Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb
Význam očkování Bakalářská práce
Autor:
Lenka Populová
Obor:
Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb
Vedoucí práce:
Praha
MUDr. Lenka Alferyová
Duben 2011
Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací.
V Praze dne 12. 4. 2011
Lenka Populová
Poděkování
Děkuji vedoucí mé práce, MUDr. Lence Alferyové, za pomoc při vypracování bakalářské práce, za její cenné informace, připomínky a odborné vedení.
Anotace Práce začíná stručnou historií vývoje očkovacích látek a zavádění očkování. Popisuje současný systém očkování a jeho organizaci, včetně povinností zdravotnických zařízení i očkovaných osob. Dále je popsán význam očkování pro celou populaci s uvedením cílů očkování, proočkovanost obyvatel České republiky a situace ve světě. Jsou popsána některá onemocnění, proti kterým se očkuje, jejich průběh a informace o příslušném očkování. Popisují se tradiční způsoby podávání očkovacích látek i nové metody. Závěrem jsou zmíněny budoucí trendy, a kam směřuje vývoj nových očkovacích látek.
Annotation The thesis begins with a short history of the development of vaccines and vaccination. It describes the current vaccination system and its organization, including the responsibilities of medical facilities and vaccinated individuals. It then continues by elaborating on the significance of vaccination for the whole population, the goals of vaccination, vaccination in the Czech Republic and the situation around the world. The thesis also describes several diseases which can be combated with vaccination along with their progression and information about the corresponding vaccination, followed by an overview of traditional as well as new methods of vaccination. The final section then lists future trends and describes where the development of new vaccines is heading.
Obsah Úvod .............................................................................................................................. 7 Historie očkování........................................................................................................... 9 Význam očkování ........................................................................................................ 11 2.1 Význam očkování ...................................................................................................... 11 2.2 Význam proočkovanosti ............................................................................................ 15 2.2.1 Situace v ČR ....................................................................................................... 16 2.2.2 Situace ve světě .................................................................................................. 17 2.3 Cíle očkování ............................................................................................................. 18 2.4 Nesouhlas s očkováním ............................................................................................. 18 3. Organizace očkování ................................................................................................... 20 3.1 Povinnosti zdravotnických zařízení ........................................................................... 20 3.2 Povinnosti fyzických osob ......................................................................................... 21 3.3 Provedení očkování ................................................................................................... 22 3.4 Vakcinační schéma .................................................................................................... 24 3.5 Povinné očkování ...................................................................................................... 26 3.5.1 Pravidelné očkování ........................................................................................... 26 3.5.2 Zvláštní očkování ............................................................................................... 27 3.5.3 Mimořádné očkování .......................................................................................... 28 3.5.4 Očkování při úrazech, poraněních, nehojících se ranách a před některými léčebnými výkony ....................................................................................................... 28 3.6 Dobrovolné očkování ................................................................................................ 28 3.6.1 Očkování na ţádost fyzických osob ................................................................... 29 3.6.2 Očkování do zahraničí ........................................................................................ 29 4. Očkovací látky ............................................................................................................. 31 4.1 Typy očkovacích látek ............................................................................................... 32 4.2 Druhy očkovacích látek ............................................................................................. 34 4.3 Sloţení očkovacích látek ........................................................................................... 35 4.4 Skladování a manipulace s očkovacími látkami ........................................................ 35 5. Způsob podávání očkovacích látek ............................................................................. 37 5.1 Intramuskulární podávání očkovacích látek .............................................................. 38 5.2 Subkutánní podávání očkovacích látek ..................................................................... 38 5.3 Perorální podávání očkovacích látek ......................................................................... 38 5.4 Inhalační podávání očkovacích látek ......................................................................... 39 5.5 Transdermální podávání očkovacích látek ................................................................ 40 5.6 Intradermální podávání očkovacích látek .................................................................. 40 5.7 Podávání očkovacích látek pomocí tryskových injektorů ......................................... 40 6. Očkování proti vybraným onemocněním .................................................................... 42 6.1 Dávivý kašel (pertussis) ............................................................................................ 42 6.2 Dětská přenosná obrna (poliomyelitis anterior acuta) ............................................... 42 6.3 Invazivní onemocnění vyvolaná původcem Haemophilus influenzae b ................... 43 6.4 Pneumokokové nákazy .............................................................................................. 43 6.5 Příušnice (parotitis epidemica) .................................................................................. 44 6.6 Spalničky (morbilli)................................................................................................... 44 6.7 Tetanus (tetanus traumaticus) .................................................................................... 45 6.8 Tuberkulóza (tuberculosis) ........................................................................................ 45 6.9 Virová hepatitida typu B (hepatitis virosa B) ............................................................ 46 6.10 Zarděnky (rubeola) .................................................................................................. 46 6.11 Záškrt (diphteria) ..................................................................................................... 47 1. 2.
5
7.
Selhání očkování ......................................................................................................... 48 7.1 Nejčastější příčiny selhání očkování ......................................................................... 48 8. Neţádoucí účinky ........................................................................................................ 49 9. Kontraindikace očkování ............................................................................................. 52 9.1 Kontraindikace absolutní ........................................................................................... 52 9.2 Kontraindikace relativní ............................................................................................ 53 9.3 Kontraindikace specifické ......................................................................................... 53 9.4 Kontraindikace neopodstatněné................................................................................. 54 10. Budoucnost .................................................................................................................. 55 Závěr ............................................................................................................................ 56 Seznam pouţité literatury ............................................................................................ 58 Přílohy ......................................................................................................................... 60 Přehled objevů očkovacích látek ..................................................................................... 61 Přehled zahájeného očkování v České republice............................................................. 62 Očkovací kalendář platný v České republice od 1. 11. 2010 .......................................... 63 Hlášená infekční onemocnění, proti kterým se provádí pravidelné očkování v České republice u dětí 0-14 let v letech 1955 – 2009 ................................................................ 64 Úmrtí na infekční onemocnění, proti kterým se provádí pravidelné očkování v České republice u dětí 0–14 let v letech 1946 – 2009 ................................................................ 65 Hlášení podezření na neţádoucí účinek léčiva ................................................................ 66
6
Úvod Cílem práce
je
shrnutí
a
zpracování vybraných dostupných informací
o problematice očkování a získání uceleného náhledu na jeho význam. Práce čerpá z široké řady dostupné literatury. V první řadě to jsou odborné knihy monotematicky zaměřené na očkování, dále články v odborných tištěných časopisech, internetové zdroje a také zákony a vyhlášky související s očkováním. Téma je zpracováno v obecné rovině se zaměřením především na Českou republiku s uvedením příkladů ve světě. Úvodní část práce je o historii a uvádí, jak očkování vznikalo a jak se v průběhu času vyvíjelo, včetně objevitelů prvních očkovacích látek a způsobu zavádění plošného očkování. Očkování je jedním z největších objevů lidstva, jak předcházet infekčním chorobám. Umoţňuje, aby si člověk sám vytvořil svou přirozenou ochranu proti onemocněním, proti kterým je očkován. Hlavním tématem je popis významu očkování, pro jednotlivce i pro celou populaci, a podání přehledu, jaká je proočkovanost u nás a ve světě. Je vysvětleno co se děje v lidském těle po aplikaci očkovací látky. Také je popsáno, z čeho vznikl pojem očkování a vakcinace a od kdy se pouţívá. Trendem současné doby je předcházení onemocněním a zaměření se na prevenci. To v oblasti infekčních onemocnění znamená především očkování. Díky dlouhodobému a pravidelnému očkování se u nás sníţil výskyt řady infekčních nemocí. Přesto v této souvislosti nelze opominout ani existenci negativních názorů stojících proti očkování. Na téma očkování se v současnosti velmi diskutuje, a to jak mezi odborníky, tak i mezi laickou veřejností. V ČR je vysoká úroveň organizace očkování. Je upravena legislativními předpisy týkajícími se očkování. Z nich vyplývají určité povinnosti pro zdravotnická zařízení i fyzické osoby a očkování je rozděleno na povinné a dobrovolné. Pro získání celkového náhledu na problematiku očkování je uveden i průběh samotného očkování a dále typy a druhy očkovacích látek, jejich sloţení a podmínky pro jejich skladování a manipulaci s nimi. Aby byl účinek očkování co nejvyšší, je potřeba dodrţet určité zásady. Pro zachování účinnosti očkování je důleţitý odpovídající způsob podávání očkovacích látek, který se liší podle druhu očkovací látky. Jsou uvedeny způsoby podávání očkovacích
7
látek, které se pouţívají jiţ řadu let i nové metody. I po správně provedeném očkování můţe dojít k jeho selhání a jsou popsány nejčastější příčiny. V některých případech můţe dojít ke vzniku neţádoucích účinků po očkování. Je popsáno, kdy mohou vzniknout, jak se projevují a na jaké druhy se dělí. Nezanedbatelné jsou také kontraindikace očkování a jejich rozdělení. Část práce se věnuje onemocněním, proti kterým se v ČR provádí očkování. U kaţdého onemocnění je stručně uvedeno, jak dochází k jeho vzniku, jaký je průběh a informace o příslušném očkování. V závěrečné části je uveden výhled do budoucna. Vědci neustále pracují na vývoji vakcín proti nemocem, proti kterým zatím ţádné očkovací látky nejsou k dispozici. Připravují kombinované vakcíny, které zajišťují ochranu proti několika nemocem aplikací jedné vakcíny. Zlepšují kvalitu a bezpečnost vakcín a sniţují moţnost vzniku neţádoucích účinků po aplikaci očkovací látky. Je uvedeno, na jakých typech vakcín vědci v současnosti pracují a proti jakým onemocněním bude moţné nechat se v budoucnu očkovat.
8
1. Historie očkování První písemné důkazy, které souvisí s principem vakcinace, existují jiţ z roku 431 př. n. l. z řeckých Athén. Podle těchto záznamů bylo jiţ tehdy známo, ţe kdo onemocněl morem a vyléčil se, nemohl jím onemocnět opakovaně. Povaţuje se to za vůbec první zmínku o imunologické paměti vzniklé po prodělaném onemocnění.1 Další zmínka o snaze chránit lidi před infekčními nemocemi pochází ze starověké Číny. Vyšla z empirického poznání, ţe osoby, které onemocněly černými neštovicemi (variolou) a toto onemocnění přeţily, byly při další epidemii před nákazou uchráněny vytvořenými protilátkami. Na základě těchto zjištění začali tehdejší léčitelé přenášet malé mnoţství sekretu z puchýřů osob nemocných pouze mírnou formou varioly na zdravé osoby, a to tak, ţe hnisavý sekret vpíchli přímo pod kůţi zdravého člověka. Dalším způsobem bylo odloupnutí, usušení a rozmělnění stroupku z puchýřku, získaný prášek poté zdravý člověk vdechl. Tito lidé v další epidemii skutečně neonemocněli. První vědecky zdokumentovaný způsob aplikace očkovací látky pochází aţ z konce 18. století. Tehdy si anglický venkovský lékař Edward Jenner (1749–1823) všiml, ţe dojičky, které prodělaly kravské neštovice, neonemocněly nikdy pravými neštovicemi. Na základě těchto zjištění provedl 14. 5. 1796 pokus, kdy svého třináctiletého syna a další dvě osoby nakazil kravskými neštovicemi a po vyléčení je nakazil pravými neštovicemi. Těmi jiţ neonemocněli. Výsledky své práce Jenner publikoval aţ v roce 1798. Někdy je jeho prvenství zpochybňováno s tím, ţe prvním byl anglický farmář Benjamin Majesty, který ale své výsledky neměl moţnost publikovat.2 „Jennerův postup byl pojmenován „vakcinace“, neboli očkování, což bylo odvozeno ze slova „vacca“ (latinsky kráva).“ (Hirte, 2002, s. 10) První očkovací látky zaloţené na vědeckém základě byly připraveny aţ na konci 19. století. Vývoj takových očkovacích látek je spojen s francouzským bakteriologem Louisem Pasteurem (1822–1895), zakladatelem mikrobiologie, imunologie a stereochemie. Pasteur v roce 1881 připravil první vakcínu proti sněti slezinné (antrax) a v roce 1885 proti vzteklině. Poprvé vakcínou proti vzteklině naočkoval devítiletého chlapce, kterého pokousal nemocný pes. Toto očkování chlapci zachránilo ţivot, protoţe jinak by na smrtelné onemocnění, kterým vzteklina je, zemřel. Pasteur po rozsáhlých experimentech
1
BERAN, Jiří; HAVLÍK, Jiří; kolektiv. Lexikon očkování. Praha: MAXDORF, 2008. 352 s. ISBN 978-80-7345-164-6.
2
HIRTE, Martin. Očkování pro a proti. Praha: FONTÁNA, 2002. 323 s. ISBN 80-7336-021-7.
9
připravil také očkovací látky pro veterinární praxi, které v tehdejší době měly obrovský význam pro chov domácích zvířat.3 V roce 1886 objevili Edmund Salmon a Theobald Smith, ţe chemicky usmrcené bakterie cholery povzbuzují imunitní systém a vyvolávají imunitu vůči choleře. Na základě tohoto objevu připravil Wilhelm Kolle v roce 1896 cholerovou vakcínu tepelným a chemickým usmrcením cholerových bacilů. V roce 1894 Waldemar Haffkine vyvinul první inaktivovanou vakcínu proti moru. Dále v roce 1896 nezávisle na sobě připravili v Německu Richard Pfeiffer a Wilhelm Kole a v Anglii Almroth Wright první inaktivovanou vakcínu proti břišnímu tyfu.4 Vývoj očkovacích látek byl nadále velmi pomalý. V první polovině 20. století byly sice připraveny další fungující očkovací látky a byl prokázán přínos očkování, přesto se věřilo, ţe infekční onemocnění lze vymýtit léčbou antibiotiky a sulfonamidy, které byly objeveny ve 30. a 40. letech 20. století. Teprve v polovině 50. let 20. století se dospělo ke stanovisku, ţe samotné léky k vymýcení nestačí, a obnovil se zájem o vývoj dalších očkovacích látek. (Viz příloha č. 1) Následovaly rychlé pokroky, především díky prudkému rozvoji mikrobiologie a virologie. Očkovací látky byly připravovány jak oslabováním divokého kmene mikroorganismu, tak i jeho tepelným a chemickým usmrcením, tzv. inaktivací.5 V České republice má očkování dlouholetou tradici. Jiţ za dob Československa patřila naše země mezi průkopnické státy v zavádění celoplošného očkování. Do 2. světové války se u nás očkovaly pouze cílové skupiny osob ohroţených epidemií nebo skupiny bohatých lidí. Teprve po roce 1945 se začalo s očkováním celé populace. V příloze č. 2 je uveden přehled, od kdy se u nás provádí očkování proti jednotlivým nemocem.6
3
HIRTE, Martin. Očkování pro a proti. Praha: FONTÁNA, 2002. 323 s. ISBN 80-7336-021-7. HIRTE, Martin. Očkování pro a proti. Praha: FONTÁNA, 2002. 323 s. ISBN 80-7336-021-7. 5 HIRTE, Martin. Očkování pro a proti. Praha: FONTÁNA, 2002. 323 s. ISBN 80-7336-021-7. 6 BERAN, Jiří; HAVLÍK, Jiří; VONKA, Vladimír. Očkování Minulost, přítomnost, budoucnost. Praha: GALÉN, 2005. 348 s. ISBN 80-7262-361-3. 4
10
2. Význam očkování „Termín „očkování“ je odvozen od původně používané metody přenosu zneškodněného nebo oslabeného původce infekční choroby „očkem“ (resp. kličkou) na povrch kůže připravené pro vakcinaci záměrným narušením její celistvosti (např. sterilním poškrábáním).“ (Semiginovský, 2004, s. 4) Tímto způsobem se očkovací látka snáze dostala přes koţní bariéru do organismu a vyvolala imunitní reakci proti konkrétnímu naočkovanému původci infekčního onemocnění. Termín očkování se pouţívá i nadále, přestoţe se očkovací látky vpravují do organismu i jinými způsoby. V současnosti by bylo přesnější pouţívání termínu vakcinace. Tento termín pochází z konce 18. století, kdy se „k vyvolání imunitní ochrany proti pravým (černým) neštovicím využil virus kravských neštovic (latinský termín „vacca“ odpovídá českému výrazu „kráva“).“ (Semiginovský, 2004, s. 5)
2.1 Význam očkování Význam očkování se projevil jiţ na začátku jeho praktikování. Eliminovala se dětská obrna, přestal se vyskytovat záškrt a tetanus u dětí, spalničky a zarděnky se jiţ vyskytují velmi vzácně. Trvale se udrţuje nízký výskyt dávivého kašle, tuberkulózy a příušnic. Na všechna tato onemocnění před zavedením očkování umíraly stovky dětí ročně. Očkování je tedy nejvýznamnějším opatřením při prevenci vzniku a šíření infekčních nemocí. Jeho prováděním je moţno dosáhnout výrazného sníţení nemocnosti aţ úplné eliminace onemocnění. Ze zdravotního i ekonomického hlediska je očkování vysoce účinným opatřením, kterým lze předejít zbytečným onemocněním i úmrtím.7 Nezbytnost pravidelného očkování vychází ze skutečnosti, ţe teprve tehdy, aţ je naočkována převáţná většina dětí, se můţe cirkulace daného viru nebo bakterie v populaci přerušit a konkrétní infekční onemocnění pak zcela vymizet. Výskyt řady infekčních onemocnění se v naší populaci sníţil nebo se dokonce některá onemocnění přestala vyskytovat téměř úplně. Stalo se tak právě z důvodu dlouhodobého a povinného očkování všech dětí. Jiné infekce ale naopak začaly přibývat nebo se objevují onemocnění zcela nová. Také je v současnosti reálné znovuobjevení
7
PETRÁŠ M.; DOMORÁZKOVÁ E.; PETRÝDESOVÁ A. Manuál očkování 2. 2.vyd. Praha: TANGO, 1998. 297 s. ISBN 80-2383308-1.
11
infekčních nemocí, které jiţ prakticky vymizely, protoţe se polevilo v očkování v celosvětovém měřítku.8 Očkování v lidském těle vlastně napodobuje skutečný infekční proces. Jedná se o umělé seznamování organismu s antigenem bez projevů příslušného onemocnění. Očkovací látka se vpraví do organismu a z místa vstupu je pomocí speciálních buněk dopravena do nejbliţší mízní uzliny. V té následně dochází k prvotní stimulaci imunitního systému. Tvoří se protilátky nebo buňky, které mají schopnost při dalším setkání s antigenem znovu reagovat. Tyto procesy trvají asi týden. Poté spolu komunikuje mízní uzlina a slezina a jsou vytvářeny další protilátky nebo buňky se schopností mnohem přesněji zasáhnout proti antigenu. Opakovaná aplikace očkovací látky zvyšuje sílu a přesnost obranné reakce organismu. Tento proces je kratší a trvá jen několik dnů. Protilátky vytvořené po očkování kolují krevním oběhem. Pokud do organismu vstoupí bakterie nebo viry, protilátky se na ně naváţou, zneutralizují je a znemoţní jejich mnoţení a šíření a zabrání napadání dalších buněk. Tím je zabráněno propuknutí infekce. Několik let po očkování jiţ nezbývají v organismu ţádné specifické protilátky proti infekci, ale můţe fungovat dobrá imunologická paměť buněk. Na základě této paměti se po kontaktu s původcem infekce začnou vytvářet nové specifické buňky a protilátky. Tento systém nachází uplatnění především u nemocí s dlouhou inkubační dobou, kdy má organismus dostatek času na tvorbu protilátek, neţ by mohlo onemocnění propuknout. Například se jedná o virové hepatitidy typu B.9 Organismus můţe být po očkování chráněn mnoho let, v některých případech i celoţivotně. Ochrana vytvořená očkováním se liší v závislosti na očkovací látce a na inkubační době onemocnění. Některé očkovací látky stimulují imunitní systém lépe neţ prodělané onemocnění, například očkování proti karcinomu děloţního čípku. Obecně je ale imunita vytvořená po očkování kratší neţ imunita po prodělaném onemocnění. Výjimkou je záškrt a tetanus. Po vyléčení z těchto onemocnění je imunita nedostatečná a doporučuje se vakcinace.10 I po úspěšně provedeném očkování se můţe stát, ţe dotyčná osoba v budoucnu onemocní chorobou, proti které byla očkována. To se stává především v případě, kdy je mnoţství původce nákazy velmi vysoké a prolomí tak ochranu vytvořenou
8
GÖPFERTOVÁ, D.; WALTER, G. Očkování – aktuální a přehledné informace pro každého. 1.vyd. Praha: TRITON, 1997. 60 s. ISBN 80-85875-53-5. 9 BUCHWALD, Gerhard. Očkování - obchod se strachem. Praha: Alternativa, 2003 248 s. ISBN 80-85993-76-7. 10 CHLÍBEK, Roman; PRYMULA, Roman; SMETANA, Jan; ŠPLIŇO, Miroslav. Očkování význam a výhody, 2010, Česká vakcinologická společnost ČLS JEP
12
očkováním. Mimo to záleţí na celkové odolnosti člověka v době expozice nákaze. Pokud k takovému onemocnění dojde, průběh bývá velmi mírný. Častěji se stává, ţe se člověk pouze infikuje, ale neonemocní. Pro všechna očkování platí, ţe infekční onemocnění, které by u nemocného člověka proběhlo, bude mít horší průběh a následky v častějších případech, neţ nastávají výjimečné komplikace po vakcinaci. „Riziko výskytu komplikací vakcinace je mnohonásobně nižší, než riziko výskytu těžké formy infekční nemoci při absenci vakcinace proti ní.“ (Semiginovský, 2004, s. 14) Očkovací látky jsou pouţívány především preventivně, tedy ještě v době, kdy se organismus s infekčním mikroorganismem nesetkal. U onemocnění, která mají dlouhou inkubační dobu, a za pouţití vakcíny, která vyvolá rychlou tvorbu protilátek, je moţno očkovat i po expozici mikroorganismem. Toto je aktivní způsob ochrany proti šířící se nákaze. Za příklad můţe slouţit očkování po pokousání zvířetem nebo po kontaktu s člověkem nemocným hepatitidou A nebo B.11 V médiích bývá často zveličována závaţnost neţádoucích účinků po očkování. Riziko neţádoucích účinků by se nemělo přeceňovat, protoţe pokud porovnáme kaţdodenní působení různých bakterií a virů na lidský organismus s působením očkovací látky, je zřejmé, ţe vakcína zatěţuje organismus pouze zanedbatelným způsobem. Oproti tomu však poskytuje velmi významnou ochranu proti infekcím. Kaţdá infekce je spojena s moţným rizikem závaţného průběhu, komplikací a někdy i trvalých následků. Očkováním se všechna tato rizika minimalizují. Očkovaný člověk neonemocní, a tudíţ ani nebude dále šířit infekci. Vývoj i výroba očkovacích látek jsou sice velmi finančně nákladné, ale přinášejí značný uţitek ve srovnání s případnými náklady na léčbu.12 Velký význam má očkování u malých dětí ještě v prvních dnech ţivota, protoţe jsou neustále vystaveny velkému mnoţství cizorodých látek a jejich imunitní systém ještě není plně připraven tento nápor zvládnout. Prospěšné je dokonce podání více vakcín v jeden den nebo vakcíny kombinované. Dosáhne se tak rychlejšího navození imunity proti více infekcím ve velmi krátké době.13 S vývojem stále nových vakcín přibývají i nová dětská očkování, která je nutno zařadit do očkovacího kalendáře jako pravidelná nebo doporučená očkování. Při vytváření aktuálního očkovacího kalendáře je nutné zachovat následující principy:
11
BERAN, Jiří; Havlík, Jiří; Vonka, Vladimír. Očkování Minulost, přítomnost, budoucnost. Praha: GALÉN, 2005. 348 s. ISBN 807262-361-3. 12 DÁŇOVÁ, Jana; ČÁSTKOVÁ, Jitka. Očkování v České republice. Praha: TRITON, 2008 103 s. ISBN 978-80-7387-122-2. 13 GÖPFERTOVÁ Dana; DÁŇOVÁ Jana; ŠKOVRÁNKOVÁ Jitka. Očkování otázky omyly obecné informace. Praha: TRITON, 2005. 77 s. ISBN 80-7254-742-9.
13
–
„respektovat dlouhodobou epidemiologickou situaci,
–
respektovat maximální efektivní využití příslušného očkování s ohledem na věk a zralost imunitního systému očkovance,
–
respektovat a odlišovat společenskou a individuální potřebu pravidelného očkování.“ (Petráš, 18.10.2010, online.)
Moderní očkovací kalendář by měl sníţit počet povinných očkování, ale současně by při jeho aplikaci zůstala zachována celospolečenská nutnost očkování. S niţším počtem prováděných očkování souvisí i sníţení finančních prostředků, které stát vynakládá na očkování. Rodiče by měli větší prostor pro rozhodování o očkování svých dětí. Také se zvaţuje posunutí očkování do vyššího věku dítěte, aby se ještě posílil efekt očkování. Imunitní systém bude v pozdějším věku vyzrálejší a zároveň by ubyl počet nutných očkovacích dávek. S tím souvisí sníţení rizika neţádoucích účinků. V současnost mimo jiné stojí v popředí zájmu lékařů očkování proti rotavirovým infekcím, které jsou nebezpečné zejména pro děti do dvou let. V mnoha zemích světa jiţ probíhá plošné očkování. Rozšíření očkování bude mít značný přínos pro vyspělou společnost sníţením počtu návštěv pacientů u lékaře, hospitalizací a pracovních neschopností nemocných. V rozvojových zemích bude přínosem zejména sníţení počtu hospitalizovaných a počet úmrtí na rotavirové infekce.14 Z novinek lze uvést například novou očkovací látku proti chřipce PREFLUCEL, která je v České republice registrovaná od roku 2010. Tato vakcína neobsahuje antibiotika, vaječné bílkoviny ani konzervační přísady. Byla vytvořena tak, aby obsahovala co nejméně alergizujících sloţek a byla vhodná i pro osoby alergické na tyto látky, které by jinak nemohly být proti chřipce očkované. Není určena pro děti, ale pouze pro dospělé od 18 let věku. Je dodávána v předplněné injekční stříkačce s pístovou zátkou, která neobsahuje latex (odstranění dalšího alergenu), a s připojenou jehlou. Aplikuje se intramuskulárně a můţe být podána současně s jinými vakcínami. Protilátky jsou vytvořeny během dvou aţ tří týdnů a přetrvávají 6 aţ 12 měsíců. V souvislosti s očkováním je často zaměňován pojem očkování a imunizace. Očkování je proces vpravení očkovací látky do lidského organismu. Imunizace je vytváření nespecifické a specifické imunitní odpovědi organismu na vakcínový antigen, adjuvantní prostředky nebo na ostatní sloţky vakcíny. Někteří lidé po očkování ale imunitní odpověď
14
PAZDIORA, Petr. Vakcinace proti rotavirovým infekcím – aktualizace. Vakcinologie, 2010, roč. 4, č. 4, s. 159-166. ISSN 1802-3150.
14
nevytváří. Také v případech, kdy očkovací látka byla nesprávně skladována, nemusí být imunitní odpověď vytvořena.15
2.2 Význam proočkovanosti „Zlepšení socioekonomických podmínek, hygienického standardu, výživových návyků sice může ovlivnit šíření a výskyt infekčních nemocí, ale vyloženě přímou souvislost poklesu výskytu až vymizení infekčních nemocí lze pozorovat jen v souvislosti se zavedením očkovacího programu.“ (Göpfertová, 2005, s. 74) Ve 20. století se i bez rozsáhlých vědeckých poznatků prokázalo, ţe očkování větší části populace povede k ochraně všech osob, tedy i neočkovaných, a to proto, ţe je sníţena cirkulace původce onemocnění mezi lidmi. Procento osob, které musí být naočkovány, je různé a závisí na biologických a patogenetických vlastnostech původce. Pravidelným očkováním je dosahována minimálně 95% proočkovanost. To je také procento nutné k dosaţení cíle očkování, kterým je výrazné sníţení nebo úplné vymýcení infekčních onemocnění. V případě některých infekcí je nutná proočkovanost i vyšší neţ 95 %. Například proočkovanost proti dávivému kašli musí být 90–100 %. Proti chřipce stačí jen 80 % očkovaných.16 „Procento neočkovaných může být tím větší, čím je nižší schopnost reprodukce původce (RR – reproduction rate) v populaci. RR je číslo, které udává počet osob, které je schopna nakazit jedna infikovaná osoba v definovaném časovém úseku a prostoru.“ (Beran, 2005, s. 139.) Nejvyšší reprodukční indexy měly pravé neštovice a spalničky. V očkování je nutno na celém světě pokračovat, dokud se celosvětově ţádný případ onemocnění nevyskytuje. Teprve potom lze říci, ţe došlo k vymýcení onemocnění a očkování jiţ není potřeba. Za největší úspěch v očkování je povaţováno vymýcení pravých neštovic. Světová zdravotnická organizace vyhlásila 9. 12. 1979 celosvětovou eradikaci pravých neštovic.17 Očkování má význam i pro osoby, které například z důvodu trvalé kontraindikace nemohou být očkovány. Pokud je v populaci vysoké procento proočkovanosti, nemoc se nešíří a sniţuje se riziko přenosu na neočkované osoby. Tento jev označujeme jako tzv. kolektivní imunitu. Nákaza je také moţná pohybem osob ze zahraničí, které k nám mohou zavléci i onemocnění, která se u nás jiţ nevyskytují. Neočkovaní jedinci by tak 15
BERAN, Jiří; HAVLÍK, Jiří; kolektiv. Lexikon očkování. Praha: MAXDORF, 2008. 352 s. ISBN 978-80-7345-164-6. BERAN, Jiří; Havlík, Jiří; Vonka, Vladimír. Očkování Minulost, přítomnost, budoucnost. Praha: GALÉN, 2005. 348 s. ISBN 807262-361-3. 17 BUCHWALD, Gerhard. Očkování - obchod se strachem. Praha: Alternativa, 2003 248 s. ISBN 80-85993-76-7. 16
15
mohli snadno onemocnět. Některé děti jsou pro neopodstatněné a nadsazené obavy z neţádoucích účinků vynechávány z očkování, coţ vede k témuţ. Vţdy je potřeba zváţit riziko moţných komplikací s komplikacemi původního onemocnění, proti kterému se má očkovat. Právě oslabené a přecitlivělé děti by měly být chráněny očkováním, neboť jsou k nákaze infekční nemocí náchylnější.
2.2.1 Situace v ČR Proočkovanost proti základním onemocněním, proti kterým se očkuje povinně, je v ČR velmi vysoká. Patříme mezi evropské země s nejvyšší proočkovaností proti povinně očkovaným infekcím. Horší situace je v doporučených očkováních, jako je například chřipka, u které je proočkovanost odhadována na 8–10 %. Velmi malý zájem je také o očkování proti pneumokokovým infekcím zejména u starších osob, které jsou paradoxně těmito nemocemi ohroţovány nejvíce. Proočkovanost proti rotavirovým infekcím je u nás jednou z nejniţších v celé Evropě. Postupně se zvyšuje proočkovanost proti HPV.18 Důvodem nezájmu o doporučená očkování je jednak nedostatečná osvěta, jednak neschopnost státu platit tato očkování ze svého rozpočtu – kaţdý zájemce si je musí hradit sám. Pouze na některá očkování přispívají zdravotní pojišťovny. Přitom onemocnění, proti kterým je očkování pouze doporučeno, nejsou méně nebezpečná a investice do očkování je tudíţ ţádoucí. V České republice se od zavedení pravidelného očkování proočkovanost velmi rychle zvyšovala. Bylo dosaţeno eliminace dětské obrny (do roku 1959 bylo zaznamenáno 600 případů onemocnění ročně a od roku 1960 nebyl hlášen ţádný případ), sníţení výskytu dávivého kašle (do roku 1958 z 30 000 onemocnění jen na desítky případů ročně), byl eliminován záškrt (do roku 1952 bylo hlášeno 9 000 případů ročně, v současnosti se vyskytují pouze výjimečné případy), sníţil se počet onemocnění spalničkami (před zavedením pravidelné vakcinace bylo hlášeno 50 000 případů, poté jen jednotlivé případy). Spalničky jsou vysoce nakaţlivé onemocnění, a proto stačí velmi malé procento neočkovaných a virus se můţe stále v populaci udrţovat. Neočkované děti tak ohroţují nejen sebe, ale i své okolí. Dále se sníţila nemocnost zarděnkami (z 50 000 – 60 000 ročně
18
KAREN, Igor. Aktuální očkování v ordinaci praktického lékaře. Vakcinologie, 2009, roč. 3, č. 4, s. 148–158. ISSN 1802-3150.
16
na 4 případy v roce 2009) a příušnicemi (z 60 000 ročně na desítky případů ročně).19 Přesné počty jsou uvedeny v příloze č. 4. Vzhledem k těmto úspěchům řada lidí povaţuje situaci infekčních onemocnění za vyřešenou a podceňuje význam vakcinace i nadále. Bez pravidelného očkování by podle odhadů v ČR ročně zemřelo na 500 dětí a tisíce dětí by prodělaly komplikace onemocnění často i s trvalými následky.20
2.2.2 Situace ve světě Celková světová proočkovanost se liší podle lokality. V jihovýchodní Asii je to pouhých 5 % a v Evropě 75 % populace. Liší se od sebe i očkovací kalendáře jednotlivých zemí. Rozdíly nacházíme například v očkování proti tetanu. „V Nizozemí se aplikuje jedna dávka vakcíny proti tetanu v 18 letech a poté až v 60 letech a případy tetanu se zde nevyskytují.“ (Beran, Očkování Minulost, současnost, budoucnost, 2005, s. 206) Je ale otázkou, zda neočkování proti některým nemocem nebude mít negativní důsledky pro společnost. Jako příklad je uveden případ z Nizozemí, kde vypukla v roce 1978 epidemie dětské přenosné obrny. Nikdo z nemocných nebyl očkován a většina pocházela z náboţenské sekty odmítající očkování. Od dubna do listopadu 1978 onemocnělo 110 osob a z toho jeden člověk zemřel. Další epidemie tamtéţ nastala v letech 1992
aţ
1993,
kdy
onemocněno
67
osob.
Věk
nemocných
se
pohyboval
od několikadenních dětí aţ do 61 let.21 Příkladem dalších rozdílů v očkování je USA, kde se pravidelně očkuje proti planým neštovicím. V některých státech USA a ve Španělsku se pravidelně očkuje také proti hepatitidě typu A. Ve Velké Británii a některých dalších zemích se pravidelně očkuje proti meningokokové meningitidě typu C. Proti tuberkulóze se jiţ ve většině evropských zemí neočkuje. V některých rozvojových zemích je velmi nízká proočkovanost například proti spalničkám.22 Ve vyspělých zemích se v současnosti zavádí přeočkování dospělých proti dávivému kašli očkovací látkou s mnoţstvím antigenu přizpůsobeného dospělým, která je součástí vakcíny proti záškrtu a tetanu. Účelem je zachování vysoké proočkovanosti.
19
PETRÁŠ M.; DOMORÁZKOVÁ E.; PETRÝDESOVÁ A. Manuál očkování 2. 2.vyd. Praha: TANGO, 1998. 297 s. ISBN 80-2383308-1. 20 DÁŇOVÁ, Jana; ČÁSTKOVÁ, Jitka. Očkování v České republice. Praha: TRITON, 2008 103 s. ISBN 978-80-7387-122-2. 21 DÁŇOVÁ, Jana; ČÁSTKOVÁ, Jitka. Očkování v České republice. Praha: TRITON, 2008 103 s. ISBN 978-80-7387-122-2. 22 HIRTE, Martin. Očkování pro a proti. Praha: FONTÁNA, 2002. 323 s. ISBN 80-7336-021-7.
17
Očkování tak zabraňuje vzniku onemocnění, která mají v dospělosti horší průběh a jsou často spojena s vyšším výskytem komplikací.23
2.3 Cíle očkování Cíle očkování jsou individuální a skupinové. Individuálním cílem očkování je zajistit účinnou imunitu člověka tvorbou protilátek a připravit buňky na opětovné setkání organismu s antigenem, zvýšit tím odolnost organismu vůči konkrétnímu infekčnímu onemocnění a vytvořit imunologickou paměť organismu. Imunitní systém při opětovném setkání s infekčním patogenem rychle a účinně odpovídá. Čím je lepší imunogen, tím je kvalitnější imunologická paměť. Skupinovým cílem je ochrana celé společnosti před infekčními onemocněními – vysoká proočkovanost zajistí ochranu i lidem, kteří z důvodu trvalé kontraindikace nemohou být očkováni. Globálním cílem je celosvětové vymýcení onemocnění nebo alespoň významné sníţení jeho výskytu. Očkováním se zajišťuje imunita populace, předchází se epidemiím a také se sniţují náklady na zdravotní péči.24 V současnosti je cílem očkování v České republice pokračovat v pravidelném očkování a zavést plošnou vakcinaci proti rotavirovým infekcím, meningokokovým infekcím typu B a C, proti klíšťové encefalitidě a očkování dívek proti rakovině děloţního čípku.
2.4 Nesouhlas s očkováním Existují i názory, ţe očkování je zbytečné nebo dokonce škodlivé. Podle těchto názorů je očkování zbytečné zejména v době, kdy řada nemocí zcela vymizela nebo se radikálně sníţil počet nemocných. Odpůrci si ale neuvědomují, ţe tohoto stavu bylo dosaţeno právě v důsledku očkování, a v případě, ţe by se od celoplošného očkování ustoupilo, onemocnění by se zase vrátila a velmi rychle rozšířila. Některé argumenty odpůrců očkování:
23 24
-
infekční nemoci začaly ustupovat ještě před zahájením očkování,
-
většina lidí, která onemocněla, byla očkována,
-
existuje mnoho nekvalitních šarţí očkovacích látek,
BERAN, Jiří. Očkování: Otázky a odpovědi. Praha: GALÉN, 2006. 106 s. ISBN 80-7262-380-X. SEMIGINOVSKÝ, Bohdan. Abeceda očkování. Liberec: Fórum pro zdraví, 2004. 53 s. ISBN 80-239-3199-7.
18
-
očkovací látky mají výrazné neţádoucí účinky,
-
infekční nemoci se jiţ nevyskytují,
-
kombinované očkovací látky přetěţují imunitní systém.25 Laická veřejnost také negativně vnímá mnohdy nejednotný přístup samotných
lékařů k očkování. Odpůrcům očkování dále vadí samotná povinnost nechat se očkovat dle vyhlášky. Jindy je uváděno, ţe očkování má za následek zvýšený počet atopických a alergických reakcí a případy cukrovky I. typu, které v ČR narůstají. Tento předpoklad byl vědci jednoznačně vyvrácen. Aby bylo moţno tyto závěry potvrdit, musely by proběhnout studie se skupinou lidí očkovaných a neočkovaných a v průběhu let u nich sledovat vznik různých onemocnění. Mohlo by se ale lehce stát, ţe neočkovaní lidé by těţce onemocněli chorobami, proti kterým by jinak byli očkováni.26 Podle Dr. Buchwalda, který své názory prezentuje v knize Očkování – obchod se strachem, došlo ke sníţení nebo i vymizení infekčních chorob v důsledku zlepšení hygienických a ţivotních podmínek. Zastává názor, ţe očkování nejen ţe není nutné, ale dokonce je zdraví a ţivotu škodlivé. „Poškození následkem očkování je poškození zdraví, které překračuje běžný rozsah očkovací reakce, většinou trvalého rázu.“ (Buchwald, 2003, s. 139) Dále uvádí: „Poškození očkováním nelze rozpoznat hned po očkování, ale často až po uplynutí týdnů, měsíců nebo za určitých okolností až po letech.“ (Buchwald, 2003, s. 140) Vţdy, kdyţ bylo očkování proti některé nemoci přerušeno, zvýšil se okamţitě počet nemocných. Například na konci 20. století ve Velké Británii, Německu, Švédsku, Japonsku a dalších vyspělých zemích se přestalo očkovat proti dávivému kašli, protoţe odpůrci očkování upozorňovali na velké mnoţství neţádoucích účinků. Následkem toho propukly tisíce onemocnění, některé se smrtelnými následky. Kdyţ se následně začalo opět očkovat, onemocnění ustoupilo.27 V současné době v medicíně neexistuje účinnější prostředek sníţení výskytu infekčních chorob, neţ je očkování. V České republice je pouze malý výskyt onemocnění, proti kterým se pravidelně očkuje.
25
BERAN, Jiří; Havlík, Jiří; Vonka, Vladimír. Očkování Minulost, přítomnost, budoucnost. Praha: GALÉN, 2005. 348 s. ISBN 807262-361-3. s. 142-145 26 BERAN, Jiří. Očkování: Otázky a odpovědi. Praha: GALÉN, 2006. 106 s. ISBN 80-7262-380-X. 27 BERAN, Jiří. Očkování: Otázky a odpovědi. Praha: GALÉN, 2006. 106 s. ISBN 80-7262-380-X.
19
3.
Organizace očkování Pravidla očkování jsou v ČR ustanovena v zákoně a jeho prováděcích vyhláškách.
V současnosti je platný zákon 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví ve znění pozdějších předpisů, a vyhláška 537//2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, platná od 1. 1. 2007, která byla naposledy novelizována vyhláškou 299/2010 s účinností od 1. 11. 2010. Předmětem úpravy této vyhlášky je: „a) členění očkování, podmínky provedení očkování a pasivní imunizace, způsoby vyšetřování imunity, pracoviště s vyšším rizikem vzniku infekčního onemocnění a podmínky, za kterých mohou být v souvislosti se zvláštním očkováním fyzické osoby zařazeny na tato pracoviště, b) případy, kde je před provedením pravidelného a zvláštního očkování fyzická osoba povinna podrobit se vyšetření stavu imunity a kdy je povinna se podrobit stanovenému druhu očkování, a c) rozsah zápisu o provedeném očkování do očkovacího průkazu nebo zdravotního a očkovacího průkazu dítěte a mladistvého a do zdravotnické dokumentace očkovaného.“ (Vyhláška 537/2006 Sb., § 1) „Prováděcí právní předpis upraví členění očkování a podmínky provedení očkování, způsoby vyšetřování imunity, pracoviště s vyšším rizikem vzniku infekčního onemocnění a podmínky, za nichž mohou být v souvislosti se zvláštním očkováním fyzické osoby zařazeny na pracoviště s vyšším rizikem vzniku infekčního onemocnění.“ (Zákon 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, § 46, odst. 6.) Od 1. 1. 2010 byl novelizován zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve kterém bylo zavedeno nepovinné očkování kojenců proti pneumokokovým infekcím a rozhodnutí o očkování je tak ponecháno na rodičích dítěte. Veškerá očkování plánují, organizují a kontrolují pracovníci orgánu ochrany veřejného zdraví. Ministerstvo zdravotnictví dle zákona 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, řídí očkování k ochraně veřejného zdraví. Na ţádost krajské hygienické stanice vydává povolení k mimořádnému očkování.
3.1 Povinnosti zdravotnických zařízení „Zdravotnická zařízení jsou povinna zajistit a provést pravidelná, zvláštní a mimořádná očkování, očkování při úrazech, poraněních, nehojících se ranách a před některými léčebnými výkony, případně pasivní imunizaci fyzických osob, které mají
20
v péči, (například podáním dalších imunobiologických přípravků) v rozsahu upraveném prováděcím právním předpisem nebo mezinárodní smlouvou, kterou je Česká republika vázána.“ (Zákon 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, § 45, odst. 2) Zdravotnická zařízení mohou k pravidelnému, zvláštnímu a mimořádnému očkování pouţít jen očkovací látky, které jsou registrovány jako léčivé přípravky, a musí být pouţity v souladu s podmínkami registrace. Lékař, který provedl očkování, má povinnost provést o něm zápis do zdravotnické dokumentace a očkovacího průkazu nebo zdravotního a očkovacího průkazu očkované osoby.28 Zdravotnické zařízení má povinnost sdělit neobvyklé reakce po očkování nebo podezření na neţádoucí účinek léčiva po očkování u svých pacientů příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví a Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv, a to na předepsaném formuláři. (Viz příloha č. 6)
3.2 Povinnosti fyzických osob Všechny fyzické osoby s trvalým pobytem v ČR mají povinnost podrobit se v daných termínech stanovenému druhu očkování. Tuto povinnost mají také cizinci s povoleným trvalým pobytem nebo s dlouhodobým pobytem na území ČR delším neţ 90 dní. Povinnost nechat se očkovat vychází z medicínského zjištění, ţe očkování proti vybraným infekčním nemocem zabraňuje jejich šíření. Zvláštní očkování musí podstoupit vybrané skupiny osob v souvislosti s výkonem jejich pracovní činnosti na pracovištích s vyšším rizikem vzniku infekčního onemocnění.29 Před provedením pravidelného nebo zvláštního očkování se v případech, které upravuje prováděcí právní předpis, musí očkované osoby podrobit vyšetření stavu imunity. Pokud má osoba dostatečnou imunitu, očkování se neprovede. Stejně tak se očkování neprovede z důvodu trvalé kontraindikace.30 Očkované osoby jsou povinny při očkování předloţit očkovací průkaz nebo očkovací a zdravotní průkaz dítěte a mladistvého k provedení záznamu. Pokud rodiče nebo zákonný zástupce dítěte odmítají nechat dítě očkovat, vystavují se nebezpečí postihu. Důvodem k odmítání očkování můţe být i jen nedostatečná komunikace mezi rodiči a lékařem. Pokud rodiče trvají na neočkování svého dítěte, musí 28
BERAN, Jiří. Očkování: Otázky a odpovědi. Praha: GALÉN, 2006. 106 s. ISBN 80-7262-380-X. BERAN, Jiří. Očkování: Otázky a odpovědi. Praha: GALÉN, 2006. 106 s. ISBN 80-7262-380-X. 30 BERAN, Jiří. Očkování: Otázky a odpovědi. Praha: GALÉN, 2006. 106 s. ISBN 80-7262-380-X. 29
21
od nich lékař získat písemné prohlášení o tomto stanovisku. V něm je uvedeno, ţe byli řádně poučeni a přesto očkování odmítají. Pokud odmítají potvrdit toto písemné prohlášení, provede o tom lékař zápis do zdravotní dokumentace. Lékař má potom moţnost obrátit se na místně příslušný sociální odbor, oznámit, ţe rodiče odmítají nechat očkovat své dítě a řádně tak neplní své povinnosti v péči o zdraví dítěte. Proti rodičům pak můţe být zahájeno přestupkové řízení a hrozí jim podle zákona i finanční pokuta. Lékař tímto oznámením chrání také sebe, neboť i on můţe být za neprovedení očkování trestán, a to daleko přísněji neţ rodiče.31 Podle zákona 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, smí jesle a předškolní zařízení přijmout do péče a mateřská škola a základní škola vyslat na školu v přírodě pouze dítě, které se podrobilo pravidelnému očkování, nebo které je proti nákaze imunní, nebo které se nemůţe očkování podrobit pro trvalou kontraindikaci a má k této skutečnosti písemný doklad. V některých evropských státech není očkování povinné ze zákona, ale neočkované dítě nesmí do předškolního ani školního zařízení. Pro rodiče tady platí povinnost, aby jejich dítě navštěvovalo školní zařízení, vystavují se tak v důsledku stejnému postihu jako u nás. Ve světě kladou lékaři daleko větší důraz na komunikaci s rodiči, vysvětlují výhody a probírají moţné neţádoucí účinky.32
3.3 Provedení očkování Pravidelná očkování provádí praktičtí lékaři pro děti a dorost, kromě indikovaného očkování novorozenců proti tuberkulóze a očkování novorozenců HbsAg pozitivních matek proti virové hepatitidě B. Tato očkování provádí lékaři novorozeneckých oddělení. Odborní lékaři, pneumoftizeologové, zajišťují očkování proti tuberkulóze u dětí, které nebyly očkovány na novorozeneckých odděleních. Očkování dospělých osob provádí praktičtí lékaři pro dospělé. Pro ně byl vydán materiál ČLS JEP Doporučený postup. Má praktickým lékařům pomáhat v orientaci v oblasti očkování povinného a doporučeného i očkování do zahraničí. Doporučený postup má také být návodem při posuzování kontraindikací. V materiálu jsou uvedeny i kontakty na distributory očkovacích látek a orientační ceny vakcín pro lepší orientaci praktických lékařů.33 31
BERAN, Jiří. Očkování: Otázky a odpovědi. Praha: GALÉN, 2006. 106 s. ISBN 80-7262-380-X. BERAN, Jiří. Očkování: Otázky a odpovědi. Praha: GALÉN, 2006. 106 s. ISBN 80-7262-380-X. 33 PAZDIORA, Petr. Vakcinace proti rotavirovým infekcím – aktualizace. Vakcinologie, 2010, roč. 4, č. 4, s. 159-166. ISSN 1802-3150. 32
22
Pravidelné očkování osob, které jsou umístěné ve zdravotnických zařízeních nebo ústavech sociální péče a obdobných zařízeních, provádějí lékaři těchto zařízení. Praktičtí lékaři, lékaři závodní preventivní péče a lékaři zdravotních ústavů provádějí zvláštní a mimořádná očkování. Lékaři ošetřující poranění nebo nehojící se rány, případně praktičtí lékaři a lékaři závodní preventivní péče, očkují proti tetanu při poraněních a nehojících se ranách. Lékaři antirabických center očkují proti vzteklině při poranění zvířetem podezřelým z nákazy vzteklinou. Epidemiologové a infektologové zajišťují očkování v centrech očkování především na ţádost osob a očkování před cestou do zahraničí. Očkování se má provádět individuálně s následujícím postupem: 1. Odebrání anamnézy. 2. Zjištění případných absolutních nebo relativních kontraindikací. 3. Fyzikální vyšetření. 4. Aplikace očkovací látky odpovídající očkovací technikou – „Parenterální aplikace očkovací látky se provádí vždy u každé fyzické osoby za aseptických podmínek, samostatnou sterilní injekční stříkačkou a samostatnou sterilní injekční jehlou, popřípadě samostatným předplněným kompletem sterilní stříkačky se sterilní injekční jehlou.“ (Vyhláška 537/2006, §14, odst. 1) K dezinfekci místa vpichu se pouţívají prostředky bez jódu, které nevyvolávají alergickou reakci. Očkovací látka se těsně před aplikací vyndá z lednice, protřepe a zahřeje v dlani. Aplikace studené očkovací látky by vyvolalo bolestivou reakci.34 Před samotným očkováním se musí překontrolovat, zda očkovací látka nevykazuje změny, a dále zkontrolovat dobu její expirace. Za aplikaci vakcíny odpovídá vţdy očkující lékař.35 5. Provedení zápisu do očkovacího průkazu a do zdravotnické dokumentace. „Do očkovacího průkazu nebo zdravotního a očkovacího průkazu dítěte a mladistvého se o provedeném očkování zapíší tyto údaje: druh a název očkovací látky, datum jejího podání, číslo šarže, podpis a razítko očkujícího lékaře a údaj o očkování provedeném postupem podle § 47 odst. 1 písm. b) zákona jinou očkovací látkou, než zajistil příslušný orgán ochrany veřejného zdraví.“ (Vyhláška 537/2006 Sb., § 18)
34
BERAN, Jiří; Havlík, Jiří; Vonka, Vladimír. Očkování Minulost, přítomnost, budoucnost. Praha: GALÉN, 2005. 348 s. ISBN 807262-361-3. 35 DÁŇOVÁ, Jana; ČÁSTKOVÁ, Jitka. Očkování v České republice. Praha: TRITON, 2008 103 s. ISBN 978-80-7387-122-2.
23
Po očkování by měl očkovaný člověk setrvat 30 minut v čekárně pro případ propuknutí alergické reakce. V den očkování by neměla být vyvíjena nadměrná tělesná aktivita, aby se nezhoršily nebo neprohloubily případné neţádoucí účinky (např. bolest v místě vpichu, zvýšená teplota, únava). Je doporučováno v den očkování nepoţívat alkoholické nápoje, protoţe alkohol můţe prohloubit sílu celkových reakcí po očkování. Tato omezení platí jen v den očkování. Následující dny jiţ nejsou nutná ţádná zvláštní omezení, pouze s přihlédnutím k individuální reakci na očkování.36
3.4 Vakcinační schéma „V rámci Národního imunizačního programu (NIP) je prostřednictvím ministerstva zdravotnictví vyjádřeno jednoznačné stanovisko státu k jednotlivým typům vakcín, které se aplikují od narození postupně po celý život bez ohledu na to, zda je taková imunizace povinná, plošná, individuální, doporučená, proplácená nebo zda si ji musí osoba hradit sama.“ (Beran, 2008, s. 61) Vakcinace zahrnuje základní očkování a přeočkování. Základní očkování je podání jedné nebo více dávek, aby byla dosaţena dostatečná úroveň specifické odolnosti proti určité infekci. Přeočkování se provádí pouze proti některým infekcím, a to jednou dávkou vakcíny. Toto přeočkování se označuje také jako „booster“. Časové rozvrţení dávek pro jednotlivá očkování je pevně stanoveno. Ţivé oslabené vakcíny se podávají ve dvou termínech, přičemţ druhé očkování funguje jako určitá pojistka, v případě, ţe by první očkování nebylo úspěšné. Neţivými vakcínami je nutno očkovat opakovaně a imunitní systém dále stimulovat. V základním schématu neţivých očkovacích látek se podávají minimálně tři dávky. Organismus je proti infekci chráněn jiţ po podání druhé dávky. Následně se po základním očkování provádí přeočkování po třech, pěti nebo i více letech, aby byla zachována ochrana.37 Důleţitým aspektem při vývoji vakcín je také jejich správné dávkování. Na jedné straně by dávka měla být vyšší, aby bylo stimulováno dostatečné tvoření protilátek. Na druhé straně by dávka ale vysoká být neměla, aby nebyl poškozován organismus. Pokud se očkuje vakcínami ţivými nebo nedostatečně oslabenými, snadněji tak můţe dojít ke vzniku onemocnění, proti kterému se očkuje.38
36
GÖPFERTOVÁ Dana; DÁŇOVÁ Jana; ŠKOVRÁNKOVÁ Jitka. Očkování otázky omyly obecné informace. Praha: TRITON, 2005. 77 s. ISBN 80-7254-742-9. 37 SEMIGINOVSKÝ, Bohdan. Abeceda očkování. Liberec: Fórum pro zdraví, 2004. 53 s. ISBN 80-239-3199-7. 38 HIRTE, Martin. Očkování pro a proti. Praha: FONTÁNA, 2002. 323 s. ISBN 80-7336-021-7.
24
V očkovacím kalendáři jsou uvedeny intervaly mezi jednotlivými očkováními. Ty by neměly být ani zkracovány, ani prodluţovány, protoţe „každé očkování má svůj správný čas“. (Hirte, 2002, s. 43) Schéma vakcinace by mělo být dodrţeno podle doporučení výrobce. Pokud to například kvůli dočasné kontraindikaci není moţné, mohou se termíny vakcinace prodlouţit aţ na dvojnásobek nebo zkrátit na polovinu doporučované doby, aniţ by to mělo vliv na výslednou imunitní odpověď. Pokud ani toto prodlouţení nebo zkrácení není moţné dodrţet, očkuje se ihned po pominutí dočasné kontraindikace a následně se provádí kontrola imunitní odpovědi. Například proti klíšťové encefalitidě nebo virové hepatitidě B se pouţívají zrychlená schémata očkování v případech, kdy je ochrany potřeba dosáhnout co nejdříve. Přeočkování k prodlouţení imunity se potom provádí jednou dávkou v doporučeném intervalu od základního očkování. U většiny zdravých osob jsou protilátky zjistitelné dva týdny po vakcinaci první dávkou a vrcholu dosahují mezi 4. a 6. týdnem. Protilátky v průběhu času postupně klesají, po šesti měsících mají přibliţně poloviční hodnotu proti hodnotě jeden měsíc po ukončení základního očkování.39 Simultánní očkování lze provádět pouze výjimečně, a to v těchto případech: -
bezprostřední vystavení osoby více neţ jedné infekční nemoci,
-
cestování osoby do zahraničí s rizikem výskytu více neţ jedné infekční nemoci,
-
předpokládá-li se, ţe očkovaná osoba se k dalšímu očkování jiţ nedostaví.
Toto očkování se provádí ihned po první dávce stejným způsobem, ale druhá dávka se aplikuje jinou injekční stříkačkou a jinou jehlou do jiného místa vpichu. Minimální vzdálenost musí být 2,5 aţ 5 cm, aby se vzájemně nepřekryly případné projevy neţádoucích účinků.40 „Současně lze očkovat na různá místa těla živé i neživé očkovací látky. Pokud není provedeno podání různých očkovacích látek současně, dodržuje se pro podání živých očkovacích látek interval 1 měsíce a po podání neživých očkovacích látek interval 14 dní; po očkování proti tuberkulóze lze očkovat nejdříve za 2 měsíce, avšak vždy až po zhojení prvotní reakce. Ve výjimečných případech, jestliže to vyžaduje zdravotní stav fyzické osoby nebo potřeba navození požadovaného stavu odolnosti, lze uvedené intervaly zkrátit.“ (Vyhláška 537/2006, § 14, odst. 2)
39
BERAN, Jiří; Havlík, Jiří; Vonka, Vladimír. Očkování Minulost, přítomnost, budoucnost. Praha: GALÉN, 2005. 348 s. ISBN 807262-361-3. 40 PETRÁŠ, M. Simultánní očkování. Vakcíny.net [online]. 14.7.2006, [cit. 2010-11-26]. Dostupný z WWW:
.
25
Vyuţít lze i zrychlené schéma očkování, kdy se jednotlivé dávky očkovacích látek podávají v kratších intervalech. Kvalita imunitní odpovědi je stejná jako u běţného očkování, ale její trvání bývá obvykle kratší. Proto se u zrychleného schématu očkování aplikuje ještě posilující dávka po 6 aţ 18 měsících v závislosti na druhu očkování. Očkovací kalendář se mění a rozšiřuje, protoţe se neustále zdokonalují očkovací látky a také přibývají nové druhy očkovaní proti dalším infekčním nemocem. Stálé sledování těchto změn v očkování klade mnohem větší důraz na odbornou erudici dětských lékařů i zdravotních sester. Zvyšuje se počet dostupných a doporučovaných očkovacích látek pro dospělé. Z toho plynou snahy o vytvoření očkovacího kalendáře pro dospělé.
3.5 Povinné očkování Povinné očkování je bezplatné. Důvodem takového očkování je celosvětová potřeba sníţit nebo úplně vymýtit dětská infekční onemocnění. Řadí se k nim pravidelná očkování, zvláštní očkování, mimořádná očkování, očkování při úrazech a poraněních. V České republice zajišťuje vakcíny Ministerstvo zdravotnictví a jsou hrazeny ze státního rozpočtu. Z veřejného zdravotního pojištění jsou hrazeny očkovací látky proti tuberkulóze, tuberkulinové testy a očkovací látky proti tetanu a vzteklině, které se aplikují při poraněních a nehojících se ranách. Má-li očkovaná osoba zájem být očkována jinou očkovací látkou, neţ kterou zajistilo Ministerstvo zdravotnictví, a která je v České republice registrována, musí si její cenu uhradit.41
3.5.1 Pravidelné očkování Organizace pravidelného očkování odpovídá mezinárodní úrovni a vychází z doporučení Světové zdravotnické organizace. Toto povinné a bezplatné očkování se provádí ve stanoveném věku a stanovených časových intervalech. Pravidelné očkování zahrnuje očkování proti těmto onemocněním:
41
-
tuberkulóza,
-
záškrt,
-
tetanus,
BERAN, Jiří. Očkování: Otázky a odpovědi. Praha: GALÉN, 2006. 106 s. ISBN 80-7262-380-X.
26
-
dávivý kašel,
-
invazivní onemocnění vyvolané původcem Haemophilus influenzae b,
-
přenosná dětská obrna,
-
virová hepatitida B,
-
spalničky,
-
zarděnky,
-
příušnice,
-
pneumokokové nákazy.
Pravidelné očkování pro dospělé zahrnuje: -
tetanus – povinné očkování všech dospělých osob ve stanovených intervalech,
-
pneumokokové nákazy – očkování u osob, které trpí chronickým nespecifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév, ledvin nebo diabetem léčeným inzulínem a jsou umístěné v LDN, domovech pro seniory, domovech pro osoby se zdravotním postiţením, domovech se zvláštním reţimem,
-
hepatitida B - očkování osob s rizikem kontaktu s biologickým materiálem, dialyzované osoby, osoby, které jsou přijímány do domovů pro osoby se zdravotním postiţením a domovů se zvláštním reţimem.
Od roku 2010 je pro dospělé k dispozici nová kombinovaná očkovací látka proti tetanu, záškrtu a dávivému kašli.
3.5.2 Zvláštní očkování Zvláštní očkování jsou aplikována osobám, které jsou při své pracovní činnosti vystaveny zvýšenému nebezpečí nákazy. V případě hepatitid jsou to pracovníci zdravotnických zařízení a zařízení sociálních sluţeb, a také studenti středních a vyšších zdravotnických škol a lékařských fakult. V případě vztekliny to jsou pracovníci laboratoří, ve kterých se pracuje s virulentními kmeny vztekliny.42 Zaměstnavatel osob na těchto pracovištích je povinen vést evidenci o zvláštních očkováních, která souvisejí s činností na pracovišti, případně o imunitě osob k nákaze. Zvláštní očkování zahrnuje očkování proti těmto onemocněním: 42
virová hepatitida B,
Metodický pokyn k očkování od 1. 1. 2010: Ministerstvo zdravotnictví ČR. Dostupný z WWW: .
27
-
virová hepatitida A,
-
vzteklina.
3.5.3 Mimořádné očkování Mimořádná očkování se provádějí v případech, kdy to vyţaduje epidemiologická situace, jako je nebezpečí vzniku epidemie. Hlavní hygienik ČR nebo krajský hygienik se souhlasem hlavního hygienika nařídí očkování celé populace nebo její části proti hrozícímu infekčnímu onemocnění. Mimořádné očkování zahrnuje očkování proti těmto onemocněním: -
chřipka,
-
virová hepatitida B,
-
cílené očkování proti meningokokové infekci nebo virové hepatitidě typu A,
-
další onemocnění aktuálně hrozící epidemií.
3.5.4 Očkování při úrazech, poraněních, nehojících se ranách a před některými léčebnými výkony Očkuje se při nehojících se ranách nebo před některými léčebnými výkony. Očkují se pouze osoby bezprostředně ohroţené. Očkování při poraněních a nemocech zahrnuje očkování proti těmto onemocněním: -
tetanus (po úrazech, poraněních, při nehojících se ranách, před operačními výkony, především na konečníku a tlustém střevě),
-
vzteklina (po pokousání nebo poranění zvířetem, u něhoţ je podezření na nákazu vzteklinou).
3.6 Dobrovolné očkování Očkování před cestou do zahraničí a očkování na vlastní ţádost si kaţdý zájemce musí uhradit sám, jen na vybraná očkování přispívají některé zdravotní pojišťovny. Podle současné legislativy si mohou rodiče zvolit očkování jinou očkovací látkou, neţ kterou se běţně očkuje, tu si ale musí plně uhradit. Jedná se například o očkovací látky, které se podávají jinou formou, nebo u kterých se po podání vyskytuje méně neţádoucích účinků. Pouze ohroţené děti mohou dostat od specialisty (neurolog, alergolog, imunolog, infektolog) doporučení na tuto očkovací látku zdarma.
28
3.6.1 Očkování na ţádost fyzických osob Kaţdý, kdo si přeje být chráněn proti některé infekci, za předpokladu, ţe je k dispozici očkovací látka, si můţe zaţádat a za stanovený poplatek nechat provést očkování. Tato očkování lze provádět od narození aţ do stáří. Na vyţádání se očkuje především proti těmto onemocněním: -
klíšťová encefalitida,
-
virová hepatitida typu A a B,
-
chřipka,
-
meningokokové infekce,
-
pneumokokové infekce,
-
onemocnění lidským papilomavirem,
-
rotavirové infekce. Méně často se doporučuje očkování proti planým neštovicím. Doporučuje se
zejména u dospělých, kteří plané neštovice v dětském věku neprodělali. Toto onemocnění můţe mít v dospělosti velmi těţký a komplikovaný průběh. Proti pneumokokovým infekcím je očkovací látka, včetně vpichu, hrazena z veřejného zdravotního pojištění, a to v případě, ţe očkování bylo zahájeno mezi třetím a pátým měsícem věku a tři dávky očkovací látky byly aplikovány do sedmého měsíce věku a přeočkování proběhlo ve dvou letech.43
3.6.2 Očkování do zahraničí Očkování do zahraničí se řídí mezinárodními pravidly pro osoby cestující do zemí s výskytem určitých infekčních onemocnění. Doporučená očkování se mění v závislosti na epidemiologické situaci
v jednotlivých státech. Povinné
vakcinace mají
svá
mezinárodně stanovená pravidla sestavená na základě Mezinárodního zdravotního řádu, který vydává Světová zdravotnická organizace. Vymáhání těchto povinných vakcinací je v pravomoci kaţdého státu. Pro vstup do některých zemí je nutný Mezinárodní certifikát vakcinace. Tento certifikát vydávají v ČR pouze vakcinační střediska zmocněná Státním zdravotním ústavem a Centra cestovní medicíny.44 Především v exotických místech, jako je Tichomoří a východní Asie, je vysoké riziko nakaţení infekčními onemocněními, proti
43
CHLÍBEK, Roman; SMETANA, Jan; KOSINA, Pavel. Lexikon očkovacích látek dostupných v ČR. Olomouc: SOLEN, 2010. 122 s. ISBN 978-80-87327-28-9. 44
SEMIGINOVSKÝ, Bohdan. Abeceda očkování. Liberec Fórum pro zdraví, 2004. 53 s. ISBN 80-239-3199-7.
29
kterým se v ČR běţně neočkuje. Proto je před kaţdou cestou do těchto oblastí nutno konzultovat v očkovacím centru moţnosti vakcinace. Riziko onemocnění hrozí nejen konkrétním cestovatelům, ale vyvstává také riziko zavlečení infekčního onemocnění do ČR a vzniká moţnost, ţe se nakazí i další osoby. Tuto skutečnost by si kaţdý cestovatel měl uvědomit. Jestliţe vakcína proti určitým infekcím existuje, je očkování na místě. Riziko nákazy je vysoké a průběh těchto onemocnění bývá zpravidla těţký a komplikovaný. Právě proto, ţe se infekční onemocnění z exotických zemí u nás běţně nevyskytují, je také sloţitější jejich diagnostika a následná léčba. Optimální je začít s očkováním 6 měsíců před plánovanou cestou do zahraničí, aby se mohly aplikovat všechny dávky očkování. Jako nejkratší moţná doba se povaţuje 5 týdnů před cestou. V tomto případě se musí vakcinace provést podle zrychlených schémat, aby byla provedena podstatná část základního očkování, a zbytek se doplňuje aţ po návratu cestovatele.45 Očkování do zahraničí zahrnuje očkování proti těmto onemocněním: -
ţlutá zimnice,
-
břišní tyfus,
-
meningokoková meningitida,
-
virová hepatitida A a B,
-
vzteklina,
-
japonská encefalitida,
-
cholera.
45
BERAN, Jiří; Havlík, Jiří; Vonka, Vladimír. Očkování Minulost, přítomnost, budoucnost. Praha: GALÉN, 2005. 348 s. ISBN 807262-361-3.
30
4. Očkovací látky „Vakcína (očkovací látka) je preparát, který obsahuje antigeny jednoho (monovakcína) či více (divakcína, trivakcína až polyvalentní vakcína) patogenních mikroorganismů a po aplikaci člověku či zvířeti vyvolá protilátkovou odezvu, navodí vznik aktivní imunity.“ (Hirte, 2002, s. 12) Nejstarší očkovací látky byly připraveny jako suspenze usmrcených mikrobů nebo nepatrné mnoţství ţivých mikrobů uměle oslabených tak, aby ztratili schopnost vyvolat onemocnění a pouze vyvolali tvorbu protilátek.46 Moderní vakcína je biologický přípravek, který dokáţe vyvolat aktivní imunitu u člověka nebo zvířete. Cílem aktivní imunizace je trvalá ochrana před danou nemocí, na rozdíl od pasivní imunizace, kdy se podávají do organismu jiţ hotové protilátky.47 Moderní očkovací látky jsou k organismu šetrné a obsahují jenom takové sloţky, které jsou nezbytně nutné k vytvoření imunitní ochrany. Neobsahují sloţky, které by byly schopny vyvolat vlastní onemocnění. Z toho vyplývá, ţe z očkování nelze danou infekcí onemocnět. „Princip očkování není založen na umělém vyvolání „mírné nemoci“, ale na aktivaci imunitního systému látkou, která je původci infekce pouze podobná.“ (Chlíbek, 2010, s. 10) Všechny současné vakcíny jsou bezpečné, dobře snášené a s minimálním výskytem neţádoucích účinků.48 Ve světě existuje velké mnoţství registrovaných vakcín. Do ČR se ale dováţí pouze některé a o tom, které to budou, rozhoduje výrobce nebo dovozce vakcín. Podíl na tomto rozhodování má i poptávka veřejnosti. Očkovací látky pouţívané v ČR musí být schváleny a registrovány Státním ústavem pro kontrolu léčiv a odsouhlaseny hlavním hygienikem ČR. Sdruţené vakcíny – druhově odlišené vakcíny podávané do jiného místa různým způsobem (např. perorálně, intramuskulárně) nebo stejným způsobem různými injekčními stříkačkami a jehlami.
46
GÖPFERTOVÁ, D.; WALTER, G. Očkování – aktuální a přehledné informace pro každého. 1.vyd. Praha: TRITON, 1997. 60 s. ISBN 80-85875-53-5. 47 PETRÁŠ M.; DOMORÁZKOVÁ E.; PETRÝDESOVÁ A. Manuál očkování 2. 2.vyd. Praha: TANGO, 1998. 297 s. ISBN 80-2383308-1. 48 CHLÍBEK, Roman; SMETANA, Jan; KOSINA, Pavel. Lexikon očkovacích látek dostupných v ČR. Olomouc: SOLEN, 2010. 122 s. ISBN 978-80-87327-28-9.
31
Směsné vakcíny – vakcíny různých antigenů smíchaných při výrobě. Očkování směsnými vakcínami má řadu výhod – sníţení počtů dávek a očkovacích výkonů, zvýšení počtu dokončených cyklů očkování, snadnější dosaţení proočkovanosti populace, sníţení nákladů na injekční stříkačky a jehly, sníţení nákladů na skladování a distribuci.49
4.1 Typy očkovacích látek50 Ţivé oslabené vakcíny jsou upravené kmeny ţivých, laboratorně pěstovaných virů nebo bakterií, obsahují ţivé oslabené bakteriální nebo virové kmeny, které jiţ nemají svou patogenitu, ale nadále si zachovávají schopnost vyvolávat tvorbu protilátek. Vakcinace vyvolá bezpříznakovou formu onemocnění a zajistí tak dlouhodobou, v některých případech i celoţivotní ochranu proti příslušnému onemocnění. Pouţívají se k očkování proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám, dětské obrně, planým neštovicím, tuberkulóze a ţluté zimnici. Usmrcené (inaktivované) vakcíny jsou čištěné suspenze usmrcených virů nebo bakterií zbavené schopnosti reprodukce, které nejsou schopny vyvolat vlastní onemocnění. Pouţívají se například k očkování proti dávivému kašli, klíšťové encefalitidě, virové hepatitidě typu A, tyfu, vzteklině, chřipce a dětské přenosné obrně. Toxoidy (Anatoxiny) patří mezi nejkvalitnější vakcíny. Jsou to bakteriální exotoxiny s chemicky potlačenou toxicitou, přičemţ jejich schopnost podněcovat tvorbu protilátek zůstala zachována. Většinou se musí podle základního schématu očkování aplikovat tři dávky. Pouţívají se k očkování proti tetanu a záškrtu. Subjednotkové a štěpené (split) vakcíny jsou připraveny rozloţením viru na menší části, přičemţ se k vakcinaci pouţijí pouze části potřebné pro tvorbu protilátek, čistí se a koncentrují. Mají niţší imunologickou účinnost. Pouţívají se k očkování proti chřipce, meningokokové meningitidě a dávivému kašli.
49
PETRÁŠ M.; DOMORÁZKOVÁ E.; PETRÝDESOVÁ A. Manuál očkování 2. 2.vyd. Praha: TANGO, 1998. 297 s. ISBN 80-2383308-1. 50 DÁŇOVÁ, Jana; ČÁSTKOVÁ, Jitka. Očkování v České republice. Praha: TRITON, 2008 103 s. ISBN 978-80-7387-122-2. GÖPFERTOVÁ, D.; WALTER, G. Očkování – aktuální a přehledné informace pro každého. 1.vyd. Praha: TRITON, 1997. 60 s. ISBN 80-85875-53-5. HIRTE, Martin. Očkování pro a proti. Praha: FONTÁNA, 2002. 323 s. ISBN 80-7336-021-7.
32
Polysacharidové vakcíny jsou označované jako chemovakcíny, připravují se koncentrací účinné sloţky povrchového polysacharidu bakterie. Pouţívají se k očkování proti meningokokovým, pneumokokovým a hemofilovým infekcím a proti břišnímu tyfu. Konjugované vakcíny obsahují polysacharidy vázané na proteinový nosič. Pouţívají se proti hemofilovým, meningokokovým a pneumokokovým infekcím. Rekombinantní vakcíny se připravují metodami molekulární biologie, vloţením příslušného genu, který kóduje určitý antigen, a to tak, ţe samy produkují části potřebné pro tvorbu protilátek. Ty se pak čistí a koncentrují do vakcín. „Principem rekombinantních vakcín je včlenění genu kódujícího protekční antigen do genomu živého nepatogenního mikroorganismu.“ (Beran, 2005, s. 287) Pouţívají se k očkování proti virové hepatitidě typu B a proti infekcím lidskými papilomaviry. Chemické (syntetické) vakcíny jsou připravovány chemickou syntézou určitých komponentů, obsahují syntetické antigeny. Hlavní výhodou je biologická čistota. Tyto vakcíny se zatím běţně nepouţívají a jsou stále ve stadiu experimentů, ale do budoucna se počítá s jejich velkým významem. Předpokládá se, ţe budou velmi bezpečné a dobře snášené, snadno se vyrovnají s případnými mutacemi v infekčních organismech. To je jejich velká výhoda, protoţe konvenční vakcíny při mutacích infekčních organismů ztrácí svou účinnost. Nevýhodou chemických vakcín je malá šíře imunity, kterou vyvolávají. Hlavní vyuţití bude v očkování proti chřipce, hepatitidě B, zhoubným nádorům i proti některým parazitům. Autovakcíny se připravují z bakterií, které pocházejí z infikovaného loţiska pacienta. Izolují se, kultivují, usmrcují a podávají zpět pacientovi. Pouţívají se například k léčbě chronických infekcí dýchacích cest. DNA vakcíny51 – „Jako DNA označujeme bakteriální plazmidy, do kterých byl začleněn gen kódující pro protekční antigen. Plazmidy fungují jako přenašeče (vektory) genu.“ (Beran, 2005, s. 274) Jejich příprava je snadná a levná, při skladování a transportu nevyţadují ţádná zvláštní opatření ohledně teploty. Po prvních klinických zkouškách 51
BERAN, Jiří; Havlík, Jiří; Vonka, Vladimír. Očkování Minulost, přítomnost, budoucnost. Praha: GALÉN, 2005. 348 s. ISBN 807262-361-3.
33
na lidech bylo ale zjištěno, ţe vyvolaná imunita je niţší neţ u pokusných zvířat. Proto se i nadále pracuje na zvýšení imunologického účinku. Pouţívání očkovacích látek DNA má také svá rizika, protoţe řetězce DNA mohou zasáhnout do struktury vlastních chromozomů, a tím poškodit funkce vlastních genů. To by mohlo vést ke vzniku velmi závaţných onemocnění (např. rakovina, autoimunitní onemocnění). Přes tyto problémy se jedná o vakcíny budoucnosti, které se budou vyuţívat k očkování proti AIDS, rýmě nebo průjmu. Vakcíny z nádorových buněk52 jsou určeny k léčbě nádorů. Mají za cíl vyvolat nebo zvýšit imunitní reakci organismu proti nádorovým antigenům. Upřednostňuje se jejich aplikace přímo do tumoru, případně intrakutánně. Vývoj protinádorových vakcín postupuje velmi pomalu. Odhaduje se, ţe celková doba výzkumu protinádorové vakcíny od počátku jejího výzkumu do pouţití v lékařské praxi je přibliţně 8 let. Vědci pracují také na vývoji preventivních vakcín. Rostlinné vakcíny (tzv. jedlé vakcíny)53 - poprvé se moţnost přípravy vakcín z rostlin objevila v 90. letech 20. století. Zatím jsou stále ve stádiu vývoje. Měly by mít celou řadu výhod – snadné podávání, snadné navození slizniční imunity, méně nákladnou výrobu neţ u jiných druhů vakcín, při skladování a transportu by nemělo být nutno dodrţovat určitou teplotu, jejich bezpečnost by neměla být ohroţena biologickou kontaminací.
4.2 Druhy očkovacích látek54 Druh vyjadřuje kvalitu a kvantitu antigenu. Dělí se na monovalentní a polyvalentní. Monovalentní vakcíny jsou namířeny jen proti jednomu původci. Polyvalentní vakcíny jsou podle počtu antigenů účinné proti několika infekčním původcům stejného druhu. Například bivalentní a trivalentní. Kombinované očkovací látky obsahují dva nebo více antigenů proti různým původcům onemocnění.
52
BERAN, Jiří; Havlík, Jiří; Vonka, Vladimír. Očkování Minulost, přítomnost, budoucnost. Praha: GALÉN, 2005. 348 s. ISBN 807262-361-3. 53 BERAN, Jiří; Havlík, Jiří; Vonka, Vladimír. Očkování Minulost, přítomnost, budoucnost. Praha: GALÉN, 2005. 348 s. ISBN 807262-361-3. 54 BERAN, Jiří; HAVLÍK, Jiří; kolektiv. Lexikon očkování. Praha: MAXDORF, 2008. 352 s. ISBN 978-80-7345-164-6.
34
4.3 Sloţení očkovacích látek55 Antigen – „Antigen očkovací látky je jakákoliv substance, která navozuje žádanou imunitní reakci očkované osoby. (...) Po kontaktu s antigenem vzniká humorální imunitní odpověď ve formě cirkulujících protilátek a/nebo imunitní odpověď zprostředkovaná buňkami.“ (Beran, 2008, s. 27) Adjuvantní prostředky jsou látky, které zvyšují antigenicitu očkovací látky. Je jí zvýrazněna imunitní odpověď organismu příjemce. Příkladem je minerální nosič hydroxid hlinitý. Konzervační prostředky zabraňují kontaminaci jiţ vyrobené očkovací látky. Přidávají se především do vícedávkového balení. „Konzervační prostředek nebo i stabilizátor, pokud jsou přítomny v monovalentních vakcínách, mohou mít vliv na imunitní odpověď dalších aktivních komponent kombinovaných očkovacích látek.“ (Beran, 2008, s. 30) Stabilizátory udrţují stabilitu antigenu a ostatních aktivních komponent vakcíny od výroby přes transport a skladování aţ do doby aplikace. Nestabilita by mohla vést ke ztrátě antigenních vlastností očkovací látky. Příkladem stabilizátoru je lidský albumin. Antibiotika zabraňují růstu jakýchkoliv kontaminujících mikroorganismů. Pouţívá se hlavně neomycin, kanamycin a streptomycin.
4.4 Skladování a manipulace s očkovacími látkami56 Kaţdá očkovací látka vyţaduje jiný způsob zacházení a skladování. „Osoba, která dopravuje a skladuje očkovací látky, je povinna dodržet podmínky stanovené výrobcem v návodu k jejich použití.“ (Zákon 258/2000 Sb., § 48) Některé očkovací látky jsou citlivé na světlo a je nutno ukládat je v temnu. Inaktivované vakcíny je nutno skladovat v suchu a temnu při teplotě +2 °C aţ +8 °C. Pokud je lahvička s více dávkovým balením otevřena, musí se spotřebovat v co nejkratší době, maximálně do 5 dnů, za dodrţení sterilních skladovacích podmínek. 55
BERAN, Jiří; HAVLÍK, Jiří; kolektiv. Lexikon očkování. Praha: MAXDORF, 2008. 352 s. ISBN 978-80-7345-164-6. PETRÁŠ M.; DOMORÁZKOVÁ E.; PETRÝDESOVÁ A. Manuál očkování 2. 2.vyd. Praha: TANGO, 1998. 297 s. ISBN 80-2383308-1. 56
35
Ţivé vakcíny je nutno skladovat při +2 °C aţ +8 °C, některé při teplotách pod 0 °C. Rozpustidlo k lyofilizovaným vakcínám je nutno skladovat při teplotě +2 °C aţ +8 °C, u některých dostačuje pokojová teplota. Pokud je vakcína suspenzní, musí se před pouţitím protřepat, aby byla suspenze jemná a hladká. Pokud je vakcína v lyofilizovaném stavu, musí se před pouţitím rozpustit ve vhodném rozpustidle a poté spotřebovat podle typu vakcíny od 30 minut do maximálně 8 hodin.
36
5. Způsob podávání očkovacích látek Obecně platí, ţe způsob podání vakcíny musí být takový, aby odpovídal typu vakcíny a při vpichu nedošlo k poškození tkáně, nervů nebo ţil. Místo a způsob aplikace jsou doporučeny přímo výrobcem vakcíny. Pokud by se vakcína aplikovala na jiné místo, neţ je doporučeno, můţe být sníţena účinnost vakcíny a zvýšen výskyt neţádoucích účinků. Pro kaţdý způsob aplikace se pouţívá odpovídající jehla správné délky, kapátko nebo odměrka.57 Novorozenci a kojenci se nejčastěji očkují do čtyřhlavého stehenního svalu. Děti, které chodí, se očkují do deltového svalu, stejně jako dospělí. Zpravidla se očkovací látka aplikuje do nedominantní končetiny. U dospělých není pro aplikaci očkovacích látek vhodná gluteální oblast z důvodu velkého mnoţství tukové tkáně. Výhodnější pro aplikaci vakcín je deltový sval, protoţe se v jeho blízkosti nacházejí podpaţní mízní uzliny, ve kterých se vytváří dobrá imunitní odpověď.58 Pokud je nutno v jednom dni provést více očkování, aplikují se do pravého a levého deltového svalu. Při případném třetím očkování v jednom dni se další očkovací látka musí aplikovat do gluteální oblasti. Dále platí, ţe se různé vakcíny nesmí míchat v jedné injekční stříkačce a aplikovat do jednoho místa. V tentýţ den je moţno očkovat dvěma neţivými vakcínami nebo vakcínou neţivou a ţivou. Dvě ţivé vakcíny, které mají různé cesty aplikace, lze také podat současně.59 Pokud se u očkované osoby objeví závaţné postvakcinační reakce, má očkující lékař povinnost zajistit specializované vyšetření podle charakteru reakce. S vývojem stále nových očkovacích látek se vyvíjejí i nové moţnosti aplikace vakcín. Důvodem zjednodušování způsobu aplikace je stále narůstající počet očkování, sníţení rizika poranění zdravotnických pracovníků o jehlu, nákladná likvidace pouţitého materiálu a také strach pacientů z jehel a z bolesti. Mezi nejmodernější způsoby aplikace patří inhalační aplikace, koţní aplikace a aplikace pomocí tryskových injektorů.60
57
PETRÁŠ M.; DOMORÁZKOVÁ E.; PETRÝDESOVÁ A. Manuál očkování 2. 2.vyd. Praha: TANGO, 1998. 297 s. ISBN 80-2383308-1. 58 BERAN, Jiří; Havlík, Jiří; Vonka, Vladimír. Očkování Minulost, přítomnost, budoucnost. Praha: GALÉN, 2005. 348 s. ISBN 807262-361-3. 59 BERAN, Jiří; Havlík, Jiří; Vonka, Vladimír. Očkování Minulost, přítomnost, budoucnost. Praha: GALÉN, 2005. 348 s. ISBN 807262-361-3. 60 CHLÍBEK, Roman; SMETANA, Jan; BOŠTÍKOVÁ, Vanda; ČEČETKOVÁ, Beata. Trendy v aplikaci očkovacích látek. Vakcinologie, 2009, roč. 3, č. 4, s. 140-147. ISSN 1802-3150.
37
5.1 Intramuskulární podávání očkovacích látek61 Nejčastější a nejrozšířenější způsob vakcinace je intramuskulární. Vakcíny se aplikují do míst, kde je svalová hmota největší (horní zevní kvadrant hýţďového svalu). Tkáň, do které je jehla aplikována, musí být stisknuta druhou rukou tak, aby se zvětšila svalová hmota a končetina byla stabilizována. Intramuskulárně se očkuje neţivými vakcínami, protoţe se mohou vázat na pomocné látky, určitou dobu v nich setrvávat a poté se zvolna uvolňovat. To by při jiném způsobu podání vyvolalo dlouhodobé podráţdění obranného systému, proto je nutno očkovat do dobře prokrvené svalové tkáně. Důleţitá je správně zvolená délka jehly. Lépe je pouţít delší jehlu, protoţe hluboká intramuskulární aplikace je spojena s niţším výskytem zarudnutí a otoku. Intramuskulárně se očkuje například proti virové hepatitidě B, tetanu a difterii.
5.2 Subkutánní podávání očkovacích látek62 Subkutánní podání se nepouţívá příliš často. Většinou se aplikují do anterolaterální oblasti ramene nebo nad stehenní sval. Jehla se zavede do tloušťky přehrnuté kůţe, aby se vakcína dostala mezi dermis a svalovou tkáň. Subkutánně se očkuje například proti spalničkám, zarděnkám, příušnicím, varicele, virové hepatitidě B a ţluté zimnici.
5.3 Perorální podávání očkovacích látek63 Tímto způsobem se rozumí nakapání odpovídajícího mnoţství vakcíny na lţičku a podání
ústy.
Takto
podané
vakcíny
napodobují
přirozený
vstup
infekčních
mikroorganismů do lidského těla. Vytváří se silná imunitní odpověď na střevní sliznici. Ta znemoţňuje uchycení a působení skutečného původce infekce. Vytváří se také celková imunitní ochrana organismu. Pokud očkovaný vakcínu nespolkne nebo do 10 minut po aplikaci zvrací, musí být vakcína podána znovu. Perorálně se podávají očkovací látky proti dětské obrně, choleře, břišnímu tyfu a rotavirovým nákazám.
61
CHLÍBEK, Roman; SMETANA, Jan; BOŠTÍKOVÁ, Vanda; ČEČETKOVÁ, Beata. Trendy v aplikaci očkovacích látek. Vakcinologie, 2009, roč. 3, č. 4, s. 140-147. ISSN 1802-3150. 62 CHLÍBEK, Roman; SMETANA, Jan; BOŠTÍKOVÁ, Vanda; ČEČETKOVÁ, Beata. Trendy v aplikaci očkovacích látek. Vakcinologie, 2009, roč. 3, č. 4, s. 140-147. ISSN 1802-3150. 63 BERAN, Jiří. Očkování: Otázky a odpovědi. Praha: GALÉN, 2006. 106 s. ISBN 80-7262-380-X.
38
5.4 Inhalační podávání očkovacích látek64 Tato metoda aplikace je moderní, ale přitom i historicky nejstarší známý způsob aplikace, coţ bylo vdechnutí prášku ze stroupků nemocných osob obsahujících virus varioly. Tento způsob umoţňuje plně vyuţít slizniční imunitu, která zabraňuje samotnému vstupu patogenu do organismu a také sniţuje jeho další šíření na ostatní osoby. Slizniční imunita je schopna zabránit průniku patogenů v místech jejich nejčastějšího vstupu. Po vdechnutí vakcíny se částice usazují na povrchu sliznice. Antigen je navázán na nosič a proniká následně slizniční bariérou k příslušným buňkám imunitního systému. Zároveň ale neproniká aţ do dolních cest dýchacích a riziko výskytu plicních neţádoucích účinků se tak sniţuje. Vstupní cestou většiny patogenů je právě slizniční povrch v respiračním, zaţívacím a urogenitálním traktu. Další nemalou výhodou je bezbolestnost. Inhalační vakcíny jsou buď v práškové podobě, nebo jako tekutina a vytváří se z nich aerosol. Tento způsob aplikace má velký význam u onemocnění, při kterých se těţko dosahuje celkové imunity, jako je tomu u nemocných tuberkulózou nebo u osob HIV pozitivních. Očkovací látky pro inhalačně respirační podání ještě nejsou ve všech zemích registrovány. Zatím je taková očkovací látka proti chřipce registrována od roku 2000 v USA. Jde o tekutinu ve stříkačce, tekutina se po stlačení pístu prudkým tlakem promění na aerosol, který se aplikuje do obou nosních dírek. Při aplikaci není nutná aktivní spolupráce očkované osoby. Stříkačka je vyráběna na jedno pouţití a nelze ji znovu naplnit. Tím je zabráněno opakovanému pouţití a kontaminaci. Další výhodou je, ţe prášková vakcína nevyţaduje přísné dodrţování skladovacích podmínek za určitých přesně daných teplot. Nevýhodou respirační aplikace můţe být rozdílnost techniky inhalace a moţné anatomické odchylky dýchacích cest. Existuje také riziko ovlivnění činnosti blízkých hlavových nervů. Další nevýhodou je, ţe některá inhalační zařízení mohou být určena pro opakované pouţití a zde potom hrozí riziko kontaminace. K inhalační aplikaci se vyvíjejí vakcíny proti antraxu, horečce Ebola, tularemii a moru. U těchto onemocnění je riziko pouţití při bioterorismu a tento způsob očkování by byl v případě ohroţení velmi rychlý a levný.
64
CHLÍBEK, Roman; SMETANA, Jan; BOŠTÍKOVÁ, Vanda; ČEČETKOVÁ, Beata. Trendy v aplikaci očkovacích látek. Vakcinologie, 2009, roč. 3, č. 4, s. 140-147. ISSN 1802-3150.
39
5.5 Transdermální podávání očkovacích látek65 Aplikace spočívá v narušení kůţe broušením, škrábáním, vibracemi, laserem nebo mikrojehličkami. Kůţe se naruší pouze na povrchu, kde nejsou nervová zakončení, a proto je tato metoda zcela bezbolestná. Na porušené místo se přiloţí na určitou dobu náplast s vakcínou. Pro vyvolání imunity stačí menší mnoţství očkovací látky neţ při jiných způsobech podání. V kůţi je vakcinální antigen nejlépe nabízen buňkám imunitního systému a odpověď organismu bývá silnější. Výhodou je snadná přístupnost kůţe.
5.6 Intradermální podávání očkovacích látek66 Očkovací látka se aplikuje jehlou do kůţe přední strany deltového svalu nebo do volární strany předloktí. Kůţe má velmi dobrý imunitní systém a proto stačí podat aţ pětinásobně niţší mnoţství očkovací látky neţ při podání do svalu. Je ale nutno dát pozor, aby vakcína nebyla podána subkutánně. Výhodami intradermálního způsobu podání jsou bezpečnost aplikace a niţší potřebné mnoţství podávaného antigenu. Nevýhodou je, ţe tato technika vyţaduje praktické zkušenosti očkujícího a můţe být ovlivněna řadou negativních faktorů, jako jsou sníţená elasticita kůţe nebo anatomické změny kůţe ve vyšším věku. Tato metoda je hodně vyuţívána v rozvojových zemích, protoţe díky malému mnoţství aplikované očkovací látky je levná. Vyuţívá se například k očkování proti vzteklině. V ČR se tato metoda dříve pouţívala pouze pro BCG vakcinaci. Nyní se očkuje mikroinjekční vakcínou proti chřipce.
5.7
Podávání
očkovacích
látek
pomocí
tryskových
injektorů67 Vakcína je v podobě tekutiny pod silným tlakem, bez pouţití jehly, vstříknuta do cílové tkáně. Lze takto vakcíny aplikovat intramuskulárně, subkutánně a intradermálně. Pouţívají se injektory s jednorázovou vyměnitelnou náplní. Kaţdá náplň se sterilní tryskou je pouze pro jednoho pacienta. Aplikace je velmi rychlá a trvá 0,5 sekundy. Výhodou je 65
CHLÍBEK, Roman; SMETANA, Jan; BOŠTÍKOVÁ, Vanda; ČEČETKOVÁ, Beata. Trendy v aplikaci očkovacích látek. Vakcinologie, 2009, roč. 3, č. 4, s. 140-147. ISSN 1802-3150. 66 CHLÍBEK, Roman; SMETANA, Jan; BOŠTÍKOVÁ, Vanda; ČEČETKOVÁ, Beata. Trendy v aplikaci očkovacích látek. Vakcinologie, 2009, roč. 3, č. 4, s. 140-147. ISSN 1802-3150. 67 CHLÍBEK, Roman; SMETANA, Jan; BOŠTÍKOVÁ, Vanda; ČEČETKOVÁ, Beata. Trendy v aplikaci očkovacích látek. Vakcinologie, 2009, roč. 3, č. 4, s. 140-147. ISSN 1802-3150.
40
rychlost pouţití, která je důleţitá například při pandemiích. Pouţívají se jednorázové náplně a trysky, takţe je zabráněno kontaminaci a přenosu infekce na další očkované osoby. Tato výhoda se uplatňuje zvláště v rozvojových zemích, kde se opakovaně pouţívají nesterilní stříkačky a jehly a dochází k velkému mnoţství přenosu infekce. Nevýhodou je vyšší moţnost výskytu lokálních reakcí, jako je zarudnutí, bolestivost nebo otok. Pomocí tryskových injektorů se očkuje proti variole a tuberkulóze.
41
6. Očkování proti vybraným onemocněním 6.1 Dávivý kašel (pertussis) Způsob nákazy: Onemocnění se šíří kapénkovou cestou z nemocného člověka, který bakterie vylučuje horními cestami dýchacími. Průběh onemocnění: Ze začátku se příznaky podobají běţnému nachlazení. Jsou postiţeny dýchací cesty, nastupuje pokašlávání, rýma a horečka. Následují záchvaty neztišitelného dráţdivého kašle, které mohou vyvolat aţ zvracení a vedou k celkovému vyčerpání a dehydrataci. Častou komplikací je zánět plic, zánět středního ucha a také krvácení do mozku. Onemocnění je obzvláště nebezpečné pro novorozence a kojence, protoţe ještě nemají plně vyvinutý kašlací reflex a ohroţuje je udušení. Léčení trvá většinou 3 měsíce, ale není neobvyklá ani doba 6 měsíců. Očkování: Před zavedením očkování u nás onemocněly ročně aţ desítky tisíc dětí a stovky z nich zemřely. V ČR se proti dávivému kašli povinně očkuje od roku 1958. Od té doby se výskyt onemocnění sniţoval, a to aţ do 90. let 20. století, kdy se počet případů onemocnění začal zvyšovat. Především se jedná o případy zavlečení dávivého kašle ze zahraničí – cca 300 případů ročně. Výskyt onemocnění se zvyšuje, protoţe očkování poskytuje pouze několikaletou ochranu (cca 5 let). V průběhu ţivota stále dochází k poklesu protilátek a dospělí jsou s přibývajícím věkem stále vnímavější k nákaze. Dříve nebylo nutné provádět přeočkování starších dětí a dospělých, protoţe onemocnění postihuje především kojence a malé děti. Aţ v současnosti, od roku 2009, bylo zavedeno další přeočkování pro vybrané děti mezi 10. a 11. rokem. Některé státy začínají očkovat pravidelně i dospělé po 40 letech věku, aby se zabránilo šíření onemocnění v populaci. U nás se pouze doporučuje očkování dospělých rodinných příslušníků novorozence.
6.2 Dětská přenosná obrna (poliomyelitis anterior acuta) Způsob nákazy: Viry jsou vylučovány stolicí a onemocnění se šíří fekálně–orální cestou nebo kontaminovanými předměty, vodou a potravinami. Přenos je moţný také respirační cestou. Průběh onemocnění: Aţ 90 % případů probíhá zcela bez příznaků. Mezi moţné projevy patří horečka, bolesti hlavy a končetin, únava, zvracení a ztuhlost šíje. Také můţe dojít k postiţení nervové soustavy a onemocnění můţe způsobit i trvalé ochrnutí. Pokud dojde
42
k obrně dýchacích svalů, můţe dojít aţ ke smrti. Postihuje především děti do 5 let věku, ale onemocnět můţe i dospělý člověk. Očkování: Před zavedením očkování se dětská přenosná obrna u nás vyskytovala v epidemiích a postihovala tisíce dětí. Po zavedení očkování v roce 1960 se u nás počet nemocných sniţoval a od roku 2001 se v celé Evropě jiţ vůbec nevyskytuje. Stále se proti ní očkuje, protoţe existuje riziko zavlečení onemocnění, hlavně z Afriky a Asie. Výsledkem očkování je dlouhodobá imunita.
6.3
Invazivní
onemocnění
vyvolaná
původcem
Haemophilus influenzae b Způsob nákazy: Nebezpečné invazivní hemofilové onemocnění přenášené kapénkovou cestou. Vstupní branou je nosohltan. Mezi tato onemocnění patří meningitida, epiglotitida, sepse, pneumonie, artritida a jiné. Průběh onemocnění: Většinou probíhá bez příznaků. V ostatních případech se projevuje zánětem horních cest dýchacích, vysokou horečkou, nechutenstvím, zvracením, u epiglotitidy akutním zánětem hrtanové příklopky. Postihuje především děti do 5 let věku. Očkování: Před zahájením pravidelného očkování onemocněla ročně stovka dětí. Od zavedení povinného očkování v roce 2001 se počet nemocných kaţdým rokem sniţuje a onemocnění se vyskytuje jen výjimečně. Očkování poskytuje pouze několikaletou imunitu, která je ale dostačující, protoţe onemocnění je nebezpečné zvláště pro děti do 5 let věku, které ještě nemají dostatečně vyvinutý imunitní systém.
6.4 Pneumokokové nákazy Způsob nákazy: Invazivní onemocnění vyvolaná bakteriemi Streptococcus pneumoniae, které se vyskytují u zdravých lidí v nazofaryngu. Pokud mikrobi proniknou do jiných částí dýchacího ústrojí, můţe vzniknout onemocnění. Z nemocného člověka nebo bacilonosiče se onemocnění přenáší kapénkovou cestou. Průběh onemocnění: Projevuje se horečkou, třesavkou, vykašláváním hlenu. Dále zduřením a citlivostí nad zánětlivou dutinou. Můţe dojít k zánětu středního ucha, obličejových dutin, průdušek, plic a také k bakteriálnímu zánětu mozkových blan. Komplikací mohou být chronické otitidy s následnou nedoslýchavostí. Onemocnění je nebezpečné zvláště pro malé děti a staré lidi.
43
Očkování: Očkují se děti do 5 let věku, osoby nad 65 let věku, osoby umístěné v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a v domovech pro seniory, osoby s chronickým nespecifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév, ledvin, diabetem, pokud jsou umístěny v domovech pro osoby se zdravotním postiţením nebo v domovech se zvláštním reţimem. Ostatní se očkují pouze v případě přítomnosti rizikových faktorů, které mohou zvýšit pravděpodobnost získání pneumokokové infekce nebo způsobit její komplikovaný průběh. Děti od dvou let a především senioři se očkují 23valentní polysacharidovou vakcínou, která obsahuje 23 antigenních variant původce onemocnění. Očkování se provádí jednou dávkou do deltového svalu a kaţdých 5 let se provádí přeočkování. Děti od dvou měsíců do pěti let se očkují konjugovanou vakcínou. K dispozici jsou vakcíny 7-, 10- a 13valentní. Další vakcíny jsou v různém stadiu vývoje.
6.5 Příušnice (parotitis epidemica) Způsob nákazy: Virové onemocnění, které se přenáší respirační cestou. Infikovaný člověk vylučuje virus slinami a močí. Průběh onemocnění: Jedná se o akutní zánět slinných ţláz. Projevuje se únavou, nechutenstvím, horečkou, bolestivým zduřením příušních mízních ţláz. Komplikací můţe být zánět mozkových blan nebo postiţení centrálního nervového systému. Pokud onemocní dospělý muţ, můţe dojít k zánětu pohlavních ţláz i k atrofii varlat. Očkování: Před zavedením očkování onemocněly příušnicemi aţ desítky tisíc dětí ročně. Bylo to nejčastější dětské onemocnění. V ČR se pravidelně očkuje od roku 1987 a díky tomu následoval výrazný pokles nemocných. Od roku 2005 se počet nemocných opět zvyšuje v důsledku přibývajícího počtu neočkovaných nebo neúplně očkovaných jedinců. Očkování zajišťuje mnoholetou aţ celoţivotní imunitu.
6.6 Spalničky (morbilli) Způsob nákazy: Velmi nakaţlivé virové exantémové onemocnění přenášené kapénkami. Průběh onemocnění: Projevuje se vysokou horečkou, rýmou, dráţdivým kašlem, zánětem spojivek. V tomto období nemocný vylučuje viry. Poté se objeví vyráţka a virus přestává být vylučován. Komplikacemi mohou být například onemocnění dýchacích cest, zánět středního ucha nebo průjmy. Očkování: Před zavedením očkování se spalničky vyskytovaly v epidemiích a postihovaly aţ 80 tisíc dětí ročně. V ČR se očkuje od roku 1969 jednou dávkou a od roku 1975 dvěma dávkami. V současné době se u nás vyskytují pouze výjimečné případy zavlečené 44
ze zahraničí. V rozvojových zemích se spalničky stále běţně vyskytují. I v některých státech Evropy došlo v posledních letech ke zvýšenému počtu nemocných, proto se u nás i nadále očkuje. Očkování zajišťuje mnoholetou aţ celoţivotní imunitu.
6.7 Tetanus (tetanus traumaticus) Způsob nákazy: Váţné akutní bakteriální onemocnění vyvolané bakteriálním jedem. Bakteriální spóry se vyskytují v trusu zvířat a pokud se tímto trusem hnojí, dostávají se do půdy, kde mohou přeţívat aţ desetiletí. Vstupní branou do organismu je poraněná kůţe a sliznice kontaminované znečištěnou zeminou. Dezinfekce i drobného poranění znamená sníţení moţného rizika nákazy. Průběh onemocnění: Projevuje se ochrnutím kosterního svalstva. Nejprve nastává stah ţvýkacích svalů, dále ztuhnutí šíjového svalstva a vznikají bolestivé křeče a horečka. Na záchvaty křečí můţe nemocný zemřít. Křeče trvají asi dva týdny, rekonvalescence pak několik týdnů. Můţe vzniknout i lokalizovaná forma onemocnění, kdy je ztuhlost pouze v okolí rány. Prodělané onemocnění imunitu nevyvolává. Očkování: V ČR se očkuje od roku 1952. Před jeho zavedením tetanem onemocněly a následně umíraly stovky lidí ročně. V současné době se objevují pouze ojedinělé případy onemocnění starších lidí, kteří nebyli řádně očkováni. Očkování osob po poranění obnovuje protilátky během čtyř aţ sedmi dnů. Průměrná inkubační doba tetanu je ale sedm dnů a posilující očkování po poranění by tedy nemuselo zabránit vzniku onemocnění. Proto je nutné přeočkovávání vţdy po 10-15 letech, u osob nad 60 let kaţdých deset let. V rozvojových zemích, kde je zvýšené riziko novorozeneckého tetanu, je očkování indikováno těhotným ţenám.
6.8 Tuberkulóza (tuberculosis) Způsob nákazy: Přenáší se kapénkovou cestou, vzácně poţitím tepelně nezpracovaného mléka a mléčných výrobků. Průběh onemocnění: Váţné chronické bakteriální onemocnění, které můţe postihnout jakýkoliv orgán. Nejčastěji jsou to plíce, dále pak kosti a klouby nebo orgány. Projevuje se horečkou, únavou, nechutenstvím a suchým kašlem. Při postiţení kostí a kloubů můţe docházet k hnisání. Očkování: Pravidelné očkování bylo v ČR zavedeno v roce 1953. Očkování poskytuje ochranu proti závaţnému klinickému projevu tuberkulózy u dětí. Imunita přetrvává
45
minimálně 12 let. Očkování je i v současnosti aktuální vzhledem ke stále se rozvíjejícímu turistickému ruchu a přílivu přistěhovalců, především z rozvojových zemí, kde se tuberkulóza stále ve velké míře vyskytuje. Podle aktualizované vyhlášky 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, se od 1. 11. 2010 proti tuberkulóze očkují pouze děti s těmito indikacemi: „1. Jeden nebo oba z rodičů dítěte nebo sourozenec dítěte nebo člen domácnosti, v níž dítě žije měl/má aktivní tuberkulózu. 2. Dítě, jeden nebo oba z rodičů nebo sourozenec dítěte nebo člen domácnosti, v níž dítě žije, se narodil nebo souvisle déle než 3 měsíce pobývá/pobýval ve státě s vyšším výskytem tuberkulózy než 40 případů na 100 000 obyvatel. Ministerstvo zdravotnictví každoročně uveřejní seznam států s vyšším výskytem tuberkulózy do 30 dnů od aktualizace provedené Světovou zdravotnickou organizací. 3. Dítě bylo v kontaktu s nemocným s tuberkulózou. 4. Indikace
k očkování vyplývá
z anamnestických údajů poskytnutých lékaři
novorozeneckého oddělení nebo registrujícímu praktickému lékaři pro děti a dorost zákonnými zástupci dítěte.“ (Vyhláška 537/2006 Sb., příloha č. 3) Splnění indikací k očkování posuzuje lékař novorozeneckého oddělení, případně praktický lékař pro děti a dorost.
6.9 Virová hepatitida typu B (hepatitis virosa B) Způsob nákazy: Onemocnění je přenášeno nemocným člověkem nebo bacilonosičem. Přenáší se krví, sexuálním stykem, při injekční aplikaci drog nebo z matky na dítě při porodu. Průběh onemocnění: Virové onemocnění, které postihuje játra a můţe vést k cirhóze nebo rakovině jater. Probíhá jako akutní nebo chronická hepatitida kdy přetrvávají jaterní léze. Očkování: Před zavedením pravidelného očkování onemocnělo několik tisíc osob ročně. Od roku 2001, od kdy se povinně očkuje, počet nemocných stále klesá. Očkování zajišťuje mnoholetou aţ celoţivotní imunitu.
6.10 Zarděnky (rubeola) Způsob nákazy: Akutní virové exantémové onemocnění šířící se respirační cestou.
46
Průběh onemocnění: Pro děti jsou zarděnky většinou banálním horečnatým onemocněním, projevujícím se vyráţkou a nebolestivým zvětšením mízních uzlin. Komplikací mohou být kloubní zánětlivé projevy. Pokud onemocní těhotná ţena, můţe toto onemocnění vést k potratu nebo mohou nastat následky v podobě váţných vrozených vad dítěte. Očkování: V ČR se od roku 1982 očkují 12leté dívky a od roku 1986 2leté děti. V současnosti se vyskytují pouze ojedinělé případy. Očkování zajišťuje mnoholetou aţ celoţivotní imunitu.
6.11 Záškrt (diphteria) Způsob nákazy: Bakteriemi, které přeţívají v prachu nebo zaschlém hlenu i několik týdnů. Šíří se vzdušnou cestou i kontaminovanými předměty. Zdrojem nákazy je infikovaný člověk, bacilonosič nebo nemocný. Průběh onemocnění: Onemocnění horních cest dýchacích, které začíná bolestí v krku a zánětem krčních mandlí. Častými komplikacemi jsou dušnost a zánět srdeční svaloviny. Infekce můţe zanechat trvalé neurologické následky. Očkování: V ČR se očkuje od roku 1946. Před zavedením očkování u nás záškrt postihoval tisíce dětí ročně. V současnosti se objevují pouze ojedinělé importované případy. V zemích, kde poklesla proočkovanost, se počet nemocných zvýšil, proto se u nás i nadále pravidelně očkuje. Protilátky přetrvávají po očkování aţ do 4 aţ 6 let věku dítěte. Pokud se v tomto věku neprovede přeočkování, dochází k vymizení protilátek. Světová zdravotnická organizace doporučuje pravidelné přeočkování proti záškrtu kaţdých deset let, a to i u osob, které neţijí v endemických oblastech. Očkování poskytuje asi desetiletou ochranu, poté je nutné přeočkování.
47
7. Selhání očkování68 Ţádná očkovací látka není stoprocentně účinná, tudíţ můţe dojít k selhání očkování. To se při případném infikování projeví výskytem daného onemocnění s typickými příznaky. Nejčastěji selhávají ţivé vakcíny, a to v 5–10 %. Aby se předešlo selhání očkování, především právě u ţivých vakcín, očkuje se ve dvou termínech. Cílem není zvýšení hladiny protilátek, ale druhé očkování funguje jako určitá pojistka v případě, ţe by první očkování nebylo úspěšné. Takto se očkuje proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám. Přesto existují jedinci, kteří si nevytvářejí protilátky ani ochranu po očkování, coţ ale není chybou očkovacích látek.
7.1 Nejčastější příčiny selhání očkování Ztráta účinnosti vakcíny – účinnost vakcíny se můţe sníţit nebo zcela vymizet při jejím nevhodném transportu a nevhodném uchovávání v době od výroby do pouţití. Při transportu a skladování je nezbytně nutné dodrţovat odpovídající teplotu danou výrobcem. Ta se liší podle druhu vakcín. Ţivé vakcíny se rychle ničí teplem, některé nepřeţijí ani pokojovou teplotu. Jiné vakcíny se uchovávají při teplotách kolem nuly nebo i pod bodem mrazu, další se naopak musí chránit před zmrznutím. Přítomnost pasivně získaných protilátek – pasivně lze protilátky získat předchozí aplikací imunoglobulinů nebo přítomností mateřských protilátek. Špatná obranná odpověď organismu – při setkání s cizorodou látkou, tedy i vakcínou, organismus nereaguje tvorbou protilátek. K tomu vzácně dochází u některých vrozených stavů. Nesprávná aplikace vakcíny – vakcína je aplikována do jiného místa, neţ je doporučeno výrobcem. Nevhodná doba očkování – očkování v průběhu akutního infekčního onemocnění, v inkubační době nebo v časné rekonvalescenci.
68
GÖPFERTOVÁ, D.; WALTER, G. Očkování – aktuální a přehledné informace pro každého. 1.vyd. Praha: TRITON, 1997. 60 s. ISBN 80-85875-53-5.
48
8. Neţádoucí účinky Všechny očkovací látky jsou před uvedením do běţného pouţívání testovány jak laboratorně, tak i pomocí experimentů na zvířatech a poté i epidemiologickými studiemi na lidských dobrovolnících. Následně probíhá přísné schvalovací řízení ve Státním ústavu pro kontrolu léčiv, kde se také provádí jejich registrace. Přesto se u malého počtu očkovaných objevují neţádoucí účinky. Většina těchto reakcí je mírná a trvají pouze krátkodobě, při některých typech očkování dokonce patří k normálnímu průběhu očkování. Například se mohou objevit přechodně zvýšená teplota, lehká vyráţka, lehké bolesti ve svalech, vzácně dochází k celkovým reakcím organismu s poklesem tlaku a mdlobou. Po podání ţivých vakcín vznikají reakce většinou 1 týden po očkování, po podání inaktivovaných vakcín vznikají reakce do 48 hodin po očkování.69 Všechny reakce po očkování se jiţ od fáze vývoje vakcíny zaznamenávají, včetně počtů kolikrát se objevily. Reakce na očkování se rozdělují na očekávané a neočekávané. Očekávané reakce (fyziologické) jsou uvedeny v příbalovém letáku a uţ se někdy v minulosti objevily, jde o běţné reakce na očkování.70 Neočekávané reakce (nefyziologické) jsou takové reakce, které se objeví po určité době od provedeného očkování, mají s ním přímou souvislost a nejsou uvedeny v souhrnu údajů o očkovací látce. Probíhají jako alergické nebo neurologické reakce a vyţadují včasnou specifickou léčbu.71 Pokud se po očkování objeví neţádoucí reakce, musí ji lékař nahlásit na předepsaném formuláři SÚKL příslušné hygienické stanici. Tato povinnost je stanovena v zákoně a vztahuje se na všechna podezření ze závaţného neţádoucího působení očkovací látky. Za závaţné neţádoucí účinky se povaţují tyto: -
ohroţují ţivot nebo váţně poškozují zdraví
-
mají trvalé následky
-
mají za následek hospitalizaci nebo neúměrné prodlouţení hospitalizace
-
mají za následek vrozenou anomálii potomků
69
GÖPFERTOVÁ Dana; DÁŇOVÁ Jana; ŠKOVRÁNKOVÁ Jitka. Očkování otázky omyly obecné informace. Praha: TRITON, 2005. 77 s. ISBN 80-7254-742-9. 70 BERAN, Jiří. Očkování: Otázky a odpovědi. Praha: GALÉN, 2006. 106 s. ISBN 80-7262-380-X. 71 BERAN, Jiří. Očkování: Otázky a odpovědi. Praha: GALÉN, 2006. 106 s. ISBN 80-7262-380-X.
49
-
mají za následek úmrtí očkované osoby. Ke vzniku neočekávaných reakcí dochází například u pacientů, u kterých dosud
nebyla rozpoznána porucha imunity.72 Po podání očkovací látky dochází v organismu k imunitním změnám a můţe dojít k rozvoji postvakcinačních reakcí. Tyto reakce rozdělujeme do čtyř skupin:73
I. Fyziologické reakce Lokální reakce lehké vznikají bezprostředně po očkování do 12–48 hodin. Patří sem například lehké bolesti, otok, zarudnutí v místě vpichu a funkční nemohoucnost. Objevují se především po intradermální aplikaci a po aplikaci ţivých vakcín. Nevyţadují zvláštní způsob léčby. Tyto příznaky samy vymizí během 1–3 dnů. Celkové reakce lehké se projevují od několika hodin po očkování aţ do 7–10 dnů. Patří sem především zvýšená teplota do 39 °C, bolesti hlavy, svalů a kloubů, únava, zvracení, průjem nebo zácpa a zduření lokálních mízních uzlin.
II. Hyperreakce (tzv. vystupňované fyziologické reakce) Lokální reakce váţné se projevují svalovou kontrakcí a nervovými lézemi, výraznou bolestivostí, edémy, erytémy. Celkové reakce váţné provází horečka vyšší neţ 40 °C, křeče, neurologické reakce, které se projeví do 28 dnů od očkování, ztráta vědomí, anafylaktický šok (bezprostřední celková reakce, která nastupuje během 10–30 minut po očkování). Anafylaktický šok se projevuje cyanózou, dušností, zrychleným pulsem, pocením, zvracením, průjmem, hypotenzí, ve zvlášť závaţných případech můţe dojít aţ k úmrtí. „K závažné fyziologické reakci dochází proto, že imunitní systém reaguje nepřiměřeně, nicméně ještě v normě.“ (Beran, 2006, str. 44)
III. Alergické reakce Reakce organismu na určitou součást očkovací látky. Nejrizikovější období pro projevení alergické reakce je prvních 30 minut po podání očkovací látky. 72
BERAN, Jiří; HAVLÍK, Jiří; VONKA, Vladimír. Očkování Minulost, přítomnost, budoucnost. Praha: GALÉN, 2005. 348 s. ISBN 80-7262-361-3. 73 PETRÁŠ M.; DOMORÁZKOVÁ E.; PETRÝDESOVÁ A. Manuál očkování 2. 2.vyd. Praha: TANGO, 1998. 297 s. ISBN 80-2383308-1.
50
Aţ do potvrzení nebo vyvrácení alergie se musí taková reakce brát jako kontraindikace dalšího očkování. Alergologické vyšetření je moţno provést nejdříve za 1 měsíc a do té doby se další očkování neprovádí. Existují například alergie na vaječné proteiny, na antibiotika, na vakcinační antigeny. Alergické neţádoucí účinky74 –
reakce I. typu – anafylaktická reakce (dušnost, parestezie v dlaních, prstech na jazyku, pachuť v ústech, svědění, zarudnutí kůţe, kopřivka, průjem, zvracení),
–
reakce II. typu – cytotoxická,
–
reakce III. typu – cirkulující imunokomplexy,
–
reakce IV. typu – pozdní přecitlivělost.
IV. Neurologické reakce Mezi neurologické neţádoucí účinky patří febrilní křeče, encefalitidy, neuritidy atd. Riziko neţádoucích účinků by se nemělo přeceňovat. Onemocnění, proti kterým se očkuje, mají daleko závaţnější průběh neţ případné neţádoucí účinky po aplikaci očkovací látky, proto by se nemělo očkovat pouze ze závaţných důvodů.
74
BERAN, Jiří; HAVLÍK, Jiří; VONKA, Vladimír. Očkování Minulost, přítomnost, budoucnost. Praha: GALÉN, 2005. 348 s. ISBN 80-7262-361-3.
51
9. Kontraindikace očkování Kaţdé balení očkovací látky obsahuje příbalovou informaci, kde jsou mimo jiné uvedeny všechny kontraindikace. Některé kontraindikace platí pro všechny typy vakcín, některé jsou specifické jen pro určitý typ vakcíny. Pro všechny vakcíny platí, ţe se nesmí očkovat stejným typem vakcíny, pokud očkovaná osoba měla po předchozím očkování mimořádně závaţnou reakci nebo anafylaktickou reakci na vakcinační nebo pomocnou sloţku očkovací látky.75 V praxi se častěji stává, ţe jsou kontraindikace stanoveny v neodůvodněném případě, neţ ţe by se nedodrţely skutečné kontraindikace. Pokud je u pacienta chybně stanovena kontraindikace, můţe být vyloučen z očkování, a to můţe mít negativní dopad na jeho zdravotní stav. Právě očkování nejohroţenějších jedinců můţe zlepšit jejich imunitní stav. Nejčastější chybné kontraindikace jsou různá neurologická onemocnění, autoimunitní a alergická onemocnění, imunodeficitní stavy. Mnohé kontraindikace identifikuje lékař specialista, který sám neočkuje. Potom je na očkujícím lékaři, zda bude respektovat chybně stanovenou kontraindikaci a vystaví tak pacienta riziku infekce, nebo jí nedodrţí a bude očkovat. Jak jiţ bylo řečeno, od očkování by se mělo ustoupit pouze ve velmi závaţných případech. Především zdravotně oslabené děti by měly být očkovány a neměly by zůstat nechráněny před infekčními nemocemi.76 „Každá kontraindikace musí být stanovena na základě medicíny založené na důkazech.“ (Dražan, Vakcinologie, 2/2010, s. 68)
9.1 Kontraindikace absolutní77 Jsou to takové kontraindikace, při kterých se očkovací látka nesmí nikdy podat. Patří sem defekty imunity, poruchy imunity při nádorových onemocněních, alergie na některou sloţku nebo příměs vakcíny (např. nepatrné mnoţství vaječné bílkoviny nebo antibiotik) a dále těţké reakce na předchozí očkování shodnou vakcínou. Všeobecnou kontraindikací pro všechny vakcíny je anafylaxe po předchozí dávce vakcíny.
75
PETRÁŠ, M. Kontraindikace a falešné kontraindikace. Vakcíny.net [online]. 12.7.2006, [cit. 2010-11-26]. Dostupný z WWW: . 76 PETRÁŠ M.; DOMORÁZKOVÁ E.; PETRÝDESOVÁ A. Manuál očkování 2. 2.vyd. Praha: TANGO, 1998. 297 s. ISBN 80-2383308-1. 77 BERAN, Jiří. Očkování: Otázky a odpovědi. Praha: GALÉN, 2006. 106 s. ISBN 80-7262-380-X.
52
9.2 Kontraindikace relativní Kontraindikace relativní po určité době pominou a očkování je moţno provést. Patří k nim infekce horních cest dýchacích provázené rýmou nebo kašlem, akutní onemocnění se středně těţkým nebo těţkým průběhem a s horečkou. V těchto případech se očkuje dva týdny po jejich odeznění. Při chronickém onemocnění se očkuje po jeho zklidnění. Při lehkém průjmovém onemocnění se nesmí očkovat ţivou vakcínou proti dětské přenosné obrně, ostatní očkování jsou moţná. Při středně těţkých a těţkých průjmových onemocnění, stejně jako při zvracení, se očkovat nesmí vůbec. Očkování je doporučováno 1–2 týdny před plánovanou operací a minimálně dva týdny po operaci, aby nedošlo k záměně mezi reakcemi na očkování a pooperačními komplikacemi. Očkovat by se nemělo během těhotenství a kojení. Při nutnosti očkování během těhotenství je potřeba zváţit rizika poškození plodu a moţné přínosy získané očkováním. Během těhotenství je absolutně kontraindikováno očkování proti spalničkám, zarděnkám, příušnicím, planým neštovicím, pásovému oparu a tuberkulóze. Naopak se v těhotenství doporučuje očkování proti chřipce.78 Při relativní kontraindikaci je zvýšené riziko vzniku neţádoucích účinků nebo je sníţena účinnost vakcíny. Je nutno zváţit přínosy a rizika očkování. Pokud je předpokládaný přínos výrazně vyšší neţ riziko neţádoucích účinků, je moţné takového pacienta očkovat.79
9.3 Kontraindikace specifické80 Další specifické kontraindikace je nutno zvaţovat individuálně. Jedná se o závaţné reakce po předchozím podání očkovací látky, anafylaktickou reakci na určitou sloţku očkovací látky, akutní onemocnění s těţkým průběhem, jako je například dlouhodobá léčba kortikosteroidy, která vede k oslabení imunity, nebo neurologická onemocnění v akutním stádiu, degenerativní a některá metabolická onemocnění, ověřenou poruchu imunity nebo uţívání léků potlačujících imunitu. Očkování by se také nemělo provádět při podezření z nákazy, proti které má být očkováno. Výjimkou jsou onemocnění s dlouhou inkubační dobou, u kterých je moţno očkovat postexpozičně (vzteklina, VHB).
78
BERAN, Jiří; HAVLÍK, Jiří; kolektiv. Lexikon očkování. Praha: MAXDORF, 2008. 352 s. ISBN 978-80-7345-164-6. PETRÁŠ M.; DOMORÁZKOVÁ E.; PETRÝDESOVÁ A. Manuál očkování 2. 2.vyd. Praha: TANGO, 1998. 297 s. ISBN 80-2383308-1. 80 BERAN, Jiří; HAVLÍK, Jiří; kolektiv. Lexikon očkování. Praha: MAXDORF, 2008. 352 s. ISBN 978-80-7345-164-6. 79
53
Příklady alergií na některé sloţky vakcín:81 Alergie na droţdí je kontraindikací pro očkování proti virové hepatitidě typu B, alergie na neomycin je kontraindikací pro očkování trivakcínou proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím a očkování proti dětské přenosné obrně a proti varicelle. Alergie na streptomycin a na polymyxin B je kontraindikací pro očkování ţivou vakcínou proti dětské přenosné obrně. Alergie na psí srst je kontraindikací pro očkování proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím. Alergie na vaječnou bílkovinu je kontraindikací pro očkování proti chřipce a klíšťové encefalitidě.
9.4 Kontraindikace neopodstatněné82 Za neopodstatněné kontraindikace se povaţují například diabetes mellitus, atopický ekzém, senná rýma, bronchiální astma, alergie na peří, zvířecí srst (vyjma psí srsti) a potravinové doplňky. Neočkuje se ale v době, kdy jsou zhoršené alergické příznaky nebo se očekává jejich zhoršení. Za kontraindikaci se také nepovaţuje lehké nachlazení nebo infekce dýchacích cest s teplotou do 37,5 °C.
81
DÁŇOVÁ, Jana; ČÁSTKOVÁ, Jitka. Očkování v České republice. Praha: TRITON, 2008 103 s. ISBN 978-80-7387-122-2. GÖPFERTOVÁ Dana; DÁŇOVÁ Jana; ŠKOVRÁNKOVÁ Jitka. Očkování otázky omyly obecné informace. Praha: TRITON, 2005. 77 s. ISBN 80-7254-742-9. 82
54
10. Budoucnost „V souvislosti s vývojem nových vakcín se ustavil lékařský vědní obor, který se začal označovat jako vakcinologie.“ (Beran, 2005, s. 270) Očkování se v posledních letech celosvětově velmi rychle rozvíjí. Zavádějí se nové moderní vakcíny, upřesňuje se počet jejich dávek, délka poskytované ochrany a potřeba přeočkování. Pracuje se na vývoji kvalitnějších vakcín například proti tuberkulóze, chřipce a choleře. Vědci také pracují na vývoji vakcín i proti nově vznikajícím onemocněním. Chybí především vakcíny proti nemocem, které jsou vyvolány sloţitějšími původci (například parazity). V současnosti jsou v různých stádiích vývoje a klinických studií tyto typy vakcín: -
vakcíny proti virovým původcům (adenoviry, cytomegaloviry, dengue, Ebola, hepatitida C a E, HIV, herpes zoster, herpes simplex, pandemická chřipka),
-
vakcíny proti bakteriálním původcům (lymeská borelióza),
-
vakcíny proti parazitům (leishmanióza, amébóza, průjmová onemocnění),
-
vakcíny proti neinfekčním nemocem (Alzheimerova choroba, ateroskleróza, roztroušená skleróza),
-
terapeutické
vakcíny
k
léčbě
melanomu,
kolorektálního
karcinomu,
nemalobuněčného karcinomu plic.83 Do budoucna vědci dokonce předpokládají, ţe se jim podaří připravit vakcíny i proti alergickým onemocněním, k zábraně těhotenství, k léčbě závislosti na nikotinu nebo kokainu. Vědci tvrdí, ţe v nedaleké budoucnosti bude moţná také vakcinace proti infekcím zubů. U těchto infekcí spočívají problémy v tom, ţe mnoţství druhů mikrobů v dutině ústní je značné a bude nutné pro očkování příprava individuálních vakcín.84 Mezi nejnovější očkovací látky patří vakcíny proti lidskému papilomaviru, které byly zavedeny v roce 2006 a proti rotavirovým infekcím a proti pásovému oparu u osob nad 50 let v roce 2007.85 Kaţdoročně se objevují nové virové nebo bakteriální infekce a právě očkování můţe výskyt těchto infekcí příznivě ovlivnit. Očkování je nejúčinnější metodou a ani v budoucnu nebude pravděpodobně ničím překonána.86 83
PETRÁŠ M.; DOMORÁZKOVÁ E.; PETRÝDESOVÁ A. Manuál očkování 2. 2.vyd. Praha: TANGO, 1998. 297 s. ISBN 80-2383308-1. 84 SEMIGINOVSKÝ, Bohdan. Abeceda očkování. Liberec: Fórum pro zdraví, 2004. 53 s. ISBN 80-239-3199-7. 85 BERAN, Jiří; HAVLÍK, Jiří; kolektiv. Lexikon očkování. Praha: MAXDORF, 2008. 352 s. ISBN 978-80-7345-164-6. 86 CHLÍBEK, Roman; SMETANA, Jan; KOSINA, Pavel. Lexikon očkovacích látek dostupných v ČR. Olomouc: SOLEN, 2010. 122 s. ISBN 978-80-87327-28-9.
55
Závěr V České republice existuje řada odborných publikací, které se velmi podrobně zabývají očkováním, proto nebylo cílem práce zevrubně se zabývat jednotlivými částmi problematiky očkování, ale získat a podat ucelený a rámcový náhled na očkování. Význam očkování spočívá v předcházení vzniku infekčních onemocnění a ve snaze o jejich úplnou eradikaci. Očkování je významné nejen pro jednotlivce, ale pro celou společnost. Aby očkování splnilo svůj účel a očkovací látky měly správný účinek je potřeba dodrţovat určitá opatření a doporučení výrobce očkovacích látek. Tato doporučení se týkají způsobu aplikace očkovacích látek, místa, kam se očkovací látka aplikuje, jak se mají řádně skladovat a jak s nimi manipulovat před aplikací. V současné době jsou k aplikaci očkovacích látek pouţívány způsoby známé řadu let, ale začínají se pouţívat i nové metody a nové typy očkovacích látek. Některé jsou dostupné zatím pouze v zahraničí, některé uţ se ale běţně pouţívají i u nás a v budoucnu dojde k rozšíření i dalších. Nové typy očkovacích látek mají zajistit lepší působení očkovacích látek a sníţit potřebné mnoţství očkovací látky. S tím se mění také i způsoby aplikace očkovacích látek. Lidem, kteří s očkováním nesouhlasí nebo ho dokonce pro sebe a své děti zcela odmítají, je nutno řádně a s pochopením vysvětlit všechny přínosy, které očkování má a jaké mohou nastat zdravotní důsledky z důvodu neočkování. Zároveň ale nezamlčovat ani neţádoucí účinky, které mohou v některých případech po očkování nastat. Tyto případné neţádoucí účinky přínos očkování ale nesniţují. Také kontraindikace by měly být lékaři řádně stanoveny, aby nedocházelo zbytečně k vyřazování dětí z očkování z důvodu stanovení neopodstatněných kontraindikací. V souvislosti s povinnostmi zdravotnických zařízení a očkovaných osob ve vztahu k očkování jsou do budoucnosti plánované legislativní změny o povinnosti a dobrovolnosti očkování. Podle nových vědeckých poznatků se mění očkovací kalendář pravidelného očkování pro děti a také se plánuje sestavení očkovacího kalendáře pro dospělé. Pro ucelenost byla vybrána některá onemocnění, proti kterým se v České republice očkuje a stručně popsán způsob nákazy, průběh onemocnění a informace o očkování. Práce se zaměřila především na Českou republiku s uvedením příkladů ve světě. Některé tyto příklady ze zahraničí mohou působit jako varování pro Českou republiku, aby byla zachována očkování i proti onemocněním, která se v ČR jiţ nevyskytují,
56
ale v zahraničí dosud nebyla zcela vymýcena a mohou tudíţ k nám být snadno zpět zavlečena. Vzhledem ke globalizaci by se také mělo uvaţovat o sjednocení očkovacích kalendářů jednotlivých zemí Evropy, v současnosti má kaţdý stát svůj vlastní očkovací kalendář. Státní zdravotní ústav a Ústav zdravotnických informací a statistiky zpracovávají údaje o hlášených onemocněních, proti kterým se v České republice provádí pravidelné očkování. Kaţdoročně jsou tak k dispozici aktuální počty těchto onemocnění. Ze statistik vyplývá, ţe počty nemocných stále klesají, pouze s výjimkou dávivého kašle, jehoţ počty se lehce zvyšují. Úmrtí na tato onemocnění jsou zcela výjimečná. Do práce nemohla být zahrnuta ekonomická data, protoţe tyto údaje nejsou v odpovídající formě dostupné. SZÚ ani ÚZIS neshromaţďují celkové údaje o nákladech na pravidelná očkování, která by se například následně dala porovnat s náklady na léčbu onemocnění. Ministerstvo zdravotnictví uvádí, ţe náklady státního rozpočtu na očkovací látky se v ČR pohybují kaţdoročně kolem jedné miliardy korun. Jednotlivé zdravotní pojišťovny vykazují v různé formě pouze náklady na aplikaci očkovacích látek. Vakcinologie je obor, který se velmi rychle rozvíjí a vědci celého světa neustále pracují na vývoji nových očkovacích látek proti infekčním onemocněním, proti kterým se doposud neočkuje. Zároveň pracují na zdokonalování stávajících očkovacích látek, které by byly k lidskému organismu ještě šetrnější a měly menší pravděpodobnost neţádoucích účinků.
57
Seznam pouţité literatury Bibliografie: 1. BERAN, Jiří; HAVLÍK, Jiří; VONKA, Vladimír. Očkování Minulost, přítomnost, budoucnost. Praha: GALÉN, 2005. 348 s. ISBN 80-7262-361-3. 2. BERAN, Jiří. Očkování: Otázky a odpovědi. Praha: GALÉN, 2006. 106 s. ISBN 807262-380-X. 3. BERAN, Jiří; HAVLÍK, Jiří; kolektiv. Lexikon očkování. Praha: MAXDORF, 2008. 352 s. ISBN 978-80-7345-164-6. 4. BUCHWALD, Gerhard. Očkování - obchod se strachem. Praha: Alternativa, 2003 248 s. ISBN 80-85993-76-7. 5. DÁŇOVÁ, Jana; ČÁSTKOVÁ, Jitka. Očkování v České republice. Praha: TRITON, 2008 103 s. ISBN 978-80-7387-122-2. 6. GÖPFERTOVÁ, D.; WALTER, G. Očkování – aktuální a přehledné informace pro každého. 1.vyd. Praha: TRITON, 1997. 60 s. ISBN 80-85875-53-5. 7. GÖPFERTOVÁ Dana; DÁŇOVÁ Jana; ŠKOVRÁNKOVÁ Jitka. Očkování otázky omyly obecné informace. Praha: TRITON, 2005. 77 s. ISBN 80-7254-742-9. 8. HIRTE, Martin. Očkování pro a proti. Praha: FONTÁNA, 2002. 323 s. ISBN 80-7336021-7. 9. CHLÍBEK, Roman; SMETANA, Jan; KOSINA, Pavel. Lexikon očkovacích látek dostupných v ČR. Olomouc: SOLEN, 2010. 122 s. ISBN 978-80-87327-28-9. 10. PETRÁŠ M.; DOMORÁZKOVÁ E.; PETRÝDESOVÁ A. Manuál očkování 2. 2.vyd. Praha: TANGO, 1998. 297 s. ISBN 80-238-3308-1. 11. SEMIGINOVSKÝ, Bohdan. Abeceda očkování. Liberec: Fórum pro zdraví, 2004. 53 s. ISBN 80-239-3199-7. Periodika: 12. CHLÍBEK, Roman; SMETANA, Jan; BOŠTÍKOVÁ, Vanda; ČEČETKOVÁ, Beata. Trendy v aplikaci očkovacích látek. Vakcinologie, 2009, roč. 3, č. 4, s. 140–147. ISSN 1802-3150. 13. KAREN, Igor. Aktuální očkování v ordinaci praktického lékaře. Vakcinologie, 2009, roč. 3, č. 4, s. 148–158. ISSN 1802-3150.
58
14. PAZDIORA, Petr. Vakcinace proti rotavirovým infekcím – aktualizace. Vakcinologie, 2010, roč. 4, č. 4, s. 159–166. ISSN 1802-3150. Právně závazné normy: 15. Česká republika. Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví. In Sbírka zákonů. 2000, částka 74, s. 3622-3662. Bez ISSN. 16. Česká republika. Vyhláška 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem. In Sbírka zákonů. 2006, částka 174, s. 7282-7287. ISSN 1211-1244. 17. Metodický pokyn k očkování od 1. 1. 2010: Ministerstvo zdravotnictví ČR. Dostupný z WWW: . Internetové zdroje: 18. PETRÁŠ, M. Kontraindikace a falešné kontraindikace. Vakcíny.net [online]. 12.7.2006 [cit. 2010-11-26]. Dostupný z WWW: . 19. PETRÁŠ, M. Simultánní očkování. Vakcíny.net [online]. 14.7.2006 [cit. 2010-11-26]. Dostupný z WWW: . 20. PETRÁŠ, M. Nová vakcína proti chřipce – Preflucel. Vakcíny.net [online]. 18.10.2010 [cit. 2010-10-27]. Dostupný z WWW: . 21. Dětský očkovací kalendář v ČR platný od 1.1.2010. [online]. [cit. 2010-11-26] Dostupný z WWW: . 22. Vybrané infekční nemoci v ČR v letech 2001-2010. [online]. [cit. 2011-02-10]. Dostupný z WWW: . 23. Infekční nemoci v České republice v letech 2007-2009. [online]. 18.8.2010 [cit. 201102-10]. Dostupný z WWW: . 24. Hlášení podezření na neţádoucí účinek léčiva. [online]. [cit. 2011-02-16]. Dostupný z WWW: .
59
Přílohy Příloha č. 1: Přehled objevů očkovacích látek Příloha č. 2: Přehled zahájeného očkování v České republice Příloha č. 3: Očkovací kalendář platný v České republice od 1. 11. 2010 Příloha č. 4: Hlášená infekční onemocnění, proti kterým se provádí pravidelné očkování v České republice u dětí 0–14 let v letech 1955–2009 Příloha č. 5: Úmrtí na infekční onemocnění, proti kterým se provádí pravidelné očkování v České republice u dětí 0–14 let v letech 1946–2009 Příloha č. 6: Formulář SÚKL – Hlášení podezření na neţádoucí účinek léčiva
60
Příloha č. 1
Přehled objevů očkovacích látek 1771 variolace v Anglii 1796 první pokusy s vakcinací proti variole (Jenner) 1885 postexpoziční aplikace vakcíny proti vzteklině (Pasteur) 1891 první pouţití vakcíny proti záškrtu 1892 vakcína proti choleře (Haffkine) 1894 vakcína proti moru a choleře (Haffkine) 1896 vakcína proti choleře (Kolle) ? 1896, 1898 vakcína proti tyfu (Wright) 1913 imunizace proti záškrtu - toxoid (Behring) 1921 vakcína proti TBC (Calmette a Guerin – BCG) 1923 vakcína proti pertussi (Madsen) 1923 vakcína proti záškrtu (Ramon, Glenny) 1927 tetanický anatoxin - toxoid vakcína proti tetanu (Ramon a Zoeller) 1932 vakcína proti ţluté zimnici (Sellard a Laigret) 1937 první inaktivovaná vakcína proti chřipce (Salk) 1937 vakcína proti ţluté horečce (Theiler) 1949 vakcína proti příušnicím (Smorodintsev) 1954 inaktivovaná vakcína proti poliomyelitidě (Salk) 1957 ţivá atenuovaná vakcína proti poliomyelitidě (Sabin) 1960 vakcína proti spalničkám (Enders), (Schwarz) ? 1962 vakcína proti zarděnkám (Weller, Neva, Parkmann) 1966 vakcína proti příušnicím (Weibel Buynach, Hillemann) 1967 vakcína proti vzteklině kultivovaná na diploidních buňkách (Wiktor) 1968 polysacharidová vakcína proti meningokokům skupiny C (Gotschlicht) 1971 polysacharidová vakcína proti meningokokům skupiny A (Gotschlicht) 1973 vakcína proti varicelle (Takahashi) 1973 vakcína proti klíšťové encefalitidě (Kunz) 1976 vakcína proti virové hepatitidě B (Maupas, Hillumann) 1978 vakcína proti pneumokokovým infekcím 1980 vakcína proti Haemophilus influenzae b 1984 očkovací látka proti planým neštovicím 1992 vakcína proti virové hepatitidě A počátek 21.století vakcíny proti lidským papilomavirům (různé výzkumné skupiny a vědecké týmy) Zdroj: HIRTE, Martin. Očkování pro a proti. Praha: FONTÁNA, 2002. s. 11-12. ISBN 80-7336-021-7. DÁŇOVÁ, Jana; ČÁSTKOVÁ, Jitka. Očkování v České republice. Praha: TRITON, 2008 103 s. ISBN 978-80-7387-122-2.
?
1896 uvádí DÁŇOVÁ, 1898 uvádí HIRTE Enderse uvádí DÁŇOVÁ, Schwarze uvádí HIRTE
61
Příloha č. 2
Přehled zahájeného očkování v České republice Onemocnění pravé neštovice vzteklina tuberkulóza záškrt tetanus dávivý kašel dětská přenosná obrna spalničky zarděnky příušnice meningokoková meningitida spalničky, zarděnky, příušnice VHB Hib onemocnění lidským papilomavirem pneumokokové nákazy rotavirové průjmy
Rok 1821 1919 1918 1923 1953 1946 1952 1958 1960 1969 1982 1986 1987 1995 1996 1982 2001 2001 2006 2007 2007
Poznámka povinné očkování, ukončeno 1980 první pouţití povinné očkování
12leté dívky 2leté děti
očkování rizikových skupin očkování novorozenců a dětí ve věku 12 let
Zdroj: BERAN, Jiří; HAVLÍK, Jiří; VONKA, Vladimír. Očkování Minulost, přítomnost, budoucnost. Praha: GALÉN, 2005. s. 194. ISBN 807262-361-3. BERAN, Jiří; HAVLÍK, Jiří; kolektiv. Lexikon očkování. Praha: MAXDORF, 2008. s. 20-21. ISBN 978-80-7345-164-6. DÁŇOVÁ, Jana; ČÁSTKOVÁ, Jitka. Očkování v České republice. Praha: TRITON, 2008 103 s. ISBN 978-80-7387-122-2.
62
Příloha č. 3
Očkovací kalendář platný v České republice od 1. 11. 2010 Věk dítěte 1. měsíc od 9. týdne
měsíc po 1. dávce
měsíc po 2.dávce
6 měsíců po 3. dávce (do 18. měsíců věku)
od 15. měsíce 21. aţ 25. měsíc 5. aţ 6. rok 10. aţ 11. rok 12. aţ 13. rok 14. aţ 15. rok 25. aţ 26. rok kaţdých 10 aţ 15 let
Infekční onemocnění tuberkulóza (v indikovaných případech) záškrt, tetanus, dávivý kašel, dětská obrna, hepatitida typu B, onemocnění vyvolaná Haemophilem influenzae typu b - 1. dávka nepovinné, plně hrazené očkování proti pneumokokovým onemocněním - 1. dávka záškrt, tetanus, dávivý kašel, dětská obrna, hepatitida typu B, onemocnění vyvolaná Haemophilem influenzae typu b 2. dávka nepovinné, plně hrazené očkování proti pneumokokovým onemocněním - 2. dávka záškrt, tetanus, dávivý kašel, dětská obrna, hepatitida typu B, onemocnění vyvolaná Haemophilem influenzae typu b 3. dávka nepovinné, plně hrazené očkování proti pneumokokovým onemocněním - 3. dávka záškrt, tetanus, dávivý kašel, dětská obrna, hepatitida typu B, onemocnění vyvolaná Haemophilem influenzae typu b - 4. dávka nepovinné, plně hrazené očkování proti pneumokokovým onemocněním - 4. dávka spalničky, zarděnky, příušnice - 1. dávka spalničky, zarděnky, příušnice - 2. dávka záškrt, tetanus, dávivý kašel záškrt, tetanus, dávivý kašel, dětská obrna hepatitida B, u dětí, které nebyly očkovány v prvních letech ţivota tetanus - přeočkování tetanus - přeočkování + další přeočkování vţdy po 10–15 letech tetanus - přeočkování
Zdroj: http://www.vakcinace.eu/ockovani-v-cr [26.11.2010] Vyhláška o očkování proti infekčním nemocem. In Sbírka zákonů. 2006, 2006, 174, 537, s. 7282-7287. ISSN 1211-1244.
63
Příloha č. 4
Hlášená infekční onemocnění, proti kterým se provádí pravidelné očkování v České republice u dětí 0-14 let v letech 1955 – 2009
Rok 1955 1965 1975 1985 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Dětská obrna 133 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Záškrt 1 232 21 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dávivý kašel 30 402 657 16 35 14 159 104 272 288 315 330 180 128 543 617
Tetanus Spalničky Zarděnky Příušnice 27 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
42 246 22 591 17 998 26 1 4 3 1 18 10 0 2 2 0 2
x
x
8 763 3 059 68 024 420 16 28 58 13 14 5 3 4 11 4
47 559 100 553 58 065 5 303 41 32 105 98 79 747 1 836 712 162 121
TBC
VHB
Hib
1 683 198 58 46 67 21 12 12 11 10 6 4 4 4 7
23 8 9 4 0 6 2 0 2 0
95 68 48 34 17 12 5 5 3 1
Vysvětlivky: x - data nejsou k dispozici - - pravidelné očkování nebylo prováděno Zdroj: BERAN, Jiří; HAVLÍK, Jiří; VONKA, Vladimír. Očkování Minulost, přítomnost, budoucnost. Praha: GALÉN, 2005. s. 195. ISBN 807262-361-3. BERAN, Jiří. Očkování: Otázky a odpovědi. Praha: GALÉN, 2006. s. 18. ISBN 80-7262-380-X. http://www.szu.cz/publikace/data/vybrane-infekcni-nemoci-v-cr-v-letech-1998-2007-absolutne [10.2.2011]. http://www.uzis.cz/rychle-informace/infekcni-nemoci-ceske-republice-letech-2007-2009 [10.2.2011].
64
Příloha č. 5
Úmrtí na infekční onemocnění, proti kterým se provádí pravidelné očkování v České republice u dětí 0–14 let v letech 1946 – 2009
Rok
Dětská
Záškrt
obrna
Dávivý
Tetanus
Spalničky Zarděnky Příušnice
TBC
kašel
1946
16
828
433
85 (56)
160
0
3
749
1950
13
139
166
57 (36)
179
0
1
306
1955
3
81
46
18 (3)
42
1
2
53
1960
1
13
4
1 (1)
48
1
0
11
1961 - 1970
0
12
12
1
291
1
4
26
1971 - 1980
0
0
0
0
0
0
3
3
1981 - 2000
0
0
0
0
0
0
1
1
2001 - 2005
0
0
1
0
0
0
0
0
2006 - 2009
0
0
1
0
0
0
0
0
Vysvětlivky: v závorce jsou uvedena úmrtí dětí do jednoho roku věku Zdroj: BERAN, Jiří; HAVLÍK, Jiří; VONKA, Vladimír. Očkování Minulost, přítomnost, budoucnost. Praha: GALÉN, 2005. s. 195. ISBN 807262-361-3. BERAN, Jiří. Očkování: Otázky a odpovědi. Praha: GALÉN, 2006. s. 22. ISBN 80-7262-380-X. http://www.uzis.cz/rychle-informace/infekcni-nemoci-ceske-republice-letech-2007-2009 [10.2.2011].
65
Příloha č. 6
Hlášení podezření na neţádoucí účinek léčiva
Zdroj: http://www.sukl.cz/uploads/formulare_hlaseni_pro_sukl/SUKL_formular_FKV.pdf
66
