Aanvraag voor .bewind I mentoraat I curatele (doorhalen
.wat niet van toepassing)
Vult u alstublieft de gevraa.gde gegevens zo volledig mogelijk in. Voeg indien mogelijk kopienen van bankafschriften, overeenkomsten, loonstroken en/of andere documenten bij waaruit de gevraagde gegevens blijken.
Balans Casemanagemer~t Indien er spra"ke is van een partner, zijn/haar gegevens op afzonderlijk formulier invullen.
Postbus 1075 8200 B8 Lelystad Tel: 0320 - 413725
Persoonsgegevens Naam
Telefoon 1
Voorvoegsel.
Telefoon 2
Voornaam
Woonadres
Geboortedatum
Woonplaats
Geboorteplaats
Postcode
Bevolkingsadres
Woonvorm
: Zelfstandig / begeleid wonen / ouders / .anders:
Bevolkingsplaats Postcode
Werkgever
Sofi-nummer
I uitkering
Naam werkgever
Naam uitkerende instantie
Functie
Soort uitkering
Adres
Adres
Postcode / Woonplaats
Postcode / Woonplaats
Telefoonnummer
Telefoonnummer
Fax
Fax
Contactpersoon
Contactpersoon
Telefoonnummer
Telefoonnummer
Nettto salaris
Netto uitkering
Kontaktpersonen
Hier kunt u de gegevens invullen van degene die u hierbij machtigd om financiele en/of andere gegevens op te vragen bij Balans Casemanagement.
Naam kontaktpersoon 1
Naam kontaktpersoon 1
Adres
Adres
Postcode / woonplaats
Postcode / woonplaats
Telefoonnummer
Telefoonnummer
relatie
relatie
Bank I Giro Naam "bank
Rekeningnummer
Spaar /privé
Saldo -/+
Pinpas ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee
A.U.B. de bankafschr.iften
bijvoegen van de laastste 3 'maanden.
Verzekeringen Maatschappij
Polisnummer
Premie
Betaling
Inboedel
ja / nee
M/K/J
WA
ja / nee
M / K/ J
Begrafenis/crematie
ja / nee
M/K/J
Ziektekosten
ja / nee
M/K/J
Levensverzekering
ja I nee
M/K/J
Opstal
ja / nee
M/K/J M/K/J M/K/J
Inkomsten Toelichting Alimentatie Gratificatie / 13e maand Huurtoeslag Inkomsten uit uitkering Kinderbijslag Kindertoeslag Kostgeld inwonende personen Netto maandsalaris Overige inkomsten reiskostenvergoeding Tegemoetkoming studiekosten Vakantiegeld Zorgtoeslag
Uitgaven Woonkosten Huur of hypotheek Servicekosten Gas Elektra Water
Heffingen On roerende-zaa kbelasting Reinigingsrecht / rioolbelasting Waterzuiveringsheffing
"Telefoon Maatschappij Telefoonabonnement Telefoongesprekskosten
(geschat)
School en studiekosten Contributies I Abonnementsgelden Abonnement kranUtijdschriften Sportverenigingen Omroepbijdrage Kabel
Schulden Naam crediteur
Naam crediteur
Adres
Adres
Postode I woonplaats
Postode I woonplaats
Telefoonnummer
Telefoonnummer
Crediteurennummer
Crediteurennummer
Soort schuld
Soort schuld
Hoofdsom
Hoofdsom
betaald
betaald
Achterstallige
rente
Deurwaarder
ingeschakeld
Ja I Nee
Achterstallige
rente
Deurwaarder
ingeschakeld
Naam crediteur
Naam crediteur
Adres
Adres
Postode I woonplaats
Postode I woonplaats
Telefoonnummer
Telefoonnummer
Crediteurennummer
Crediteurennummer
Soort schuld
Soort schuld
Hoofdsom
Hoofdsom
betaald
betaald
Achferstallige Deurwaarder
rente ingeschakeld
Achterstallige Ja I Nee
Overige bijzonderheden
Deurwaarder
Ja I Nee
rente ingeschakeld
Ja I Nee
Bijlage partner/kinderen Partner:
Naam Voornamen Geboortedatun1 Geboorteplaats Adres Woonplaats Postcode
Sofinr
Kinderen:
Naam Voornamen Geboortedatum Geboortep laats Adres Woonplaats Postcode
Sofinr
Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Adres Woonplaats Postcode
Sofinr
Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Adres Woonplaats Postcode
Sofinr
Bijlage adressen
Verhuurder
vaste lasten
woning
Naam Adres Woonplaats Postcode
Telefoonnr:
Bankrekeningnr
Betal ingskenmerk:
Huurprijs
:€
Energieleverancier:
Naam Adres Woonplaats Postcode
Telefoonnr:
Bankrekeningnr
Betalingskenmerk:
Voorschotbedrag
:€
Verzekeringen
Naam Adres Woonplaats Postcode
Telefoonnr:
Bankrekeningnr
Betal ingskenmerk:
Premie
:€
Naam Adres Woonplaats Postcode
Telefoonnr:
Bankrekeningnr
Betal ingskenmerk:
Premie
:€
Naam Adres Woonplaats Postcode
Telefoonnr:
Bankrekeningnr
Betal ingskenmerk:
Premie
:€
Overigen
Onderwerp Naam Adres .Woonplaats Postcode
Telefoonnr:
Bankrekeningnr
Betal ingskenmerk:
Bedrag
:€
Onderwerp Naam Adres Woonplaats Postcode
Telefoonnr:
Bankrekeningnr
Betal ingskenmerk:
Bedrag
:€
Onderwerp Naam Adres Woonplaats Postcode
Telefoonnr:
Bankrekeningnr
Betalingskenmerk:
Bedrag
:€
Onderwerp Naam Adres Woonplaats Postcode
Telefoonnr:
Bankrekeningnr
Betal ingskenmerk:
Bedrag
:€
Onderwerp Naam Adres Woonplaats Postcode
Telefoonnr:
Bankrekeningnr
Betalingskenmerk:
Bedrag
:€
