Baross utcai Szülészeti Esték (53)
A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikájának szakmai továbbképző sorozata
Magzati és újszülöttsebészet Előadók:
Dr. C. Molnár Emma egyetemi docens Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Dr. Csaba Ákos egyetemi tanársegéd Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Dr. Csizy István egyetemi docens Debreceni Egyetem Általános Orvostudományi Kar Gyermekgyógyászati Klinika
Dr. Füzesi Kristóf egyetemi tanár Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Gyermekgyógyászati Klinika
Dr. Harmat György főigazgató főorvos Madarász Utcai Gyermekkórház, Budapest
Dr. Harmath Ágnes egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Dr. Joó József Gábor egyetemi tanársegéd Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Dr. Németh Éva klinikai főorvos Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika
Dr. Pintér András egyetemi tanár Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Gyermekgyógyászati Klinika
Dr. Szakács Katalin pszichiáter Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Tímár Anikó klinikai gondozó Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Dr. Verebély Tibor egyetemi tanár Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika
Dr. Votisky Péter főorvos Madarász Utcai Gyermekkórház, Budapest
Szponzor: Schering Rt. Budapest, 2004. szeptember 23.
Az utóbbi évtizedekben az orvostudomány fejlődésének és a társadalmi változások eredményeként bővültek a betegek jogai, alapjaiban módosult a beteg és az orvos, a beteg és a társadalom viszonya és annak megítélése is. Különösen bonyolult a helyzet önrendelkezésre, akaratának kinyilvánítására képtelen újszülött, csecsemő és gyermek, de főleg a méhen belüli magzat esetében, hisz itt szétválaszthatatlanok a magzat és az anya nem mindig egybeeső érdekei és jogai. Az újszülöttsebész együtt a genetikussal, a képalkotó eljárások szakemberével, a szülésszel és a neonatológussal meghatározó szerepet játszik a testileg, vagy testileg és szellemileg károsodott magzat, majd újszülött állapotának komplex értékelésében, a kezelés várható eredményességének megítélésében. Véleményt kell nyilvánítania a szülőknek a terhesség megtartásáról vagy megszakításáról szóló döntéséhez, javaslatot kell tennie a szülés esetleg előrehozott időpontjára, a világrajött újszülött szóbajövő kezelésére, a már megkezdett terápia kilátástalansága esetén pedig esetleg a kezelés folytatásának megszakítására. A károsodott magzatokat prognosztikai szempontból hat csoportba sorolhatjuk: 1. a fejlődési rendellenesség kezelését követően teljes gyógyulás remélhető, 2. a sikeres kezelés után testi károsodás maradhat vissza, 3. a testi károsodás mellett a beteg állandó kezelést, felügyeletet igényel, 4. a testi károsodás mellett az intelligenciaszint a normális alatt marad, 5. súlyos somaticus és mentalis károsodások maradhatnak vissza, 6. a kezelés, az életbenmaradás kilátástalan. Az újszülöttsebésznek a magzat vagy az újszülött sorsának megítélésében, kezelési javaslatában orvosi esküje mellett figyelembe kell vennie a megmentett élet várható tartamát és minőségét, saját lelkiismeretét, a jog szabályait, a társadalmi elvárásokat és a beteg hosszútávú kezelésének hazai lehetőségeit.
A tápcsatorna hasi szakaszán jelentkező fejlődési rendellenességek Congenitalis hypertrophiás pylorusstenosis esetén a jellegzetes sugárhányáson és a laboratóriumi leletek tipikus eltérésein túl képalkotó eljárások (ultrahang, CT) is szerepet kapnak a kórisme felállításában. Nem ritkán a klinikai tünetek jelenléte önmagában elegendő a műtéti javallat felállításához. A pylorusstenosis műtéti kezelésében a minimálisan invazív sebészeti eljárások élveznek prioritást. A bélatresiák közül a duodenum atresiája érdemel kitüntetett figyelmet, különös tekintettel a 21-trisomiához való gyakori társulására. A bélatresiák műtéti korrekciója általában sikeres, és jó életminőség várható. A ductus omphaloentericus maradványai közül a Meckel-diverticulum a legnagyobb jelentőségű, mivel a benne gyakran előforduló ectopiás gyomornyálkahártya kifekélyesedése vérzést okozhat. A Hirschsprung-betegség újszülöttkori megjelenése néha veszélyes állapotot, súlyos toxicus enterocolitist okozhat. Műtéti megoldásában a laparotomiát nem igénylő, ún. transanalis áthúzásos eljárás a legelterjedtebb. Az anorectalis malformatiók megoldására alkalmazott műtéti eljárások közül az ún. Pena-műtét érdemel külön említést, hiszen a módszer az igen magas elzáródás eseteinek kivételével jó széklettartási készséget biztosít.
Hasfali defektusok Az omphalokele a hasfal záródásának zavara, a köldök területén alakul ki. Az elváltozást tömlő borítja, a köldökzsinór a tömlő közepén helyezkedik el, nagysága 4-12 cm. Az omphalokele többnyire a gyomrot, a beleket, s az esetek csaknem felében a májat is magában foglalja. Gyakran társulnak hozzá más rendellenességek; a chromosoma-aberratiók társulása is viszonylag gyakori. A születést követő első ellátás (steril fedés, antibioticum, folyadék-electrolyt háztartás rendezése) után kerül sor az elváltozás sebészi kezelésére. A gastroschisis az omphalokelétől eltérően extraumbilicalis hasfali defektus. Rendszerint a köldöktől jobbra helyezkedik el, átlagosan 2-5 cm nagyságú és tömlő soha nem borítja. Társuló rendellenesség meglehetősen ritka. Műtéti kezelése az omphalokele ellátásához hasonló. Az utóbbi időben egyre több esetet konzervatívan kezelnek. Az exstrophia cloacae a septum urorectale fejlődési zavara. A sebészi beavat-
kozás (hasfalzárás, szervi rekonstrukciók) eredményessége meglehetősen kérdéses. Az exstrophia vesicae urinariae a hasfal köldök alatti részének, illetve a húgyhólyag mellső falának defektusa. Többnyire kismedencei szervek rendellenességeihez társulva fordul elő. Először 1-2 napos korban a húgyhólyag illetve a hasfal rekonstrukciója ajánlott. Amennyiben a húgyhólyag zárása nem megoldható, vizeletelvezető műtét végzése jön szóba. Az esetlegesen társuló epispadiasis műtéti kezelésére 2-3 éves korban, míg a húgyhólyag-nyak rekonstrukciójára 3-4 éves korban kell sort keríteni.
A nyelőcső és a rekeszizom rendellenességei A congenitalis hernia diaphragmatica oka a pleuroperitonealis csatorna záródásának zavara. Állatkísérletes modellek alapján úgy tűnik, hogy a pleuroperitonealis lemez somatopleurából származó amuscularis mesenchymalis elemei felelősek a kórkép kialakulásáért, mivel nem biztosítanak megfelelő alapot a rekesz izomzatának kialakulásához. Etiologiája igen sokrétű, számos vizsgálat felvetette egyebek mellett a retinol kóroki szerepét, de szóbajönnek bizonyos chromosomarendellenességek is. A veleszületett rekeszsérv előfordulási gyakorisága 1/2000-5000 élveszülés. Egyre gyakrabban kerül felismerésre a terhesség 24. hete előtt. Ezekben az esetekben a házaspárnak lehetősége van a terhesség befejezését kérni. A rekeszsérv műtéti rekonstrukciójára baloldali elváltozás esetén laparotomiából, ellenoldali esetben thoracotomiából kerül sor. A megoperált újszülött prognosisát mindig a társuló tüdőhypoplasia mértéke határozza meg. A veleszületett hernia diaphragmaticában szenvedő újszülöttek életbenmaradási esélye nem éri el az 50%-ot, ám a korszerű kezelés mellett túlélő újszülöttek műtét utáni életminősége megfelelő. A rendellenesség neonatológiai ellátását illetően igen lényeges szempont a társuló tüdőhypoplasia foka, illetve az ennek talaján kialakuló pulmonalis hypertonia mértéke. Megszületést követően fontos a maszkkal és ballonnal történő lélegeztetés mellőzése, valamint tehermentesítő duplafalú szonda levezetése a gyomor-béltractus distensiójának megakadályozására. A felületaktív anyag, illetve praenatalisan a glükokortikoid adása a kezelési protokoll része.
A rendellenesség prognosisát a diagnosis felállításának az ideje, a társuló rendellenességek, illetve a születést követően megfelelő intézményben történő ellátás szabják meg. Hogy a túlélés eredményei javuljanak, a genetika, a szülészet, a neonatológia és a gyermeksebészet további együttes erőfeszítésére van szükség. Az oesophagus-atresia gyakorisága 1/3000-5000 élveszülés. Társuló rendellenességként a VACTERL-associatio bármely tagja előfordulhat; leggyakoribb az alsó tracheafistulával társult formája. Terhesség alatt a rendellenességre az ultrahangvizsgálatok hívhatják fel a figyelmet, a megszületést követően nyálfolyás, szürkülés, dyspnoe vezethetnek a diagnosishoz. A kórisme egyértelműen a nyelőcső felső csonkjába vezetett sugárfogó szonda mellett végzett röntgenvizsgálattal állítható fel. A helyreállító műtét a hónaljárokból történő behatolásból történik. A rekonstrukció során a cél a nyelőcső egyesítése és az esetleges fistula zárása. Amennyiben a csonkok túlságosan távol helyezkednek el egymástól, a hiányzó nyelőcsőszakasz pótlására vastagbél, esetleg retrosternalisan felhúzott gyomor jön szóba. A nyelőcső-atresia napjainkban alacsony halálozású és jó prognosisú rendellenességnek tekinthető.
Ajakhasadék A korai konstrukció a gyermek, a szülők és az egész család számára jelentős előnyt jelent. Az ajakhasadék újszülöttkorban végzett műtéte még korántsem mondható általánosnak, annak dacára, hogy a budapesti Madarász utcai Gyermekkórházban már 27 éve végzik ezeket a műtéteket újszülötteken. Cél a hasadék minél korábbi egyesítése, a minél tökéletesebb esztétikai és funkcionális megoldás, megfelelő feltételek megteremtése az orthodontus számára, ezekből adódóan a minél jobb logopédiai eredmény, melyek segítségével és pszichológus közreműködésével a család és a gyermek pszichés rehabilitációja. Alapvető a száj körüli izmok korai, jó húzásirányú egyeztetése, ennek jó hatása az emocionális mozgásoknál látható, és jótékony, szabályozó hatást gyakorol az előreálló praemaxillára is. A jó ajakműködés 3-4 éves korban logopédiai vizsgálattal objektíven igazolható.
Intrauterin sebészeti beavatkozások Egyes fejlődési rendellenességek esetében, neonatológusok és gyermeksebészek megfigyelései alapján felmerült a korai, már a méhen belül végzendő műtéti beavatkozások esetleges jótékony hatása. Noha a méhen belül felismert rendellenességek operatív kezelése postnatalisan változatlanul lényegesen hatékonyabb, ám bizonyos rendellenességek kapcsán reális előnnyel járhat az intrauterin kezelés is. A korai diagnosis és a prognosztikai faktorok ismerete ilyen válogatott esetekben lehetővé teszi a házaspárok számára a választást: kívánnak-e élni a magzati sebészeti beavatkozás lehetőségével vagy sem? Amennyiben a méhen belüli beavatkozás mellett döntenek, úgy a minden részletre kiterjedő tájékoztatás, a beavatkozás előnyeinek, hátrányainak, veszélyeinek részletes kifejtése alapvető feladat. Magzati sebészeti eljárás alkalmazását követően egyébként császármetszés útján indokolt a terhesség befejezése. Veleszületett rekeszsérv eseteiben történtek már próbálkozások az anatómiai viszonyok intrauterin helyreállítására; részben nyitott sebészeti műtét, részben endoscopos eljárás segítségével. Az endoscopos módszer kevésbé invazív, alkalmazása kapcsán a túlélési arány is magasabb, mint a nyitott műtéti kezelés esetében. Congenitalis cysticus adenomatoid malformatio és bronchopulmonalis sequestratio eseteiben szintén megkísérelték a terhesség alatti műtéti kezelést, a túlélési arány 50%-osnak bizonyult. Az obstructiv uropathiák közül jelenleg egyedül a hátsó urethrabillentyű eseteiben jön szóba az intrauterin sebészi kezelés. A beavatkozás elsődleges célja a rendellenesség kapcsán kialakult oligo-anhydramnion megszüntetése, a megfelelő magzatvízmennyiség helyreállítása. A jelenleg legelterjedtebb módszer a magzati húgyhólyag és az amnionűr közé beültetett „pigtail”-katéter alkalmazása. A sacroccocygealis teratoma a leggyakoribb újszülöttkori tumor, előfordulási gyakorisága: 1/10000-35000 élveszülés. Az intrauterin műtéti kezelés célja a tumor megkisebbítése, a következményes hydrops kialakulásának megelőzése, s ennek révén a magzat túlélési esélyeinek javítása. A myelomeningokele, mint a velőcsőzáródási rendellenességek leggyakoribb formája mind izolált formájában mind hydrocephalushoz vagy egyéb rendellenességhez társuló eseteiben meglehetősen rossz prognosist jelent. Az utóbbi
évek vizsgálatai kapcsán igazolást nyert, hogy a magzatvíz – különösen a terhesség utolsó harmadában – egyértelműen toxicus hatású a gerincvelő állományára. Emiatt a laesio méhen belüli zárása ésszerű törekvésnek minősül: először laparoscopia, később laparotomia révén történtek erre irányuló kísérletek. A módszer hatékonyságát illetően egyelőre több vizsgálat is folyamatban van, tényleges helyét a terápiás lehetőségek között csak a későbbiekben lehet majd meghatározni. Ugyancsak a központi idegrendszer fejlődési rendellenessége a hydrocephalus, melynek az a lényege, hogy a craniospinalis folyadék túltermelődik és/vagy elfolyása akadályozott. Az esetek kb. 40%-ában izolált. A méhen belüli kezelés szükségessége azokban az esetekben vetődik fel, melyekben az agykamratágulat progressziója alapján jelentős agyállomány-veszteség prognosztizálható. A beavatkozás lényege olyan shunt beépítése, mely biztosítja a craniospinalis folyadék zavartalan elfolyását. A létrehozott ventriculoamnialis shunt az agyi oldalkamrák illetve a magzatvíztér között hoz létre összeköttetést. A szívfejlődési rendellenességek közül azokban jön szóba praenatalis műtéti beavatkozás, melyekben célszerű megelőzni azoknak a irreverzibilis anatómiai/ funkcionális változásoknak a kialakulását, melyek a postnatalis kezelés esélyeit jelentősen rontanák. Ballonkatéteres eljárás alkalmazására az aortabillentyű stenosisa, illetve a pulmonalis atresia jelentik a leggyakoribb javallatot. Az eljárás percutan úton, laparotomia révén, illetve nyílt magzati műtét útján egyaránt kivitelezhető (a. carotis communison, a. femoralison, köldökzsinóron keresztül). A gastroschisis kapcsán ismét utalnunk kell a magzatvíz toxicus hatására, mely elsősorban csak a 30. hét után érvényesül, a vele érintkező hasűri szerveken, döntően a beleken steril gyulladást hozva létre. Éppen ezért a malformatio prognosisa nem is elsősorban a kiterjedésétől, hanem a kialakult gyulladás mértékétől függ. Méhen belüli beavatkozásként a magzatvíz rendszeres cseréje jön szóba, ami alkalmanként 600–900 cm3-nyi magzatvíz testhőmérsékletű fiziológiás sóoldatra való kicserélését jelenti. A beavatkozás 2-3 hetente ismételhető, s a postnatalis kezelés esélyeit ténylegesen javítja.
A magzati sebészet aneszteziológiai vonatkozásai A világon csak néhány centrumban végzett magzati műtéti beavatkozások aneszteziológiai szempontból is komoly kihívást jelentenek. A minimálisan
invazív beavatkozások (pl. húgyhólyag-shunt beültetés) csak az anyai hasfal helyi érzéstelenítését teszi szükségessé. A fetoscopos beavatkozások kapcsán az ún. „balance anaesthesia” alkalmazása tanácsos: ennek kapcsán opioidok és inhalációs anesztetikumok egyidejű adására kerül sor. Aneszteziológiai szempontból a magzati műtétek egyik legfontosabb lehetséges szövődménye a magzati központi idegrendszer károsodása (20%). Ennek oka lehet a magzati agyi keringés romlása a műtét alatt rövidebb-hosszabb ideig fennálló anyai hypoxia kapcsán. Ez is indokolja az anyai monitorizáláson túl a magzat szoros műtét alatti észlelését: ez mind a szérum-glükóz, mind az elektrolitok, mind a vérgázok folyamatos követésére vonatkozik ugyanúgy, mint a vérnyomás, a szívfrekvencia, valamint a köldökzsinór-vérátáramlás megfigyelésére. Minden intrauterin beavatkozás alatt és azt követően rendkívül fontos az anya tocolyticus kezelése, de ezzel kapcsolatban a magnéziumszulfát légzésdeprimáló és izomparalizáló hatása mindenképpen említést érdemel, csakúgy mint a béta adrenerg agonisták adásakor esetenként kialakuló tachycardia, hypotonia és tüdőoedema. A beavatkozás kapcsán jelentkező magzati stresszre a magzati noradrenalinszint emelkedése utal; a magzati fájdalom mérséklése nemcsak etikai szempontok alapján evidens, hanem a túlélés esélyeit is számottevően javítja. Fájdalomcsillapításra a magzati keringés biztosítja a legkézenfekvőbb utat, de a magzatvízbe juttatott analgeticum szintén jó hatékonyságú lehet. A Remifentanil az uteroplacentaris keringés révén gyorsan eljut a magzatba, felezési ideje rövid, légzésdeprimáló hatása csekély. Az alkalmazott fájdalomcsillapítás kapcsán fontos tudni, hogy a gyógyszerek magzati plazmakoncentrációja meghaladja az anyai plazmakoncentráció értékeit. A magzati műtétek illetve az alkalmazott anaesthesia kapcsán a legfontosabb szabály mindig az anya életének és egészségének feltétlen védelme kell hogy legyen!
A korai anya-gyermek kapcsolat jellemzői beteg magzat/újszülött esetén A szakirodalomban sok tanulmány jelent meg az egészséges anya-gyermek kapcsolatról. Tudjuk az újszülöttről, hogy tudás birtokában jön a világra, tanulásra „van programozva”, és tanulásában előnyben részesít bizonyos emberekre vonatkozó ismereteket; a kapcsolatokból tanul a legtöbbet. Fejlődése nagyban
függ az anya tulajdonságaitól, képességeitől, attól a kapcsolattól, amit az anya vele ezek függvényében kialakít. Az anya-gyermek kapcsolat alakulását lényegesen befolyásolja a magzat/újszülött egészségi állapota, az anya érzelmi-hangulati életének jellemzői és minősége, melyek kihatnak a tejelválasztás és a szoptatási képesség/készség alakulásán keresztül az anyaság átélésére. Az anyaság átélését döntően a partnerkapcsolat stabilitása vagy ellenkezőleg, bizonytalansága befolyásolja. Az egészségesek, szemben a beteg csoport tagjaival stabil, érzelmileg szövetséges viszonyokról számolnak be, melyben „megengedhetik maguknak” a terhességgel, szüléssel együttjáró érzelmi-hangulati labilitást. A szülés, az újszülött fogadásának élményében együtt osztoznak, és nemcsak a gyermeküknek, hanem a partnerüknek okozott örömre is büszkék. Ezzel szemben a beteg csoport tagjai bizonytalan párkapcsolatuk esetleges stabilizálódását várják a megszületendő gyermektől. A magzat betegsége miatti bizonytalanságukkal is egyedül maradnak, „jobb képet festenek” – elsősorban önmaguk előtt. A vágyaikban, elképzeléseikben való csalódást a szülés realizálja, és a rendeződés helyett az érzelmi-hangulati élet romlása következik be. Az eddigi vizsgálatok eredményeinek birtokában igazoltnak látszik, hogy a beteg magzattal terhes populáció terhesség alatt disszimuláló magatartást mutat, ami a szülést követően összeomlik. Ezért e populáció mentálhigiénés támogatásának szükségességére és lehetőségére a jövőben behatóbban kell gondolnunk, az újszülött fejlődése ugyanis nagyban függ az anya tulajdonságaitól, képességeitől és érzelmi, hangulati állapotától.
Megállapítások, ajánlások 1. A magzati fejlődési rendellenességek egyre nagyobb hányada kerül felismerésre a praenatalis diagnosztika során. 2. Felismert magzati rendellenességek esetén a terhességet gondozó szülész, szükség esetén genetikus, ultrahangos szakember, neonatológus és gyermeksebész bevonásával, gondos mérlegelés alapján kell, hogy véleményt mondjon a szülőknek a magzat további sorsát meghatározó döntés meghozatalához. Mind a tanácsadás, mind a döntés, mind a végrehajtás számos etikai dilemmával terhelt.
3. Az utóbbi 2 évtizedben a világ néhány centrumában történtek szellemes, olykor heroikus próbálkozások egyes magzati rendellenességek intrauterin magzatsebészeti eljárással történő gyógyítására, de ezek a módszerek nem terjedtek el. 4. Napjainkban az operábilis magzati rendellenességek megoldása szempontjából a postnatalisan végzett újszülöttsebészeti műtét általában jobb prognosist kínál, mint ami a praenatalis magzatsebészeti eljárásoktól várható. 5. A klinikai tapasztalatok alapján különösen ajakhasadék, a tápcsatorna hasi szakaszának fejlődési rendellenességei, a hasfali defectusok, továbbá a nyelőcső - atresia és a rekeszizom - hiány miatt, avatott szakember által végzett újszülöttsebészeti műtétek ígérnek hosszútávon is kedvező kimenetelt. 6. Az újszülöttsebészeti műtét eredményességét nagy mértékben befolyásolja a korrekt praenatalis diagnosztika, a magzat világrahozatalának helye és időzítése, az újszülött ellátása a megszületés és az újszülöttsebészeti beavatkozás között, továbbá a perioperatív ellátás minősége, beleértve az aneszteziológiát, az intenzív terápiát és a szükséges utókezelést is. 7. A magzatsebészeti vagy újszülöttsebészeti ellátásban részesült fejlődési rendellenességgel sújtott gyermek az optimális eredmény érdekében olykor hónapokig, vagy évekig tartó utókezelésre, fejlesztésre, pszichológiai vezetésre szorul a rehabilitáció folyamatában. 8. A beteg magzatot hordozó, majd ilyen magzatot világra hozó anya mentálhigiénés gondozást igényel. 9. A praenatalisan diagnosztizált és világra hozott magzatok/újszülöttek sikeres ellátása nagyrészt a szülészek, neonatológusok és gyermeksebészek korrekt együttműködésén alapul.
Dr. Papp Zoltán egyetemi tanár, az I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika igazgatója
Jegyzet
Jegyzet
27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53.
„A terhességi hypertonia, praeeclampsia és eclampsia” Baross utcai Szülészeti Esték 27. (1998. február 12.) „Perinatalis pathologia” Baross utcai Szülészeti Esték 28. (1998. május 28.) „A tüdő betegségei terhesség és szülés alatt” Baross utcai Szülészeti Esték 29. (1998. szeptember 24.) „A szülészet-nőgyógyászat pszichoszociális vonatkozásai” Baross utcai Szülészeti Esték 30. (1998. december 10.) „A szülészet-nőgyógyászat és a neonatologia szív- és érsebészeti vonatkozásai” Baross utcai Szülészeti Esték 31. (1999. február 25.) „Chemotherapia a szülészet-nőgyógyászatban” Baross utcai Szülészeti Esték 32. (1999. május 6.) „Többes fogamzás - többes terhesség” Baross utcai Szülészeti Esték 33. (1999. szeptember 30.) „Sexologia az új évezred küszöbén” Baross utcai Szülészeti Esték 34. (1999. december 9.) „Vitatott kérdések a szülészetben” Baross utcai Szülészeti Esték 35. (2000. február 10.) „Vitatott kérdések a nőgyógyászatban” Baross utcai Szülészeti Esték 36. (2000. május 11.) „Genetikai tanácsadástól a praeimplantatiós diagnosztikáig: 10 éves a klinika genetikai szolgáltatása” Baross utcai Szülészeti Esték 37. (2000. szeptember 28.) „A szülészet-nőgyógyászat jogi vonatkozásai” Baross utcai Szülészeti Esték 38. (2000. december 7) „Eredmények az intenzív újszülöttellátásban: 25 éves a Neonatális Intenzív Centrum (NIC) klinikánkon” Baross utcai Szülészeti Esték 39. (2001. február 15.) „Sürgősségi ellátás a szülészet-nőgyógyászatban” Baross utcai Szülészeti Esték 40. (2001. május 10.) „Diabetes és terhesség” Baross utcai Szülészeti Esték 41. (2001. szeptember 27.) „Új szülészeti trendek a szülészet-nőgyógyászati ellátásban” Baross utcai Szülészeti Esték 42. (2001. december 13.) „Fiatalkorúak sexualis felvilágosítása és hormonális fogamzásgátlása” Baross utcai Szülészeti Esték 43. (2002. február 14.) „Az urogynecologia aktuális kérdései” Baross utcai Szülészeti Esték 44. (2002. május 16.) „A szülészet-nőgyógyászat immunológiai vonatkozásai” Baross utcai Szülészeti Esték 45. (2002. szeptember 26.) „Palliatív kezelés a szülészet-nőgyógyászatban” Baross utcai Szülészeti Esték 46. (2002. december 12.) „Epilepsia és terhesség” Baross utcai Szülészeti Esték 47. (2003. február 13.) „A terhesgondozás hazai gyakorlatának aktuális kérdései” Baross utcai Szülészeti Esték 48. (2003. május 15.) „A polycystás ovarium (PCO) syndroma” Baross utcai Szülészeti Esték 49. (2003. szeptember 25.) „Geronto-gynaecologia. Az idős nőbetegek interdisciplináris ellátása” Baross utcai Szülészeti Esték 50. (2003. december 11.) „Szülészeti sepsis a 21. században” Baross utcai Szülészeti Esték 51. (2004. február 12.) „Pajzsmirigy és terhesség” Baross utcai Szülészeti Esték 52. (2004. május 13.) „Magzati és újszülöttsebészet” Baross utcai Szülészeti Esték 53. (2004. szeptember 23.) (A kiadványok a klinika titkárságán beszerezhetők)
A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikájának kiadványai 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.
„A placenta pathomorphológiája és ultrahangdiagnosztikája” Baross utcai Szülészeti Esték 1. (1991. október 3.) „A cerebrospinalis malformatiók praenatalis szűrése és diagnosztikája” Baross utcai Szülészeti Esték 2. (1991. december 12.) „A Down-syndroma praenatalis szűrése és diagnosztikája” Baross utcai Szülészeti Esték 3. (1992. február 6.) „A vesék és a vizeletelvezetőrendszer rendellenességeinek praenatalis és újszülöttkori szűrése, diagnosztikája és terápiája” Baross utcai Szülészeti Esték 4. (1992. május 27.) „Az idő előtti burokrepedés” Baross utcai Szülészeti Esték 5. (1992. szeptember 17.) „A méhnyakrák szűrése, diagnosztikája és terápiája” Baross utcai Szülészeti Esték 6. (1992. december 10.) „A molekuláris genetika klinikai alkalmazása” Baross utcai Szülészeti Esték 7. (1993. február 11.) „A postmenopausalis osteoporosis” Baross utcai Szülészeti Esték 8. (1993. május 13). „A méhnyak zárófunkciója. Méhszájzárás, méhszájérlelés és méhnyaktágítás” Baross utcai Szülészeti Esték 9. (1993. szeptember 30.) „Az endometrium-carcinoma diagnosztikája és terápiája” Baross utcai Szülészeti Esték 10. (1993. december 16.) „A szülészeti-nőgyógyászati anesztézia aktuális kérdései” Baross utcai Szülészeti Esték 11. (1994. február 10.) „A méhen kívüli terhesség modern diagnosztikája és terápiája” Baross utcai Szülészeti Esték 12. (1994. május 12.) „A hypoxiás magzat és újszülött” Baross utcai Szülészeti Esték 13. (1994. október 13.) „A vulva és a vagina rosszindulatú daganatainak elváltozásai” Baross utcai Szülészeti Esték 14. (1994. december 15.) „Szülészeti infektológia” Baross utcai Szülészeti Esték 15. (1995. február 16.) „Nőgyógyászati infektológia” Baross utcai Szülészeti Esték 16. (1995. május 18.) „Az endometriosis diagnosztikája és terápiája” Baross utcai Szülészeti Esték 17. (1995. szeptember 28.) „A petefészekrák diagnosztikája és terápiája” Baross utcai Szülészeti Esték 18. (1995. december 14.) „A neonatológia aktuális kérdései” Baross utcai Szülészeti Esték 19. (1996. február 15.) „A sikertelen terhesség” Baross utcai Szülészeti Esték 20. (1996. május 16.) „Haematológiai szövődmények terhességben és a szülés alatt” Baross utcai Szülészeti Esték 21. (1996. szeptember 26.) „A daganatos beteg szupportív kezelése és pszichoszociális támogatása” Baross utcai Szülészeti Esték 22. (1996. december 12.) „A transzplantáció szülészeti vonatkozásai” Baross utcai Szülészeti Esték 23. (1997. február 13.) „Hüvelyi műtétek” Baross utcai Szülészeti Esték 24. (1997. május 15.) „A fogamzásgátlás aktuális kérdései” Baross utcai Szülészeti Esték 25. (1997. szeptember 25.) „A szülés alatti észlelés és a per vias naturales szülés vezetése” Baross utcai Szülészeti Esték 26. (1997. december 11.) (folyt. a borító belső oldalán) Skorpió Repro Stúdió Kft. (52) 412-131, 413-553
