BH-groep niet altijd één van deze drie prestaties geleverd krijgen. Het komt enerzijds voor dat voor cliënten met deze indicatie andere prestaties worden geleverd (knelpunt 1), en anderzijds dat cliënten met deze indicatie tot een cliëntgroep behoren waarvoor geen passende prestatieafspraken bestaan (knelpunt 2). In de volgende paragraaf gaan we dieper in op beide knelpunten.
1 2
Beleidsregel CA-300-490 Prestatiebeschrijvingen en tarieven dagbesteding en vervoer AWBZ. De beleidsregels indicatiestelling AWBZ noemen hierop enkele uitzonderingen: eventueel kan de functie Verpleging op basis van een bijkomende grondslag aanvullend worden geïndiceerd; ook kan individuele Behandeling aanvullend worden geïndiceerd als aanvullende functionele diagnostiek nodig is die niet deel uitmaakt van de BH-groep.
5
1.2
Aansluiting indicatie, zorgvraag en prestatie
Knelpunt 1. Cliënt met BH-groep indicatie krijgt zorg die onder een andere prestatie valt Knelpunt 1 doet zich voor als een cliënt volgens de beleidsregels van het CIZ aanspraak maakt op de indicatie BH-groep, maar zorg ontvangt die niet onder één van de drie afgesproken BH-groep prestaties valt maar onder een BG-groep prestatie. Voor deze cliënten kan geen BH-groep prestatie worden gedeclareerd omdat ze deze zorg niet ontvangen. In principe kon voor deze cliënten ook geen BG-groep gedeclareerd worden omdat ze hier niet voor waren geïndiceerd. Dit is echter voor 2011 en 2012 opgelost door de BG-groep prestaties open te stellen voor cliënten met een BH-groep indicatie. Knelpunt 2. Voor cliënt met BH-groep indicatie bestaan geen passende prestatieafspraken Bij dit tweede knelpunt gaat het om cliënten die vanwege hun grondslag en benodigde zorg volgens het CIZ aanspraak maken op de functie Behandeling groep, maar bij wie de benodigde zorg niet past in één van de prestatieomschrijvingen BH-groep of BG-groep. Dit knelpunt ontstaat doordat de functies die het CIZ indiceert niet één op één aansluiten op de prestaties die door de NZa zijn vastgesteld. De prestatiebeschrijvingen van het NZa specificeren de inhoud en de doelgroep van de zorg en zijn aanbodgericht. De geïndiceerde functies zeggen niets over de inhoud van de benodigde zorg en zijn cliëntgericht. Voorheen leverde dit geen probleem op omdat het mogelijk was om naast Begeleiding groep ook individuele behandeling te indiceren. De bestaande groepsprestaties konden dan aangevuld worden met behandeling, waardoor voor een groter aantal cliëntgroepen dan de drie hierboven genoemde groepen een dagprogramma en behandeling geïndiceerd konden worden. Zoals in paragraaf 1.1 al is gemeld, is dit door de wijziging in indicatiestelling niet meer mogelijk. Voor de indicatiestelling leidt dit niet tot knelpunten. Echter voor de zorglevering wel: instellingen worden geacht een geïntegreerd zorgaanbod te leveren, maar door de specificering van de prestatiebeschrijvingen, lijkt het er op dat voor enkele groepen een passende prestatiebeschrijving ontbreekt. Het gaat hierbij om groepen die naast hun dagprogramma zijn aangewezen op behandeling.
1.3
Onderzoeksdoel en opzet
De Nza wil graag een goede aansluiting tussen de door het CIZ vastgestelde benodigde zorg, de geleverde zorg en de prestatiebeschrijvingen, en overweegt daarom nieuwe zorgprestaties te ontwikkelen waarin de behandeling wordt opgenomen (BH-groep prestaties). Hiervoor is inzicht nodig in de praktijk van de zorgverlening. Research voor Beleid heeft daarom de aard en omvang onderzocht van de behandelcomponent in de zorg die wordt geleverd aan cliënten met een BH-groep indicatie. Met behulp van dit inzicht en de huidige prestatiebeschrijvingen kan vervolgens bepaald worden of het nodig is om te komen tot nieuwe prestatiebeschrijvingen en tarieven. Het onderzoek dient antwoord te geven op twee hoofdvragen:
6
1. Wat is de aard van de zorg die wordt geleverd aan cliënten die geïndiceerd zijn voor BH-groep? Bij welke cliëntgroepen is sprake van een behandelcomponent binnen deze zorg en bij welke niet? Wat is de aard en de omvang van deze behandelcomponent? 2. Welke implicaties heeft dit voor eventueel nieuw te ontwikkelen zorgprestaties? Om deze onderzoekvragen te beantwoorden zijn interviews gehouden met beleidsmedewerkers van het CIZ, het CVZ, de VGN en Actiz en is gesproken met een vijftal zorginkopers van verschillende concessiehouders. Vervolgens zijn managers dagbesteding geïnterviewd van 14 instellingen die zorg leveren aan cliënten in de Verpleging & Verzorging of Gehandicaptenzorg. Met behulp van deze interviews is inzicht gekregen in de aard van de zorg en de behandelcomponent in de zorg tijdens dagbesteding aan diverse cliëntgroepen die een BH-groep indicatie geïndiceerd krijgen. Vanuit dit inzicht zijn doelgroepen en zorgactiviteiten vastgesteld waarbij mogelijk sprake is van een behandelcomponent. Vervolgens zijn aanvullend 30 instellingen benaderd om na te gaan wat de omvang is van de kwantitatieve inzet (het aantal uur) van de verschillende behandeldisciplines bij de zorgactiviteit. Tenslotte zijn de uitkomsten van het onderzoek en de implicaties hiervan voor de zorgprestaties besproken tijdens een groepsdiscussie met diverse betrokken partijen.
1.4
Leeswijzer
In hoofdstuk 2 van dit rapport gaan we in op het onderscheid tussen behandeling en begeleiding, met aandacht voor het onderscheid tussen de beleidsregels en de terminologie die in het veld wordt gehanteerd. Hoofdstukken 3 en 4 geven een beschrijving van de zorg die wordt geleverd aan cliëntgroepen uit respectievelijk de sectoren V&V en Gehandicaptenzorg die een BH-groep indicatie hebben, maar die niet behoren tot één van de drie cliëntgroepen voor wie BH-groep prestaties zijn vastgesteld. Ingegaan wordt op de problematiek van deze cliënten en de aard en omvang van de behandelcomponent in de zorg die tijdens dagbesteding wordt geleverd. Vervolgens relateren we de geleverde zorg aan de prestatiebeschrijvingen waaruit de cliënten de zorg geleverd krijgen. In hoofdstuk 5 tenslotte trekken we conclusies door beantwoording van de onderzoeksvragen. Vervolgens geven we aanbevelingen voor aanpassen van de prestatieomschrijvingen of aanvullen van deze omschrijvingen met nieuwe prestatieomschrijvingen. In de bijlage tenslotte zijn de uitkomsten weergegeven van de groepsdiscussie met diverse partijen over de implicaties van het onderzoek voor de zorgprestaties.
7
8
2
Begripsbepaling behandeling en begeleiding
Om de juiste conclusies te kunnen trekken over de aard en omvang van de behandelingcomponent tijdens dagbesteding is het van belang dat het onderscheid tussen behandeling en begeleiding helder is. Dit hoofdstuk gaat daarom in op dit onderscheid. Allereerst geven we een beschrijving van behandeling in de AWBZ volgens de beleidsregels en trekken we conclusies over het formele onderscheid tussen behandeling en begeleiding. In de praktijk blijkt dit onderscheid echter veelal niet zo helder te zijn. Hoe het veld dit onderscheid ziet wordt vaak bepaald door eigen interpretatie van begrippen. In dit hoofdstuk wordt duidelijk dat de uitdaging voor dit onderzoek erin zat om de ‘taal’ en beleving van de aanbieders te vertalen naar de formele beleidsregels.
2.1
Behandeling in de AWBZ volgens de beleidsregels
Hieronder volgt een beschrijving van de voor dit onderzoek belangrijke definities en begrippen. Doel is om tot een juiste begripsbepaling van behandeling te komen, ten opzichte van begeleiding. Uitgangspunt hierbij is de indicatiewijzer AWBZ 4.1 (2011) en beleidsregel CA 451 Prestatiebeschrijvingen en tarieven dagbesteding en vervoer AWBZ (2011). In 2012 is de indicatiewijzer 5.0 van kracht. Voor bepaalde doelgroepen is hier nadere uitleg gegeven aan behandeling, waar relevant is deze uitleg hieronder ook opgenomen. Behandeling volgens de indicatiewijzer AWBZ “Behandeling omvat door een instelling te verlenen behandeling van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard, gericht op herstel of voorkoming van verergering van een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of van een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, waaronder voorkoming van verergering van gedragsproblemen in verband met een zodanige aandoening, beperking of handicap.” Bron: artikel 8 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ In het Besluit zorgaanspraken AWBZ worden twee vormen van behandeling onderscheiden: Continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg (CSLM-zorg) gericht op het voorkomen van gevolgen of verergering van de aandoening, of van het ontstaan van een met de aandoening gerelateerde stoornis. Behandeling gericht op herstel en/of aanleren van vaardigheden of gedrag. Voor beide behandelvormen gelden grotendeels dezelfde voorwaarden. Deze zijn onder andere dat er een concreet behandeldoel moet zijn en er voor de behandeling specifieke deskundigheid nodig is van een AWBZ-behandelaar. Verder dient de behandeling doelmatig te zijn en plaats te vinden in een specifieke zorgsetting. Hieronder geven we een nadere toelichting op specifieke punten die van belang zijn om te komen tot begripsbepaling van AWBZ-behandeling.
9
Behandeling groep: een integraal pakket Behandeling groep wordt geïndiceerd als een cliënt tijdens een dagprogramma is aangewezen op behandeling in de vorm van CSLM zorg of behandeling gericht op herstel en/of het aanleren van vaardigheden of gedrag. Behandeling in groepsverband is een integraal pakket. Hiermee wordt bedoeld dat alle AWBZ-zorg die tijdens de dagdelen behandeling in groepsverband wordt gegeven tot het pakket behoort. Behandeling in groepsverband omvat alle Persoonlijke Verzorging, Verpleging, Begeleiding en individuele Behandeling die tijdens de dagdelen behandeling in groepsverband worden gegeven. Een uitzondering hierop vormt een cliënt die aangewezen is op functionele diagnostiek, waarvan het aangrijpingspunt voor dit type behandeling anders is dan waarvoor de cliënt Behandeling groep geïndiceerd heeft gekregen. In dit geval kan aanvullend individuele behandeling worden geïndiceerd met een maximale duur van 3 maanden. Monodisciplinaire (paramedische) behandeling Bij behandeling gericht op herstel en/of het aanleren van vaardigheden of gedrag of bij aanvullende functionele diagnostiek, valt monodisciplinaire behandeling (bijvoorbeeld van een ergotherapeut of fysiotherapeut) onder de AWBZ als de (para)medicus specifieke deskundigheid heeft. Een monodisciplinair probleem waarvoor geen specifieke deskundigheid van de AWBZ doelgroepen vereist is (zoals een tenniselleboog bij een verstandelijk gehandicapte) valt onder de zorgverzekeringswet. CSLM-zorg bij psychogeriatrie In de indicatiewijzer 5.0 (2012) wordt ingegaan op de CSLM-zorg bij psychogeriatrie. De diagnose dementie alleen leidt niet tot de noodzaak van CSLM-zorg. Het gaat om de complexiteit van het beeld. Deze complexiteit kan veroorzaakt worden door stoornissen die passen bij de dementie zelf zoals ernstige gedragsproblematiek of hallucinaties, of bijkomende aandoeningen zoals Parkinson(isme), depressie, Korsakov, syndroom van Down, NAH, reuma of ernstige hart- en vaatziekten. De aanvullende problematiek maakt dat inzet van een multidisciplinair team noodzakelijk is. Onderwijs Als een kind geen onderwijs kan volgen, maar tijdens de dagbesteding wel onderwijsvaardigheden krijgt aangeleerd, wordt dit niet als behandeling gezien. Al gaat het hier om inzet van geschoold of speciaal gekwalificeerd personeel, het betreft geen behandeldiscipline. In de indicatiewijzer 5.0 staat dit beschreven als “de functie behandeling verhoudt zich in het algemeen niet tot onderwijsdoelen en wordt los van onderwijs gewogen”. Afbakening behandeling ten opzichte van begeleiding Vanuit de beleidsregels, de AWBZ indicatiewijzer en gesprekken met het CIZ, CVZ, Actiz en VGN zijn wij tot onderstaande criteria gekomen waarin behandeling zich van begeleiding onderscheidt :
10
Punten waarop behandeling zich van begeleiding onderscheidt: Het doel van de behandeling richt zich op ‘voorkomen van gevolgen/complicaties of verergering’, ‘herstel’, of ‘aanleren van vaardigheden of gedrag’; de zorg wordt geleverd door een (para)medicus (arts, psycholoog, gedragswetenschapper, fysiotherapeut, ergotherapeut, etc); er is een behandelplan waarin doelen concreet en haalbaar zijn vastgelegd; de behandeling heeft een begin- en eindpunt (er is een afgebakende periode waarbinnen de doelen behaald moeten zijn). Een uitzondering hierop vormt de CSLM-zorg, het eindpunt is dan het moment van overlijden; de aan te leren vaardigheid is nieuw omdat de cliënt deze niet (meer) bezit. Het gaat dus niet om een vaardigheid waarbij de cliënt vanwege zijn beperking langere tijd nodig heeft om deze in te slijten (dan is sprake van begeleiding). Voorafgaand aan het inslijten kan echter wel sprake zijn van behandeling, namelijk wanneer de cliënt de vaardigheid door een behandelaar wordt aangeleerd.
2.2
Behandeling volgens de zorgaanbieders
Uit eerder onderzoek van Research voor Beleid1, waarbij de aard en omvang van zorg voor licht verstandelijk gehandicapten in kaart werd gebracht, bleek al dat zorginstellingen in de praktijk een eigen idee hebben van wat onder behandeling of begeleiding valt. Er is niet altijd sprake van een strikte afbakening van de geleverde functies behandeling en begeleiding. Vooral wanneer de zorg vanuit de verschillende functies met elkaar verweven is wordt vaak gesproken van behandeling. Bijvoorbeeld wanneer de gedragstherapeut begeleiders coacht en het geleerde in de gedragstherapie tijdens de begeleiding door de begeleiders wordt geoefend. Voor dit onderzoek betekende dit dat de interviews zo neutraal mogelijk zijn ingestoken, en de termen behandeling en begeleiding zijn vervangen door ‘zorgactiviteiten’. BG-prestaties worden gezien als BH-prestaties Tijdens de interviews viel het op dat aanbieders consequent over ‘behandeling’ spreken, bij de zorg die wordt geleverd vanuit de prestaties Dagactiviteiten ouderen speciaal ondersteunend, Ouderen speciaal pg en VG kind gedrag. Ook gaan ze er vanuit dat er voor toegang tot deze prestaties een indicatie voor BH-groep noodzakelijk is, en dat er met deze indicatie behandeling kan worden gedeclareerd voor deze groepen. Het gaat hierbij om zorgprestaties waar een hoger tarief aan is verbonden, zoals de modules speciaal ondersteunend of dagactiviteit VG zwaar, of VG kind gedrag. Dezelfde zorg wordt soms als begeleiding en soms als behandeling ingericht Daarnaast blijkt dat zorg vanuit dezelfde BG-prestaties door zorgaanbieders op verschillende manieren wordt ingericht, zodat er soms sprake is van behandeling en soms van begeleiding. Zo wordt een zorgactiviteit bij sommige zorgaanbieders uitgevoerd door behandel-
1 Zorg voor licht verstandelijk gehandicapten, Research voor Beleid, mei 2011: http://www.research.nl/files/rvb/reportcenter/Rapporten/B3816/B3816Zorgvoorlichtverstandelijkgehandicapt enAardenomvangvanLVGzorgdef.PDF
11
disciplines en de begeleiders samen, en dezelfde activiteit bij andere zorgaanbieders door de begeleidingsdisciplines met ondersteuning van de behandeldiscipline op de achtergrond. In het eerste geval gaat het om behandeling, in het tweede geval om begeleiding waarbij voor de kwaliteit van zorg de expertise van een behandelaar noodzakelijk is. Dit laatste maakt dan wel dat de zorg complexer van aard is dan reguliere begeleiding en dat tarieven onvoldoende dekkend kunnen zijn. Dat de expertise van een behandelaar nodig is kan enerzijds komen door de ernst van het ziektebeeld en de interactie met aanvullende problematiek, zoals somatische klachten en gedragsproblematiek. Anderzijds kan de cliënt zelf of het systeem van de cliënt zorgen voor de intensievere zorgvraag. Zo heeft een deel van de cliënten met een lichamelijke handicap voldoende aan de ondersteuning vanuit de begeleiders en groepsgenoten om de lichamelijke beperking te accepteren. Een ander deel heeft hiervoor behandeling van een psycholoog nodig, zonder behandeling worden zij somber of zoeken andere manieren, zoals alcoholmisbruik, om met de gevoelens van verlies om te gaan. Onduidelijkheid over begrippen De invulling die zorgaanbieders geven aan begrippen zoals dagbesteding, behandeling en begeleiding, levert naast verwarring in de interviews ook verwarring op bij de zorgaanbieders wat betreft interpretatie van de consequenties van een indicatie BH-groep. Zo zijn er zorgaanbieders die hun aanbod hebben aangepast naar groepsbehandeling omdat zij ervan uit gaan dat individuele behandeling niet hoort onder de indicatie BH-groep. De groepsbehandeling bevat dan echter veel één op één contacten en weinig groepsinteractie, omdat groepsinteractie gezien de aard van de problematiek van de cliënten niet mogelijk is. In één van de gesprekken kwam aan de orde dat de zorgaanbieder soms niet inziet waarom er acht dagdelen BH-groep worden toegewezen omdat de cliënt met bijvoorbeeld twee dagdelen BH-groep en 6 dagdelen BG-groep ook de juiste zorg krijgt. De betekenis van het integrale pakket van de BH-groep is voor deze aanbieder niet duidelijk. Ook was een respondent van mening dat het zorgaanbod dat zij leverde niet viel onder de scope van dit onderzoek omdat het individuele behandeling betrof (aan mensen die daarnaast ook gebruik konden maken van dagbesteding. Voor deze individuele behandeling werd soms zelfs gebruik gemaakt van groepsinteractie en de behandeling werd in dagdelen gegeven. Een andere respondent was van mening dat het onderzoek niet op hen van toepassing was omdat ze geen behandeling konden declareren. Het ging om een instelling voor LG-zorg. Bij navraag werden wel behandelaars ingezet en zorg geleverd met een behandelcomponent. Tot slot benoemen zorgaanbieders de inzet van onderwijskundigen als behandelactiviteiten omdat het hier om ontwikkelingsstimulering gaat. Echter onderwijs is geen behandeling, zo staat in de beleidsregels. Maar bij inzet van onderwijskundigen, om kinderen toch iets van schoolontwikkeling te geven, gaat het om duurdere krachten, wier inzet nu niet in het tarief van de bijbehorende prestatie geregeld is.
12
3
Behandeling tijdens dagbesteding in de V&V
Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van de zorg die wordt geleverd aan cliëntgroepen uit de sector V&V die een BH-groep indicatie hebben, maar die niet behoren tot één van de drie cliëntgroepen voor wie BH-groep prestaties zijn vastgesteld. We gaan in op de problematiek van deze cliënten en de aard en omvang van de behandelcomponent in de zorg die tijdens dagbesteding wordt geleverd. Vervolgens relateren we de geleverde zorg aan de prestatiebeschrijvingen waaruit de cliënten de zorg geleverd krijgen.
3.1
Volwassenen met een somatische grondslag
Problematiek Het gaat hierbij bijvoorbeeld om volwassenen met een (neuro)degeneratieve ziekte zoals parkinson, Multiple sclerose (MS), reuma of niet aangeboren hersenletsel (NAH) zoals Cerebrovasculair accident (CVA), of status na hersentumor verwijdering bij wie nog herstel van hersenfunctie te verwachten valt. Daarnaast is er een groep met een algehele slechte conditie door somatisch lijden zoals hart- en vaatziekten, COPD of ander longlijden. Er is bij deze groep vaak sprake van multiproblematiek die het beeld complex maakt, zoals geheugenproblemen. Deze mensen kunnen valgevaarlijk zijn of oefen-/fysiotherapie nodig hebben ter herstel of behoud van het lichamelijk functioneren. Bij de patiënten met NAH, Parkinson of MS kan er tevens sprake zijn van spraak- of slikproblematiek, acceptatieproblemen, en gedragsproblematiek. Te denken valt bijvoorbeeld aan initiatiefverlies, impulsproblematiek of agressie. Cliënten die voor de hieronder beschreven zorgvormen in aanmerking komen hebben complexe of vergevorderde problematiek. Voor de ‘lichtere’ groepen, ouderen met beginnende problematiek, is het bieden van structuur en activering voldoende en is inzetten van intensievere zorg niet nodig. Aard van de zorg Zorgvormen die aan deze cliënten worden geboden zijn geheugenstimulatie, behoud van sociaal emotionele vaardigheden, ADL zelfredzaamheid, leren accepteren van de beperking, afasie- of communicatietraining en acceptatie of verliesverwerking bij de mantelzorger. Betrokken behandeldisciplines De Specialist ouderengeneeskunde (SGO) is eindverantwoordelijk voor de zorg en heeft maar beperkt individuele behandelcontacten. Verder zijn betrokken een psycholoog, muziektherapeut of creatieve therapeut, fysiotherapeut, ergotherapeut en diëtist. In de behandelcontacten hebben de fysiotherapeut en ergotherapeut een groot aandeel, daarnaast is er in geval van gedragsproblematiek de betrokkenheid van een psycholoog of gedragskundige. De inzet van de fysiotherapeut of ergotherapeut kan helpen om de zorg aan cliënten te verlichten. Bijvoorbeeld door de cliënt zelf tips en trucs te leren of door begeleiders en mantelzorgers te leren hoe om te gaan met de cliënt.
13
Groeps- of individueel aanbod Dit zorgaanbod kan zowel in een groep of individueel aangeboden worden, maar het gaat met name om individueel aanbod. Groepsaanbod bestaat vooral uit leren accepteren van de beperking, verliesverwerking, psychomotore therapie (PMT), muziektherapie of aanleren van praktische vaardigheden. Groepsaanbod is echter niet altijd mogelijk. Een cliënt die nog maar net in de loopbrug kan lopen, kan niet in een groep fysiotherapie krijgen maar heeft één op één toezicht nodig van een fysiotherapeut. Een ander voorbeeld waarbij een individuele benadering noodzakelijk is, is relatieproblematiek die ontstaat door gedragsverandering en rolverandering tussen partners door de beperking. Voor partners of mantelzorgers bestaat wel groepsaanbod om te leren omgaan met de beperking van de partner. Dit aanbod wordt gegeven onder leiding van een psycholoog. Er bestaan verder afasietrainingen of communicatiegroepen waarbij naast de toepassing in de groep ook een individuele benadering van belang is omdat de aandachtspanne van cliënten niet groot is en zij snel worden afgeleid. Indien er sprake is van een groepsprogramma kunnen de groepen niet te groot zijn omdat er ook individuele aandacht nodig is. De aanbieders melden dat de zorgvraag van Parkinson patiënten over het algemeen hoog is en veel één op één begeleiding vraagt, zij moeten geholpen worden met transfers en toiletgang. Dit geeft regelmatig onderbreking van de groepsactiviteit waardoor het groepsproces niet op gang komt. Omvang van de zorg Groepsaanbod wordt gedurende 45 minuten tot 1 uur gegeven. Veelal is het groepsaanbod een dagelijks onderdeel van het dagprogramma. Wanneer een therapeut individueel bij een cliënt betrokken is, bedraagt dit per betrokken therapeut ongeveer 1 uur per week. Therapievormen worden ingezet naargelang de zorgvraag van de cliënt, bij de ene cliënt zijn daarom meer behandelaren en meer behandeluren betrokken dan bij de andere cliënt. Per cliënt loopt de inzet van behandeluren uiteen van 1 tot 4 uur per week. Gemiddeld wordt per cliënt, onafhankelijk van het aantal dagdelen dat de cliënt de dagbesteding bezoekt, 1,5-1,7 uur aan behandeluren ingezet. Bestaande prestatie-beschrijving Deze cliënten ontvangen zorg vanuit het aanbod H800 Module cliëntkenmerk (somondersteunend). In onderstaande beschrijving zijn de kenmerken die volgens de AWBZ beleidsregels onder behandeling vallen onderstreept. De zorg in deze prestatie bestaat uit een multidisciplinaire benadering waarbij de begeleiding samen gaat met behandeling (eventueel op de achtergrond). Het programma wordt gedurende een langere periode geboden en richt zich op het stabiliseren van functioneren en verkomen van verergering. De cliënt leert omgaan met zijn fysieke en/of cognitieve beperkingen. Daarnaast biedt de dagbesteding ondersteuning bij sociale activiteiten en kan het bijdragen aan vermindering van de belasting op de mantelzorg. Conclusie: deze prestatie kan gelezen worden als CSLM-zorg met bijbehorende begeleidingscomponenten. Er is sprake van behandeling. Relatie tussen prestatie-beschrijving en geleverde zorg De zorg die deze doelgroep ontvangt komt overeen met de omschrijving van de prestatie.
14
3.2
Volwassenen met een psychogeriatrische grondslag
Problematiek Het gaat hier om volwassenen en ouderen met een dementiebeeld. Cliënten kunnen zich in verschillende stadia van het syndroom bevinden, al dan niet gecombineerd met somatische problematiek. Cliënten kunnen hallucinaties vertonen of waanbeelden hebben. Daarnaast is er vaak een grote bewegingsdrang waarbij cliënten gaan dwalen. Wanneer deze cliënten niet meer gestimuleerd worden hun geheugen te gebruiken, gaan zij sneller cognitief achteruit. Het gevolg is dat zij geen eigen initiatief meer nemen of tot niets meer komen waardoor ook de mantelzorg het thuis niet meer vol kan houden. Cliënten met bewegingsdrang die niet de nodige fysieke inspanning krijgen, kunnen gedragsproblematiek gaan vertonen omdat zij hun energie niet kwijt kunnen. Dit geldt zeker voor de cliënten die nog een goede fysieke conditie hebben. Er zijn ook cliënten bij wie geheugenstimulatie niet meer tot de mogelijkheden behoort en die daarnaast geen intensieve zorg vragen omdat er geen sprake is van bijkomende problematiek als dwalen, hallucinaties of complexe somatische problematiek. Voor hen komt de zorg neer op het bieden van zinvolle dagbesteding, sfeer en structuur, en is een behandelcomponent niet aan de orde. De zorg die deze component wel bevat wordt hieronder beschreven. Aard van de zorg Geboden zorgvormen zijn geheugenstimulatie, behandelen van gedragsproblematiek, behoud van sociaal emotionele vaardigheden, ADL zelfredzaamheid, leren omgaan met de verminderde cognitieve vaardigheden, acceptatie of verliesverwerking bij de mantelzorger. Daarnaast zijn er instellingen die inzetten op vroegsignalering en vandaar uit contact zoeken met cliënten met een dementiebeeld die nog niet in zorg zijn en ook nog geen diagnose hebben. Afhankelijk van het stadium waarin de cliënt zich bevindt en eventuele bijkomende problematiek, vraagt dit per cliënt een andere afweging in de balans van intensieve zorg, gedragsbehandeling en cognitieve stimulatie. De dagbesteding is gericht op structuur, activering en veiligheid. Er wordt ingezet op het stimuleren van het geheugen om de cognitieve functies zoveel mogelijk te behouden. Betrokken behandeldisciplines Ook hier is de SGO eindverantwoordelijke en heeft deze maar beperkt individuele behandelcontacten, deze contacten zijn vaak gericht op farmacotherapie en overleg of afstemming met de huisarts. Verder zijn betrokken een psycholoog, muziektherapeut of creatief therapeut, fysiotherapeut, ergotherapeut en diëtist. In de behandelcontacten zijn vaker psychologen en gedragskundigen betrokken, de fysiotherapeut en ergotherapeut hebben een minder groot aandeel. Wanneer de situatie complex is omdat er sprake is van multiproblematiek (zowel somatische als cognitieve problemen), is de noodzaak tot multidisciplinair werken met de inzet van verschillende deskundigen van belang om goede ondersteuning tijdens de dagbesteding te kunnen bieden. Problematiek van het systeem van mantelzorger en cliënt kan ook om de inzet van behandeldisciplines vragen: acceptatie en omgang van de partner met de dementie en veranderingen in het karakter van de cliënt. Een fysiotherapeut of ergotherapeut kan ingeschakeld worden om fysiotherapie te geven en een huisbezoek te doen om de loopveiligheid te verbeteren en valgevaar te voorkomen. Soms kan de bewegingsdrang er voor
15
zorgen dat mensen veel afvallen waardoor inschakelen van diëtiek noodzakelijk is. Dit gebeurt alleen op indicatie. Groeps- of individueel aanbod Over het algemeen gaat het om individuele contacten, PMT (psychomotore therapie) wordt in groepsaanbod gegeven. Omvang van de zorg Groepsaanbod wordt gedurende 45 minuten tot 1 uur gegeven. Veelal is het groepsaanbod een dagelijks onderdeel van het dagprogramma. Wanneer een therapeut individueel bij een cliënt betrokken is, bedraagt dit per betrokken therapeut ongeveer 1 uur per week. Therapievormen worden ingezet naargelang de zorgvraag van de cliënt. Per individu loopt de inzet van behandeluren uiteen van 1 tot 4 uur per week. Gemiddeld wordt per cliënt, onafhankelijk van het aantal dagdelen dat de cliënt de dagbesteding bezoekt, 1,5-1,7 uur aan behandeluren ingezet. Bestaande prestatie-beschrijvingen Deze cliënten ontvangen zorg vanuit de prestaties H531 Dagactiviteit basis of H533 Module cliëntkenmerk (PG). Beide prestaties worden hieronder besproken. Kenmerken die volgens de AWBZ beleidsregels onder behandeling vallen zijn onderstreept. H531 Dagactiviteit ouderen basis1 De zorg in deze prestatie richt zich op het bijhouden van vaardigheden bij mensen met matige tot zware beperkingen, het programma draagt bij aan verlichting van het sociale isolement en verlichting van de mantelzorgers thuis. Conclusie: het gaat hierbij uitsluitend om begeleidingscomponenten. H533 Module cliëntkenmerk (PG) De zorg in deze prestatie bestaat uit intensieve begeleiding, met meer op de achtergrond behandeling in de vorm van multidisciplinaire diagnostiek en advisering. Het dagprogramma is langdurig van aard en kan bijdragen aan vermindering van de belasting van de mantelzorgers. Het aanbod richt zich op ondersteuning bij de dagbesteding, handhaven en bevorderen van zo zelfstandig mogelijk functioneren, voorkomen van achteruitgang in fysieke, cognitieve en sociaal –emotionele vaardigheden. Conclusie: deze prestatie beschrijft enkele begeleidingscomponenten, maar bevat ook behandelcomponenten. De beschrijving is echter niet zodanig dat men op basis van de omschrijving van behandeling kan spreken. Dit wordt met name veroorzaakt doordat de behandeling op de achtergrond aanwezig is, en het continue en systematische aspect van de zorg niet beschreven is. Relatie tussen prestatie-beschrijving en geleverde zorg Een deel van de doelgroep met psychogeriatrische problematiek heeft behoefte aan zorg zoals deze nu in de prestatiebeschrijving(en) is geformuleerd. Zij hebben een intensieve zorgvraag en daarnaast is er op de achtergrond advisering nodig vanuit een multidiscipli-
1
Ook cliënten zonder een dementie beeld maar met voornamelijk somatische klachten kunnen op zorg uit deze prestatie aangewezen zijn.
16
nair team. De directe contacten worden door de begeleiding verzorgd. Daarnaast is er een deel van de doelgroep PG waarbij er sprake is van directe behandelcontacten met als doel de stemmings-, geheugen- en gedragsproblematiek te behandelen. Voor deze doelgroep is nu geen passende prestatieomschrijving. Wanneer cliënten met een intensieve zorgvraag aangewezen zijn op de prestatie H531, omdat ze volgens afspraken met het zorgkantoor niet mogen declareren op H533, kunnen de instellingen niet de benodigde zorg leveren omdat de zorgvraag van de cliënten, vanwege de bijkomende problematiek en de benodigde zorg ter voorkoming van achteruitgang van fysieke en sociaalemotionele vaardigheden, veel intensiever is. Deze prestatie is wel passend voor de cliënten die geen intensieve zorgvraag (meer) hebben.
17
18
4
Behandeling tijdens dagbesteding in de gehandicaptenzorg
Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van de zorg die wordt geleverd aan cliëntgroepen uit de sector Gehandicaptenzorg die een BH-groep indicatie hebben, maar die niet behoren tot één van de drie cliëntgroepen voor wie BH-groep prestaties zijn vastgesteld. We gaan in op de problematiek van deze cliënten en de aard en omvang van de behandelcomponent in de zorg die tijdens dagbesteding wordt geleverd. Vervolgens relateren we de geleverde zorg aan de prestatiebeschrijvingen waaruit de cliënten de zorg geleverd krijgen.
4.1
Volwassenen met NAH
Problematiek Het gaat hier om mensen die als gevolg van NAH kampen met een lichamelijke en cognitieve beperking (waaronder initiatiefverlies). Bij deze cliënten kan er sprake zijn van afasie en/of slikproblematiek waarvoor communicatietraining wordt ingezet. Ook bij cliënten die zich in de chronische fase van het NAH bevinden wordt achteruitgang bemerkt wanneer slikken en spraak niet regelmatig geoefend worden. Ook kan er bij deze patiënten sprake zijn van acceptatieproblematiek of kan er verliesverwerking nodig zijn. Wanneer deze problematiek niet wordt aangepakt komt er volgens de aanbieders een hogere druk op de huisartszorg vanwege isolatie, verslaving en depressie. Aard van de zorg Zorgvormen kunnen zijn gericht op acceptatie en verliesverwerking bij cliënt en mantelzorger, afasie- en communicatietraining, behoud van sociaal emotionele vaardigheden en behandeling van gedragsproblematiek. Er zijn verder trainingen of groepsbehandeling ter verbetering van spraak en verstaanbaarheid en behandeling op slikklachten. De thuissituatie wordt bij de behandeling betrokken omdat bekend is dat de cliënt het geleerde thuis snel weer kwijt kan raken. Met het thuisfront worden dan afspraken gemaakt hoe met de beperking om te gaan. Betrokken behandeldisciplines Betrokken disciplines zijn psycholoog, PMT, fysiotherapeut, ergotherapeut en logopedist. Daarnaast is consultatie van een bij de instelling gecontracteerde arts mogelijk. Naast de AWBZ-zorg kunnen deze cliënten geïndiceerd zijn voor fysiotherapie of ergotherapie. Dit kan gegeven worden door een eigen therapeut, vergoed vanuit de Zvw. Maar hiervoor wordt dan wel vanuit de instelling het vervoer geregeld en vaak moet er ook begeleiding mee. Ook voor de inzet van psychologische zorg zijn deze instellingen nu vanwege de financiering en prestatieomschrijving aangewezen op eerstelijns psychologische zorg. Het is volgens de aanbieders echter moeizaam dit soort cliënten in de eerstelijn te behandelen. Ten eerste zien cliënten zelf niet altijd de noodzaak van behandeling in of hebben ze geen hulpvraag. Behandelcontacten in de eerste lijn gaan uit van de hulpvraag van de cliënt omdat daaruit ook de motivatie voor behandeling blijkt, hetgeen van belang is bij een behandeling gericht op gedragsverandering. Ten tweede moet de cliënt de behandeling betalen en ook
19
hiervoor ontbreekt veelal de motivatie bij de cliënt, zeker wanneer de cliënt zelf het probleem niet inziet. Ter illustratie Een voorbeeld dat benoemd werd tijdens de interviews was een cliënt met NAH die thuis de gewoonte had over het meubilair te plassen. Vanwege deze gedragsproblematiek wilde de partner (en mantelzorger) de cliënt niet meer in huis hebben. Wanneer de instelling de hulp van een eerstelijns psycholoog zal inroepen is de kans groot dat de man daar zijn probleem niet vertelt en zal volhouden dat er geen probleem is. Door interventie van één van de psychologen tijdens de dagbesteding zou de problematiek mogelijk wel aangepakt kunnen worden, zodat de partner het weer ziet zitten de man thuis te houden.
Groeps- of individueel aanbod De zorg wordt zowel individueel als in een groep aangeboden. De groepsbehandeling houdt meer in dan alleen de gesprekken die de begeleiders hebben met de cliënten over hun problematiek. Bijvoorbeeld bij verliesverwerking zijn een psycholoog en een begeleider betrokken, het gaat om een vooraf vastgesteld aantal gesprekssessies. In sommige gevallen is individuele behandeling voor verliesverwerking nodig. Omvang van de zorg Cliënten die afasie en communicatieproblematiek hebben krijgen vaak structurele inzet op verbetering van deze problematiek. Het gaat hierbij om gedragskundigen en logopedisten die per dag tezamen 1½ uur per groep betrokken zijn. Voor de overige problematiek geldt dat de inzet vaak kortdurende interventies van een aantal weken in de vorm van een module betreft. Voor het verkrijgen van acceptatie gaat het om 8 tot 10 sessies van 2 uur behandeling van een psycholoog, dit kan zowel in groep als in individueel verband worden gegeven. Ook op gedragsproblematiek kan een interventie van 6 sessies van 2 uur behandeling met een psycholoog worden ingezet. Bestaande prestatie-beschrijvingen Deze cliënten ontvangen zorg vanuit de prestaties H831, H832, H833 dagactiviteit LG (licht, midden, zwaar) en H800 Module cliëntkenmerk (som-ondersteunend). H831, H832, H833 dagactiviteit LG De zorg uit deze prestaties bestaat uit dagactiviteiten voor mensen die niet kunnen deelnemen aan gewoon of begeleid werk. Het gaat om arbeidsmatige dagbesteding, er kan sprake zijn van vaardigheidstraining, of een zelfgekozen bezigheid of activiteit. Conclusie: het gaat hier uitsluitend om begeleidingscomponenten. De prestaties bieden geen ruimte voor behandelproblematiek. H800 Module cliëntkenmerk (som-ondersteunend) Met de grondslag LG kan toegang verkregen worden tot deze prestatie. In onderstaande beschrijving zijn de kenmerken die volgens de AWBZ beleidsregels onder behandeling vallen onderstreept. De zorg in deze prestatie bestaat uit een multidisciplinaire benadering waarbij de begeleiding samen gaat met behandeling (eventueel op de achtergrond). Het programma wordt gedurende een langere periode geboden en richt zich op het stabiliseren van functioneren en verkomen van verergering. De cliënt leert omgaan met zijn fysieke en/of cognitieve be-
20
perkingen. Daarnaast biedt de dagbesteding ondersteuning bij sociale activiteiten en kan het bijdragen aan vermindering van de belasting op de mantelzorg. Conclusie: deze prestatie kan gelezen worden als CSLM-zorg met bijbehorende begeleidingscomponenten. Er is sprake van behandeling. Relatie tussen prestatie-beschrijving en geleverde zorg De zorg die cliënten ontvangen in het kader van communicatie-, afasie en slikproblematiek komt deels overeen met de prestatie H800. Echter LG-instellingen maken afspraken op LGprestatiebeschrijvingen, en H800 valt onder de sector V&V en is daarom een sectorvreemde prestatie, waarop een LG instelling (zonder hierover afspraken te maken met het zorgkantoor) niet kan declareren. Er bestaat nu geen prestatieomschrijving die toegankelijk is voor LG-instellingen waarin ruimte is voor behandeling. Kinderen met een grondslag lichamelijke handicap Kinderen met een lichamelijke handicap die naar de mytylschool gaan krijgen daar vaak de benodigde behandeling voor hun fysieke beperking en eventuele problemen met acceptatie van de handicap. De dagbesteding is vooral bedoeld voor een zinvolle vrijetijdsbesteding. Toch kan het voorkomen dat er gedragsproblematiek is die ook na school de nodige aandacht en interventie vraagt. Bij kinderen die tijdens de eerste fase van hun leven veel in ziekenhuizen geweest zijn kan hechtingsproblematiek ontstaan. Een gedragswetenschapper wordt dan betrokken bij het instrueren van de teambegeleiders of bij behandeling van het kind. Maar naar verwachting gaat dit om zeldzame of specifieke gevallen, en is bij deze groep in de regel geen sprake van AWBZ-behandeling.
4.2
Volwassenen met een verstandelijke beperking
Problematiek Bij de groep volwassenen met een verstandelijke beperking die extramurale behandeling nodig hebben, gaat het veelal om cliënten met een redelijk hoog niveau van functioneren, waardoor ze met ambulante begeleiding zelfstandig kunnen wonen. Bij sommige van hen wordt de verstandelijke beperking pas duidelijk nadat de structuur van het gezin wegvalt, bijvoorbeeld doordat kinderen op zichzelf gaan wonen en de ouder met een verstandelijke beperking alleen achter blijft waarop deze vervolgens gedragsproblematiek ontwikkelt. Cliënten met een verstandelijke beperking die op lager niveau functioneren zijn op volwassen leeftijd aangewezen op een ZZP, het kan echter zijn dat deze cliënten toch extramuraal wonen omdat de ouders de zorg op zich blijven nemen. De noodzaak tot behandeling kan ontstaan na een aanleiding zoals verlies van een naaste of wegvallen van de structuur van het gezin. Dit kan leiden tot gedrags- of fysieke problemen. Verder kan er bij volwassenen met een verstandelijke beperking sprake zijn van aanvullende problematiek zoals verslaving of psychiatrische problematiek zoals PDD-nos, ADHD, borderline persoonlijkheidsstoornis, trauma, of hechtingsproblematiek. Ook kan er sprake zijn van agressie of ongewenst seksueel gedrag waardoor de cliënten in aanraking met politie/ justitie zijn gekomen of kunnen komen. Ook zijn er soms lichamelijke klachten.
21
Aanbieders geven aan dat als deze cliënten geen zorg krijgen gericht op de gedragsproblematiek, er problemen kunnen ontstaan zoals isolatie, verslaving, depressie of delinquent gedrag, en zij zich niet meer zelfstandig in de maatschappij kunnen handhaven. Voor hen is ambulant wonen dan niet meer mogelijk. Aard van de zorg Het zorgaanbod bestaat uit zelfstandigheidtraining, sociale vaardigheidstraining, emotieregulatie, agressieregulatie en aanleren van grenzen in het sociaal maatschappelijk verkeer (bijvoorbeeld voor mensen die een delict gepleegd hebben, seksueel overschrijdende gedrag of agressie tonen). Een enkele keer betreft het het aanleren van praktische vaardigheden. Het doel is de mensen na afloop van de zorg weer toe te leiden naar een plek op de sociale werkplaats of andere dagbesteding. Groeps- of individueel aanbod Het zorgaanbod kan zowel in een groep als individueel plaatsvinden. Betrokken behandeldisciplines De meeste instellingen werken met de mogelijkheid een psycholoog of orthopedagoog te consulteren die vervolgens mede beoordeelt of interventie noodzakelijk is. Betrokken disciplines zijn verder creatief therapeuten, muziektherapeuten, speltherapeuten, PMT, sensomotorisch therapeuten en artsen verstandelijk gehandicapten. Daarnaast kunnen volwassen verstandelijk gehandicapten aangewezen zijn op individuele behandeling van een fysiotherapeut of ergotherapeut vanwege lichamelijke klachten. Dat kan gaan om een tijdelijke periode van behandeling wegens overbelastingsklachten of om chronische behandeling wegens spasme. Deze behandeling wordt vanuit de zorgverzekeringswet ingezet, bijvoorbeeld bij overbelastingsklachten van een cliënt met een verstandelijke handicap maar zonder lichamelijke beperkingen. Vaak is het dan wel nodig dat een begeleider aanwezig is tijdens de behandeling om de communicatie te begeleiden. Omvang van de zorg Interventie kan bestaan uit een periode van 3-4 maanden diagnostiek en behandeling of gericht aanbod in de vorm van een cursus, bestaande uit groepsbijeenkomsten geleid door een gedragsdeskundige. Indien er veel problematiek speelt worden cliënten verwezen naar dagbehandelcentra. De behandeluren zijn dan zo’n 4 uur per cliënt per week. Er zijn echter ook instellingen die werken met een multidisciplinaire inzet van de gedragswetenschapper, logopedist, fysiotherapeut en overige therapeuten. Het doel van de zorg is dan het aanleren van nieuw gedrag of vaardigheden waardoor de volwassene (en zijn netwerk) beter om kan gaan met de problematiek die de beperking of stoornis met zich meebrengt. Ook dan is zo’n 4 uur per cliënt per week aan behandelaren betrokken.
22
Mix van intra- en extramuraal De groepen in de dagbesteding kunnen bestaan uit een mix van cliënten die intra- en extramuraal wonen. Instellingen kiezen hier bewust voor omdat cliënten elkaar kunnen ondersteunen tijdens de dagbesteding. Zowel in praktische zin (iemand die fysiek geen problemen heeft kan een cliënt in een rolstol duwen) als in de zin van niveau van functioneren doordat de cliënten zich aan elkaar kunnen optrekken wat betreft vaardigheden. Bij het uitvragen van de omvang van de zorg aan cliënten met een extramurale indicatie (BG-groep of BH-groep) liepen we tijdens het onderzoek tegen het knelpunt aan dat extramuraal wonende cliënten ook een ZZP geïndiceerd kunnen hebben gekregen, maar dat de ouders ervoor hebben gekozen de 24uurszorg zelf thuis te verzorgen. De cliënten (intramuraal ZZP, thuiswonenden met ZZP en BG-groep) krijgen echter allen dezelfde zorgmogelijkheden waarbij de begeleiders het signaleren als een psycholoog of gedragswetenschapper ingeschakeld moet worden. Deze wordt gefinancierd vanuit het ZZP, waarbij geen onderscheid wordt gemaakt tussen cliënten met een ZZP of BG-groep indicatie.
Bestaande prestatie-beschrijving Deze cliënten ontvangen zorg vanuit het aanbod H811, H812, H813 dagactiviteit VG ( licht, midden, zwaar). De zorg uit deze prestaties bestaat uit dagactiviteiten voor mensen die niet kunnen deelnemen aan gewoon of begeleid werk. Het gaat om arbeidsmatige dagbesteding, activiteiten gericht op een zinvolle dagbesteding en belevingsgerichte activiteiten op eenvoudig niveau. Conclusie: het gaat hier uitsluitend om begeleidingscomponenten. Relatie tussen prestatie-beschrijving en geleverde zorg Voor het overgrote deel van de volwassenen met een verstandelijke handicap zal deze prestatie passend zijn. Voor het deel van de volwassenen met aanvullende psychiatrische of gedragsproblematiek, voortkomend uit de beperking, bestaat echter nu geen passende prestatieomschrijving voor extramurale dagbehandeling.
4.3
Kinderen met een verstandelijke beperking
Problematiek Het gaat hier om kinderen variërend in leeftijd van 2 tot 18 jaar met een verstandelijk ontwikkelingsniveau van 1 tot 4 jaar. Voor de communicatie met deze kinderen en het bieden van structuur wordt vaak gebruik gemaakt van pictogrammen zodat de kinderen begrijpen wat van hen verwacht wordt. Naast de beperking van cognitieve vaardigheden is er vaak ook een beperking van sociaal emotionele vaardigheden. Daarnaast kan er sprake zijn van gedragsproblematiek, hechtingsproblematiek, een lichamelijke beperking of psychiatrische problematiek (autisme, PDD-nos, ADHD). Door gedragsproblematiek op jongere leeftijd te behandelen kan, volgens de aanbieders, voorkomen worden dat het gedrag op latere leeftijd structureel wordt. En bij oudere kinderen met gedragsproblematiek moet tijdens de dagbesteding meer zorg ingezet worden voor beheersing en veiligheid dan bij jongere kinderen. Ook kan deze problematiek er toe leiden dat kinderen vervroegd uit huis geplaatst worden. Wanneer gedragsproblematiek op de voorgrond blijft staan heeft het daarnaast invloed op wat kinderen kunnen leren en de mate van zelfredzaamheid die ze kunnen bereiken.
23
Aard van de zorg Het aanbod richt zich op het aanpakken van de ontwikkelingsachterstand door de aanwezige vaardigheden te verbreden en daarnaast nieuwe vaardigheden te ontwikkelen. Het gaat hierbij om cognitieve, sociaal-emotionele en praktische vaardigheden. Ook kan er de nodige verpleging of specialistische verzorging noodzakelijk zijn. De focus van de zorg is afhankelijk van de (cognitieve) leeftijd en de aanwezigheid van eventuele aanvullende problematiek. Kinderen die (nog) niet naar school gaan De zorg aan kinderen die (nog) niet naar school gaan richt zich op ontwikkeling zodat de kinderen kunnen aansluiten bij het ZMLK5 onderwijs. Ook bij de kinderen die vanwege hun cognitieve vermogens niet aan onderwijs deel kunnen nemen wordt zorg gericht op ontwikkeling ingezet, bijvoorbeeld door middel van speltherapie. Bij de kinderen wordt gekeken hoe ze zich kunnen ontwikkelen (kunnen zij alleen spelen, spel als uitlaatklep gebruiken, samen leren spelen?) en wordt ontwikkeling gestimuleerd. Soms worden ook enkele schoolse vaardigheden aangeleerd. Het komt ook voor dat de kinderen de school cognitief wel aankunnen maar met de sociale context niet om kunnen gaan. Daarom wordt tijdens de dagbesteding aandacht gegeven aan sociaal emotionele ontwikkeling en zelfstandigheid, en aan de reguliere schoolvaardigheden. Kinderen die naar school gaan Bij kinderen die naar school gaan wordt de ontwikkeling van de verstandelijke en sociaal emotionele vaardigheden op school opgepakt. Voor deze kinderen kan nog wel behandeling voor gedrags- en hechtingsproblematiek nodig zijn. Dit betreft dan vaak individuele behandeling. Behandeling in een groep is niet mogelijk omdat de aandachtspanne van de kinderen kort is en zij in een groep te veel worden afgeleid door elkaar. Daarnaast gaat het om individuele problematiek waarop gericht een behandeling wordt ingezet. Kinderen met aanvullende problematiek Bij kinderen met aanvullende lichamelijke problematiek naast de verstandelijke beperking is extra zorg nodig die zich richt op zelfstandiger functioneren door hulpmiddelen zoals aanpassing van bestek zodat het kind zelf een boterham kan smeren. Ook zijn er bij spasme verschillenden ortheses nodig om bijvoorbeeld scheefgroei te voorkomen. Ergotherapie wordt ingezet voor aanpassingen en fysiotherapie ter oefening en ontspanning bij spasme. Ook kunnen de therapeuten ouders en begeleiders instrueren hoe de kinderen verzorgd moeten worden om spasme te voorkomen. Tot slot kan het nodig zijn logopedie in te zetten voor slik-, spraak- en klankverbetering. Ook kan er sprake zijn van gedragsproblematiek, vaak veroorzaakt door autisme. Voor kinderen met autisme speelt structuur nog meer dan bij andere kinderen een rol. Daarnaast zijn zij erg prikkelgevoelig. Voor deze kinderen worden op groepsniveau speciale technieken en methodieken gebruikt om met de andere kinderen contact te maken en tot ontwikkeling te komen. Voor een deel van de kinderen met autisme kan de inzet van structuur en communicatietechnieken (na een traject van psychologische of gedragsmatige interventie) voldoende zijn om gedragsproblematiek te ondervangen. Bij een ander deel zal aanvullende inzet van 5
Zeer moeilijk lerende kinderen.
24
gedragsdisciplines noodzakelijk zijn. Om van de behandeling te kunnen profiteren moeten de kinderen wel trainbaar zijn (het IQ speelt daarom mee). VG met zeer complexe problematiek (EMG) Voor kinderen met zowel LG+VG+ZG+PSY problematiek bestaat de prestatie dagactiviteit VG kind emg (het gaat om een BH-groep prestatie). Om toegang te krijgen tot deze prestatie bestaat een aantal voorwaarden waarbij 8 factoren worden benoemd. Van deze factoren moeten er naast een zeer ernstige motorische en lichamelijke beperking en een ontwikkeling van maximaal 12 maanden nog twee factoren spelen om voor de zorg in aanmerking te komen. Er zijn echter kinderen die aanvullend nog wel aan 4 of 5 factoren voldoen. De zorgbehoefte is dan zwaarder dan wat op basis van de indicatie kan worden ingezet. Voorheen kregen deze kinderen een BG-groep indicatie aangevuld met individuele behandeling. Daardoor was voor deze kinderen veel meer budget beschikbaar (91,57 euro6 + individuele behandeluren) dan wanneer nu alleen het BH-groep tarief ingezet kan worden. NB. Bij de groep EMG die volwassen wordt, wordt na de leeftijd van 18 jaar de financiering minder omdat de BH-groep prestatie die er is voor EMG kinderen, niet bestaat voor een leeftijd boven de 18. Tegenwoordig bereiken deze kinderen vaker de volwassen leeftijd.
Betrokken behandeldisciplines Betrokken behandeldisciplines zijn orthopedagoog, psycholoog, logopedist, creatief therapeut, muziektherapeut , speltherapeut, fysiotherapeut en ergotherapeut. Groeps- of individueel aanbod Het gaat veelal om individueel behandelaanbod. Omvang van de zorg Instellingen waar multidisciplinair gewerkt wordt zetten ongeveer 3 tot 4 behandeluren in per cliënt per week. Instellingen waar minder behandeldisciplines vanuit de instelling worden ingezet (bijvoorbeeld omdat fysiotherapie en ergotherapie vanuit de zorgverzekeringswet worden ingezet), zetten 1 tot 1,5 behandeluren in per week. Bij kinderen met gedragsproblematiek is er extra inzet in de vorm van veel structuur en aanpak op gedragsproblematiek door een psycholoog, muziektherapeut, creatief therapeut en videotraining. Ook bij deze kinderen ligt de inzet van behandeluren rond de 4 uur per week. Echter sommige instellingen experimenteren met behandeltechnieken waardoor de inzet kan oplopen tot 14 uur per cliënt per week. Bestaande prestatiebeschrijvingen Kinderen met een verstandelijke handicap zonder gedragsproblematiek zijn aangewezen op aanbod vanuit H814, H815 en H816 VG kind (licht, midden, zwaar). Voor kinderen met aanvullende gedragsproblematiek bestaat het aanbod vanuit H818 VG kind gedrag.
6
CA-406 Prestatiebeschrijvingen en tarieven dagbesteding en vervoer AWBZ 2010
25
VG kind (ondergebracht bij beschrijving dagactiviteit VG) De zorg uit deze prestatie bestaat uit dagactiviteiten voor personen die niet kunnen deelnemen aan gewoon of begeleid werk. Het gaat om arbeidsmatige dagbesteding, activiteiten gericht op een zinvolle dagbesteding en belevingsgerichte activiteiten op eenvoudig niveau. Conclusie: het gaat in de prestatie uitsluitend om begeleidingscomponenten, daarnaast is de omschrijving op volwassenen gericht en niet op kinderen. VG kind gedrag De zorg uit deze prestatie bestaat uit dagactiviteiten zoals beschreven bij de prestatiedagactiviteiten VG kind. Het gaat hierbij echter om intensieve zorg met veel één op één begeleiding, en er is inbreng van orthopedagogische begeleiding of therapieën (zoals speltherapie, muziekbegeleiding en logopedie). Het dagprogramma wordt uitgevoerd in een passende setting. Ingang tot deze prestatie vindt plaats na positief advies van het Centrum voor consultatie en Expertise (CCE). Conclusie: het gaat in de prestatie om het bieden van dagactiviteiten, waarbij inbreng en expertise van behandeldisciplines nodig is. Deze behandeldisciplines zorgen voor het “aanleren van vaardigheden en gedrag”, het gaat in feite om behandeling. Deze behandelcomponent komt nu niet goed in de prestatie tot uiting. Relatie tussen prestatie-beschrijving en geleverde zorg VG kind De ontwikkelingsgerichte zorg die tijdens de dagbesteding wordt gegeven komt in de prestatie niet tot uiting. Er zijn kinderen die zich door de stimulatie van begeleiders op ontwikkeling en de structuur die tijdens de dagbehandeling geboden wordt goed kunnen handhaven en geen aanvullende gedragsproblematiek vertonen. Een deel van de kinderen kan echter onvoldoende profiteren van de structuur die de begeleiders bieden, en krijgt aanvullend zorg van behandeldisciplines ter bevordering van de ontwikkeling op cognitief-, gedragsmatig- en vaardighedenniveau. VG kind gedrag De prestatie-beschrijving komt veelal overeen met de geleverde zorg aan kinderen met gedragproblematiek, het gaat hier om behandeling. Wel is er een groep kinderen met gedragsproblematiek die voldoende geholpen is met begeleiding. Het gaat dan om kinderen met gedragsproblematiek veroorzaakt door autisme, die door inzet van structuur, benader- en communicatietechnieken door begeleiders goed in hun gedrag te corrigeren zijn (eventueel kan hier een behandeltraject aan vooraf gegaan zijn). De begeleiders worden op de achtergrond ondersteund door een behandelteam. In strikte zin gaat het hier om begeleiding. Tenslotte bestaat er geen passende prestatieafspraak voor kinderen met lichamelijke problematiek en een verstandelijke handicap die niet onder de EMG groep vallen maar toch zijn aangewezen op behandeldisciplines om de doelen tijdens dagbesteding te bereiken.
26
5
Conclusie en implicaties voor prestaties
In dit hoofdstuk trekken we conclusies door beantwoording van de onderzoeksvragen. Vervolgens geven we aanbevelingen voor aanpassen van de prestatieomschrijvingen of aanvullen van deze omschrijvingen met nieuwe prestatieomschrijvingen.
5.1
Aard van de zorg
Onderzoeksvraag: Wat is de aard van de zorg die wordt geleverd aan cliënten die geïndiceerd zijn voor BH groep? Cliënten met een indicatie voor BH-groep ontvangen zorg voor lichamelijke problematiek of gedragsproblematiek. Deze zorg wordt afgewisseld of is verweven met op de doelgroep aangepaste dagbestedingactiviteiten, waarmee de cliënt een zinvolle dagbesteding geboden wordt. Bij lichamelijke problematiek kan het gaan om cliënten met slik- en spraakstoornissen, verlamming, spasme of verminderd lichamelijk functioneren door een degeneratieve aandoening. De zorg is gericht op het vergroten van de zelfstandigheid, voorkomen van verergering van de problematiek, of voorkomen van schadelijke gevolgen van de problematiek (zoals een longontsteking als gevolg van verslikken). Het gaat om activiteiten die onderdeel uitmaken van het dagprogramma zoals bewegingstherapie in een groep of op het individu zijn afgestemd. Ook kan het zijn dat de behandelaars tijdens een andere activiteit van het dagprogramma meekijken en eventueel corrigeren of aanwijzingen geven aan de begeleiders. Bij gedragsproblematiek kan het gaan om stemmingsproblematiek, grensoverschrijdend gedrag in het sociaal maatschappelijk verkeer of problemen in spannings- en emotieregulatie met onaangepast gedrag (slaan, schoppen, schreeuwen) tot gevolg. De gedragproblematiek kan veroorzaakt worden door onderliggende (psychiatrische) problematiek zoals autisme of PDD-nos of een beperking van de cognitieve vermogens, zowel aangeboren als niet aangeboren. Daarnaast kan het voorkomen dat bij cliënten sprake blijkt van psychotische verschijnselen. Bij cliënten met dementie kan er sprake zijn van hallucinaties en wanen of wegloop/ dwaalgedrag. De zorg richt zich op het tegengaan of verminderen van de gedragsproblematiek, waar verschillende technieken op ingezet kunnen worden afhankelijk van de verstandelijke en emotionele vermogens van de cliënt. Voorbeelden zijn psychomotore therapie, muziektherapie of individuele behandeling door een psycholoog.
27
5.2
Behandelcomponent tijdens dagbesteding
Onderzoeksvraag: Bij welke cliëntgroepen is sprake van een behandelcomponent binnen deze zorg en bij welke niet? Er zijn meerdere cliëntgroepen in zowel de sector V&V als de sector GZ met een behandelcomponent in de zorg. Bij sommige clientgroepen is er sprake van een duidelijke behandelcomponent, waarbij de zorg ook gegeven wordt door een behandeldiscipline en de aanpak van de doelgroep bij de verschillende instellingen uniform van aard is. Bij andere cliëntgroepen is de behandelcomponent minder duidelijk. Niet altijd is de behandelaar direct betrokken. Bij volwassenen en ouderen met NAH of CVA is er in het beginstadium (tot 2 jaar na het event), waarin nog het nodige herstel verwacht mag worden, een duidelijke behandelcomponent in de zorg. Echter ook in een later stadium kan voor deze cliëntgroepen behandeling noodzakelijk zijn als er sprake is van spraak- of slik of gedragsproblematiek. Voor volwassenen met een (neuro) degeneratieve ziekte als Parkinson, MS of Huntington is bijna gedurende het hele traject sprake van intensieve zorg met behandelcomponenten. Het ziektebeeld maakt dat de cliënt achteruitgaat, de zorg wordt ingezet om deze achteruitgang tegen te gaan of nieuwe strategieën aan te leren om met de beperking zo zelfstandig mogelijk te blijven functioneren. Bij deze groep kan sprake zijn van gedrags- of fysieke problematiek. Deze cliënten kunnen vallen onder de grondslag SOM of LG. Voor ouderen en volwassenen met een dementiesyndroom is sprake van behandelcomponenten indien de dementie vraagt om een multidisciplinaire aanpak vanwege de complexiteit van de zorg. Het gaat hierbij om (ernstige) dementie gecombineerd met gedrags- of somatische problematiek. Volwassenen met een verstandelijke handicap zullen over het algemeen met het geboden zorgaanbod gericht op een zinvolle dagbesteding voldoende uit de voeten kunnen. Er is echter een groep volwassenen die gebruik maakt van extramurale dagbesteding (en dus op redelijk hoog niveau functioneert) maar die op een moment in hun leven gedrags- of psychiatrische problematiek kan gaan vertonen door dat de structuur om hen heen wegvalt of omdat zij te maken krijgen met een verlieservaring. Ook kunnen jeugdigen en jong volwassenen als gevolg van de veranderingen tijdens de puberteit en ontwikkeling naar adolescentie (opnieuw) gedragsproblematiek vertonen. Kinderen met een verstandelijke handicap en aanvullende somatische -, lichamelijke - of gedragsproblematiek zijn vaak aangewezen op behandeling waardoor de ontwikkeling van het kind gestimuleerd wordt. Het gaat hierbij zowel om de ontwikkeling van praktische vaardigheden als sociaal- emotionele vaardigheden. De enige doelgroep waarbij duidelijk geen sprake is van een behandelcomponent in de zorg zijn kinderen met een lichamelijke handicap. De behandeling die deze kinderen nodig hebben wordt geleverd vanuit de mytylschool.
28
5.3
Omvang van de behandelcomponent
Onderzoeksvraag: Wat is de omvang van deze behandelcomponent? Voor de cliëntgroepen ouderen somatisch, psychogeriatrisch en kinderen VG zonder en met gedragsproblematiek is de aanpak van de problematiek redelijk uniform bij de verschillenden zorgaanbieders. Voor de kinderen met gedragsproblematiek wordt gemiddeld 4 uur behandelaar per week ingezet. Voor de andere groepen is er gemiddeld 1,5-1,7 uur behandeling per cliënt per week, onafhankelijk van het aantal dagdelen begeleiding. Bij de VG volwassenen en LG volwassenen en cliënten met autisme (aanvullend op de verstandelijke beperking) is de aanpak van de problematiek zeer verschillend, soms worden uitsluitend begeleiders ingezet en in andere instellingen juist behandeldisciplines. Zo zijn er volwassenen met een verstandelijke handicap die geen en anderen die tot vier uur behandeling per week ontvangen. Deels zal dit te maken hebben met de zwaarte van de problematiek van de cliënt, deels met het gebrek aan wetenschappelijk bewijs over wat nu de meest effectieve aanpak is om het doel van de zorg te bereiken.
5.4
Implicaties voor zorgprestaties
Onderzoeksvraag: Welke implicaties heeft dit voor eventueel nieuw te ontwikkelen zorgprestaties? Uit voorgaande punten blijkt dat er meer cliëntgroepen op behandeling tijdens dagbesteding zijn aangewezen dan de drie aanvankelijk benoemde cliëntgroepen. Dit betekent dat er ook voor deze cliëntgroepen een passende BH-groep prestatie zou moeten komen. Daarnaast is in de interviews gebleken dat het voor sommige instellingen onduidelijk is of ook individuele behandeling valt onder de BH-groep indicatie. In de BH-groep prestatieomschrijvingen zou daarom de mogelijkheid van een individueel aanbod duidelijker aangegeven moeten worden. Het is daarbij van belang dat het individuele aanbod in samenhang is met het integrale behandeldoel. Voor de prestatiebeschrijvingen van 2011 en 20127 geldt dat er twee prestatieomschrijvingen zijn die geduid zijn als BG-groep maar waarvan de inhoud van de omschrijving en het doel van de zorg op behandeling gericht zijn. De omschrijving komt overeen met de zorg zoals deze nu in de praktijk gegeven wordt. Het gaat om de prestaties SOM-ouderen ondersteunend en VG kind gedrag. Bij één prestatieomschrijving is de behandelcomponent deels omschreven in de zorg, het gaat om ouderen PG ondersteunend. Voor deze doelgroep geldt dat een deel van de cliënten intensieve zorg ontvangt die overeenkomt met de prestatieomschrijving. Een ander
7
CA-300-509 Prestatiebeschrijvingen en tarieven dagbesteding en vervoer AWBZ 2012.
29
deel van de cliënten ontvangt aanvullend nog behandeling in een groep of individueel waarbij de behandelaar direct bij de cliënt betrokken is. Daarnaast ontbreken er BH-groep prestaties voor kinderen met een verstandelijke handicap in combinatie met aanvullende problematiek en voor volwassenen met een lichamelijke aandoening die dagbesteding en behandeling ontvangen vanuit een LG instelling. Samenvattend staat in onderstaande tabel een voorstel weergegeven voor de implicaties die de resultaten van dit onderzoek hebben voor de huidige prestatieomschrijvingen. Tabel 5.1
Implicaties voor prestatieomschrijvingen
Omschrijving
Huidige duiding
Nieuwe duiding
H800 Module cliëntkenmerk
BG-groep
BG-groep
Nvt; nieuwe prestatie
BH-groep
H533 Module cliëntkenmerk (pg)
BG-groep
BG-groep
H5?? Module cliëntkenmerk (pg-
Nvt; nieuwe prestatie
BH-groep
(som-ondersteunend) H8?? Module cliëntkenmerk (som-ondersteunend)
geheugen en gedrag) H818 Dagactiviteit VG kind gedrag
BG-groep
BH-groep, doel van in te zetten behandelaren beter expliciteren in de omschrijving
H81? Dagactiviteit VG kind struc-
Nvt; nieuwe prestatie
tuur
BG-groep voor kinderen met autisme of aanverwante problematiek waarbij het gedrag door inzet van wetenschappelijke technieken en methoden door begeleiders hanteerbaar blijft.
H81? Dagactiviteit VG kind com-
Nvt; nieuwe prestatie
plex
BH-groep, voor kinderen met een verstandelijke handicap en aanvullende problematiek die directe behandelcontacten hebben met therapeuten gericht op het bevorderen van de ontwikkeling van sociaal emotionele en praktische vaardigheden.
H83? Dagactiviteit LG gedrag en communicatie
Nvt; nieuwe prestatie
BH-groep voor volwassenen met een lichamelijke handicap en bijkomende gedrags- en communicatieproblemen.
30
Bijlage 1 Uitkomsten groepsdiscussie Implicaties van de onderzoeksresultaten voor de prestaties Uitkomsten van de groepsdiscussie op 1 maart 2012 Aanwezige partijen: Nza, CVZ, Actiz, VGN, Agis, CIZ en Research voor Beleid NB. de deelnemers aan de discussie pleiten in het algemeen voor meer eenduidigheid tussen de indicatie en de geleverde prestatie. Voor groepen cliënten met een BH-groep indicatie zou dus ook een BH-prestatie beschikbaar moeten zijn. 1. Somatisch ondersteunende zorg (V&V) Een deel van de cliënten uit deze doelgroep die dagbesteding ontvangt is geïndiceerd voor BH-groep. Deze cliënten ontvangen nu zorg uit de prestatie H800 Module cliëntkenmerk. Zowel de zorg omschreven in de prestatie als de zorg geleverd aan de doelgroep vallen onder behandeling. Voorstel is de prestatie hierop aan te passen. Opgemerkt wordt dat er in deze groep zowel cliënten voorkomen met een indicatie voor BG-groep als cliënten met een indicatie voor BH-groep. Men vindt het daarom een beter idee om deze prestatie te splitsen in een BH- en een BG-groep deel. Afhankelijk van de indicatie vallen de cliënten dan in een verschillende prestatie. De BH-prestatie bevat dan zorg waarbij sprake is van een multidisciplinaire benadering met individuele- of groepsbehandeling. De BG-prestatie bevat een multidisciplinaire benadering met uitsluitend behandeling op de achtergrond, waarmee wordt bedoeld dat de complexiteit van de zorg maakt dat de zorgcoördinatie onder verantwoordelijkheid van een behandelaar valt, en de begeleiders geadviseerd worden door behandeldisciplines. Er is echter geen directe behandelrelatie tussen cliënt en behandelaar. 2. Psychogeriatrische problematiek (V&V) Deze doelgroep ontvangt bij dagbesteding zorg uit de prestatie H533 Module cliëntkenmerk (pg). Een deel van hen is echter voor BH-groep geïndiceerd en heeft directe behandelcontacten. Voor deze doelgroep is nu geen passende prestatieomschrijving. Voor deze doelgroep denkt men aan een vergelijkbare als onder 1) genoemde oplossing: de prestatie zou moeten worden opgesplitst in een BH- en een BG-prestatie. Een deel van deze cliënten is gebaat bij behandeling en heeft daarom ook een BH-groep indicatie. Voor de cliënten zou een bijpassende prestatie moeten komen. 3. Volwassenen met NAH (gehandicaptenzorg) Er bestaat nu geen prestatieafspraak die toegankelijk is voor LG-instellingen waarin ruimte is voor behandeling. Een mogelijke oplossing zou zijn om een nieuwe prestatieomschrijving te maken voor LG-instellingen die ruimte biedt voor behandeling in de vorm van CSLM zorg. In de discussie vraagt men zich af of het hier wel om AWBZ-behandeling gaat, gezien het kortdurend karakter van de behandelvragen. Uiteindelijk is men het er over eens dat het hier wel om een aparte groep binnen de AWBZ gaat die vanwege de problematiek waarvoor zij AWBZ zorg ontvangen, behandeling nodig heeft.
31
4. Volwassenen met een verstandelijke beperking (gehandicaptenzorg) Voor een deel van de VG volwassenen met aanvullende psychiatrische of gedragsproblematiek, voortkomend uit de beperking, bestaat nu geen passende prestatieomschrijving voor extramurale dagbehandeling. Ook bij deze groep vindt met logisch dat de behandelzorg in een aparte prestatie wordt vastgelegd. Men vraagt zich wel af hoe groot deze groep is. Verwacht wordt dat het om een relatief kleine groep gaat. Een alternatief is om voor deze groep aanvullend individuele behandeling te indiceren. 5. Kinderen VG (gehandicaptenzorg) en VG kind gedrag (gehandicaptenzorg) Voor de doelgroep kinderen wordt de kern van het probleem gevormd door het feit dat er geen prestatie beschikbaar is die rekening houdt met de op ontwikkeling gerichte zorg die aan kinderen wordt geboden. Deze zorg is per definitie anders van karakter dan de zorg voor volwassen VG. Over de prestatie VG kind gedrag wordt opgemerkt dat dit tarief te laag is, en dat deze kinderen daarom vrijwel altijd zorg krijgen uit de prestatie VG kind zwaar. Men is van mening dat de zorg voor deze doelgroep per definitie het karakter van behandeling en niet van begeleiding heeft. Daarom zou er voor deze doelgroep een BHgroep prestatie moeten komen, waarbij onderscheid gemaakt kan worden tussen licht/midden/zwaar, afhankelijk van de noodzaak van behandeling en van aanvullende problematiek. De huidige indeling tussen licht/midden/zwaar gaat uit van groepsgrootte maar deze indeling blijkt niet aan te sluiten bij de zorglevering in de praktijk.
32
Research voor Beleid Bredewater 26 Postbus / P.O. Box 7001 2701 AA ZOETERMEER tel: + 31 079 3 222 222 fax: + 31 079 3 222 212 The Netherlands
[email protected] www.research.panteia.nl
33
