BAHAN AJAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL
Penyunting : Faqih Ruhyanudin
1
Masalah-masalah yang berhubungan dengan Muskkuloskeletal Proses Keperawatan I. PENGKAJIAN a. Pengkajian umum : data tentang kemampuan pergerakan, adanya ketidaknyamanan dan abnormalitas yang mencolok, dan adanya gerakan involuntary. observasi gaya berjalan dan gerakan yang disengaja untuk koordinasi dan kecepatan catat postur dan posisi badan identifikasi penggunaan alat bantu seperti tongkat, walker, dll b. Riwayat Keperawatan 1. keluhan utama 2. Bantu klien untuk mendeskripsikan gejala seperti nyeri, kekakuan, kejang 3. identifikasi bersama-sama masalah kesehatan, praktek mempertahankan kesehatan termasuk pengobatan, dan allergi 4. catat hal-hal yang dapat mempengaruhi gangguan musculoskeletal seperti gaya hidup, interaksi dalam keluarga, status ekonomi keluarga 5. kaji persepsi pasien yang berhubungan dengan masalah kesehatan 6. evaluasi kemampuan pasien untuk belajar c. Pemeriksaan Fisik Pengumpulan data tentang kondisi system dan kemampuan fungsional diperoleh melalui inspeksi, palpasi dan pengukuran a. Skeletal 1. catat penyimpangan dari structur normal defrmitas tulang, perbedaan panjang, bentuk, amputasi 2. identifikasi pergerakan abnormal dan krepitasi b. Sendi 1. identifikasi bengkak yang dapat menunjukkan adanya inflamasi atau effuse 2. catat deformiotas yang berhubungan dengan kontraktur atau dislokasi 3. evaluasi stabilitas yang mungkin berubah 4. gambarkan ROM baik aktif maupun pasif c. Otot 1. inspeksi ukuran dan contour otot 2. kaji koordinasi gerakan 3. palpasi tonus otot 4. kaji kekuatan otot baik dengan evaluasi sepintas dengan jabat tangan atau dengan mengukur skala criteria yaitu 0 untuk tidak ada kontraksi sampai 5 = normal ROM dapat melawan penuh gaya gravitasi 5. ukur lingkar untuk mencatat peningkatan pembengkakan atau perdarahan atau pengecilan karena atropi 6. identifikasi klonus yang abnormal d. Neurovaskuler 1. kaji ststus sirkulasi pada extremitas dengan mencatat warna kulit, suhu, nadi perifer, capillary refill, nyeri 2. kaji status neurology 3. tes reflek 4. catat penyebaan rambut dan keadaan kuku e. Kulit 1. inspeksi truma injury (luka, memar) 2. kaji kondisi kronis (dermatitis, stasis ulcer) Data Subjektif Diperoleh dari keluhan pasien misalnya nyeri, kelemahan, sensasi yang abnormal, dan ketidaknyamanan selama pemeriksaan fisik 2
Penyebab gangguan system musculoskeletal 1. kelainan congenital 2. neoplasma 3. infeksi 4. trauma 5. degeneratif Evaluasi Diagnostik a. Radiologi dan imaging studies 1. X-ray a. pada tulang mengetahui densitas, texture, erosion, dan perubahan sambungan b. pada cortex mengetahi pelebaran, penyempitan, irregularity c. pada sendi menunjukkan cairan, irregularity, formasi, penyempitan, perubahan contour sendi 2. tomogram 3. computed tomogram 4. bone scan 5. arthrogram 6. myelogram 7. discogram b. pemeriksaan sendi 1. arthrocentesis aspirasi cairan sinovial untuk tujuan pemeriksaan dengan menggunakan jarum 2. arthroscopy c. otot dan saraf 1. electromyography 2. nerve conduction velocities d. laboratorium e. biopsy tulang, densitometry II. DIAGNOSA KEPERAWATAN Yang berhubungan dengan musculoskeletal 1. nyeri b/d disfungsi otot atau skeletal 2. gangguan mobilitas 3. koping yang tidak effective 4. potensial injury (membahayakan neuromuskuler seperti compartment syndrome) b/d penekanan yang kuat, injury, ischemia perifer akibat pemasangan gips yang terlalu kuat 5. potensial kegagalan sirkulasi perifer dan fungsi syaraf b/d peningkatan tekanan pada jaringan 6. gangguan psikologis (cemas) III. PERENCANAAN 1. peningkatan kesehatan a. latihan ROM aktif dan pasif b. diit 2. pemeliharaan dan pemulihan a. perawatan gips sirkuler, spalk b. perawatan traksi skin, skeletal c. perawatan bedah d. pemakaian alat Bantu
3
TRAUMA PADA MUSKULOSKELETAL 1. Kontosio Adalah injury pada jaringan lunak yang disebabkan oleh benda tumpul (pukulan,tendangan,jatuh) MANIFESTASI KLINIS 1. perdarahan pada daerah injury (ecchymosis) karena rupture pembuluh darah kecil, juga berhubungan dengan fraktur 2. nyeri, bengkak, dan perubahan warna 3. hiperkalemia mungkin terjadi pada kerusakan jaringan yang luas dan kehilangan arah yang banyak
INTERVENSI KEPERAWATAN A. mengurangi/menghilangkan rasa tidak nyaman 1. tinggikan daerah injury 2. berikan kompres dingin selama 24 jam pertama (20-30 menit setiap pemberian) untuk vasokonstriksi, menurunkan edema, dan menurunkan rasa tidak nyaman 3. berikan kompres hangat disekitar area injury setelah 24 jam prtama (20-30 menit) 4 kali sehari untuk melancarkan sirkulasi dan absorpsi 4. lakukan pembalutan untuk mengontrol perdarahan dan bengkak 5. kaji status neurovaskuler pada daerah extremitas setiap 4 jam bila ada indikasi B. Jadual aktivitas 1. anjrkan ROM pada semua sendi 2. Bantu aktivitas yang dilakukan bila diperlukan 3. ajarkan pada pasien latihan berlebihan yang harus dihindari 4. ajarkan pada pasien untuk menghindari kekambuhan
2. Traumatic Joint Dislocation Adalah terjadi ketika permukaan tulang sendi tidak sesuai dengan posisi anatomi. Dislokasi merupakan keadaan emergensi karena berhubungan dengan kerusakan aliran darah dan persarafan disekitarnya
MANIFESTASI KLINIS 1. 2. 3. 4. 5.
nyeri deformitas perubahan panjang daerah extremitas kerusakan gerakan yang normal x-ray menunjukkan adanya dislokasi tanpa berhubungan dengan fraktur
PENATALAKSANAAN 1. immobilisasi area dislokasi selama pasien dibawa ke UGD 2. lakukan reduksi area dislokasi (mengembalikan ke posisi anatomi yang normal) sesegera mungkin jika perlu menggunakan anesthesia 3. stabilisasi reduksi selama penyembuhan struktur sendi 4. monitor perkembangan sambungan
INTERVENSI KEPERAWATAN A. pemberian rasa nyaman 1. gunakan anesthesia pada saat melakukan reduksi 2. berikan obat-obtan untuk menghilangkan rasa tidak nyaman 3. immobilisasi sendi B. pemenuhan ADL 1. Bantu pasien dalam memenuhi ADL yang dibutuhkan 4
2. berikan KIE yang dibutuhkan pasien dengan keterbatasan aktivitas, terapi rehabilitasi, dan monitor sambungan sendi setiap saat 3. Fraktur Definisi Fraktur: Fraktur adalah diskontinuitas dari jaringan tulang (patah tulang) yang biasanya disebabkan oleh adanya kekerasan yang timbul secara mendadak. (Aswin, dkk,; 1986). Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabakan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada lengan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah. Klasifikasi Klinis: 1. greenstick fracture; terjadi pada anak-anak, tulang patah di bawah lapisan periosteum yang elastis dan tebal (lapisan periosteum sendiri tidak rusak). 2. Fissura fraktur; patah tulang yang tidak disertai perubahan letak yang berarti. 3. complete fracture; patah tulang yang disertai dengan terpisahnya bagian-bagian tulang. 4. Comminuted fracture; tulang patah menjadi beberapa fragmen. 5. Fraktur tekan (stress fracture); kerusakan tulang karena kelemahan yang terjadi sesudah berulang-ulang ada tekanan berlebihan yang tidak lazim. 6. Impacted fracture; fragmen-fragmen tulang terdorong masuk ke arah dalam tulang satu sama lain, sehingga tidak dapat terjadi gerakan di antara fragmen-fragmen itu. 7. Fraktur Tertutup (Simple): Faktur tidak meluas melewati kulit 8. Fraktur Terbuka (compaund): Fraktur tulang meluas melewati otot dan kulit 9. Fraktur Patologis: Fraktur terjadi pada penyakit tulang Derajat Patah Tulang Terbuka 1. Derajat I : laserasi < 2 cm, pada fraktur sederhana, dislokasi fragmen tulang minimal 2. Derajat II : laserasi > 2 cm, kontusio otot disekitarnya, disklokasi fragmen jelas. 3. Derajat III : luka lebar, rusak hebat atau hilangnya jaringan disekitarnya, komunitif, segmental, fragmen tulang ada yang hilang Gambaran klinis fraktur: 1. Riwayat trauma. 2. Nyeri, pembengkakan dan nyeri pada daerah fraktur (tenderness). 3. Perubahan bentuk (deformitas). 4. Hilangnya fungsi anggota badan dan persendian-persendian yang terdekat. 5. Gerakan-gerakan yang abnormal. 6. Krepitasi. Prinsip terapi fraktur Ada empat konsep dasar yang harus dipertimbangkan pada waktu menangani fraktur yaitu: 1. Rekognisi atau pengenalan (Price & Wilson, 1985); Rekognisi yaitu pengenalan mengenai dignosis pada tempat kejadian kecelakaan dan kemudian di rumah sakit. Riwayat kecelakaan, parah tidaknya, jenis kekuatan yang berperanan dan deskripsi tentang kejadian tersebut oleh klien sendiri, menentukan kemungkinan tulang yang patah, yang dialami dan kebutuhan pemeriksaan spesifik untuk fraktur. 2. Reduksi; pemilihan keselarasan anatomi bagi tulang fraktur (Sabiston, 1984) Reposisi. Fraktura tertutup pada tulang panjang seringkali ditangani dengan reduksi tertutup. Untuk mengurangi rasa sakit selama tindakan ini klien dapat diberi narkotika intravena, obat penenang (sedatif atau anastesia blok saraf lokal). Traksi kontinu; dengan plester felt melekat di atas kulit atau dengan memasang pin trafersa melalui tulang, distal terhadap fraktur. 5
Reduksi terbuka bedah, biasanya disertai sejumlah bentuk fiksasi interna dengan plat pin, batang atau sekrup. 3. Imobilisasi (Sabiston, 1995) atau retensi reduksi (Wilson & Price, 1985) Bila reduksi telah tercapai, maka diperlukan imobilisasi tempat fraktur sampai timbul penyembuhan yang mencukupi. Berbagai teknik digunakan untuk imobilisasi, yang tergantung pada fraktur: Fraktur impaksi pada humerus proksimal sifatnya stabil serta hanya memerlukan ambin atau balutan lunak Fraktur kompresi (impaksi) pada vertebra, tepat diterapi dengan korset atau brace Fraktur yang memerlukan reduksi bedah terbuka biasanya diimobilisasi dengan perangkat keras interna, imobilisasi eksternal normalnya tidak diperlukan. Fraktur ekstremitas dapat diimobilisasi dengan gibs, gibs fiberglas atau dengan brace yang tersedia secara komersial Semua pasien fraktur perlu diperiksa untuk menilaian neurology dan vascular. Adanya nyeri, pucat, prestesia, dan hilangnya denyut nadi pada ekstremitas distal merupakan tanda disfungsi neurovaskuler. Bila traksi digunakan untuk reduksi, maka traksi juga bertindak sebagai imobilisasi dengan ekstrimitas disokong di atas ranjang atau di atas bidai sampai reduksi tercapai. 4. Pemulihan fungsi (restorasi) atau rehabilitasi (Price & Wilson 1985, Sabiston 1995) Sesudah periode imobilisasi pada bagian manapun selalu akan terjadi kelemahan otot dan kekakuan sendi. Hal ini dapat diatasi dengan aktivitas secara progresif, dan ini dimudahkan dengan fisioterapi atau dengan melakukan kerja sesuai dengan fungsi sendi tersebut. Adanya penyambungan yang awal dari fragmen-fragmen sudah cukup menjadi indikasi untuk melepas bidai atau traksi, akan tetapi penyambungan yang sempurna (konsolidasi) seringkali berlangsung dalam waktu yang lama. Bila konsolidasi sudah terjadi barulah klien diijinkan untuk menahan beban atau menggunakan anggota badan tersebut secara bebas. Pengelolaan Fraktur Konservatif Contoh fraktur Tulang rusuk Tungkai bwh Radius distal Femur tibia Kolum femur Femur tibia humerus
Pro teksi
Repo sisi
+ + + +
+ + +
Immobi Trak lisasi si + + +
Operatif Immobilisasi Pros Repo Fiksator Pin intra Pelat dan tesis sisi ekstern meduler sekrup
+ +
+ +
+ +
+ +
Secara ringkas tahap penyembuhan tulang adalah sebagai berikut: 1. Stadium pembentukan hematom; Hematom terbentuk dari darah yang mengalir yang berasal dari pembuluh darah yang robek. Hematom dibungkus jaringan lunak sekitar (peristeum & otot). Terjadi sekitar 1 – 2 x 24 jam. 2. Stadium proliferasi sel/implamasi; Sel-sel berproliferasi dari lapisan dalam periosteum, sekitar lokasi fraktur. Sel-sel ini menjadi precusor osteoblast. Sel-sel ini aktif tumbuh ke arah fragmen tulang. Prolifferasi juga terjadi di jaringan sumsum tulang. Terjadi setelah hari ke 2 kecelakaan terjadi. 3. Stadium pembentukan kallus; Osteoblast membentuk tulang lunak (kallus). Kallus memberikan rigiditas pada fraktur. Jika terlihat massa kallus pada X-ray berarti fraktur telah menyatu. 6
Terjadi setelah 6 – 10 hari setelah kecelakaan terjadi. 4. Stadium konsolidasi Kallus mengeras dan terjadi proses konsolidasi. Fraktur teraba telah menyatu. Secara bertahap menjadi tulang mature. Terjadi pada minggu ke 3 – 10 setelah kecelakaan. 5. Stadium remodeling; Lapisan bulbous mengelilingi tulang khususnya pada lokasi eks fraktur. Tulang yang berlebihan dibuang oleh osteoklast. Pada anak-anak remodeling dapat sempurna, dewasa masih ada tanda penebalan tulang. Penyembuhan fraktur disertai faal memadai umumnya dapat dicapai dengan: 1. immobilisasi dengan gips dan/atau traksi 2. mempertahankan penjajaran 3. pencegahan rotasi 4. latihan persendian secara aktif 5. penggunaan keempat ekstremitas (kecuali yang diimobilisasi)
Faktor-faktor yang menghambat penyambungan (union) fragmen-fragmen; 1. 2. 3. 4.
Luas fraktur. Reposisi yang tidak memadai. Imobilisasi yang tidak memadai ditinjau dari segi waktu maupun luas imobilisasi. Sepsis atau tindakan pembedahan.
Faktor-faktor yang mencegah terjadinya penyambungan (union) fragmen-fragmen; 1. 2. 3. 4.
Interposisi jaringan lunak seperti otot di antara ujung-ujung fraktur. Imobilisasi yang tidak memadai. Traksi yang berlebihan (distraksi), sehingga mencegah peyambungan oleh callus. Infeksi.
Sindroma kompartemen sering kali ditemukan pada fraktur tungkai bawah yang ditandai 1. Nyeri (pain) 2. Parestesia karena rangsangan saraf perasa 3. Pale (pucat) karena iskemis 5P 4. Paralisis atau paresis karena gangguan saraf motorik 5. Pulse (nadi) yang sulit diraba lagi Penatalaksanaan Fraktur Terbuka 1. Debridement 2. Pemberian Tetanus Toksoid 3. Pemeriksaan Kultur Jaringan 4. Pemberian rawat luka dengan kompres terbuka 5. Pemberian antibiotic 6. Pemantauan gejala infeksi 7. Menutup luka setelah dipastikan tidak ada infeksi 8. Immobilisasi pada ekstremitas yang patah Pemeriksaan Diagnostik: 1. Pemeriksaan rontgen : untuk menentukan lokasi/luasnya fraktur atau trauma 2. Scan tulang. CT Scan, MRI : untuk memperlihatkan fraktur dapat juga digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak 3. Arteriogram : dilakukan bila kerusakan vascular dicurigai 4. Hitung darah lengkap : peningkatan jumlah sel darah putih adalah respon stres normal setelah trauma 5. Kreatinin : Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal 6. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi multiple atau cedera hati Masalah Keperawatan:
Masalah Kolaborasi: Infeksi 7
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Resiko tinggi terhadap trauma (tambahan) Nyeri akut Resiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskular perifer Resiko tinggi terhadap gangguan pertukaran gas Gangguan mobilitas fisik Resiko tinggi terhadap kerusakan jaringan kulit Resiko tinggi terhadap infeksi
Diagnosa Keperawatan Dan Rencana Keperawatan: 1. Resiko tinggi terhadap trauma (tambahan) sehubungan dengan kehilangan integritas kulit/fraktur Tujuan: Mempertahankan stabilisasi dan posisi fraktur dengan kriteria: - Stabilitas pada sisi fraktur - Pembentukan kalus atau mulai penyatuan fraktur dengan tepat. Intervensi 1. Pertahankan tirah baring/ekstremitas sesuai indikasi. Beri sokongan sendi di atas dan di bawah fraktur bila bergerak/membalik 2. Letakan papan di bawah tempat tidur atau tempatkan pasien pada tempat tidur ortopedik 3. Sokong fraktur dengan bantal/ gulungan selimut, pertahankan posisi netral pada bagian yang sakit dengan bantal pasir, papan kaki 4. Evaluasi pembebat ekstremitas terhadap resolusi oedema 5. Pertahankan posisi/integritas traksi 6. Kaji integritas alat traksi eksternal 2. Nyeri akut sehubungan dengan spasme otot/imobilisasi Tujuan: Nyeri hilang dengan kriteria: Rilek; mampu berpartisipasi dalam aktivitas/tidur/ istirahat dengan tepat. Intervensi 1. Pertahankan bagian yang sakit dengan tirah baring 2. Tinggikan dan dukung ekstremitas yang terluka 3. Hindari penggunaan sprei/bantal plastik di bawah ekstremitas dalam gips 4. Tinggikan penutup tempat tidur, pertahankan linen terbuka pada ibu jari kaki 5. Evaluasi keluhan nyeri/ketidaknyaman, perhatikan lokasi dan karakteristik, termasuk intensitas (skala 0 – 10). Perhatikan petunjuk nyeri non verbal 6. Dorong pasien untuk mendiskusikan masalah sehubungan dengan cedera 7. Jelaskan prosedur sebelum memulai 8. Beri obat sebelum perawatan aktivitas 9. Lakukan dan awasi latihan rentang gerak pasif/aktif 10. Berikan alternatif tindakan kenyamanan, contoh pijatan-pijatan punggung, perubahan posisi 11. Dorong/ajari teknik manajemen nyeri, latihan nafas dalam, sentuhan teraupeti selidiki keluhan nyeri yang tidak biasa/tiba-tiba 3. Resiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskular perifer sehubungan dengan penurunan aliran darah Tujuan: Mempertahankan perfusi jaringan dengan kriteria: - Terabanya nadi - Kulit hangat - Sensasi normal - Sensori biasa - Tanda-tanda vital stabil - Haluaran urian adequate untuk situasi individu Intervensi 1. Lepaskan segala perhiasan/aksesoris yang ada pada ekstremitas yang sakit 2. Evaluasi adanya kualitas nadi perifer distal terhadap cedera melalui palpasi. Bandingkan dengan ekstremitas yang sakit 3. Kaji aliran kapiler, warna kulit dan kehangatan distal pada fraktur
8
4. Lakukan pengkajian neuromuskuler. Perhatikan perubahan fungsi motorik/ sensorik untuk melokalisasi nyeri/ ketidaknyamanan 5. Kaji jaringan sekitar akhir gips untuk titik yang kasar/tekan. Selidiki rasa terbakar di bawah gips 6. Perhatikan keluhan nyeri ekstremitas untuk tipe cedera atau peningkatan nyeri pada gerakan pasif ekstremitas 7. Perhatikan tanda iskemia ekstremitas tiba-tiba, contoh Penurunan suhu kulit dan peningkatan nyeri 8. Latih pasien untuk secara rutin latihan jari/sendi distal cedera. Ambuilasi sesegera mungkin 9. Observasi nyeri tekan, pembengkakan pada dorsofleksi kaki 10. Awasi tanda-tanda vital, perhatikan tanda-tanda sianosis umum, kulit dingin, perubahan mental 11. Kolaborasi: kompres es sekitar fraktur sesuai indikasi 4. Resiko tinggi terhadap gangguan pertukaran gas sehubungan dengan perubahan aliran darah/emboli lemak Tujuan: Mempertahankan fungsi pernafasan adequate dengan kriteria: - Tidak adanya dispnea/sianosis - Frekuensi pernafasan dalam batas normal - GDA dalam batas normal Intervensi dan rasional 1. Awasi frekuensi pernafasan dan upayanya. Perhatikan stridor penggunaan otot bantu, retraksi terjadinya seanosisi sentral 2. Auskultrasi bunyi nafas, perhatikan terjadinya ketidaknyamanan, bunyi hiperesonan juga adanya gomericik/tonki 3. Atasi jaringan cedera tulang dengan lembut, khususnya selama beberapa hari pertama 4. Beri motivasi dan bantu dalam latihan nafas dalam dan batuk. Reposisi dengan sering 5. Perhatikan peningkatan kegelisahan, kacau, letargi, stupor 6. Observasi sputum untuk tanda adanya darah 7. Insfeksi kulit untuk ptekie pada axila 8. Kolaborasi: Beri O2, awasi hasil lab, beri obat sesuai indikasi; kortikosteroid, heparin dosis rendah 5. Gangguan mobilitas fisik sehubungan dengan nyeri daerah fraktur Tujuan: Meningkatkan atau mempertahankan mobilitas fisik dengan kriteria: mampu melakukan aktivitas. Intervensi 1. Kaji derajat immobilitas yang dihasilkan oleh cedera atau pengobatan dan memperhatikan persepsi pasien terhadap immobilisasi 2. Dorong partisipasi pada aktivitas terapiotik atau relaksasi. Pertahankan rangsangan lingkungan, contoh; radio, TV, barang milik pribadi, jam, kalender, kunjungan keluarga atau teman 3. Instruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tidak sakit 4. Dorong penggunaan latihan isometric mulai dengan tungkai yang tak sakit 5. Berikan papan kaki, bebat pergelangan, gulungan trokanter/ tangan yang sesuai 6. Tempatkan dalam posisi telentang secara periodik bila mungkin, bila traksi digunakan menstabilkan fraktur tungkai bawah 7. Instruksikan/dorong menggunakan trapeze dan “Pasca posisi” untuk fraktur tungkai bawah 8. Bantu.dorong perawatan diri/ kebersihan (contoh; mandi, mencukur) 9. Berikan/bantu dalam mobilisasi dengan kursi roda, kruk, tingkat, sesegera mungkin. Instruksikan keamanan dalam menggunakan alat mobilitas, 10. Awasi TD dengan melakukan aktivitas. Perhatikan keluhan pusing 11. Ubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan batuk/nafas dalam 12. Auskultasi bising usus. Awasi kebiasaan eliminasi dan berikan keteraturan defekasi runin. Tempatkan pada pispot, bila mungkin, atau menggunakan bedpan fraktur. Berikan privasi 13. Dorong peningkatan masukan cairan sampai 2000 – 3000 ml/hari termasuk air asam/jus 14. Berikan diet tinggi protein, karbohidrat, vitamin dan mineral. Pertahankan Penurunan kandungan protein sampai setelah defekasi pertama 15. Tingkatkan jumlah diet kasar. Batasi makanan pembentukan gas 9
16. Kolaborasi a. Konsul dengan ahli terapi fisik/okupasi dan/atau rehabilitasi spesialis b. Lakukan program defekasi (pelunak feses, edem, lakstif) sesuai indikasi c. Rujuk ke perawat spesialis psikiatrik klinikal/ahli terapi sesuai indikasi 6. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit sehubungan dengan pemasangan traksi pen, kawat, sekrup Tujuan: Mencegah kerusakan integritas kulit dengan kriteria: - Mencapai penyembuhan sesuai waktu - Ketidaknyamanan hilang. Intervensi 1. Kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan, perubahan warna kelabu, memutih 2. Masase kulit dan penonjolan tulang. Pertahankan tempat tidur kering dan babas kerutan 3. Ubah posisi dengan sering 4. Kaji posisi cincin bebat pada alat traksi 5. Untuk traksi kulit + perawatan a. Bersihkan kulit dengan air sabun hangat b. Beri tintur benzoin c. Gunakan plester traksi kulit d. Lebarkan plaster sepanjang tungkai e. Tandai garis dimana plester keluar sepanjang ekstremitas f. Letakan bantalan pelindung di bawah kaki dan di atas tonjolan tulang g. Balut lingkar tungkai h. Palpasi jaringan yang diplester tiap hari i. Lepaskan traksi kulit tiap 24 jam 7. Resiko tinggi terhadap infeksi sehubungan dengan kerusakan kulit Tujuan: Tidak terjadi infeksi dengan kriteria: - Penyembuhan luka sesuai waktu - Bebas drainase porulen - Bebas iritema - Bebas demam Intervensi 1. Inspeksi kulit untuk adanya iritasi/ robekan kontinuitas 2. Kaji keluhan peningkatan nyeri 3. Beri perawatan steril sesuai protocol 4. Kaji tonus otot, reflek tendon 5. Selidiki nyeri tiba-tiba, keterbatasan gerak, oedema 6. Lakukan prosedur isolasi 7. Kolaborasi: Periksa lab, beri antibiotik sesuai indikasi GANGGUAN DEGENERATIF 1. Penyakit Sendi Degeneratif (Degenerative Joint Disease) = Osteoarthritis Penyakit sendi degenaratif disebut juga osteoarthritis, hypertrohyarthritis osteoarthrosis, sennescent arthritis, penyakit. Ini sangat dikenal yang diduga usianya sama setua adanya manusia. Hampir setiap orang diatas 40 tahun ada hyperthrofi persendian. Secara simtomatis penyakit sendi degeneratif terjadi pada usia 50-70, diantara yang menderita termuda ialah pada usia 20 tahun.. Ada dua jenis osteoarthritis, yang primer penyebab belum diketahui, yang sekunder akibat trauma, infeksi, pernah fraktur, bentuk artritis yang lain ialah rhematoid arthritis stres akibat persendian menerima bobot akibat obesitas atau akibat membebani dan mencederai persendian karena pekerjaan (contoh pegawai tambang dan tinju). Pencegahan Hal-hal yang perlu diperhatikan untuk mencegah osteoarthritis adalah : 1. Mencegah obesitas 2. Mencegah trauma yang berulang-ulang kepada persendian 10
3. Harus melatih melindungi persendian bagi mereka yang persendiannya beresiko tinggi karena pekerjaannya. PATHOFISIOLOGI Penyakit sendi degeneratif (osteoarthritis/PSD) adalah penyakit dari tulang rawan. Biasanya warna kartilago adalah merah, bening dan licin. Bila terserang penyakit menjadi berwarna kuning dan tidak bening. Daerah kartilago jadi lunak, kasar, rusak dan pecah-pecah. Proses terebut terjadi akibat digesti kepada tulang rawan oleh enzim dan gangguan nutrisi kepada tulang rawan. Kartilago menjadi hancur dan tulang subchondria dalam keadaan proses mengganti bentuk. Osteophytes atau duri-duri dari tulang baru, timbul pada tepi-tepi sambungan struktur penunjang. Ini tumbuh banyak dan tumbuh didalam rongga sendi. Berbeda dengan rhematoid arthritis (RA), osteoarthritis hanya menyerang persendian dan jaringan diseputarnya. Penyakit tidak merupakan penyakit sistemik. Pasien osteoarthritis menderita nyeri pada persendian yang bergerak, terutama sendi penerima beban (panggul-lutut), dan persendian tangan sering kali tidak nampak adanya peradangan, sensifitasnya rendah, hanya sendi menjadi besar. Ada kripitasi pada waktu digerakkan bentuk persendian ekstremitas berubah. Pasien menderita kaku setelah istirahat. PENGKAJIAN Data Subjektif Penderita osteoarthritis kondisi kesehatan lainnya baik. Bentuk pertanyaannya adalah : Kapan timbul rasa nyeri? Apakah yang dapat mengurangi rasa nyeri? Sendi manakah yang terserang? Modifikasi apakah yang telah dikerjakan untuk kegiatan kebutuhan sehari-hari (ADL) karena adanya rasa nyeri? Data Objektif Karena tanda-tanda dan gejala biasanya lokal palpasi dan infeksi adalah para yang paling menonjol untuk para pengkaji. 1. Sendi nampak abnormal a. Cek apakah sendi yang terserang lembek, berderik, krepitasi. b. Palpasi apakah bengkak, ukuran sendi tidak beraturan, gangguan fleksi, adanya deformitas lateral. 2. Amati cara berjalan pasien 3. Amati kebebasan gerakan sendi yang utama? 4. Kaji apakah ada keterbatasan dari leher dan pinggang? 5. Apakah pasien ada kesukaran untuk berdiri lama atau susah berdiri dari kursi (terutama yang tidak memakai tangan-tangan) setelah duduk agak lama?
Pemeriksaan Diagnostik 1. Foto rongenologi tampak normal bila perubahan pathologi ringan. 2. Lambat laun terjadi perubahan : a. Mengecilnya ruang sendi b. Pembentukan osteothyte/duri pada tepi c. Eburnasi (sclerosis) dari tulang subchondria. 3. Serologi dan cairan sinovial keadaannya normal.
Etiologi Penyebab degeneratif dari kartilago artikular tidak diketahui Teori-teori penyebab: 1. Terjadi digesti kartilago oleh enzim dan ada gangguan nutrisi kartilago 2. Predisposisi pada pemakaian dan robek pada sedi yang terserang (iritasi kronis) 3. Kegemukan adanya bobot yang berlebihan kepada sendi 4. Gangguan metabolik (contoh acromegali) 5. Perdarahan sendi yang berulang-ulang 6. Trauma 7. Predisposisi genetik 8. Gangguan kongenital (contoh luksasi sendi panggul) 11
9. Stres persendian karena usia lanjut 10. Pekerjaan tertentu seperti pegawai tambang dan petinju. Tanda-tanda dan Gejala a. Rasa nyeri pada persendian yang bergerak, terutama penerimaan bobot. b. Sendi kurang kuat yang meningkatkan rasa nyeri c. Sendi membengkak dan hilang gerakan d. Ada krepitasi e. Ada perubahan bentuk pada bagian yang terserang dengan deformitas pad aposisi fleksi f. Menjadi kaku setelah diistirahatkan g. Perubahan-perubahan pada sendi tertentu: 1. Nodul-nodul Heberden tonjolan tulang pada permukaan bila terlentang pada distal interphalangs dari persendian 2. Nodul Bouhard pada proksimal persendian antar palangus dari jari-jari tangan. 3. Coarthrosis – perubahan degeneratif rasa nyeri panggul bila ada bobot, menyebar ke bokong dan pertengahan sendi lutut. 4. Lutut menderita – varus valgus deformitas fleksi kemampuan bergerak terbatas. Pengobatan Medis 1. Salicylates dan nonsteroid a. Aspirin b. NSAIA (nonsteroid anti inflamotory agents) c. Suntikan intraarticular streroid pada ras nyeri yang hebat. d. Analgestic (Tylenol, Darvon) 2. Menggunakan alat bantu yang dapatmengurangi bobot pada persendian penerimaan bobot (tongkat, alat yang berjalan, kruk). 3. Istirahat 4. Latihan 5. Melindungi persendian 6. Pembedahan a. Arthroskopi untuk membuang sisa-sia tulang rawan atau tulang b. Memperbaiki bangun sendi (osteotomi) c. Fusi (arthrodesis) d. Penggantian sendi ANALISA: DIAGNOSA PERAWATAN Diagnosa keperawatan ditegakkan atas hasil pengkajian data pasien. Kemungkinan diagnosa perawatan pasien dengan penyakit sendi degeneratif adalah (walaupun tidak terbatas): DIAGNOSA Tidak toleransi terhadap aktivitas. Kurang pengetahuan tentang osteoarthritis
KEMUNGKINAN ETIOLOGINYA Mobilitas terbatas karena sendi terserang Kurang sumber informasi
Gangguan mobilitas fisik
Gangguan muskuloskeletal akibat degenerasi dari sendi yang sakit
Nutrisi melebihi kebutuhan tubuh
Kelebihan makan karena kebutuhan metabolic
nyeri pada sendi yang terserang
Degenerasi dari sendi yang sakit
Kegiatan kebutuhan sehari-hari terbatas.
Nyeri terbatas gerakan sendi
PERENCANAAN: HASIL YANG DIHARAPKAN PASIEN Hal yang diharapkan dari pasien osteoarthritis, adalah (walaupun tidak terbatas): 1. Pasien merasa lebih aman 12
2. 3. 4. 5. 6.
Pasien lebih mampu untuk kegiatan fisik Pasien dapat mengatur istirahat dan kegiatan Pasien mampu mengatakan alasan untuk mempertahankan berat badan yang normal Pasien dapat merawat diri sendiri dengan sedikit kesukaran Pasien dapat menjelaskan proses penyakit, pengobatan dan merencanakan untuk pengobatan lanjutan
IMPLEMENTASI Langkah-langkah untuk menekan rasa nyeri, ketidak nyamanan, meningkatkan kemampuan mobilitas dan mengerjakan ADL sama seperti untuk pasien dengan rheumatoid arthritis. KONSULTASI DAN PENYULUHAN Rencana penyukuhan meliputi : 1. Memperhatikan postur 2. Menurunkan berat badan, mencegah kenaikan berat badan 3. Cara pemakaian tongkat, kruk, kursi roda, sendi yang sakit jangan dibebani 4. Merobah ADL mencegah kegiatan yang menyakitkan 5. Memakai upaya dari luar, seperti menghangatkan, latihan yang ditentukan, memakai traksi bila diinstruksikan. PEMBEDAHAN Tingkat pembedahan mungkin diperlukan untuk membuang tulang atau tulang rawan yang rusak dari sendi, membetulkan bentuk, merobah dataran sendi penerima bobot, atau membuat dataran persendian yang baru. Tujuan dari pembedahan adalah: (1) untuk mengurangi rasa nyeri, (2) mengembalikan fungsi sendi [bila mungkin], (3) mencegah ketidak mampuan atau menghambat perkembangan penyakit. Pembedahan panggul dan lutut sering dilakukan, sedangkan pembedahan bahu sangat praktis dan efektif. Pembedahan yang spesifik adalah : 1. Debridement (biasanya melalui pembedahan arthroskopi atau arthrotomi) 2. Arthrodesis, memfusikan sendi, rasa nyeri sembuh, pergerakan sendi hilang, tetapi fungsi menahan bobot dipertahankan. 3. Oestotomi. Tulang dipotong untuk mempertahankan bentuk, jadi mengoreksi deformitas tulang atau persendian. Prosedur mengerjakan pengoreksian sudut/siku yang ada deformitas rotasi atau merobah dataran penerima beban pada sendi yang sakit. Osteotomi harus dibayangkan sebagai pembedahan atau fraktur intentional, atau ekstremitas ditolong seperti pada yang fraktur dengan pengecualian bahwa yang menerima bobot ditolong terlebih dahulu. Imobilisasi dari ekstremitas dan intervensi perawatan yang dikerjakan sama dengan fraktur. 4. Arthroplasty, kedua jenis arthoplasty adalah : a. Interposisi – membuat permukaan baru salah satu dataran sendi dengan logam atau materi dari dalam atau jaringan lunak, seperti fasia. b. Replecement (penggantian) membuat dataran pada dua tepi sendi dengan metal atau polyethylene dicangkokkan. Penggantian pencangkokan dilaksanakan pada panggul (lihat gambar 22-9), bahu, tumit, sikut, pergelangan, persendian interphalangus dari jari. Prothesa pengganti ada yang menggunakan semen (dieratkan pada tulang dengan polyethymethcrylate) atau tanpa semen (dikerjakan dengan lapis yang porous yang bisa tumbuh kepada tulang). Pertologan pasien pasca arthropasty dibicarakan pada uraian sebelumnya. EVALUASI Evaluasi berdasarkan hasil yang diharapkan dari pasien, pertanyaannya adalah : 1. Apakah pasien lebih nyaman? 2. Apakah pasien kegiatan fisik lebih efektif 3. Apakah pasien bisa mandiri hanya dengan sedikit kesulitan? 4. Apakah pasien mengerti tentang kenaikan berat badan dan mempertahankan berat badan yang ideal? 5. Apakah pasien dapat membicarakan tentang proses penyakit, cara pengobatan dan pengobatan lanjutannya 6. Apakah pasien bisa mengerjakan latihan-latihan yang ditentukan.
13
KELAINAN-KELAINAN DISEBABKAN GANGGUAN METABOLLISME 1. Gout Gout atau arthritis gouty adalah suatu kelainan metabolik yang mana laki-laki delapan sampai sembilan kali lebih sering terkena daripada wanita. Penyakit ini dapat terjadi pada berbagai usia, usia yang sering terkena adalah sekitar 50 tahunan. 85% dari penderita gout mempunyai faktor genetik. Gout terjadi sebagai akibat dari hyperuricemia yang berlangsung lama (asam urat serum meningkat) disebabkan oleh karena penumpukan purin atau rekresi asam urat yang kurang dari ginjal. Etiologi tanda dan gejala serta terapi medis dimuat dalam tabel 22-10. A. Etiologi Kelainan metabolik dalam pembentukan purin atau ekresi asam urat yang kurang dari ginjal yang menimbulkan hyperuricemia kronis. B. Tanda dan Gejala a. Akut : 1. nyeri yang berat dan berlangsung cepat pada sendi yang terinflamasi, lebih sering pada ibu jari kaki 2. adakalanya bengkak dan lembut 3. kelelahan 4. sakit kepala 5. demam. b. Kronis biasanya terdapat pada yang mempunyai kecenderungan keluarga. Eksarbasi akut terjadi bilamana tidak di diagnosa atau tidak diobati. Penumpukan thopy (penumpukan monosodiumurate dalam jaringan) banyak terdapat pada telinga, pangkal jari dan ibu jari kaki. C. Terapi Medis 1. Pengobatan serangan akut : a. Cholchicine (0,6 mg), pada pemberian oral, awalnya dua tablet, kemudian satu tablet setiap jam sampai mual, muntah, diare atau gejala-gejala sendi berkurang, batasannya 6,0 samapai 8,0 mg. b. Cholchicine 1,0 sampai 3,0 mg dalam NaCi intravenouse diberikan dalam waktu lebih dari 10 menit. c. Phenylbutazone (Butazolidin) d. Indhometachin (Indocin) 2. Sendi diistirahatkan secara mutlak. Terapi pencegahan meliputi pengurangan asam urat dalam tubuh dengan salah satu dari 2 metode ini, yakni : 1. Meningkatkan ekskresi asam urat : a. Peobenecid (Benemid) 0,5 gr/hari selama satu minggu kemudian ditambah 0,5 gr/minggu sampai asam urat serum normal kemudian 0,5 gr/hari. b. Sulfinphyrazone (Anturane) digunakan pada pasien yang tidak tahan terhadap Benemid. 2. Menurunkan pembentukan asam urat : Allopurinol (Zyloprim), 100 mg 2 (dua) kali sehari pada permulaan, ditambah 100 mg setiap 2 – 4 minggu hingga asam urat serum normal kemudian 500 mg/hari. D. PATHOFISIOLOGI Kristal urat terbentuk dalam jaringan sinoval, menyebabkan radang yangberat. Proses radangberlangsung dengan cepat, terjadi lebih dari beberapa jam. Gejala-gejala akut berupa nyeri yang ekstrim, bengkak dan erythema (kemerahan) pada sendi yang terkena. Khususnya mengenai jari besar atau ibu jari kaki (sendi metatarsaphalangeal pertama), tetapi sendi lainnya seperti tumit, pergelangan kaki dan lutut dapat juga terkena. Nyeri dirasakan begitu berat. Kerusakan ginjal banyak terjadi, khususnya bila batu asam urat terdapat secara menetap. Diantara serangan gout, mungkin asimptomatis tetapi serangan dapat berulang-ulang secara perahan kemudian meningkat bila penyakit tidak diobati. Pasien dengan penyakit gout dapat mempunyai gejala thopy atau menumpuknya 14
monosodium urat didalam jaringan. Menumpuknya monosodium urat yang terkandung didalamnya bereaksi sekitar peradangan. Pasien dengan penumpukan thopy (gbr. 22-22), cenderung lebih sering dan lebih berat serangan artritis goutnya. E. PENGKAJIAN Data Subjektif 1. Episode akut, keluhan utamanya nyeri berat yang berat pada ibu jari kaki atau sendi lain. 2. Tanyakan pada pasien tentang pencegahan serangan dan bagaimana cara mengurangi serangan 3. Adakah peningkatan berat badan ? 4. Adakah riwayat arthritis gout dikeluarga ? 5. Apakah pasien memakai obat untuk gout ?
Data Objektif 1. Pasien tidak tahan terhadap sentuhan pada sendi dan menjaga pada daerah send yang terkena. 2. Sendi bengkak dan merah (pertama matatarsal, sendi tarsal, pergelangan kaki, lutut atau siku) 3. Adanya demam 4. Pembengkakan nodul mungkin terlihat dijaringan sub kutan didaerah sendi atau pada tulang rawan di helix telinga.
Pemeriksaan Diagnostik 1. Peningkatan kadar asam urat serum (hyperuricemia). 2. Peningkatan asam urat pada urine 24 jam 3. Peningkatan sinovial sendi menunjukkan adanya kristal urat monosodium. 4. Peningkatan kecepatan waktu pengendapan 5. Pemeriksaan sinar X menampakkan perkembangan jaringan lunak.
F. ANALISA DATA: DIAGNOSA PERAWATAN Diagnosa perawatan ditentukan berdasarkan pegkajian data pasien. Diagnosa perawatan pada pasien dengan gout dapat meliputi : Diagnosa Kemungkinan Penyebab Potensial injury: kerusakan Asam urat atau batu asam urat yang tinggi pada sendi atau ginjal dalam urine, kristal urat dijaringan synovial Kurang pengetahuan
Kurang informasi tentang gout
Nyeri sendi
Radang sendi dengan penumpukan kristal urat dijaringan synovial.
Perencanaan: Hasil Yang Diharapkan Dari Pasien Hasil yang diharapkan pada pasien dengan gout dapat meliputi : 1. Pasien terbebas dari ketidak nyamanan 2. Pasien terhindar dari serangan gout yang berikutnya 3. Pasien mengerti perlunya memakai obat yang dianjurkan. Sebagian besar pasien menggunakan agen uricosuric tiap hari selama hidup. G. IMPLEMENTASI a. Membantu Tercapainya Tujuan Pengobatan 1. Memberi obat sesuai program 2. Memberi intake cairan yang tepat 3. Memberi kenyamanan; a. Istirahat total hingga nyeri dari serangan akut berkurang b. Hindari menyentuh sendi atau menggerakkan ekstremitas yang sakit hingga nyeri akut hilang b. Penyuluhan dan Konselling 1. Jelaskan pada pasien tentang asal mula penyakit 2. Anjurkan pada pasien untuk menggunakan obat sesuai anjuran 15
3. Bantu pasien untuk mengurangi berat badan 4. Bantu pasien untuk memenuhi intake cairan yang cukup dan output antara 2000 ml sampai 3000 ml per hari. H. EVALUASI Evaluasi didasarkan pada hasil yang diharapkan dari pasien. Pertanyaan yang dapat diajukan adalah sebagai berikut : 1. Apakah pasien terbebas dari nyeri sendi ? 2. Apakah pasien dapat mendiskusikan pengobatan dan perawatan selanjutnya untuk menghindari serangan gout arthritis berikutnya ? 2. OSTEOPOROSIS OSTEOPOROSIS adalah kelainan dimana terdapat reduksi atau penurunan massa total tulang. Kecepatan resorbsi tulang lebih cepat dari pembentukan tulang. Tulang menjadi keropos seara progresif, rapuh, mudah patah. Fraktur multiple pada vertebra mengakibatkan deformitas skeletal (kifosis). Dengan terjadinya kifosis terdapat penurunan tinggi badan pada wanita pasca menopause tertentu. Faktor resiko wanita menopause; tubuh kecil, wanita kulit putih, keturunan eropa gaya hidup merokok, kafein, konsumsi alcohol kurang aktivitas fisik Usia lebih dari 35 tahun terkait mulai terjadinya puncak pembentukan massa tulang tercapai dan mulai terjadi kehilangan massa tulang Evaluasi Diagnostik 1. osteoporosis teridentifikasi pada pemeriksaan roentgen rutin ketika telah terjadi 25 – 40% demineralisasi 2. Absorpsiometri foton-tunggal untuk memantau massa tulang pada lengan 3. Absorpsiometri foton-ganda, Absorpsiometri energi-roentgen ganda (DEXA), dan pemindaian computer memberikian informasi pada massa tulang spinal dan panggul Penatalaksanaan berikan diet seimbang yang adekuat dengan kandungan vitamin D banyak meningkatkatkan intake kalsium pada usia baya atau resepkan preparat kalsium terapi penggantian hormon (HRT) untuk menunda kehilangan tulang. pengobatan lain termasuk kalsitonin, natrium florida, dan natrium etidronat. PROSES KEPERAWATAN I. Pengkajian untuk mengidentifikasi resiko pasien dan pengenalan masalah-masalah yang berkaitan dengan osteoporosis, wawancara pasien mengenai riwayat keluarga, fraktur yang terjadi sebelumnya, kebiasaan diet, pola olahraga, awitan menopause, dan penggunaan steroid amati terhadap fraktur, kifosis torakal, atau pemendekan batang tubuh saat melakukan pemeriksaan fisik II. Diagnosa keperawatan Utama kurang pengetahuan tentang proses osteoporosis dan regimen pengobatan nyeri yang berhubungan dengan fraktur dan spasme otot konstipasi yang berhubungan dengan immobilitas resiko cidera : fraktur berhubungan dengan osteoporosis III. Intervensi Mengerti tentang Osteoporosis dan regimen terapi a. fokuskan penyuluhan pasien pada faktor-faktor yang mempengaruhih perkembangan osteoporosis, intervensi untuk memperlambat proses, dan tindakan untuk mengurangi gejala b. informasikan tentang diet yang adekuat atau suplemen kalsium, vitamin D yang cukup 16
c. informasikan pentingnya latihan dan aktivitas fisik untuk mengembangkan tulang yang padat d. informasikan pada klien untuk berjemur matahari Menghilangkan nyeri a. ajarkan cara menghilangkan nyeri punggung melalui tirah baring dan penggunaan matras yang keras dan tidak menggulung b. instruksikan pada klien untuk menggerakkan trunkusnya sebagai satu unit dan hindari memutar c. pasang korset lumbosakral untuk menyangga sementaraketika turun dari tempat tidur d. berikan analgetik memperbaiki eliminasi anjurkan mengkonsumsi diet tinggi serat, tingkatkan intake cairan pantau bising usus dan aktivitas usus Mencegah cidera tingkatkan aktivitas fisik untuk menguatkan otot anjurkan untuk melakukan latihan isometrik untuk menguatkan otot-otot trunkus GANGGUAN INFEKSI I. OSTEOMIELITIS Oteomielitis adalah suatu bentuk infeksi tulang. Infeksi ini lebih sulit sembuh karena keterbatasan suplai darah, respon inflamasi jaringan, dan peningkatan tekanan jaringan, dan pembentukan involukrum. Infeksi dapat menjadi masalah kronis yang mempengaruhi kualitas hidup dan kehilangan ekstremitas. Penyebab primer : terjadinya invasi kuman yang disebabkan karena fraktur tulang terbuka sekunder : penyebaran infeksi dari organ lain secara hematogen. kemuan penyebab infeksi : Staphylococcus aureus menyebabkan 70 – 80% infeksi tulang Proteus Pseudomonas Escherchia coli Faktor resiko status nutrisi buruk lanjut usia obesitas pasien dengan riwayat terapi kortikosteroid jangka panjang post bedah sendi, bedah ortopaedik Manifestasi Klinis A. Infeksi Hematogen 1. Awitan mendadak, terjadi dengan manifestasi klinis septikemia 2. menggigil, demam tinggi, nadi cepat, dan malaise umum 3. nyeri hebat pada ekstremitas, bengkak, nyeri tekan 4. pasien mungkin menggambarkan nyeri berdenyut yang konstan yang menguat jika digerakkan (akibat tekanan pus yang tertumpuk) B. Infeksi berbatasan atau kontaminasi langsung 1. tidak terdapat gejala septikemia 2. area tampak bengkak, hangat, sangat nyeri, dan nyeri tekan saat disentuh C. osteomielitis kronis pus secara terus-menerus mengalir atau kekambuhan periode nyeri, inflamasi, benkak, dan drainage 17
Evaluasi diagnostik 1. roentgen dini menunjukkan hanya jaringan lunak yang mengalami pembengkakan 2. pada sekitar 2 minggu, terjadi dekalsifikasi tak teratur, peningkatan periosteum, dan pembentukan tulang 3. pemeriksaan kultur darah 4. osteomielitis kronis : roentgen tulang menunjukkan rongga besar tak teratur, kenaikan periosteum, sequestrae, atau pembentukan tulang padat. Penatalaksanaan Sasaran awal adalah mengontrol dan memusnahkan proses infeksi 1. immobilisasi area yang sakit, lakukan rendam normal salin hangat selama 20 menit beberapa kali sehari 2. kultur darah : dilakukan smear cairan abses untuk mengidentifikasi organisme dan memilih antibiotika 3. terapi antibiotik sepanjang waktu 4. berikan ntibiotik per oral jika infeksi tampak terkontrol, teruskan selama 3 bulan 5. bedah debridemen tulang jika tidak beresppon terhadap antibiotik, pertahankan terapi antibiotik tambahan PROSES KEPERWATAN Pengkajian 1. kaji terhadap faktor resiko dan cedera sebelumnya, infeksi, atau bedah ortopedik 2. amati terhadap gerakan yang tampak sangat hati-hati dari area yang terinfeksi dan kelemahan umum akibat infeksi sistemik 3. amati terhadap pembengkakan pada area yang sakit, drainage purulen, dan peningktan suhu tubuh 4. perhatikan klien dengan osteomielitis kronis mungkin hanya mengalami kenaikan suhu minimal, terjadi pada siang hari atau sore hari Diagnosa Keperawatan 1. nyeri berhubungan dengan inflamasi dan pembengkakan 2. kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri 3. resiko terhadap perluasan infeksi : pembentukan abses tulang 4. kurang pengetahuan tentang regimen terapi Intervensi a. Meredakan Nyeri 1. imobilisasi bagian yang sakit dengan bebat untuk menurunkan nyeri dan spasme otot 2. lakukan latihan ROM pada sendi diatas dan dibawah bagian yang sakit 3. tangani luka dengan hati-hati untuk menghindari timbulnya nyeri 4. tinggikan bagian yang sakit untuk mengurangi pembengkakan dan rasa tak nyaman 5. berikan analgesik yang telah diresepkan serta teknik lain untuk mengurangi nyeri b. memperbaiki mobilitas 1. ajarkan alasan ilmiah pembatasa gerak 2. berikan dorongan melakukan ADL dalam ROM terbatas c. mengontrol proses infeksi 1. pantau respon klien terhadap terapi antibiotika 2. pastikan sirkulasi adekuat 3. pantau kesehatan umum dan status nutrisi 4. berikan diet seimbang tinggi protein, vitamin C, dan vitamin D untuk menjamin keseimbangab nitrogen positif dan meningkatkan penyembuhan II. RHEMATOID ARTRITIS Rhematoid atritis adalah peradangan yang kronis sistematik, progresif lebih banyak terjadi pada wanita (3:1 dengan kasus pria) pada usia 25 – 35 tahun. 18
PATOFISIOLOGI Inflamasi mula-mula mengenai sendi-sendi sinouid disertai edema, kongesti vaskular, eksudat febrin dan infiltrasi selular. Peradangan yang berkelanjutan, sinoval menjadi menebal, terutama pada sendi artikular kartilago dari sendi. Pada persendian ini granulasi membentuk pannus, atau penutup yang menutupi kartilago. Pannus, masuk ke tulang sub-condria. Jaringan granulasi menguat karena radang menimbulkan gangguan pada nutrisi kartilago artukular. Kartilago menjadi nekrotis. Tingkat erasi dari kartilago persendian menentukan tingkat ketidak mampuan sendi. Nila kerusakan kartilago sangat luas maka terjadi adhesi diantara permukaan sendi, karena jaringan febrosa atau tulang bersatu (ankilosis). Kerusakan kartilago dan tulang menyebabkan tendon dan ligamen jadi lemah dan bisa menimbulkan subluksasi atau dislokasi dari persendian. Invasi dari tulang subchondrial bisa menyebabkan osteporosis setempat (peningkatan keropos tulang). Lamanya rhematoid artritis berbeda pada setiap orang. Ditandai dengan masa adanya serangan dan tidak adanya serangan. Sementara orang ada yang sembuh dari serangan pertama dan selanjutnya tidak terserang lagi. Yang lain, terutama yang mempunyai faktor rhematoid (seropositif gangguan rhematoid) gangguan akan menjadi kronis yang progresif yang cepat ditandai dengan kerusakan sendi yang terus menerus dan terjadi vaskulitis yang difus. Serangan dapat timbul karena status fisik dan mental. PENYEBAB penyebab Rheumatoid arthritis tidak diketahui secara pasti, dimungkinkan berhubungan dengan: 1. Mekanisme imunitas (antigen antibodi) seperti interaksi igG dari imunoglobin dengan rhematoid faktor. 2. Faktor metabolik 3. Infeksi dengan kecenderungan virus. TANDA-TANDA DAN GEJALA SETEMPAT: 1. Secara umum sakit persendian disertai kaku dan gerakan terbatas. 2. Lambat laun membengkak, panas merah, lemah. 3. Perubahan bentuk tangan. a. Jari bengkak seperti alat pemukul genderang. b. Deformitas bentuk leher angsa dari jari c. Ulna deviasi dari tangan 4. Semua sendi bisa terserang, panggul, lutut, pergelangan tangan, siku, bahu, rahang. Gejala sistemik: Capai, lemah, demam, teachicardi, lesu, berat badan turun, anemi, bilateral yang simetris dari persendian kesil dan besar pad sendi-sendi ekstemitas. TERAPI Istirahat, istirahan mutlak pada tingkat akut, atau 2-4 jam. Istirahat memakai bidai sendi. Terapi fisik: 1. Bantu latihan pasif sampai kepada kegiatan aktif untuk menjaga fugsi. 2. Kompres lembab hangat untuk relaksasi otot dan mengurangi rasa sakit. Pembedahan rekontruksi bila perlu. Pengobatan dapat dilihat pada tabel 22-2. PENGKAJIAN Data Subjektif : Manifestasi awal dari gangguan adalah penderita dapat menerangkan lokasi yang nyeri dan kaku pada lengan, pada tangan, pada kaki dan bukan menunjuk sendi tertentu. Ketidaknyamanan ini akan menetap untuk beberapa waktu sebelum terjadi perubahan sendi yang dapat dilihat atau dirasakan oleh penderita. Data Objektif
19
1. Infeksi dan palpasi, cek sendi pada kedua bagian tubuh apakah simetris, warnanya, ukuran, bentuk, kelembekan, dan bengkak. 2. Evaluasi tingkat gerakan pasif dari persendian sinovial. a. Catat bila ada deviasi (yang paling penting keterbatasan gerakan sendi) b. Catat bila ada krepitasi, dapat terdengar derik gerakan tulang pada permukaan persendian. c. Catat timbulnya rasa sakit bila digerakkan. 3. Lakukan inspeksi dan palpasi otot-otot skeletal secara bilateral. a. Catat bila ada atrofi, perubahan tonus dan kelembekan. b. Uji kekuatan otot dengan gerakan yang ditahan. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Tes serologis a. BSE akan tinggi b. Sel darah merah (erythocyt), bisa terjadi anemi dan leukositosis c. RF (faktor rhematoid), terjadi 50-90% pada penderita, tergantung kepada masa waktu dan tingkat kegawatan penyakit/serum akan menunjukkan banyak molekul protein anti bodi. d. Tes fiksasi latex positif. 2. Pemeriksaan Radiologi a. pariarticular osteoporosis, permulaan persendian erosi b. kelanjutan penyakit : ruang sendi menyempit, sub luksasi dan ankilosis 3. Aspirasi sendi Cairan sinovial menunjukkan adanya proses radang aseptik, cairan dari sendi dikultur dan bisa diperiksa secara mikroskopik. ANALISA DATA, DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan ditegakkan atas dasar pengkajian data pasien. Kemungkinan diagnosa keperawatan pada rhematoid arthritis adalah, (walaupun tidak selamanya tetap DIAGNOSA KEMUNKINAN ETIOLOGINYA Gangguan body image Perubahan penampilan tubuh, sendi, bengkok, deformitas, postur berubah. Potensial timbul cidera Otot hilang kekuatannya, rasa nyeri, sendi kaku. Kurang pengetahuan Tidak bisa dengan sumber informasi. Rasa nyeri sendi Perubahan pathalogis oleh rematoid arthritis Ketidakmampuan : Gangguan muskuloskeletal, tidak Mandi, personal hygiene, berpakaian, mampu menggunakan salah satu sendi b.a.b., b.a.k. karena gerakan yang terbatas PERENCANAAN : HASIL YANG DIHARAPKAN Hasil yang diharapkan dari pasien rhematoid arthritis adalah sebagai berikut, (tapi tidak selamanya tetap) : 1. Pasien merasa lebih nyaman 2. Gerakan sendi menjadi lebih bebas 3. Pasien memperlihatkan kemampuan ADL (kegiatan kehidupan sehari-hari) 4. Pasien mempunyai konsep yang lebih positif 5. Pasien dapat menerangkan proses penyakit, perawatan berkesinambungan, pengobatan (macam-macam atihan, obat-obatan) dan perencanaan pelayanan oleh dokter/medis. IMPLEMENTASI Memberi bantuan untuk mencapai hasil pengobatan : 1. Memberikan obat pada waktunya dengan menepati dosis yang dianjurkan (lihat tabel 22-2) 20
2. Membantu memilih makanan, membantu makan bila diperlukan, menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering. 3. Menganjurkan pasien mempertahankan berat badan yang normal 4. Menganjurkan dan membantu memperluas gerakan, meningkatkan mobilitas dan kekuatan otot Membantu kenyamanan dan kegiatan kehidupan sehari-hari : 1. Mempertahankan pasien agar bebas dari rasa nyeri dan obat-obatan 2. Menggunakan penghambat sendi sesuai dengan pesan dokter 3. Membantu perawatan mandiri 4. Membantu perubahan posisi tidur 5. Memberikan waktu istirahat yang adekwat 6. Memperingatkan menggunakan bidai yang dapat mengistirahatkan sendi Konsultasi dan Penyuluhan Bila memberi penyuluha tentang rhematoid arthritis atau rhematik yang lain, perawat sebaiknya menggunakan media yang disiapkan artheritis foundation/persatuan yayasan arthritis. Booklet-booklet mengenai arthritis, dasar-dasar kebutuhan dimana tertulis semuanya sehingga pasien dapat mengerti dan belajar. Penyuluhan hendaknya menginformasikan hal berikut : 1. Adanya keseimbangan istirahat dan kegiatan 2. Melindungi sendi dan teknik menghemat energi 3. Menggunakan obat-obat yang tepat, nama obat, dosis, hati-hati dalam mengadministrasian, efek sampingan dan keracunan. 4. Rencana implementasi program latihan yang dipesan oleh dokter atau fisiotherapi 5. Menggunakan kompres hangat atau kompres dingin yang tepat 6. Menggunakan tongkat untuk berjalan yang tepat dan alat bantu yang lain 7. Pencegahan agar terhindar dari cedera 8. Menggunakan bidai dan alat penggendong yang tepat 9. Dasar-dasar nutrisi yang baik, mencegah kenaikan berat badan 10. Penting sekali berobat ulang kepada dokter 11. Harus menganggap penting mengikuti program agar sembuh 12. Informasi tentang kelompok pendukung arthritis setempat, dan yayasan arthritis.
EVALUASI Evaluasi berdasarkan yang diharapkan dari pasien : 1. Apakah pasien merasa senang 2. Apakah potensial terjadinya cedera berkurang 3. Apakah pasien dapat menerangkan pengobatan selanjutnya 4. Apakah pasien mengerti tentang program latihan 5. Dapatkah pasien menerangkan pentingnya bergantian antara istirahat dan kegiatan. PEMBEDAHAN REKONSTRUKTIF Bila rhematoid arthritis progresif dan menyebabkan kerusakan sendi, pembedahan dilakukan untuk mengurangi rasa nyyeri dan memperbaiki fungsi. Pembedhan dan indikasinya sebagai berikut, sinovektomy, membuang jaringan sinovial untuk mencegah arthritis pada sendi tertentu untuk mempertahankan fungsi ksendi, untuk mencegah timbulnya kembali inflamasi. Yang sring dibedah seperti tersebut adalah sendi lutut dan pergelangan tangan. a. Arthrotomi, membuka persendian, prosedur dilaksanakan untuk keperluan : 1. Eksplorasi persendian untuk menentukan proses penyakit 2. Membuat draenase 3. Membuang jarangan lunak dan benda asing 4. Pelaksanaan bedah sering dilakukan pada lutut. Arthrodesis, pembedahan sendi ini sering dilaksanakan pada lutut, pergelangan tangan, tumit. Tujuan pembedahan adalah agar : 21
1. Menghilangkan rasa nyeri bila digerakkan 2. Agar sendi stabil Adthroplasty, pembedahan dengan cara membuat kembali dataran pada persendian, mungkin sebelah atau kedua belahannya. 1. Tujuan a. Agar sendi dapat bergerak kembali b. Mengurangi rasa nyeri c. Memperbaiki deformitas 2. Tipe pertolongan a. Mengganti bagian sendi dengan alat protesa yang terbuat dari logam atau bahan lain, seperti mengganti mangkok atau leher dari sendi panggul. b. Membentuk lagi tulang sendi, kemudian dilapisi dengan jaringan lunak sebagai alat yang menempatkan kembali posisi. c. Mengganti sendi seluruhnya dimana kedua belah sendi diganti dengan pencangkokan metal atau polyethylene.
Daftar Bacaan: C. Long Barbara. (1996). Perawatan Medikal Bedah. IAPK. Bandung. Doegoes, Marilynn E., (2000). Nursing care Planning. EGC. Jakarta. Staf Pengajar IKA FKUI. (1984). Ilmu Kesehatan anak. Infomedika. Jakarta. Purnawan. (1982). Kapita Selekta Kedokteran. Media Aisculapues. Jakarta Wim de Jong. (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC. Jakarta Baughman Diane C., Hackley JoAnn C. 1987. Keperawatan Medikal Bedah buku Saku dari Brunner & Suddarth. EGC. Jakarta
22
