Basisbegrippen anesthesie Intraveneuze access Interuniversitair Postgraduaat Onderwijs Heelkunde 1°- 2° jaars ASO Heelkunde L. Biesemans 19 april 2008
“En God zond een diepe slaap over Adam om hem een rib te ontnemen waaruit Eva werd gemaakt … (Michelangelo: de schepping van Eva; 1509-10 Sixtijnse Kapel, Vaticaan)
Wat is anesthesie? • Letterlijk: ongevoeligheid voor pijn • Méér dan pijncontrole en kunstmatige slaap • Anesthesist beschermt en stabiliseert levensbelangrijke functies van het lichaam
Nature of anesthesia ? • Anesthesia = Stabilization What is commonly understood by anesthesia is sometimes only a tiny little part of what the anesthetist does during his taking charge of the patient.
Nature of anesthesia ? • Anesthesia in its limited meaning : – It is the way the anesthetist protects the patient against the consequences of the surgical and anesthetic trauma on every physiologic system of the body – It is the way the anesthetist guides and assists the patient psychologically through the distressing period
Quality in anesthesia ? = Safety First
Quality ?? Coats of arms of anesthesia societies : • • • • •
Absentia omnis doloris Divinum sedare dolorem Vigilance In somno securitas Dormitantes protego
+ A lot more !!
Doel : • Stabiliteit – Fysiologische stabilisatie – <-> stressrespons • Analgesie
• Arbeidsomstandigheden chirurg • Algemeen comfort en veiligheid van de patiënt
Doel : • De zieke laten doen
overleven
Oorzaken instabiliteit • Ziekte patiënt – Medische voorgeschiedenis – Indicatie tot operatie
• Preoperatieve voorbereiding • Anesthesie – Contradictie met het doel
• Anesthesist • Chirurg • verpleegkundige
Oorzaken instabiliteit • Operatie : – – – –
Positionering Chirurgische manoeuvers Eindresultaat weefselschade
• Postoperatieve faze – Stressrespons <-> Analgesie – Herstelfaze – Beperkte autonomie
Targetsystemen : • • • • •
Het cardio-circulatoir systeem Het respiratoir systeem Het centraal zenuwstelsel De nierfunctie Andere : – Lever, stolling, zuur – base, ionen, glucosehuishouding, ....
Werkwijze • • • • •
Observeren : diagnose Reageren – controleren : curatief Anticiperen : preventief Snelheid - flexibiliteit Groepswerk : diplomatie
Nature of anesthesia ? • Situations may change dramatically in only a few seconds : – Continuous attention: the anesthetist must know the surgeon and the different phases of the intervention – Adequate monitoring tools for early detection – Diagnostic abilities focused on the speed and the function of the life sustaining physiologic systems – Tools for immediate reaction
The anesthetist intervenes with fast acting and potent agents directly in the central compartment
Werkplaats : 1 • Consultatie • Operatiekwartier – Voorbereiding – Operatiezaal zelf – Paza
• Acute postoperatieve pijn • Daghospitalisatie
Werkplaats 2 : • Buitendiensten : – Hartcatheterisatie, Endoscopie, Radiologie Andere diagnostiek : ERG --
• • • •
Intensieve geneeskunde Spoedgevallen geneeskunde Chronische pijn Onderzoek zowel klinisch als basisonderzoek
Andere opdrachten • Medisch – Leiding nemen in gevaarsituaties
• Begeleiden chirurg en verpleegkundige • Organisatie operatiekwartier • Administratie
Nature of anesthesia ? • Anesthesia’s peri-operative involvement : – – – – – – – –
Pre-operative screening Immediately pre-operative preparation Per-operative monitoring and stabilization Period of transition between from complete dependence to monitored and possibly correction supported relative independence Preparation for the still somewhat restricted independence on the ward or at home Supervision of some aspects of patient care on the ward or at home i.e. pain control Quality control : collection of data and processing Providing information, helping patients in decision taking and psychological support for patients and relatives
Preoperatieve raadpleging • Pre-operatief optimaliseren van de pt – Bijkomende onderzoeken nodig? • EKG / labo / …
– Consult andere discipline – Medicamenteus optimaliseren, initiëren • Betablokkers, statines,…
– Eerst andere ingreep / procedure nodig? – Voorschrijven premedicatie • Benzodiazepines, Betablokkers, anti-epileptica,…
• Totaal bilan van patiënt • Uitleg aan pt over narcose / anesthesie
Monitoring tijdens operatie • Tot 1902: bewaking van patiënt door observatie AH, kleur huid, lippen, voelen van de pols • Na 1902: meten BD • Na WO II: EKG • Midden jaren 80: saturatiemeter • Meer invasief: – Art. / CVC / thermodilutiecatheter
PAZA • Stabilisatie / aanpassen postoperatief beleid • Maar ook … Short term (max. overnight) intensieve zorgen na majeure ingrepen • • • • •
Lobectomie / pneumonectomie na thoracotomie Slokdarmresectie AAA Majeure abdominale heelkunde Controle gesteelde gevasculariseerde greffe
• ITE: orgaan- en systeemfalen niet onmiddellijk gelinked aan heelkunde – Polytrauma / cardiale problematiek / weaningsprobleem,…
Indeling • Algemene anesthesie – Volledige narcose • Intraveneus: inductie / onderhoud (TIVA) • Inhalatieanestheticum: inductie / onderhoud
– Sedatie • Intraveneus • Inhalatieanestheticum
• Regionale anesthesie – – – – – –
Spinaal: rachi Epiduraal: peri CSE: Combined Spinal Epidural Caudaal blok Plexus IVR
Algemene Narcose • Opiaten – Analgesie, ademhalingsdepressie
• Hypnotica – Bewustzijnsverlies, geen analgesie
• Curare: spierrelaxans – 1595 pijlgif Amazone – Facilitatie intubatie – dosis hypnotica en analgetica
• Inhalatieanestheticum – Sevorane, desflurane
Algemene Anesthesie • TIVA: totale intraveneuze anesthesie – Propofol – remifentanyl
• Inhalatieanesthesie: gas (balanced anesthesia) – Anesthesiegas ± lachgas – Inductie bij pediatrische anesthesie – Onderhoud bij volwassenen en kinderen
“awareness”…
Regionale Anesthesie: blokkeren van stressrespons • Spinaal: rachi – Single shot – Werkt onmiddellijk – Relatief snel terug uitgewerkt!
• Epiduraal: catheter ter plaatse – – – –
Top up mogelijk tragere onset Postop. Pijnpomp Walking epidural
• CSE: Combined Spinal Epidural= rachi + catheter epiduraal – Werkt onmiddellijk – Top up mogelijk – Pijnpomp postop.
Regionale Anesthesie • Plexus – ISB bij schouderchirurgie – Popliteaalblock bij HK aan voorvoet – Axillarisblock bij HK arm
• IVR: Bier’s Block – Garrot – Monitoring EKG! – Cave toxiciteit LA
Nuchter? • Bij elke vorm van anesthesie – Algemene – Regionale
• Gegeten? 6 uur wachten… tenzij chirurgische urgentie
Onmidd. na aspiratie
s’anderendaags
Dag na bronchoscopie
Idem dag s’avonds na enige uren HFO
Dag van overlijden maand later
Operatie = teamwork • Geen heelkundige manoeuvres tot fiat van anesthesist! • Van patiënt afblijven zolang de patiënt niet slaapt • Communicatie chirurg - anesthesist – Informeer uw anesthesist als het einde van de operatie in zicht komt. Een goede anesthesist zal hierop anticiperen, maar ontwaken is meer dan alleen maar “de gas afzetten”… • Farmacokinetiek / farmacodynamiek
– Info over bloedverlies / bloeding heelkundig onder controle of niet – samenspraak over stadia van heelkunde • vb.: lossen AOklem
EIS DAT UW ANESTHESIST IN DE OPERATIEZAAL AANWEZIG IS EN AANDACHT BESTEEDT AAN DE PATIENT!!!
Compromis?
hypothermie • Milde hypothermie (2-3°C) – bloedverlies transfusienood – Coagulatie: stollingsstoornissen • bloedplaatjesfunctie • activatie stollingscascade
– Veranderd metabolisme medicatie – Shivering • O2 metabolisme tot 200% • Mogelijke oorzaak myocardischemie • Exacerbatie postoperatieve pijn
Preventie hypothermie • • • • •
Patiënt zolang mogelijk toegedekt laten! Zaal opwarmen Forced air warming: bairhugger Bloedverwarmer Verwarmingsmatras onder patiënt
Anesthesie en stollingsstoornissen • Orale anti-coagulatie – Marcoumar: 10 dagen vooraleer INR genormaliseerd – R/ PPSB, Konakion
• Plaatsen CVC onder echo zo nodig • Epidurale – LMWH therapeutisch, profylactisch – Thrombopenie
• Aspirine moet nooit gestopt worden voor de anesthesie…
RISICO : • Mortaliteit • Morbiditeit: zware schade: blijvende motorische, neurologische uitval lichte schade: tandschade tijdelijk letsel: voorbijgaande sensiebele uitval blijvend letsel: blijvende motorische uitval functionele schade: motorische uitval esthetische schade: spieratrofie met klauwhand emotionele schade: awareness
RISICO : • Oorzaak: louter anesthesie louter chirurgie achtergrond van de patiënt combinatie materiaal persoon: kennis, vermoeidheid, persoonlijkheid omringend systeem: communicatie, organisatie,
positionering • Gedeelde verantwoordelijkheid (afhankelijk van waarom een bepaalde positionering): – Anesthesist – Chirurg
• Veranderingen: – Hemodynamisch – respiratoir
Trendelenburg positie • • • •
Cave schoudersteunen!! Plexus brachialis letsels Hersendoorbloeding Oedeem – Hoofd – Luchtweg
• Myocard: meer ischemie mogelijk
NIET!!
Wel
Lithotomie • Cardiorespiratoire veranderingen • Cave perifere zenuwen!!! – Langdurige ingrepen – Magere patiënten
• Cave handen • Cave “lower extremity compartment syndrome”
lithotomie • Beide benen SAMEN bewegen – Voorkomen zenuwschade – Voorkomen heupdislocaties
• • • •
Vermijd extreme flexie van knieën en heupen N Peroneus communis thv fibulakop N Isciadicus uitgerokken bij flexie>90° N Femoralis geklemd onder het lig inguinale bij extreme abductie en flexie • N Obturatorius geklemd
Laterale decubitus • Onderliggende long: Overbevloeid en ondergeventileerd • Bovenliggende long: overgeventileerd V/P onevenwicht hypoxie • Rol onder de axilla om de neurovasculaire bundel te beschermen • Bescherming van benen-genitalieën-…
Laterale decubitus • Poging om de ruggengraat op één lijn te krijgen – Schouderrolletje – Kussen tss benen – Onderste been plooien – Bovenste been strekken – Bovenste arm zo fysiologisch mogelijk (vb.beensteun)
Laterale decubitus
Buigligging “prone position” • Thoraxkussen vermijdt abdominale compressie – Betere ventilatie mogelijk – Geen compressie op VCI
• Bescherming van drukpunten!!! – Gezicht (ogen!) – Borsten – Genitalieën – Cave: ecgkabels – infuus - blaassonde
Buiklig
Thoraxkussen - Bekkenkussen
Voeten vrij
Armen 90°
Orthopedische tafels
Zittende houding • Bij hoofd en aangezichtschirurgie • Voordelen – – – – –
Goede toegang voor chirurg Minder bloedpooling in het chirurgisch veld Minder zwelling Monitoring vd N Facialis is mogelijk Access tot ET
• Nadelen – Gevaar voor luchtembolen – Hypotensie dr veneuze pooling – Luchtwegobstructie
Zittende houding
Zenuwschade • Incidentie – Plexus Brachialis 23% – Plexus Lumbosacralis 16% – N. Ulnaris 34%
• Door compressie of uitrekking van perifere zenuw, een zenuwbundel of zenuwwortels
Catheters: veneus • Perifeer veneus – “klassiek infuus” – 24 t.e.m. 14 G
• Centraal veneus: diepe catheter – V. jug.int., v.jug.ext., v.subcl., v. femoralis – Langdurig AB IV, TPN, rehydratatie,… – Prikken m.b.v. echo • • • •
Stollingsstoornissen Na herhaalde puncties Halschirurgie Cong. Card. anomalieën
– Eventueel Cavafix of PICC
• Complicaties: thrombose, bloeding, plexusletsel, pneumothorax,…
Catheters: arterieel • • • •
A. radialis A. brachialis via seldinger techniek (a. femoralis, a. dors. pedis) Alle lucht uit leidingen vooraf te verwijderen: flushen • Cave PFO
Catheters: Swan-Ganz • Drukmeting rechteratrium (RAP), a. pulmonalis (PAP) en a. pulmonalis perifeer (PCWP) • CO-meting (continue of thermodilutie) • Bepaling van pulmonale en systemische vaatweerstand (PVR en SVR) • oxymetrie: bepaling O2-saturatie in bloedmonster uit RA en AP
complicaties • als gevolg van punctie: - pneumothorax (v. subclavia/jugularis); - hematoom - AV-fistel (v. femoralis) - luchtembolie (v. subclavia/jugularis) • als gevolg van introductie: - atriale of ventriculaire tachyaritmie - AV-geleidingsstoornis - intraventriculaire geleidingsstoornis - perforatie vaatwand (inwendige bloeding) - perforatie myocard (tamponnade)
complicaties • als gevolg van verblijf: - infectie (huid, flebitis, sepsis) - trombo-embolie - longinfarct - ritme- of geleidingsstoornis - hematoom insteekopening - a. pulmonalis perforatie door overinflatie ballon ('overwedgen') / partieel longinfacrt - haemoptoë • als gevolg van verwijdering: - atriale of ventriculaire tachyaritmie - AV-geleidingsstoornis - intraventriculaire geleidingsstoornis - hematoom
