BeBuB - Mark de Beer Samen op zoek naar een oplossing FORMULIER AANVRAAG BUDGETBEHEER Hoe vraagt u aan? U vraagt beschermingsbewind en/of budgetbeheer aan door:
dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen. het formulier op te sturen naar: BeBuB Postbus 1000 t.a.v. Box D-31, 2260 BA Leidschendam OF het formulier in te scannen en te e-mailen naar
[email protected] stuur de meest recente loon- en/of uitkeringsspecificatie(s) mee bij deze aanvraag.
Hoe gaat het verder? Na ontvangst van het formulier beoordelen wij uw situatie en indien wij mogelijkheden zien voor budgetbeheer nemen wij contact met u op voor een intakegesprek. 1. Persoonsgegevens: Naam: Geslacht: man / vrouw Geboortedatum: ......./......./............. Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer(s): Email adres: Burgerservicenummer:
2. Gezinssituatie: Wat is uw gezinssituatie? Alleenstaande / Alleenstaande ouder / Gehuwd / Samenwonend Indien gehuwd of geregistreerde partners 0 In gemeenschap van goederen 0 Buiten gemeenschap van goederen 0 Geregistreerd partnerschap
Indien gehuwd in het verleden bent u: (graag kopie eventueel convenant bijvoegen) 0 Wettelijk gescheiden 0 Gescheiden van tafel en bed 0 Weduwe / weduwnaar
Naam partner:
Geboortedatum partner: ......./......./.............
Burgerservicenummer partner: Telefoonnummer partner: Indien van toepassing gegevens kinderen: Naam
Geboortedatum
Thuiswonend?
1. 2. 3. 4. 5.
......./......./............. ......./......./............. ......./......./............. ......./......./............. ......./......./.............
Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee
-1-
BeBuB - Mark de Beer Samen op zoek naar een oplossing 3. Inkomen Soort Inkomsten: 0 Loon 0 Pensioen 0 Studiefinanciering 0 Geen inkomsten
0 Uitkering: ...........................(soort uitkering) 0 Alimentatie 0 PGB
Hoogte inkomen netto per maand: € Hoogte inkomen netto per maand partner: € Is er sprake van een loonbeslag? Ja / Nee
Tot wanneer loopt dit beslag?: ......./......./.............
Hoeveel wordt er maandelijks ingehouden: € Hoogte zorgtoeslag: €
Hoogte huurtoeslag: €
Hoogte kindgebonden budget: €
Hoogte kinderopvangtoeslag: €
Ligt er beslag op uw toeslagen? Ja / Nee
Tot wanneer loopt dit beslag?: ......./......./.............
4. Uitgaven Huisvesting 0 Huurwoning (contract op uw naam) 0 Inwonend 0 Eigen woning
Hoogte maandelijkse woonkosten: €
Staat er een koopwoning op uw naam? Ja / Nee
Geschatte huidige waarde woning: €
Naam verhuurder:
Hoogte hypotheeksom: € Heeft u achterstand in de woonkosten? Ja / Nee
Hoogte achterstand in de woonkosten: €
Geef aan wat de maandelijkse last en de huidige maatschappij is van de volgende uitgaven: Gas/electra: €
Maatschappij gas/electra:
Water: €
Maatschappij water:
Zorgverzekering: €
Maatschappij zorgverzekering:
Bent u aangemeld bij Zorginstituut Nederland (ZIN)? Ja / Nee Overige verzekering(en):
Maatschappij overige verzekering(en):
Soort verzekering(en): TV/ Internet: €
Maatschappij TV / internet:
Overige vaste lasten: €
Maatschappij overige vaste lasten:
Bent u alimentatieplichtig? Ja / nee
Hoogte alimentatie per maand: €
Eventuele bijzonderheden m.b.t. de alimentatie:
-2-
BeBuB - Mark de Beer Samen op zoek naar een oplossing 5. Bezittingen
Geef aan of u eventueel bezittingen heeft en wat de totale waarde hiervan is. Wat is de huidige waarde?
0 Auto 0 Caravan, boot, motor, etc. 0 Spaarrekening(en) 0 Levensverzekering(en) 6. DigiD gegevens Beschikt u over een DigiD inlogcode? Ja / Nee Gebruikersnaam:
Wachtwoord:
7. Schulden Heeft u financiële problemen? Ja / Nee Wat is de oorzaak van uw financiële problemen?
In het geval van schulden, vul op de volgende pagina uw schulden/achterstanden in van leningen, CJIB, belastingen, huishoudelijke schulden, roodstanden en overige schulden.
8. Schuldhulpverlening Heeft u in de afgelopen 10 jaar schuldhulpverlening aangevraagd? Ja / Nee / Aanvraag is nu in behandeling Indien ja, bij welke instantie? Betrof dit tevens de aanvraag WSNP? Ja / Nee Wat was of is de (verwachtte) datum beëindiging ......./......./............. Wat was de reden van de beëindiging?
-3-
BeBuB - Mark de Beer Samen op zoek naar een oplossing Naam Schuldeiser
Oorspronkelijke Schuldeiser
Kenmerk
-4-
Schuld dateert van
Openstaand bedrag
BeBuB - Mark de Beer Samen op zoek naar een oplossing 9. Reden aanvraag Budgetbeheer Waarom doet u deze aanvraag voor Budgetbeheer?
10. Begeleiding Heeft u contact met of begeleiding van een hulpverlenende organisatie? Ja / Nee Naam organisatie: Naam contactpersoon: Telefoonnummer(s) contactpersoon: E-mail adres contactpersoon:
11. Eigen bedrijf Bent u op dit moment of was u in de afgelopen 5 jaar (mede) eigenaar van een bedrijf? Ja / Nee
12. Overig Eventuele opmerkingen:
13. Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren alle gegevens volledig en naar waarheid te hebben verstrekt. BeBuB controleert na ondertekening van de overeenkomst tot budgetbeheer zorgvuldig uw gegevens. Ondergetekende(n) geeft/geven toestemming voor het inwinnen en verstrekken van informatie bij / aan derden (schuldeisers, deurwaarders, gemeente en overige instanties) voor zover dat nodig is voor het behandelen van deze aanvraag. Op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens melden wij u dat uw persoonsgegevens uitsluitend worden gebruikt voor het doel waartoe deze zijn verkregen. Naar waarheid ingevuld op ......./......./............. (datum) Te: ........................................................... (plaats) Handtekening: ............................................................
Handtekening partner ...........................................
Vergeet niet om een recente loon en/of uitkeringsspecificatie mee te sturen.
-5-
