(potentiële) belangenverstrengeling
Geen / Zie hieronder
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Bedrijfsnamen
Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …
nvt nvt
nvt nvt
SFERD symposium 17 September 2014
Diana Bijl
Medisch Microbiologisch Analist Deskundige Infectiepreventie (DIP) Deskundige Steriele Medische Hulpmiddelen (DSMH) Deskundige Scopen Reiniging en Desinfectie (DSRD)
Expertise in reprocessing and logistics of medical devices
Diana Bijl Consultancy
Independent advice, research and management for healthcare and industry
SFERD 17-09-14
Diana Bijl Consultancy
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
Prospectieve Risico Inventarisatie ◦ voorspellend
Soort risico: ◦ veiligheid patiënt / medewerker ◦ stagneren proces
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
IGZ / Convenant medische technologie
Kwaliteit en veiligheid hoog in het vaandel hebben
Niet geconfronteerd willen worden met een gestagneerd proces
Na een klacht of een bijna-incident
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
Faalwijze: wat kan er fout gaan?
Oorzaak: waarom kan het fout gaan?
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
HFMEA ◦ = Health Failure Mode and Effects Analysis
SAFER ◦ = Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
Keuze proces en afbakening
Samenstelling en organisatie werkgroep
Procesbeschrijving
Risicoanalyse
Acties
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
Niet te groot proces kiezen.
Bij groot proces: indelen in deelprocessen
Proces met kop en staart
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
Reiniging en desinfectie flexibele endoscopen op de CSA. ◦ Start: ontvangst vuile ruimte ◦ Stop: overdragen van schone en droge endoscoop aan transport
Aanschaf van nieuw type flexibele endoscoop ◦ Start: opstellen PvE ◦ Stop: flexibele endoscoop komt binnen bij centraal ontvangst
Reparatie flexibele endoscoop ◦ Start: constatering defect ◦ Stop: endoscoop komt van reparateur binnen bij centraal ontvangst
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
Samenstelling ◦ ◦ ◦ ◦
Multidisciplinair Afdelingsoverstijgend Dagelijks actief betrokken bij proces Participatie management (ten minste bij start en einde)
Organisatie ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Voorzitter Procesbegeleider (is bekend met methode en bij voorkeur onbekend met proces) Notulist Iemand die bedreven is in Visio, Excel Laptop en beamer
Plan vooruit Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
Stap voor stap
In chronologische volgorde
Fysiek nalopen van het proces ◦ Vooraf: snel in kaart brengen proces ◦ Achteraf: controle processtappen
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
Nr
Processtap
Faalwijze
1
Medewerker neemt vuile scoop in ontvangst
2
Vuile scoop wordt gescand
3
De lektest wordt uitgevoerd
4
De scoop wordt handmatig van buiten schoon gemaakt
5
De scoop wordt handmatig van binnen geragd
6
De scoop wordt aangemeld bij de scopendesinfector
7.
De scoop wordt aangesloten
8.
Programma wordt gekozen
9.
Start scopendesinfector
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
1. Ontvangst vuile scoop
2. Lektest
3. Handmatige reiniging
1a. Aantrekken handschoenen
2a. Aansluiten lektester
3a. Reinigen buitenkant
1b. Scannen badge medewerker
2b. Uitvoeren test
3b Reinigen binnenkant
1c. Scannen scoop
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
Benoemen faalwijze: wat kan er fout gaan?
Ernst faalwijze
Kans op optreden (frequentie)
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
Code
Categorie
Effect op proces
Effect op patiënt
Ca
Catastrofaal
Proces moet door leverancier opnieuw gestart worden
Patiënt krijgt een vuile scoop aangeboden
Gr
Groot
Proces moet door TD opnieuw gestart worden
De kans is groot dat de patiënt een vuile scoop krijgt aangeboden
Ma
Matig
Proces kan door De kans is klein dat de medewerker CSA opnieuw patiënt een vuile scoop gestart worden krijgt aangeboden
Kl
Klein
Proces hoeft niet opnieuw gestart te worden
Een vuile scoop is vrijwel uitgesloten
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
Code
Categorie
We
Wekelijks
Ma
Maandelijks
Ja
Jaarlijks
<Ja
Minder dan eenmaal per jaar
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
Ernst
K a n s
Catastrofaal
Groot
Matig
Klein
Wekelijks
Zeer hoog
Zeer hoog
Hoog
Laag
Maandelijks
Zeer hoog
Hoog
Laag
Zeer laag
Jaarlijks
Hoog
Laag
Laag
Zeer laag
<Jaarlijks
laag
Zeer laag
Zeer laag
Zeer laag
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
Kans
Faalfrequentie
Getalwaarde
Kleine kans
< 1x per jaar
1
Matige kans
Jaarlijks
2
Grote kans
Maandelijks
3
Hele grote kans
Wekelijks
4
1- 2- 3 Letsel / - Geen letsel schade - Geringe schade
4- 5- 6
7- 8- 9
10
- Langdurig letsel - Grote schade
- Invaliditeit - Zeer grote schade
- Dood
Kans = 1, ernst = 1: totaal 1 = behoeft aandacht Kans = 4, ernst = 10: totaal 40 = acuut handelen
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
Faalwijze
Kans x ernst
Risico
Prioriteit
Indrogen scoop
3x1
3
Behoeft aandacht
Kanaal niet schoon
3x5
15
Acuut handelen
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
Beslisboom
Laag risico ◦ maar het kan de zwakke schakel in het proces zijn ◦ waardoor het proces ernstig verstoord raakt ◦ wat vervolgens weer tot een ernstig risico kan leiden
Controleerbaar: controle inbouwen
Detecteerbaar:
◦ oorzaak opsporen Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
Technische ◦ Scopendesinfector, lektester, vullen reinigingsbad
Organisatorisch ◦ Protocollen, prioriteiten, kennisoverdracht
Menselijk ◦ Verkeerd beoordelen, iets laten vallen
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
Dezelfde werkwijze als bij het identificeren van faalwijzen: ◦ Ernst oorzaak ◦ Kans op optreden (frequentie)
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
Faalwijze
Oorzaak
Kans x Ernst
Risico
Prioriteit
Indrogen endoscoop
Te lang onderweg
3x1
3
Behoeft aandacht
Niemand bij ontvangst
1x1
1
Behoeft aandacht
Niet aangesloten geweest in machine
3x5
15
Acuut handelen
Kanaal niet schoon
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
Elimineren Beheersen Accepteren
Betrek de collega’s erbij
Houd rekening met financiële middelen
Houd rekening met beschikbare tijd
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
Beschrijf de actie
Beschrijf de uitkomstmaat
Benoem de verantwoordelijk persoon
Akkoord management?
Aan de slag
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
Proces stap
Faal wijze
Oorzaak
Ernst
Freq.
Risico score
Kritiek moment/ controleerbaar / detecteer baar
Elimineren / beheersen / accepteren
Actie
Uitkomst
Verant woord elijke
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
Akkoord
PRI is:
Een Analyse door een Representatieve groep om Risico’s en Effecten Systematisch Terug te dringen ARREST
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
[email protected] 06 150 81 793
Diana Bijl Consultancy
SFERD 17-09-14
