Bakteri ální vaginóza a význam acidifikace poševního prostředí

Bakteri ální vaginóza a význam acidifikace poševního prostředí J. Minárik

So uhrn: Bakteri ální vaginóza (BV) patří mezi nejčastější vaginální infekce žen v reprodukčním věku. Podílí se na více než 50 % případů. Do‑ chází při ní k narušení rovnováhy poševního mikroprostředí ve smyslu zvýšení vaginálního pH nad 4,5, potlačení laktobacilové flóry a po‑ množení především anaerobních bakteri í. U většiny žen probíhá BV asymptomaticky. U symptomatické BV jde především o vaginální fluor bílé až šedé barvy s charakteristickým „rybím“ zápachem. Paci entky s BV jso u ve vyšší míře postiženy po operačními infekcemi v pánevní oblasti, trpí větším počtem uro infekcí a mají zvýšené riziko předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti novorozence a infertility. Přes vy‑ soko u účinnost standardní terapi e pozorujeme významno u tendenci k rekurenci. Suplementace exogenních laktobacilů nepřinesla očeká‑ vané výsledky. Překážko u obnovení predominantní laktobacilové flóry se totiž jeví zejména perzistence vyššího vaginálního pH. Nejnověj‑ ším trendem je snaha o jeho snížení, a tím podpora kolonizace poševního epitelu přirozenými laktobacily. V rámci intenzifikace základní terapi e BV lze k acidifikaci a stimulaci kolonizace nově využít vaginální krém s kyselým pH (VITAgyn C) s obsahem vitaminu C. Klíčová slova: bakteri ální vaginóza – laktobacily – pH acidita – vitamin C – rekurence – poševní mikroflóra Summary: Bacteri al vaginosis and the role of vaginal acidificati on. Bacteri al vaginosis (BV) is one of the most frequent vaginal infecti ons in women of reproductive age. It acco unts for more than 50 % of BV cases. Bacteri al vaginosis impairs vaginal microenvironment equi‑ libri um by virtue of incre asing vaginal pH over 4.5, suppressing lactobacilli flora and, primarily, by proliferating anaerobe bacteri a. In most women, the BV has an asymptomatic co urse. In case of symptomatic BV mainly vaginal discharge is present, of white to grey colo ur and with a characteristic “fish‑like” odo ur. BV pati ents are more often affected by post‑op infecti ons in the pelvic regi on and by urinary in‑ fecti ons, and have a higher risk of preterm delivery, low birth weight and infertility. In spite of high effici ency of standard therapy, a signif‑ icant trend towards recurrence has been observed. Administrati on of exogeno us lactobacilli has not bro ught the expected results. It is the persistence of a higher vaginal pH which appe ars to hinder the renewal of the prevailing lactobacillus flora. The latest trend consists in the effort to reduce the higher pH in order to facilitate the colonisati on of vaginal epitheli um by natural lactobacilli. A vaginal cre am with acid pH and vitamin C (e. g. VITAgyn C) can be newly used for acidificati on and stimulati on of colonisati on to intensify basic BV therapy. Key words: bacteri al vaginosis – lactobacilli – pH acidity – vitamin C – recurrence – vaginal microflora

Fyzi ologická vaginální mikroflóra Fyzi ologická vaginální mikroflóra se vyznačuje přítomností bi ofilmu slo‑ ženého z několika vrstev mikro orga‑ nismů s predominancí laktobacilů. Laktobacily so utěží s ostatními přítom‑ nými mikro organismy o místo k ad‑ hezi na poševní epiteli ální buňky, ze kterých získávají živiny (glykogen) nezbytné pro růst a množení. Vzá‑ jemný poměř mikro organismů není stálý, mění se například také v zá‑ vislosti na fázi menstru ačního cyklu. Nejvyšší schopnost adheze laktoba‑ cilů k poševnímu epitelu je v období kolem ovulace [1,2,3,8]. Lactobacillus acidophilus (L. acidophilus) býval tra‑ dičně označován za dominantní kmen. Podle výsledků nejnovějších genoty‑

www.praktickagynekologie.cz

Tab. 1. Fyziologická vaginální mikroflóra.

Bakterie

G+

Koky

Bacily

G–

Koky

Aerobní

Anaerobní

Streptococcus

Streptococcus

Staphylococcus

Peptostreptococcus

Micrococcus

Peptococcus

LACTOBACILLUS

LACTOBACILLUS

Corynebacterium

Clostridium

Listeria

Eubacterium

Mycobacterium

Bifidobacterium

Neisseria

Viellonella Acidaminococcus

Bacily

Escherichia

Bacteroides

Proteus Klebsiella Serratia Citrobacter Pseudomonas Mycoplasma Ureaplasma Kvasinky

217

Bakteriální vaginóza a význam acidifikace poševního prostředí

pických studi í na bázi rychlé amplifi‑ kované polymorfní DNA (RAPD) a PCR bylo prokázáno, že tomu tak není. Do‑ minantními kmeny vaginálních lak‑ tobacilů jso u L. crispatus a L. jen‑ sinii (70– 8 0 % zdravých žen), dále také L. iners a L. gasseri. Po uze u ma‑ lého počtu vyšetřených zdravých žen byly zachyceny kmeny L. acidophilus a L. delbruekii (0– 5 %) [48,75– 77]. Slo‑ žení vaginální mikroflóry zdravých žen uvádí tabulka 1 [73].

Fyzi ologické vaginální pH a význam jeho acidity Laktobacily produkují laktát, acetát, bakteri ocin a jemu podobné substance a peroxid vodíku [59], a významně tak přispívají k vytvoření a udržování zdra‑ vého kyselého poševního prostředí s pH mezi 3,8 a 4,4. Kyselé pH tlumí množení patogenních mikro organismů. V kyselém pH dochází k a uto agregaci laktobacilů a k jejich adhezi na buňky vaginálního epitelu. Auto agregace vý‑ znamně zvyšuje jejich kolonizační po‑ tenci ál a účastní se jí povrchové pro‑ teiny a lipoproteiny. Naproti tomu adhezi na epitel umožňují povrchové glykoproteiny [58]. V alkaličtějším pro‑ středí nejso u laktobacily schopné cy‑ to adheze na epiteli ální buňky, a ne‑ moho u se tak dostat ke zdroji glukózy nutné k jejich růstu a množení [1]. Kyselé vaginální pH < 4,5 je tak dů‑ ležitým předpokladem ke stimulaci adheze a kolonizace pochvy laktoba‑ cily [61]. H2O2 produkující laktobacily navíc brání pomnožení patogenů.

Kyselé vaginální pH < 4,5 je důležitým předpokladem k adhezi a kolonizaci pochvy laktobacily.

Poruchy vaginálního prostředí a bakteri ální vaginóza Bakteri ální vaginóza (BV) jako samo‑ statná klinická jednotka byla poprvé popsána Gardnerem a Dukesem [51] v roce 1955 jako vaginitida s vaginálním výtokem a dalšími asoci ovanými sym‑ ptomy. Příčinu BV a utoři spatřovali ve

218

vaginální infekci bakteri í Haemophilus vaginalis, později přejmenovaných na Gardnerella vaginalis (G. vaginalis) [11]. Při BV většino u nacházíme zvýše‑ no u hodnotu pH mezi 5,5 a 6. Ke vzniku BV dochází při narušení rovnováhy fyzi ologického vaginálního prostředí. Příčino u bývá: 1. Redukce až vymizení H2O2 produku‑ jících laktobacilů [26]. 2. Zvýšení vaginálního pH nad 4,5.

Ad 1 Redukci až eradikaci citlivých kmenů laktobacilů způsobuje zejména léčba antibi otiky (systémovými či vaginál‑ ními). Dochází k dramatickému sní‑ žení produkce kyseliny mléčné a H2O2. Vaginální pH sto upá nad 4,5. Přítomné patogenní mikro organismy, které byly do té doby inhibované kyselým pH, se začínají rychle množit a vytěsňují lak‑ tobacily od zdroje energi e. Rozvíjí se bakteri ální vaginóza.

Ad 2 Zvýšená zásaditost poševního pro‑ středí se objevuje například při častém po u žívání poševních výplachů, při menstru aci nebo po pohlavním styku. Proteolytické enzymy v ejakulátu jso u navíc schopny laktobacily přímo de‑ struovat [60]. Alkalizace prostředí pak inhibuje množení laktobacilů a naopak facilituje růst aerobních, anaerobních a mikro aerobních druhů patogenů při‑ rozeně se vyskytujících v pochvě. Ne‑ přítomnost peroxidu vodíku při eradi‑ kaci H2O2 produkujících laktobacilů dále ulehčuje růst polymikrobi ální G+, G– a Gram vari abilní flóry. Nacházíme v ní zejména G. vaginalis, Prevotella sp., Peptostreptococcus sp., Myco‑ plasma hominis, Ure aplasma ure aly‑ ticum, Bactero ides sp., Atopobi um va‑ ginae a Mobiluncus sp. (M. curtisii a M. muli eris) [10,27]. Některé práce však ukázaly, že pomnožení těchto pa‑ togenů se může vyskytno ut ještě před úplno u eradikací H2O2 produkujících laktobacilů [24]. U přibližně ¼ žen s BV moho u být H2O2 produkující lak‑ tobacily přítomné [28].

U žen po užívajících poševní výplachy, a to z jakéhokoliv důvodu, je riziko vzniku BV několikrát vyšší. Zdrojem těchto příležitostních pa‑ togenů může být jak pochva, tak i ce‑ rvikální kanál, uterus, rektum, uretra i ústní dutina paci entky a jejích sexu ál‑ ních partnerů a partnerek [66]. Pomnožené anaeroby a Mobiluncus sp. ve zvýšené míře produkují proteo‑ lytické enzymy (aminopeptidázy a de‑ karboxylázy), které působením na bíl‑ koviny poševního epitelu dávají vznik polyaminům. Tyto způsobují zvýšeno u perme abilitu epiteli álních buněk a je‑ jich exfoli aci. Vzniká velké množství řídkého vod‑ natého výtoku z bi ogenních aminů, které se v alkalickém prostředí uvolňují a dá‑ vají mu charakteristický rybí zápach. Na exfoli ované epiteli ální buňky ad‑ heruje G. vaginalis a ostatní bakteri e. Nález takovýchto buněk je klíčový pro stanovení di agnózy BV, a proto je nazý‑ váme klíčové buňky (clue cells) – ob‑ rázek 1. Nález klíčových buněk je tak charakteristický pro BV (specificita až 98,8 %), že BV je někdy nazývána také jako výtok s klíčovými buňkami (clue cell- positive discharge – CCPD) [66]. Nestabilita přirozeného vaginálního ekosystému může být navozena vněj‑ šími a vnitřními vlivy.  Z vnějších faktorů je to především časté po užívání poševních výplachů a antibi otická terapi e [4,5]. Vyšší výskyt BV byl zaznamenán jak u vý‑ plachů z důvodů symptomů BV či jiné infekce, tak i z důvodů s BV ne‑ so uvisejících [53]. Výskyt BV je vyšší i u žen s větším počtem sexu álních partnerů. Riziko absence H2O2 pro‑ dukujících laktobacilů zvyšují po‑ ševní výplachy ≥ 2× za poslední měsíc 2,5násobně a ≥ 3 sexu ální part‑ neři za poslední rok až 4,5násobně [27]. Nelze však říct, že by BV byla chorobo u přenosno u pohlavně či z ji‑ ného zdroje, jako například ze zácho‑ dového prkýnka, z ručníku, z ložního

Prakt Gyn 2008; 12(4)


Obr. 1. Klíčové buňky (clue cells) s adherovanými bakteri emi. Snímek z mikroskopu s fázovým kontrastem laskavě zapůjčil prof. Gi ovanni Mini ello, Bari, Itáli e.

prádla, z bazénu apod. BV moho u onemocnět i dívky před ko itarché, u žen po menopa uze se ovšem vy‑ skytuje vzácně.  Z vnitřních faktorů přispívá k rozvoji BV zejména oslabení nespecifické imunitní odpovědi na vaginální sliz‑ nici v důsledku onemocnění di abetem mellitus, deficitu stopových prvků (železo) [10,22,23], polymorfismu genu pro toll‑like receptor 4 a fenotypových rozdílů, jako například porucha ex‑ prese genů kódujících protizánětlivé cytokiny [20,21]. Několik studi í zjistilo zvýšený výskyt BV v prvním týdnu po menstru aci [53– 56].

Komplikace BV Ženy s BV jso u ve vyšší míře postiženy některými závažnými komplikacemi:  Zvýšený výskyt infekcí po vaginální chirurgii (včetně interrupce) [34,35].  Zvýšené riziko poporodní endometri‑ tidy a endomyometritidy [32,33].  Zvýšené riziko předčasného porodu, intra uterinní infekce a nízké porodní hmotnosti novorozence [29,30].  Zvýšené riziko nákazy pohlavně pře‑ nosnými chorobami (HIV, HSV, go‑ nokok, chlamydi e apod.) [12– 18].  Zvýšené riziko přenosu HIV z posti‑ žené ženy na její sexu ální partnery.  Zvýšené riziko PID (pelvic inflamma‑ tory dise ase) a následkem toho vyšší riziko infertility či extra uterinního tě‑ hotenství [31,34,57].  Zvýšený výskyt uro infekcí.


Obr. 2. Hojný homogenní ulpívající vaginální fluor při BV. Snímek laskavě zapůjčil prof. Giovanni Miniello, Bari, Itálie.

alkalizaci výtoku například ejakulátem při nechráněném pohlavním styku. Di agnosticky se toho využívá při tak‑ zvaném KOH testu – viz níže. Při BV nevzniká zánětlivá re akce, v mikroskopickém obrazu poševním (MOP) proto nenacházíme le ukocyty. Z tohoto důvodu se spíše užívá ter‑ mínu vaginosis místo vaginitis. Výtok není cervikálního, nýbrž vaginálního původu, ulpívá na poševní stěně, ale dá se snadno setřít – viz obrázek 2.

Ženy s BV jso u ohroženy závažnými komplikacemi, jako předčasný porod a infertilita.

Nejpo užívanější při di agnostice BV jso u Amselova klinická kritéri a [37]. Di agnóza se stanovovala přítomností alespoň tří ze čtyř ukazatelů:

Di agnostika BV

 homogenní,

V rámci diferenci á lní di a gnostiky bílého vaginálního výtoku je nutné myslet zejména na kandidózu a tricho‑ monádovo u infekci. Vaginální výtok může být také fyzi ologický. Z di agnostických metod je možné využít:  Klinické vyšetření  Mikroskopické vyšetření  Nativní preparát – fázový kontrast  Barvení podle Grama  Měření vaginálního pH  Kultivace  Chromatografi e  Enzymo imuno analýza  DNA hybridizace V běžné klinické praxi si obvykle vystačíme s klinickým a popřípadě mikroskopickým vyšetřením. Ostatní metody jso u pro BV méně specifické anebo finančně a časově náročnější.

Klinické vyšetření U většiny žen probíhá BV asympto‑ maticky. V případě symptomatického průběhu jde především o vaginální fluor. Může se objevit i pruritus v ob‑ lasti intro itu či dysuri e. Dyspare uni e je vzácná. Homogenní výtok bývá bílé až šedé barvy s charakteristickým „rybím“ zápachem. Zápach se uvolňuje při vyšším pH, a proto je intenzivnější po

bílý až našedlý, na stě‑ nách ulpívající výtok,  pH poševního sekretu > 4,5,  pozitivní aminový pachový test (rybí zápach po přidání 10 % KOH),  přítomnost klíčových buněk (clue cells) v MOP (> 20 % z epiteli álních buněk). V poslední době bylo prokázáno, že pro di agnózu BV je dostatečná přítomnost klíčových buněk a pozitivní test s KOH. Pří‑ tomnost homogenního vaginálního výtoku má nízko u senzitivitu a pH > 4,5 není do‑ statečně specifické [74].

Mikroskopické vyšetření Alternativní stanovení di agnózy BV je relativně jednoduché a rychlé mikro‑ skopické vyšetření vzorku vaginálního stěru a kategorizace podle Haye a Iso‑ nové [38] či Nugentova skóre [39]. A) Kritéri a Haye a Isonové: Stupeň 1 (Normální nález) Převaha laktobacilů. Stupeň 2 (Přechodný nález) Smí‑ šená flóra s laktobacily a přítomností G. vaginalis a Mobiluncus sp. Stupeň 3 (Bakteri ální vaginóza) Pře‑ vaha G. vaginalis a Mobiluncus sp. Málo anebo žádné laktobacily. Modifikovaný skórovací systém Haye a Isonové rozděluje nález až od pěti stupňů:

219


Tab. 2. Nugentův skórovací systém. Laktobacily – průměr na pole (1 000× olejová imerze)

Gardnerella/Bactero ides sp. – průměr na pole (1 000× olejová imerze)

Zahnuté Gram vari abilní tyčky – průměr na pole (1 000× olejová imerze)

Skóre 0: > 30

Skóre 0: 0

Skóre 0: 0

Skóre 1: 15– 30

Skóre 1: < 1

Skóre 1: < 5 Skóre 2: 5+

Skóre 2: 14

Skóre 2: 1– 4

Skóre 3: < 1

Skóre 3: 5– 30

Skóre 4: 0

Skóre 4: > 30

Stupeň 0: Epiteli á lní buňky bez bakteri í. Stupeň I: Normální, čistě laktobaci‑ lová vaginální flóra. Stupeň II: Snížený počet laktobacilů se smíšeno u bakteri ální flóro u. Stupeň III: Smíšená bakteri ální flóra, málo anebo žádné laktobacily. Stupeň IV: Po uze G+ koky. Stupně 0, I a IV nacházíme u žen bez BV. Stupeň II je přechodný a u žen s BV podle Amselových kritéri í se nevyskytuje. Stupeň III odpovídá BV podle Amse‑ lových kritéri í, a jako jediný tedy potvr‑ zuje di agnózu BV [52]. B) Nugentův skórovací systém je náročnější a pracnější, a po užívá se proto spíše pro vědecké účely. Při hodno‑ cení různými výzkumníky je přes‑ nější a spolehlivější – tabulka 2. Hodnocení Nugentova skóre:  0– 3 BV nepřítomná  4– 6 Přechodný stav  7+ Bakteri ální vaginóza

Možnosti léčby BV Ačkoliv BV může usto upit i spontánně (v cca 1/ 3 případů), u žen se sympto‑ maticko u BV se doporučuje léčba kvůli vyššímu riziku vzniku komplikací. Léčba je obzvlášť důležitá v gravi‑ ditě. U všech žen s předčasným po‑ rodem nebo nízko u porodní hmotností novorozence v anamnéze je doporu‑ čeno vyšetření na BV a v pozitivním případě je indikována léčba. Rovněž tak je indikované cílené vyšetření

220

a léčba BV u všech symptomatických těhotných. Někteří lékaři doporučují preven‑ tivní terapii BV také u všech žen před plánovanými poševními operačními a di agnostickými výkony (interrupce, hysterektomi e, zavedení IUD, endome‑ trální bi opsi e, hysteroskopi e apod.). Vzhledem k tomu, že BV je polybak‑ teri ální infekcí, není nutné zjišťovat an‑ tibi oticko u citlivost. Konkomitantní terapi e sexu álních partnerů není indikována. Je ovšem možné ji zvážit při opakovaných BV či u BV rezistentních na klasicko u léčbu, ale vliv léčby partnerů na snížení reku‑ rencí nebyl potvrzen [50]. V léčbě BV se uplatňuje jak celková, tak i lokální terapi e.

Celková terapi e Metronidazol (Entizol) je lékem první volby [43]. Podáváme 1– 2 tablety à 250 mg 3× denně p. o. po dobu 7 dnů anebo se podává 1 vaginální tableta à 500 mg intra‑ vaginálně každý večer po dobu 10 dní. Během léčby metronidazolem a ale‑ spoň jeden den po jejím ukončení ne‑ smějí být požívány alkoholické nápoje, protože by mohlo dojít k vyvolání nežá‑ do ucích účinků, jako například abdo‑ minální křeče, na uze a, zvracení, bolesti hlavy a návaly krve. U rezistentních BV je možné podávat 500 mg p. o. dvakrát denně po dobu 14 dní. Metronidazol přechází přes placen‑ tární bari éru a rychle proniká do fe‑ tální cirkulace, podávání je v prvním trimestru těhotenství kontraindiko‑ váno. V dalším průběhu těhotenství je možné metronidazol podávat po uze tehdy, je‑li to nezbytně nutné. Podá‑

váme 1 tabletu à 250 mg 3× denně p. o. po dobu 7 dnů anebo se podají 2 g p. o. jednorázově. Metronidazol je vylu‑ čován mateřským mlékem v koncent‑ racích podobných jeho koncentracím v plazmě. Protože u myší a potkanů působí kancerogenně, musí být u ko‑ jících žen rozhodnuto, zda mají pře‑ rušit kojení, nebo užívání metronida‑ zolu [71]. Metronidazol vykazuje antiparazi‑ tární účinky a působí baktericidně na většinu obligatorních anaerobů. Ne‑ působí na choroboplodné ho uby, viry a většinu aerobních nebo fakultativně anaerobních bakteri í. Výhodo u je, že není účinný proti vaginálním laktoba‑ cilům, a po léčbě byl popsán nárůst jejich množství [28]. Klindamycin (Dalacin). Obvykle po‑ stačuje podání jedné tobolky à 300 mg 2× denně p. o. po dobu 7 dnů, ačkoliv výrobce doporučuje dávku rozdělit do 3 nebo 4 stejných dávek. Klindamycin je primárně bakte‑ ri ostatické antibi otikum a je indikován k léčbě infekcí vyvolaných citlivými G+ a G– aerobními i anaerobními bak‑ teri emi. Nevýhodo u je, že vůči půso‑ bení klindamycinu jso u citlivé i po‑ ševní laktobacily. Klindamycin prochází placento u a lze ho po užít v těhotenství jen tehdy, je‑li to zcela nezbytné. Proniká do ma‑ teřského mléka, a přestože nebyly po‑ psány nežádo ucí účinky u kojených dětí matek užívajících klindamycin, užívání během kojení se nedoporu‑ čuje [71]. V běžné praxi se však metronidazol i klindamycin po u žívají v průběhu celého těhotenství.

Lokální terapi e Klindamycin (Dalacin vaginální krém) ve formě vaginálního krému je vhod‑ no u alternativo u pro ženy ve druhém a třetím trimestru gravidity. Doporu‑ čená dávka je jeden plný aplikátor po‑ ševního krému intravaginálně, nejlépe před spaním, po dobu 3 nebo 7 po sobě jdo ucích dnů. Paci entky mají být po učeny o nevhodnosti vaginálního po‑

Prakt Gyn 2008; 12(4)


hlavního styku a po užívání jiných vagi‑ nálních prostředků (jako jso u tampony nebo výplachy) v průběhu léčby [71]. Dalacin vaginální krém obsahuje látky, které moho u oslabovat latexové nebo pryžové prostředky, jako kon‑ domy a vaginální antikoncepční po‑ můcky. Z tohoto důvodu se doporučuje v průběhu léčby tyto prostředky ne‑ po užívat [71]. Povidonum i odinatum (Betadine vaginální čípky) jso u hojně využívány jako velmi účinné širokospektré anti‑ septikum, zvláště jako profylaxe před vaginálními chirurgickými výkony. Ničí grampozitivní a gramnegativní bakteri e, viry, ho uby a některé prvoky a spory [71]. K léčbě méně závažných infekcí se doporučuje aplikovat přípravek je‑ denkrát denně po dobu 7 dní, v pří‑ padě infekcí závažnějších nebo při nedostatečné odpovědi dalších 7 dní. U rezistentních případů BV je možné podávat jeden čípek dvakrát denně 14– 28 dní [71]. U paci entek s poruchami činnosti štítné žlázy má být po užití co možná nejkratší. U těhotných a kojících žen omezujeme po užití jen na odůvod‑ něné případy, protože absorbovaný jod může prostupovat přes placentární bari éru a je vylučován do mateřského mléka. Po užívání přípravku může vy‑ volat přechodno u hypotyreózu plodu nebo novorozence [71]. BV je nemocí s vysokým výskytem rekurence. Rekurencí BV se rozumí jak recidiva, tak i reinfekce. Podle výsledků klinických hodno‑ cení se úspěšnost léčby BV metroni‑ dazolem a klindamycinem pohybuje mezi 70– 82 %. V běžné klinické praxi se však úspěšnost pohybuje jen kolem 60 % [67]. Navíc je do jednoho měsíce po této léčbě výskyt relapsu BV zazna‑ menán až u 30 % paci entek [63,64]. Po devíti měsících od ukončení terapi e dosahuje frekvence rekurence alar‑ mujících 80 % [65].

Frekvence rekurence BV dosahuje až 80 %. Důvodem


může být neschopnost obnovení dominantní laktobacilové flóry v důsledku perzistence zvýšeného pH nad 4,5 i po léčbě metronidazolem. Důvody tak vysoké frekvence relapsů po léčbě samotným metronidazolem jso u zejména:  Perzistence bakteri í typických pro BV v pochvě. Počet těchto bakteri í je sice léčbo u redukován, nedochází však k úplné eradikaci.  Neschopnost obnovení protektivní dominantní laktobacilové flóry.  Přítomnost některých dalších fak‑ torů, jež predisponují k opakovaným infekcím [66]. Z výše uvedeného důvodu vznikla potřeba doplnit stávající léčebný algo‑ ritmus a zvýšit tak nejenom úspěšnost inici ální terapi e, ale také oddálit či za‑ bránit relapsům. V rámci této snahy se již desítky let zko uší podání exogen‑ ních laktobacilů ve formách perorál‑ ních i lokálních, a to s nejednoznač‑ nými výsledky. Nejnovějším trendem je snaha o ka uzální léčbu, tedy pro‑ střednictvím snížení vaginálního pH pod 4,5 stimulovat kolonizaci pošev‑ ního epitelu laktobacily přítomnými v pochvě.

Exogenní laktobacily Experimentální studi e prokázaly, že pH < 4,5 je důležitým faktorem pro adhezi laktobacilů k vaginálnímu epi‑ telu [61]. Proto podání exogenních lak‑ tobacilů u žen s pH > 4,5, tedy i u žen tr‑ pících BV, ale i a u těch, které byly pro BV přeléčeny antibi otiky, často nepři‑ náší očekávaný výsledek [6,7,40]. Dů‑ vodem bývá nemožnost adheze lak‑ tobacilů k vaginálnímu epitelu a tím pádem i neschopnost jeho kolonizace. Dalším důvodem je nesprávně zvolený kmen laktobacilu. Lactobacillus acidophilus je ob‑ sažen v mnoha perorálních přípravcích určených k léčbě a prevenci střevní dysmikrobi e, protože kolonizuje trávicí trakt lépe než jiné druhy laktobacilů

[41]. Ve dvo u vaginálních laktobacilo‑ vých léčivých přípravcích registrova‑ ných v České republice se nacházejí kmeny L. rhamnosus 85 % a L. delbru‑ eckii subsp. bulgaricus 5 % (Fermalac vaginal cps. vag.) a L. acidophillus (Gynoflor tab. vag.) [71]. So učástí při‑ rozené vaginální flóry zdravých žen jso u však odlišné kmeny laktobacila – L. crispatus, L. gasseri, L. iners a L. jensinii. Otázko u je, zda jso u exogenní lak‑ tobacily z těchto přípravků schopny efektivní adheze a kolonizace po‑ ševního epitelu anebo je jejich účin‑ nost omezena po uze na krátko u dobu po podání, kdy jso u ještě schopny do určité míry snížit pH vaginálního prostředí a umožnit tak přirozeným laktobacilům přítomným v pochvě a utlumeným vysokým pH adherovat k epitelu a pomnožit se. Jeví se, že návrat rovnováhy vaginální mikroflóry do fyzi ologických poměrů je dán spíše stimulací kolonizace pochvy těmito přirozenými kmeny laktobacilů díky poklesu pH, a ne díky laktobacilům do‑ daným exogenně. Výsledky některých randomizovaných studi í tomu nasvěd‑ čují. Například ve studii, kde se ve vaginálních globulích podával L. aci‑ dophillus, byl po 4 týdnech terapi e po‑ zorován relaps BV u až u 82 % původně vyléčených paci entek [49]. Z nejnovější metaanalýzy publiko‑ vané v březnu 2008 a hodnotící účin‑ nost exogenně podávaných laktobacilů v terapii a profylaxi bakteri álních uro‑ genitálních infekcí z 11 randomizova‑ ných studi í 7 neprokázalo žádný efekt. Autoři proto pro terapii BV po užití pro‑ bi otik s laktobacily nedoporučují [62].

Podle nejnovější metaanalýzy řady randomizovaných studi í se po užití probi otik s exogenními laktobacily pro terapii BV nedoporučuje. Nevýhodo u obo u přípravků registrova‑ ných na českém trhu je také nutnost skladování při teplotě do 8 °C, což v praxi znamená po užití chladničky

221


[71]. Jeden z přípravků navíc obsahuje estri ol, který je tak podáván ženám bez potvrzeného deficitu estrogenů. Další studi e se zaměřila na kva‑ litu volně prodejných produktů s lak‑ tobacily. Z analyzovaných produktů bylo téměř 70 % kontaminováno nej‑ méně jedním patogenem, nejčas‑ těji E. faecalis, pak také Clostridi um sporogenes, Streptococcus mitis a Pse udomonas sp. Většina produktů neobsahovala druhy laktobacilů, které deklarovala [70].

Prostředky snižující pH – vitamin C Lepší pochopení fungování vaginálního ekosystému vyvolalo snahu o snížení poševního pH pod 4,5. Takové pH sti‑ muluje adhezi a kolonizaci pochvy při‑ rozenými kmeny laktobacilů. Odpadá tedy nutnost jejich exogenní suplemen‑ tace. Účinno u a bezpečno u moleku‑ lo u pro snížení vaginálního pH je kyse‑ lina askorbová (vitamin C). Vitamin C se tak stal základem moderního přístupu k léčbě a prevenci BV. V České repub‑ lice jso u dostupné dva přípravky obsa‑ hující vitamin C jako účinno u látku [72].

VITAgyn C – vaginální krém s kyselým pH Hlavní účinno u látko u zaručující kyselé pH vaginálního krému VITAgyn C je as‑ korbyl fostát sodný – vysoce stabilní forma vitaminu C [68,69,72]. Vitamin C zaručuje okamžitý účinek na snížení va‑ ginálního pH. Stabilní forma vitaminu C zabraňuje rychlé degradaci molekuly, a tak prodlužuje její působení. Kromě účinné acidifikace vitamin C stimuluje také nespecificko u imunitu na sliznici pochvy tím, že aktivuje chemotaxi a fa‑ gocytózu ne utrofilů a makrofágů namí‑ řeno u proti pomnoženým patogenům.

Vitamin C zaručuje okamžitý účinek na snížení vaginálního pH pod 4,5. Takové pH stimuluje adhezi a kolonizaci pochvy přirozenými kmeny laktobacilů. Odpadá tedy nutnost jejich exogenní suplementace.

222

Významno u so učástí VITAgynu C je také citran stříbrný s antibakteri álním a antimykotickým účinkem. Vazbo u na membránové proteiny buněčné stěny patogenů narušuje i ontovo u rovnováhu a denaturací jejich DNA a RNA inhi‑ buje reprodukci patogenních bakte‑ ri í a plísní, čímž umožňuje obnovení fy‑ zi ologické dominance laktobacilů. Další so učástí vaginálního krému VI‑ TAgyn C jso u maltodextriny, jež slo uží laktobacilům jako metabolický sub‑ strát pro jejich množení a růst do doby, než pH klesne natolik, že jso u schopny adheze k epiteli álním buňkám, ze kte‑ rých potom čerpají glykogen. K účinnému snížení pH pochvy při‑ spívá i obsah další so učásti vaginál‑ ního krému VITAgyn C – kyseliny mléčné, jinak důležitého produktu sa‑ motných laktobacilů. Doporučuje se podávat jeden plný aplikátor VITAgynu C intravaginálně jedno u denně večer před uložením k spánku, po dobu šesti po sobě jdo ucích dní zároveň s perorální léč‑ bo u metronidazolem. U paci e ntek s vysoko u tendencí k relapsu se do‑ poručuje další preventivní podání 1– 2 aplikací týdně po dobu 12 týdnů nebo déle, a to i během těhotenství. Forma krému s jednorázovými apli‑ kátory zaručuje komfortní, důkladné a rovnoměrné pokrytí celé vaginální sliznice [72]. V klinické studii byl VITAgyn C po‑ dáván paci entkám, u kterých přes ade‑ kvátní léčbu metronidazolem a/ nebo klindamycinem došlo k nejméně třem relapsům BV za posledních 12 měsíců. Do studi e byly zařazeny paci entky s mi‑ kroskopickým nálezem absence lakto‑ bacilů a přítomností pomnožených pa‑ togenů spojovaných s BV. Již dva týdny po zahájení podávání VITAgynu C došlo u 92,5 % paci entek ke zlepšení stavu (u 72,5 % paci entek nález vý‑ hradně laktobacilové flóry, u 20 % zvý‑ šení počtu laktobacilů). Po uze u 7,5 % žen nedošlo ke změně oproti výcho‑ zímu stavu. Účinek přetrvával i po dal‑ ších třech měsících od zahájení tera‑ pi e VITAgynem C – u 77,5 % paci entek

trval zlepšený stav, u 12,5 % došlo k ná‑ vratu do výchozího stavu [66]. Podání vaginálního krému s vita‑ minem C a citranem stříbrným ženám s opakovanými relapsy BV vedlo ke zlepšení stavu vaginální mikroflóry u 92,5 % paci entek.

Feminella Vagi C – vaginální tablety Jednu vaginální tabletu s obsahem ky‑ seliny askorbové podáváme večer po dobu 6 dnů. Léčbu je vhodné zopa‑ kovat po menstru aci. Z nežádo ucích účinků může docházet k pálení nebo svědění v pochvě [72].

Preventivní režimová opatření BV lze částečně předcházet sexu ální abstinencí, snížením počtu sexu álních partnerů, nepo užíváním žádných pošev‑ ních výplachů a důsledným dodržením délky předepsané terapi e BV i v pří‑ padě, že symptomy usto upí. Vznik BV v důsledku kontaminace pochvy střevní flóro u umožňují některé sexu ální prak‑ tiky (např. anální styk) a nošení spodního prádla s tenkým pruhem (tzv. tanga), čemuž je pak vhodnější se vyhýbat. Lze rovněž doporučit spíše sprchování než ko upání ve vaně, řádno u suplementaci žen železem v době před početím [10] a preventivní vaginální aplikaci vhod‑ ných přípravků s vitaminem C. Podle dostupných údajů se totiž BV vyskytuje častěji u žen:  s několika sexu álními partnery [19];  s novým sexu álním partnerem [19];  po užívajících poševní výplachy [19,36];  po užívajících často ko upel (více než 4× týdně) [53];  nepo užívajících hormonální antikon‑ cepci [53];  první týden po menstru aci [53];  s nitroděložním tělískem (IUD) [19];  po dvo u a více porodech [53];  s di abetem mellitus;  v so u vislosti s psychosoci á lním stresem [9];  se subklinicko u sideropenicko u ané‑ mi í [10];  kuřaček cigaret [19].

Prakt Gyn 2008; 12(4)


Závěr Bakteri ální vaginóza je nejčastější vagi‑ nální infekcí. Úspěšnost léčby BV met‑ ronidazolem a klindamycinem v běžné klinické praxi se pohybuje jen kolem 60 %. Navíc výskyt rekurence dosa‑ huje až 80 %. Pokusy zlepšit účinnost léčby pomocí exogenní suplemen‑ tace laktobacilů nenaplnily očekávání a podle nejnovější metaanalýzy rando‑ mizovaných studi í se nedoporučuje. Moderním přístupem je snaha obnovit predominanci laktobacilů prostřednic‑ tvím snížení vaginálního pH pod 4,5. Acidifikace tak stimuluje adhezi a ko‑ lonizaci pochvy přirozenými kmeny laktobacilů. V rámci terapi e BV na bázi vitaminu C lze nově využít vaginální krém s kyselým pH (VITAgyn C).

Literatura 1. Chan RCY, Bruce AW, Reid G. Adherence of cervical, vaginal and distal urethral normal microbi al flora to human uroepitheli al cells and the inhibiti on of adherence of uropatho‑ gens by competitive exclusi on. J Urol 1984; 131: 596– 601. 2. Schwebke JR, Richey CM, Weiss HL. Correla‑ ti on of behavi or with microbi ological changes in vaginal flora. J Infect Dis 1999; 180: 1632– 1636. 3. Eden CS, Hanson LA, Jodal U et al. Vari able adherence to normal human urinary- tract epi‑ theli al cells of Escherichi a coli strains asso‑ ci ated with vari o us forms of urinary- tract infe‑ cti on. Lancet 1976; 1: 490– 492. 4. Ho olon TM, Hilli er S, Johnson C et al. Es‑ cherichi a coli bacteri uri a and contraceptive method. JAMA 1991; 265: 64– 69. 5. Reid G, Bruce AW, Co ok RL, Llano M. Effect on the urogenital flora of antibi otic therapy for urinary tract infecti on. Scand J Infect Dis 1990; 22: 43– 47. 6. Pirotta M, Gunn J, Chondros P et al. The PAV tri al: Does lactobacillus prevent post‑an‑ tibi otic vulvovaginal candidi asis? Protocol of a randomised controled tri al. BMC Family Practice 2004; 5: 5. 7. Pirotta M, Gunn J, Chondros P, Grover S, Hurley S, Garland S. Effect of lactobacillus in preventing post‑antibi otic vulvovaginal can‑ didi asis: a randomized controlled tri al. BMJ, online first bmj.com published 27. 8. 2004. 8. Schwebke JR, Weiss H. Influence of the normal menstru al cycle on vaginal microflora. Clin Infect Dis. 2001; 32: 325. 9. Nansel T, Riggs M, Yu KF et al. The asso‑ ci ati on of psychosoci al stress and bacteri al vaginosis in a longitudinal cohort. Am J Ob Gyn Febru ary 2006; 194(2): 381– 386. 10. Verstraelen H, Delanghe J, Roelens K et al. Subclinical iron defici ency is a strong pre‑


dictor of bacteri al vaginosis in e arly preg‑ nancy. BMC Infecti o us Dise ases 2005; 5: 55. 11. González PAA, Ortíz ZMC, Irigoyen CA. Ba‑ cteri al vaginosis a “bro ad overvi ew”. Rev Lati‑ no am Microbi ol. 1999 Jan- Mar; 41(1): 25– 34. 12. Wi esenfeld H.C, Hilli er SL, Krohn MA et al. Bacteri al vaginosis is a strong predictor of Neisseri a gonorrhoe ae and Chlamydi a tra‑ chomatis infecti on. Clin Infect Dis 2003; 36: 663– 668. 13. Taha TE, Gray RH, Kumwenda NI et al. HIV infecti on and disturbances of vaginal flora during pregnancy. JAcquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1999; 20: 52– 59. 14. Royce RA, Thorp J, Granados JL et al. Bac‑ teri al vaginosis associ ated with HIV infecti on in pregnant women from North Carolina. J Ac‑ quir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1999; 20: 382– 386. 15. Sewankambo N, Gray RH, Wawer MJ et al. HIV- 1 infecti on associ ated with abnormal vaginal flora morphology and bacteri al vagi‑ nosis. Lancet 1997; 350: 546– 550. 16. Taha TE, Ho over DR, Dallabetta GA et al. Bacteri al vaginosis and disturbances of va‑ ginal flora: associ ati on with incre ased acqui‑ siti on of HIV. AIDS 1998; 12: 1699– 1706. 17. Martin H, Nyange PM, Richardson BA et al. Vaginal lactobacilli, microbi al flora, and risk of human immunodefici ency virus type 1 and sexu ally transmitted dise ase acquisiti on. J In‑ fect Dis 1999; 180: 1863– 1868. 18. Hashemi FB, Ghassemi M, Roebuck KA et al. Activati on of human immunodefici ency type I expressi on by Garnerella vaginalis. J In‑ fect Dis 1999; 179: 924. 19. Morris M, Nicoll A, Simms I, Wilson J, Catchpole M. Bacteri al vaginosis: a public he alth revi ew. BJOG 2001; 108: 439– 450. 20. Genc MR, Vardhana S, Delaney ML et al. MAP Study Gro up: Relati onship between a toll‑like receptor- 4 gene polymorphism, bac‑ teri al vaginosis related flora and vaginal cyto‑ kine responses in pregnant women. Eur J Ob‑ stet Gynecol Reprod Bi ol 2004; 116: 152– 156. 21. Simhan H, Caritis S, Hilli er S et al. Cervical anti‑inflammatory cytokine concentrati ons are decre ased among pregnant women with ba‑ cteri al vaginosis. Am J Obstet Gynecol 2004, 191:11(suppl). 22. Bendich A. Micronutri ents in women’s he alth and immune functi on. Nutriti on 2001; 17: 858– 867. 23. Bhaskaram P. Immunobi ology of mild micro‑ nutri ent defici enci es. Br J Nutr 2001: 75– 80. 24. Rosenstein IJ, Fontaine EA, Morgan DJ et al. Relati onship between hydrogen peroxide- pro‑ ducing strains of lactobacilli and vagino‑ sis‑associ ated bacteri al speci es in pregnant women. Eur J Clin Microbi ol Infect Dis 1997; 16(7): 517– 522. 25. Hilli er SL, Krohn MA, Klebanoff SJ et al. The relati onship of hydrogen peroxide- pro‑ ducing lactobacilli to bacteri al vaginosis and genital microflora in pregnant women. Obstet Gynecol 1992; 79(3): 369– 373.

26. Pu apermpo onsiri S, Kato N, Watanabe K et al. Vaginal microflora associ ated with bacte‑ ri al vaginosis in Japanese and Thai pregnant women. Clin Infect Dis 1996; 23(4): 748– 752. 27. Beigi RH, Wi esenfeld HC, Hilli er SL et al. Factors Associ ated with Absence of H2O2- Pro‑ ducing Lactobacillus among Women with Bacteri al Vaginosis. J Infect Dis 2005; 191: 924– 929. 28. Agnew KJ, Hilli er SL. The effect of tre at‑ ment regimens for vaginitis and cervicitis on vaginal colonizati on by lactobacilli. Sex Transm Dis 1995; 22: 269– 273. 29. Hilli er SL, Nugent RP, Eschenbach DA et al. Associ ati on between bacteri al vaginosis and preterm delivery of a low birth weight infant. N Engl J Med 1995; 333: 1737– 1742. 30. Hilli er SL, Marti us J.; Krohn MA et al. A case- control study of chori o amni onic infe‑ cti on and histologic chori o amni onitis in pre‑ maturity. N Engl J Med 1988; 319: 972– 978. 31. Paavonen J, Teisala K, Heinonen PK et al. Microbi ological and histopathological fin‑ dings in acute pelvic inflammatory dise ase. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94: 454– 460. 32. Hilli er SL, Kivi at NB, Hawes SE et al. Role of bacteri al vaginosis associ ated micro orga‑ nisms in endometritis. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 435– 441. 33. Watts DH, Krohn MA, Hilli er SJ, Eschen‑ bach DA. Bacteri al vaginosis as a risk factor for post cesare an endometritis. Obstet Gy‑ necol 1990; 75: 52– 58. 34. Larsson P, Platz- Christensen JJ, Thejls H et al. Incidence of pelvic inflammatory di‑ se ase after first trimester legal aborti on in women with bacteri al vaginosis after tre at‑ ment with metronidazole: a do uble- blind, ran‑ domized study. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 100– 103. 35. Soper DE, Bump RC, Hurt WG. Bacteri al va‑ ginosis and trichomoni asis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hys‑ terectomy. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1016– 1021. 36. Ness RB, Hilli er SL, Richter HE et al. Do uching in Relati on to Bacteri al Vaginosis, Lactobacilli, and Facultative Bacteri a in the Vagina. Obstet Gynecol 2002; 100: 765– 772. 37. Amsel R, Totten PA, Spi egel CA et al. Non‑ specific vaginitis. Di agnostic criteri a and microbi al and epidemi ologic associ ati ons. Am J Med 1983; 74: 14– 22. 38. Ison CA, Hay PE. Validati on of a simpli‑ fi ed grading of Gram stained vaginal sme ars for use in genito urinary medicine clinics. Sex Transm Infect 2002; 78: 413– 415. 39. Nugent RP, Krohn MA, Hilli er SL. Reli ability of di agnosing bacteri al vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain inter‑ pretati on. J Clin Microbi ol 1991; 29: 297– 301. 40. Fredricsson B, Englund K, Weintra ub L et al. Ecological tre atment of bacteri al vagi‑ nosis. Lancet 1987; 7: 276. 41. Sarra PC, Dellagli o F. Colonizati on of a human intestine by fo ur different genotypes

223


of Lactobacillus acidophilus. Microbi ologi a 1984; 7: 331– 339. 42. Larsson PG, Stray- Pedersen B, Ryttig KR et al. Human lactobacilli as supplementati on of clindamycin to pati ents with bacteri al vagi‑ nosis reduce the recurrence rate; a 6- month, do uble- blind, randomized, placebo- controlled study. BMC Women’s He alth 2008; 8: 3. 43. ACOG Practice Bulletin. Clinical mana‑ gement guidelines for obstetrici an- gynecolo‑ gists, Number 72, May 2006. Vaginitis. Obstet Gynecol 2006; 107(5): 1195– 1206. 44. Kane KY, Pi erce R. What are the most ef‑ fective tre atments for bacteri al vaginosis in nonpregnant women? J Fam Pract 2001; 50(5): 399– 400. 45. Joesoef MR, Schmid G. Bacteri al vaginosis. Clin Evid 2004; 2054– 2063. 46. Larsson PG, Forsum U. Bacteri al vagi‑ nosis – a disturbed bacteri al flora and tre at‑ ment enigma. Apmis 2005; 113(5): 305– 316. 47. Bradshaw CS, Morton AN, Hocking J et al. High recurrence rates of bacteri al vaginosis over the co urse of 12 months after oral met‑ ronidazole therapy and factors associ ated with recurrence. J Infect Dis 2006; 193(11): 1478– 1486. 48. Vasquez A, Jakobsson T, Ahrne S et al. Vaginal lactobacillus flora of he althy Swe‑ dish women. J Clin Microbi ol 2002; 40(8): 2746– 2749. 49. Hallen A, Jarstrand C, Pahlson C. Tre at‑ ment of bacteri al vaginosis with lactobacilli. Sex Transm Dis 1992; 19(3): 146– 148. 50. Swedberg J, Steiner JF, Deiss F et al. Com‑ parison of single vs. one- week co urse of me‑ tronidazole for symptomatic bacteri al vagi‑ nosis. JAMA 1985; 254: 1046. 51. Gardner HL, Dukes CD. Haemophilus vagi‑ nalis vaginitis. A newly defined specific infe‑ cti on previ o usly classifi ed “non‑specific” vagi‑ nitis. Am J Obstet Gynecol 1955; 69: 962– 976. 52. Screening Guideline Steering Gro up. Se‑ xu ally Transmitted Infecti ons: UK Nati onal Scre‑ ening and Testing Guidelines. August 2006. 53. Holzman C, Leventhal JM, Qi u H. et al. Fac‑ tors Linked to Bacteri al Vaginosis in Nonpreg‑ nant Women. Am J Pub He alth 2001; 91(10): 1664– 1470. 54. Pri estley CJ, Jones BM, Dhar J, Go odwin L. What is normal vaginal flora? Genito urin Med 1997; 73: 23– 28.

224

55. Ke ane FE, Ison CA, Taylor Robinson D. A longitudinal study of the vaginal flora over a menstru al cycle. Int J STD AIDS 1997; 8: 489– 494. 56. Hay PE, Ugwumadu A, Chowns J. Sex, thrush and bacteri al vaginosis. Int J STD AIDS 1997; 8: 603– 608. 57. Ness RB, Kip KE, Hilli er SL et al. A Cluster Analysis of Bacteri al Vaginosis‑associ ated Microflora and Pelvic Inflammatory Dise ase. Am J Epidemi ol 2005; 162: 585– 590. 58. Soledad B, Su árez JE, Vázquez F et al. Ad‑ herence of Human Vaginal Lactobacilli to Va‑ ginal Epitheli al Cells and Interacti on with Uro‑ pathogens. Infecti on and Immunity May 1998: 1985– 1989. 59. Osset J, Bartolomé RM, García E et al. As‑ sessment of the Capacity of Lactobacillus to Inhibit the Growth of Uropathogens and Block Their Adhesi on to Vaginal Epitheli al Cells. J Infect Dis 2001; 183: 485– 491. 60. Witkins SS, Giraldo PC, Linhares I. New in‑ sights into the immune pathogenesis of recur‑ rent vulvovaginal candidi asis. It J Gynecol Obstet 2000; 3: 114 61. Andre u A, Stapleton AE, Fennell CL et al. Hemagglutinati on, adherence, and surface properti es of vaginal Lactobacillus speci es. J Infect Dis 1995; 171(5): 1237– 1243. 62. Barrons R, Tassone D. Use of Lactoba‑ cillus probi otics for bacteri al genito urinary in‑ fecti ons in women: A revi ew. Clin Ther 2008; 30(3): 453– 468. 63. Eschenbach DA, Critchlow CM, Watkins H et al. A dose‑durati on study of metronidazole for the tre atment of nonspecific vaginosis. Scand J Infect Dis 1983; 40(suppl): 73. 64. Ugwumadu AHN, Hay PE. Bacteri al vagi‑ nosis: sequelae and management. Curr Opin Infect Dis 1999 12(1): 53. 65. Hilli er SL, Holmes KK. Bacteri al vaginosis, p. 547. In: Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, Wi esner PJ (eds.). Sexu ally transmitted di‑ se ases, 2nd ed. McGraw- Hill Bo ok Co., New York, 1990. 66. Mini ello G. Una associ azi one Vitamina C e Argento nella profilassi della Vaginosi Batte‑ rica ricorrente. La Colposcopi a in Itali a Anno XXI – N. 2. 17– 21. 67. Larsson PG, Forsum U. Bacteri al vagino‑ sis- a disturbed bacteri al flora and tre atment enigma. Apmis 2005; 113(5): 305– 316.

68. Austri a R, Semenzato A, Bettero A et al. Sta‑ bility of vitamin C derivatives in soluti on and topical formulati ons. J Pharm Bi omed Anal 1997; 15(6): 795– 801. 69. Spiclin P, Homar M, Zupancic- Valant A et al. Sodi um ascorbyl phosphate in topical microe‑ mulsi ons. Int J Pharm 2003; 256(1– 2): 65– 73. 70. Hughes VL, Hilli er SL. Microbi ologic cha‑ racteristics of Lactobacillus products used for colonizati on of the vagina.Obstet Gynecol 1990; 75(2): 244– 248. 71. So uhrn údajů o přípravcích Entizol, Da‑ lacin C, Dalacin vaginální krém, Betadine va‑ ginální čípky, Fermalac vaginal a Gynoflor. Staženo z www.sukl.cz dne 9. 5. 2008. 72. Příbalový leták přípravků VITAgyn C – vagi‑ nální krém s kyselým pH a Feminella Vagi C. 73. Mini ello G. Vaginal Environment. Pre‑ zentace na celostátní konferenci České gy‑ nekologické a porodnické společnosti ČLS JEP a Sdružení so ukromých gynekologů ČR. Hradec Králové, 6.– 8. 6. 2008. 74. Mašata J, Jedličková A et al. Infekce v gy‑ nekologii a porodnictví. Praha: Maxdorf 2004. 75. Reid G, Bruce AW. Urogenital infecti ons in women: can probi otics help? Postgrad. Med. J. 2003; 79: 428– 432. 76. Sobel JD, Chaim W. Vaginal Microbi ology of Women with Acute Recurrent Vulvovaginal Candidi asis. J. Clin. Microbi ol 1996; 34(10): 2497– 2499. 77. Vallor AC, Antoni o MAD, Hawes SE et al. Factors Associ ated with Acquisiti on of, or Per‑ sistent Colonizati on by, Vaginal Lactobacilli: Role of Hydrogen Peroxide Producti on. J In‑ fect Dise ases 2001; 184: 1431– 1436. Článek byl již publikován v NEUMM 2008/2.

Doručeno do redakce: 8. 9. 2008 Přijato po recenzi: 22. 10. 2008

MUDr. Juraj Minárik New EU Magazine of Medicine Odborný redaktor

Prakt Gyn 2008; 12(4)

Bakteri ální vaginóza a význam acidifikace poševního prostředí

Recommend Documents