Audhy Tanasal Eka Hospital BSD City Tangerang Selatan
Diabetes Mellitus (DM) : - Terjadi pada sekitar 20 % populasi > 65 tahun - Penyebab Neuropati terbanyak * Prevalensi neuropati pada pasien DM sekitar 66% 8% sudah menderita Neuropati pada saat di diagnosa DM 50% setelah 25 tahun di diagnosa DM 45% pada pasien NIDDM 54% pada pasien IDDM
* Thomas FP ; Saint Louis VA Medical Center, University School of Medicine,
>
50% ps DM dgn Distal symmetric polyneuropathy > 30% dengan CTS > 5% dengan autonomic neuropathy > 1% dengan asymmetric proximal radiculoplexus neuropathy Dimachkie MM. FAAN, University of Kansas Medical Center, Kansas City, 2013
Lamanya menderita DM Kontrol gula darah (HbA1C) Umur Hipertensi Dislipidemia Merokok Penyakit vaskuler perifer Faktor genetik ???
Patogenesis Metabolik ◦ Polyol pathway (Akumulasi Sorbitol) Myo-inositol ↓ Na/K ATP-ase ↓
◦ Peningkatan kadar toksik metabolik ( stres oksidatif) ◦ Disfungsi serabut saraf ◦ Kerusakan struktur saraf (axonopathy/ demyelinasi)
Patogenesis Vaskuler ◦ Ischemik akibat mikroangiopati
Patogenesis Imunologi/inflamasi
• •
Impaired glucose tolerance and hyperglycemic neuropthy Generalized neuropathies • • • •
•
• •
Sensorimotor Acute painful or Chronic Selective Small Fiber Painful Autonomic Acute motor
Focal and multifocal neuropathies ◦ Cranial nerves ◦ Thoracolumbal ◦ Lumbosacral radiculoplexus (bruns-Garland syndrome) ◦ Focal Limb Superimposed chronic inflammatory demyelinating neuropathy Hypoglycemic neuropathy
Llewelyn JG., Tomlinson DR., Thomas PK., ; Diabetic neuropathies, 1951-1991
I.
Symmetrical Polyneuropathies a. Fixed Deficits b. Episodic symptoms
II. Asymmetric / focal and multifocal neuropathies
Pasnoor M et al. Neurol Clin 2013;31:425-445 Dimachkie MM. AAN 2013
I.
Symmetrical Polyneuropathies Fixed deficits: ◦ Distal sensory polyneuropathy (DSPN) ◦ Variants: acute, severe DSPN in early onset diabetes ◦ Autonomic neuropathy
Episodic symptoms: ◦ Diabetic neuropathic cahexia ◦ Hyperglycemic neuropathy ◦ Treatment induced diabetic neuropathy
II. Asymmetric / focal and multifocal neuropathies Diabetic lumbosacral radiculoplexopathy (Bruns-Garland syndrome, diabetic amyotrophy, proximal diabetic neuropathy) Truncal neuropathies (thoracic radiculopathy) Cranial neuropathies Limb mononeuropathies
Idiopatik Neuropati ditemukan pd 25-36% pasien IGT GDP dan HbA1C normal Kebanyakan dengan nyeri Gangguan sensorik lainnya berupa parestesi dan hipestesi. Pada biopsi kulit diketahui terutama akibat kerusakan pada small fiber
Llewelyn JG., Tomlinson DR., Thomas PK., ; Diabetic neuropathies, 1951-1991
Bentuk neuropathy yg paling sering dijumpai pd pasien DM “Length dependent” Simetris, distal, dominan sensorik. Rasa tebal dan/atau kesemutan di jari2 kaki Dapat disertai dengan nyeri “Gait ataxia”, „Restless leg syndrome‟, Periodic leg movement of Sleep (PLMS) Kadang disertai kelemahan, atrofi dan kram otot kaki.
* Thomas FP ; Saint Louis VA Medical Center, University School of Medicine,
Sering merupakan tanda awal neuropati dengan gejala sensorik dan seksual. Keluhan utama berupa nyeri, pada tungkai distal. Biasanya disertai disfungsi otonomik Ggn sensorik terutama pd nyeri dan suhu Rasa getar, tekan, propioseptif dan refleks normal.
* Thomas FP ; Saint Louis VA Medical Center, University School of Medicine,
Gejala klinis bervariasi dan tidak spesifik Gambaran klinis : ◊ Cardiovaskuler : Hipotensi orthostatik, HR ↑, infark myokard (tanpa nyeri), ggn.fungsi jantung, ◊ Gastro intestinal : motilitas esofagus yg abnormal, Gastroparesis, Diare dan konstipasi
Llewelyn JG., Tomlinson DR., Thomas PK., ; Diabetic neuropathies, 1951-1991
◊ Urogenital disfungsi ereksi, ejakulasi retrograde, ggn.nyeri testis ◊ Fungsi Sudomotor : Anhidrosis, berkeringat banyak (saat makan) ◊ Respirasi : sleep apneu ◊ Fungsi Pupil : miosis , reaksi pupil lambat
Llewelyn JG., Tomlinson DR., Thomas PK., ; Diabetic neuropathies, 1951-1991
Gambaran utama berupa kelemahan motorik Acute motor Neuropathy Gejala klinis dapat mirip GBS
Subacute atau chronic distal motor neuropathy dapat terjadi pada pasien dgn kontrol gula yg baik EMG berupa kerusakan axonal dapat superimpose dgn CIDP
Llewelyn JG., Tomlinson DR., Thomas PK., ; Diabetic neuropathies, 1951-1991
Diabetic Amyotrophy Bruns-Garland Syndrome (Bruns melaporkan pertama kali thn 1890 dan Garland pd thn 1950) Proximal Diabetic Neuropathy Ischemic mononeuropathy multiplex Femoral Neuropathy or Femoral-sciatic Neuropathy
Lebih sering pada pria, > 50 tahun Terutama pada DM tipe 2 Nyeri se sisi, pd pinggang, panggul dan paha Dapat disertai dengan rasa tebal dan kesemutan Nyeri dpt menyebar ke sisi yg lain dlm beberapa minggu/bulan. Penurunan BB Kelemahan pd otot proksimal tungkai (segmen L2-4)(terutama otot iliopsoas, quadriceps dan adductor).
Atrofi otot paha Refleks tungkai menurun/hilang (knee dan ankle) Sering diagnosa awal sbg Entrapment radikulopati Bersifat „self limited‟ (tidak perlu pemberian kortikosteroid atau Imuno-modulator) Belum ada bukti nyata dgn Imunoterapi
CRANIAL
NEUROPATHIES :
▫ kebanyakan pada usia > 50 tahun ▫ Onsetnya tiba2, tanpa nyeri (kadang sakit kepala) ▫ Mengenai N. III, IV, VI dan VII (satu/ >) ▫ Paling sering mengenai N. III tanpa melibatkan pupil ▫ Tidak ada terapi spesifik (awasi kadar gula jika memakai terapi Steroid)
DIABETIC THORACOABDOMINAL/ TRUNCAL RADIKULOPATI - Nyeri/ rasa terbakar/ rasa ditusuk/rasa diikat - Sekitar perut/dada bawah - Asimetris/ unilateral - Hipestesi pada kulit - Kelemahan otot dinding perut - Usia > 50 tahun dengan Polineuropati - Riwayat penurunan Berat badan
LIMB
MONONEUROPATHIES :
◦ Berupa kompresi dan entrapment neuropati ◦ Paling sering „ Carpal Tunnel Syndrome‟ ◦ Gejala berupa nyeri, rasa tebal, kesemutan dan kelemahan berkembang secara lambat ◦ Ggn. Saraf dpt terjadi secara tiba2 akibat iskemik spt wrist drop (N. Radial), Drop foot (N.Peroneus), kelemahan Quadricep (N.Femoralis) dan Meralgia Parestetika (N. Femoral cutaneus) ◦ Terapi Konservatif atau operatif ◦ Imuno-modulator jika melibatkan banyak saraf
Pasien usia muda dgn gula yg tidak terkontrol dan komplikasi organ lainnya Onset tiba2 berupa nyeri diikuti oleh bengkak dan terbentuk massa padat pd paha Terutama pd otot vastus, adduktor dan biceps femoris. Tidak ada gangguan sensorik Dapat mengenai otot betis pd sekitar 20% kasus Terjadi secara bilateral pada sekitar 8% kasus Dapat hilang secara spontan dlm beberapa minggu/bulan Prognosis baik Angka rekurensi sekitar 40%
Ada 5 Kategori penilaian (“American Diabetes Association and the American Academy of Neurology “) : ◦ Symptoms profiles ◦ Neurologic examination (sensory, motor, cranial nerve autonomic function, reflexes) ◦ Quantitative sensory testing (QST) ◦ Nerve conduction studies ◦ Quantitative autonomic function testing (QAFT)
Kombinasi pemeriksaan : -
Vibrasi Proprioseptif Taktil Nyeri Suhu
Cardiovaskuler test Gastro-intestinal test Bladder function test (Cystometry, Sphincter EMG, Uroflometry, Urethral pressure profile, Electrophysiologic test of bladder innervation)
Penil function test Sudomotor Sympathetic Function Peripheral Skin Blood Flow Reactions (laser doppler) Hypoglycemia Unawareness/Unresponsiveness
Kontrol gula darah :
Terapi nyeri :
◦ ◦ ◦ ◦
Monitoring kadar gula darah Pengaturan Diet yang terkontrol Aktifitas fisik Terapi diabetes dgn obat ataupun Insulin
◦ Beberapa terapi medikasi utk nyeri neuropati :
Antidepresan (amitriptilin, imipramin, desipramin, Duloxetin Bupropion, Paroxetin, Citalopram) Antikonvulsan : Pregabalin, Gabapentin, Carbamazepin, Lamotrigin) Opioid/‟opioid like : Tramadol, Oxicodon Alpha-lipoic acid
◦ Terapi Topikal : krim Capsaicin, Lidocain patch, Nitrat spray/patch
GASTRO-INTESTINAL : ◦ Gastroparesis : ◦ Non-farmakologi :
Makan sedikit2 dengan porsi kecil Kurangi makanan berlemak dan berserat
◦ Farmakologi :
Metoclopramide, Cisapride, Domperidom, Eritromycin.
◦ Diare :
Antibiotik broadspectrum Cholestyramine Loperamide
MASALAH SEKSUAL DAN URINARY ◦ Disfungsi seksual :
Sildenafil (Phosphodiesterase-5 inhibitor) Yohimbine (alpha-2 adrenergic antagonist) Papaverin/ Alprostadil injeksi intra corpus cavernosum Alat bantu Vakum
◦ Neurogenic Bladder :
Konsul ke dr. Sp.Urology Crede‟s manuver (tekanan manual) Kateterisasi intermitten Bethanecol (parasimpatomimetik)
Hipotensi Ortostatik ◦ Non-farmakologi :
Hindari gerak tubuh tiba2 (terutama pd udara panas) Hindari obat yg memperburuk hipotensi Makan sedikit2 tapi lebih sering Kurangi aktifitas yg meningkatkan tekanan intra-abdominal dan intra-thorakal Tinggikan kepala saat tidur malam Pakai bebat/ kain kompresi pada tungkai
◦ Farmakologi : Ibuprofen, Indometacin (prostaglandin inhibitor) Efedrin (simpatomimetik)/ midodrine (alfa agonis) Dihidroergotamin ( dgn caffein+Indometacin+Yohimbin)
Diabetes merupakan penyebab utama Polineuropati Sindrome dari Diabetic Neuropathy sangat bervariasi, yang tersering adalah DSPN Terapi yang terbaik adalah dengan kontrol kadar gula darah.
