BAHAN AJAR
MATA KULIAH KEPERAWATAN ANAK I
Oleh YENDRIZAL JAFRI, S.Kp.,M.Biomed
Program Studi S1 Keperawatan STIKes Perintis Padang 2015
2
BAHAN AJAR (Hand Out) Bahan Kajian SKS Program Studi Kode mata kuliah Minggu ke 9
: Keperawatan Anak I : 3 SKS : S1 Keperawatan : KPE 32318
Learning Outcomes (Capaian Pembelajaran) bahan kajian terkait KKNI : Mampu Mengaplikasikan asuhan keperawatan gerontik dalam pembelajaran melalui kajian konsep dasar keperawatan anak dalam konteks keluarga, tentang peran perawat anak, tumbuh kembang anak berdasarkan usia, pengukuran pertumbuhan, perkembangan fisik dasar (DDST), masalah- masalah tumbuh dan kembang pada anak berdasarkan usia, pendidikan kesehatan yang dibutuhkan keluarga pada setiap tahapan tumbuh kembang, masalah kesehatan anak dan program kesehatan anak tingkat nasional, Gangguan hematoimonologi pada anak, Proses penyakit infeksi dan tropis, tekhnik prosedur pediatric esensial, kebutuhan nutrisi tiap tahap usia anak sehat, Pengkajian dasar pada pediatric, asuhan keperawatan pada anak dengan gangguan congenital/ cacat bawaandan memiliki sikap yang professional sebagai calon seorang perawat.
Materi : 1. Konsep dasar keperawatan anak dalam konteks keluarga 2. Masalah kesehatan anak dan program kesehatan anak tingkat nasional 3. Peran perawat anak 4. Tumbuh kembang anak berdasarkan usia 5. Pengukuran pertumbuhan, perkebangan fisik dasar (DDST) 6. Masalah- masalah tumbuh dan kembang pada anak berdasarkan usia 7. Pendidikan kesehatan yang dibutuhkan keluarga pada setiap tahapan tumbuh kembang 8. Kebutuhan nutrisi tiap tahap usia anak sehat 9. Proses penyakit infeksi dan tropis 10. Komunikasi terapeutik 11. Hospitalisasi pada anak 12. Tekhnik prosedur pediatric esensial 13. Pengkajian dasar pada pediatrik 14. Gangguan hematoimonologi pada anak 15. Asuhan keperawatan pada anak dengan gangguan congenital/ cacat bawaan
3
Materi 4 KONSEP TUMBUH KEMBANG ANAK
1. DEFINISI TUMBUH KEMBANG Istilah tumbuh kembang sebenarnya mencakup dua peristiwa yang sifatnya berbeda, tetapi saling berkaitan dan sulit dipisahkan, yaitu pertumbuhan dan perkembangan. Pertumbuhan suatu proses perubahan fisik (anatomis) yang ditandai dengan bertambahnya ukuran berbagai organ tubuh, karena adanya pertambahan dan pembesaran sel-sel. Perkembangan suatu proses bertambahnya kemampuan (skill) dalam stuktur dan fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan, sebagai hasil dari proses pematangan. Pertumbuhan dapat diketahui dengan mengukur berat badan, panjang badan/tinggi badan, lingkar kepala dan lingkar lengan atas. 2. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN 1. Factor genetic Merupakan modal dasar dalam mencapai hasil akhir proses tumbuh kembang anak. Melalui instruksi genetic yang terkandung didalam sel telur yang telah dibuahi, dapat ditentukan kualitas dan kuantitas pertumbuhan. Potensi genetic yang bermutu hendaknya dapat berinteraksi dengan lingkungan secara positif sehingga dapat diperoleh hasil akhir yang optimal. Penyakit keturunan yang disebabkan oleh kelainan kromosom seperti Sindrom Down, Sindrom Turner dan lain-lain. 2. Factor lingkungan • Lingkungan prenatal Meliputi gizi ibu saat hamil, adanya toksin atau zat kimia, radiasi, stress, anoksia embrio, imunitas, infeksi dan lain-lain. • Lingkungan post natal Factor biologis meliputi ras (suku bangsa), jenis kelamin, umur, gizi, perawatan kesehatan, kepekaan terhadap penyakit, penyakit kronis, fungsi metabolisme, hormone. Factor fisik meliputi cuaca (musim, keadaan geografis), keadaan rumah, sanitasi, radiasi. Factor psikososial meliputi stimulasi, ganjaran / hukuman yang wajar, motivasi belajar, keluarga sebaya, sekolah, stress, cinta dan kasih sayang, kualitas interaksi anak dan orang tua. Factor keluarga dan adat istiadat meliputi pekerjaan / pendapatan keluarga, pendidikan ayah dan ibu, jumlah saudara, jenis kelamin dalam keluarga, stabilitas rumah tangga, kepribadian ayah dan ibu, adat istiadat, norma, agama, dan lain-lain. 4
3. CIRI-CIRI TUMBUH KEMBANG ANAK • Tumbuh kembang adalah proses yang kontinyu sejak dari konsepsi sampai maturitas/dewasa, yang dipengaruhi oleh factor bawaan dan lingkungan. • Dalam periode tertentu terdapat adanya masa percepatan atau masa perlambatan, serta laju tumbuh kembang yang berlainan diantara organ-organ. • Pola perkembangan anak adalah sama pada semua anak, tetapi kecepatannya berbeda antara anak satu dengan lainnya. • Perkembangan erat hubungannya dengan maturitas system susunan saraf. • Arah perkembangan anak adalah sefalokaudal. • Reflek primitive seperti reflex memegang dan berjalan akan menghilang sebelum gerakan volunter tercapai. 4. PRINSIP-PRINSIP TUMBUH KEMBANG Prinsip tumbuh kembang a. Tumbuh kembang terus menerus dan komplek b. Tumbuh kembang merupakan proses yang teratur dan dapat diprediksi c. Tumbuh kembang berbeda dan terintegrasi d. Setiap aspek tumbuh kembang berbeda dalah setiap tahapnya dan dapat dimodifikasi e. Tahapan tumbang spesifik untuk setiap orang Prinsip tumbuh kembang menurut Potter & Perry ( 2005 ) a. Perkembangan merupakan hal yang terartur dan mengikuti rangkaian tertentu b. Perkembangan adalah sesuatu yang terarah dan berlangsung terus menerus, dalam pola sebagai berikut : • Cephalocaudal : pertumbuhan berlangsung terus dari kepala ke arah bawah bagian tubuh • Proximodistal : perkembangan berlangsung terus dari daerah pusat ( proksimal ) tubuh kearah luar tubuh ( distal ) • Differentiation : ketika perkembangan berlangsung terus dari yang mudah kearah yang lebih kompleks. • Perkembangan merupakan hal yang kompleks, dapat diprediksi , terjadi dengan pola yang konsisten dan kronologis Prinsip Perkembangan dari Kozier dan Erb a. Manusia tumbuh secara terus menerus b. Manusia mengikuti bentuk yang sama dalam pertumbuhan dan perkembangan c. Manusia berkembang menyebabkan dia mendapatkan proses pembelajaran dan kematangan d. Masing-masing tahapan perkembangan memiki karakteristik tertentu selama bayi (infancy) dan balita merupakan saat pembentukan perilaku, gaya hidup, dan bentuk pertumbuhan.
5
FASE TUMBUH KEMBANG ANAK A. MASA NEONATUS Masa baru lahir merupakan perkembangan yang terpendek dalam kehidupan. Dimulai sejak lahir dan berakhir umur 2 minggu. Dibagi dalam 2 masa : a. Masa pertunate • Berlangsung 15-30 menit pertama sejak lahir sampai tali pusat dipotong. b. Masa neonate • Berlansung pada saat pengguntingan talu pusat. • Telah menjadi individu yang terpisah dan berdiri sendiri. Masa ini penyesuaian terhadap lingkungan yang baru. Ada 4 penyesuaian utama yang harus dilakukan sebelum anak memperoleh kemajuan perkembangan, yaitu: perubahan suhu, pernafasan, menghisap dan menelan serta pembuangan melalui organ sekresi. Keempat penyesuaian tersebut terlihat nyata dengan penurunan berat badan fisiologis selama minggu pertama – kedua, yaitu 5% - 10% dari berat badan lahir. Pertumbuhan dan perkembangan Neonatus • Berat badan pada bayi yang lahir cukup bulan, berat badan waktu lahir 2500 4500 gr. Biasanya berat badan anak laki-laki lebih berat dari anak perempuan. • Tinggi badan rata-rata pada waktu lahir adalah 50 cm. • Lingkar dada 30 – 38 cm • Lingkar kepala 33 – 35 cm • Denyut jantung 100 x/menit • Pernafasan pertama 80x/menit dan menurun kira-kira 40x/menit • Kulit merah karena di bawah kulit terdapat lemak • Genitalia : Labia mayora sudah menutupi labia minora pada bayi perempuan dan testis sudah turun ke skrotum pada anak laki-laki Hari pertama sampai minggu kedua berat badan bayi akan berkurang melalui cairan, keringat, uap air melalui pernafasan dan sedangkan pemasukan cairan tidak mencukupi, sebab ASI masih kurang. Turunnya berat badan disebut penurunan berat badan fisiologis dan tidak boleh lebih dari 10 % berat badan lahir. Pada masa Neonatus lebih banyak tidur dari pada terbangun. B. MASA BAYI Masa antara usia 1 bulan -1 tahun. Disebut periode vital, artinya bahwa periode ini mempunyai makna mempertahankan kehidupannya untuk dapat melaksanakan perkembangan selanjutnya. Dengan beberapa kemampuan, yaitu : instink, reflek dan kemampuan belajar. a) Instink Kemampuan yang telah ada sejak lahir, sifatnya psikofisis untuk dapat bereaksi terhadap lingkungan melalui rangsangan-rangsangan tertentu dengan cara khas, tanpa bekerja atau berpikir lebih dahulu. Contohnya: reaksi senyum bila ibu
6
mengajak bayi berbicara walaupun belum mengerti kata-kata yang diucapkan, bayi bereaksi ketakutan bila ada orang yang mendekati dengan sikap marah. b) Reflek Suatu gerakan yang terjadi secara otomatis atau sepontan tanpa disadari, pada bayi normal. Macam-macam reflek pada usia bayi : - Tonic neck reflek (Reflex tonus Leher) >> gerakan sepontan otot kuduk pada bayi normal. Bila bayi ditengkurapkan maka secara sepontan akan memiringkan kepalanya. - Rooting reflek (Reflex menghisap) >> bila menyentuh daerah bibir maka akan segera membuka mulut dan memiringkan kepala kearah tersebut. Bila menyentuhkan dot atau putting susu keujung mulutnya, gerakan ini kemudian diikuti dengan gerakan menghisap. - Grasp reflek (Reflex menggenggam) >> bila jari kita menyentuh telapak tangan bayi, maka jari-jarinya akan langsung menggenggam dengan kuat. - Moro reflek sering disebut sebagai reflek emosional. Bila bayi diangkat seolaholah menyambut dan mendekap orang yang yang mengangkatnya tersebut. Bila bayi diangkat secara kasar maka dia akan menangis dengan kuat. - Startle reflek (Reflex menghentak) >> reaksi emosional beberapa hentakan dan gerakan seperti mengejang pada lengan dan tangan dan sering diikuti dengan tangis yang menunjukkan rasa takut. Bisa disebabkan suara-suara yang keras dengan tiba-tiba, cahaya yang kuat atau perubahan suhu mendadak. - Stapping reflek >> suatu reflek kaki spontan apabila bayi diangkat tegak dan kakinya satu persatu disentuhkan pada suatu dasar maka bayi akan melakukan gerakan melangkah, bersifat reflek seolah belajar berjalan. - Doll’s eyes reflek >> bila kepala bayi dimiringkan maka mata juga akan bergerak miring mengikuti, seperti mata boneka. c) Pertumbuhan gigi 1. Fase gigi sulung/susu Gigi pada bayi baru lahir meskipun tidak kelihatan tapi sudah ada dalam rahang. Gigi mulai terlihat (tumbuh) pada usia 6 bulan dan lengkap usia 2,5-3 tahun. Jumlah gigi susu 20 buah, terdiri dari : - Gigi seri (incivus) I dan II = 8 buah - Gigi taring (caninus) = 4 buah - Gigi geraham (molar) I dan II = 8 buah 2. Fase gigi peralihan Keadaan dimana gigi tetap/permanent telah tumbuh disamping gigi sulung. Kurang lebih pada usia 6 tahun gigi permanent yang pertama akan tumbuh disamping gigi sulung. Tumbuhnya tetap dibelakang geraham-geraham gigi sulung yang terakhir dan sering dianggap gigi sulung juga. Kemudian antara umur 6-12 tahun gigi suslung berangsur-angsur lepas dan diganti dengan gigi permanent. Umur terlepasnya gigi sulung : 7
- Gigi seri sulung tengah kira-kira 7,5 tahun. - Gigi seri sulung samping kira-kira 8 tahun. - Gigi taring kira-kira 11,5 tahun. - Gigi geraham sulung I kira-kira 10,5 tahun. 3. Fase gigi tetap/permanen d) Perkembangan panca indra 1. Perabaan Sejak lahir sudah mempunyai indra perabaan, buktinya : - Begitu lahir merasa dingin lalu menangis - Dapat merasakan perabaan dari seseorang dan merasa enak/aman atau tidak. 2. Penglihatan - Bayi hanya dapat membedakan gelap dan terang, lambat laun akan menjadi baik pada usia 1 bulan dapat mengikuti sinar. - Apabila sampai dengan usia 3 bulan belum dapat mengikuti arah bayangbayang sinar berarti bayi tersebut bermasalah dalam penglihatan. 3. Pendengaran - Pada waktu lahir belum ada pendengaran, setelah 1 bulan baru dapat mengetahui letak letak suara. - Apabila sampai dengan usia 9-10 bulan belum bisa mendengar berarti bayi tersebut bermasalah dalam pendengaran. 4. Penciuman Belum bisa membedakan bau kecuali menyatakan dengan kekhususan / perasaannya. 5. Rasa Panca indra yang paling lambat berkembang. Sesudah 1-2 tahun. Yaitu setelah mempunyai perasaan like dan dislike. 6. Pertumbuhan otak Kenaikan berat otak anak (lazuardi, 1984) UMUR KENAIKAN BERAT OTAK 6 s/d 9 bulan kehamilan 3 gr / 24 jam lahir - 6 bulan 2 gr / 24 jam 6 bulan -3 tahun 0,35 gr / 24 jam 3 tahun - 6 tahun 0,15 gr / 24 jam Pertumbuhan otak tercepat adalah trimester III kehamilan sampai 5 – 6 bulan pertama setelah lahir. Jaringan otak dan system syaraf tumbuh secara maksimal selama 2 tahun. 7. Perkembangan fungsional Perkembangan fungsional atau ketrampilan, artinya tahap pergerakan yang terjadi karena koordinasi atau kerja sama antara bermacam-macam pergerakan 8
melalui kematangan belajar, kematangan alat-alat tulang, sumsum syaraf dan perbuatan proporsi tubuh. Maka anak telah siap untuk menggunakan tubuhnya secara terkoordinasi. Proses ini dimulai dari otot-otot kepala ke anggota badan. Ada 4 macam perkembangan fungsional, yaitu merangkak, duduk, berdiri dan manipulasi. 8. Perkembangan social - Tingkah laku social diartikan bagaimana seorang anak berinteraksi terhadap orang-orang sekitarnya, pengaruh hubungan itu pada dirinya dan penyesuaian dirinya terhadap lingkungan. - Segera setelah lahir hubungan bayi dan orang sekitarnya mempunyai yang sangat penting. Hubungan ini terjadi melalui sentuhan atau hubungan kulit. - Bulan kedua bayi mulai mengenal muka orang yang paling dekat (ibu). Ia mulai tersenyum sebagai suatu cara mengatakan kesenangannya. - Sekitar umur 6 bulan mulai mengenal orang-orang disekitarnya dan membedakan orang-orang yang asing baginya. - Umur lebih dari 7 bulan mulai kontak aktif dengan orang lain yaitu dengan menunjukkan kemauannya. Contohnya : berteriak-teriak minta perhatian, mulai memperhatikan apa yang dikerjakan orang disekitarnya. - Akhir bulan ke 10 mulai mengobrol dengan ibunya dan menirukan suku kata dan nada. - Akhir tahun pertama hubungan kontak orang tua dan bayinya sedemikian jauhnya sehingga dapat diajak bermain. - Umur 18 bulan dimulai adanya kesadaran akan saya dan keinginan untuk menjelajahi dan menyelidiki terhadap lingkungan sangat besar yang akan menimbulkan persoalan, si anak akan mulai dihadapkan dengan orang-orang yang menyetujui dan menghalangi maunya. - Tahun kedua keinginan untuk berdiri sendiri dan penolakan terhadap otoritas orang dewasa kurang menarik, oleh karena itu kehidupan anak terpusat dilingkungan rumah. Maka dasar-dasar tingkah laku socialnya dan sikap– sikapnya disamai dirumah. 9. Perkembangan emosi Kebutuhan utama agar mendapatkan kepercayaan dan kepastian bahwa si anak diterima dilingkungannya. Kehadirannya sangat diinginkan dan yang nantinya menjadi dasar untuk pecaya pada diri sendiri. - Dimulai dengan hubungan yang erat antara orang tua dan bayi : mengelus-elus, memeluk, rooming-in. - Proses selanjutnya ibu secara sadar atau tidak sadar menentukan batas banyaknya kepuasan yang akan diberikan kepada si anak, karena dipengaruhi kebutuhan-kebutuhan keluarga. - Adanya batas-batas itu menjadikan anak stress dan frustasi yang sewaktu- waktu dapat diringankan oleh ibunya. 9
-
Akibat dari interaksi antara ibu dan anak ini organisasi mental anak berkembang, yaitu anak belajar untuk membedakan dirinya dengan orang lain.
10. Perkembangan bahasa Ada 3 bentuk pra bahasa dalam perkembangan bahasa, yaitu : menangis, mengoceh, isyarat. Dalam 2 bulan pertama kehidupannya masih banyak cara menyatakan keinginan dengan menangis. Umur 3-4 bulan suara-suara bernada rendah diucapkan pada saat terbangun. Akhir bulan ke 4 bayi dapat diajak bermain dan tertawa keras. Umur 5-6 bulan mulai mengobrol dengan caranya sendiri yaitu dengan mengeluarkan suara-suara yang nadanya keras, tinggi dan perlahan. Umur 9 bulan bayi mulai mengeluarkan suku kata yang diulang, seperti wawa, papa, mama, sebagai usaha pertama untuk bicara. Pada umur 10-11 bulan bila ditanyakan dimana bapak, ibu atau mainannya ia akan mencari dengan mata dan memalingkan kepalanya. Pada umur 11-13 bul;an mulai terjadi perubahan penting, ia mulai menghubungkan kata-kata. Sekitar umur 1 tahun sudah dapat mengerti kata-kata, kalimat- kalimat sederhana secara berulang sehingga ia mendapat kesempatan untuk melatih dirinya. 11. Perkembangan bicara • Pra bicara. 1. Meraban (6-7 minggu) merupakan suatu pemainan dengan tenggorokan, mulut bibir sehingga suara menjadi lembut dan menghasilkan bunyi. 2. Kalimat satu kata (1-18 bulan) 3. Haus akan nama 4. Membuat kalimat 5. Mengenal perbandingan • Bicara dalam kalimat yang panjang dan sempurna 1. Bicara egosentris (2-7 tahun) >> isi bicara lebih mengenai diri sendiri. 2. Bicara sosial >> peralihan dari bicara ego social ke bicara yang berlaku di dalam masyarakat. C. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN MASA TOODLER Toddler adalah anak adalah anak antara rentang usia 12 sampai 36 bulan. Toddler tersebut ditandai dengan peningkatan kemandirian yang diperkuat dengan kemampuan mobilitas fisik dan kognitif lebih besar. Perkembangan Biologis a) Perkembangan secara umum • Berat badan: 8,9 – 11,5 kg • Panjang badan: 75,9 – 82,4 cm • Lingkar kepala: 44,5 – 50,5 cm • Gerakan kasar: lari naik tangga • Gerakan halus: menumpuk 2 mainan • Komunikasi/Berbicara: berbicara beberapa kata (mimik, pipis, ma’em) 10
• • • •
Sosial/Kemandirian: Memakai sendok Rata-rata denyut jantung dan pernapasan lambat sampai rata-rata 110x/menit pernapasan 25x/menit, Rentang normal tekanan darah adalah sistolik 70-110 dan diastolik 40-70 mmHg.
b) Pertumbuhan Dan Perkembangan Usia 15 bulan 1. Fisik Pertumbuhan tinggi dan berat badan stabil, lingkar kepala 48 cm, berat badan 11 kg, dan tinggi badan 78,7. 2. Motorik Kasar Berjalan tanpa bantuan , merangkak tanpa tangga, berlutut tanpa disangga dan tidak dapat berjalan disudut atau berhenti mendadak tanpa kehilangan keseimbangan. Bisa berdiri sendiri tanpa dukungan dan tidak bisa melempar bola tanpa jatuh. 3. Motorik halus Tetap membuang benda kelantai, membangun menara dari dua kubus, memegang dua kubus dengan satu tangan. Melepas pellet kedalam dua botol berleher sempit. Mencoret-coret secara spontan.Menggunakan cangkir dengan baik tetapi memutar sendok. 4. Sensori Mampu mengidentifikasi bentuk-bentuk geometris, memasukkan benda bulat kelubang yang benar, penglihatan binocular berkembang baik dan menunjukkan ketertarikan yang intensif dan lama terhadap gambar-gambar. 5. Bahasa Menggunakan jargon ekspresif, mengatakan empat sampai enam kata, termasuk nama. Memahami perintah seerhana dan dapat menggunakan gelangan kaki untuk mengatakan “tidak”. 6. Sosialisasi Menoleransi sedikit perpisahan, tidak terlanjur takut dengan orang asing, mulai menirukan orang tua, bisa membuang botol, bisa menggunakan sendok tetapi memutarnya didekat mulut, mencium dan memeluk orang tua serta mengekspresikan emosi.
c) Pertumbuhan Dan Perkembangan Usia 18 bulan 1. Fisik Anoreksia fisiologi karena berkurangnya kebutuhan pertumbuhan.Fontanela anterior menutup dan secara fisiologi mampu mengontrol sfingter. 2. Motorik Kasar Berlari dengan aneh dan sering terjatuh, berjalan keatas tangga dengan satu tangga berpegangan,menarik dan mendorong mainan, lompat ditempat dengan kedua kaki, duduk sendiri di kursi serta melempar bola tanpa jatuh. 3. Motorik halus
11
Membangun menara dari tiga atau empat kubus.Melepas, memgang dan menggapai sedah berkembang dengan baik.Membalik tiga halaman buku sekaligus.Memakai sendok tanpa putaran. 4. Bahasa Mengatakan sepuluh kata atau lebih, menunjuk pada benda-benda yang biasa seperti sepatu, bola dan dua atau tiga bagian tubuh. 5. Sosialisasi Peniru hebat.Melepas sarung tangan, kaus kaki, membuka resleting.Mulai menyadari tentang kepemilikan.Dapat mengembangkan ketergantungan pada objek transisi seperti selimut pengaman. d) Pertumbuhan Dan Perkembangan Usia 24 bulan 1. Fisik Lingkar kepala 49-50 cm, lingkar dada melebihi lingkar kepala, diameter lateral dada melebihi diameter anteroposterior, pertambahan berat badan umumnya 1,8-2,7 kg, pertumbuhan tinggi badan umumnya 10-12,5 cm, bisa mencapai kesiapan untuk memulai control defekasi dan berkemih disiang hari. Pertumbuhan gigi primer 16 gigi. 2. Motorik Kasar Naik dan turun tangga sendiri dengan dua kaki pada setiap anak tangga.Berlari cukup baik dengan langkah lebar.Mengambil benda tanpa jatuh.Menendang bola kedepan tanpa mengalami gangguan keseimbangan. 3. Motorik Halus Membangun menara dari enam atau tujuh kubus.Membalik halamn buku selembarselembar.Memutar tombol pintu. 4. Sensori Akomodasi telah berkembang baik.Pada diskriminasi geometris, mampu memasukan balok kelubang balok segiempat. 5. Bahasa Memilik pembendaharaan kata sekitar 300 kata.Menggunakan dua atau tiga frase kata.Memahami perintah yang mengarahkan. Mengatakan nama depannya, menunjukkan diri sendiri dengan nama. Berbicara berulang-ulang. 6. Sosialisasi Tahap bermain parallel.Memili rentang perhatian yang cukup panjang.Menarik orang-orang yang memperlihatkan sesuatu kepada mereka.Kemandirian dari orang tua semakin meningkat.Berpakaian sendiri engan baju sederhana. e) Pertumbuhan Dan Perkembangan Usia 30 bulan 1. Fisik Berat badan empat kali berat badan lahir.Pertumbuhan gigi primer, lengkap. Dapat memiliki control defekasi dan berkemih disiang hari. 2. Motorik Kasar Melompat dengan dua kaki.Melompat dari kursi atau tangga.Berdiri dengan satu kaki atau jinjit beberapa langkah. 12
3. Bahasa Mengatakan nama depan dan nama belakangnya. Menunjukkan diri sendiri dengan kata ganti yang tepat.Menggunakan kata bentuk jamak.Menamai sebuah warna. 4. Sosialisasi Lebih mudah berpisah dari orang tua. Dalam bermain, membantu menjauhkan baranga-barang, dapat membawa beda pecah belah, mendorong dengan kendali yang baik. Mulai mengetahui perbedaan jenis kelamin.
Perkembangan Psikososial Toodler dihadapkan pada penguasaan beberapa tugas penting.Apabila kebutuhan untuk membentuk dasar kepercayaan telah dipuaskan, mereka siap meninggalakan ketergantungannya menjadi memiliki control, mandiri dan otonomi. Bebrapa tugas khusus yang harus dikuasai meliputi: • Deferensisasi diri dari orang lain, terutama ibunya • Toleransi terhadap perpisahan dari orang tua • Kemampuan untuk menunda pencapaian kepuasan • Penguasaan perilaku yang dapat diterima secara social • Kominikasi memiliki makna verbal • Kemampuan berinteraksi dengan orang lain dengan cara yang tidak terlalu egosentris. Perkembanagn Seksualitas Tepat ketika toodler mengeksplolasi lingkungan, mereka juga mengeksplorasi tubuhnya dan menemukan bahwa menyentuh beberapa bagian tubuh tertentu terasa nikmat.Permainan genital dapat terjadi dan melibatkan stimulasi manual, maupun gerakan postural.Demonstrasi aktivitas seksual lainnya. Reaksi orang tua terhadap perilaku seksuak toodler dapat mempengaruhi sikap anak sendiri dan sikap tersebut harus diterima dan bukan dikritik (Finan, 1997) Perkembangan Sosial Tugas mayor periode toddler adalah diferensisasi diri dari orang lain, terutama ibu. Proses deferensiasi terdiri atas dua yaitu perpisahan dan individualisasi. Pencapaian tersebut yang menandai asumsi anak mengenai karaktteristik individual mereka dalam lingkungan. Meskipun proses ini dimulai selama paruh akhir masa bayi, pencapaian terbesar selam masa toddler. Belajar untuk menoleransi dan menguasai periode pendek perpisahan merupakan tugas perkembangan penting bagi anak pada kelompok usian ini.Selain itu, membuat anak mampu menguasai tugas perkembangan merupakan suatu komponen penting untuk menjadi orang
13
tua, karena singkatnya periode perpisahan memungkinkan orang tua mengembalikan energy dan kesabaran dan meminimalkan pelampiasan rasa marah dan frustasi mereka pada anak. Perkembangan Spritual Todler hanya memiliki ide yang samar tentang Tuhan dan pelajaran agama karena proses kognitif mereka yang masih belum matang. Namun, rutinitas seperti mengucapkan do’a sebelum makan atau tidur bisa sangat penting dan menenangkan.Mendekati akhir masa toddler, ketika anak menggunakan pikiran praoperasional, pemahaman mereka tentang Tuhan telah mengalami kemajuan. Ajaran agama seperti penghargaan atau ketakutan akan hukuman dan perkembangan moral mempengaruhi perilaku anak. (Fina, 1995) D. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN ANAK PRASEKOLAH Anak yang terkategori para sekolah adalah anak dengan usia 3-5 tahun, seorang ahli psikologi Elizabeth B. Hurlock mengatakan bahwa kurun usia pra sekolah disebut sebagai masa keemasan (the golden age). Di usia ini anak mengalami banyak perubahan baik fisik dan mental, dengan karakteristik sebagai berikut: 1. Berkembangnya konsep diri 2. Munculnya egosentris 3. Rasa ingin tahu 4. Imanjinasi 5. Belajar menimbang rasa 6. Munculnya control internal 7. Belajar dari lingkungannyaAnak 8. berkembangnya cara berpikir 9. berkembangnya kemampuan berbahasa 10. munculnya perilaku
Perkembangan Biologis Anak usia pra sekolah adalah anak yang berusia antara 3-6 tahun ( Wong, 2000), anak usia prasekolah memiliki karakteristik tersendiri dalam segi pertumbuhan dan perkembangannya. Dalam hal pertumbuhan, Secara fisik anak pada tahun ketiga terjadi penambahan BB 1,8 s/d 2,7 kg dan rata-rata BB 14,6 kg.penambahan TB berkisar antara 7,5 cm dan TB rata-rata 95 cm.Kecepatan pertumbuhan pada tahun keempat hampir sama dengan tahun sebelumnya.BB mencapai 16,7 kg dan TB 103 cm sehingga TB sudah mencapai dua kali lipat dari TB saat lahir.Frekuensi nadi dan pernafasan turun sedikit demi sedikit. Pertumbuhan pada tahun kelima sampai akhir masa pra sekolah BB rata-rata mencapai 18,7 kg dan TB 110 cm,yang mulai ada perubahan adalah pada gigi yaitu kemungkinan munculnya gigi permanent ssudah dapat terjadi. •
Perilaku motorik kasar dan halus
14
Tahun ketigaAnak mampu berdiri diatas satu kaki untuk beberapa detik,menaiki tangga dengan kaki bergantian,dan turun dengan dua kaki untuk melangkah,melompat panjang.Anak mampu menyusu balok menara 9-10 kotak.membangun jembatan dengan 3 kotak,mampu memasukkan biji-bijian kedalam kotak berleher sempit dengan benar dan dalam menggambar anak dapat meniru lingkaran dana silangan serta menyebutkannya. Tahun keempat Anak sudah dapat melompat dan meloncat dengan satu kaki,menangkap bola dengan tepat,berjalan mnuruni tangga dengan kaki bergantian.anak sudah mampu menggunakan gunting dengan baik untuk memotong gambar mrngikutio garis,dapat memasang sepatu tetapi belum dapat mengikat talinya . Tahun kelimaPada tahun kelima sampai ke enam anak sudah mampu melompat dan meloncat pada kaki bergantian serta melempar dan menangkap bola dengan baik .Anak sudah mampu menggunakan gunting dan alat sederhana sepreti pensil dengan sangat baik,mampu mengikat tali sepatu,anak juga sidah mampu mencetak beberapa huruf,angka atau kata seperti nama panggilan.
Perkembangan Psikososial Tahun ketiga berada pada fase pereptual,anak cenderung egosentrik dalam berfikir dan berperilaku,mulai memahami waktu,mengalami perbaikankonsep tentang ruang,dan mulai dapat memandang konsep dari perspektif yang berbeda.Tahun keempat anak berada pada fase inisiatif,memahami waktu lebih baik,menilai sesuatu menurut dimensinya,penilaian muncul berdasarkan persepsi,egosentris mulai berkurang,kesadaran social lebih tinggi,mereka patuh kepada orang tua karena mempunyai batasan bukan karena memahami hal benar atau salah.Pada akhir masa prasekolah anaka sudah mampu memandang perspektif orang lain dan mentoleransinya tetapi belum memahaminya,anak sangat ingin tahu tentang factual dunia. Perkembangan Spiritual Pengetahuan anak tentang keyakinan dan agama dipelajari dari orang lain yang bermakna dari lingkungan mereka. Namun, pemahaman anak kecil mengenai spiritualitas dipengaruhi oleh tingkat kognitifnya.Anak prasekolah mempunya konsep konkrit mengenai tuhan dengan karakteristik fisik, yang seringkali menyerupai teman imaginer mereka. Perkembangan kesadaran sangat terkait dengan perkembangan spiritual. Pada usia ini anak mempelajari kebenaran dari kesalahan dan berprilaku dengan benar untuk menghindari hukuman. Perbuatan yang salah menimbulakan perasaan bersalah, dan anak prasekolah sering kali salah mengartikan penyakit sebagai hukuman akibat pelanggaran mereka yang nyata atau khayalan.Penting bagi anak untuk memandang Tuhan sebagai pemberi cinta tanpa syarat, bukan sebagai hakim dari prilaku baik atau buruk. Perkembangan Citra Tubuh Masa prasekolah memainkan peranan penting dalam perkembangan citra tubuh, dengan meningkatnya pemahaman bahasa, anak prasekolah memahami bahwa individu memiliki 15
penampilanyang diinginkan danyang tidak diinginkan.Mereka mengenali perbedaan warna kulit dan identitas rasial serta rentan mempelajari prasangka da bias. Meskipun perkembangan citra tubuh telah maju, anak prasekolah tidak dapat mengidentifikasi ruang lingkup tubuhnya dengan baik dan mereka hanya memiliki sedikit pengetahuan mengenai anatomi internalnya.Pengalaman tertusuk sangat menakutkan, terutama yang mengganggu integritas kulit. Perkembangan Seksualitas Perkembangan seksual selama masa ini merupakan fase yang sangat penting untuk identitas dan kepercayaan seksual individu secara menyeluruh. Anak prasekolah membentuk kelekatan yang kuat degan orang tua yang berlawanan jenis kelamin sambil mengidentifikasi orang tua yang berjenis kelamin yang sama. Saat identitas seksual berkembang melebihi pengenalan gender, maka kerendahan hati menjadi perhatian.Eksplorasi seksual mungkin kini lebih menonjol dari sebelumnya, terutama dalam eksplorasi dan manipulasi genital.mengenai reproduksi seksual bisa sampai kedepan pencarian pemahaman anak praekolah. Perkembangan Social Pada tahun ketiga anak sudah hamper mampu berpakaian dan makan sendiri,rentang perhatian meningkat ,mengetahui jenis kelaminnya sendiri,dalam permainan sering mengikuti aturannya sendiri tetapi anak sudah mulai berbagi.tahun keempat anak sudah cenderung mandiri dank eras kepala atau tidak sabar,agresif secara fisik dan verbal,mendapat kebanggan dalam pencapaian,masih mempunyai banyak rasa takut.pada akhir usia prasekolah anak sudah jarang memberontak,lebih tenang,mandiri,dapat dipercaya,lebih bertanggungjawab,mencoba untuk hidup berdasarkan outran,bersikap lebih baik,dalam permainan sudah mencoba mengikuti aturan tetapi kadang curang. •
Bahasa Pada awal masa prasekolah perbendaharaan kata yang dicapai jurang dari 900 kata,mengunjak tahun keempat sudah mencapai 1500 kata atau lebih dan pada tahun kelima sampai keenam mencapai 2100 kata,mengunakan 6 sampai 8 kata,menyebut 4 warna atau lebih,dapat menggambar dengan banyak komentar serta menyebutkan bagiannya,mengetahui waktu seperti hari,minggu dan bulan,anak juga sudah mampu mengikuti 3 perintah sekaligus.
•
Perilaku personal-sosial Ritualisme dan negativisme yang melekat pada masa toddler secara bertahapmeghilang selama prasekolah.Meskipun penonjolan diri masih merupakan tema utama, anak prasekolah sudah memperlihatkan rasa autonomi mereka secara bertahap. Mereka mampu mengemukakan keinginan mereka akan kemandirian dan melakukan secara mandiri karena perkembangan fisik dan kognitifnya yang semakin halus. 16
Mereka jauh lebih mampu bersosialisasi dan memiliki keinginan untuk memuaskan. Mereka telah menginternalisasi banyak standard an nilai keluarga dan budaya. Namun, pada akhir masa kanak-kanak mereka mulai mempertanyakan nilai parental dan membandingkan nilai tersebut dengan nilai kelompok akibatnya kurang mematuhi aturan keluarga.Anak prasekolah mulai menyadari posisi dan peran mereka dalam keluarga. Meskipun merupakan usia yang aman untuk mendapatkan tambahan sibling, melepaskan posisi anak pertama atau anak termuda masih tetap sulit dan memerlukan persiapan yang sesuai. (Sawicki, 1997) Fase Perkembangan Pada Masa Usia Pra Sekolah Pada masa usia pra sekolah ini dapat diperinci lagi menjadi 2 masa, yaitu masa vital dan masa estetik. 1. Masa Vital Pada masa ini, individu menggunakan fungsi-fungsi biologis untuk menemukan berbagai hal dalam dunianya.Untuk masa belajar, Freud menamakan tahun pertama dalam kehidupan individu ini sebagai masa oral, karena mulut dipandang sebagai sumber kenikmatan. Anak memasukkan apa saja yang dijumpai ke dalam mulutnya, tidaklah karena mulut merupakan sumber kenikmatan utama tetapi karena waktu itu mulut merupakan alat untuk melakukan eksplorasi dan belajar (Elizabeth B. Hurlock, 1999). Pada tahun kedua telah belajar berjalan, dengan mulai berjalan anak akan mulai belajar menguasai ruang. Mula-mula ruang tempatnya saja, kemudian ruang dekat dan selanjutnya ruang yang jauh.Pada tahun kedua ini umumnya terjadi pembiasaan terhadap kebersihan (kesehatan).Melalui latihan kebersihan ini, anak belajar mengendalikan impuls-impuls atau dorongan-dorongn yang datang dari dalam dirinya (umpamanya buang air kecil dan air besar) (Elizabeth B. Hurlock, 1999). 2. Masa Estetik Pada masa ini dianggap sebagai masa perkembangan rasa keindahan.Kata estetik disini dalam arti bahwa pada masa ini perkembangan anak yang terutama adalah fungsi panca inderanya.Pada masa ini, panca indera masih peka karena itu Montessori menciptakan bermacam – macam alat permainan untuk melatih panca inderanya (Yusuf, 2001: 69). D.TUMBUH KEMBANG ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA 1. Tumbuh kembang anak usia sekolah ( 6-12 tahun) Pada usia ini disebut juga periode intelektual. Karena merupakan tahap pertama anak menggunakan waktu untuk mengembang kemampuan intelektualnya. Anak usia sedang belajar di sekolah dasar (sd) dan mendapat pelajaran ilmu pengetahuan (IPA) dan pengtahuan sosial (IPS). Perhatian anak sedang anak sedang ditujuka kepada dunia pengetahuan tentang dunia dan sekelilingnya, serta senang sekali membaca tentang cerita petualangan dan menambah pengetahuan. 17
Pada usia ini terjadi perubahan-perubahan dari sebelumnya, diantaranya adalah: 1. Minat Minat obyektif,perhatian lebih ditujukan pada dunia kenyataan atau dunia obyektif yang bisa dianalisa serta menunjukkan adanya hukum sebat akibat. Anak yang mampu menyelesaikanb tugas yang diberikan. Jika lingkungan mendukung anak akan lebih mudah untuk beljar seperti kebiasaanseperti tidur,dan bangun pada waktunya,makan,belajar pada waktu dan tempatnya, dan anak mudah diajak kerjasama dan patuh. Untuk mengembangkan minat tergantung pada kesempatanyang ada, misalnya saja seorang anak yang dibesarkan dalam keluarga yang tidak religius kemungkinan besar anak tidak menaruh minat pada agama. 2. Kesempurnaan Menurut erikson anak nampak rajin dan aktif kerena ingin menyelesaikan tugas-tugas yang diberikan kepadanya. Karena jaga jangan sampai anak rendah diri,usahakan anak merasa tenang, mapu berprestasi. Periode ini disebut usia sekolah. Karena itu anak tidak boleh gagal dalam sekolahnya. Ia harus memperoleh atas keberhasilan dan kepuasannya akan memperkut kemampuan pribadi. 3. Bermain Dengan kemajuan usia nya bertambah populer bentukhiburan seperti bacaan,film dan televisi maka keiatan bermain menjadi berkurang. 4. Permasalahan Dunia semakin luas demikian pula minat nya, dengan pelajaran formal di sekolah, pembahasan mengenai lingkungan meningkat 5. Moral Kontak dengan orang lain membuat pandangan atau konsep semakin luas. Ia menemukan apa selama dianggapbenar atau salah dirumah yang tidak selamanya sesuai dengan di luar rumah. 6. Hubungan keluarga Walaupun lingkungan anak telah bertambah luas pengaruhorang tua masih membengkas dalamkepribadiannya. Misalnya orangtua berambisi tinggi, dapat mempengaruhi anak menjadi tenag,tidak nyaman. 7. Salah didikan Jka salah didkan akan timbul berbagai masalahprilaku seperti berbohong suka berkelahi, nakal dan malas, menggagu adik-adiknya,melamun dan lainlain. Untuk memperbaiki salah penyesuaian diri perlu di latar belakng kehidupan anak, mengapa hal itu terjadi, sering ditemukan karena kurang perhatian ortu.
18
2. Tumbuh kembang usia remaja. a. Pengertian Remaja Remaja adalah individu baik perempuan maupun laki-laki yang berada pada masa/usia antara anak-anak dan dewasa. Batasan remaja dalam hal ini adalah usia 10 tahun s/d 19 tahun menurut klasifikasi World Health Organization (WHO). Sementara United Nations (UN) menyebutnya sebagai anak muda (youth) untuk usia 15-24 tahun. Ini kemudian disatukan dalam batasan kaum muda (young people) yang mencakup usia 10-24 tahun. Individu pada masa tersebut akan mengalami situasi pubertas di mana ia akan mengalami perubahan yang mencolok secara fisik maupun emosional/psikologis. Secara psikologis masa remaja merupakan masa persiapan terakhir dan menentukan untuk memasuki tahapan perkembangan kepribadian selanjutnya yaitu menjadi dewasa. b. Perubahan yang terjadi pada remaja Remaja akan mengalami perubahan-perubahan yang cukup menyolok dibandingkan masa sebelumnya yaitu masa anak-anak. Perubahan tersebut meliputi perubahan fisik, baik yang bisa dilihat dari luar maupun yang tidak kelihatan. remaja juga mengalami perubahan emosional yang kemudian tercermin dalam sikap dan tingkah lakumu. Perkembangan kepribadian pada masa ini dipengaruhi tidak saja oleh orang tua dan lingkungan keluarga, tetapi juga lingkungan sekolah maupun teman-teman pergaulan di luar sekolah. Disamping itu pengaruh lain yang berasal dari pesatnya kemajuan teknologi informasi baik media cetak maupun media ekektronika. Wawasan dan pengetahuan tentang hal-hal tersebut akan mempengaruhimu dalam proses mencari jati diri. c. Perubahan fisik yang terjadi pada Perempuan Tubuh akan mengalami perubahan dari waktu ke waktu sejak lahir. Perubahan yang cukup menyolok terjadi ketika remaja (perempuan) dan remaja (laki-laki) memasuki usia antara 9 sampai 15 tahun, pada saat itu mereka tidak hanya tumbuh menjadi lebih tinggi dan lebih besar saja, tetapi terjadi juga perubahan-perubahan di dalam tubuh yang memungkinkan untuk bereproduksi atau berketurunan. Memasuki usia remaja, beberapa jenis hormon/zat dalam tubuh, terutama hormon estrogen dan progesteron, mulai berperan aktif sehingga pada remaja perempuan mulai tumbuh payudara, panggul mulai melebar dan membesar dan akan mengalami menstruasi atau haid. Di samping itu akan mulai tumbuh bulu-bulu halus di sekitar ketiak dan vagina/kemaluanmu. Beberapa dari remaja mengalami tumbuhnya jerawat pada wajah. Dan perubahan lainnya seperti: Kulit dan rambut mulai berminyak Keringat bertambah banyak 19
Lengan dan tungkai kaki bertambah panjang Tangan dan kaki bertambah besar Tulang-tulang wajah mulai memanjang dan membesar, sehingga tidak terlihat seperti anak kecil lagi Pantat berkembang lebih besar Indung telur mulai membesar Vagina mulai mengeluarkan cairan d. Perubahan fisik yang terjadi pada laki-laki Sama halnya dengan remaja perempuan, hormon testosteron akan membantu tumbuhnya bulu-bulu halus di sekitar ketiak, kemaluan laki-laki, janggut dan kumis, terjadi perubahan suara pada remaja laki-laki, tumbuhnya jerawat dan mulai diproduksinya sperma yang pada waktu-waktu tertentu keluar sebagai mimpi basah. Perubahan lain antara lain: Tubuh bertambah berat dan tinggi Keringat bertambah banyak Kulit dan rambut mulai berminyak Lengan dan tungkai kaki bertambah panjang Tangan dan kaki bertambah besar Tulang wajah mulai memanjang dan membesar, sehingga tidak terlihat seperti anak kecil lagi Pundak dan dada bertambah besar dan bidang Tumbuh jakun Suara berubah menjadi berat Penis dan buah zakar membesar e. Perubahan emosional/Psikologis Selain terjadi perubahan fisik, remaja juga mengalami perubahan-perubahan emosi, pikiran, perasaan, lingkungan pergaulan dan tanggung jawab yang dihadapi. Begitu pentingnya perubahan dari masa anak ke masa remaja ini sehingga pada beberapa kelompok budaya hal ini ditandai dengan adanya upacara-upacara tertentu, misalnya pada masyarakat Jawa diadakan selamatan ketika seorang anak perempuan mendapat menstruasi yang pertama dan pada beberapa suku di Papua misalnya anak laki-laki di suruh berburu ketika ia dinyatakan memasuki masa remaja. Datangnya menstruasi atau mimpi basah pertama tidak sama pada setiap orang. Banyak faktor yang menyebabkan perbedaan tersebut. Salah satunya adalah karena masalah gizi. Saat ini ada seorang anak perempuan yang mendapatkan menstruasi pertama di usia 9-10 tahun. Namun pada umumnya sekitar 12 tahun.
20
1. Perkembangan fisik Perubahan dramatis dalam bentuk dan ciri-ciri fisik berhubungan erat dengan mulainya pubertas. 2. Perkembangan intelektual Tidak ada perubahan dramatis dalam fungsi intelektual selama masa remaja. Kemampuan untuk mengerti masalah masalah kompleks berkembang secara bertahap. 3. Perkembangan seksual Perubahan fisik yang terjadi pada masa pubertas bertanggung-jawab atas munculnya dorongan seks. 4. Perkembangan emosional Psikolog Amerika G. Stanley Hall mengatakan bahwa masa remaja adalah masa stres emosional, yang timbul dari perubahan fisik yang cepat dan luas yang terjadi sewaktu pubertas.
21
DAFTAR PUSTAKA 1. Agustini, N. (1998). Neonatus dengan ibu diabetes. Jornal keperawatan Indonesia II (5): 178-18 2. Adele Pillitteri 1999 Child Health Nursing : Care of The Child and Family, Lippincott, Philadelphia 3. Barbara, V.W. et al. (2000). Nursing Care Of the General Pediatric Surgical Patient. Maryland: Aspen Publication. 4. Bowden, V.R., Dickey, S.B.& Greenberg, C.S. (1999). Children and Their Families, The Continuum Of Care Philadelphia : W.B. Saunders Company. 5. Cristine Rosco Boggott,2002, Nursing Care Children And Andolescents With Cancer, 3 ed, WB Saunders, Philadelpia 6. Donna L Wong,2001,Wong's essential of pediatric nursing, sixth ed, Mosby 7. Hockenberry Eaton, David Wilson, Marilyn L Winkelstein, Patricia Schwartz 2001, Wong’s essential of pediatric Nursing, St Louis, Mosby Year Book 8. Foster, R.L., et al. (2001) Family Centered Nursing Care Of Children. Philadelphia W.B. Saunders Company. 9. Green-Hemandez, C., Singelton, J.K, & Aronzon, D.Z. (2001) Primary Care Pediatric.Philadelphia : Lippincott. 10. Karen,M.S. (1996). Welness Nursing Diagnosis For Health Promotion. Philadelphia : Lippincott. 11. Mott, SR., James, S.R. & Sperhac, A.M. (1990) Nursing Care Of Children and Families. Redwod City. Addison Wesley. 12. Matodang, Korri S , 2000, Diagnosis Fisis Pada Anak, ed2, Sagung Seto, Jakarta 13. Soegijano, Soegeng, 2002, Ilmu Penyakit Anak; Diagnosa & Penatalaksanaan, Salemba medika, Jakarta 14. Thureen P.J., Deacon, J., O’Neill, P. & Hemandez, J. (1999). Assessment and Care Of the Well Newbom. Philadelphia : W.B. Saunders Company. 15. WHO. (2000). Handbook Integreted Managemant of Chilhood Ilness. Hongkong. 16. Wong, D.L. (1999). Whaley & Wong’s : Nursing Care of infants and Children 6th ed St Louis : Mosby. 17. Wong and walley ; 2000, clinical manual of pediatric nursing , 5th ed, Mosby,
22
24
26
