PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBERKASAN PENGANGKATAN TENAGA HONORER MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM FORMASI 2009
BAGIAN MUTASI BIRO KEPEGAWAIAN & ORTALA
Nomor Lampiran
: :
KP.03.01-SP.3.2/ 1 (Satu) berkas
Jakarta, 26 Agustus 2009
Kepada Yth. : 1. Para Sekretaris Satminkal 2. Para Kepala Dinas Provinsi Bidang Ke PU-an 3. Para Kepala Balai Bidang Ke PU-an Di – TEMPAT Perihal
:
Daftar nominatif Tenaga Honorer yang diusulkan untuk mengisi Formasi Tahun 2009 dan Ujian Penyesuaian Ijazah Tahun 2009.
Bersama ini diberitahukan dengan hormat, hal-hal sebagai berikut : A. PEMBERKASAN TENAGA HONORER Menindak lanjuti surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : E.26-30/V.130-5/99 tanggal 17 Juli 2009 perihal sebagaimana tersebut di atas, maka berdasarkan hasil revisi yang baru kami terima tanggal 25 Agustus 2009, dengan hormat disampaikan bahwa : 1. Dalam rangka merealisasi pengangkatan tenaga honorer sebagaimana yang tercantum dalam Data Base tahun 2005, Kepala Badan Kepegawaian Negara dengan surat sebagaimana tersebut di atas telah menerbitkan Daftar nominatif tenaga honorer untuk diangkat sebagai Calon Pegawai negeri Sipil pada Formasi Tahun 2009 sebagaimana tersebut pada Lampiran I. 2. Sebagai persyaratan dan data pendukung usul permintaan Nomor Induk Pegawai dan pengangkatan yang bersangkutan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, diharapkan agar tenaga honorer sebagaimana daftar Lampiran I dapat segera melengkapi berkas kepegawaian sebagaimana tersebut pada Lampiran II. 3. Untuk mempermudah pemberkasan dimaksud dapat dikoordinir dan diperiksa kelengkapannya oleh Dinas/Balai/Satker masing-masing dan akan dilakukan verifikasi ke daerah oleh Tim Verifikasi pada tanggal 5 s/d 8 September 2009. B. UJIAN PENYESUAIAN IJAZAH Pendaftaran ulang dan pengambilan Nomor peserta ujian diselenggarakan pada hari Sabtu tanggal 5 September 2009 dengan menunjukkan berkas asli (Ijazah, Transkrip, SK Pangkat terakhir dan surat tugas) dan pelaksanaan ujian penyesuaian ijazah akan diselenggarakan pada hari Minggu tanggal 6 September 2009 (daftar peserta sebagaimana tersebut pada Lampiran IV) C. TEMPAT PELAKSANAAN Tempat pelaksanaan butir A dan B di atas sebagaimana tersebut pada Lampiran III. . D. LAIN-LAIN Keterangan lebih lengkap dapa dilihat pada Website Dep.PU “ www.pu.go.id “. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih KEPALA BIRO KEPEGAWAIAN DAN ORTALA,
Dr. YADI SISWADI NIP. 110024626 TEMBUSAN disampaikan dengan hormat, kepada : 1. Sekretaris Jenderal Departemen Pekerjaan Umum di Jakarta (sebagai laporan); 2. Pertinggal.
Lampiran I
DATA PENDUKUNG USUL PENGANGKATAN PEGAWAI HARIAN PROYEK / TENAGA HONORER MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL Untuk merealisasi permintaan Nomor Induk Pegawai (NIP) dan pengangkatan tenaga honorer Departemen Pekerjaan Umum menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, kepada tenaga honorer sebagaimana tersebut pada daftar lampiran I, diwajibkan untuk melampirkan data pendukung sebagai berikut : 1. Pas photo terbaru Berwarna atau black and white, ukuran 3 x 4 Cm sebanyak 8 (delapan) lembar dan di belakangnya dituliskan nama lengkap dan kelahiran. 2. Surat Lamaran (contoh format sebagaimana anak lampiran 02) Ditulis tangan dan ditanda tangani sendiri dengan tinta hitam. 3. Fotocopy Ijazah sesuai dengan pendidikan yang tersebut pada daftar nominatif (lampiran I ) Fotocopy Ijazah yang dapat dipertimbangkan untuk pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil adalah ijazah yang sesuai atau tercantum dalam data base atau daftar nominatif sebagaimana lampiran I dan telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan anak lampiran 1.a dan 1.b Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002. Bagi ijazah yang mengalami kerusakan, cacad atau hilang, dibuat surat keterangan sebagai pengganti ijazah yang rusak, cacad atau hilang dari sekolah dan ditanda tangani oleh Kepala Sekolah yang bersangkutan serta diketahui oleh Diknas serendah-rendahnya pejabat eselon III (Kabag TU tidak diperbolehkan) dengan menyebutkan bahwa surat keterangan tersebut sebagai pengganti ijazah yang cacad, rusak atau hilang. 4. Daftar Riwayat Hidup Daftar Riwayat Hidup (DRH) harus diisi dan ditulis tangan sendiri dengan menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam. Daftar Riwayat Hidup hendaknya diisi lengkap : o Keterangan perorangan diisi sesuai dengan data yang tertera pada ijazah o Data pendidikan diisi lengkap terutama tahun kelulusan yang tertera pada ijazah. o Pada butir (3) keterangan lain yang dianggap perlu agar diisi/ditulis dengan Nomor dan tanggal surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah. 5. Surat Pernyataan sebagaimana contoh pada anak lampiran II-e Sesuai dengan anak lampiran I-d Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002, yang berisi tentang : 1) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan; 2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat 3) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil 4) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia 5) Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.
6. Surat Pernyataan sebagaimana contoh pada anak lampiran II-f
Sesuai dengan anak lampiran I-a Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 30 Tahun 2007, yang berisi tentang : 1) Masa yang bersangkutan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus 2) Tenaga honorer yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi Surat pernyataan ini ditanda tangani oleh Ka. Satker/Ka. SNVT/Ka Balai Kecil dengan diketahui/ disahkan kebenarannya oleh Pejabat Eselon II (Sekretaris Satminkal/Ka Biro/Ka Pusat/ Ka Balai Besar. 7. Surat Pernyataan sebagaimana contoh pada anak lampiran II-g Surat pernyataan ini digunakan sebagai pendukung Surat Keputusan tentang pengangkatan sebagai pegawai harian atau Surat Perjanjian Kerja (SPK) yang tidak menyebutkan beban anggaran. 8. Surat Keputusan tentang pengangkatan sebagai Pegawai Harian/Tenaga honorer Surat keputusan tentang pengangkatan sebagai Pegawai Harian/Tenaga Honorer yang diterbitkan setiap tahun secara berurutan dan disahkan oleh Ka Satker/Ka SNVT. Untuk surat keputusan yang pertama dan terakhir selain disahkan oleh Ka Satker/Ka SNVT dimaksud diketahui pula oleh Pejabat Eselon II. Bagi yang tidak dapat melampirkan surat keputusan pengangkatan sebagai pegawai harian/tenaga honorer dapat melampirkan Surat Perjanjian Kerja (SPK) sebagai penggantinya dengan melampirkan pula surat pernyataan yang menyatakan bahwa pembayaran upah/gaji yang bersangkutan dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) sebagaimana dimaksud pada butir 7 di atas. 9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian Selain melampiri Surat KeteranganCatatan Kepolisian yang asli, melampirkan pula fotocopy yang dilegalisir/disahkan oleh Pejabat Kepolisian setempat dan masa berlakunya sekurang-kurangnya tanggal 1 November 2009. 10. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Surat keterangan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan memenuhi syarat untuk diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil. 11. Surat Keterangan Bebas Narkoba Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah. Surat keterangan dimaksud harus dilampiri dengan hasil pemeriksaan laboratorium. 11. Surat keterangan pencari kerja Surat keterangan pencari kerja atau biasa disebut kartu kuning yang dikeluarkan oleh Dinas Tenaga Kerja wilayah masing-masing dan masa berlakunya sekurang-kurangnya tanggal 1 November 2009.
CATATAN : Berkas/data pendukung dibuat rangkap 2 (dua) dan masing-masing dimasukkan dalam Map Snelhekter : 1. 2. 3. 4. 5.
Warna Merah Warna Hijau Warna Kuning Warna Biru Warna Coklat
: : : : :
Untuk Sarjana (S1) dan Diploma IV Untuk Sarjana Muda dan Diploma III Untuk Diploma II, I dan SLTA atau yang setingkat Untuk SLTP atau yang setingkat Untuk Sekolah Dasar atau yang setingkat.
Jakarta, 26 Agustus 2009 KEPALA BIRO KEPEGAWAIAN DAN ORTALA,
Dr. YADI SISWADI NIP. 110024626
Anak lampiran II-a
(Contoh lamaran pekerjaan)
Lampiran
:
1 (Satu) berkas
……………., ………………………. 2009
Kepada Yth. Bapak Menteri Pekerjaan Umum C.q. Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru Di – JAKARTA Perihal
:
Lamaran pekerjaan di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum.
Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat, tanggal lahir Pendidikan / Jurusan Alamat
: : : :
…………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………… / …………………………… ………………………………………………………….. …………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima menjadi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dimaksud dalam rangkap 3 (tiga) disertai lampiran, sebagai berikut : 1. 2. 3. 4.
Pasphoto ukuran 3 x 4 Cm (Hitam putih atau berwarna) sebanyak 8 (delapan) lembar Fotocopy ijazah yang dilegalisir disertai dengan transkrip/daftar nilai yang telah dilegalisir Daftar Riwayat Hidup sesuai blanko BKN (Asli dan dua copy) Surat pernyataan tenaga honorer yang bersangkutan sebagaimana contoh pada anak lampiran II.e 5. Surat pernyataan dari Atlas yang bersangkutan sebagaimana contoh pada anak lampiran II.f 6. Surat pernyataan dari Pejabat Eselon II yang menyatakan bahwa pembayaran gaji/ upah yang bersangkutan dibebankan pada APBN sebagaimana contoh pada anak lampiran II.g. 7. Fotocopy surat keputusan tentang pengangkatan sebagai tenaga honorer atau pegawai harian proyek mulai dari surat keputusan pertama sampai dengan terakhir yang telah dilegalisir. 8. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter (Asli dan dua copy yang dilegalisir dokter) 9. Surat bebas narkoba dan hasil pemeriksaan laboratorium (Asli dan dua copy yang dilegalisir dokter) 10. Kartu Tanda Pencari Kerja / Kartu Kuning dari Departemen Tenaga Kerja (Asli dan dua copy yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang) 11. Surat keterangan catatan kepolisian (Asli dan dua copy yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang). Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
(………………………….) Nama Jelas
CATATAN : 1. Surat lamaran ditulis dengan tinta hitam; 2. Kalimat pada butir (2) yang tercetak tebal ditulis untuk jenjang pendidikan DIII/Sarmud dan DIV/S1 dan bagi SD/SLTP/SLTA kalimat tersebut dihilangkan.
Anak Lampiran II-b
PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB
NO
JENJANG PENDIDIKAN
PEJABAT YANG MENGELUARKAN DAN MENAN DATANGANI JAZAH ASLI
1
2
3
PEJABAT YANG MENGESAHKAN / MELEGALISIR FOTO COPY 4
1
SD, SLTP, SMU, Kepala Sekolah yang Kepala Sekolah yang bersangkutan, Kabag / Kabid / Kasubdin atau yang setingkat dan SMK dan yang bersangkutan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan setingkat Kantor Depag Kabupaten/Kota (Kabag Tata Usaha tidak diperkenankan)
2
Universitas Institut
3
Sekolah Tinggi
4
Akademi Politeknik
5
PTS Islam
6
PTS Agama Ketua/Direktur Urusan Hindu / Budha / dan Direktur Bimas Kristen / Katholik Urusan Agama yang bersangkutan
7
Sekolah/Akademi Pimpinan Sekolah/ Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi PT yang bersangkutan, Ka. /PT. Kedinasan Akademi / PT. atau Kedinasan yang Pusdiklat/Kabid yang berkompeten. bersang kutan
/ Rektor dan Dekan
Rektor / Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik
Ketua dan Pembantu Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik Ketua Bidang Akademik
dan Direktur dan Pembantu Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akademik Akademik Agama Pimpinan Kopertis
Direktur
Bidang
Pejabat yang berwenang dan berkompe ten pada Kopertis Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Agama/Kakandep Agama Kabupaten/Kota dan Direktur / Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan
Anak Lampiran II-c
PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/ YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN
NO
JENJANG PENDIDIKAN
PEJABAT YANG MENGELUARKAN DAN MENAN DATANGANI JAZAH ASLI
1
2
3
PEJABAT YANG MENGESAHKAN / MELEGALISIR FOTO COPY 4
1
/ Kabid / Kasubdin yang SD, SLTP, SMU, Kepala Sekolah yang Kabag berkompeten atau yang setingkat pada SMK dan yang bersangkutan Dinas Pendidikan dan Kantor Depag setingkat Kabupaten/Kota (Kabag Tata usaha tidak diperkenankan)
2
Universitas Institut
3
Sekolah Tinggi
4
Akademi Politeknik
5
PTS Islam
6
PTS Agama Rektor/Dekan/Ketua/ Hindu / Budha / Direktur Bimas/Urusan Kristen / Katholik Agama yang bersang kutan
7
Sekolah/Akademi Pimpinan Sekolah/ Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi PT yang bersangkutan, Ka. /PT. Kedinasan Akademi / PT. atau Kedinasan yang Pusdiklat/Kabid yang berkompeten. bersang kutan
/ Pimpinan Universitas / Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik Institut yang bersang kutan
Pimpinan Sekolah Ketua / Pembantu Ketua Bidang Akademik Tinggi yang bersang kutan
dan Pimpinan Akademi dan Direktur / Politeknik yang ber Akademik sangkutan
Agama Rektor/Ketua/Direktur/ Dekan
Pembantu
Direktur
Bidang
Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada Kopertis Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Agama Kakandep Agama Kabupaten / Kota dan Direktur / Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan
Anak Lampiran II-d
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 Cm
I.
KETERANGAN PERORANGAN 1
Nama Lengkap
2
N.I.P
3
Pangkat dan Golongan Ruang
4
Tempat Lahir / Tanggal Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Agama
7
Status perkawinan
Pria / Wanita *)
Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *) a. Jalan b. Kelurahan/Desa
8
Alamat Rumah
c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi a. Tinggi (Cm) b. Berat badan (Kg) c. Rambut
9
Keterangan Badan
d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh
10
Kegemaran ( Hobby )
*) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
NO
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
1
2
3
4
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
D.I
5
D.II
6
D.III / AKA DEMI
7
D.IV
8
S.1
9
S.2
10
S.3
11
Spesialis I
12
Spesialis II
13
Profesi
STTB/TAN DA LULUS/ IJAZAH TAHUN 5
TEMPAT
NAMA KEP. SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR
6
7
TEMPAT
KETERANGAN
5
6
2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri NO
NAMA KURSUS/LATIHAN
1
2
LAMANYA/ TGL/BLN/ THN/ S/D TGL/BLN/ THN 3
IJAZAH/ TANDA LULUS/ SKET TAHUN 4
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO
1
PANGKAT
GOL. RUANG PENG GAJIAN
BERLA KU TMT
GAJI POKOK
3
4
5
2
PEJA BAT
NOMOR
TGL
PERATUR AN YANG DIJADI KAN DASAR
6
7
8
9
SURAT KEPUTUSAN
2. Pengalaman jabatan / pekerjaan
NO 1
JABATAN PEKERJAAN
MULAI DAN SAMPAI
2
3
GOL. RUANG PENGGA JIAN 4
GAJI POKOK 5
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
6
7
8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NO
NAMA BINTANG/SATYA LANCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI
1
2
3
4
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NO
NEGARA
1
2
TUJUAN KUNJUNGAN 3
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
4
5
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami NO
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
2. Anak NO
NAMA
1
2
JENIS KELAMIN 3
TEMPAT LAHIR 4
TANGGAL LAHIR 5
SEKOLAH / PEKERJAAN 6
KETERANGAN 7
3. Bapak dan Ibu Kandung NO
NAMA
1
2
TGL. LAHIR / UMUR 3
PEKERJAAN
KETERANGAN
4
5
PEKERJAAN
KETERANGAN
4
5
4. Bapak dan Ibu Mertua NO
NAMA
1
2
TGL. LAHIR / UMUR 3
5. Saudara Kandung NO
NAMA
1
2
JENIS KELAMIN 3
TGL. LAHIR / UMUR 4
PEKERJAAN
KETERANGAN
5
6
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM THN S/D THN 4
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
5
6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM THN S/D THN 4
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
5
6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM THN S/D THN 4
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
5
6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO
NAMA KETERANGAN
SURAT KETERANGAN PEJABAT 3
1
2
1
Keterangan Berkelakuan Baik
2
Keterangan Berbadan Sehat
3
Keterangan lain yang dianggap perlu :
TANGGAL
NOMOR 4
5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
………………., ……………………………… YANG MEMBUAT
(……………………………) PERHATIAN : 1. Daftar Riwayat Hidup harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam; 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf; 3. Kolom yang kosong diberi tanda “ – “.
Anak Lampiran II-e
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Tempat dan tanggal lahir
:
Agama
:
Alamat
:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan. 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri. 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………….,
……………………………….
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
(……………………………………….)
Anak Lampiran II-f
SURAT PERNYATAAN Nomor : Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Nomor Induk Pegawai Pangkat / Gol. Ruang Jabatan *) Unit Organisasi Instansi
: : : : : :
dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Nama Tempat / Tgl. Lahir Pendidikan / Jurusan Unit Kerja Alamat
: : : : :
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal ……………………. sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. 2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan serenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.
……………….., ………………………………… Disahkan Kebenarannya oleh, ………………………………. **)
Yang membuat pernyataan, …………………………….. *)
(_______________________) NIP. ………………….
(_______________________) NIP. ……………….
*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud **) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang kurangnya pejabat struktural eselon II.
Anak Lampiran II-g
SURAT PERNYATAAN Nomor : Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Nomor Induk Pegawai Pangkat / Gol. Ruang Jabatan *) Unit Organisasi Instansi
: : : : : :
dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Honorer tersebut di bawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Pendidikan / Jurusan Unit Kerja /Satminkal
: : : :
adalah benar bekerja pada ……………………………………………………. sejak …………….. ………….. sampai dengan ………………………., dan pembayaran gaji/upah yang bersangkutan dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk memperkuat Surat Perjanjian Kerja dimaksud.
………………, ……………………………2009 Disahkan Kebenarannya oleh, ………………………………. **)
Yang membuat pernyataan, …………………………….. *)
(_______________________) NIP. ………………….
(_______________________) NIP. ……………….
*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud **) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang kurangnya pejabat struktural eselon II.
Lampiran III LOKASI PELAKSANAAN PEMBERKASAN USUL PENGANGKATAN TENAGA HONORER DEP PEKERJAAN UMUM MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL FORMASI TAHUN 2009
NO
LOKASI PEMBERKASAN DAN UJIAN P.I. 3
PROVINSI
1
2
1
Nanggroe Darussalam
2
Sumatera Utara )
PESERTA
Dinas PU & Praswil NAD
Aceh
)
PETUGAS
PHP 4
UPI 5
130
88
1 Samin, S.Sos
105
31
1 Haris, SE
40
19
15
37
1 Maryati K, S.Sos
1 Dra. Nani Susilowati
6
Balai Diklat I Medan
3
Riau
)
4
Sumatera Barat
5
Sumatera Selatan )
49
28
6
Bengkulu
)
89
17
7
Jambi
)
34
22
8
Babel
)
0
5
9
Lampung
89
57
1 Budi Tiarsa, S.Sos
10
DKI Jakarta
55
150
1 Dra. Ariani
40
41
43
3
56
43
1 Endang M, S.Sos
51
40
1 Dwi W. S.Sos
56
21
BWS Sumatera Padang
)
Balai Diklat Palembang
V
VII
BBWS Mesuji Sekampung Bandar Lampung ) )
11
Banten
)
12
Kalimantan Barat )
13
Kalimantan Timur
14
Kalimantan Selatan )
15
Kalimantan Tengah)
Ruang Rapat Biro Kepegawaian & Ortala
Dinas PU Kimpraswil Provinsi Kalimantan Timur
)
Balai Diklat Banjar Masin
VIII
NO
PROVINSI
LOKASI PEMBERKASAN
1
2
3
16
Jawa Barat
17
D.I. Yogyakarta ) )
18
Jawa Tengah
19
Jawa Timur
20
Sulawesi Utara )
PESERTA
)
PETUGAS 6
II
147
115
1 Drs. Mardjuni
Balai Diklat Yogyakarta
III
31
36
1 Diana, S.Kom
89
35
83
72
1 Yudiantoro, SH
89
30
1 Wintarsih
15
5
Balai Diklat Surabaya
)
UPI 5
Balai Diklat Bandung
)
Gorontalo
PHP 4
IV
Dinas PU Provinsi Sulawesi Utara
21
Sulawesi Tengah
Dinas PU / Kimpraswil Provinsi Sulawesi Tengah
66
12
1 Sungkono, SE
22
Sulawesi Tenggara
Dinas PU Provinsi Sulawesi Tenggara
142
22
1 Purnomo S, SH
23
Sulawesi Selatan )
Balai Diklat Makassar
224
127
1 Endang S, S.Sos
25
Sulawesi Barat
0
6
26
Maluku
37
23
1 Gamar Alhamid, S.Sos
3
28
1 Moh. Toha, S.Sos
48
0
Balai Penataan Ruang Wredapura Denpasar
51
20
1 Susilowati, SH
)
)
1 27
V
BP Jalan Nasional IX Ambon
Irian Jaya Barat ) BWS Papua )
)
28
Papua
29
Bali
30
Nusa Barat
Tenggara
Dinas PU/Kimpras wil Provinsi NTB Mataram
180
106
1 Ir. Eko Winarno, MT
31
Nusa Timur
Tenggara
Dinas PU Provinsi NTT Kupang
109
32
1 Theo Agus D, S.Sos
SP.3.2-dok.pemberkasan-cpns-09
Anak Lampiran II.h
CEK LIST BERKAS USUL PENGANGKATAN TENAGA HONORER (PHP) SEBAGAI CALON PNS FORMASI TAHUN 2009 NAMA LAHIR PENDIDIKAN UNIT KERJA / SATMINKAL PROVINSI
: : : : : KELENGKAPAN
NO 1
DATA PENDUKUNG 2
1
Pas photo 3 x 4 Cm sebanyak 8 (delapan) lembar
2
Fotocopy ijazah yang dilegalisir
3
Daftar Riwayat Hidup
4
Surat Pernyataan Ybs Surat Pernyataan absah dan memiliki disiplin dan integritas yang tinggi Surat Pernyataan APBN SK Pengangkatan sebagai Tenaga Honorer/PHP dan atau Surat Perjanjian Kerja yang dilegalisir Surat Lamaran
5 6 7 8 9 10 11 12
KETERANGAN ADA
TDK ADA
3
4
Surat Keterangan Catatan Kepolisian Surat Keterangan Sehat Jasmani & Rohani Surat Keterangan Bebas Narkoba dan Hasil Laboratorium Surat Keterangan Pencari Kerja (Kartu Kuning Dep Nakertrans
CATATAN : Berkas agar disusun urut sebagaimana tersebut di atas. ……………….,
September 2009
PETUGAS PEMBERKASAN,
5
(______________________) NIP.
