BACK PAIN (update management)
Dr. Audhy Tanasal, SpS EKA HOSPITAL BSD CITY BANTEN
BACK PAIN • Lebih dari 84% orang dewasa pernah mengalaminya - insidens meningkat pada usia 35- 55 tahun. - 90% membaik dalam 6 minggu - 7% berkembang menjadi nyeri kronik • 85% tidak dpt ditentukan diagnosa Patologi-anatomi yg pasti • Prevalensi LBP sekitar 22-48% populasi
BACK PAIN Faktor Resiko : - Obesitas - Jenis kelamin wanita - Umur - Merokok - Kerja fisik berat - Pekerja yang duduk lama - Pekerja dengan stres emosional - Ketidak puasan dalam bekerja - Faktor psikologis seperti kecemasan dan depresi
PENYEBAB BACK PAIN
PENYEBAB BACK PAIN
PENYEBAB BACK PAIN → MEKANIKAL – OTOT- LIGAMEN SPRAIN / STRAIN : - Nyeri tekan lokal - spasme otot - kadang ada nyeri ketuk pada proc. Spinosus - Nyeri pada posisi lordotik lumbal
* Tidak ada gangguan motorik, sensorik dan Refleks
RADIKULOPATHY • Radikulapathy • Penyebab utama paling sering akibat Herniasi diskus intervertebralis • Dapat juga akibat stenosis foramen oleh sebab lain seperti tumor, atau yang lebih jarang akibat infeksi.
* kemungkinan lain seperti : - Piriformis syndrome - Facet joint disease
RADIKULOPATHY Herniasi Diskus : Adanya beban/ trauma menyebabkan ruptur diskus shg nukleus mengalami herniasi Iritasi/kompresi saraf Keluhan/gejala : Timbul nyeri radikuler ( menjalar ) Umumnya hanya pada satu tungkai Dapat disertai ggn. Sensorik (parestesi/hipestesi) ggn.motorik, dan ggn. Miksi/defekasi (jarang)
RADIKULOPATHY
PENYEBAB BACK PAIN
RADIKULOPATHY
L4/L5/S1 Radiculopathy
RADIKULOPATHY Piriformis Syndrome : Nyeri dari otot Piriformis – mengiritasi saraf Ischiadikus yang melewati celah otot tersebut. Tanda : -
Nyeri saat ekso-rotasi dan abduksi tungkai
-
Nyeri tekan pada sekitar otot panggul
-
Sering juga disertai hipestesi pada sisi lateral tungkai atas dan rasa tidak nyaman pada daerah perineal.
SPINAL STENOSIS Spinal Stenosis lumbal – Penyebabnya mulifokal : • Degeratif artritis, • spondilosis, • Spondilolisthesis • Penebalan ligamentum flavum – Keluhan Radikulopathy lumbal bilateral . – Nyeri saat berjalan – berkurang saat duduk (Neurogenik Klaudikasio) – Dapat disertai ggn. Motorik dan sensorik pada tungkai.
Perbandingan Klaudikasio Neurogenik dan Vaskuler Gejala
Neurogenik
Vaskuler
Kualitas
Nyeri/Parestesi/Hipestesi
Kram/ terasa mencekik
Meningkat saat jalan
Ya
Ya
Membaik saat jalan dgn posisi membungkuk/mengantung di troly
Ya
Tidak
Membaik saat berdiri tegak
Tidak
Ya
Membaik saat duduk/ berbaring
Dalam menit
Segera
Meningkat saat naik tangga/ mendaki
Tidak/kurang
Ya
Meningkat saat berjalan turun
Ya/ terasa lebih
Ya
Meningkat jika bersepeda/membungkuk
tidak
Ya
Meningkat jika bersepeda/badan ekstensi
Ya
Ya
Cauda Equina syndrome (spinal canal compression) Penyebab cauda equina kompresi : - Paling sering berhub. dgn Tumor metastase ke vetebra - Abses epidural dan Hematoma - Herniasi diskus yang masif Tanda/ Gejala : - Nyeri merupakan tanda dan gejala paling awal - Keluhan motorik dan sensorik - Gangguan miksi dan defekasi
PENYEBAB BACK PAIN FRAKTUR KOMPRESI – Terjadi pada sekitar 4% pasien yang dengan keluhan back pain – Sering pada usia tua , Wanita > Pria – Seringkali dengan gejala akut – Dapat dengan tanpa riwayat trauma – Riwayat minum obat (kortikosteroid lama ?? ) – Adanya riwayat Fraktur dengan Osteoporosis beresiko mengalami fraktur berulang.
PENYEBAB BACK PAIN ◆ Ca. Metastase : • Tulang belakang merupakan salah satu tempat tersering terjadi metastase • 80% berasal dari Ca. Paru, Mammae, Prostat, Thyroid, dan Ginjal. • 60% pasien Multiple myeloma mempunyai lesi (litik) pada skeletal ◆ Tanda/gejala : - Nyeri (hebat dan tiba-tiba) merupakan gejala utama - Fraktur patologis - Keluhan neurologis berhubungan dgn kompresi
PENYEBAB BACK PAIN Inflammatory – Ankylosing Spondylitis – Didaptkan pada sekitar 0,5% dari pasien yg dgn keluhan back pain. – Terutama Pria usia < 40 tahun – pada stadium awal : ◇ Kaku di pagi hari, ◇ Kaku membaik setelah aktifitas, ◇ Nyeri pada malam hari. ◇ Ada manifestasi penyakit diluar skeletal seperti “Uveitis”
PENYEBAB BACK PAIN
PENYEBAB BACK PAIN • Osteoartritis • Artritis pada facet joint tulang vertebra • Terbanyak pd penderita usia > 40 tahun • Nyeri dirasakan saat aktifitas (gerakan tiba2), berkurang jika berbaring. • Nyeri terasa bertambah berat disertai kaku setelah istirahat lama. • Nyeri seringkali dirasakan pada daerah panggul dan juga leher. • Nyeri lebih terasa saat malam
PENYEBAB BACK PAIN LAIN ☆ Referal Pain :
• Pleuritic Pain • Upper UTI / renal calculus
• Abdominal aortic aneurysm • Uterine pathology (fibroids)
• Irritable bowel (SI pain) • Hip pathology
RED FLAGS • Riwayat keganasan • Penurunan berat badan secara progresif • Minum obat kortikosteroid lama • Usia tua • Trauma
Osteoporosis Demam Nyeri saat istirahat malam hari Gangguan Miksi dan defekasi
Kelainan neurologis bilateral atau
gejala neurologis yg progresif. Adanya klaudikasio atau tanda
iskemik perifer.
PEMERIKSAAN KLINIS : perjalanan penyakit :
–
- Akut : < 4 minggu - Subakut : 4 – 12 minggu - Kronik : > 12 minggu Sifat / Distribusi nyeri : lokasi, intensitas, penjalaran, pencetus, dll lain-lain : kelainan neurologis, riwayat keganasan, infeksi, obat-obatan,dll.
Faktor Sosial dan stres psikologis, jika perlu skrening depresi. Kelainan lainnya : postur (skoliosis, Lordosis, kiposis), cara berjalan. Pemeriksaan neurologi
PEMERIKSAAN Test provokasi nyeri : - Straight Leg Raising test (Laseque test), - Kontra-Laseque (o’Connell test), - Patrick test (Fabere test) - Kontra-Patrick - Femoral Nerve stretch test, - Schobers test, - Fleksi dan ekstensi.
PEMERIKSAAN KLINIS
Straight Leg Raising test (SLRT)/Laseque test
PEMERIKSAAN KLINIS PATRICK TEST(FABERE TEST)
KONTRA-PATRICK TEST
PEMERIKSAAN KLINIS Femoral Nerve Stretch test (Reverse SLRT)
Schobers Test
PEMERIKSAAN Waddell’ sign : untuk menilai faktor non-organik/ faktor psikologis pada pasien nyeri kronik Ada 5 hal yang dinilai : ◇ Nyeri tekan otot : ada nyeri tekan pada hampir semua otot (tdk ada hubungan anatomi) ◇ Simulasi : Nyeri yang timbul oleh pergerakan tubuh (seperti rotasi, dll) ◇ Distraksi : laseque meningkat ◇ Kelainan regional : gangguan motorik dan sensorik yang tidak sesuai dengan miotom dan dermatom secara neuroanatomi. ◇ Over-reaksi: adanya reaksi berlebihan saat diberi stimulasi Note : Positif jika ditemukan 3 atau lebih dari 5 (lima)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM * Pemeriksaan laboratorium :
Pada kebanyakan pasien dengan akut pain tidak dibutuhkan pemeriksaan laboratorum. Pada kecurigaan Infeksi dan keganasan : LED , CRP * Pemeriksaan laboratorium lain jika perlu : - Pem. fx Ginjal. - Pem. Fx. Hepar. - Petanda Inflamasi / Peny. Auto-Imun - Petanda tumor - Hematologi dan Urine.
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Modalitas Pemeriksaan Radiologi : • X-rays : • bagus sbg pemeriksaan awal jika ada gambaran “Red flags”, atau curiga fraktur. • MRI : • bagus untuk melihat kelainan med. spinalis, diskus, serabut saraf, perdarahan dan infeksi. • MRI lebih sensitif dan spesifik dibanding foto x-ray utk mendeteksi infeksi dan keganasan. • CT Scan : • Dipergunakan pada pasien yg membutuhkan imaging lebih lanjut tapi tidak dapat dilakukan MRI. • bagus jika curiga Fraktur akibat Tumor tulang dan pada stenosis spinal.
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS • Pemeriksaan Radiologis pada nyeri akut dilakukan secara selektif sesuai indikasi. • Pemeriksaan radiologis terlalu dini yang tidak sesuai dengan gejala, terbukti hanya meningkatkan prosedur yang invasif, tanpa peningkatan hasil. • Sering ditemukan adanya abnormalitas pada hasil pem. Radiologis tanpa berkorelasi kuat dengan gejala klinis : - Herniasi diskus pada MRI tampak pada 22 – 67% pasien dewasa tanpa gejala - Stenosis spinal tampak pada 21% pasien usia > 60 tahun - Gambaran osteoartritis sering ditemukan tapi tanpa gejala/ keluhan
New England Journal of Medicine (February 2001)
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Beberapa temuan pada MRI namun secara klinis kurang bermakna : ▪ Annular tears : fissura/robekan pada anulus fibrosus diskus intervetebralis ▪ Schmorl’s nodes : herniasi nukleus pulposus ke dalam end plate. ▪ Modic changes : gambaran kelainan spesifik pada end plate, namun tidak jelas hubungan dgn keluhan.
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS ANNULAR TEARS
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS SCHMORL’S NODES
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS MODIC CHANGES
PEMERIKSAAN LAIN PEMERIKSAAN EMG (Elektro-Myo/neuro-Grafi)
TREATMENT BACK PAIN Back Pain yang tidak spesifik : ▪ ▪ ▪ ▪
Lebih dari 85% of cases Tujuan : menghilangkan keluhan dan mobilisasi secepatnya. Hindari bed rest Terapi : Paracetamol / NSAID Pelemas otot ( Diasepam, Esperison, Tizanidin ). semaksimalnya hindari pemberian Opioid. NSAID tambahan (???!!!!)
TREATMENT BACK PAIN Key messages – Farmakoterapi !!! Paracetamol : cukup efektif jika diminum secara reguler dengan dosis yang sesuai dan cukup aman. Sebelum meresepkan selektif COX-2 ataupun NSAIDS konvensional, perhatikan resiko Ulkus peptik, penyakit jantung dan gangguan ginjal. ☆ NSAID selektif golongan COX-2 tidak lebih efektif dibandingkan NSAID konvensional. Tramadol : Pertimbangkan efek samping dan interaksi obat dgn Tramadol jika pasien membutuhkan terapi golongan Opioid atau Analgesik yang mirip Opioid.
TREATMENT BACK PAIN Terapi/ tindakan lainnya ( Tidak ada bukti kuat !!! ) : Short wave diathermy TENS Spinal manipulation Traction Acupuncture Exercises Spinal cortisone injections
TREATMENT BACK PAIN Terapi pada Herniasi diskus : • Jika tidak ada temuan kauda equina sindrom atau defisit neurologis yang progresif maka : Terapi non-operasi paling kurang 4 minggu Terapi seperti pada back pain yang tidak spesifik Hindari obat jenis opioid semaksimalnya • Jika nyeri hebat atau disertai defisit neurologis : Lakukan pemeriksan MRI / CT Pertimbangkan untuk tindakan operatif Perbaikan nyeri lebih nyata dibandingkan non-operatif dalam 4 thn ( 10 tahun ???).
TREATMENT BACK PAIN Terapi Spinal stenosis : • Penatalaksanaan secara konservatif biasanya membantu • Pada nyeri yang berat dan menetap : ◆ Pertimbangkan tindakan operatif (laminectomy) ◆ Terapi operatif memberikan efek perbaikan nyeri dan fungsional yg lebih baik. ◆ 30% dapat terjadi rekurensi dalam 4 tahun ◆ 10% perlu dilakukan operasi ulang
Indications for Surgical Referral
TREATMENT BACK PAIN TERAPI SUBAKUT DAN KRONIK BACK PAIN : • Seringkali sulit dijelaskan penyebab pastinya • Terapi : Tujuan : mengurangi nyeri dan mengoptimalkan fungsional pasien Obat jenis Anti-depressan seringkali membantu terutama gol. Trisiklik antidepresan (Amitriptilin, Nortriptilin, dll) dapat diberikan obat golongan opioid namun tidak dianjurkan utk tx. jangka panjang Pelemas otot ( diasepam, Tizanidine, Esperison) Obat antiepileptik : Gabapentin, Pregabalin, Topiramate (masih sedikit data yang menunjang) Rujuk ke center penatalaksanaan nyeri
TREATMENT BACK PAIN TERAPI FISIK DAN AKTIFITAS : • Latihan ( Pilates, Yoga, program restorasi fungsional ) : terapi dengan latihan ini selain aman, mudah didapatkan, juga dapat mengurangi keluhan nyeri dan meningkatkan fungsional. • Manipulasi spinal (spt Chiropractic, dll) : tidak terbukti dapat mengurangi nyeri dan memperbaiki fungsional pasien. • Akupuntur : belum banyak penelitian yang mengatakan akupuntur dapat mengurangi nyeri dan meningkat fungsional pasien. • Terapi Massage dapat membantu mengurangi nyeri terutama jika dikombinasikan dengan latihan dan edukasi • Terapi dengan alat ( Laser terapi, Ultrasound terapi, Short wave diathermi, Traksi, TENS, PENS ) : hasil tidak konsisten dapat perbaikan nyeri.
INFLAMASI
H+ Cox
Arachidonic acid 5-LIPO-OXIGENASE
Leukotrien IL Makrofag TNF-
Peran Mediator Inflamasi
Na/K diklofenak • Diklofenak menghambat sintesa Prostaglandin melalui Ciklo-oksigenase • Diklofenak juga mempunyai efek ringan – sedang menghambat iso-enzim COX2 , sehingga efek sampingnya pada Gastro-intestinal lebih rendah • Diklofenak salah satu NSAID yang unik karena terbukti juga menghambat jalur lipoxygenase , mengurangi pembentukan leukotrienes (juga sbg proinflamasi ). • Diklofenak juga menghambat phospholipase A2 shg meningkatkan potensinya sbg NSAID ( most potent NSAID on a broad basis).
Selectivitas NSAID (COX-1 / COX-2) - Preferentially COX-2 inhibitor : Diclofenac
Antman ME et al. Circulation. 2005;112:759-770
CATAFLAM® efficacy effective for reduce acute moderate-to-severe pain
Perbandingan kekuatan analgesik sesuai dengan tabel efikasi analgesik dari OXFORD. Penelitian buta ganda, acak, dosis tunggal pada pasien dengan nyeri sedang sampai berat dibandingkan dengan placebo. Obat diberikan oral kecuali ditentukan lain dan dosis dalam miligram Acute Pain. Bandolier Extra. Evidence-based health care. February 2007. Available from : http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/Acutrev/Analgesics/Leagtab.html. Accesses on 22 January 2015
CATAFLAM® : efficacy in low back pain relief The majority of patients and investigators rated the tolerability of CATAFLAM® tablets as being excellent or good1
55
1. Data on file: DK/VS 1 (BR 10). 1985. Ciba-Geigy, Basel, Switzerland.
Cataflam efektif meredakan nyeri LBP
Prospective, randomised, double-blind, multicentre, placebo- and active-controlled parallel-group study in patients with acute sciatica⁄lumbo-sciatica. Patients enrolled were male or female outpatients aged 18–70 years recruited from general practice. Treatment was given for 4 days with optional administration on day 5. 56
Herman WA et al. Efficacy and safety of lornoxicam compared with placebo and diclofenac in acute sciatica⁄lumbo-sciatica: an analysis from a randomised, double-blind, multicentre, parallel-group study. Int J Clin Pract, November 2009, 63, 11, 1613–1621
Cataflam efektif meredakan nyeri LBP
Prospective, randomised, double-blind, multicentre, placebo- and active-controlled parallel-group study in patients with acute sciatica⁄lumbo-sciatica. Patients enrolled were male or female outpatients aged 18–70 years recruited from general practice. Treatment was given for 4 days with optional administration on day 5. 57
Herman WA et al. Efficacy and safety of lornoxicam compared with placebo and diclofenac in acute sciatica⁄lumbo-sciatica: an analysis from a randomised, double-blind, multicentre, parallel-group study. Int J Clin Pract, November 2009, 63, 11, 1613–1621
Voltaren injection effective reduce the symptomatic of acute low back pain
A randomized, double-blind, parallel, active controlled, multicenter study that included 370 outpatients with acute low back pain was conducted to compare the analgesic efficacy of dexketoprofen 50mg twice daily versus diclofenac 75mg twice daily administered intramuscularly for 2 days. Efficacy outcomes were assessment of pain intensity (PI) measured on a visual analogue scale, total PI scores from baseline to 6 hours after the first-dose administration. 58
H. Zippel and A. Wagenitz. Clin Drug Invest 2007; 27 (8): 533-543
Voltaren SR effective reducing pain intensity
Randomized, double blind study, parallel group comparison of the efficacy, safety and effectiveness of CR Tramadol (200mg, 300mg, and 400mg) twice a day and diclofenac SR / SR Voltaren (75mg, 100mg, or 150 mg) over a 6-week treatment period. 59
Beaulieu et al. Once-daily, controlled-release tramadol and sustained-release diclofenac relieve chronic pain due to osteoarthritis: A randomized controlled trial. Pain Res Manage Vol 13 No 2 March/April 2008; 103 ± 110.
Voltaren shows similar GIT adverse events during first year.
Kaplan- Meier estimates for the ulcer complications according to traditional definition. Results are truncated after 12 months, no ulcer complications occurred after this period 60
Jüni P, Rutjes AWS, Dieppe PA. Are selective COX 2 inhibitors superior to traditional non steroidal antiinflammatory drugs?. BMJ 2002; 324 (7349): 1287-8
