Lampiran 1. BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Umur
:
Alamat : Telepon : Keluarga dari pasien atas nama :
No. rekam Medik :
Menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian :“PENGARUH KEPATUHAN PENGOBATAN DAN KOPING KELUARGA TERHADAP
PENCEGAHAN
KEKAMBUHAN PASIEN SKIZOFRENIA PARANOID DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROPINSI SUMATERA UTARA” secara sukarela, setelah mendapat penjelasan tentang tujuan dan manfaat dari penelitian tersebut. Medan, Yang berpartisipasi,
(………………………)
137 Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 Data Keluarga yang merawat pasien
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama (Inisial) Jenis Kelamin Umur Hubungan dengan pasien Lama kontak Pekerjaan Kel.
7. Pendidikan
8. Alamat
: : L/P : tahun : : jam/minggu : 1. PNS, 2. ABRI, 4. Tani, 5. Kary. Swasta, : 1. Tdk Sekolah, 2. SD, 4. SLTA, 5. Akademi, 7. Lain-lain :
3. Wiraswasta, 6. Lain 3. SLTP, 6. S1,
Data Penderita skizofrenia paranoid 1. 2. 3. 4. 5.
Nama Pasien Jenis Kelamin Umur / Tgl lahir Agama Status perkawinan
: : 1. Laki-laki 2. Perempuan : : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha : 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Cerai 4. Lain-lain (…....)
6. Suku Bangsa (menurut ayah) : 1. Melayu, 2. Minang, 3. Batak, 4. Jawa 5. Sunda 6. Lain 7. Pendidikan pasien : 1. Tdk Sekolah 2. SD 3.SLTP, 4. SLTA 5. Akademi 6. S1
8. Usia pada saat menderita pertama kali : 1. Lebih dari 35 tahun 2. 30-35 tahun 3. 25-29 tahun 4. 20-24 tahun 5. 16-19 tahun 6. Kurang dari 16 tahun 9. Jumlah rawat inap dalam 1 tahun 2014 ini …….kali (tidak ada dan 1 kali, 2 kali dll) 10. Rawatan terakhir pada tahun……….(tahun 2014, tahun 2013, tahun 2012, tahun 2011 dll) 11. Kekambuhan dalam 2 tahun terakhir ini …… kali (tidak ada, 1 kali, 2 kali, 3 kali dll) 12. Nama obat yang diresepkan oleh dokter = 1. …….. 2……….. 3. ……….
Universitas Sumatera Utara
Kepatuhan Pengobatan Pasien Skizofrenia Keterangan - Selalu
: Dilakukan 5 – 6 kali / minggu
- Sering
: Dilakukan 3 – 4 kali / minggu
- Kadang – kadang
: Dilakukan 1 – 2 kali / minggu
- Tidak pernah
: Tidak pernah dilakukan
Beri tanda conteng ( √ ) pada kolom yang dianggap sesuai No
Pernyataan
Selalu Sering
Kadang- Tidak kadang pernah
A. Faktor Penyakit Pasien mengatakan kepada keluarga 1. bahwa sudah minum obat, pada kenyataanya pasien tidak berbohong Pasien menghentikan pengobatannya 2. diketahui oleh keluarga Pasien mengatakan kepada keluarga 3. bahwa penyakitnya perlu diobati Pasien mengatakan malu dengan 4. penyakitnya sehingga mau melakukan pengobatan Pasien mengatakan yakin penyakitnya 5. sembuh dengan pengobatan B. Faktor Regimen Terapi Keluarga tidak menemukan obat 6. disembunyikan pasien dan semuanya dimakan Pasien mengatakan tampilan obat tidak 7. membuat pasien mau untuk minum obat Pasien mengatakan Jadwal minum 8. obat membuat pasien menjadi tidak bosan Pasien mengatakan lamanya 9. pengobatan yang dijalani pasien tidak membuat pasien menghentikan pengobatannya
Universitas Sumatera Utara
Pasien tidak melaporkan kepada keluarga tentang keluhan-keluhan yang timbul setelah minum obat Apabila gejala sudah mulai reda pasien 11. tidak pernah berhenti minum obat Harga obat yang relatif mahal 12. membuat keluarga tetap menebus resep yang dianjurkan dokter Obat yang dikonsumsi pasien sesuai 13. dengan resep dokter Pasien mengatakan rasa obat pada saat 14. diminum membuat pasien merasa enggan untuk minum obat C. Faktor Interaksi Pasien dengan Profesional Kesehatan Keluarga tidak pernah merasa bosan 15. apabila menunggu waktu yang lama untuk berkonsultasi dengan tim kesehatan Keluarga paham dengan penyampaian 16. manfaat obat dari tim kesehatan Keluarga mengerti dengan penggunaan 17. bahasa yang disampaikan oleh tim kesehatan Keluarga mengerti dengan penulisan 18. resep dokter yang berbeda-beda seperti penulisan waktu dan cara pemakaian obat Perbedaan status sosial membuat 19. keluarga tidak takut bertanya kepada tim kesehatan Sikap tim kesehatan membuat keluarga 20. berani menyampaikan keluhannya seperti terburu-buru dan sikap tertutup dalam pelayanan Keluarga paham dengan terapi karena 21. sudah di beri informasi melalui media cetak
10.
Universitas Sumatera Utara
KUESIONER KOPING KELUARGA
Keterangan - Selalu
: Dilakukan 5 – 6 kali / minggu
- Sering
: Dilakukan 3 – 4 kali / minggu
- Kadang – kadang
: Dilakukan 1 – 2 kali / minggu
- Tidak pernah
: Tidak pernah dilakukan
Beri tanda conteng ( √ ) pada kolom yang dianggap sesuai No
Pernyataan
Koping Internal a. Mengandalkan Kelompok Keluarga 1. Keluarga menjelaskan pentingnya penderita minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter 2. Keluarga membawa penderita kontrol ke rumah sakit jiwa sesuai anjuran dokter 3. Keluarga mengawasi pasien minum obat sesuai anjuran dokter 4. Keluarga menyediakan dana yang diperlukan untuk pengobatan dan perawatan pasien di rumah sakit b. Penggunaan humor 5. Keluarga menciptakan rasa humor saat berinteraksi dengan penderita 6. Keluarga menciptakan suasana senang dan hangat bagi penderita dirumah 7. Keluarga bersikap ramah saat berkomunikasi dengan penderita c. Memelihara ikatan keluarga 8. Keluarga menyediakan waktu luang bersama dengan penderita 9. Keluarga menyediakan waktu untuk makan bersama dengan penderita
Selalu
Sering
Kadangkadang
Tidak pernah
141
Universitas Sumatera Utara
10.
Keluarga sayang,perhatian dan kasih sayang kepada penderita d. Mengontrol Kembali Makna dari Masalah 11. Keluarga mengenal sikap dan perilaku yang dapat memicu kekambuhan penderita 12. Keluarga menerima penderita apa adanya (kelebihan dan kekurangannya) 13. Keluarga bersikap tenang dan memiliki kesabaran dalam merawat penderita 14. Keluarga menghindari tindakan kasar kepada penderita e. Pemecahan Masalah Bersama 15. Keluarga memotivasi penderita untuk terbuka terhadap masalah yang dihadapi 16. Keluarga mendiskusikan masalah secara bersama dengan penderita 17. Keluarga membantu memberi jalan keluar terhadap masalah yang dihadapi penderita f. Fleksibilitas peran 18. Keluarga memahami keadaan yang dialami penderita 19. Keluarga menerima dan menggantikan peran penderita sebelumnya g. Normalisasi 20. Keluarga melibatkan penderita dalam kegiatan sehari-hari ditengah keluarga 21. Keluarga melatih penderita untuk dapat melakukan kegiatan seharihari secara mandiri tanpa bantuan orang lain 22. Keluarga memberi penghargaan bila penderita berhasil melakukan tugasnya dengan baik Koping Keluarga eksternal a. Mencari informasi
Universitas Sumatera Utara
1.
Keluarga mengetahui tentang skizofrenia, pengobatan dan pencegahannya dengan membaca buku atau majalah 2. Keluarga melakukan konsultasi ke dokter/ psikiater untuk mengetahui keadaan penderita 3. Keluarga melakukan tukar menukar informasi dengan keluarga penderita skizofrenia yang lain b. Memelihara Hubungan Aktif dengan Komunitas 4. Keluarga menjalin hubungan baik dengan masyarakat 5. Keluarga terlibat secara aktif dalam kegiatan dimasyarakat 6. Keluarga mendapat dukungan moril dan materil dari masyarakat untuk merawat penderita 7. Keluarga memberi kesempatan kepada penderita untuk bergaul dengan masyarakat c. Mencari dukungan sosial 8. Keluarga aktif mengikuti jaringan kerja sosial keluarga besar, tetangga atau teman 9. Keluarga mendapat bantuan langsung maupun tidak langsung dari keluarga besar, tetanggaatau teman dalam merawat penderita 10. Keluarga mendapat informasi dan layanan yang baik dari jaringan kerja sosial yang ada untuk merawat penderita d. Mencari Dukungan Spiritual 11. Keluarga melakukan konsultasi dengan tokoh agama atautokoh spiritual 12. Keluarga melakukan ibadah secara teratur bersama dengan penderita di rumah 13. Keluarga mengikuti kegiatankerohanian yang diadakan
Universitas Sumatera Utara
14.
ditempat-tempat ibadah bersama dengan penderita Keluarga membaca buku-buku kerohanian yang dapat membantu memecahkan masalah
Universitas Sumatera Utara
