Baross utcai Szülészeti Esték (61)
A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikájának szakmai továbbképző sorozata
„A koraszülés megelőzése. Kockázatkezelés a perinatalis ellátásban. 30 éves az intenzív újszülöttosztály (NIC) klinikánkon” Előadók:
Dr. Balogh Brigitta szakorvosjelölt, Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Dr. Belics Zorán egyetemi tanársegéd, Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Dr. Görbe Éva egyetemi docens, Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Dr. Hajdú Júlia egyetemi docens, Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Dr. Paulin Ferenc egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar II. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Dr. Sziller István egyetemi docens, Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Dr. Török Miklós egyetemi docens, osztályvezető főorvos, Országos Gyógyintézeti Központ Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Budapest Dr. Váradi Valéria egyetemi magántanár, osztályvezető főorvos, Szent Margit Kórház Általános és Intenzív Újszülöttosztály, Budapest Sógorka Ildikó klinikai gondozó, Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Szponzor: SOLVAY Pharma Budapest, 2006. szeptember 21.
Hazánkban a koraszülés gyakorisága a 70-es évek közepén regisztrált mintegy 11%-ról az 1990-es évek elejére 8,0–8,5%-ra csökkent. A csökkenés az 1990-es évek közepétől megtorpant és azóta – kisebb ingadozásoktól eltekintve – ezen az értéken állandósult. A kissúlyú újszülöttek (<2500 g) száma hazánkban évente 8000–8500. Ebből a csoportból adódik a neonatális halálesetek 80%-a, a neonatális megbetegedések 70%-a. Az igen kissúlyú újszülöttek (<1500 g) aránya 1,5%. Ez a csoport felel az újszülöttkori halálozás 40–45%-áért. Az életben maradt koraszülöttek között gyakrabban alakulnak ki maradandó károsodások. Magyarországon jelenleg évente 1200-1500 igen kissúlyú koraszülött születik. A közvetlen ellátási költségük 2–3 millió Ft/fő. A becsült éves költség 3,0–4,5 milliárd Ft. A további mintegy 6500 koraszülött közvetlen ellátási költsége 0,6–1,0 millió Ft/fő, a becsült éves költség pedig 5 milliárd Ft. Összesítve ma Magyarországon évente 9–10 milliárd Ft-ot kell fordítani a koraszülöttek közvetlen ellátására. A tartós ellátás, utógondozás, fejlesztés, a többletgyógykezelés költsége ennél egy nagyságrenddel nagyobb. Mindezek alapján, amennyiben a koraszülés gyakoriságát pl. 20%-kal sikerülne csökkenteni, úgy a közvetlen költségeket mintegy 2 milliárd Ft-tal, a tartós ellátás költségeit pedig 10–15 milliárd Ft-tal lehetne mérsékelni évente. Az 1500 g alatti újszülöttek az egyetemi klinikákon és a többi neonatális intenzív centrumokban kerültek ellátásra. Ez döntően a koraszülöttek „in utero” transzportjának, a progresszív betegellátási rendszer jelenleg még hatékonyan működő rendszerének a bizonyítéka.
A koraszülés szociális háttere Bizonyított tény, hogy az iskolázottsági, szociális és kulturális háttér az egészségre és az életminőségre is kiható következményekkel jár, ezért a koraszülés és a szociális problémák közötti összefüggések országos szintű vizsgálata igen fontos feladat. A népesedési statisztikai adatokból nem vonhatunk le messzemenő következtetéseket az anya szociális helyzete és az újszülött életesélyeinek összefüggésére, hiszen azok nem feltétlenül fedik a valóságot, mivel a minőségi vonatkozásokra nem adhatnak választ. A klinikánkon folytatott szociológiai felmérés tapasztalatai egyértelműen azt mutatják, hogy a szociális krízishelyzetek negatív hatással lehetnek a várandósságra, a szülésre, a korai anya–gyermek kapcsolat alakulására. A szociális problémák értelmezésénél sokszor csupán anyagi nehézségekre gondolunk. A szociális munka szempontjából azonban szociális probléma alatt olyan, az emberek és környezetük között fennálló feltételeket értünk, amelyek érzelmi és/vagy gazdasági problémát okoznak. A koraszülés
a társadalmi státusz két végpontján élő nőket érinti, tehát az alacsony mentális és gazdasági szinten élőket és a magasan kvalifikált értelmiségi nők körét. Az azonos szociális tényezők a két csoportnál bár minőségükben eltérnek, a kimenetel szempontjából megállapítható, hogy mindkét társadalmi réteg számára krízishelyzetet okoznak. Ilyen krízisszituáció során az egyén a céljaival ellentétes akadályokba ütközik, melyek a szokásos problémamegoldó eszközeivel leküzdhetetlennek látszanak. Ebben a helyzetben létrejövő stresszes állapotról a pszichológusok már korábban igazolták a koraszüléssel való összefüggést. Bár jellegükben eltérőek, mégis mindkét csoportra jellemző, hogy nem tudják, vagy nem megfelelően tudják a problémákat megoldani, egyrészt, mert szégyellik a segítségkérést, másrészt nem rendelkeznek információkkal arra vonatkozóan, hogy kihez forduljanak ilyen helyzetben. A szocioszomatikus elmélet szerint a terhesgondozásnak ki kell terjednie a pszichoszociális státuszra, ezen belül a krízishelyzetek felismerésére, s nemcsak a biomedikális szempontok érvényesítésére. A kórházi szociális munkás segítséget nyújthat a krízishelyzetek szűré sében és a krízisintervenció alkalmazásában. E tevékenység alatt olyan professzionális segítségnyújtást (pszichés, szociális és jogi) értünk, melynek célja, hogy az egyént képessé tegye arra, hogy problémáját autonóm módon meg tudja oldani.
Anyai bakteriális kolonizáció, infekció és koraszülés A spontán megindult koraszülés leggyakoribb oka az intrauterin infekció és a fertőzésre adott anyai és magzati gyulladásos válasz által kiváltott biokémiai láncreakció. Az intrauterin infekció elsősorban ascensio útján és több lépésben jön létre. Az ascendáló méhűri fertőzés forrása a hüvely és/vagy a méhnyak kóros baktérium flórája. Az ascendáló baktériumok előbb a magzatburok és a decidua (chorio-decidualis), majd a magzatburok két lemeze közötti (chorio-amnionalis) teret kolonizálják. Chorioamnionitis esetén a magzatburok áteresztővé válik, ami lehetővé teszi a magzatvíz baktériuminvázióját (amnionitis). A magzat a fertőzött magzatvíz lenyelése révén fertőződhet. A genitális fertőzés mind az anyában, mind a magzatban gyulladásos válaszreakciót indukál. A kóros hüvelyflóra kialakulásával a hüvelyváladékban, míg a choriodecidualis és a chorioamnionalis tér bakteriális kolonizációjával a deciduában és a magzatburkokban indul meg a gyulladásos cytokinek (interleukin-1-
alfa, IL-1-béta, IL-6, IL-8, tumor necrosis factor-alfa, stb.) termelése. A cytokinek megjelenése, a baktériumok által termelt exo- és endotoxinnal együttműködve, prosztaglandin felszabaduláshoz, az érintett terület leukocyta infiltrációjához, valamint metalloproteáz termeléshez vezet. A prosztaglandinok az idő előtti fájások megindulásában, a metalloproteázok az idő előtti burokrepedés kialakulásában játszanak fontos szerepet. Az intrauterin infekció krónikus lefolyású folyamat, ami az esetek túlnyomó többségében, illetve a folyamat kezdeti szakaszán általános anyai tüneteket (láz, alhasi fájdalom, a perifériás vérben leukocytosis) az idő előtt kialakuló méhtevékenységen (fenyegető koraszülés) kívül nem okoz, ami megnehezíti az intrauterin infekció korai felismerését. A méhüreg fertőzését a pozitív bakteriológiai eredményen kívül a magzatvíz csökkent glukóz szintje, valamint a komplement C-3 és egyes gyulladásos cytokinek szintjének emelkedése igazolja. Terhességben a kóros hüvelyflóra, elsősorban a bakteriális vaginózis, szoros összefüggést mutat az intrauterin infekcióval és így – közvetett módon – fontos kockázati tényezője a koraszülésnek. Általánosan elfogadott nézet szerint a hüvelyfertőzések közül a bakteriális vaginózis képes előre jelezni a koraszülés bekövetkezésének kockázatát. Terhességben a bakteriális vaginózis szűrésének optimális időpontja a terhesség minél koraibb szakasza, lehetőség szerint az első trimeszter vége vagy a második eleje. A fertőzés felismerése egyszerű, olcsó, sőt – a hüvelyváladék vegyhatásának (pH) rendszeres mérése révén – önvizsgálaton is alapulhat. A pozitív bakteriológiai lelet esetén kezdett lokális kezelés célja a hüvely élettani flórájának visszaállítása, az egyidejűleg alkalmazott szisztémás antibiotikum kezeléssel az ascensio előzhető meg vagy kezelhető.
A magzat gyulladásos válasza: Fetal inflammatory response syndrome (FIRS) Újabb tanulmányok azt is igazolták, hogy az antenatalis hypoxián és ischaemián kívül az intrauterin életben anyai és magzati gyulladásos állapotok, infekciók is szerepet játszanak a cerebralis fehérállomány károsodásában. Közismert, hogy a koraszülések beindulásának központjában igen gyakran intrauterin infekció áll. Koraszülés esetén a 28. gestációs hét előtt (<1000 g születési súly) 80%-ban, míg a 2500 g körüli születési súly esetén is az esetek 20%-ában kolonizált a magzatburok álló burok mellett is.
A fertőzés kapcsán az anyából felszabaduló gyulladásos cytokinek az uterusban, a placentában és a magzati keringésben egyaránt megjelennek. Az agy fehérállományának szöveteihez kapcsolódva biokémiai reakciók sorozatán át necrosist, fokozódó károsodást idézhetnek elő. A cytokin koncentráció emelkedése elsősorban a glia sejtek fejlődését gátolja a terhesség második trimesterének végén abban az időszakban, amikor a központi idegrendszer a legsérülékenyebb. Ezzel a pathomechanizmussal magyarázzák a méhen belüli gyulladásos faktorok tüdő parenchymát károsító, chronikus tüdőelváltozáshoz, bronchopulmonalis dysplasiához – „new BPD” – vezető hatását is. A magzat intrauterin infekcióra adott gyulladásos válaszát napjainkban FIRS-nek (Fetalis inflammatory response syndrome) nevezik. Egyes esetekben az újszülött sokszervi gyulladásos érintettségében nyilvánulhat meg a méhűrből hozott infekció. A FIRS diagnózis felállításában a gyulladásos cytokinek kimutatása segíthet. A köldökvérből meghatározott markerek közül az emelkedett interleukin–6 (IL-6) szint az intraventricularis vérzéssel, az emelkedett IL-6 és IL-1 alfa szint a periventricularis leukomalaciával hozható összefüggésbe. A kórokozó baktérium kimutatása gyakran eredménytelen. Antibiotikumok adása a már beindult szöveti károsodást nem befolyásolja.
A koraszülés előrejelzése (a cervix ultrahangvizsgálata, biokémiai markerek) A koraszülés megelőzése többnyire a koraszülés veszélyének korai felismerésén alapszik: a jól ismert hajlamosító tényezők felkutatása, valamint a terhesség alatt előforduló, koraszüléshez vezető szövődmények felderítése mellett több olyan tényező is ismert, amelyek alapján lehetőség nyílik a koraszülés veszélyének előrejelzésére. Ezek közül kiemelendő a cervix ultrahangvizsgálata és a biokémiai markerek vizsgálata. A cervix ultrahangvizsgálata transvaginalis ultrahangvizsgálat útján történik. Három módszer ismeretes: 1. a cervix hosszának mérése, 2. a belső méhszáj nyitottságának ellenőrzése, valamint 3. a cervix mirigyes állományának megítélése.
Mindhárom vizsgálatot a cervix sagittalis metszeti síkjában végezzük. A cervix hosszának mérésénél hosszanti távolságot mérünk a belső és a külső méhszájnyílás között (határérték: 20–25 mm); a belső méhszáj nyitottsága esetén a belső méhszáj „U” vagy „V” alakú, amely szélessége meghaladja az 5 mm-t; a cervix mirigyes állománya a cervix állományától eltérő echogenitású (hypo- vagy hyperechogen) keskeny sávként ábrázolódik a nyakcsatorna körül (kvalitatív vizsgálóeljárás). A felsorolt vizsgálómódszerek hátránya az alacsony szenzitivitás és alacsony pozitív prediktív érték. A biokémiai markerek vizsgálata történhet magzatvízből (pl. interleukinek, CRP, tumor necrosis factor, metalloproteinaz-8 stb.), cervix- és hüvelyváladékból (magzati fibronektin), illetve anyai nyálból (ösztriol). A gyakorlatban az utóbbi két vizsgálóeljárás terjedt el. A magzati fibronektinnek az implantációban a placenta és a decidua közötti intercellularis adhaesio biztosításában van fontos szerepe, ezek károsodása következtében a cervixbe és a hüvelybe kerül. Meghatározása kvantitatív és semikvantitatív ELISA módszerrel történik (határértéke 50 ng/ml). Fiziológiás körülmények között a várandósok 4%-ában mutatható ki a terhesség 20. hete után. A rendelkezésre álló adatok alapján pozitív eredmény esetében a koraszülés igen rövid idő alatt bekövetkezik és feltartóztathatatlan. Negatív eredmény esetében az egy héten belül bekövetkező koraszülés valószínűsége alacsony (<1–4%). Az anyai nyálból kimutatható ösztriolt a trophoblast sejtek termelik (a magzati mellékveséből és májból eredő előalakokból). Szintje 2-4 héttel a szülés előtt exponenciálisan emelkedik (az ösztron- és ösztradiol szint a 34. hét után többnyire állandó). Meghatározása ELISA módszerrel történik (SALEST). A nyál ösztriol szintje napi ingadozást mutat, legmagasabb értéket éjszaka lehet mérni, ezért a minta levételére reggel 8 és 9 óra közötti időpont ajánlott. Határérték 2,1 ng/ml. Az eddigi tanulmányok eredményei alapján koraszülés esetén az anyai nyál ösztriol szintje szignifikánsan magasabb eredményeket mutat.
A tocolysis aktuális értékelése. A koraszülés kezelése és vezetése. Megindult koraszülésről beszélünk, amennyiben a terhesség 24–36. hete között burokrepedés következik be, vagy álló burok mellett óránként 4–5 méh összehúzódás észlelhető, miközben a méhszáj 75%-ban megrövidül, illetve minimum 2 cm-re kinyílik.
Jelenleg sincs olyan klinikai tanulmány, amely bizonyítaná a tocolyticumok koraszülést megelőző hatását. A tocolysis alkalmazásának célja a koraszülött újszülöttek életkilátásainak javítása. Ennek megfelelően javallata a megindult koraszülések leállítása az in utero szállítás, illetve a corticosteroid hatás elérésének idejére a terhesség betöltött 24-34. hete között. A tocolyticumként használt gyógyszerek „tartós vagy fenntartó tocolysisre” nem alkalmasak. A tocolysis alkalmazása abban az esetben ellenjavallt, ha az az anya vagy a magzat életét veszélyezteti, vagy, ha a magzat életképtelen vagy elhalt. Napjainkban a tocolysisre használt gyógyszerek a beta-mimeticumok, a calcium csatorna blokkolók, az oxytocin antagonisták, a magnesium-sulfat, a nonsteroid gyulladásgátlók, a nitrogen-oxyd donorok, valamint az alkohol. Ezek közül a legkevesebb anyai és magzati mellékhatással az oxytocin antagonista atosiban rendelkezik, miközben tocolyticus hatása megegyezik vagy jobb, mint a többi tocolyticumé. Széles körű alkalmazását a kezelés magas költségei gátolják. Hazánkban az elsőként választandó tocolyticumok a beta-mimeticumok illetve a calcium csatorna blokkolók. Ezen szereket azonban csak szoros kontroll mellett, megfelelő tapasztalatokkal rendelkező, a koraszülések kezelésére felkészült, megfelelő neonatalis intenzív centrummal és aneszteziológiai háttérrel rendelkező központokban szabad adni. „Tartós vagy fenntartó tocolysist” (koraszülés megelőzésre) olyan esetekben ajánlott alkalmazni, ha a kórtörténetben koraszülés szerepel. Erre a célra a terhesség 20–36. hete között heti 1 x 250 mg 17-alfa-hydroxy-progesteron-capronat intramuscularis vagy napi 100 mg intravaginalis alkalmazása ajánlott. Fertőzés esetén a kezelést ajánlott elsősorban makrolid antibiotikummal kiegészíteni. Feltartóztathatatlan koraszülés esetében a nemzetközi ajánlások szerint a koraszülés önmagában nem javallata a császármetszésnek. Társindikáció (pl. amnionitis) esetében azonban a császármetszés elvégzésével jobb eredmények érhetők el. A medencevégű fekvésben elhelyezkedő koramagzatoknál a 28. hetet követően császármetszés végzése ajánlott. Az ezt megelőző terhességi korban a császármetszés előnye nem bizonyított, azonban az anyai kockázatok jelentősen növekednek. Császármetszés esetén a spinalis vagy epiduralis érzéstelenítés alkalmazása előnyös. A 28. terhességi hét előtt a longitudinalis corporalis metszés elvégzése javasolt. A „per vias naturales” vezetett igen kora, medencevégű szülések esetében az „en caul” módszer, azaz a burokrepesztés mellőzése, kiadós
korai gátmetszés, aneszteziológus, neonatológus és gyakorlott szülészeti háttér biztosítása szükséges. Minden esetben igen lényeges a szülőkkel való megfelelő kommunikáció, felvilágosításuk a kockázatokról és a várható eredményekről.
A progeszteron adásának terápiás értéke A progeszteron alapvető hormon a reprodukció folyamatában. A menstruációs ciklus egyik fő hormonális szabályozója. A luteális fázisban előkészíti, illetve megtermékenyülés esetén biztosítja az embryo beágyazódását a méhnyálkahártyába. A méhizomzat nyugalmi állapotának biztosítása, illetve immunológiai hatása révén segíti a terhesség megfelelő fejlődését és fenntartását. A vajúdás és szülés folyamatának beindításában is kulcsfontosságú szerepet játszik. A progeszteron terápiás felhasználása a terhesség különböző szakaszaiban történhet. A meddőségi esetek 60%-ában felmerül a sárgatest-elégtelenség szerepe, 5–15%-ban pedig kizárólag lutealis insufficientia áll a háttérben. Az asszisztált reprodukciós eljárások során ezért már évek óta sikeresen alkalmazzuk a progeszteronkészítményeket a sárgatest-elégtelenség kezelésében, illetve az IVF kezelések során a sárgatest-fázis támogatásában. A luteális fázis progeszteronnal történő támogatása IVF kezelést követően bizonyítottan növeli a teherbeesési arányt. A fenyegető vetélés kezelésében és a habituális vetélés megelőzésében is használhatók progeszteronkészítmények. Fenyegető vetélés esetében csak azokban az esetekben bizonyult hatékonynak a progeszteronkezelés, ahol igazolt sárgatest-elégtelenség állt a háttérben. Rutin használata nem előzi meg a spontán vetéléseket. Habitualis vetélés esetén kedvezőbbek az eredmények. Felmerült a progeszteron felhasználása a koraszülés megelőzésében is. Több randomizált placebo-kontroll vizsgálatra került sor ebben a témában, ahol a koraszülés szempontjából fokozott kockázatú csoportba tartozó várandósok vettek részt. A legfontosabb kockázati tényezőnek az anamnézisben szereplő koraszülés bizonyult. A tanulmányokban 17α-hydroxi-progeszteron-kaproát (17P) készítményt alkalmaztak intramusculárisan, illetve intravaginalisan. A vizsgálatok eredményei és az azokat összegző metaanalízisek alapján kijelenthető, hogy a panaszmentes terheseknél, profilaktikusan alkalmazott progeszteronkezelés csökkenti a koraszülés előfordulását a nagy kockázatú betegek csoportjában. Egyéb fokozott rizikójú betegek körében (többes terhesség, megrövidült nyak-
csatorna, stb.) további vizsgálatok szükségesek. A biztató kezdeti eredmények ellenére egyelőre nincs általánosan elfogadott nemzetközi ajánlás a progeszteronkészítmények koraszülés megelőzésében való alkalmazásáról.
A koraszülöttellátás eredményeinek alakulása Klinikánkon A gyermekgyógyászati kutatásokkal foglalkozó egyik folyóirat szerkesztőségi cikke találóan úgy fogalmazta meg a neonatológiában bekövetkezett változásokat, hogy amíg 1960-ban egy 1000 grammos újszülött mortalitási kockázata 95% volt, addig ez 2000-re úgy változott, hogy az 1000 grammos újszülött túlélési esélye 95%. A 70-es évek hazai statisztikája azt mutatta, hogy egy 1000 gramm alatti születési súlyú újszülöttnek a várható túlélési esélye 12,5% volt, a perinatális mortalitás is magas, 30 ezrelék körüli értékeket mutatott. Ezért az Egészségügyi Minisztérium 1976-ban létrehozta a Perinatális Intenzív Centrumokat (PIC), melyek között volt klinikánk újszülött intenzív osztálya is. Már a centrumok kialakítása után két évvel, 1978-ban az országos statisztika szerint, az 1000 gramm alattiak túlélése 20% körüli értékre emelkedett. A PIC-ek létrejötte óta a 0–6 napos neonatális mortalitás hazánkban egytizedére, 24,4 ezrelékről 2005-re 2,6 ezrelékre csökkent. Klinikánk Neonatális Intenzív Centrumának elsősorban betegforgalmi adatai változtak az elmúlt 30 év alatt. Ezek azt mutatják, hogy 1977-ben az itt ápolt újszülöttek száma még 603 volt, mára ez a szám megduplázódott. Abban az évben 120 volt az igen kis súlyúak száma, az elmúlt évben, pedig csaknem 300 olyan újszülöttet ápoltunk, akinek születési súlya 1500 gramm alatt volt. A túlélési esélyek javulása is fontosabb és szembetűnőbb klinikánkon: – A perinatális mortalitás 39,3 ezrelékről 20 ezrelékre csökkent. – A 70-es évektől napjainkig az 1000 gramm alatti születési súlyú koraszülöttek várható átlagos túlélési esélye 10%-ról 80% fölé emelkedett. Ezt az értéket az országos statisztikában csak a 750 és 999 gramm közötti születési súlyúak érik el. – Az 500 és 749 gramm közötti születési súlyúak túlélése 1989-ben 0%, 1999ben 2,5% volt, jelenleg 56%. Az utóbbi 5 év változása szignifikáns különbséget mutat.
– A 750 és 999 gramm közötti születési súlyúak túlélése 1989-ben 28%, 99-ben 89% volt, jelenleg 93%. Ez a javulás is igen kifejezett. Az összes többi születési súly szerinti csoportban is jelentős a változás, a túlélési arány javulása statisztikailag szignifikáns. – A túlélési esélyek az utóbbi 5 évben többet javultak, mint az azt megelőző 10 év során.
A kezelési szemlélet és a technikai feltételek változása a koraszülött ellátásban. A jó életminőség feltételei a túlélőkben A perinatális halálozás látványos javulása több orvosi terület fejlődésének és ezen társszakmák összehangolt együttműködésének eredménye. A neonatológia oldaláról szemlélve az első lépcsőfok az élettani és a kórélettani ismeretek bővülése volt. A felületaktív anyag szerepének felismerését követte annak szerkezeti elemzése. A peripartum infectiók jelentőségének nyilvánvalóvá válása után azonosították a leggyakoribb kórokozókat és kidolgozták az antibiotikumkezelés elveit. Az újszülöttek és a kis súlyú koraszülöttek keringés- és légzésadaptatiójának és a perinatális folyadék- és elektrolitháztartás élettani és kórélettani sajátosságainak megismerése szükségszerűn vezetett ezen ismeretek klinikai alkalmazásához. A peripartum asphyxia és az újraélesztés a laboratóriumi és klinikai kutatások fontos területe még napjainkban is. Az élettani ismeretek bővülését követte a technikai feltételek változása, melyek közül a felületaktív anyag napi használatra alkalmas formájának kifejlesztése volt a legjelentősebb. A modern, tüdőkímélő lélegeztetésre lehetőséget nyújtó lélegeztetőgépek, a folyamatos, nem invazív oxigenizációt ellenőrző monitorok megalkotása, kevésbé toxikus antibiotikumok és gombaellenes szerek forgalomba hozatala tovább javította a hatékony gyógyító munka hátterét. A technikai fejlődést a klinikai eredmények javulása késéssel követte. Ennek oka az, hogy minden új gyógymód bevezetésénél van egy bizonyos tanulási görbe, amikor a gyakorlatban kell elsajátítani az adott eszközök alkalmazásának leghatékonyabb módozatait. Ennek a tanulási görbének a csúcsán már lehetőség nyílik protokollok kidolgozására, melyek biztosítják a mindenkori lehető leghatékonyabb, a legkevesebb mellékhatással, szövődménnyel járó tevékenységet. Az 1000 gramm alatti születési súlyú koraszülöttek emelkedő túlélésével új betegcsoport jelent meg, speciális problémákkal. Csak úgy biztosítható ezen nagyon esendő betegek jó minőségű életben maradása, ha az orvos, nővér, szociális munkás, védőnő és háziorvos
együttműködik és egységes elvek alapján kezeli a gyermeket. A terhesség 28. heténél érettebb koraszülöttek túlélési esélye 90% fölötti, a túlélőkben az idegrendszeri károsodás kockázata 10%. A 28. terhességi hétnél éretlenebb koraszülöttek túlélési esélye a terhességi kor csökkenésével exponenciálisan csökken. A 24. terhességi héten a túlélőkben az érzék-, mozgásszervi, szellemi károsodás, magatartászavar előfordulása 70-80%-os. A klinikai adatok alapján a 24. terhességi héttel jelenleg úgy tűnik, hogy elértük az érettségnek azt a határát, amikor még van esély arra, hogy egészséges gyermek nő fel. A neonatológia aktuális feladata az, hogy a túlélő, éretlen koraszülöttek késői károsodásának kockázatát tovább csökkentse.
Új megállapítások, ajánlások 1. Magyarországon, hasonlóan a világ többi országához, a koraszülés népbetegség, így megelőzése, megfelelő kezelése és utógondozása fontos népegészségügyi és társadalompolitikai feladat. 2. A kórházi szociális munka integrálása a prevenciós tevékenységekbe, a koraszülés kockázatának csökkentésére is hatással lehet. 3. A fertőzés és a koraszülés közötti ok-okozati kapcsolat jól ismert és dokumentált. A fertőzések a koraszülések 50-70%-ért felelősek. A koraszülés időpontjában felismert vagy felmerülő fertőzés kötelezővé teszi az intrapartum antibiotikum profilaxis alkalmazását. Az ok-okozati kapcsolat ismerete általánosságban olyan népegészségügyi intézkedések foganatosítását teszi szükségessé, ami várhatóan a koraszülések számának csökkenéséhez vezethet. 4. A magzat gyulladásos válasza (fetal inflammatory response syndrome - FIRS) a központi idegrendszer depressziójához, a magzat csökkent biofizikális aktivitásához vezethet, ez a magzat menekülési reakciója a betegséget okozó anyai környezetből. 5. Az antibiotikumok a cytokinek szövetkárosító hatását már nem befolyásolják, ezt a tényt a koraszülés vezetése során figyelembe kell venni. 6. Az eddigi tanulmányok eredményei alapján a cervix ultrahangvizsgálata alacsony szenzitivitású és alacsony pozitív prediktív értékű, a biokémiai markerek vizsgálatával jelenleg kevés tapasztalat áll rendelkezésre a koraszülés előrejelzésében. 7. A profilaktikusan alkalmazott progeszteronkezelés egyes tanulmányok szerint csökkenti a koraszülés kockázatát, azonban jelenleg sincs általánosan elfogadott nemzetközi ajánlás a progeszteronkészítmények koraszülés megelőzésében való alkalmazásáról. 8. Az 1000 gramm alatti születési súlyú összes koraszülött várható átlagos túlélési esélye 10%-ról 80% fölé emelkedett klinikánkon (az 500 és 749 gramm közötti születési súlyúak túlélése jelenleg 56%, a 750 és 999 gramm közötti születési súlyúaké pedig 93%). 9. Az 1000 gramm alatti születési súlyú koraszülöttek emelkedő túlélésével új betegcsoport jelent meg, speciális problémákkal. Ezen nagyon esendő betegek jó minőségű életbenmaradása csak úgy biztosítható, ha a szakorvos, szakasszisztens, nővér, szociális munkás, védőnő és háziorvos együttműkö-
dik és egységes elvek alapján kezeli a koraszülöttet. Ebből következik, hogy a neonatológia egyik aktuális feladata az, hogy a túlélő, éretlen koraszülöttek késői károsodásának kockázatát tovább csökkentse. 10. A perinatalis morbiditási és mortalitási eredmények meggyőző javulása nemcsak a neonatológia jóvoltából következett be. Az in utero transzport megszervezése szülészeti feladat, a magzati fejlődési rendellenességek és genetikai betegségek szűrése Magyarországon szintén a szülészeti (szülészeti ultrahang-diagnosztika) szakma feladata és eredménye. Az antibiotikumprofilaxis elveinek kidolgozása, valamint szteroid (bétametason) profilaxis alkalmazása szintén a szülészek kezében van. A szülészet és a neonatológia összefogásának (perinatológia) köszönhetően az eredmények közösek és ezért látványosak.
Dr. Papp Zoltán egyetemi tanár, az I. számú Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika igazgatója
Jegyzetek
Jegyzetek
Jegyzetek
31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61.
„A szülészet-nőgyógyászat és a neonatologia szív- és érsebészeti vonatkozásai” Baross utcai Szülészeti Esték 31. (1999. február 25.) „Chemotherapia a szülészet-nőgyógyászatban” Baross utcai Szülészeti Esték 32. (1999. május 6.) „Többes fogamzás - többes terhesség” Baross utcai Szülészeti Esték 33. (1999. szeptember 30.) „Sexologia az új évezred küszöbén” Baross utcai Szülészeti Esték 34. (1999. december 9.) „Vitatott kérdések a szülészetben” Baross utcai Szülészeti Esték 35. (2000. február 10.) „Vitatott kérdések a nőgyógyászatban” Baross utcai Szülészeti Esték 36. (2000. május 11.) „Genetikai tanácsadástól a praeimplantatiós diagnosztikáig: 10 éves a klinika genetikai szolgáltatása” Baross utcai Szülészeti Esték 37. (2000. szeptember 28.) „A szülészet-nőgyógyászat jogi vonatkozásai” Baross utcai Szülészeti Esték 38. (2000. december 7) „Eredmények az intenzív újszülöttellátásban: 25 éves a Neonatális Intenzív Centrum (NIC) klinikánkon” Baross utcai Szülészeti Esték 39. (2001. február 15.) „Sürgősségi ellátás a szülészet-nőgyógyászatban” Baross utcai Szülészeti Esték 40. (2001. május 10.) „Diabetes és terhesség” Baross utcai Szülészeti Esték 41. (2001. szeptember 27.) „Új szülészeti trendek a szülészet-nőgyógyászati ellátásban” Baross utcai Szülészeti Esték 42. (2001. december 13.) „Fiatalkorúak sexualis felvilágosítása és hormonális fogamzásgátlása” Baross utcai Szülészeti Esték 43. (2002. február 14.) „Az urogynecologia aktuális kérdései” Baross utcai Szülészeti Esték 44. (2002. május 16.) „A szülészet-nőgyógyászat immunológiai vonatkozásai” Baross utcai Szülészeti Esték 45. (2002. szeptember 26.) „Palliatív kezelés a szülészet-nőgyógyászatban” Baross utcai Szülészeti Esték 46. (2002. december 12.) „Epilepsia és terhesség” Baross utcai Szülészeti Esték 47. (2003. február 13.) „A terhesgondozás hazai gyakorlatának aktuális kérdései” Baross utcai Szülészeti Esték 48. (2003. május 15.) „A polycystás ovarium (PCO) syndroma” Baross utcai Szülészeti Esték 49. (2003. szeptember 25.) „Geronto-gynaecologia. Az idős nőbetegek interdisciplináris ellátása” Baross utcai Szülészeti Esték 50. (2003. december 11.) „Szülészeti sepsis a 21. században” Baross utcai Szülészeti Esték 51. (2004. február 12.) „Pajzsmirigy és terhesség” Baross utcai Szülészeti Esték 52. (2004. május 13.) „Magzati és újszülöttsebészet” Baross utcai Szülészeti Esték 53. (2004. szeptember 23.) „A gyermeknőgyógyászat aktuális kérdései” Baross utcai Szülészeti Esték 54. (2004. december 9.) „A magzat agykárosodásának kockázati tényezői terhesség és szülés alatt” Baross utcai Szülészeti Esték 55. (2005. február 17.) „Új nőgyógyászati műtéti eljárások. 5 éves a Klinika új műtőblokkja és intenzív osztálya” Baross utcai Szülészeti Esték 56. (2005. május 12.) „Újabb eredmények a genetikában. 15 éves a Klinika genetikai szolgáltatása” Baross utcai Szülészeti Esték 57. (2005. szeptember 29.) „Depresszió a nő egyes életszakaszaiban” Baross utcai Szülészeti Esték 58. (2005. december 15.) „A szoptatás orvosi szempontjai” Baross utcai Szülészeti Esték 59. (2006. február 16.) „Klónozás,őssejtek” Baross utcai Szülészeti Esték 60. (2006. május 18.) „A koraszülés megelőzése. Kockázatkezelés a perinatalis ellátásban. 30 éves az intenzív újszülöttosztály (NIC) klinikánkon.” Baross utcai Szülészeti Esték 61. (2006. szeptember 21.) (A kiadványok a klinika titkárságán beszerezhetők)
A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikájának kiadványai 1. ���������������������������������������������������������� „A placenta pathomorphológiája és ultrahangdiagnosztikája” Baross utcai Szülészeti Esték 1. (1991. október 3.) 2. „A cerebrospinalis malformatiók praenatalis szűrése és diagnosztikája” Baross utcai Szülészeti Esték 2. (1991. december 12.) 3. „A Down-syndroma praenatalis szűrése és diagnosztikája” Baross utcai Szülészeti Esték 3. (1992. február 6.) 4. „A vesék és a vizeletelvezetőrendszer rendellenességeinek praenatalis és újszülöttkori szűrése, diagnosztikája és terápiája” Baross utcai Szülészeti Esték 4. (1992. május 27.) 5. „Az idő előtti burokrepedés” Baross utcai Szülészeti Esték 5. (1992. szeptember 17.) 6. „A méhnyakrák szűrése, diagnosztikája és terápiája” Baross utcai Szülészeti Esték 6. (1992. december 10.) 7. „A molekuláris genetika klinikai alkalmazása” Baross utcai Szülészeti Esték 7. (1993. február 11.) 8. „A postmenopausalis osteoporosis” Baross utcai Szülészeti Esték 8. (1993. május 13). 9. „A méhnyak zárófunkciója. Méhszájzárás, méhszájérlelés és méhnyaktágítás” Baross utcai Szülészeti Esték 9. (1993. szeptember 30.) 10. „Az endometrium-carcinoma diagnosztikája és terápiája” Baross utcai Szülészeti Esték 10. (1993. december 16.) 11. „A szülészeti-nőgyógyászati anesztézia aktuális kérdései” Baross utcai Szülészeti Esték 11. (1994. február 10.) 12. „A méhen kívüli terhesség modern diagnosztikája és terápiája” Baross utcai Szülészeti Esték 12. (1994. május 12.) 13. „A hypoxiás magzat és újszülött” Baross utcai Szülészeti Esték 13. (1994. október 13.) 14. „A vulva és a vagina rosszindulatú daganatainak elváltozásai” Baross utcai Szülészeti Esték 14. (1994. december 15.) 15. „Szülészeti infektológia” Baross utcai Szülészeti Esték 15. (1995. február 16.) 16. „Nőgyógyászati infektológia” Baross utcai Szülészeti Esték 16. (1995. május 18.) 17. „Az endometriosis diagnosztikája és terápiája” Baross utcai Szülészeti Esték 17. (1995. szeptember 28.) 18. „A petefészekrák diagnosztikája és terápiája” Baross utcai Szülészeti Esték 18. (1995. december 14.) 19. „A neonatológia aktuális kérdései” Baross utcai Szülészeti Esték 19. (1996. február 15.) 20. „A sikertelen terhesség” Baross utcai Szülészeti Esték 20. (1996. május 16.) 21. „Haematológiai szövődmények terhességben és a szülés alatt” Baross utcai Szülészeti Esték 21. (1996. szeptember 26.) 22. „A daganatos beteg szupportív kezelése és pszichoszociális támogatása” Baross utcai Szülészeti Esték 22. (1996. december 12.) 23. „A transzplantáció szülészeti vonatkozásai” Baross utcai Szülészeti Esték 23. (1997. február 13.) 24. „Hüvelyi műtétek” Baross utcai Szülészeti Esték 24. (1997. május 15.) 25. „A fogamzásgátlás aktuális kérdései” Baross utcai Szülészeti Esték 25. (1997. szeptember 25.) 26. „A szülés alatti észlelés és a per vias naturales szülés vezetése” Baross utcai Szülészeti Esték 26. (1997. december 11.) 27. „A terhességi hypertonia, praeeclampsia és eclampsia” Baross utcai Szülészeti Esték 27. (1998. február 12.) 28. „Perinatalis pathologia” Baross utcai Szülészeti Esték 28. (1998. május 28.) 29. „A tüdő betegségei terhesség és szülés alatt” Baross utcai Szülészeti Esték 29. (1998. szeptember 24.) 30. „A szülészet-nőgyógyászat pszichoszociális vonatkozásai” Baross utcai Szülészeti Esték 30. (1998. december 10.) (folyt. a borító belső oldalán) Skorpió Repro Stúdió Kft. (52) 412-131, 413-553
