BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
2013
Věra Sekaninová
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav ošetřovatelství
Věra Sekaninová
Motivace ke změně životního stylu obézních dětí a dospělých Dětská obezita v ambulantní a lázeňské péči Bakalářská práce Bakalářská práce
Vedoucí práce: Mgr. Jana Kameníčková Vedoucí práce: Mgr.Kameníčková Jana Olomouc 2013
Olomouc 2013
ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Název práce v ČJ:
Dětská obezita v ambulantní a lázeňské péči
Název práce v AJ:
Childhood Obesity in Ambulatory Care and Spa
Datum zadání práce:
2013 – 01 - 31
Datum odevzdání práce:
2013 – 04 – 30
Název vysoké školy, fakulty a ústavu:
Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav ošetřovatelství
Autor práce:
Sekaninová Věra
Vedoucí práce:
Mgr. Jana Kameníčková
Oponent práce: Abstrakt v ČJ:
Přehledová bakalářská práce se zabývá v úvodní části problematikou nárůstu dětské obezity. První část práce byla zaměřena na informace o možných příčinách vzniku obezity u dětí. Zbývající část shrnuje dosud publikované informace o ambulantní a lázeňské péči obézních dětí, která spočívá v multioborové spolupráci zdravotnických pracovníků.
Abstrakt v AJ:
In introduction this overview bachelor thesis is dealing with problematic of child obesity. First part of this thesis is focused on possible reasons of child obesity´s origin. Rest of the thesis is summarizing information about ambulant and spa care published so far which is in multidisciplinary cooperation of healthcare workers.
Klíčová slova v ČJ:
dítě, obezita, životní styl, redukce váhy, lázeňská péče, kognitivně behaviorální péče, multidisciplinární péče
Klíčová slova v AJ:
child,
obesity,
cognitive Rozsah práce:
42 s., 1 příl.
lifestyle,
behavioral
weight
treatment,
loss,
spa
treatment,
multidisciplinary care
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje.
Olomouc 20. 4. 2013 ………………………. podpis
Děkuji Mgr. Janě Kameníčkové za odborné vedení bakalářské práce.
OBSAH ÚVOD ................................................................................................................................... 7 1
MOŽNÉ PŘÍČINY DĚTSKÉ OBEZITY .............................................................. 11
2
OBÉZNÍ DÍTĚ V AMBULANTNÍ PÉČI .............................................................. 15 2.1
ANTROPOMETRICKÁ MĚŘENÍ PROVÁDĚNÁ SESTROU V OBEZITOLOGICKÉ AMBULANCI.......................................................................................................... 16
2.2
3
MULTIOBOROVÁ SPOLUPRÁCE V AMBULANTNÍ PÉČI............................................. 18
2.2.1
Dietoterapie .................................................................................................. 18
2.2.2
Pohybová aktivita ......................................................................................... 20
2.2.3
Kognitivně behaviorální péče ...................................................................... 21
2.2.4
Výsledky ambulantní péče o obézní dítě ..................................................... 24
OBÉZNÍ DÍTĚTE V LÁZEŇSKÉ PÉČI ............................................................... 25 3.1
DIETOTERAPIE ...................................................................................................... 26
3.2
POHYBOVÁ AKTIVITA ........................................................................................... 27
3.3
KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ PÉČE ....................................................................... 30
3.4
PŘEHLED DOSAŽENÝCH VÝSLEDKŮ LÁZEŇSKÉ PÉČE............................................. 31
ZÁVĚR ............................................................................................................................... 35 BIBLIOGRAFICKÉ CITACE ......................................................................................... 38 SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ A ZKRATEK ..................................................... 43
6
ÚVOD Světová zdravotnická organizace (WHO) jako největší zdravotní problém populace označila ve 21. století obezitu a varovala tak před globální epidemií (Kovács, 2008, s. 349). Podle údajů International Obesity Task Force bylo ve světě 1,1 miliardy osob s nadváhou a 313 000 000 obézních (Bartůňková, 2009, s. 584). V jednotlivých etnických skupinách se lišil výskyt obezity, který se odrážel především odlišným životním režimem, genetickým vybavením a jejich odlišnými stravovacími návyky (Lisá, 2000, s. 69). Nárůst obezity je obzvlášť znepokojující u dětí a adolescentů, kteří si tuto epidemii přenáší do dospělosti, a vytváří tak narůstající zdravotní břemeno pro další generace. Ve světě nadváhou a obezitou trpí asi 155 000 000 dětí a adolescentů. WHO zdůrazňuje nutnost zabránit dalšímu šíření obezity pomocí prevence a léčby za předpokladu pochopení jejich příčin (Kovács, 2008, s. 349). V celém světě se obezita stala rovněž závažným socioekonomickým problémem. Se zvyšujícím se počtem obézních dětí se zvyšuje i riziko kardiovaskulárních,
metabolických,
ortopedických,
psychiatrických
a některých
onkologických onemocnění. Obezita je spojena se zvýšenou mortalitou (Braunerová, Hainer, 2010, s. 19). Správně koncipovaná primární a sekundární prevence může výrazně snížit výskyt nadváhy a obezity u dětí, a proto již nesnese odklad. Prevence dětské obezity je ideální způsob, jak předcházet zdravotním komplikacím v pozdějším věku (Rosipal, 2009, s. 416). Komise evropských společenství zveřejnila Zelenou listinu, podle které prudce narůstá výskyt obezity u dětí ve věku od 5 do 11 let. V roce 1975 bylo v Anglii 8 % dětí s nadváhou a obezitou, v roce 2000 jejich počet dosáhl 22 %. Ve Španělsku v roce 1985 bylo uváděno 12 % dětí s nadváhou a obezitou, o deset let později v roce 1995 jich bylo už 18 %. Nizozemí v roce 1980 přiznává výskyt obezity a nadváhy u 10 % dětí, v roce 1998 to již bylo 18 %. Nejrychlejší změnu zaznamenalo Polsko, kdy v roce 1995 bylo jen 8 % dětí s obezitou a nadváhou, ale v roce 2000 to bylo již 18 %. Během 5 let tedy došlo k desetiprocentnímu nárůstu. V České republice v roce 1990 bylo 10 % dětí s nadváhou a obezitou. V roce 2000 jejich počet stoupl o další 3 % (Šašková, 2010, s. 152). Současné statistické údaje nás informují o registraci přibližně sedmdesáti dětí s obezitou v ordinaci 7
praktického lékaře pro děti a dorost. K dlouhodobé péči a léčbě je indikováno až padesát dětí. Jde především o nárůst běžné alimentární obezity, která tvoří 95–99 %. Zbývající procenta obezity vznikají na podkladě závažných onemocnění, jako je genová mutace, mendelovská dědičnost nebo sekundárně při hypotyreóze, Cushingově syndromu, syndromu polycystických ovárií. Také zde patří obezita vzniklá z vnějších příčin, ke kterým patří například farmakoterapie a dlouhodobá imobilizace (Marinov, 2011, s. 7). Pro účely bakalářské práce byl formulován zkoumaný problém: „Jaké existují dohledané informace v českém a slovenském jazyce o problematice dětí s nadváhou a obezitou a její ambulantní či lázeňské péči?“ Byly formulovány tyto cíle: Cíl 1. Jaké existují dohledané informace o vzniku alimentární dětské obezity v českém a slovenském jazyce. Cíl 2. Jaké existují dohledané informace o ambulantní péči o obézní dítě v českém a slovenském jazyce. Cíl 3. Jaké existují dohledané informace o lázeňské péči o obézní dítě v českém a slovenském jazyce. Vstupní studijní literatura, která byla prostudována k danému problému: FOŘT, Petr. 2004. Stop dětské obezitě: co vědět, aby nebylo pozdě. Vyd. 1. Praha: Ikar. 206 s. ISBN 80-249-0418-7. MARCUS, Bess H., FORSYTH, LeighAnn H. 2010. Psychologie aktivního způsobu života: motivace lidí k pohybovým aktivitám. Vyd. 1. Praha: Portál. 223 s. ISBN 978-80-7367-654-4. MARINOV, Zlatko, BARČÁKOVÁ, Ulrika, NESRSTOVÁ, Marie, PASTUCHA, Dalibor. 2011. S dětmi proti obezitě. Vyd. 1. Praha: IFP. 99 s. ISBN 978-80-87383-07-0. 8
MARINOV, Zlatko a kol. 2012. Praktická dětská obezitologie. Vyd. 1. Praha: Grada. 222 s. Edice celoživotního vzdělávání ČLK. ISBN 978-80-247-4210-6. PAŘÍZKOVÁ, Jana, LISÁ, Lidka. 2007. Obezita v dětství a dospívání: terapie a prevence. 1. vyd. Praha: Galén, 2007. 239 s. ISBN 978-80-7262-466-9. PASTUCHA, Dalibor a kol. 2011. Pohyb v terapii a prevenci dětské obezity. Vyd. 1. Praha: Grada. 128 s. ISBN 978-80-247-4065-2. MILLER, William Ross a ROLLNICK, Stephen. 2004. Motivační rozhovory: příprava lidí ke změně závislého chování. vyd. 1. v českém jazyce. Tišnov: Sdružení SCAN, 311 s. ISBN 80-86620-09-3. Pro vyhledávání odborných článků byly použity: 1. Elektronické informační zdroje (EIZ) Bibliographia Medica Čechoslovaca (BMČ), produkt
Národní
lékařské
knihovny ČR
(NLK),
dostupný na webové
adrese:
http://www.medvik.cz/bmc/. Databáze je přístupná přes portál Medvik NLK. 2. EIZ Profese on-line, recenzovaný časopis pro zdravotnické obory, který je zařazen v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik České republiky, přístupný z: http://profeseonline.upol.cz/. 3. Z vydavatelské databáze Solen, časopis Pediatrie pro praxi, který je zařazen do Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik České republiky, dostupný na webové adrese: http://www.pediatriepropraxi.cz/. 4. Z vydavatelské databáze Solen, časopis Pediatria pre prax, který je zařazen do Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik Slovenské republiky, dostupný na webové adrese: http://www.pediatriapreprax.sk/. 5. Elektronický recenzovaný vědecko-odborný časopis Ošetrovatelstvo, dostupný na webové stránce: http://www.osetrovatelstvo.eu/o-casopise. Kritéria pro výběr relevantních článků ke zpracování bakalářské práce: články v českém a slovenském jazyce zabývající se danou problematikou, které byly vydány v roce 2000–2012. Pro vyhledávání fulltextu ve výše uvedených vyhledávacích databázích 9
byla použita klíčová slova: dítě, obezita, životní styl, redukce váhy, lázeňská péče, kognitivně behaviorální péče, multidisciplinární péče a jejich kombinace. Rešeršní strategie V první fázi se vyhledávání odborných článků uskutečnilo v databázi BMČ postupným zadáváním klíčových slov a jejich kombinací. Při zadání klíčových slov dítě a obezita bylo dohledáno 114 článků, nejčastěji publikovaných v Československé pediatrii, Vox pediatrii, Pediatrii pro praxi, Postgraduální medicíně, Medicíně pro praxi, Časopise českých lékařů a ve Zdravotnických novinách. Dané problematiky se týkalo 32 článků. Jako druhá kombinace klíčových slov bylo použito spojení životní styl, kdy bylo nalezeno 25 článků, z toho byly 4 relevantní k dané problematice. Při specifikaci klíčových slov redukce váhy bylo vyhledáno 39 článků, z toho pro bakalářskou práci vyhovovalo 7 článků. Při zadání klíčových slov obezita u českých dětí bylo dohledáno 32 článků, z toho jen 7 se zabývalo danou problematikou. Jako další kombinace slov bylo zadáno slovní spojení kognitivně behaviorální péče, bylo nalezeno 543 článků, po doplnění klíčových slov dítě a obezita se seznam zúžil na 5 článků. Výsledkem zadání slov lázeňská péče bylo dohledáno 103 článků, po doplnění kombinace dítě se počet snížil na 23 článků. Z toho jen 3 články se týkaly dané problematiky. Následně byla zadána slova multidisciplinární péče. Výsledkem hledání bylo 58 článků, z toho byly vybrány pouze 4 články. V druhé fázi vyhledávání proběhlo pomocí EIZ Profese on-line, kde po zadání všech možných kombinací klíčových slov bylo nalezeno 5 článků. Použitelné pro dané téma bakalářské práce byly 3 články. Ve třetí fázi bylo vyhledávání zaměřeno na vydavatelskou databázi Solen v českém časopise Pediatrie pro praxi a slovenském časopise Pediatria pre prax. Kombinací klíčových slov bylo dohledáno v období od roku 2000 do roku 2013 dalších 8 článků. V poslední fázi vyhledání proběhlo v EIZ časopise Ošetrovatelstvo. Byl dohledán 1 článek. Z celkového množství 74 dohledaných článků bylo využito pro tvorbu bakalářské práce 45 článků (38 českých a 7 slovenských). Ve zbývajících 30 článcích byly informace o komplikacích dětské obezity nebo zde byla dětská obezita uváděna jen okrajově. 10
1 MOŽNÉ PŘÍČINY DĚTSKÉ OBEZITY Obezita je nadměrné nakupení tukové tkáně jako důsledek nepoměru mezi příjmem a výdejem energie (Sucharda, 2008, s. 22; Šamánek, Urbanová, 2008, s. 121). Většinou se rozvíjí již v dětství a přechází do dospělosti. S sebou nese i rizika ohrožení zdravotními komplikacemi (Lebl, Hainerová, 2005, s. 15; Marinov et al., 2011, s. 7). Bartůňková uvedla, že dětská obezita se stala celosvětovým problémem. Její nárůst donutil v posledních letech přední vědecké týmy, aby se rychleji zamyslely a společně hledaly příčiny jejího vzniku. Přední odborníci pátrali po příčinách již v prenatálním období, stanovili kritéria pro dětský věk a určili způsoby monitorování rizik. Doporučili věnovat zvýšenou pozornost dětské obezitě vzhledem k rozvíjejícímu se metabolickému syndromu u dětí a adolescentů (Bartůňková, 2009, s. 584). Pařízková, Lisá uvedly, že dlouhodobá sledování ukázala, že mimo jiné i vliv prostředí a řada dalších činitelů se uplatňují již v prenatálním období. Vliv Body Mass Indexu (BMI) před těhotenstvím, nutriční stav budoucí matky, nárůst hmotnosti během těhotenství, pohybová aktivita se mohou uplatňovat jako predispoziční faktory pro obezitu jejího potomka. Mezi další rané faktory patří délka kojení. Jak uvedla Pařízková a Lisá neexistuje shoda v názoru na délku kojení, přesto je považována jako faktor omezující vznik obezity (Pařízková, Lisá, 2009, s. 303). Nesrstová doplnila, že u dětí se můžeme setkat s nadměrnou chutí k jídlu už v prvních týdnech života. Dětský pláč je pro matku často příznakem hladového dítěte. Dítěti je tak umožněno přijímat velké množství jídla i bez pocitu hladu, to znamená, že u některých dětí vznikají chybné návyky už v prvních měsících života. Matky také v batolecím věku dítěti slibují sladkou odměnu za to, že vše pěkně sní. Mnohdy nabízejí dítěti větší množství slazených čajů. Rodiče často dětem podávají stravu bohatou na bílkoviny a tuky, děti tak přibývají rychle na váze a v pozdějším věku může dojít k rozvoji obezity. Tyto počáteční chybné návyky se u dětí později hůře odstraňují (Nesrstová, 2007, s. 36). Pastucha a kolektiv uvedli, že historicky byla nadváha dokonce považována za projev dobré výživy dítěte. Matky nekriticky zvětšovaly porce dítěti a byly spokojené, jak dítě prospívá (Pastucha et al., 2010, s. 176).
11
Miertová pak uvedla, že hlavně matka ovlivňuje stravování a stravovací návyky dítěte už od narození. Dítě si osvojuje stravovací návyky přímým pozorováním a kopírováním návyků včetně odmítání určitého jídla (Miertová, 2011, s. 28). Babinská se ve svém výzkumu zaměřila na stravovací režim školáků na Slovensku. Skupinu respondentů tvořilo 476 chlapců a 524 děvčat ve věku od 6 do 16 (10,8 ± 3,1) let, z toho 42,9 % žilo ve městě a 57 % na venkově. Výsledkem bylo, že pravidelně snídalo 61,7 % dětí. Závažným zjištěním bylo, že 38,3 % dětí nesnídalo pravidelně, z toho 21,1 % snídalo nepravidelně a 17,2 % dětí nesnídalo vůbec. Ve skupině vesnických dětí bylo více chlapců a dívek, kteří snídali nepravidelně (městské 17,1 %, vesnické 23,9 %) nebo vůbec nesnídali (městské 14,3 %, vesnické 19,3 %). Děti ve věku 6 - 8 let snídaly pravidelně téměř v 70 %. Věkem narůstal počet dětí, které snídaně vynechávaly. Ve skupině dětí ve věku 15 – 16 let 26 % nesnídalo vůbec a 20 % snídalo nepravidelně. Na svačinu klesal příjem ovoce, zeleniny a mléčných výrobků se stoupajícím věkem dětí. Děti, které snídaly, měly lepší nutriční složení potravy a vyváženější příjem živin. U obézních dětí byla častěji vynechána snídaně a příjem posledního jídla se tak přesunul do pozdních večerních hodin. Chybné stravovací návyky v dětském věku vedly ke zvýšení hmotnosti, v pozdějším věku ke vzniku obezity (Babinská et al., 2007, s. 217-220). Střítecká, Hlúbik posuzovali výživové zvyklosti v souboru 343 dívek a 355 chlapců ve věku od 8 do 14 let v 8 městských a 2 vesnických školách v královéhradeckém kraji. Se zvyšujícím se věkem zaznamenala pokles dětí, které snídaly. Ve městě v 2. třídě snídalo 87 %, ve 4. třídě 74 % a v 6. třídě jen 69 % dětí. Ve vesnických školách v 2. třídě snídalo 90 %, ve 4. třídě 75% a v 6. třídě jen 68 % dětí. Statistickou významnost nešlo určit vzhledem k nepoměru počtu dětí v městských a vesnických školách. Většina dětí si svačinu nosila z domu, ale s přibývajícím věkem opět počet dětí klesal. Ve městě si z domu v 2. třídě nosilo svačinu 90 %, ve 4. třídě 84 %, v 6. třídě 72 % a v 8. třídě jen 54 %. Ve vesnických školách si děti svačinu z domu nosilo v 2. třídě 95 %, ve 4. třídě 89 %, v 6. třídě 81 % a v 8. třídě jen 68 %. Střítecká, Hlúbik zjistili, že ovoce, zeleninu a mléčné výrobky konzumovala méně než polovina žáků. Zájem o celozrnné pečivo zaznamenali u dívek převážně z 8. tříd. Hranolky s kečupem, pizzu a jídla s rychlých občerstvení uváděly děti jako nejoblíbenější. Se souhlasem rodičů rychlé občerstvení navštěvovalo 30 % dětí. Rodič je od malička pro dítě vzorem a tudíž se dá předpokládat, že pokud 12
dospělý nesnídá a stravuje se v rychlých občerstveních, ani jeho dítě nebude jíst zdravě (Střítecká, Hlúbik, 2010, s. 4-5). Kovács se zaměřil na přiměřený pitný režim. Poukázal na potlačování biologických potřeb jako je příjem tekutin a jejich vylučování z organizmu u dětí během vyučování. Pro děti to znamená falešný signál, že je vše důležitější než jejich biologické potřeby. Postupně si zvykají a takto dlouho potlačované signály přestávají vnímat. Při konzumaci nápojů s vyšším obsahem cukru nad 2,5 % žízeň nezaženou, naopak ji ještě vyvolají. K častější konzumaci slazených nápojů přispívají nápojové automaty ve školách, kde byl pozorován nárůst dětí s nadváhou. Podle současných údajů ani nahrazení kalorických sladidel umělými nesníží celkový kalorický příjem. Mohou naopak zvyšovat subjektivní pocit hladu a tím i nadále zvyšovat celkový kalorický příjem. Proto je nutné zabezpečit dostupnost vhodných tekutin jako je pitná voda a minerální vody s vhodným složením během celého pobytu dětí ve škole (Kovács, 2008, s. 86-89). Braunerová jeho pozorování potvrdila. Ve své studii z roku 2008 se zaměřila na stravování a pohybovou aktivitu ve školním prostředí i v rodině v České republice u sedmiletých dětí. Na základě toho zveřejnila statisticky významné asociace konzumace mléka s BMI. Čím častěji děti konzumovaly plnotučné mléko, tím byl BMI nižší a naopak u dětí, které konzumovaly často nízkotučné mléko, byl BMI vyšší. Výsledky ukazaly, že konzumace nízkotučného mléka a dietních (light) nápojů, které jsou doporučovány při redukci hmotnosti, jsou spíše důsledkem nadváhy než příčinou toho, aby nevznikla (Braunerová et al., 2010, s. 534-535). Vitáriušová se zabývala na Slovensku fyzickou a volnočasovou aktivitou u 3000 dětí ve věku od 6 do 17 let. Jednou týdně se venku se svými kamarády pohybovalo 92 % dětí, ale z toho necelé dvě třetiny se pohybovaly v rámci tréninku nebo kroužku. Při analýze sedavé činnosti byly zjištěny závažné nálezy. Každé dítě v této skupině trávilo průměrně 2,3 hodiny sledováním televize. Dvě třetiny dětí ze souboru trávily 1,4 hodiny hrou na počítači. V průměru věnovaly děti učení 1,6 hodin denně. Při součtu všech těchto průměrných časů bylo zjištěno, že téměř všechen odpolední čas (5,3 hodin) tráví dítě vsedě. Významné bylo zjištění trávení volného času na počítači, které stoupá ve vyšších věkových skupinách (61,5 % mladších dětí, 74 % starších dětí). Venkovské děti se častěji věnovaly pohybové aktivitě (95 %) než městské děti (90 %). Děti ve městě trávily mnohem více času 13
u počítače (67 %) než děti z venkova (61 %). Ve sledovaném souboru vyšší procento dětí trávilo volný čas pohybem ve škole se zelení v okolí (Vitáriušová et al., 2009, s. 94-96).
14
2 OBÉZNÍ DÍTĚ V AMBULANTNÍ PÉČI V současné době se potýkáme s pandemií alimentární obezity na polygenním podkladě, která
s sebou
přináší
nejen
chronická
metabolická,
ale
i další
onemocnění
a celospolečenské následky. U jedinců dochází k časnému nástupu kardiometabolického rizika, komplikací respiračních, gastrointestinálních, neurologických, ortopedických, endokrinologických se závažnou psychosociální problematikou. V počáteční fázi obezity jsou její následky reverzibilní, proto je kladen důraz na jejich včasné stanovení a léčbu. Principy dětské obezitologie vychází z nefixovaného dynamického růstu a fixovaného rodinného zázemí. Péče o obézní děti je dlouhodobá, vyžaduje předem určenou strukturu. Pro úspěch péče o dětského obézního pacienta je nezbytně nutná mezioborová spolupráce lékařů a nelékařských zdravotnických pracovníků. Důležitá je podpora celé rodiny, aby péče byla efektivní (Marinov et al., 2011, s. 7). Singal a kolektiv uvedl, že zdravotnický personál při komunikaci s obézními dětmi a jejich rodiči bývá často zdrženlivý, když má s nimi hovořit na téma obezity. Terapeuti, kteří pečují o děti s nadváhou a obezitou musejí projevit empatii, citlivost a přesvědčení, že obezita je chronický zdravotní problém, který je léčitelný. Otázky o pohybové aktivitě a energetickém příjmu by měly být kladeny nestranným a neobviňujícím způsobem. Lépe tak lze zhodnotit, jak rodiče chápou problém se zvýšenou hmotností svého dítěte. Důležité je porozumět charakteristikám rodiny, aniž by zdravotnický personál odsuzoval rodiče. V diskuzi s rodiči je častěji používán termín nadváha, protože slovo obezita má pro rodiče často hanlivý význam (Singal, Schwenk, Kumar, 2008, s. 22). Podle Marinova praktický lékař pro děti a dorost nejlépe zná rodinné zázemí dítěte, a proto je ideálním terapeutem pro nadváhu a obezitu 1. stupně. Dítě s 2. stupněm obezity by mělo být v péči spádového endokrinologa, který pomůže s terapeutickou a diagnostickou rozvahou. Specializované dětské obezitologické ambulance by měly mít v péči děti s 2. a 3. stupněm obezity s komplexními metabolickými změnami (Marinov, 2010, s. 23). Marinov uvádí, že pro děti s metabolickými změnami, s monogenní a patognomickou obezitou 4. stupně obezity vznikly specializovaná centra ve fakultních nemocnicích na dětských klinikách (Marinov, 2012, s. 133). 15
Rosipal popsal podobný screeningový systém a dispenzarizaci dětí s nadváhou a obezitou na Slovensku. Jako rizikové období pro vznik dětské obezity uvedl již prenatální období. Upozornil na nebezpečně vysoké přírůstky hmotnosti během 4. - 6. měsíce při podávání umělé výživy kojenci. Důraz kladl na primární prevenci dětské obezity v rámci pravidelných preventivních prohlídek se zaměřením na rizikové faktory kardiologických a metabolických onemocnění. Při sekundární prevenci zdůraznil nutnost zabránit vývoji metabolického syndromu a ostatních zdravotních komplikací (Rosipal, 2009, s. 415-418).
2.1 Antropometrická
měření
prováděná
sestrou
v obezitologické
ambulanci Podle Bláhy metody klasické antropometrie jsou časově nenáročné, neinvazivní, relativně levné a terénně dostupné. U obézních dětí je ontogenetický vývoj odlišný v základních tělesných charakteristikách, jako je nadměrný rozvoj hmotnosti a akcelerace růstu. U dětí a adolescentů se hodnoty BMI výrazně mění s věkem, proto je nepřípustné pro děti používat klasifikaci pro dospělé. U dětské a adolescentní populace samotné hodnocení hmotnosti je možné pouze s přihlédnutím k tělesné výšce a věku dítěte. Bláha doporučil využívat percentilové grafy BMI pro chlapce a dívky, které byly sestaveny na základě výsledků 5. celostátního antropometrického výzkumu v roce 1991. Grafy umožňují přesné zařazení a monitorování změn BMI u dětí a adolescentů, kteří spadají do krajních pásem percentilové škály (Bláha, 2002, s. 416). Lisá a kolektiv uvedli, že percentilové grafy se staly součástí očkovacích průkazů, do kterých se vkládají naměřené hodnoty tělesné výšky a hmotnosti. Dítě zařazené do grafu, které se pohybuje v pásmu mezi 90. - 97. percentilem je bráno jako dítě s nadváhou. Obézní děti se pohybují v pásmu nad 97. percentilem (Lisá et al., 2008, s. 502). Ve Velké Británii jsou používány přísnější percentilové grafy vycházející z dat naměřených ve Spojených státech amerických. Hodnoty mezi 85. – 95. percentilem jsou považovány za nadváhu, hodnoty nad 95. percentilem jsou posuzovány již jako obezita (Šašková, Norris, 2010, s. 152).
16
Do 3 let života se používají na Slovensku percentilové grafy, kde jsou vztažené údaje hmotnosti k tělesné délce. Jako varovná oblast predikce dětské obezity je považováno pásmo od 75. – 90. percentilu. Hodnoty v pásmu nad 90. percentilem již v tomto útlém věku vyžadují intervence. Naměřené hodnoty BMI a měření kožní řasy nad musculus triceps korelují s celkovým množstvím tuku v těle. Odráží nutriční stav a mohou se zařadit k indikátorům energetického metabolismu. Hodnoty u dětí a adolescentů na Slovensku v pásmu od 85. – 95. percentilu je považována za nadváhu, nad 95. percentilem jde již o obezitu (Rosipal, 2009, s. 416). Pro rychlou orientaci odborné veřejnosti, byla na základě vyšetření 8237 probandů české subpopulace vytvořena tabulka, kde jsou přehledně stanoveny tři stupně obezity podle pohlaví u českých dětí od 6 do 19 let (Bláha 2002, s. 416). Lebl, Hainerová uvedli, že měřením kožních řas kaliperem lze určit podíl tukové a netukové komponenty (Lebl, Hainerová, 2005, s. 16). Bláha doplnil tuto informaci, že pro odhad množství tukové složky jsou nejčastěji používány kalipery typu BEST nebo typu HARPENDEN (rozdílná velikost ploch, rozdílný tlak). U obézních dětí a adolescentů je vhodnější používat kaliper BEST, který má výrazně větší rozpětí. Rozložení tuku po těle je nerovnoměrné, proto doporučil využít metodu, kdy pro výpočet se vychází z většího počtu kožních řas (Bláha, 2002, s. 416). Měření poměru pas/boky (Waist Hip Ratio - WHR) lze provést v každé ordinaci a doplnit tak základní antropometrická měření (Lisá et al., 2008, s. 503). Jak uvedl Sucharda, toto velmi jednoduché vyšetření pomocí páskové míry se z nepochopitelných důvodů zatím nestalo automatickou součástí vyšetření. Obvod pasu se doporučuje měřit v mírném výdechu mezi dolními žebry a horním hřebenem kosti kyčelní v poloviční vzdálenosti. Obvod boků se měří v místě nejširšího vyklenutí hýždí (Sucharda, 2009, s. 79). Bláha upozornil, že WHR index je výrazně omezená hodnota ve vztahu k dětské obezitě, doporučil hodnotit obvody jednotlivě (Bláha, 2002, s. 416). Lisá a kolektiv uvedli, že ve specializovaných obezitologických ordinacích je prováděno přesnější měření složení těla pomocí bioimpedanční metody (Lisá et al., 2008, s. 503). Veisová dodala, že tato metoda je snadno dostupná, ale je velkou mírou ovlivněna hydratací organizmu (Veisová, 2011, s. 428). Bláha doplnil informaci o principu této 17
metody, která je založena na šíření elektrického proudu nízké intenzity v rozdílných biologických strukturách. Tuková tkáň se chová jako izolátor a aktivní tělesná hmota (tukuprostá tkáň) obsahuje vysoký podíl vody a elektrolytů, je tudíž dobrým vodičem. Pro měření bioimpedance jsou využívány přístroje se čtyřmi elektrodami např. Bodystat 1500 MDD nebo se dvěma elektrodami. Podmínkou při použití bioelektrické impedance je striktní dodržení režimu vyšetření a vhodného softwaru pro dětskou populaci (Bláha, 2002, s. 419).
2.2 Multioborová spolupráce v ambulantní péči
2.2.1 Dietoterapie Lisá a kolektiv uvedli, že součástí péče o obézní dítě je úprava životosprávy s ohledem na osobní a rodinnou anamnézu. V rodinné anamnéze je důležité zaměřit se na výskyt obezity, dyslipidemie, diabetu mellitu, hypertenze, ale také na projevy časné aterosklerózy, cévních mozkových příhod. V diagnostice přikládají důležitost stanovení příjmu a výdeje energie. Doporučují používání 3 nebo 7denních záznamů příjmu potravy, které je nutno vyhodnotit. Výživové a pohybové návyky, způsob života rodiny lze zjistit pomocí dotazníků. Ve specializovaných ambulancích lze k určení výdeje energie použít metodu nepřímé kalorimetrie. (Lisá et al., 2008, s. 504). Marinov při řešení dětské obezity klade důraz na spolupráci s rodinou dítěte. Uvedl, že na postavě obézního dítěte se odráží životní styl rodiny, všechny rodinné nedostatky a neúspěchy. Dítě je na rodině ekonomicky závislé. Konzumuje většinou jen to, co rodič nakoupí a uvaří. Je fixováno na životní styl a pohybové aktivity rodičů. Ocitá se tak v bludném kruhu. Bez dlouhodobé spolupráce s rodinou, kdy jsou pevně určené krátkodobé reálné cíle, nelze dosáhnout rovnováhy mezi energetickým příjmem a výdejem dítěte (Marinov, 2010, s. 21-22). Müllerová, Matějková napsaly, že na stravovací zvyklosti člověka působí několik faktorů, jako je dostupnost potravin, senzorické vlastnosti stravy a faktory odvislé od osobnosti spotřebitele. Je důležité sledovat vztahy mezi časovým rozvrhem jídla během dne a pocitem hladu nebo vztah mezi celkovým množstvím pozřeného jídla a senzorickými 18
vlastnostmi jídla. Skutečný příjem energie jednotlivých živin se velmi obtížně hodnotí. Bylo vypracováno několik metod. Mezi nejpoužívanější patří inventorní analýza vzpomínaného jídelníčku z předchozího dne. Dítě je vyzváno, aby si vzpomnělo a uvedlo z uplynulého dne veškeré množství potravin včetně nápojů, které zkonzumovalo. Další používaná inventorní analýza jídelníčku je několikadenní. Dítě si zapisuje velikost porcí odhadem, ale může je i vážit. Mohlo by se zdát, že vážením porcí jsou výsledky příjmu potravin přesnější a pravdivější. Při vážení porcí může docházet ke změně stereotypu stravování při soustředění se na kvalitu potravin a může tak docházet k podvědomé modifikaci.
Jídelníčky,
získané
inventorní
metodou
se vyhodnocují
na podkladě
nutrientního a energetického složení potravin. Pravdivost a kvalita údajů složení potravin jsou klíčovou potřebou ke zmapování nutričního příjmu dítěte (Müllerová, Matějková, 2002, s. 422). Kunešová dodala, že poznatky o složení potravin, které vedou ke vzniku obezity, jsou důležité při změně jídelníčku. Důležitá je mnohem širší změna životního stylu dítěte. Předpokladem k tomu, aby dítě přijalo zásady správného stravování je, že si uvědomí svoje dosavadní chyby v přijímání potravy (Kunešová 2002, s. 426). Podle Marinova dietoterapie nesmí omezit růst dítěte ani při vstupním omezení energetického příjmu o 1000 kJ/den. Klade důraz na pestrost jídelníčku, zařazení potravin s nízkou energetickou denzitou a snížení počtu technologických úprav potravin. Při rozboru jídelníčku se zaměřuje na jeho skladbu, jen ojediněle hodnotí i energetický příjem obézního dítěte (Marinov, 2010, s. 22). Lisá a kolektiv pro přehlednost uvedli zásady dietoterapie, které jsou součástí edukační činnosti sestry. K základním zásadám patří používání malých talířů pro zmenšení porce jídla podávaného pravidelně během dne a rozloženého do 5 až 6 dávek, zařazení zeleniny a ovoce do jídelníčku, přičemž jeho množství je třeba přizpůsobit věku dítěte. Dále je nutno omezit bílé a sladké pečivo na minimum, vyloučit chipsy, sladkosti a jiné pochutiny. Do jídelníčku zařadit dvakrát týdně ryby, netučná masa, v dostatečném množství polotučné nebo nízkotučné mléčné výrobky. Důležitou zásadou je dodržovat pitný režim, nahradit sladké nápoje ovocnými čaji a pitnou vodou. Při technologické přípravě jídla omezit použití tuků, dát přednost rostlinným olejům. Rodiče by měli omezit návštěvy restaurací, zejména typu fastfood. Jídelníček celé rodiny by měl být pestrý, stravování rodičů by mělo být příkladem (Lisá et al., 2008, s. 506). 19
2.2.2 Pohybová aktivita Kytnarová a kolektiv uvedli, že u obézních dětí je nutné pohybovou aktivitu zaměřit na posílení a rozvoj správného držení těla. Cvičení cíleně zaměřit na dosažení stabilní symetrické chůze a držení těla při chůzi. Napravit potencionální funkční poruchy pohybového aparátu (předsunutí hlavy, nerovnost a protrakce ramen, výrazně zvýšenou lordózu a kyfózu páteře, oslabené břišní svaly, anteverzi pánve, vnitřní rotaci kyčlí, valgózní postavení kolen, podélně nebo příčně plochou klenbu nožní). Zařadit dechové cvičení, kompenzační cvičení a cvičení na posílení ochablých svalových skupin. Kytnarová a kolektiv doporučili, aby pohybové aktivity byly prováděny s odlehčením těžiště tak, aby se zabránilo přetížení nosných kloubů. Obézním mohou některé cviky činit problémy. Z běžnějších pohybových aktivit jsou doporučovány aktivity v přírodě, chůze s holemi, cyklistika, plavání, modifikovaný aerobik (omezení výskoků), tanec. Postupně lze zařadit míčové hry, tenis, badminton, squash a stolní tenis. Z modernějších aktivit je vhodné využití 3D tréninku např. TRX (Total–body Resistence Exercises) - závěsný posilovací trénink, při kterém se cvičení provádí pouze váhou vlastního těla. Při cvičení na malých balančních plochách a balančních plochách BOSU je aktivován hluboký stabilizační systém. U dětí s nadváhou se cvičení může zpestřit pohybem ve skákacích botách (Kytnarová et al., 2011, s. 11). Podle Pastuchy a kolektivu obézní děti nejsou schopny rychle vyhodnotit aferentní informace ze svého okolí a reagovat na ně tak, jako děti, které pravidelně cvičí a dokážou lépe vnímat své tělo. U obézních se těžiště přesunuje více k okrajům opěrné báze, vzpřímený stoj se pro ně stává náročnější a jsou nuceni kombinovat balanční mechanizmy. Čím vyšší je hmotnost dítěte, tím je pro něj přesun masivní hmoty do stran obtížnější a pomalejší. U dětí s nadváhou a obézních chybí základní pohybové znalosti, které by si měly osvojit v hodinách tělesné výchovy na školách. Projevem chybějících pohybových návyků je kromě vysoké hmotnosti i špatná koordinace dýchání s posturou a pohybem. Cílená fyzioterapie se zaměřuje i na tyto důsledky a je důležitou složkou multioborové spolupráce v boji s dětskou obezitou (Pastucha et al., 2012, s. 21-24). Kytnarová a kolektiv dodává, že fyzioterapeut při plánování pohybové aktivity respektuje limity obézního dítěte, minimalizuje možnost zranění či poškození při cvičení. Pro děti 20
s těžkou obezitou volí fyzioterapeuti cviky ve vodě, vleže, vsedě a v kleku. U dětí se střední obezitou propojují jednotlivé pohybové aktivity, jako je jízda na rotopedu, tanec, strečink, chůze, cviky ve stoje a přípravné cvičení pro účast ve skupinových sportech. S dětmi s mírnou obezitou kombinují cviky ve všech pozicích se zapojením všech svalových skupin a částí těla. Účastí dětí ve skupinových hrách cíleně zvyšují jejich pohybové dovednosti. Postupně dětem zvyšují délku a časové rozmezí chůze a běhu. Pro zlepšení motivace chválí a povzbuzují, i když děti nedosáhly viditelného pokroku (Kytnarová et al., 2011, s. 11). Lisá a kolektiv popsali zásady pohybové aktivity, které patří k edukační činnosti sestry. Pro budoucí vývoj dítěte má zásadní význam začít s pohybovou aktivitou dítěte od nejranějšího věku v příjemné atmosféře. V pohybové aktivitě by měl rodič jít dítěti příkladem a využít tak jeho napodobovací schopnosti. Hodinové pravidelné procházky spojit s určitým cílem, víkendy plánovat tak, aby zahrnovaly pohybovou aktivitu s důrazem na spokojenost a zábavu dítěte. Rodinnou dovolenou doporučit trávit aktivně. Je třeba zapojit dítě školního věku do sportovních kroužků, klubů, Sokola podle předpokladů jeho zájmu. Během prázdnin zajistit dítěti letní tábor se sportovním zaměřením. Trvale udržovat u dětí pohybový režim a účast ve sportu. Při ochabování zájmu a neúspěších v prepubertálním a pubertálním období využít spojení pohybu a pozitivních emocí. U dětí se zvyšujícím se BMI věnovat větší pozornost výběru a udržování účasti ve sportovních programech. Nevyřazovat dítě s nadváhou nebo obezitou ze sportujícího kolektivu. Sledování televize, hry na počítači a sedavou činnost usměrnit vhodným způsobem – ne zákazem. Zdůraznit, že významný vliv pro udržení režimu a sportovní aktivity v průběhu dětství a dospívání hraje rodina, sourozenci, kamarádi a osoby blízké. (Lisá et al., 2008, s. 506-507). 2.2.3 Kognitivně behaviorální péče Kognitivně behaviorální terapie je nejefektivnější směr psychoterapie při zvládání návykových problémů, mezi které patří dětská obezita (Vlčková, 2010, s. 21). Málková uvedla, že psychoterapeut rozdílnou filozofií a odlišnou metodou může dojít ke stejnému cíli. Terapii cíleně volí dle osobnosti dítěte a daného problému. Kognitivně behaviorální terapie vychází z teorie, že základní příčinou dětské obezity jsou chybné stravovací, 21
pohybové návyky a myšlení, které jsou chybně naučené, udržované a posilované vnitřními i vnějšími podněty. Psychoterapeut se snaží obézní dítě odnaučit chybnému chování a myšlení, naučit ho novým, vhodnějším způsobům řešení problému. Cílem této terapie je propracování programu, na základě kterého navodí žádoucí změny v nevhodném myšlení, chování a emocích (Málková 2002, s. 437). Soukup, Papežová napsali, že obézní si často nevěří, při opakovaném neúspěchu mají pocit, že změna je příliš velká a časově náročná. Nedůvěra ve vlastní schopnosti dokázat úspěšně změnit své chybné chování může vyústit až v odpor ke změně. Odpor může vzniknout také, pokud obézní má jiný cíl či záměr než jeho terapeut. Vhodnými otázkami se snaží terapeut dítě poznat a více mu tak porozumět. Získání informací od obézního dítěte, jak probíhá jeho běžný den, mu poskytne představu o jeho problémovém chování. Na jednotlivých změnách chování se doporučuje pracovat postupně, nechat obézní dítě vyjádřit svůj názor, aby si určilo aktuální prioritu, kterou vnímá jako významnou. Cílem rozhovoru je zjistit význam změny, o které uvažuje, posílit jeho sebedůvěru, uznat a ocenit sebemenší úspěch. Změna rizikového chování by neměla být zaměřená na jedno řešení. Neúspěchům lze předejít stanovením dosažitelných cílů (Soukup, Papežová, 2005, s. 16-21). Málková uvedla nejčastěji používané techniky, které se mezi sebou prolínají. Mezi základní patří kognitivní, relaxační, technika sebekontroly a modelování. Při nácviku sebekontroly si obézní dítě osvojuje techniky sebepozorování, sebeposilování, techniku aktivní kontroly podnětů a kontrolující techniku samotného aktu jedení. Dítě tak nahrazuje chybné vzorce chování a získává správný postoj ke stravování a pohybové aktivitě (Málková 2002, s. 437). Soukup uvedl využití metody motivačních rozhovorů, která cíleně pracuje se změnou návykového chování. Při komunikaci terapeut využívá i znalosti přirozených procesů a reflexe. Důležité je porozumět vnitřní motivaci ke změně a podpořit ji. Takto docílená změna je sice pomalejší, ale účinnější. Pokud je obézní dítě nespokojeno se svým aktuálním stavem, neznamená to, že je připraveno ke změně svého chování. Změna je proces, který má několik fází (Soukup, 2011, s. 201-202).
22
Soukup, Papežová pak popsali, jak lze obézní motivovat a podporovat jejich připravenost ke změně směrem k zdravějšímu životnímu stylu. Motivace podle své charakteristiky má několik fází. V první fázi rizikového chování si většinou obézní děti své potíže neuvědomují, někdy si je ani nepřipouští. V druhé fázi se nachází většina obézních, kteří si uvědomují souvislosti a začínají uvažovat o změně svého chování. Většinou nejsou pevně rozhodnuti a prožívají ambivalenci. V další fázi je obézní již rozhodnutý, že chce uskutečnit nějaké kroky ke změně a začíná plánovat jejich uskutečnění. V následující fázi se snaží uskutečnit svoje plány ke změně svého chování, začíná bojovat s nástrahami ve snaze o udržení změny. Mezi fázemi se může pohybovat směrem kupředu, kdy se daří připravenost ke změně chování zvyšovat nebo může docházet k relapsu. Během fází se mění potřeby a schopnosti obézního dítěte využít odborné lékařské pomoci (Soukup, Papežová, 2005, s. 16-21). Marinov doplnil, že kognitivní behaviorální terapií přes obézní dítě je nutné působit na celou rodinu a to nejen v aktuálním čase, ale hlavně do budoucnosti. Změnou životního stylu celé rodiny lze zabránit rozvoji metabolického syndromu u obézního dítěte (Marinov, 2010, s. 22). Lisá a kolektiv pak shrnuli zásady behaviorální kognitivní terapie do několika bodů, které jsou součástí edukační činnosti sestry. Důležitou zásadou je, aby se dítě soustředilo na jídlo a podle věku si vedlo záznam jídelníčku. Mělo by si uvědomit, že nejde o dietu, ale o zdravý životní styl. Mělo by dbát na kulturu stolování, jíst v klidu vsedě u stolu, stanovit si reálné cíle a pochopit, že změna životního stylu se týká celé rodiny. Rodič má být pro dítě příkladem, měl by ho při aktivitách podporovat a ne ho kárat. Při vaření by měl dítě zapojit do přípravy pokrmů a tvorby jídelníčku formou zábavy. Učit dítě relaxovat a stresové situace zvládat jinak než jídlem. Sledování televize a videohry je třeba u dětí omezit na méně než 2 hodiny denně. Podporovat rodinu při odstraňování nežádoucích potravin z rodinného jídelníčku. Při splnění určitého cíle doporučit drobnou odměnu (Lisá et al., 2008, s. 507).
23
2.2.4 Výsledky ambulantní péče o obézní dítě Stožický uvedl, že u dětí s nadváhou ve věku do 7 let je realistickým cílem udržení stávající hmotnosti, u starších dětí s obezitou již její snížení. Při dobré spolupráci dítěte a rodičů lze očekávat snížení hmotnosti o 2 až 7 kg. Hlavním cílem je dosažení trvalé změny životního stylu celé rodiny (Stožický, 2005, s. 23). Marinov s ním souhlasí, že mnohem jednodušší je řešení nadváhy než řešení těžké obezity. Dodává, že obézní děti s 1. stupněm obezity lze plně vyléčit, děti s 2. stupněm obezity lze při dobré spolupráci převést na obezitu 1. stupně, která mnohdy přechází do chronicity. Děti s obezitou 3. stupně jsou zatíženy vysokým nárůstem metabolických změn. Cílem je obezitu převést na 2. stupeň a zafixovat ji v metabolicky neaktivním příznivém stadiu. Při této práci se nelze obejít bez trpělivosti. Lázeňské pobytové programy jsou indikovány jako nadstandardní odměna k posílení redukce a překlenutí období relapsů (Marinov, 2011, s. 10). Výsledky prosté redukce váhy obézních dětí neodráží dynamický růst dítěte a vyžadují správnou interpretaci. Za úspěch správně vedené terapie uvádí Marinov snížení viscerálního tuku o 3-5 kg. Dochází ke snížení metabolických změn a dochází k prodloužení střední délky života konkrétního dítěte (Marinov, 2010, s. 22).
24
3 OBÉZNÍ DÍTĚTE V LÁZEŇSKÉ PÉČI Gojová sdělila, že lázeňská péče o obézní u nás existuje již dvě století. O patofyziologii obezity se vědělo málo, proto postupy byly zaměřeny převážně na hodnocení váhových úbytků, které byly nefyziologické až drastické. Používaly se převážně postupy, které vedly k redukci váhy dehydratací organizmu a k úbytku aktivní tělesné hmoty. Lázeňská péče o obézní děti má mladou historii. V lázních Bludov se péčí o obézní děti zabývají od roku 1959, v Karlových Varech od roku 1988, v Luhačovicích od roku 1993 a v Lázních Dolní Lipová od roku 1999 (Gojová, 2002, s. 447-448). Také Coufalová, Sobotka uvedli, že Lázně Bludov se do roku 1948 zaměřovaly pouze na léčbu pohybového ústrojí u dospělých. Od roku 1959 pak na dětskou obézní klientelu. V péči jsou zde děti odeslané nejen z obezitologických a endokrinologických poraden, ale i děti odeslané přímo pediatrem se základním vyšetřením funkce štítné žlázy a lipidového spektra (Coufalová, Sobotka, 2005, s. 19-20). Gojová informovala, že rovněž v Sadské se začaly zabývat dětskou obezitou od roku 1969. Tento projekt tehdy vznikl ve spolupráci s dětskými klinikami. Cílem bylo vytvořit vhodný léčebný režim, zhodnotit jeho efekt včetně jeho odezvy na dětský organismus. Od roku 1978 zde byla propracována celková léčebná péče o děti a adolescenty s nadváhou a obezitou, která byla zaměřena hlavně na vypracování dietního systému pro děti s poruchou lipidového metabolismu na základě nejnovějších vědeckých poznatků. Tento systém je platný dodnes. Léčebna Sadská byla restituována a péče o obézní děti se přesunula do Léčebny Dr. L. Filipa nedaleko od Poděbrad (Gojová, 2002, s. 448). Malichová uvedla, že v Dětské ozdravovně Vrchlabí III., Podhůří je obézním dětem ve věku od 3 do 15 let poskytována péče během třítýdenních až šestitýdenních léčebných pobytů. U předškolních dětí je možný i doprovod rodičů (Malichová, 2003, s. 40). Léčebna Dr. L. Filipa v Poděbradech se zaměřuje na obézní děti s hyperlipoproteinemií ve věku od 3 do 18 let s rizikem vývoje předčasné aterosklerózy (Němcová, 2005, s. 34). Léčebný pobyt probíhá v turnusech od 4 do 6 týdnů (Vašíčková, 2010, s. 144). Podle Marinova je v České republice unikátní síť ozdravoven s třítýdenní režimovou péčí zaměřenou na dětskou obezitu (Marinov, 2010, s. 23). Lázeňská léčba obézních dětí 25
a adolescentů se řídí v současnosti doporučenými a standardními postupy, které vypracovala Česká obezitologická společnost (Gojová, 2002, s. 448). K základním složkám komplexního přístupu patří nízkoenergetické strava, kognitivně behaviorální přístup a pohybová aktivita (Malichová, 2003, s. 40). Gojová napsala, že péče o obézní dítě je individuální s ohledem na jeho věk, stupeň obezity, pohybové, stravovací zvyklosti a další uváděné komplikace v jeho osobní anamnéze. Na cíleném programu se podílí interdisciplinární
tým
tvořený
lékařem
obezitologem,
všeobecnou
sestrou,
psychoterapeutem, fyzioterapeutem, dietologem a nutričním terapeutem (Gojová, 2002, s. 449). Pastucha a kolektiv dodali, že mnohdy je nutná spolupráce s hepatologem, neurologem, endokrinologem a psychiatrem. Pro úspěch péče je nezbytná spolupráce celého zdravotnického týmu včetně všeobecných sester (Pastucha et al., 2010, s. 183).
3.1 Dietoterapie Gojová uvedla, že v Lázních Dolní Lipová je základem dietoterapie nízkoenergetická dieta s energetickým obsahem kolem 4200 kJ s dostatečným obsahem hodnotných bílkovin (70 g), komplexních sacharidů (120 g), vitamínů, minerálů a výrazným omezením rostlinných a živočišných tuků (20–25 g). Při každodenním podávání ovoce a zeleniny je dětem zajištěno dostatečné množství vlákniny. Dieta je prokládána odlehčovacími dny s průměrnou energetickou hodnotou 2200 kJ obsahující 30 g bílkovin, 90 g sacharidů a 5 g tuků (Gojová, 2002, s. 449). Coufalová, Sobotka uvedli, že redukční dieta v Lázních Bludov je rozdělena podle věku dětí. Denní příjem dětí od 3 do 10 let je 4000 kJ/den, u dětí ve věku od 10 do 15 let je příjem 6000 kJ/den a u adolescentů od 16 do 18 let 7000 kJ/den. Denní skladba stravy pro děti s nadváhou je 25 % bílkovin, 38,3 % sacharidů a 16,6 % tuků. Odlehčovací den s energetickou hodnotou 4500 kJ je zařazen dvakrát týdně (Coufalová, Sobotka, 2005, s. 20). V Léčebně Dr. L. Filipa v Poděbradech má redukční dieta se zachováním správného poměru živin dle věku dítěte energetickou hodnotu 5000-7000 kJ/den (Němcová, 2005, s. 34).
26
Malichová napsala, že v Dětské ozdravovně Vrchlabí III., Podhůří je nízkoenergetická strava rozdělena na menší dávky 6krát denně. Během terapie se děti učí uvědomit si své chybné jídelní chování a osvojují si základy správného stravování. U mladších dětí je kalorická
hodnota
stravy
5000 kJ/den,
u adolescentů
7000 kJ/den.
Základem
nízkoenergetické stravy je snížení obsahu tuků na 30 % výběrem vhodných potravin. Tuky obsahují 2krát větší množství energie ve srovnání se sacharidy a bílkovinami, přitom jejich sytící účinek je nejnižší. Sacharidy z celkového obsahu energie tvoří 50–55 %. Bílkoviny jsou získávány z poloviny z rostlinných a z poloviny z živočišných zdrojů (Malichová, 2003, s. 40). Rovněž v Dětské léčebně Mánes v Karlových Varech je dietoterapie zaměřena na pravidelné podávání stravy 6krát denně s redukcí energetického příjmu průměrně na 6000 kJ/den s ohledem na fyziologický poměr bílkovin a glycidů. Obsah tuků v potravě je omezen tak, aby nepřesáhl 30 % (Hošek, Lísková, Stožický, 2000, s. 453). Podle Malichové se obézní děti učí konzumovat zeleninu obsahující vlákninu, vitamíny a minerální látky. Zelenina u nich navozuje pocit sytosti a má příznivý vliv na metabolické poruchy, které se u nich vyskytují (Malichová, 2003, s. 40). Coufalová, Sobotka uvedli, že v Lázních Bludov na podpoření imunity je podávána jako vlákninový doplněk stravy řasa Chlorella pyreinoidosa. Řasa podporuje regeneraci jaterní tkáně u jaterních steatóz, zvyšuje detoxikačními účinky v tlustém střevě a stabilizuje hladinu cholesterolu. (Coufalová, Sobotka, 2005, s. 20). Malichová upozornila, že je důležité, aby tekutiny (voda, neslazené čaje) pro děti byly volně přístupné. Děti si tak během pobytu osvojují uspokojivý denní pitný režim 2-3 litry tekutin (Malichová, 2003, s. 40). Hošek a kolektiv doplnili, že nutriční terapeuti do pitného režimu v Dětské léčebně Mánes v Karlových Varech zařadili 3krát denně 300 ml karlovarské minerální vody, neslazené bylinné a ovocné čaje na žádost dětí (Hošek, Lísková, Stožický, 2000, s. 453).
3.2 Pohybová aktivita Podle Gojové při pohybové aktivitě dochází ke zvýšenému energetickému výdeji, tvorbě aktivní tělesné hmoty, redukci viscerálního tuku, snížení celkového cholesterolu v krvi, poklesu krevního tlaku, snížení hladiny inzulínu, poklesu rezistence tkání k inzulínu, 27
zlepšení využití glukózy v buňkách a zvýšení mobilizace tuků z tukových zásob. Pohyb kladně ovlivňuje psychiku, zlepšuje pohybovou dovednost a fyzickou zdatnost (Gojová, 2002, s. 449). Němcová dodala, že fyzioterapeut se snaží motivovat dítě při pohybových aktivitách tak, aby dítě cvičení zaujalo a nestalo se pro něj nutným zlem. Aktivity volí tak, aby byly pestré v rozsahu 3 až 4 hodiny denně (Němcová, 2005, s. 34). Coufalová, Sobotka uvedli, že v Lázních Bludov probíhal pohybový program včetně hydroterapie pod vedením zkušeného fyzioterapeuta. Léčebná tělesná výchova (LTV) začínala denně 15minutovou ranní rozcvičkou prováděnou převážně v přírodě. Každý den byla zařazena LTV skupinová v délce 40 minut a dvouhodinová terénní chůze. LTV na přístrojích, kondiční a aerobní cvičení, vibrační masáž přístrojem REDOR byla prováděna 3krát týdně. Cvičení bylo doplněno plaváním v termálním bazénu 1krát týdně (Coufalová, Sobotka, 2005, s. 19). Malichová popsala pohybovou aktivitu v Dětské ozdravovně Vrchlabí III., Podhůří, která byla zvyšována postupně s ohledem na věk dítěte. Vhodně volené vycházky do okolních lesů pro menší děti v délce 2 až 6 km denně a pro větší děti 4 až 10 km byly denně rozděleny rovnoměrně do dopolední a odpolední části. Menší děti byly zapojovány do soutěživých her s míčem. Větší děti hrály vybíjenou, basketbal, tenis, ping-pong a fotbal. Po 5minutovém rozcvičení byla dětem zvyšována zátěž na rotopedu dle ordinace lékaře. Pod dohledem zkušeného fyzioterapeuta cvičily ve skupinkách po 10 dětech 30-45 minut. Švihovou cyklickou aktivitu děti střídaly s dechovým cvičením s protahováním svalů. Cvičení doplňovaly relaxačními prvky a vhodnými cviky posilující ochablé břišní svaly (Malichová, 2003, s. 40-41). Gojová sdělila, že v Lázních Dolní Lipová fyzioterapeuti také volili pohybovou aktivitu a její intenzitu podle věku dítěte, zdravotního stavu a stupně obezity. Zaměřili se na aerobní charakter zátěže, při kterém dochází ke štěpení tuků. Pro nastavení optimální zátěže u obézního dítěte využívali vztah mezi anaerobním prahem a tepovou frekvencí. Obézní děti se při fyzické aktivitě pohybovaly v pracovním pásmu 60-70 % své maximální tepové frekvence, což se považuje za pásmo regulace hmotnosti. Maximální tepovou frekvenci zjistili během ergometrického vyšetření obézního dítěte do jeho subjektivního 28
maxima. Tuto hodnotu lze stanovit přibližně pomocí výpočtu 220 – věk dítěte. Pomocí sportestrů děti udržovaly doporučené pracovní pásmo při cvičení (Gojová, 2002, s. 449). Poděbradská doplnila, že vhodně zvolenou pohybovou aktivitou v rozpětí 60 až 85 % maximální spotřeby kyslíku (VO2max) lze významně ovlivnit citlivost inzulinových receptorů a odstranit tak riziko vzniku inzulínové rezistence. Minimální délka pohybové aktivity k ovlivnění inzulínové rezistence se doporučuje denně 30 minut bez ohledu na hmotnost dítěte. Větší důraz klade na délku trvání aktivního cvičení i s nižší intenzitou (Poděbradská, 2011, s. 54). Hošek a kolektiv dokumentovali pohybovou aktivitu v Dětské léčebně Mánes v Karlových Varech. Tělesná zdatnost dětí byla posouzena zátěžovou bicyklovou ergometrií do subjektivního maxima. Pod vedením zkušených fyzioterapeutů byly děti dle věku denně zatěžovány tak, aby bylo docíleno zvýšení vytrvalostních schopností. Cvičení bylo zaměřeno na koordinační, kompenzační a vytrvalostní cvičení prováděné 3-4krát týdně po dobu 40 minut Pohybová aktivita byla doplňovaná každodenními procházkami (v délce 40 minut), plaváním a spontánní aktivitou (diskotance a různé hry). Při organizovaných aktivitách byla pomocí sportestrů sledována tepová frekvence, která se v průměru pohybovala od 120 do 140 tepů za minutu. Pomocí výpočtu průměrné energetické spotřeby byl zaznamenáván zvyšující se energetický výdej od 9 do 13,5 MJ za týden. Balneoterapie zde plnila podpůrný lipolytický a relaxační efekt (Hošek, Lísková, Stožický, 2000, s. 453). Vašíčková doplnila, že součástí balneoterapie jsou vířivé, perličkové a uhličité koupele, které jsou převážně procedurou relaxační. Plavání a cvičení v bazénu jsou nejen relaxační, ale i rehabilitační metodou (Vašíčková, 2010, s. 145). Podle Gojové mezi základní pohybové aktivity v Lázních Dolní Lipová patří léčebný skupinový tělocvik s prvky gymnastickými, dynamickými, posilovacími, protahovacími i relaxačními, dále plavání, jízda na rotopedu a terénní chůze po oblíbených lázeňských trasách. Fyzioterapeut motivuje obézní děti k trvalému pokračování v pohybové aktivitě podle individuálních zálib, schopností a možností (Gojová, 2002, s. 449).
29
3.3 Kognitivně behaviorální péče Podle Zlatohlávka nefarmakologická terapie obézních vzhledem k růstu a vývoji dítěte, spočívá především v edukaci a motivaci obézních dětí a jejich rodičů (Zlatohlávek et al., 2011, s. 153-154). Coufalová, Sobotka pak uvedli, že individuální přístup dětského psychologa je nezbytný při odstraňování patologických prvků životního stylu obézního dítěte. Obézní dítě se většinou pohybuje v začarovaném kruhu – obezita – frustrace – pocit méněcennosti a následný stres zaháněný jídlem. Psycholog během individuálních a skupinových pohovorů motivuje dítě ke změně životního stylu (Coufalová, Sobotka, 2005, s. 20). Malichová uvedla kognitivně behaviorální terapii jako nejpoužívanější metodu při řešení návykových problémů obézního dítěte. Cílem je změna nežádoucího myšlení, chování a emocí. Důležité je podpořit rozhodnutí, motivovanost a odhodlání dítěte k dosažení změny ve svém chování a výkonu. Významnou roli zde sehrává skupina dětí se stejným problémem. Při této terapii se používají techniky sebehodnocení, sebepozorování, sebeodměňování či sebetrestání. Komplexním přístupem se psychoterapeuti snaží motivovat děti k postupné změně jejich životního stylu. Vychází z předpokladu, že na prvním místě je správná motivace dítěte. Pokud není dítě dostatečně motivováno, není schopno dosáhnout žádaného efektu (Malichová, 2003, s. 40). Pomocí skupinových a individuálních pohovorů s relaxačními technikami psychoterapeuti významně přispívají ke změně nežádoucího myšlení a chování obézních dětí (Hošek, Lísková, Stožický, 2000, s. 453). Podle Gojové multidisciplinární tým spolupracuje na podpoření a motivování dítěte ke změně životního stylu formou individuálních pohovorů, skupinových edukací, autogenních tréninků a relaxačních technik. Obézní děti a adolescenti nepovažují obezitu za závažné chronické onemocnění, jejich rozhodnutí snížit svoji hmotnost je motivováno většinou jen z estetických důvodů, proto je tak kognitivně behaviorální lázeňská péče důležitá. Má vliv na dlouhodobou úspěšnost redukčního režimu. Výhodou lázeňské péče oproti ambulantní je několikatýdenní celková orientace pobytu na změnu životního stylu včetně skupinové intervence a vzájemné motivace obézních. Dítě během pobytu není 30
vystaveno stresovým situacím, každodenním starostem, je většinou v dobré psychické pohodě, a to je důležité pro úspěšnost péče (Gojová, 2002, s. 449). Malichová popsala změnu chování vedoucí k cíli u dětí od šesti let v Dětské ozdravovně Vrchlabí III., Podhůří. Za tímto účelem zde byly používány pohádkové příběhy, ve kterých hlavní hrdina překonal překážky. V následné diskuzi, se děti snažily vyjádřit vlastní názory a myšlenky. Obézní děti se tak učily být citlivější ke sdělení druhých. Zvlášť účinným faktorem se jevila komunikace citových prožitků. Při zkoušení nových forem chování byly děti obsazovány do jednotlivých rolí v pohádce. Narůstal tak pocit sounáležitosti mezi dětmi, vznikal tak zdroj informací, že udělat něco pro druhé se vyplatilo a přineslo tak pocit uspokojení. Děti nejen pomoc přijímaly, ale dokázaly ji i poskytnout. Terapie byla náročná na čas, probíhala dvakrát až třikrát týdně, trvala asi 1,5 hodiny. Psychoterapeuti se chovali k dítěti jako plnohodnotnému spolupracovníkovi, nezlehčovali názory, postřehy a city dítěte. Dítě mělo možnost vyjádřit své vlastní mínění ve věcech, které se ho týkaly. Léčebné pohádkové příběhy napomáhaly vytvářet chybějící žádoucí způsob chování a přepracovávat nežádoucí způsoby chování. Dosažení objektivních pokroků dítěte v osvojení sociálních, praktických dovedností a v získání tělesné zdatnosti bylo motivující pro dítě i pro jeho rodiče. Dosavadní objektivní pokroky motivovaly děti i jejich rodiče v dalším osvojení si sociálních, praktických dovedností a zvyšování tělesné zdatnosti (Malichová, 2003, s. 41).
3.4 Přehled dosažených výsledků lázeňské péče Léčba obézních dětí je obtížná, mnoho dětí uvádí řadu důvodů, proč svůj denní režim nemohou změnit. U mladé generace převažuje pohodlnost a nechuť se pohybovat. Přitom pro redukci hmotnosti je především nutný pohyb. Tuto skutečnost potvrzují velmi dobré výsledky během lázeňské péče, kdy obézní děti sníží hmotnost o 10-12 %. Přitom při lázeňské péči nepociťují hlad, ale mají mnohem více pohybové aktivity než doma. Rizikem rychlého snížení hmotnosti bývá často jo-jo fenomén, kdy děti po návratu znovu nabudou svoji hmotnost a ve většině případů ji ještě překročí (Lisá, 2000, s. 71). Kytnarová a kolektiv zdůraznili nezbytnost následné ambulantní péče v obezitologické ordinaci pro udržení výrazné redukce hmotnosti po ukončení lázeňské péče. Uvedli, 31
že podpora a spolupráce rodičů je nezbytná (Kytnarová et al., 2011, s 12). Marinov dodal, že při pobytové péči obézní děti dosahují vynikajících krátkodobých výsledků. Zdůraznil, že dlouhodobý úspěch lze dosáhnout jen dlouhodobou péčí obezitologa v řádu několika let (Marinov, 2010, s. 23). Němcová popsala, že ke snížení hmotnosti v Léčebně Dr. L. Filipa v Poděbradech dochází u všech dětí v průměru o 10 % k nástupové hmotnosti. Při příjmu je u 50 % dětí s obezitou zvýšený celkový cholesterol. Při propuštění je tato hodnota cholesterolu v 98 % normalizována. U 82 % dětí dochází ke zlepšení lipidového spektra. Dobrou motivací a spoluprácí obézního dítěte lze dosáhnout dobrých výsledků. Děti odchází spokojené, vnímají, že jejich situace má řešení a není bezvýchodná. Chtějí v navozeném režimu pokračovat, ale k tomu je zapotřebí další spolupráce rodičů a především jejich důslednost (Němcová, 2005, s. 34-36). Zlatohlávek informoval o výsledcích projektu u 164 obézních dětí ve věku od 9 do18 let, průměrný věk byl 13,7 ± 2,1 let, průměrná výška 163 ± 10,6 cm, průměrná počáteční hmotnost byla 81,43 ± 19,9 kg a BMI 30,78 ± 4,6 kg/m2. Děti absolvovaly čtyřtýdenní ozdravný pobyt v Dětské léčebně Dr.Filipa v Poděbradech. U těchto dětí na konci pobytu zaznamenal nejen úbytek hmotnosti, obvodů pasu a břicha, ale také významné snížení systolického i diastolického tlaku. Snížila se i tepová frekvence, která při počátečním měření mohla být ovlivněna i nervozitou dítěte. Laboratorní hodnoty inzulínu a C-peptidu poklesly, přitom hladina glykémie se významně nezměnila. Hladina celkového cholesterolu, LDL, HDL, triglyceridů se snížila. Výsledky potvrdily efektivnost lázeňské péče ke snížení rizika předčasné aterosklerózy. Je důležité, aby rodiče pokračovali ve změně nastaveného režimu po ukončení ozdravného pobytu, výrazně tak sníží kardiovaskulární riziko u svého dítěte (Zlatohlávek et al., 2011, s. 154-155). Coufalová, Sobotka srovnávali údaje léčených obézních dětí z roku 2004 a 2005. V roce 2004 bylo v Lázních Bludov 673 obézních dětí. Děti byly rozděleny podle pohlaví do tří věkových skupin. Ve skupině 35 chlapců ve věku do 10 let byl průměrný úbytek hmotnosti 6,03 kg. Ve skupině 75 dívek ve skupině do 10 let byl úbytek váhy 5,66 kg. Druhou věkovou skupinu tvořilo 254 dívek a 149 chlapců ve věku od 10 do 15 let, přičemž u dívek byl průměrný úbytek váhy 8,04 kg a u chlapců 9,56 kg. Třetí věkovou skupinu tvořilo 109 32
dívek a 42 chlapců ve věku do 18 let. Ve skupině dívek byl úbytek 8,74 kg u chlapců 11,47 kg. V roce 2005 prodělalo lázeňskou péči 558 obézních dětí. V první věkové skupině do 10 let u 35 chlapců byl průměrný úbytek váhy 5,96 kg a u 45 dívek 5,19 kg. Druhou věkovou skupinu tvořilo 178 dívek a 120 chlapců. U dívek došlo k váhovému úbytku 8,13 kg a u chlapců 9,45 kg. Ve třetí skupině dětí do 18 let bylo 137 dívek a 43 chlapců. Průměrná snížená hmotnost u dívek byla 8,75 kg a u chlapců 12,04 kg. Výsledky sledování dokumentovaly statisticky významné snížení tělesné hmotnosti během lázeňské péče (Coufalová, Sobotka, 2005, s. 19 - 20). Hlavatý a kolektiv sledovali účinnost čtyřtýdenní lázeňské péče u 342 adolescentů ve věku od 13 do 17,9 (14,9 ± 1,4) let s nadváhou a obezitou BMI 30,1 ± 4,4. Ve skupině bylo 221 dívek a 121 chlapců. Součástí lázeňské péče bylo snížení energetického příjmu dle věku dětí, kognitivně behaviorální terapie a zvýšení pohybové aktivity střední intenzity na 4 hodiny denně. Krátkodobá lázeňská péče vedla k signifikantnímu úbytku tělesné hmotnosti. Pomocí bioimpedančního přístroje Tanita BC 418 MA u chlapců zaznamenali vyšší pokles celkového tuku z 34,1 % na 30,3 %. U dívek byl pokles celkového tělesného tuku z 38,5 % na 36,3 %. Vysvětlení může spočívat ve vyšší fyzické aktivitě u chlapců. Pomocí přístroje Tanita AB-140 ViScan naměřili významné snížení stupně viscerálního tuku. U dívek byl pokles nižší z 11,1 ± 3,4 o -1,3 ± 1,2 než u chlapců, u kterých z 22,0 ± 7,8 o -3,7 ± 4,0. Popisovali pokles inzulínu a významné zlepšení citlivosti na inzulin, které může souviset se snížením viscerálního tuku. Cílem sledování bylo také vyhodnocení vlivu lázeňské péče na krevní tlak a lipidové spektrum. U všech dětí zaznamenali významné snížení systolického a diastolického tlaku. Během pobytu se dětem snížil celkový cholesterol, LDL, HDL a triacylglyceroly. Po ukončení krátkodobé lázeňské péče je dlouhodobé udržení úbytku hmotnosti a snížení kardiometabolického rizika možné jen v úzké spolupráci s rodinou, školou a pomocí skupinových pohybových programů (Hlavatý et al., 2010, s. 537-540). Hošek a kolektiv se zaměřili na efektivitu pětitýdenní lázeňské péče u 78 obézních dětí s průměrným věkem 11,7 ± 1,8 let, tělesnou výškou 158 ± 12,8 cm a tělesnou hmotností 73,3 ± 15,1 kg v Dětské léčebně Mánes v Karlových Varech. Dislipoproteinémie se vyskytovala u 62 dětí, kombinovaná hyperlipoproteinémie u 33, hypercholesterolémie u 14, hypertriglyceridémie u 15 dětí a jen 16 dětí bylo bez poruchy lipidogramu. Zkoumali 33
účinnost multidisciplinárního nefarmakologického léčebného programu, který spočíval v ovlivnění
metabolického
syndromu
pomocí
pohybové
aktivity,
psychoterapie,
dietoterapie, balneoterapie a zdravotní edukace. Při ukončení intervenčního pobytu byla hmotnost 66,1 ± 14,3 kg. BMI z počátečních 28,3 ± 4,5 poklesl na 25,9 ± 4,1. Procento tuku se z počátečních 38,1 ± 6,5 snížilo na 33,6 ± 3,9. Celkový cholesterol, triacylglyceroly, LDL, HDL se snížil. Tělesná zdatnost na počátku pobytu byla nižší než populační průměr. Na konci pobytu se tělesná zdatnost zvýšila natolik, že byla srovnatelná s populací stejné věkové skupiny. Při dodržení všech intervencí výsledky potvrdily, že dochází k úpravě metabolických odchylek způsobených obezitou (Hošek, Lísková, Stožický, 2000, s. 453). Drínová pak jmenovala čtyři dětské ozdravovny na Slovensku, které poskytují péči o obézní děti. Pravidelná pohybová aktivita začínala rozcvičkou a pokračovala v tělocvičně léčebným tělocvikem. Byly zařazeny kolektivní a kondiční sporty, plavání, otužování, dechová gymnastika, sauna, otužování a elektroléčba. Pozitivní pro děti bylo, že měly kolem sebe kamarády se stejným problémem. V ozdravovně Biela Skala v roce 2008 se zúčastnilo třítýdenního pobytu 214 obézních dětí. Při ukončení pobytu byl průměrný úbytek hmotnosti 5 kg. Vyšší váhové úbytky zaznamenala v mladších věkových skupinách. Pro udržení redukce hmotnosti po propuštění doporučila dlouhodobě pokračovat v systematickém sledování a práci s obézním dítětem a jeho rodinou (Drínová et al., 2010, s. 28).
34
ZÁVĚR V přehledové bakalářské práci jsou shromážděny dohledané informace z recenzovaných článků vztahující se k tématu obezity u dětí a adolescentů vydaných od roku 2000 do 2012 v českém a slovenském jazyce. Pro podrobnější analýzu byly formulovány 3 dílčí cíle. Prvním cílem bylo shromáždit údaje o možných příčinách vzniku obezity u dětí. Podle autorek na rozvoj obezity dítěte působí převážně výchova v rodině a její špatné stravovací návyky. Některé matky špatně vyhodnocují pláč dítěte a velmi často dítě nadměrně krmí nebo naopak slibují dítěti sladkou odměnu za to, že vše sní (Nesrtová, 2007, s.37; Pařízková, Lisá, 2009, s. 303). Pařízková; Veisová doplnily informaci, že zvýšený výskyt obezity je důsledkem výrazných sociálních a ekonomických změn ve společnosti (Pařízková, Lisá, 2009, s.303; Veisová, 2011, s 428). Jako jeden z důvodů obezity autoři uvádí vynechávání snídaní u školáků (Babinská et al., 2007, s 217; Střítecká, Hlúbil, 2010, s 5). Střítecká, Hlúbik doplnili, kolik dětí nesvačí a využívá rychlých občerstvení s potravinami s vysokým podílem živočišných tuků (Střítecká, Hlúbik, 2010, s. 4). Kovács jako jeden z dalších důvodů vzniku obezity uvedl omezení lidských potřeb během výuky (pitný režim, vylučování). Dlouhodobé potlačování signálu přestává dítě postupně vnímat a pak mnohem víc podléhá různým reklamním trikům (Kovács, 2008, s. 86). Braunerová upozornila, že častou konzumací nízkotučného mléka a nápojů typu light se BMI u dětí zvyšuje. U konzumace plnotučného mléka u dětí bylo zjištěno nižší BMI (Braunerová, 2010, s. 534). Vitáriušová a kolektiv jako další možný důvod obezity uvedli nedostatek zeleně kolem škol, kdy děti mají mnohem méně možností k přirozenému pohybu (Vitáriušová et al., 2009, s. 94). Druhým cílem bylo dohledat informace o ambulantní péči o obézní dítě v českém a slovenském jazyce. Péče o obézní dítě je dlouhodobá a závisí na spolupráci nejen celého zdravotnického personálu, ale převážně na spolupráci rodiny. Bez její podpory je péče neefektivní (Pařízková, Lisá, 2009, s. 506; Stožický, 2005, s. 23). Většina autorů se shoduje v komplexním přístupu ke změně životního stylu dětí s nadváhou a obezitou. Uvádí, 35
že efektivní terapie alimentární obezity je především prevence jejího vzniku. Důležitá je především edukační činnost sester, aby rodiče nepodceňovali zdánlivě všední doporučení, která mají vliv na budoucnost jejich dítěte. Od útlého věku by měli dítě v jídle usměrňovat, dohlížet na dodržování pravidelného podávání pestré stravy pětkrát až šestkrát denně, neopomíjet snídaně, omezit přílohy, raději zvýšit dávky zeleninových příloh, nabízet neslazené nápoje, omezit sladkosti a jiné pochutiny, dodržet kulturu stolování, nejíst u televize a počítače. Do každodenní pohybové aktivity zahrnout chůzi asi 4 km denně a chůzi do schodů pěšky. Připomínat rodičům, že by měli podporovat dítě v pohybových aktivitách a být mu příkladem (Bartůňková, 2008, s. 588; Kovácz, 2008, s. 351; Kytnarová et al., 2011, s. 8-11; Lisá et al., 2008, s. 506; Marinov, 2009, s. 28; Pastucha et al., 2010, s. 180-182; Rosipal, 2009, s. 419-421; Stožický, 2005, s. 24-26; Střítecká, Hlúbik, 2010, s. 5-6). Podle Marinova a kolektivu u dětí s nadváhou a obezitou nelze hodnotit jen prostý váhový úbytek. Je nutné zohlednit dynamický růst dítěte. Při stanovení reálného cíle sledovat nárůst svalové hmoty a úbytek viscerálního tuku. Péče o obézní dítě vyžaduje velkou trpělivost a je důležité si uvědomit, že ve velkém těle se skrývá malá dětská duše (Marinov et al., 2011, s. 10). Třetím cílem bylo dohledat informace o lázeňské péči o obézní dítě v českém a slovenském jazyce. Autoři se shodují, že během lázeňské péče dochází k výraznému úbytku hmotnosti a spokojenosti dětí. Je však nutná další spolupráce s rodiči a pediatry (Coufalová, Sobotka, 2005, s. 20; Drínová, 2010, s. 28; Gojová, 2002, s. 449; Hlavatý et al., 2010, s. 540; Marinov, 2010, s. 23; Němcová, 2005, s. 35; Zlatohlávek, 2011, s. 155). Lázeňská péče má velmi dobrý vliv na psychiku dětí, pomáhá jim zvýšit tělesnou kondici, zmírnit příznaky onemocnění, osvojit si zásady správné životosprávy. Dítě se tak mnohem lépe zařazuje mezi své vrstevníky (Hošek et al., 2000, s. 455; Malichová, 2003, s. 41; Vašíčková, 2010, s. 146; Zlatohlávek, 201, s. 155). Gojová s autory souhlasí a dodává, že nevýhodou lázeňské péče je skutečnost, že redukční režim probíhá za podmínek, které v každodenním životě nejsou realizovatelné. K dalším nevýhodám patří omezená možnost kontaktu s dítětem po propuštění z lázní. Informace o dlouhodobé úspěšnosti lázeňské péče 36
jsou pro lékaře cennější než okamžité výsledky (Gojová, 2002, s. 449). Marinov jejich informace doplňuje, že lázeňská péče nevyřeší problémy, které se v rodině vyskytují. Základem péče o obézní dítě je změna životního stylu celé rodiny. Rodiče si často tuto skutečnost nechtějí připustit a spoléhají na to, že tří až šestitýdenní pobyt jejich dítěte v lázních vše vyřeší. Dítě, které opakovaně v lázních zredukuje svoji hmotnost a po návratu do svého prostředí svoji původní hmotnost ještě navýší, si fixuje metabolické pochody, které se velmi těžce odbourávají (Marinov, 2009, s. 27). Dílčí cíle přehledové bakalářské práce byly splněny. Informace o možných příčinách obezity byly dohledány v českých i slovenských periodikách. V dohledaných zdrojích bylo dostatečné množství informací vztahující se k problematice o děti a adolescenty s nadváhou a obezitou v ambulantní péči převážně v České republice. Informace o lázeňské péči v České republice byly dohledány v průběhu celého sledovaného období. Širší informace k lázeňské péči na Slovensku chybí, byl dohledán jen jeden zdroj o péči v ozdravovně. Při dohledávání informací bylo pozitivním zjištěním, že splnění menších reálných cílů při dobré spolupráci multidisciplinárního týmu s obézními dětmi a jejich rodiči v ambulantní péči jsou cennější, než významné váhové úbytky po úspěšné několikatýdenní lázeňské péči.
37
BIBLIOGRAFICKÉ CITACE BABINSKÁ, Katarína, VITÁRIUŠOVÁ, Eva, ROSINSKÝ, Jozef, KOŠŤÁLOVÁ, Ludmila. Stravovací režim školákov na Slovensku. Pediatria pre prax. 2007, roč. 4, s. 217-220. ISSN 1337-4443. BARTŮŇKOVÁ, Staša. Děti v ohrožení metabolickým syndromem. Časopis lékařů českých. 2009, roč. 148, č. 12, s. 584-590. ISSN 0008-7335. BLÁHA, Pavel. Využití antropometrických metod v obezitologii. Postgraduální medicína. 2002, č. 4, s. 416-421. ISSN 1212-4184. BRAUNEROVÁ, Radka, HAINER, Vojtěch. Obezita – diagnostika a léčba v praxi. Medicína pro praxi. 2010, roč. 7, č. 1, s. 19-21. ISSN 1214-8687. BRAUNEROVÁ, Radka, KUNEŠOVÁ, Marie, PROCHÁZKA, Bohuslav, VIGNEROVÁ, Jana. Současný stav stravování a pohybové aktivity ve vztahu k obezitě u sedmiletých dětí – studie WHO. Časopis lékařů českých. 2010, roč. 149, č. 11, s. 533-536. ISSN 0008-7335. COUFALOVÁ, Eva, SOBOTKA, Amadeus. Léčba dětské obezity ve Státních léčebných lázních Bludov v letech 2004 a 2005. Vox pediatriae. 2005, roč. 5, č. 9, s. 19-20. ISSN 1213-2241. DRÍNOVÁ, Božena, BABINSKÁ, Katarína, VITÁRIUŠOVÁ, Eva, KUBEŠOVÁ, Margaréta. Úloha detských ozdravovní v liečbe obezity u dětí. Pediatria pre prax. 2010, roč. 11, č. 1, s. 28. ISSN 1337-4443. GOJOVÁ, Milena. Lázeňská léčba obezity – historie, současnost a perspektivy. Postgraduální medicína. 2002, č. 4, s. 447-450. ISSN 1212-4184. HLAVATÝ, Petr, ZAMRAZILOVÁ, Hana, KUNEŠOVÁ, Marie, DUŠÁTKOVÁ, Lenka. Redukce abdominální obezity a kardiometabolických rizik u obézních adolescentů krátkodobým lázeňským redukčním programem. Časopis lékařů českých. 2010, roč. 149, č. 11, s. 537-541. ISSN 0008-7335. HOŠEK, P., LÍSKOVÁ, S., STOŽICKÝ, F. Vliv lázeňské léčby (diety, pohybové aktivity, balneoterapie) na rizikové faktory ICHS u obézních dětí. Československá pediatrie. 2000, roč. 55, č. 7, s. 452-456. ISSN 0069-2328. 38
KOVÁCS, László. Pitný režim u dětí. Pediatria pre prax. 2008, roč. 2, s. 86-89. ISSN 1337-4443. KOVÁCS, László, HLAVATÁ, Anna. Energetická rovnováha a prevencia obezity u detí. Pediatria pre prax. 2008, roč. 6, s. 349-352. ISSN 1337-4443. KUNEŠOVÁ, Marie. Vztah obezity k příjmu potravy a složení živin, léčba obezity dietou. Postgraduální medicína. 2002, č. 4, s. 426-432. ISSN 1212-4184. KYTNAROVÁ, Jitka, HAINEROVÁ, Irena, BOŽENSKÝ, Jan, DIVOKÁ, Jana. 2011. Obezita u dětí. Standard léčebného plánu. In: Standardy léčebných postupů a kvalita ve zdravotní
péči: manuál zvyšování
kvality péče pro
nemocnice,
polikliniky,
praktické lékaře a specialisty. Praha: Dashöfer, PED/10, s. 1-16. ISSN 1803-120X. Dostupné také z: http://www.obesitas.cz/download/doporuceny_postup_prevence_a_lecby _detske_obezity.pdf LEBL, Jan, HAINEROVÁ, Irena. Diferenciální diagnostika dětské obezity. Vox pediatriae. 2005, roč. 5, č. 9, s. 14-16. ISSN 1213-2241. LISÁ, Lidka. Obezita v dětském věku. Forum medicinae. 2000, roč. 3, s. 69-71. ISSN 1212-4230. LISÁ, Lidka, KYTNAROVÁ, Jitka, STOŽICKÝ, František, PROCHÁZKA, Bohuslav. Doporučený postup prevence a léčby dětské obezity. Československá pediatrie. 2008, roč. 63, č. 9, s. 501-507. ISSN 0069-2328. MALICHOVÁ, Eva. Pohádkové hubnutí. Výživa a potraviny. 2003, roč. 58, č. 3, s. 40-41. ISSN 1211-846X. MÁLKOVÁ, Iva. Kognitivně - behaviorální terapie obezity. Postgraduální medicína. 2002, č. 4, s. 437-440. ISSN 1212-4184. MARINOV, Zlatko. Každá prohra nás posílí, ale je třeba se poučit, vstát a jít dál. Zdravotnické noviny. 2009, č. 41, s. 25-28. ISSN 0044-1996. MARINOV, Zlatko. Léčba dětské obezity v ordinaci praktického dětského lékaře v ČR. Vox pediatriae. 2010, roč. 10, č. 5, s. 21-23. ISSN 1213-2241.
39
MARINOV, Zlatko, NESRSTOVÁ, M., BARČÁKOVÁ, U., TLÁSKAL, P. Výsledky pětileté činnosti dětské obezitologické ambulance Dětské polikliniky FN Motol a UK 2. LF, Praha. Československá pediatrie. 2011, roč. 66, č. 1, s. 6-11. ISSN 0069-2328. MARINOV, Zlatko a kol. 2012. Praktická dětská obezitologie. Vyd. 1. Praha: Grada. 222 s. Edice celoživotního vzdělávání ČLK. ISBN 978-80-247-4210-6. MIERTOVÁ, Michaela. Stravovacie návyky v kontexte rodiny očami adolescenta. Ošetrovateľstvo. 2011, roč. 1, č. 1, s. 28-33. ISSN 1338-6263. MÜLLEROVÁ, Dana, MATĚJKOVÁ, Dagmar. Hodnocení stravovacích zvyklostí. Postgraduální medicína. 2002, č. 4, s. 422-425. ISSN 1212-4184. NESRSTOVÁ, Marie. Pohled psychologa na některé problémy výživy dítěte. Výživa a potraviny. 2007, č.3, s. 36-38. ISSN 1211-846X. NĚMCOVÁ, Libuše. Lázeňská léčba dětí v Léčebně Dr. L. Filipa v Poděbradech. Vox pediatriae. 2005, roč. 5, č. 9, s. 34-35. ISSN 1213-2241. PAŘÍZKOVÁ, Jana, LISÁ, Lidka. Rané faktory ovlivňující vznik obezity na začátku života. Praktický lékař. 2009, roč. 89, č. 6, s. 303-305. ISSN 0032-6739. PASTUCHA, Dalibor, RIPPLOVÁ, Dana, VÁVROVÁ, Petra, HYJÁNEK, Jiří. Management multioborové spolupráce při léčbě dětské obezity. Profese on – line. 2010, roč. 3, č. 3, s. 175-184. ISSN 1803-4330. PASTUCHA, Dalibor, FILIPČÍKOVÁ, Radka, MALINČÍKOVÁ, Jana, BERÁNKOVÁ, Jana. Porucha posturální stability jako komplikace dětské obezity. Profese on – line. 2012, roč. 5, č. 1, s. 20-24. ISSN 1803-4330. PODĚBRADSKÁ, Radana. Pohybová intervence jako součást léčení nadváhy a obezity. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2011, č. 2, s. 50-58. ISSN 1211-2658. ROSIPAL, Š. Návrh pokynov pre prevenciu, diagnostiku a liečbu detskej tučnoty. Československá pediatrie. 2009, roč. 64, č. 9, s. 415-421. ISSN 0069-2328. SINGAL, Vibha, SCHWENK, Frederick, W., KUMAR, Seema. Vyšetření a léčba obezity v dětství a adolescenci. Medicína po promoci. 2008, roč. 9, č. 2, s. 20-24. ISSN 1218-2583.
40
SOUKUP, Jan. Procesy změny a motivace ke změně chování. Postgraduální medicína. 2011, č. 2, s. 201-205. ISSN 1212-4184. SOUKUP, Jan, PAPEŽOVÁ, Hana. Motivační rozhovor s pacientem o změně rizikového chování. Postgraduální medicína. 2005, č. 5, s. 16-21. ISSN 1212-4184. STOŽICKÝ, František. Prevence vzniku a rozvoje nadváhy a obezity u dětí a adolescentů. Vox pediatrie. 2005,roč. 5, č. 9, s. 22-26. ISSN 1213-2241. STŘÍTECKÁ,
Hana, Hlúbik,
Pavol.
Výživové zvyklosti dětí základních škol
v Královéhradeckém kraji. Hygiena. 2010, roč. 55, č. 1, s. 4-6. ISSN 1802-6281. SUCHARDA, Petr. Léčení obézních v praxi. Medicína po promoci. 2008, roč. 9, č. 2, s. 22-26. ISSN 1218-2583. SUCHARDA, Petr. Abdominální obezita. Časopis lékařů českých. 2009, roč. 148, č. 2, s. 78-81. ISSN 0008-7335. ŠAMÁNEK, Milan, URBANOVÁ, Z., Výskyt nadváhy a obezity u 7427 českých dětí vyšetřených v roce 2006. Československá pediatrie. 2008, roč. 63, č. 3, s. 120-125. ISSN 0069-2328. ŠAŠKOVÁ, Helena, NORRIS, Heather. Srovnání britského a českého modelu řešení dětské obezity. Kontakt. 2010, č. 2, s. 151-158. ISSN 1212-4117. VAŠÍČKOVÁ, Ludmila. Možnosti lázeňské léčby v Léčebně Dr. Filipa v Poděbradech. Československá pediatrie. 2010, roč. 65, č. 3, s. 144-146. ISSN 0069-2328. VEISOVÁ, Věra. Obezita - onemocnění těla i duše. Kontakt. 2011, roč. 13, č. 4, s. 425-433. ISSN 1212-4117. VITÁRIUŠOVÁ, Eva, BABINSÁ, Katarína, ROSINSKÝ, Jozef, HLAVATÁ, Anna. Fyzická aktivita a skladba voľného času v populácii detí na Slovensku. Pediatria pre prax. 2009. roč. 10, č. 2, s. 94-97. ISSN 1337-4443. VLČKOVÁ, Jana. Obezita a možnosti její léčby – II. diagnostika a léčba obezity. Hygiena. 2010, roč. 55, č. 1, s. 18-24. ISSN 1802-6281.
41
ZLATOHLÁVEK, L., URBANOVÁ, Z., VRABLÍK, M., PRUSÍKOVÁ M. Sledování rizikových faktorů aterosklerózy u obézních dětí. Československá pediatrie. 2011, roč. 66, č. 3, s. 153-156. ISSN 0069-2328.
42
SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ A ZKRATEK BMČ
Bibliographia Medica Čechoslovaca
BMI
Body Mass Index
EIZ
Elektronické informační zdroje
HDL
High density lipoprotein
LDL
Low density lipoprotein
LTV
Léčebná tělesná výchova
NLK
Národní lékařská knihovna
SD BMI
Směrodatná odchylka BMI
TRX
Total – body Resistence Exercises - závěsný systém TRX
VO2/max
Maximální spotřeba kyslíku
WHR
Waist Hip Ratio - Poměr pas/boky
43
