Basis begrippenlijst Overdracht van medicatiegegevens

Basis begrippenlijst Overdracht van medicatiegegevens Totstandkoming Om uniformiteit te bewerkstelligen in de overdracht van medicatiegegevens heeft de werkgroep Uniformiteit, onderdeel van het landelijke project Overdracht van medicatiegegevens in de keten, een begrippenlijst opgesteld met die begrippen die regelmatig voorkomen bij de overdracht van medicatiegegevens in de keten. Deze begrippenlijst dient als basis voor alle implementatiedocumenten die de aangesloten sectoren ontwikkelen en aan hun achterban aanbieden. De begrippenlijst is als bijlage toegevoegd aan de concept richtlijn. Bij de samenstelling is gekeken naar voorhanden begrippen uit zoveel mogelijk relevante documenten uit verschillende sectoren. Als eerste is gekeken naar de begrippenlijst die Nictiz hanteert, zodat er zoveel mogelijk aansluiting is met het uiteindelijke EMD/EPD. De begrippenlijst is geaccordeerd in de stuurgroep van 11 november 2008. De begrippenlijst is te vinden op www.medicatieoverdracht.nl en op de websites van de aangesloten organisaties.

Opstellers Drs. P. (Peter) Bakker (openbaar apotheker) Dr. B.J.G. (Berry) Daemen (apotheker en senior beleidsadviseur KNMP) Drs. H. (Hans) de Tombe (openbaar apotheker) M. (Michael) Tan (project manager Nictiz) Mevr. drs. F. (Fatma) Karapinar (apotheker Sint Lucas Andreas Ziekenhuis) Drs. C. (Cor) van der Ree (huisarts, NHG, Projectgroeplid Medicatieoverdracht in de keten) Mevr. A.M. (Anne) de Roos (projectleider Medicatieoverdracht in de keten)

Beheer De begrippenlijst is onder revisie bij de Landelijke projectgroep Overdracht van medicatiegegevens in de keten. Indien u suggesties ter verbetering heeft, aanvullingen of correcties, stuurt u deze dan via mail naar het secretariaat van het project. U ontvangt een ontvangstbevestiging en een datum waarop uw voorstellen in projectgroepvergadering aan de orde zullen worden gesteld. Na behandeling door de projectgroep ontvangt u bericht over de wijze van verwerking. Correspondentieadres: Project Overdracht van medicatiegegevens in de Keten p/a Maliesingel 42 3581 BK Utrecht [email protected]

Versie 20 oktober 2008

Pagina 1 van 8

Basis begrippenlijst Overdracht van medicatiegegevens Bronvermelding: [1] LESA na ontslag uit ziekenhuis, conceptversie 2008, NHG, KNMP [2] TRANSFORM, Referentie-Informatiemodel van de farmaceutische zorgketen 28/6/2006 [3] Geneesmiddelenwet [4] Herhaalmedicatie in de apotheek – een handleiding, KNMP, oktober 2004 [5] Nederlandse Apotheek Norm (NAN) [6] NHG-standpunt farmacotherapie [7] Enquête Ontslagconferentie 27/11/2008 FBA, DGV, KNMP en NVZA (www.ontslagconferentie.nl) [8] Architectuurontwerp Elektronisch Medicatiedossier, v1.0 31/5/07 NICTIZ [9] Rapport WG Vaststelling medicatiedossier, juli 2005 [10] Implementatiehandleiding HL7 versie 3 Medicatiebewakingsberichten, NICTIZ, versie 3.0.0.3, 21 juli 2008 [11] Diverse richtlijnen gegevensuitwisseling huisarts – andere partijen (ambulancedienst, huisartsenpost) [12] Richtlijn Adequate dossiervorming met het Elektronisch Medisch Dossier (ADEMD), NHG


Pagina 2 van 8

Basis begrippenlijst Overdracht van medicatiegegevens Begrip

Definitie

0 stuks afleveren

Informatieregel op het ontslagrecept, dat aangeeft dat de medicatie nog wel actueel is, maar dat de patiënt nog voldoende thuis in voorraad heeft. De voorschrijver die het eerst de therapie heeft geïnitieerd en het geneesmiddel heeft voorgeschreven. Het overzicht van de lopende medicatie afspraken: dat wat hij zou moeten gebruiken (voorgeschreven), dat wat hij zou kunnen gebruiken (zo nodig en zelfmedicatie) en dat wat de patiënt daadwerkelijk gebruikt (opgegeven door de patiënt of diens vertegenwoordiger). De voorschrijver die het geneesmiddel het meest recent heeft voorgeschreven

1e voorschrijver Actuele medicatie

Actuele voorschrijver ADE Afleverhistorie = afleveroverzicht

Adverse Drug Event Overzicht van de door de apotheker ten behoeve van de patiënt afgeleverde medicatie in een periode van minimaal zes maanden voorafgaand aan het moment van aanmaak en gebruik van dat afleveroverzicht.

Aftekenlijst = toedienregistratie = deellijst = verantwoordingslij st

De aftekenlijst is inhoudelijk gelijk aan het innameschema, echter met zodanige lay-out dat elke inname, toediening of reden van niet-inname hierop afgetekend kan worden. Het bevat dus ruimte om tijd, toediener en paraaf te noteren alsmede eventuele bijzonderheden

Allergie = Intolerantie = overgevoeligheid ASP

Aanduiding dat een geneesmiddel en/of hulpstoffen niet mogen worden gebruikt dan wel slechts met bepaalde voorzorgen ivm het onvermogen van het lichaam om dit geneesmiddel te verdragen.

Behandelaar Bijwerking = ADE Chronische medicatie CIC Co-morbiditeit


Het Apotheek Service Punt vormt een verbinding tussen het ziekenhuis en de openbare apotheek/huisarts en heeft primair als doel om bij opname in en ontslag uit het ziekenhuis de overdracht van informatie over de geneesmiddelen te verbeteren. Elke zorgverlener die de patiënt behandelt. Een reactie op een geneesmiddel die schadelijk en onbedoeld is en optreedt indien het geneesmiddel in gebruikelijke doses wordt toegediend aan of aangewend bij de mens. Medicatie waarvan je verwacht dat deze langdurig gebruikt zal worden. Er is geen einddatum gedefinieerd. Wel kan een eindconditie zijn gedefinieerd of een evaluatiedatum zijn opgegeven. Coderingstelsel Contra-indicatie Codes in het EMD voor contra-indicaties. Van toepassing bij het voorschrijven van medicatie Co-morbiditeit is een ziekte die naast een andere ziekte aanwezig is. In het medicatieoverzicht duidt dit aan dat een geneesmiddel in geval van een bepaalde conditie niet mag worden gebruikt, dan wel slechts onder bepaalde voorzorgen mag worden gebruikt, omdat het de ziekteverschijnselen verergert dan wel de werking van het geneesmiddel beïnvloedt. (Een bijzondere situatie van een contra-indicatie)

Pagina 3 van 8


Definitie

Conditie

Aspect van de medische toestand van de patiënt, relevant voor de medicatiebewaking. (Zie verderop voor tabel uit NICTIZ, basis is tabel 40 G_standaard) Sociale gegevens: life events,. Relevante sociodemografie (adoptie, geen omgangsregeling met kinderen) Communicatie tussen zorgverlener en patiënt: spreekt Engels, geen hand geven uit religieuze overwegingen, bereikbaarheidsgegevens van mantelzorgers, Wensen van patiënt over de zorg: patiënt wil niet naar het ziekenhuis, patiënt is Jehova getuige, geen bloedtransfusie, patiënt wil geen vaccinatie op niet-religieuze gronden Een conditie waarbij het gebruik van bepaalde geneesmiddelen en/of hulpstoffen niet is toegestaan dan wel slechts met bepaalde voorzorgen kan plaatsvinden. Voorbeelden van conditie: zwanger, aandoening, leeftijd, … Relatieve of absolute contra-indicaties zijn de redenen (intoleranties en co-morbiditeiten) waardoor geneesmiddelen aangepast of niet moet worden voorgeschreven cq gebruikt. De medicatie die de patiënt volgens eigen zeggen dan wel conform de door de zorgverlener bijgehouden toedienregistratie werkelijk heeft ingenomen.

Contextuele patiëntgegevens

Contra -indicatie

Daadwerkelijk gebruikte medicatie DBC Dosering Doseringsregime Dubbel medicatie Eerste uitgifte EMD Episode Episodelijst

Ernstige bijwerking EVS


Diagnose Behandel Combinatie De hoeveelheid werkzame stof in een toedingseenheid of concentratie werkzame stof in een farmaceutische vorm Voorgeschreven aantallen toedieningseenheden van werkzame stoffen met frequentie in de tijd. Hetzelfde middel wordt nogmaals voorgeschreven voor dezelfde gebruiksperiode. Het aan een patiënt verstrekken van een geneesmiddel,dat niet eerder of niet binnen de afgelopen 12 maanden aan de patiënt is verstrekt. Elektronisch Medicatie Dossier. Het tijdsverloop tussen de eerste aanmelding met een zorgvraag en het eventuele einde van het gezondheidsprobleem Overzicht van alle gezondheidsproblemen die bij één patiënt ooit aanwezig zijn geweest of op dit moment aanwezig zijn Nieuw: probleem doet zich voor het eerst voor Opnieuw: probleem doet zich na een klachtenvrij interval opnieuw voor Vervolgcontact: contact dat samenhangt met een vorig contact zonder een klachtenvrij interval een bijwerking die tot de dood leidt, levensgevaar oplevert, opneming in een ziekenhuis of verlenging van het verblijf in een ziekenhuis vereist, blijvende invaliditeit of arbeidsongeschiktheid veroorzaakt dan wel zich uit in een geboorteafwijking of –misvorming. Elektronisch voorschrijfsysteem

Pagina 4 van 8


Definitie

Farmaceutische vorm = toedieningsvorm Farmacokinetiek Gebruiksperiode = Theoretische einddatum Generieke substitutie Gestopte medicatie Herhaalmedicatie Herhaalvoorschrift = herhaalrecept Hoofdbehandelaar

Zie toedieningsvorm

ICA ICPC Indicatie Innameschema = gebruikschema Interactie medicatie Interventie Laboratoriumgegevens tbv medicatiebewakin g Medicatiehistorie Medicatieopdracht


Lotgevallen van een geneesmiddel in het lichaam zoals verdeling, afbraak en uitscheiding Deze einddatum kan worden berekend op basis van de voorgeschreven hoeveelheid en de geadviseerde dosering, gerekend vanaf de startdatum. Het onderling vervangen van geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof, dezelfde sterkte en dezelfde farmaceutische vorm. Medicatie die op basis van een actief stopvoorschrift is beëindigd. Er staat een einddatum ingevuld. Herhaalmedicatie is de continuering van een bestaand geneesmiddelgebruik voor een bepaalde aandoening. Elk recept dat continuering van een bestaand geneesmiddelgebruik voor een bepaalde aandoening voorschrijft. De eindverantwoordelijke behandelaar van de patiënt, die regie voert over de behandeling en het medicatiegebruik van de patiënt. Vast te stellen door de Expertogroep Juridisch advies Intoleranties Contra-indicaties en Allergieën Codes van de International Classification of Primary Care: codestelsel voor klachten, ziekten of aandoeningen Aantoonbare conditie van de patiënt om een behandeling te starten / een geneesmiddel voor te schrijven. Het innameschema is het medicatieoverzicht, zodanig geordend dat het voor patiënt en/of zorgverlener een adequate leidraad is voor toediening en gebruik van alle relevante medicatie. Onderlinge wisselwerking tussen geneesmiddelen, waardoor de werking of bijwerkingen van een of meer van deze geneesmiddelen verandert. Voorstel tot wijziging van een voorschrift als gevolg van medicatiebewaking. Die laboratoriumgegevens die wegens mogelijke contra-indicaties voor de voorschrijver en verstrekker van het geneesmiddel relevant zijn bij de keus en dosering van het geneesmiddel.

De medicatiehistorie is een medicatieoverzicht over een langere periode terug in de tijd. Zie recept.

Pagina 5 van 8


Definitie

Medicatieoverzicht

Het medicatieoverzicht is de registratie per patiënt van alle geneesmiddelen (al dan niet op recept) en relevante gegevens over het gebruik daarvan in een periode van tenminste drie maanden voorafgaand aan het moment van aanmaak en gebruik van dat medicatieoverzicht of zolang als nodig is voor verantwoorde zorg. Inclusief de reden van voorschrijven en inclusief allergieën, intoleranties en contra-indicaties.

Off-label voorschrift

Een voorschrift van een geneesmiddel buiten de indicatie(s) waarvoor dat geneesmiddel is geregistreerd. Dit geldt ook voor voorschriften met een andere dosering, en voor andere patiëntcategorieën zoals genoemd in het CBG registratiedossier (bijv zwangeren of kinderen of ouderen boven de 70 jaar). Een bericht dat de huisarts na ontslag uit de zorginstelling ontvangt, waarin de belangrijkste gebeurtenissen worden vermeld. De informatie kan per specialisme verschillen. Het kan ook informatie over medicatie bij ontslag bevatten en een advies aan de volgende behandelaar. Gesprek met de patiënt bij ontslag uit een instelling om eventuele wijzigingen in de farmacotherapie toe te lichten en mogelijke problemen met het geneesmiddelengebruik of vragen van de patiënt te behandelen. Dit gesprek vindt plaats aan de hand van het tot stand gekomen medicatieoverzicht bij ontslag. De ontslagmedicatie maakt onderdeel uit van het medicatieoverzicht. Overzicht van alle medicatie die de patiënt na ontslag moet gaan en/of blijven gebruiken. Het ontslagrecept is het overdrachtsdocument van de zorgingstelling na ontslag van de patiënt naar de volgende zorgverlener, en bevat het voorschrift voor de afleverende apotheker, vaak inclusief informatie over gestopte/gewijzigde medicatie tijdens verblijf of bij ontslag. Het wordt in combinatie met een medicatieoverzicht verstrekt. Een bijwerking waarvan de aard, de ernst of het gevolg niet verenigbaar is met de samenvatting van de kenmerken van het geneesmiddel, De datum waarom de patiënt in de zorginstelling wordt opgenomen. Gesprek met de patiënt bij opname in een instelling om het actuele gebruik van de patiënt te verifiëren met de voorgeschreven medicatie en om eventuele wijzigingen in de farmacotherapie toe te lichten en mogelijke problemen en mogelijke problemen met het geneesmiddelengebruik of vragen van de patiënt te behandelen. Doel van het opnamegesprek is vaststelling van een medicatieoverzicht bij opname. De opnamemedicatie maakt onderdeel uit van het medicatieoverzicht. Overzicht van alle medicatie die de patiënt bij opname in de zorgingstelling moet gaan gebruiken. Deze medicatie is vastgesteld na het opnamegesprek en beoordeling door de voorschrijver. Dossier van een patiënt met alle medische, farmaceutische, verpleegkundige en overige relevante informatie is opgenomen. Hiervan is sprake bij het gebruik van 5 of meer verschillende geneesmiddelen.

Ontslagbrief = ontslagbericht Ontslaggesprek

Ontslagmedicatie Ontslagrecept

Onverwachte bijwerking Opnamedatum Opnamegesprek

Opnamemedicatie Patiëntdossier Polyfarmacie


Pagina 6 van 8


Definitie

Pseudo dubbel medicatie Raadpleger van informatie Recept = medicatieopdracht

Een middel dat wordt voorgeschreven voor dezelfde gebruiksperiode en dat op een ander middel lijkt.

Reden van voorschrijven Regie over medicatiegebruik overdragen Relevante patiënt ervaring SOEP-systematiek

Startdatum geneesmiddel Status voorschrift Sterkte geneesmiddel Stopvoorschrift Substitutie Therapeutische substitutie Therapietrouw = compliance


Verantwoordelijk voor het raadplegen van de informatie Een recept is een door een met naam en werkadres aangeduide voorschrijver opgesteld en ondertekend document waarin een persoon of instantie een voorschrift wordt gegeven om een met zijn stofnaam of generieke naam aangeduid geneesmiddel in de aangegeven hoeveelheid, sterkte en wijze van gebruik ter hand te stellen aan een te identificeren patiënt. Dit verzoek is afgestemd met de patiënt. Aandoening, ziektebeeld, of conditie van de patiënt om een behandeling te starten / een geneesmiddel voor te schrijven. De patiënt heeft het toedienen van voorgeschreven medicatie en de registratie van de toegediende medicatie formeel overgedragen aan een zorgverlener. Patiëntervaringen, gerelateerd aan het gebruik van geneesmiddelen, door de patiënt zelf aangegeven. Dit kunnen bijwerkingen zijn, intoleranties en allergieën. Hulpmiddel om structuur aan te brengen in een deelcontact met de patiënt in een episodelijst. S=subjectief: bevat de klacht en de hulpvraag van de patiënt en de anamnetische gegevens O=Objectief: bevat de resultaten van lichamelijk en aanvullend onderzoek E=Evaluatie: bevat de werkhypothese en het denkproces P=Plan: bevat het diagnostisch- of behandelplan, het beleid en de verstrekte voorlichting, inclusief vermelding van eventueel overhandigd schriftelijk informatiemateriaal. Verder dient hier te worden vastgelegd wat er met de patiënt is besproken of afgesproken. 1e dag van gebruik van de voorgeschreven medicatie. Voorgeschreven, afgeleverd, toegediend, gebruikt, gewijzigd, gestopt Zie dosering Voorschrift om het gebruik van een medicijn te beëindigen. Het omzetten van een geneesmiddel naar een ander geneesmiddel. Het onderling vervangen van geneesmiddelen met een andere werkzame stof in een gelijkwaardige dosering, die beide al dan niet tot dezelfde therapeutische groep behoren en hetzelfde therapeutische doel hebben. Mate waarin de patiënt de gebruiksinstructie van de medicatie volgt.

Pagina 7 van 8


Definitie

Toedieningsplaats Toedieningssnelhe id Toedieningsvorm Toedieningsweg Toegediende medicatie Vastlegger van informatie Verstrekte medicatie = ter hand gestelde Verwijsbrief

De precieze lichaamslocatie waar de medicatie moet worden toegediend. Onderdeel van een gebruiksadvies. De hoeveelheid stof die per tijdseenheid wordt toegediend

Voor verstrekking gereed maken Voorgeschreven medicatie Voorschrift Voorschrijver

Wijzigingsvoorschr ift Zelfzorg medicatie = receptvrije medicatie Zonodig medicatie


De vorm waarin het geneesmiddel zich bevindt zoals een tablet of een drank De manier waarop een medicatie aan een patiënt wordt toegediend Medicatie die bij de patiënt is toegediend/aangebracht, door de patiënt zelf of een daartoe gemachtigd persoon. Verantwoordelijk voor integriteit en actualiteit van de informatie De uit handen van de apotheker overgedragen medicatie aan de patiënt of diens vertegenwoordiger

Een door de verwijzer voor de specialist opgesteld document, waarin de reden van verwijzing, relevante medische informatie en een actueel medicateoverzicht vermeld wordt Het door de apotheker gereed maken van een geneesmiddel voor verstrekking Medicatie die door een voorschrijver is voorgeschreven, nadat deze is overeengekomen met de patiënt. Een receptregel Zorgverlener die volgens de wet bevoegd is tot het voorschrijven van geneesmiddelen: artsen, tandartsen (beperkte bevoegdheid: alleen op hun gebied van deskundigheid) en verloskundigen (beperkte bevoegdheid: alleen op hun gebied van deskundigheid ). (in artikel 36, veertiende lid van de wet BIG (beroepen in de individuele gezondheidszorg) Voorschrift om het gebruik van medicatie te wijzigen. Bijv dosering en/of gebruiksinstructie, toedieningsvorm. Medicatie die vrij verkrijgbaar is, dus zonder voorschrift van een voorschrijver. Deze medicatie kan wel worden voorgeschreven. Medicatie waarvan de patiënt [binnen … maanden na datum voorschrift] de verstrekkingsdatum bepaalt (pas ophaalt als hij het nodig heeft). Het staat de patiënt vrij om ze al dan niet te gebruiken binnen een aangegeven doseringsrange en al dan niet op basis van een conditie. Het mag dus continue maar het hoeft niet en het gebruik mag variëren.

Pagina 8 van 8

Basis begrippenlijst Overdracht van medicatiegegevens

Recommend Documents