Balans Casemanagemer~t

Aanvraag voor .bewind I mentoraat I curatele (doorhalen

.wat niet van toepassing)

Vult u alstublieft de gevraa.gde gegevens zo volledig mogelijk in. Voeg indien mogelijk kopienen van bankafschriften, overeenkomsten, loonstroken en/of andere documenten bij waaruit de gevraagde gegevens blijken.

Balans Casemanagemer~t Indien er spra"ke is van een partner, zijn/haar gegevens op afzonderlijk formulier invullen.

Postbus 1075 8200 B8 Lelystad Tel: 0320 - 413725

Persoonsgegevens Naam

Telefoon 1

Voorvoegsel.

Telefoon 2

Voornaam

Woonadres

Geboortedatum

Woonplaats

Geboorteplaats

Postcode

Bevolkingsadres

Woonvorm

: Zelfstandig / begeleid wonen / ouders / .anders:

Bevolkingsplaats Postcode

Werkgever

Sofi-nummer

I uitkering

Naam werkgever

Naam uitkerende instantie

Functie

Soort uitkering

Adres

Adres

Postcode / Woonplaats

Postcode / Woonplaats

Telefoonnummer

Telefoonnummer

Fax

Fax

Contactpersoon

Contactpersoon

Telefoonnummer

Telefoonnummer

Nettto salaris

Netto uitkering

Kontaktpersonen

Hier kunt u de gegevens invullen van degene die u hierbij machtigd om financiele en/of andere gegevens op te vragen bij Balans Casemanagement.

Naam kontaktpersoon 1

Naam kontaktpersoon 1

Adres

Adres

Postcode / woonplaats

Postcode / woonplaats

Telefoonnummer

Telefoonnummer

relatie

relatie

Bank I Giro Naam "bank

Rekeningnummer

Spaar /privé

Saldo -/+

Pinpas ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee

A.U.B. de bankafschr.iften

bijvoegen van de laastste 3 'maanden.

Verzekeringen Maatschappij

Polisnummer

Premie

Betaling

Inboedel

ja / nee

M/K/J

WA

ja / nee

M / K/ J

Begrafenis/crematie

ja / nee

M/K/J

Ziektekosten

ja / nee

M/K/J

Levensverzekering

ja I nee

M/K/J

Opstal

ja / nee

M/K/J M/K/J M/K/J

Inkomsten Toelichting Alimentatie Gratificatie / 13e maand Huurtoeslag Inkomsten uit uitkering Kinderbijslag Kindertoeslag Kostgeld inwonende personen Netto maandsalaris Overige inkomsten reiskostenvergoeding Tegemoetkoming studiekosten Vakantiegeld Zorgtoeslag

Uitgaven Woonkosten Huur of hypotheek Servicekosten Gas Elektra Water

Heffingen On roerende-zaa kbelasting Reinigingsrecht / rioolbelasting Waterzuiveringsheffing

"Telefoon Maatschappij Telefoonabonnement Telefoongesprekskosten

(geschat)

School en studiekosten Contributies I Abonnementsgelden Abonnement kranUtijdschriften Sportverenigingen Omroepbijdrage Kabel

Schulden Naam crediteur

Naam crediteur

Adres

Adres

Postode I woonplaats

Postode I woonplaats

Telefoonnummer

Telefoonnummer

Crediteurennummer

Crediteurennummer

Soort schuld

Soort schuld

Hoofdsom

Hoofdsom

betaald

betaald

Achterstallige

rente

Deurwaarder

ingeschakeld

Ja I Nee

Achterstallige

rente

Deurwaarder

ingeschakeld

Naam crediteur

Naam crediteur

Adres

Adres

Postode I woonplaats

Postode I woonplaats

Telefoonnummer

Telefoonnummer

Crediteurennummer

Crediteurennummer

Soort schuld

Soort schuld

Hoofdsom

Hoofdsom

betaald

betaald

Achferstallige Deurwaarder

rente ingeschakeld

Achterstallige Ja I Nee

Overige bijzonderheden

Deurwaarder

Ja I Nee

rente ingeschakeld

Ja I Nee

Bijlage partner/kinderen Partner:

Naam Voornamen Geboortedatun1 Geboorteplaats Adres Woonplaats Postcode

Sofinr

Kinderen:

Naam Voornamen Geboortedatum Geboortep laats Adres Woonplaats Postcode

Sofinr

Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Adres Woonplaats Postcode

Sofinr

Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Adres Woonplaats Postcode

Sofinr

Bijlage adressen

Verhuurder

vaste lasten

woning

Naam Adres Woonplaats Postcode

Telefoonnr:

Bankrekeningnr

Betal ingskenmerk:

Huurprijs

:€

Energieleverancier:

Naam Adres Woonplaats Postcode

Telefoonnr:

Bankrekeningnr

Betalingskenmerk:

Voorschotbedrag

:€

Verzekeringen

Naam Adres Woonplaats Postcode

Telefoonnr:

Bankrekeningnr

Betal ingskenmerk:

Premie

:€

Naam Adres Woonplaats Postcode

Telefoonnr:

Bankrekeningnr

Betal ingskenmerk:

Premie

:€

Naam Adres Woonplaats Postcode

Telefoonnr:

Bankrekeningnr

Betal ingskenmerk:

Premie

:€

Overigen

Onderwerp Naam Adres .Woonplaats Postcode

Telefoonnr:

Bankrekeningnr

Betal ingskenmerk:

Bedrag

:€

Onderwerp Naam Adres Woonplaats Postcode

Telefoonnr:

Bankrekeningnr

Betal ingskenmerk:

Bedrag

:€

Onderwerp Naam Adres Woonplaats Postcode

Telefoonnr:

Bankrekeningnr

Betalingskenmerk:

Bedrag

:€

Onderwerp Naam Adres Woonplaats Postcode

Telefoonnr:

Bankrekeningnr

Betal ingskenmerk:

Bedrag

:€

Onderwerp Naam Adres Woonplaats Postcode

Telefoonnr:

Bankrekeningnr

Betalingskenmerk:

Bedrag

:€