Begroting Atypische sociale onderhandelingen en herziening van het begrotingskader. 1. Politieke en economische context

Begroting 2015 Atypische sociale onderhandelingen en herziening van het begrotingskader Pauline van Cutsem, departement R&D

1. Politieke en economische context

1.2. Economische context: strikte begrotingsdiscipline en Europees saneringsplan.

In 2014 werd de begroting opgesteld in een bijzonder kader, zowel vanuit politiek als economisch perspectief. En deze specifieke bepalingen hebben zowel het proces waarmee de begroting wordt uitgewerkt als de uiteindelijke inhoud van de begroting voor gezondheidszorg sterk gekenmerkt.

1.1. Politieke context: regeringsvorming en bocht naar rechts. In België wordt de begroting voor gezondheidszorguitgaven opgesteld zoals een boekjaar van verschillende maanden. Dit proces begint meestal in de lente en wordt eind oktober afgesloten. Het proces omvat verschillende stappen van sociale onderhandelingen en er zijn verschillende actoren bij betrokken. De regering is overduidelijk een essentiële stakeholder, die het kader van de sociale onderhandelingen vastlegt. Maar omdat de regeringsverkiezingen in 2014 in mei hebben plaatsgevonden en de regering pas in oktober gevormd werd, werd het begrotingsjaar gekenmerkt door de afwezigheid van die actor gedurende het grootste deel van het proces, waarmee de andere actoren, met name de ziekenfondsen, de zorgverleners, de vertegenwoordigers van werknemers en werkgevers, met zeer weinig richtlijnen voor 2015 deelnamen aan de begrotingsoefening. Op politiek vlak werd er wel een grote wending genomen. Sinds augustus 2014 nam de mogelijkheid op een zogenaamde ‘Zweedse’ coalitie (MR, CD&V, Open VLD en N-VA) toe, waarmee zich een rechtse, ‘neoliberale’ regering aankondigde1. Dus zouden we voor de eerste keer sinds 1999 een regering hebben die niet bestond uit een verband van liberale en socialistische partijen2. De evenwichten, onder andere betreffende de gezondheidszorg, liepen dus het risico sterk te worden aangepast in vergelijking met de vorige regeringen, waarin centrum-links en centrum-rechts samen zaten.

De impact van de inspanningen die de ziekteverzekering al sinds de economische crisis van 2008 heeft geleverd, mag niet worden onderschat. Zo hebben de sinds 2009 ontstane marges in verhouding tot het begrotingsdoel bijgedragen aan de financiële stabiliteit van de sociale zekerheid. 4,1 miljard euro, waarvan 1,1, miljard aan structurele hervormingen, werd bestemd voor de sanering van de openbare financiën. Nieuwe behoeften werden grotendeels gefinancierd door extra besparingen, terwijl we ons aan het beschikbare budget hielden. Omdat we echter nog steeds in een economisch moeilijke context leven en omdat de begrotingsvereisten van Europa hoog blijven, konden we ons er redelijkerwijs aan verwachten dat de druk op de begroting voor gezondheidszorg ook groot zou blijven. Door de economische situatie en de verwachting dat er een rechtse regering zou komen, was het aannemelijk dat er een nog strenger besparingsbeleid zou worden gevoerd, of op zijn minst een even streng beleid, wat betreft gezondheidszorg. Maar omdat de politieke onderhandelingen gedurende het grootste deel van het begrotingsproces zijn doorgegaan, moesten de actoren van de gezondheidszorg die de begroting opstelden rekening houden met aanzienlijke contextuele onzekerheden: geen zekerheid over hoe de groeinorm zou afnemen, geen schatting over het bedrag dat de besparingen zouden bereiken enz.

1

FANIEL J. (interviewé par O. MOUTON) “ Comment caractériser le gouvernement Michel ? ”, Les analyses du CRISP en ligne, 11 novembre 2014, www.crisp.be.

2

Idem que supra.

CM-Informatie 259 • maart 2015

3

2. Begrotingsproces Het opstellen van de begroting begint bijna altijd in de lente met de eerste gesprekken tussen de zorgverleners en de ziekenfondsen, die gaan over de behoeften van de verschillende sectoren, en worden in het algemeen in de maand oktober voor het begrotingsjaar afgesloten door de goedkeuring van de begroting door de Algemene Raad van het RIZIV. Rond de onderhandelingstafel komen zowel vertegenwoordigers van de zorgsector en zorgverleners als de ziekenfondsen, en zowel werkgevers als werknemers en de overheid samen. De deelname van iedere actor en de rol die zij spelen in het uitwerken van de begroting werden bij wet vastgelegd in 19943 en verfijnd in 20054. Terwijl de sociale onderhandelingen rond de begroting voor gezondheidszorg wettelijk wordt omkaderd, berust het proces ook op een reeks voorlopige schikkingen tussen de verschillende partijen, opgebouwd doorheen de jaren en niet wettelijk bepaald. De begrotingsprocedure bestaat dus uit een uiteenlopend geheel van sociale habitus en wettelijke basissen die een wisselend evenwicht vormen. Dat geheel is niet volledig zonder spanningen tussen de actoren betreffende het begrijpen van de rol van iedere actor en de legitieme bevoegdheden.

3. Lente 2014: behoeften van de sectoren. In mei en juni buigen de Akkoordencommissies, beter bekend onder de naam “medico-mut” (overleg tussen de ziekenfondsen en de artsen) en “dento-mut” (overleg tussen ziekenfondsen en tandartsen) en de Overeenkomstencommissies (andere overlegorganen) zich zoals elk jaar over de te financieren behoeften in hun sectoren.

Dit jaar, ondanks het feit dat de moeilijke economische context van alle partijen bekend was, waren de vragen over nieuwe behoeften consequent in verhouding tot de enorme spaarzaamheid waar de verschillende sectoren de vorige drie jaar blijk van hadden gegeven. De som van alle officieel berekende en bij het Verzekeringscomité ingediende behoeften voor het jaar 2015 is immers groter dan 1,43 miljard euro. Vooral de behoefte van de ziekenhuizen weegt door op dat totaalbedrag. Sinds jaren halen ze al aan dat de ‘structurele onderfinanciering’ van hun paramedische personeel moet worden gecompenseerd. Tegelijkertijd werd de theoretische marge op de begroting 2015 van de gezondheidszorg, in een ongewijzigd wettelijk kader, door het RIZIV geschat op € 1,15 miljard. Wat ook een relatief consequent bedrag is ten opzichte van 2013 en 2014. De orde van grootte van de te financieren prioriteiten die werden geformuleerd door de sectoren, werd in die tijd duidelijk eerder geleid door de omvang van de marge dan door het feit dat de realiteit van de economische context of politieke geruchten het risico op bevriezing van die marge versterkten, met het doel om de marge toe te wijzen aan de begrotingssanering van de federale entiteit. Grafiek 1 illustreert de vraag op het vlak van nieuwe financieringen per begrotingsjaar en vergelijkt deze met de oorspronkelijk beschikbare marge om aan deze vraag te voldoen (dus voor een eventuele politieke beslissing tot confiscatie of bevriezing van die marge). We zien dat die bedragen sterk verschillen en dat de vraag niet goed is afgestemd op de beschikbare marge.

Miljoen euro

Grafiek 1: Discrepantie tussen de hoogte van de vraag naar nieuwe financiering door de sectoren van de gezondheidszorg en de originele beschikbare marge 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

2007

2008

2009

2010

vraag van de sectoren naar nieuwe financiering

4

2011

2012

2013

2014

2015

beschikbare marge voor nieuwe financiering

3

Artikel 14 en volgende, artikel 38 en volgende van de wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen

4

Koninklijk Besluit van 1 september 2005 over het opmaken van de begroting voor geneeskundige verzorging, de bevoegdheden van de begrotingscontrolecommissies en de documenten om de rekeningen af te sluiten, wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen uitgevaardigd op 14 juli 1994.


4. September 2014: uitwerken van het mutualistische voorstel dat bestemd is voor het Verzekeringscomité. Omwille van hun neutraliteit ten opzichte van de verschillende sectoren van de gezondheidszorg, spelen de ziekenfondsen een belangrijke rol in de besluitvorming rond de talrijke ‘nieuwe behoeften’ die ieder jaar worden beschreven door de sectoren. Ze trekken de marge die aan nieuwe initiatieven kon worden toegewezen af van het beschikbare budget en de technische schattingen die het RIZIV heeft berekend (schatting van de uitgaven) of doen af aan de vereiste besparingen. Dat met het doel om een voorstel te formuleren om die marge te verdelen over de verschillende sectoren om het begrotingsdoel ‘te bereiken’. Volgens de procedure die in september 2014 nog van kracht was om de begrotingsdoelstellingen van 2015 te bepalen, was het beginpunt van de berekening het begrotingsdoel van 2014 (27,862 miljard euro). Dat doel moest met 3,559 miljard euro worden verlaagd, een cijfer dat overeenkomt met de overdracht van gezondheidszorgsectoren naar de Gemeenschappen en Gewesten ten gevolge van de 6e staatshervorming. Vervolgens werd op dat bedrag de gezondheidsindex (geschat op 1,3 % in september 2014) en de wettelijke groeinorm (+3 %) toegepast. Het wettelijk verwachte bedrag voor de begroting 2015 moest dus 25,357 miljard euro zijn. De beschikbare marge wordt berekend door de geschatte uitgaven (24,202 miljard euro) af te trekken van het begrotingsdoel. Zo werd de theoretische marge voor 2015, voordat alle maatregelen in rekening werden gebracht, officieel geschat op 1,155 miljard euro.

Gezien de politieke onzekerheid was het echter niet bekend of de groeinorm van 3 % zou worden behouden, of het beschikbare budget zou worden bevroren of dat extra besparingsmaatregelen, bovenop de confiscatie van die marge, door de toekomstige regering zouden worden doorgevoerd. Tegenover die complexe context en de vele onzekerheden, hebben de verschillende ziekenfondsen uiteenlopende standpunten ontwikkeld wat betreft de toewijzing van de marges en de aanpassing van het officieel nog geldende begrotingskader. Die houdingen gingen van ‘zo veel mogelijk de beschikbare middelen voor gezondheidszorg behouden als veiligheidslijn voor zij die het meest getroffen zijn door de crisis en de groei te houden op het actuele percentage van 3 %’ (Socialistische Mutualiteit) tot ‘de onvoorwaardelijke financiering van een in feite overschat begrotingsdoel als gevaar beschouwen voor de continuïteit van de sociale zekerheid, die, op die manier, zou leiden tot het bankroet van het systeem, en om vanuit die redenering een redelijkere groeinorm voor te stellen, tussen 2 en 2,2 %’ (Christelijke en Liberale Mutualiteiten). Ondanks die uiteenlopende houdingen vonden de verschillende ziekenfondsen het belangrijk om aan de regeringsonderhandelaren het signaal te geven dat de verschillende partners van de gezondheidszorg, als medebeheer van de ziekteverzekering, in staat waren om hun verantwoordelijkheden op te nemen ten opzichte van de moeilijke economische context. Rekening gehouden met de bijzondere situatie in het jaar 2015, kwamen ze dus tot een akkoord over de behoefte van een (redelijke) bijdrage van de gezondheidszorg tot de begrotingssanering en vonden ze het dus weinig realistisch om hun voorstel te beperken tot het eenvoudigweg toewijzen van de grote theoretische marge die officieel beschikbaar is.

Tabel 1 : oorspronkelijke begroting 2015

Bedrag (in duizenden euro)

(1) Begrotingsdoelstelling 2014

27.861.560

(2) Overgedragen bevoegdheden

3.559.190

(3) Subtotaal (1)-(2)

24.302.370

(4) Groeinorm 3%

729.071

(5) Subtotaal (3)+(4)

25.031.441

(6) Inflatie 1,3%

325.409

(7) Begrotingsdoel 2015 bij ongewijzigde politiek (5)+(6)

25.356.850

(8) Technische ramingen van uitgaven 2015

24.201.947

(9) Beschikbare marge (7)-(8)

1.154.903


5

5. Maandag 6 oktober 2014: stellingname van het Verzekeringscomité Op de eerste maandag van oktober wordt er van de ziekenfondsen verwacht dat ze hun voorstel betreffende het begrotingskader indienen bij het Verzekeringscomité5. Rekening houdend met de moeilijke budgettaire situatie zagen de ziekenfondsen ervan af om het geheel van de voor 2015 wettelijk geldende begroting te vragen (25,4 miljard euro), maar stelden ze een begroting voor 2015 die overeenkomt met de voorzienbare uitgaven bij een ongewijzigde politieke situatie (dat wil zeggen de technische raming voor 2015): 24,2 miljard euro. In dit begrotingsvoorstel worden in hoofdzaak nieuwe initiatieven op het vlak van tandheelkundige verzorging en mentale gezondheid, maar ook op het vlak van toegang tot zorgverlening, kinesitherapie en logopedie verdedigd, ter waarde van 160 miljoen euro. Om aan te komen bij de financiering daarvan, stelden de ziekenfondsen voor om gerichte besparingen door te voeren, in de sector van medische honoraria en geneesmiddelen, waarmee de doeltreffendheid van het systeem wordt versterkt zonder dat dit de patiënt raakt. De maatregelen om verspilling te beperken die de ziekenfondsen in andere sectoren hebben voorgesteld (implantaten, verpleegkundigen, ziekenhuizen, bandagisten en orthopedisten) waren bedoeld om op neutrale manier de vraag naar nieuwe middelen van die sectoren te financieren. Op parallelle wijze, gezien het feit dat dit voorstel niet zou afdoen van de theoretisch beschikbare marge, droeg de ziekteverzekering 1,155 miljard euro bij aan de vermindering van het tekort van de Federale Staat in 2015. Dit voorstel kon echter niet rekenen op een tweederde meerderheid omdat een gedeelte van de zorgverleners, in het bijzonder artsen en ziekenhuisbeheerders, zich ertegen verzette. De gevraagde besparingen werden te hoog gevonden door de zorgverleners in het licht van de inspanningen die de gezondheidszorgsector al heeft geleverd in de voorgaande jaren om het budget onder controle te houden. Omdat een eerste voorstel van de ziekenfondsen slechts zelden al van de eerste keer tot een tweederde meerderheid leidt, was het in de voorgaande jaren de gewoonte om, na akte te hebben genomen van een reeks aanpassingen, een 2e stemming uit te voeren, waarbij een gewone meerderheid volstond om het begrotingsvoorstel goed te keuren. Dit jaar werd die tweede stemronde niet georganiseerd door de voorzitters van het Verzekeringscomité, onder hoede van het RIZIV.

5

6

Er zijn verschillende hypotheses over de redenen voor die ‘non-organisatie’. Is het RIZIV vergeten de procedure op te stellen om die tweede stemming door te laten gaan? Werd de mogelijkheid voor een tweede stemming op die eerste maandag van oktober geannuleerd (omdat die procedure niet wettelijk geregeld is)? Was het RIZIV in dat geval vergeten om de verschillende belanghebbende partijen op voorhand in te lichten over de wijziging van de modus vivendi van de voorgaande jaren? Zou het RIZIV onder externe druk hebben gestaan vanuit de regering, die nog aan het vormen was, om aan die laatste carte blanche te geven tijdens de volgende stap van de begrotingsprocedure (te weten het ‘regeringsvoorstel’ bij de Algemene Raad van het RIZIV)? Ondanks de verwerping van hun voorstel hebben de verschillende ziekenfondsen de overheid gevraagd om rekening te houden met hun gebalanceerde voorstel voor de begroting 2015.

6. Donderdag 9 oktober 2014, Regeringsvorming en Regeerakkoord. In het begin van oktober, toen het voorstel van de ziekenfondsen bij het Verzekeringscomité werd verworpen, waren de verschillende partijen van de zogenaamde ‘Zweedse coalitie’ nog aan het onderhandelen om een regering te vormen. Hoewel de doeldatum voor het afsluiten van de begroting 2015 steeds dichterbij kwam (3e maandag van oktober), was het dus nog totaal onbekend welke middelen deze partijen zouden toewijzen aan de gezondheidszorg, wat hun visie was voor de sector en hoe het begrotingskader voor de komende jaren eruit zag. Uiteindelijk werd op 9 oktober het federale Regeerakkoord afgesloten en kenden we de nieuwe minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Maggie De Block (OpenVLD). Op 10 oktober werd het Regeerakkoord openbaar gemaakt en konden we ons dus verwachten aan meer uitvoerige informatie over het begrotingskader voor gezondheidszorg. Van de 230 pagina’s waaruit het federale Regeerakkoord bestaat, werd een twintigtal gewijd aan ‘een betaalbaar, toegankelijk en hoogwaardig systeem voor gezondheidszorg’. Deze pagina’s sommen een reeks positieve voorstellen op voor de – nodige – aanpassing van ons gezondheidszorgsysteem: een aanzienlijk deel van de ziekenhuisbedden omvormen; gespecialiseerde zorg concentreren; het elektronische patiëntendossier ontwikkelen; de financiering van ziekenhuizen hervormen; de nomenclatuur vereenvoudigen en afstemmen op de werkelijke kostprijs van zorgverlening; de kosten van geneesmiddelen en medisch materiaal transparanter maken; meer doeltreffendheid in het

In dit orgaan bezitten de ziekenfondsen 21 zetels, de vertegenwoordigers van de artsen 7, de paramedici 6, de zorginstellingen 5, de apothekers 2, de tandheelkundigen 1. De sociale partners en de farmaceutische industrie hebben uitsluitend een raadgevende stem


voorschrijven van geneesmiddelen; de eerste lijn en centrale rol van de huisarts ondersteunen. Naast deze interessante voorstellen die steunen op het aanbod en de organisatie van de zorgverlening, zegt de regering zich ertoe te verbinden om ‘te werken aan een aanzienlijke vermindering van de ongelijkheid in de gezondheidszorg’, de ‘financiële drempels die voor velen de toegang tot de gezondheidszorg kunnen belemmeren weg te werken’, ‘het beroep van verpleegkundige op te waarderen’ en ‘honorariasupplementen te verbieden, ook in kamers met twee bedden in dagziekenhuizen’. Wat het regeerakkoord echter ook kenmerkt is de complete afwezigheid van begrotingsgegevens. Hoewel het voor de regering vast leek te staan dat de gezondheidszorg aan drastische besparingsmaatregelen moest worden onderworpen, stond er in geen enkele bijlage een gedetailleerde beschrijving van de financiële impact van de concrete maatregelen die zullen worden genomen. Bijgevolg zullen de politieke ambities in het regeerakkoord misschien wel een vrome wens blijken te zijn, als de besparingen die worden gevraagd te groot zijn.

7. Maandag 20 oktober: regeringsvoorstel bij de Algemene Raad 7.1. Rol van de Algemene Raad en samenhang met het Verzekeringscomité Het duurde uiteindelijk tien dagen en tot de regering haar voorstel indiende bij de Algemene Raad, om de exacte cijfers van de nieuwe regering te ontvangen. De Algemene Raad speelt na het Verzekeringscomité in principe een sleutelrol in de begrotingsprocedure. Bij de introductie van de actuele reglementering in 1993, stelden de ‘elementaire principes’ immers dat ‘de beschrijving van de grote begrotingsenveloppes van de ziekteverzekering chronologisch moet worden losgekoppeld van het begrotingsconclaaf van de regering’ en dat ‘de beslissingen moeten worden genomen op het niveau dat het dichtst bij de werkelijkheid staat’ (Rekenhof (2006), p. 28, punt 53). Het is dus de Algemene Raad van het RIZIV dat de uiteindelijke goedkeuring van de algemene begroting voor gezondheidszorg en de verdeling in deelbudgetten voor de verschillende sectoren geeft.

als laatste reddingsmiddel ingrijpen’ (Rekenhof (2006), p. 28, punt 53). Maar in de praktijk verloopt dat vaak anders: de Algemene Raad heeft er een gewoonte van gemaakt om te wachten op de agenda en richtlijnen van de Regering om zijn eigen begrotingsvoorstel te formuleren en de begroting goed te keuren. De voorgaande jaren werd dat voorstel voor het grootste deel door de Algemene Raad overgenomen omdat er een begrotingsvoorstel werd aangenomen in het Verzekeringscomité. Maar de minister heeft er ondanks alles aanzienlijke wijzigingen in aangebracht. Het feit dat er sinds 2001 op de derde maandag van oktober een document met de eloquente titel ‘Voorstel van de regeringsdelegatie aan de Algemene Raad’ van het RIZIV werd goedgekeurd door de Algemene Raad geeft daar blijk van. Gezien het feit dat er voor geen enkel voorstel een tweederde meerderheid of in een tweede stemming een gewone meerderheid kon worden bereikt bij het Verzekeringscomité – er werd ook geen tweede stemming georganiseerd – heeft de regering aan de Algemene Raad een ‘voorstel van de regeringsdelegatie’ ingediend dat aanzienlijk afwijkt van het voorstel dat de ziekenfondsen hadden geformuleerd bij het Verzekeringscomité, dat aanzienlijk in de begroting snijdt. Zoals grafiek 2 aantoont zien we vanaf 2009 een vraag naar structurele besparingen6 vanwege de Algemene Raad, die door de jaren heen steeds groter werd. We zien ook dat de financiering van nieuwe initiatieven die werden goedgekeurd door de Algemene Raad progressief aan het verminderen is sinds 2008 en sinds 2012 drastisch verminderde. 2015 kenmerkt zich op dat vlak doordat er helemaal geen nieuwe initiatieven worden gefinancierd. De laatste belangrijke tendens die in grafiek 2 te zien is, is het steeds grotere verschil tussen de inhoud van het voorstel van de ziekenfondsen dat aan het Verzekeringscomité werd afgegeven (en behalve voor 2015 ook werd aanvaard) en de definitieve beslissing van de Algemene Raad.

In principe kan de minister van Sociale Zaken in dit orgaan, dat bestaat uit 5 vertegenwoordigers van de werkgevers, 5 vertegenwoordigers van de regering, 5 vertegenwoordigers van de ziekenfondsen en 5 van de vakbonden (de zorgverleners hebben slechts een raadgevende stem in dit orgaan), ‘slechts

6 De grafiek toont uitsluitend de 'structurele' besparingen die worden geëist op de technische ramingen. Er wordt geen rekening gehouden met extra besparingen, die soms zwaar kunnen doorwegen, zoals dat het geval was in 2012 en zal zijn in 2015, in overeenstemming met de bevriezing of de confiscatie van de theoretische marge.


7

Grafiek 2: Vergelijking van de nieuwe initiatieven en structurele besparingen tussen de voorstellen van de mutualiteiten in het Verzekeringscomité en de beslissingen van de Algemene Raad

700,000 500,000 300,000 100,000 0 -100,000 2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

-300,000 -500,000 besparingen Verzekeringscomité

besparingen Algemene Raad

nieuwe initiatieven Verzekeringscomité

nieuwe initiatieven Algemene Raad

7.2. Goedkeuring van het regeringsvoorstel De nota die door de jongste regeringsdelegatie werd voorgesteld, werd door de Algemene Raad van het RIZIV bij gewone meerderheid goedgekeurd, een voldoende percentage voor goedkeuring in dat orgaan. De voorzitter van de Algemene Raad, de werkgevers en de overheid hebben het voorstel immers ondersteund. De socialistische en christelijke vakbonden stemden tegen. De socialistische vakbonden hebben het voorstel ook verworpen. De Christelijke Mutualiteit en de onafhankelijke ziekenfondsen hebben zich onthouden, alsook de liberale vakbond. De socialistische ziekenfondsen hebben hun ongunstige stem ten opzichte van het voorstel van de regering gerechtvaardigd door hun vrees uit te drukken dat de besnoeiingen in de begroting zullen worden gedragen door de patiënten, want in het voorstel is er met name sprake van een hervorming die de gemiddelde prijs van het remgeld bij de specialist verhoogt en er is ook sprake van een uitstel van de invoering van de sociale derde betaler. De Socialistische Mutualiteiten zijn ook bezorgd om de te zwakke groeinorm (1,5 %) die wordt gehanteerd voor de toekomstige begrotingen en het feit dat er geen ruimte is voor de financiering van nieuwe initiatieven. Ze vinden ten slotte dat de manier waarop het voorstel van de regering werd aangebracht en opgebouwd ‘het sociaal overleg belemmert’7. De Christelijke Mutualiteit had de structurele aanpassingen in het Regeerakkoord, zoals de intentie om het budget voor 1e-lijnszorg te behouden, de uitbreiding van het verbod op extra honoraria bij dagziekenhuizen en de hervorming van de ziekenhuisfinanciering, positief ontvangen. De mutualiteit betreurt echter dat er in het begrotingsvoorstel van de

7

overheid de nadruk uitsluitend wordt gelegd op besparingen, wat het onmogelijk maakt om marges vrij te maken voor nieuwe initiatieven, zoals een verbetering van de vergoeding van tandartszorgen, de terugbetaling van psychotherapie, een opwaardering van het beroep van verloskundige of thuiszorg. In navolging van de Socialistische Mutualiteit heeft de Christelijke Mutualiteit ook aan de delegatie van de regering gevraagd om terug te komen op de aanzienlijke verhoging van het remgeld bij specialisten, gezien de zwakke tariefovereenkomsten tussen overheid en artsen voor bepaalde specialiteiten. Hoewel de Christelijke Mutualiteit zich kant tegen het gebrek aan ruimte voor onderhandelingen, heeft ze niettemin haar onthouding gerechtvaardigd door de noodzaak om het sociaal overleg te bewaren en de keuze om vertrouwen te hebben in de voortvarende structurele maatregelen die de regering heeft vastgelegd, totdat het tegendeel bewezen wordt. De onthouding van de Liberale Mutualiteit werd op een andere manier gerechtvaardigd. De Liberale Mutualiteiten waren tevreden om samen te werken met een regering die een langetermijnkader vastlegt en begroetten ‘naast de welgekomen structurele hervormingen ook de introductie van objectiveerbare criteria om het beheer van EBM en aanbevelingen voor goede praktijken te ondersteunen’. Bovendien vonden de Liberale Mutualiteiten ook dat, uit respect voor het sociaal overleg, de ziekenfondsen de nieuwe regering haar eerlijke ‘kans’ moeten geven. Ze zouden manifest voor hebben gestemd om overeen te stemmen met het voorstel van de ziekenfondsen dat werd ingediend bij het Verzekeringscomité op 6 oktober, ze voelden zich niet verplicht om zich te onthouden8.

La Libre, 20 oktober 2014, “Soins de santé: les patients risquent de trinquer ”. Le Journal du Médecin, “ Le front mutuelliste se lézarde ”, N° 2381,24 oktober 2014.

8 Idem 8


8. Inhoud en impact van het regeringsvoorstel voor 2015 8.1. Begrotingsdoelstelling 2015

Met dat budget is een nominale groei van 1,94 % voor 2014 mogelijk en een reële groei van 1,44 %9. Deze cijfers zijn uiterst zwak als men weet dat de reële groei 2,2 % was in de laatste vijf jaren. Dat cijfer werd al als zeer conservatief beschouwd en kon niet worden behaald omwille van de besparingsmaatregelen die al in de voorgaande jaren werden genomen.

Wat zit er concreet in het begrotingsvoorstel dat werd aanvaard op de Algemene Raad? 8.2. Welke besparingsmaatregelen voor 2015 ?11 De begrotingsdoelstellingen voor 2015 werden uiteindelijk vastgelegd op 23,846 miljard euro. Die begroting is dus 1,5 miljard euro lager dan de begroting die bij wet van kracht was voor 2015 zonder de verandering van het kader die de regering had gevraagd. De theoretische marge (1,155 miljard euro) werd in zijn geheel dus afgenomen van de gezondheidszorgsector en door de federale Regering opgenomen voor andere doeleinden. Maar de laatste technische ramingen hebben de uitgaven voor 2015 gewaardeerd op 24,202 miljard euro, een uiteindelijke begroting die ook vraagt om akte te nemen van 355 miljoen euro extra structurele besparingen, verder dan de confiscatie van de theoretische marge. De som van die structurele besparingen is bijna 2,5 keer hoger dan die in het voorstel van de ziekenfondsen, dat werd verworpen voor het Verzekeringscomité. Anderzijds werd er in de begroting geen enkele investering voorzien voor de tegemoetkoming in nieuwe behoeften.

Tabel 2: definitieve begroting 2015 (Bedrag in duizenden euro)

9

Om tot de besparingsdoelstelling van 355 miljoen euro te komen, heeft de regering de volgende 14 maatregelen aangekondigd.

Tabel 3 : Besparingsmaatregelen 2015 (in miljoen euro) Te bereiken marge

355,13

Maatregelen

-355,11

1. Overschrijding van de spilindex 1/3 maand te laat

-9,40

2. Onvoldoende prestaties van GMD+

-16,98

3. Uitstel derde betaler

-38,50

4. Technische revisie mammografie en andere technische correcties

-11,54

5. Bezettingsgraad 70 % FPC Gent:

-5,00

6. Geneesmiddelen

-89,00

7. Algemene maatregel sector honoraria

-70,36

8. Reanimatie

-18,95

9. Revisie financieringsregels hemodialyse

-23,00

10. Pacemakers

-4,00

11. Implantaten

-18,75

(1) Begrotingsdoelstelling 2015 voor verandering van het wettelijk kader

25.356.850

(2) Technische ramingen van de uitgaven in 2015 en verdedigde begrotingsdoelstelling van de ziekenfondsen

24.201.947

(3) Beschikbare marge voor verandering van het kader (1)-(2)

1.154.903

(4) Uiteindelijke begrotingsdoelstelling

23.846.039

-11,73

(5) Aandeel van de gezonheidszorg in de saneringsinspanningen van de Staat (1)-(4)

12. Vermindering dagverblijf normale bevalling

- 1.510.811

13. Proactief beleid

-5,00

(6) Structurele besparingen (4)-(2)

- 355.908

14. Vereenvoudiging remgeld specialisten

-32,89

Saldo

0,02

10

Dat cijfer wordt berekend volgens de laatste schattingen van het Federaal Planbureau (6 januari 2015) dat de gezondheidsindex voor 2015 schat op 0,5 %. Tot december 2014 werd de gezondheidsindex voor 2015 geschat op 1,3 % http://www.plan.be/databases/17-fr-indice+des+prix+a+la+consommation+previsio ns+de+l+inflation

10 Verschil tussen het uiteindelijke begrotingsdoel en de technische ramingen van het RIZIV volgens de cijfers van het RIZIV 11 Gezondheidszorgbegroting 2015, Voorstel van de regeringsafvaardiging aan de Algemene Raad van het RIZIV, 20-10-2014. “ NOTE D’INFORMATION,Budget 2015 des soins de santé ” CSC-SERVICE D’ETUDES . 23/10/2014. Le journal du médecin, “ 23,85 milliards pour les soins de santé, 355 millions d’économies ”, 24 octobre 2014, n°2381.


9

Sommige van die maatregelen, voor een totaal van ongeveer 60 miljoen euro, zijn in strikte zin geen structurele maatregelen maar revisies die een rechtstreekse invloed hebben op de technische ramingen. Het moet dus nog worden bevestigd of die revisies haalbaarder zouden zijn dan de ramingen van het RIZIV. Bijvoorbeeld: de regering verwacht een besparing van 9,4 miljoen euro omdat de spilindex een maand later dan aanvankelijk voorzien wordt overschreden (1e april in plaats van de 1e maart zoals voorzien in de RIZIV-voorspellingen). De regering verwacht ook niet het volledige gebruik van de voorziene 17 miljoen euro voor het GMD+, omwille van de relatief lage populariteit en van het te lage gebruik van dat preventieve hulpmiddel. Door de verplichte toepassing van de sociale derdebetaler bij huisartsen en tandartsen tot juli uit te stellen terwijl dit in januari van start zou moeten gaan, voorziet het voorstel van de regering een besparing van 38 miljoen euro. Dezelfde redenering wordt toegepast voor digitale mammografie waarvoor een bedrag van 8,5 miljoen euro op jaarbasis werd voorzien maar niet zal worden gespendeerd, of voor het forensisch psychiatrisch centrum van Gent dat vertraagd is en waarvan de bezettingsgraad niet hoger zou worden dan 70 % (onderbezetting: 5 miljoen euro). Op het vlak van reanimatie, kan er door de toepassing van verschillende maatregelen die al werden voorgesteld ten gevolge van latere begrotingsoverschrijdingen (zoals het feit dat de dag van vertrek en opname als één dag worden beschouwd, bijvoorbeeld) kan er 19 miljoen euro worden afgetrokken. Betreffende de structurele maatregelen stricto sensu, zal er een bedrag van 101,5 miljoen euro worden vrijgemaakt op het budget voor ‘geneesmiddelen’, in overleg met de farmaceutische industrie en ‘in voorkomende gevallen’ met de medische vakbonden. Vermits er een indexsprong is voorzien voor het ziekenhuispersoneel, vraagt de regering aan alle zorgverleners (artsen, verpleegkundigen, kinesisten, bandagisten, orthopedisten, audiciens, opticiens, tandartsen, wijkgezondheidscentra ...) een vergelijkbare inspanning en zal ze geen indexatie voorzien voor de meeste honoraria. Revisies van de nomenclatuur kunnen die inspanning compenseren. Op die manier zal er in totaal 70,4 miljoen euro worden bespaard. De regering voorziet dat het aanmoedigen van dialysepatiënten om zich thuis te laten verzorgen 8 miljoen euro zal opleveren. Een plafond dat de dialysecentra moeten naleven zal ook ongeveer een miljoen euro opleveren. Er wordt een besparing van 15 miljoen euro verwacht door de lineaire verlaging van de honoraria voor artsen. De regering hoopt dus op 23 miljoen euro alleen al uit de hemodialysepost. Op gelijkaardige wijze zou er

25 miljoen euro moeten worden bespaard op implantaten en invasieve medische hulpmiddelen. Een recente studie van het KCE heeft aangetoond dat een ziekenhuisverblijf voor normale bevallingen (vaginale bevalling zonder complicaties) langer duurt in België dan in onze buurlanden (gemiddeld 4,5 dagen hospitalisatie tegenover 2,1 voor onze buurlanden). Dat kan worden verklaard door het feit dat veel personen een aanvullende hospitalisatieverzekering hebben en dat de alternatieven voor perinatale zorgen thuis nog maar weinig ontwikkeld en weinig bekend zijn in ons land. In 2015 zal er dus een halve dag van het gemiddelde van de verblijfsduur moeten worden afgetrokken, wat 11,7 miljoen euro aan besparingen zou opbrengen. Die maatregel zal worden afgetrokken van het ziekenhuisbudget. Maar in tegenstelling tot het voorstel van de ziekenfondsen bij het Verzekeringscomité, dat de vraag van de verloskundigen om een pre- en postnataal ‘materniteitstraject’ in te voeren ondersteunt, en in tegenstelling tot de aanbevelingen van de KCE-studie, is er op dit moment niets voorzien om alternatieve opnames te stimuleren. Er wordt ook gehoopt op een besparing van 8 miljoen euro door pacemakers ‘rationeler’ te gebruiken. De Belgen en onze cardiologen zouden daar immers meer gebruik van maken dan onze Duitse en Nederlandse buren (+25 %). De regering rekent ook op zogenaamde ‘proactieve’ besparingen. Die term staat in feite voor administratieve maatregelen om fraude en verspillingen te voorkomen die moeten worden ingevoerd door een task force die speciaal daarvoor werd opgericht. Voorschrijfgedrag dat leidt tot onverklaarbare afwijkingen zal worden bestraft. Op die manier wordt er 12 miljoen euro verwacht. De verdeling van die inspanningen is niet bekend. Er wordt gerekend op een besparing van 32,9 miljoen euro door een consequente hervorming op het remgeld van specialisten. Het voorstel berust op een studie van het KCE die (terecht) besluit dat het remgeldsysteem in België voor consultaties bij specialisten complex en weinig transparant is. Deze zullen in de toekomst dus niet meer worden berekend in percentage van het honorarium maar in absolute waarde. De verschillen tussen specialisten zullen ook worden vervlakt. Personen die genieten van een verhoogde tegemoetkoming zullen voortaan 3 euro betalen bij specialisten en normale begunstigden betalen 12 euro, ongeacht het honorarium. Terwijl deze hervorming het remgeld voor bepaalde specialisten (bijv. kinderartsen) naar onder trekt, betekent deze hervorming voor anderen een verhoging die tot 45 % kan gaan (bijv.: gynaecologie). In totaal zal de vereenvoudiging en transparantie in het nadeel zijn voor patiënten aangezien de gemiddelde te betalen prijs voor de patiënt voor een bezoek bij specialisten zal stijgen. Begunstigden van een verhoogde tegemoetkoming zullen 0,9 miljoen euro van deze besparing dragen en patiënten zonder preferentieel regime betalen 39,2 miljoen euro meer12.

12 32,9 miljoen euro = 0,9 miljoen euro BRP + 39,2 miljoen euro andere = 40,1 miljoen euro – 7,2 miljoen euro MAF 10


8.3. Verdeling per sector van de vereiste besparingslast. De verschillende maatregelen die hierboven worden uitgelegd, worden verdeeld over de verschillende begrotingen van de gezondheidszorgsectoren. Welke sectoren dragen de meest consequente delen van de vereiste besparingen in absolute termen? Kolom 5 van tabel 4 toont aan dat de medische honoraria 35 % van de totale begrotingsinspanningen dragen, geneesmiddelen 27 %, dialyses 7 %, implantaten 6,6 % en ziekenhuizen 3,7 %. Daarbij komt het uitstel van de maatregel ‘verplichte derde betaler’ tot 1 juli 2015, waarmee bijna 17 miljoen euro wordt bespaard, oftewel 11 % van de totale inspanningen.

Wat zijn de bijdragen van de verschillende sectoren ten opzichte van hun budget, in relatieve termen? Kolom 6 van tabel 4 toont aan dat de sectoren in het algemeen voor 0,5 % van hun budget bijdragen aan de besparingsinspanningen, wat in de werkelijkheid overeenkomt met de indexsprong. Maar bepaalde sectoren moeten (in sommige gevallen aanzienlijk) verder gaan dan dat percentage. De sector van de ‘internen’13 draagt het meeste bij aan de besparingsinspanningen in verhouding tot de grootte van het budget (de besparing komt overeen met 11 % van het budget voor deze sector). Dan volgt de dialysesector, die voor 5,8 % van zijn budget bijdraagt, implantaten voor 3,1 %, geneesmiddelen voor 2,2 % en artsenhonoraria voor 1,6 % van het budget.

Tabel 4: Inhoud en verdeling van de besparingsmaatregelen per sector 1. Te 2. realiseren Inhoud van de besparingen besparingen (in miljoen euro)

3. Geschatte groei 201514

4. Toegelaten groei 201515

5. % van de totale besparingen gedragen door de sector

6. % van de besparingen versus budget van de sector

Artsen

-121,936

GMD+; mammografie; indexsprong reanimatie; pacemakers; vereenvoudiging TM

2,2%

0,7%

35,3%

1,6%

Geneesmiddelen

-93,296

Geneesmiddel

1,6%

-0,6%

27,0%

2,2%

Ziekenhuizen

-12,864

Vermindering van de verblijfsduur bij bevallingen; indexsprong

5,2%

4,8%

3,7%

0,2%

Verpleegkundigen

-7,312

indexsprong

3,9%

3,4%

2,1%

0,5%

Tandartsen

-4,64

indexsprong

1,4%

1,3%

1,3%

0,5%

Kinesitherapie

-3,673

indexsprong

3,9%

3,4%

1,1%

0,5%

Bandagisten en orthopedisten

-1,166

indexsprong

1,1%

0,6%

0,3%

0,5%

Opticiens

-0,19

indexsprong

12,1%

11,5%

0,1%

0,5%

Audiciens

-0,309

indexsprong

1,9%

1,3%

0,1%

0,5%

Verloskundigen

-0,104

indexsprong

9,1%

8,5%

0,0%

0,5%

Implantaten

-22,75

implantaten/indexsprong

6,8%

3,6%

6,6%

3,1%

Logopedie

-0,484

indexsprong

4,4%

3,8%

0,1%

0,5%

Revalidatie

-0,192

indexsprong

2,1%

2,0%

0,1%

0,1%

RVT - ROB - CDJ

0

-8,0%

-8,0%

0,0%

0,0%

Psychiatrische zorgen

-0,02

indexsprong

7,6%

7,0%

0,0%

0,5%

Dialyse

-23,862

revisie hemodialyse/ indexsprong

1,0%

-4,6%

6,9%

5,8%

Chronische patiënten

-0,556

indexsprong

4,7%

4,2%

0,2%

0,5%

Internen

-5,279

FPC Gent/ indexsprong

33,4%

20,1%

1,5%

11,1%

Gezondheidscentrum

-0,71

indexsprong

9,2%

8,6%

0,2%

0,5%

Besparing via proactief beleid

-5

proactief beleid

/

/

1,4%

/

Uitstel derde betaler

-16,98

uitstel derde betaler

/

/

11,2%

/

100%

Totaal

13 Deze term betreft de psychiatrische behandeling van gedetineerden. De personen die hierbij betrokken zijn, zijn personen die strafbare feiten hebben gepleegd maar niet werden veroordeeld door de correctionele rechtbanken. Ze zijn daarentegen onderworpen aan een beslissing tot internering. 14 (Technische ramingen 2014 na 6e hervorming versus Technische ramingen 2015). 15 (Technische ramingen 2014 na 6e hervorming versus Begrotingsdoelstellingen 2015).


11

Grafieken 3.1 en 3.2 stellen de grootte van de sectoren voor in termen van uitgaven en hun bijdragen tot de totale besparingen. We zien dat de grootte niet altijd proportioneel is. Het zijn immers niet noodzakelijk de grootste sectoren die het meest bijdragen aan de besparingen. Dat is vooral het geval voor ziekenhuissectoren, rusthuizen en implantaten. Wat is de impact op de toegelaten groei die de besparingen eisen? Als we de groei van de uitgaven voor 2015 zoals geraamd door het RIZIV in hun laatste technische ramingen vergelijken met de uiteindelijk toegelaten groei door het vastleggen van gedeeltelijke begrotingsdoelen, zullen bepaalde sectoren

een verandering doorvoeren in de lijn van de tendens in hun begrotingstraject. Kolommen 3 en 4 van tabel 3 tonen bijvoorbeeld dat de groei van de dialysesector, nog voor de vereiste besparingen voor 2015, geschat werden op 1%. Maar nu zal de sector een negatieve groeitrend moeten bereiken van -4,6 %. De sector van implantaten zou naar verwachting 6,8 % stijgen. Deze groei mag echter niet groter worden van 3,6 %. De groei in de geneesmiddelensector werd geschat op 1,6 %, maar nu moet dit -0,6 % worden. Ten slotte werd de groei van de medische honoraria ingeschat op 2,2 %. Deze groei mag echter niet groter worden dan 0,7 %.

Grafiek 3 3.1. Uitgaven per sector Psychiatrische zorg 1% Revalidatie 2%

Dialyse 2%

Geïnterneerden Andere 0% 4%

ROBRVTCDV 9%

Implantaten 3% Bandagisten en orthopedisten 1%

Artsen 29%

Kinesitherapeuten 3% Tandartsen 3%

Verpleegkundigen 5% Ziekenhuizen 16%

Geneesmiddelen 22%

3.2. Besparingsinspanningen per sector Geïnterneerden 2%

Andere 14%

ROB-RVT-CDV / Psychiatrische zorg / Revalidatie 0%

Bandagisten en orthopedisten 0% Kinesitherapeuten 1% Tandartsen

Band orth Artsen 35%

Dialyse 7% Implantaten 7%

V

1%

Verpleegkundigen 2% Ziekenhuizen 4%

12

Kinesither 3

Geneesmiddelen 27%


9. Inhoud en impact van het regeringsvoorstel voor 2019 Het regeringsvoorstel dat op 20 oktober 2014 werd goedgekeurd, gaat verder dan gewoon een begroting vast te leggen - achter slot en grendel - voor 2015. Het voert immers ook een nieuw en zeer dwingend kader in voor de legislatuur van 2015-2019, door op aanzienlijke wijze het toekomstige begrotingskader te wijzigen. De nota voorziet immers dat de begrotingsdoelstellingen voor 2015, met 1,5 miljard euro afgeschaafd ten opzichte van de oorspronkelijk geldende waarde, ook zal dienen als nieuwe berekeningsbasis voor de begroting van de volgende jaren. De groeinorm die wordt toegepast op die begrotingen in de toekomst werd tot nu toe wettelijk vastgelegd op ‘+ 3 %’ per jaar. In de toekomst gaat daar de helft van af: +1,5 %. De regering heeft geen (politieke of wetenschappelijke) verklaring die de keuze voor een groeinorm van 1,5 % zou motiveren. Maar dat cijfer geeft alle reden om verrast te zijn. Het cijfer lijkt immers bijzonder zwak ten opzichte van de groeicijfers van de openbare gezondheidszorguitgaven die we in de voorgaande jaren zagen en geschat worden voor de toekomst. Immers, bij wijze van vergelijking, was het reële groeicijfer van de gezondheidszorguitgaven deze laatste vijf jaren zeer conservatief dankzij de besparingsmaatregelen die al genomen waren en door de economische crisis. Maar het bereikte toch 2,17 %16 . Het Planbureau voorziet dat de groei van de uitgaven voor de 5 komende jaren ook minimum 2,2 % zal zijn. Een andere wijziging, a priori discreet, die in de regeringsnota zit maar wel aanzienlijke gevolgen voor de begroting heeft: het afschaffen van de gezondheidsindex als indexeringsmiddel voor de begroting van de gezondheidszorg. Tot nu toe werden de begrotingsdoelstellingen immers elk jaar geïndexeerd met behulp van de gezondheidsindex, wat soms een onnauwkeurige benadering van de werkelijke indexering van de sectoren bleek te zijn. In de toekomst zal de indexering volgens een schatting van de massa van de index sector per sector verlopen en niet algemeen. De regering heeft nog niet beschreven volgens welke methode die berekeningen zullen worden uitgevoerd maar heeft geschat dat dit niet meer dan 60 % van de indexering zoals toegewezen volgens de oude berekeningswijze zal vertegenwoordigen. Die wijziging, die bijna onopgemerkt voor de meerderheid van de actoren uit de gezondheidszorg werd goedgekeurd, verzwaart

bovendien met 627 miljoen euro de besparingsinspanningen die de sector zal moeten realiseren tegen het jaar 2019. Ten gevolge van het nieuwe berekeningssysteem voor de begroting dat op 20 oktober werd goedgekeurd op de Algemene Raad van het RIZIV ter ondersteuning van de werkgevers en de regeringsdelegatie, zal de gezondheidszorgsector 3,167 miljard tot 4,026 miljard euro17 bijdragen aan de begrotingssanering van de federale staat. Om dat bedrag te bereiken zal de gezondheidszorgsector structurele besparingen moeten doorgaan ten belope van ongeveer 1,774 miljard euro tegen het jaar 201918. Dat is een gemiddelde jaarlijkse inspanning van 296 miljoen euro aan extra structurele besparingen elk jaar19. Grafiek 4 illustreert de geschatte tendenswijziging die dit nieuwe begrotingskader oplegt. We zien dat de begroting voor gezondheidszorg in de toekomst een volledig andere baan zal volgen dan de voorbije jaren. De begroting voor gezondheidszorg bleek sinds 2005 regelmatig hoger dan de uiteindelijke uitgaven die werden geobserveerd. Dat maakte regelmatig marges vrij in de sector. Het nieuwe begrotingskader dreigt de tendens echter om te keren: een toekomstige begroting die heel wat onder de verwachte uitgaventendens in de gezondheidszorg ligt, een vergelijking die niet op te lossen is zonder aanzienlijke besparingen.

10. Inzet en risico’s van het nieuwe begrotingskader De talrijke uitdagingen die moeten worden overwonnen, waaronder de noodzaak van aanzienlijke besparingen, zullen ongetwijfeld het beeld van onze gezondheidszorg van morgen veranderen. Tegenover deze wijzigingen, houden bepaalde uitdagingen ons bezig ...

10.1. Weinig mogelijke investeringen voor het aanpassen van ons zorgsysteem Ons gezondheidszorgsysteem zal zich onvoorwaardelijk en doortastend moeten aanpassen aan de nieuwe realiteit en behoeften, die onder andere samenhangen met de vergrijzing en het toenemend aantal chronische zieken. Daarvoor zal een beter ontwikkelde eerstelijnszorg nodig zijn, een uitbreiding van de thuiszorgstructuur, antwoorden op afhankelijkheidsproblemen, alternatieve zorgstructuren dan hospitalisatie ... Welnu, zoals blijkt uit de totale afwezigheid

16 De sectoren die aan de Gemeenschappen en Gewesten zijn overgedragen werden bevroren in de berekening van dit cijfer om alleen rekening te houden met de sectoren die onder federale bevoegdheid blijven. 17 Deze cijfers verschillen als men als vergelijkingspunt respectievelijk het perspectief van het Monitoringcomité neemt of de wettelijke situatie na de wijziging van het kader, gevraagd door de nieuwe regering. 18 Idem que supra. 19 Dat betekent niet alleen dat de besparingen van het vorige jaar moeten worden gevalideerd, die op zich al een uitdaging vormden, maar bovendien moeten ook de nieuwe besparingen in rekening worden gebracht, voor minimum 296 miljoen euro. Immers zijn veel besparingen waarvan akte wordt genomen vaak 'one shot'-besparingen die niet kunnen worden vertaald door een werkelijke tendensverschuiving.


13

Grafiek 4: Evolutie van de uitgaven versus begrotingen

In miljoenen euro

35.000 30.000 25.000 20.000

Reële uitgaven

15.000

Budget

10.000 5.000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

0

van nieuwe financieringen in de begroting voor 2015, laat het nieuwe begrotingskader zeer weinig ademruimte voor investeringen in nieuwe gezondheidszorginitiatieven. Om bronnen vrij te maken waarmee de nodige aanpassingen aan ons gezondheidszorgsysteem kunnen worden gefinancierd, is het nu meer dan ooit nodig dat we de financieringswijze, de doeltreffendheid, de transparantie van prijzen en tarieven en de kwaliteit van de zorgverlening verbeteren.

10.2. Risico op privatisering en dualisering van de gezondheidszorg Tijdens de vorige legislatuur kon men vermijden dat de uit te voeren besparingen ten nadele van de patiënt waren. Maar hoe kunnen we dat na nog eens minstens 5 jaar even strenge besparingen verwezenlijken? Als de regering er niet in slaagt om de grote structurele hervormingen door te voeren waartoe ze zich in haar regeerakkoord heeft verbonden, is het te vrezen dat de besparingen worden uitgevoerd door lineaire inkrimpingen, door bepaalde zorgen minder terug te betalen, door bepaalde uitkeringen af te schaffen, door bepaalde prijzen en tarieven lineair te verminderen ... Het risico zal dus groot zijn dat patiënten meer in eigen buidel moeten tasten. Voor 2015 doet de maatregel die het remgeld voor specialisten vereenvoudigt de gemiddelde prijs voor de patiënt al stijgen. Onder die omstandigheden zal het moeilijk zijn om in te zien dat zorgverlening meer toegankelijk kan worden. En als de inkomensongelijkheid blijft stijgen, volgt de ongelijkheid in gezondheidszorg dezelfde weg. Door de budgetten voor gezondheidszorg te verlagen zonder structurele hervormingen te implementeren, zal men in werkelijkheid een lastenoverdracht

naar personen doen ontstaan en een privatisering van de zorgverlening. Door zeer gerichte maatregelen te nemen, zoals aangekondigd door de regering, zullen patiënten uit de zwakste socioeconomische categorieën kunnen genieten van een grotere terugbetaling maar in het geheel nemen we het risico om af te glijden van een op solidaire wijze gefinancierde sociale zekerheid, die iedereen beschermt, naar een duaal systeem: sociale bijstand voor de allerarmsten en geprivatiseerde sociale bescherming voor de anderen. Die evolutie is nog verontrustender als men weet dat het deel ten laste van de patiënt in het Belgische gezondheidszorgsysteem vandaag al hoger is dan bij onze buren, zoals u op grafiek 5 kunt zien.

10.3. Risico op jobvernietiging en kwaliteitsvermindering van de zorgverlening Het Regeerakkoord omvat vooral economische doelstellingen: een groeibeleid voeren, de competitiviteit van ondernemingen versterken, de staatsbegroting saneren, de sociale uitgaven beheersen, de fiscale druk verlagen, de arbeidsmarkt hervormen ... waarbij alles moet leiden tot nieuwe jobs. Welnu, als de uit te voeren besparingen in de gezondheidszorg pijnlijk kunnen zijn voor de patiënt, is dat ook zo voor het werk in deze sector. De gezondheidszorgsector is immers een belangrijke bron van jobs. Als het werk in de activiteitentakken van de gezondheidszorg en sociale actie met 100 personen stijgt, worden 22 andere jobs gecreëerd in de rest van de Belgische economie20. Onder de drastische begrotingslijn die

20 http://www.inami.fgov.be/news/fr/pdf/planbureau-FR.pdf 14


Grafiek 5: Private verzekeringen et netto betalingen van gezinnen in % van de totale gezondheidsuitgaven 60 50 40 30

Private verzekeringen

4,4

Netto betalingen gezinnen

20 20,4

10 0

is aangenomen lopen we echter het risico om een omgekeerde tendens te zien. Om terug op koers te geraken zouden bepaalde managers kunnen besluiten om in de personeelskosten te knippen. Bij wijze van illustratie verwachten we al dat de aangepaste besparing voor 2015, 189 voltijdse jobs zal kosten door de vermindering van het ziekenhuisverblijf na een bevalling. Welnu, in bepaalde sectoren, en vooral in sectoren die te maken hebben met chronische zorgverlening, is een te zwakke omkadering uiterst nadelig voor de kwaliteit van de zorgverlening. Diensten als geriatrie, waarbij de behoeften nog zullen stijgen, hebben een grotere omkadering nodig. Dergelijke besparingen uitvoeren zou verontrustend zijn voor het zorgverlenend personeel en zou de coherentie van de politieke visie van het Regeerakkoord in twijfel trekken.

11. Besluit Het voorstel van de regering dat op 20 oktober werd goedgekeurd door de Algemene Raad van het RIZIV verandert het begrotingskader van de Ziekte- en Invaliditeitsverzekering voor 2015 maar ook voor de hele legislatuur. Voor 2015 ziet de sector zijn budget dalen met 1,5 miljard euro en moet er voor 355 miljoen euro structurele besparingen worden doorgevoerd. Van die 3,695 miljard euro besparingen die de regering voor 2015 heeft vastgelegd, zorgt de gezondheidszorgsector voor 56 % van de besparingsinspanningen betreffende sociale zekerheid en 22 % van de totale inspanningen. De

gezondheidszorg is dus de Belgische economische sector die het meest zal bijdragen aan de begrotingsinspanningen voor 201521. Tegen 2019 zijn de inspanningen even groot. Door 1,5 % van de eerder vastgelegde groeinorm van 3 % af te trekken, door de volledige marge weg te nemen die de gezondheidszorg had opgebouwd en deze marge voor andere doeleinden te bestemmen en door de indexering van de begroting naar beneden te trekken, verliest de gezondheidszorg in totaal 4,026 miljard euro tegen 2019 in vergelijking met het eerder geldende kader. Om dat uiterst beperkende kader na te leven, zal de gezondheidszorgsector structurele besparingen moeten doorgaan ten belope van ongeveer 1,774 miljard euro tegen het jaar 201922. Dat is een gemiddelde jaarlijkse inspanning van 296 miljoen euro aan nieuwe structurele besparingen elk jaar. CM is er altijd van overtuigd geweest dat het Belgische gezondheidszorgsysteem doeltreffender kan werken en bepaalde verspillingen kunnen worden aangepakt door constructieve en coherente voorstellen voor besparingsmaatregelen uit te werken. Maar ons aan een norm van 1,5 % groei per jaar houden, zal een echte uitdaging zijn. Met als enige doel de andere sectoren van de sociale zekerheid te beschermen, is CM bereid om samen te werken en daarbij alles in het werk te stellen om de doelstellingen te bereiken. CM onderstreept echter dat, gezien de beperkte middelen die aan de sector worden toegewezen, de vraag over het toewijzen van hulpbronnen en het prioritaire

21 32% van de inspanningen voor 2015 zal worden gefinancierd door nieuwe inkomsten. 68 % van de inspanningen zal worden geleverd door besparingen: 29 % van de totale besparingen zal worden gepresteerd door de openbare administratie en de openbare instellingen en de sociale zekerheid (internationale coöperatie, defensie, NMBS, RIZIV, ziekenfondsen ...). 39 % van de inspanning zal worden verwezenlijkt door te snoeien in de sociale zekerheid als zodanig. Wat betreft de sociale zekerheid betreft de belangrijkste besparing begrotingsaanpassingen in de gezondheidszorg (Ontwerpbegrotingsplan van België, oktober 2014). 22 Dat cijfer word berekend in de voortvarende veronderstelling van een natuurlijke toekomstige trend in de uitgaven voor gezondheidszorg van 2,2 %.


15

belang van bepaalde werkterreinen belangrijker zijn dan ooit: de nood aan een financieringswijze die overeenkomt met de behoeften, een meer geïntegreerd financieringssysteem voor ziekenhuizen, gebaseerd op pathologieën, een nomenclatuur die meer overeenstemt met de werkelijke werklast, een grotere transparantie en regulering van prijzen en tarieven, een krachtig systeem voor gegevensbeheer dat ziektecijfers en verbruikscijfers integreert, een systeem dat is aangepast aan de behandeling van chronisch zieken, een beter gebruik van diagnoseprocedures en therapeutische procedures, de ondersteuning van een goed gestructureerde eerstelijnszorg ... Indien de regering er niet in slaag om de maatregelen in te voeren die ze in haar Regeerakkoord aanvoert, is er het risico dat de intensieve besparingsdoelstellingen zich vertalen in lineaire maatregelen, besparingen ten laste van de patiënt, ontslagen en een vertraging van de investeringen die nodig zijn om de sector aan te passen. Die besparingen zullen nog riskanter zijn voor de kwaliteit van de zorgverlening en zullen leiden tot een meer geprivatiseerde geneeskunde, met twee versnellingen. Die ondermijning van de fundamenten van ons gezondheidszorgsysteem, dat een kwaliteitsvol systeem wil zijn, op solidaire wijze gefinancierd door iedereen en voor iedereen, zal niet worden aanvaard door CM.

Crommelynck A. 2010, Begroting 2011: de paradox van de ziekteverzekering. De uitgaven stijgen, de overschotten groeien. CM-informatie 243: 27-34. CSC-SERVICE D’ETUDES, 2014. NOTE D’INFORMATION Budget 2015 des soins de santé. 23/10/2014 De Pape N. 2014. 23,85 milliards pour les soins de santé, 355 millions d’économies . Le Journal du Médecin, 24 octobre 2014, n°238. p 2. De Pape N. 2014. Le front mutuelliste se lézarde. Le Journal du Médecin, 24 octobre 2014, n°238. p 4. FANIEL J. (interviewé par O. MOUTON) “ Comment caractériser le gouvernement Michel ? ”, Les analyses du CRISP en ligne, 11 novembre 2014, www.crisp.be Gillis, O. e.a. 2012. Begroting 2012. De crisis spaart de gezondheidssector niet. Een gelegenheid om onze gezondheidszorg efficiënter te maken? CM-Informatie 247: 3-9. Gillis O. 2013. Begroting 2013: Een begroting die oproept tot gematigdheid. . CM-Informatie 251: 8-14. Hermesse J. 2014. L’austérité touchera la santé ”, Opinions-8/12/2014- http://www.mc.be/actualite/opinions/2014/ austerite.jsp

Bibliographie Regeerakkoord, 10 oktober 2014. LCM, 2014. Persbericht: evenwichtig begrotingsvoorstel ziekteverzekering verworpen-6-10-2014. Avalosse H., Crommelynck A., de Béthune X. 2009. Rollen, missies & initiatieven van de ziekenfondsen in de gezondheidszorg. Pg 3-8. Monitoringcomité- actualisation 2014 et Estimations pluriannuelles 2015-2019- 17 juillet 2014. Federale Overheidsdienst, Budget en Beheerscontrole.

Hermesse J. 2014. L’accord de gouvernement. Un progrès social ?, Opinions- 20-10-2014- http://www.mc.be/actualite/ opinions/2014/accord-gouvernement.jsp Justaert M. 2014, Persbericht LCM. “Enkele bedenkingen… bij het regeerakkoord”,11-10-2014. La Libre.be, “ soins de santé: les patients risquent de trinquer ”, 20-10-2014. Ministerie M. De Block, 2014. Gezondheidszorgbegroting 2015, Voorstel van de regeringsafvaardiging aan de Algemene Raad van het RIZIV, 20-10-2014.

Verzekeringscomité-Nota CSS 2014-223. Budget 2015. Assurance soins de santé. Dépenses pour prestations. Estimations techniques du Service pour les exercices 2014 et 2015. 16 juillet 2014

Mutualité Socialiste 2014, Communique de presse, Les Mutualités ont élaboré une proposition de budget 2014 responsable et ambitieuse ”, 6-10-2014.

Rekenhof, 2006, Begroten en beheersen van de uitgaven voor geneeskundige verzorging Verslag van het Rekenhof aan de Kamer van Volksvertegenwoordigers. (Rekenhof, Brussel).

Mutualité Socialiste 2014- Communiqué de presse, Déclaration de politique gouvernementale: réaction des Mutualités Socialistes, 11-10-2014.

Rekenhof, 2011. Begroten en beheersen van de uitgaven voor geneeskundige verzorging. Verslag van het Rekenhof aan bij de Kamer van volksvertegenwoordigers (Rekenhof, Brussel).

Mutualité Socialiste, Communiqué de presse, Budget soins de santé 2015: Solidaris-Mutualité Socialiste rejette la proposition du Gouvernement-20-10-2014. Projet de plan budgétaire de la Belgique, octobre 2014.

16


Begroting Atypische sociale onderhandelingen en herziening van het begrotingskader. 1. Politieke en economische context

Recommend Documents