5/11/14
Bacteriële Endocarditis
Teysir Halaby, arts-microbioloog Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek, Hengelo
Bacteriële Endocarditis • introductie • Microbiologische diagnostiek – bloedkweek
• Antimicrobiële profylaxe • Antimicrobiële therapie
1
5/11/14
• Ontsteking van de binnenbekleding van het hart en de hartkleppen
• Incidentie (schatting): 2-7 per 100,000 per jaar
• Incidentie ↑ met de leeftijd • ≥ ½ in ptn > 60 jr
• ♂ > ♀, varierend tussen 3:2 en 9:1
2
5/11/14
• Mortaliteit • tijdens opname: 18-23% • ½-jr mortaliteit: 22-27% • 1- jr mortaliteit: 40%
• Mortaliteit, afhankelijk van: • Patienten kenmerken (comorbiditeit, leeftijd,..) • complicaties (shock, CVA,..) • Echo bevinding (grote vegetaties,..) • Micro organisme (S. aureus)
3
5/11/14
• Mogelijke bronnen • verwondingen van de huid, het mondslijmvlies of het tandvlees • ontstoken tandvlees • spuiten in aders • Huidinfecties • medische ingrepen
• via de bloedbaan komen bacteriën terecht, zich nestelend op de binnenbekleding van het hart en de kleppen.
4
5/11/14
• Hoger risico bij: • eerder bacteriële endocarditis • kunst- of donorklep • bepaalde aangeboren hartafwijkingen
! endotheel schade ! bloedplaatjes- en fibrinedeposities ! bacteriëmie ! hechting/ vermenigvuldiging ! vegetaties
Subacute endocadrditis • De meest voorkomende klachten •
lichte verhoging 37,5 - 38,5°C
• Vermoeidheid • Transpireren • Gewichtsverlies • bloedarmoede • Hartgeruis
5
5/11/14
Subacute endocadrditis • Overige klachten •
gewrichtspijn
• koude rillingen • bleke huidskleur; vlekjes op de huid, in het oogwit of onder de vingernagels • opgezette milt • Verwardheid
Subacute endocadrditis
• Klachten kunnen maanden lang persisteren/verergeren
6
5/11/14
Acute endocarditis • Klachten: • hoge koorts, 39°C - 40°C • versnelde hartslag • Vermoeidheid
• ontstaat vaak plotseling en kan binnen enkele dagen levensbedreigend worden
diagnose
• Anamnese • Lichamelijk onderzoek • Laboratorium diagnostiek • bloedkweek – goede afname belangrijk!
• Echocardiografie
7
5/11/14
Gemodificeerde Dukes criteria
Bloedkweek • bacteriële endocarditis: diagnostisch in >90% v.d. gevallen indien optimaal afgenomen
• Echter: – Kweek-negatieve endocarditis – Positieve bloedkweek maar negatieve echo
8
5/11/14
Bloedkweek • kweeknegatieve endocarditis: – voorafgaand antibiotica gebruik (effect op m.n. streptokokken) – Inadequate microbiologische (afname)technieken
Bloedkweek – Infectie met moeilijk te isoleren m.o.,eg – HACEK* – Bartonella spp, Coxiella burnettii, Brucella spp; – gisten – Nutritionally variant (deficient) streptococci (Abiotrophia en Granulicatella)
* Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, and K. denitrificans
9
5/11/14
Bloedkweek – Kweeknegatieve endocarditis, hoe vaak? • Bij geen voorfgaand AB gebruik en adequate BK afname: 2-7%
Bloedkweek • kweeknegatieve endocarditis:
– dd niet infectieuze aandoening: • SLE (auto-immuun) • Löffler’s endocarditis (cardiomyopathie) • Myxoom (benigne tumor) • Marantische endocarditis (thrombose)
10
5/11/14
verwekkers
NEJM 2001;345(18):1318-30
Bloedkweek resultaat • Belangrijke factoren – bloedvolume – aantal bloedkweken – timing – andere factoren (o.a.) • Techniek van afname!
11
5/11/14
Bloedkweek • Volume! – ± 16 ml per bloedkweek (5-10 ml per flesje)
• Aantal – 2-5 perifeer afgenomen (niet uit lijn); 1: vermijden!
• Timing – Onafhankelijk van koortspiek – Vóór antibotica!
Geen enkelvoudige BK • ‘Pakkans’ laag • continue bacteremie niet aantoonbaar • 2 flesjes positief niet beter dan 1 fles • Interpretate t.a.v. contaminatie niet altijd goed mogelijk
12
5/11/14
interpretatie • Ad. contaminatie, voorbeeld – Stel: Kans bij 1 BK: 3% – 2 BK: kans 0,03x0,03=0,0009
Kans, mits BK goed is afgenomen, dat dit m.o. uit beide bloedkweken een contaminant is, is < 1:1000
13
5/11/14
Endocarditis profylaxe • Incidentele preventieve maatregel bij diagnostische en therapeutische ingrepen – Risico niet alleen bij ingrepen (wel profylaxe)
"
In veel gevallen van endocarditis: geen relatie tot ingrepen
"
Risico ook bij spontane bacteremie en slecht gebit (geen profylaxe)
14
5/11/14
Tanden poetsen • Spontane bacteriemie is laaggradig en van korte duur. Echter, • cumulatief risico van tandenpoetsen ≈ • Risico van ½-jaarlijks of jaarlijks tandheelkundig of mondhygiënisch ingrijpen
Endocarditis profylaxe • Niet-medicamenteuze profylaxe belangrijk! – Preventie caries/parodontitis – Infectiehaarden gebit elimineren – Preventie druk ulcera t.g.v. een prothese
15
5/11/14
Endocarditis profylaxe • géén volledige bescherming • Effect in proefdieren aangetoond* • beschermende effect in mensen nooit overtuigend aangetoond "
gezien de lage incidentie: voor een prospectieve gerandomiseerde studie: ≥ 6000 ptn per groep nodig
* J Infect Dis 1983;147:568–575
indicaties 1. Eerder doorgemaakte endocarditis. 2. Hartklepprothese. 3. Bepaalde aangeboren hartafwijkingen*
geen indicaties - uitgebreid vergeleken met eerdere richtlijnen*
*Zie verder Nederlandse hart stichting: preventie bacteriele endocarditis
16
5/11/14
Belangrijk bij profylaxe!
• Dosis • Tijdtip inname/toediening • Oraal 30-60 min. • i.v.: 30-60 min. • Vancomycine: 1-2 uur
Belangrijk bij profylaxe! • Tandheelkundige behandelingen (tandarts; mond hygienist) • in een zitting binnen max. 3 uur
• Operatrieduur > 4 uur: dosis herhalen • Bloedverlies > 1,5 lit: dosis herhalen
17
5/11/14
Antimicrobiële therapie • i.o.m. het laboratorium (art-microbioloog/ infetioloog) • Determinatie/resistentie (MIC) heeft invloed op de behandeling
SWAB richtlijnen
kweeknegatieve endocarditis • In NL: geen richtlijn. Behandeling na overleg
18
5/11/14
ESC Guidelines 2009
19
5/11/14
20
5/11/14
Indicatiestelling naar gelang categorie • I Ingrepen in de mondholte • II Ingrepen in de bovenste luchtwegen • III Diagnostische en chirurgische ingrepen in de tractus digestivus • IV Diagnostische en chirurgische ingrepen in de tractus urogenitalis • V Ingrepen in geïnfecteerd weefsel
Profylaxe bij I en II
21
5/11/14
Profylaxe bij I en II
Profylaxe bij IV
22
5/11/14
Profylaxe bij IV Bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dagen voor de ingreep
Profylaxe bij V
23
5/11/14
Profylaxe bij V • Bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dagen voor de ingreep
24
5/11/14
25
5/11/14
26
5/11/14
27
5/11/14
aantal 1 2 3 4
nee 1975 80% 88% 99%
endocarditis ja 1983 91% >99%
nee 2004 80% 96% 99% 100%
28
