BAB III TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN 1. Biodata a. Biodata pasien Nama
: An. Dj
Umur
: 2 tahun 8 bulan
Jenis kelamin
: laki-laki
Suku bangsa
: Jawa, Indonesia
Agama
: Islam
Status perkawinan : belum kawin Pendidikan
: belum sekolah
Pekerjaan
: belum bekerja
Alamat
: Jatingaleh trangkil no.149 Rt 02/ Rw 02 ngesrep
banyumanik,
Semarang,
Jawa
tengah. No. reg
: 248793
Tanggal masuk
: 12 juni 2011
Diagnosa medik
: typhoid
Tanggal pengkajian: 13 juni 2011 b. Biodata penanggung jawab Nama
: Tn. D
Umur
: 27 tahun
Jenis kelamin
: laki-laki
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Swasta
Hubungan dengan klien
: Orang tua kandung
1
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama: Saat dikaji keluarga pasien mengeluh bahwa anaknya muntah setiap makan dan minum. b. Riwayat penyakit sekarang: Pasien dirawat di rumah sakit ST. Elisabet dan minta rujuk ke rumah sakit roemani semarang dilakukan pengkajian pada An. Dj, pasien baru dengan panas ± 4 hari (mulai kamis), muntah setiap habis makan dan minum, batuk ngekel dan sariawan. c. Riwayat penyakit dahulu Sebelum klien masuk ke ruang Lukman rumah sakit roemani semarang, orang tua klien mengatakan bahwa anaknya belum pernah mengalami sakit seperti ini dan belum pernah dirawat di rumah sakit. d. Riwayat kesehatan keluarga Tn. D mengatakan bahwa hampir semua anggota keluarga dari Ny. A pernah mengalami typhoid, dan Ny. A mengatakan dulu saat masih sekolah dasar pernah mengalami typhoid. e. Riwayat imunisasi An. Dj telah diimunisasi lengkap, saat berumur: 1) 1hari
: Hepatitis B ke 1
2) 1 bulan : BCG 3) 2 bulan : Hepatitis B ke 2, DPT, Polio ke 1 4) 3 bulan : Hepatitis B ke 3, Dpt ke 2, polio ke 2 5) 9 bulan : Campak, polio ke 4 3. Pola Pengkajian Fungsional a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Keluarga dari An. Dj mengatakan bahwa kesehatan itu sangatlah penting . Tn. D mengatakan belum mengetahui penyebab tipes. Ny. A selalu melakukan perawatan kebersihan pada An. Dj. Tn. A mengatakan bahwa An. Dj telah diimunisasi lengkap. Keluarga klien mencegah agar An. Dj tidak sakit 2
dengan memberikan makanan yang bergizi dan segera kepelayanan kesehatan jika terdapat keluhan tentang kesehatan anaknya. b. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa anaknya makan ±2 kali setiap seharinya dengan komposisi nasi, sayur (bayam) dan lauk (tempe, telur). Dan minum susu ±3 kali dalam sehari pada pagi, siang dan malam hari. Setiap kali minum susu dengan takaran ±500 cc dan setiap makan dan minum selalu habis. Selama sakit: keluarga mengatakan anaknya tidak mau makan dan setiap kali makan dan minum selalu muntah. Hanya makan yang disediakan oleh rumah sakit ( bubur dan saring ). Setiap makan hanya menghabiskan ¼ porsi yang disediakan oleh rumah sakit. Minum susu hanya 1 kali dalam 1 hari dengan takaran ±300 cc. Minum teh dalam botol 1 kali dalam sehari dengan takaran ±300 cc. c. Pola eliminasi Sebelum sakit klien buang air besar 1 kali dalam sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas, buang air kecil ±5 kali dalam sehari. Selama sakit klien buang air besar 1 kali dalam sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas, buang air kecil ±5 kali dalam sehari. d. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit orangtua mengatakan bahwa An. Dj biasanya dalam melakukan aktivitas seperti mandi, ganti baju, makan dan minum dibantu oleh orangtua. Aktivitas bermain pada An.Dj sangat aktif ke berbagai lokasi halaman rumah.
3
Selama sakit aktivitas bermain An. Dj hanya dapat dilakukan di tempat tidur saja dan orangtua kien mengatakan bahwa anaknya lemas tidak seperti saat sebelum sakit. e. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit orang tua klien mengatakan anaknya tidur ±14-15 jam sehari. Selama dirawat orangtua klien mengatakan anaknya sulit tidur dan sering terbangun karena sedang sakit, lingkungan yang ramai dan banyak pengunjung yang datang, klien tidur ± 11 jam sehari. f. Pola persepsi sensori dan kognitif An. Dj tidak mengalami gangguan dalam kemampuan sensasi seperti penglihatan , pendengaran dan perabaan. g. Pola hubungan dengan orang lain Hubungan An. Dj dengan orangtuanya sangat akrab karena meminta bantuan dan aktivitasnya dibantu oleh keluarga. Hubungan An. Dj dengan tenaga kesehatan baik. h. Pola reproduksi dan seksual An. Dj belum mengenal pola reproduksi dan seksual karena masih berusia 2 tahun 8 bulan. i.
Persepsi diri dan konsep diri Keluarga dari An. Dj berharap setelah mendapatkan perawatan dari rumah sakit, sakit yang diderita anaknya sembuh dan menjadi tidak rewel lagi. Keluarga klien mengatakan An. Dj adalah anak laki-laki yang normal dan tidak cacat dan berperan sebagai penghibur orangtua karena sangat disayangi. Dan orangtua klien berharap saat An. Dj besar nanti tumbuh menjadi anak laki-laki yang berguna bagi bangsa, berguna bagi kebaikan banyak orang dan menjadikan bangga kedua orangtuanya.
4
j.
Pola mekanisme koping Keluarga mengatakan jika anaknya membutuhkan sesuatu selalu mengungkapkan dengan kata-kata dan gerak tubuh juga kadang menggunakan cara dengan menangis.
k. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan Keluarga kien mengatakan bahwa An. Dj beragama islam dan keluarga selalu berdoa kepada Tuhan YME agar anaknya cepat sembuh dari sakit yang dialaminya saat ini. 4. Pemeriksaan Fisik a. Penampilan umum : tampak lemah. b. Tingkat kesadaran : composmentis c. Tanda-tanda vital :RR:28x/mnt, N:100x/mnt, S:375 oC d. Pengukuran antropometri BB: 14kg (sebelum sakit), 13Kg (saat sakit), TB:91Cm, Lila: 51cm Lika, 50cm e. Kepala
: mesocephal, tidak terdapat luka
Mata
:simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ada ikterik, tidak ada gangguan penglihatan
Rambut
: hitam, pendek, lurus, bersih
Hidung
: bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip hidung
Telinga
: pendengaran cukup, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada serumen
Mulut
: mukosa mulut dan bibir agak kering, lidah kotor selaput putih
f.
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
g.
Dada: Paru- paru Ins: simetris Pal: tidak terjadi pembesaran paru Per: sonor seluruh lapang paru Aus: Suara nada dengan: vesikuler Suara nada tambahan: ronchi -, wheezing – 5
h. Jantung Ins: Tidak ada trauma tumpul pada jantung Per: Bunyi fesikuler pada seluruh lapang jantung Pal: Tidak terjadi pembesaran jantung Aus: Tidak terdengar bunyi jantung tambahan i.
Abdomen Ins: Datar Pal: hepar dan limfa teraba Per: bunyi timpani Aus: peristaltik 10x / menit
j.
Ekstremitas Pada tangan kanan terpasang infus tridex 27B, 15 tetes/ menit, tidak ada edema, turgor cukup.
k. Kulit Warna sawo matang, turgor kulit cukup, tidak ada edema, bersih.
6
5. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium -Di rumah sakit Elisabet tgl
Pemeriksaan
11/6
HEMATOLOGI
hasil
satuan
Nilai rujukan
2011 Darah rutin internal
Hemoglobin
L 11.8
g/dL
12.0~16.0
Hematokrit
35
%
35~45
Lekosit
6.0
103/ul
5.0~13.0
Eritrosit
5.00
M/ul
4.00~5.30
Trombosit
233
k/ul
150~450
SEROLOGI Dengue
Dengue IgM
Positif
Negatif
Dengue IgG
Negatif
Negatif
WIDAL
S.typhi O
1/160
Negatif
S.typhi H
1/160
Negatif
S.paratyphi AO
Negatif
Negatif
S.paratyphi AH
Negatif
Negatif
S.paratyphi BO
1/80
Negatif
S.paratyphi BH
Negatif
Negatif
S.paratyphi CO
Negatif
Negatif
S.paratyphi CH
Negatif
Negatif
7
-Di rumah sakit Roemani Tgl
Nama test
13/6
HEMATOLOGI
Hasil
Flag
Unit
Nilai rujukan
2011 Hematologi rutin
Hemoglobin
10.8
*
g/dL
11.5~16
Hematokrit
33.6
*
%
34~40
Lekosit
9.600
/mm3
4000~11.000
Trombosit
294.000
/mm3
150.000~450.000
Eritrosit
4.73
Juta/uL
3.95~5.26
Tgl
Nama test
15/6
HEMATOLOGI
Hasil
Flag
Unit
Nilai rujukan
2011 Hematologi rutin
Hemoglobin
10.7
*
g/dL
11.5~16
Hematokrit
33.7
*
%
34~40
Lekosit
6.500
/mm3
4000~11.000
Trombosit
293.000
/mm3
150.000~450.000
Eritrosit
4.75
Juta/uL
3.95~5.26
b. Therapy Obat per oral
Obat injeksi
Sanmol syr 4x1 cth
Cefotaxime 3x300
Mycostatin 4x1 Comtro 2x4 ml
Infus
Silex 3x1/2 cth
Tridex 27B
8
B. ANALISA DATA DATA
PROBLEM ETIOLOGI
DS: keluarga klien mengatakan bahwa anaknya, Perubahan tidak nafsu makan
nutrisi
Mual,
muntah
dan tidak nafsu
DO: Klien hanya menghabiskan makanan ¼ kurang dari makan. porsi, konjungtiva anemis, BB: 13Kg, TB: kebutuhan 91 cm ,suhu: 375 0C, N: 100 x/mnt, RR : tubuh 28x/mnt. HB: 11,8
gr/dL, leukosit: 6
103/ul, Eritrosit:5 M/ul.
DS: keluarga klien mengatakan bahwa anaknya Resiko
Kehilangan
muntah setiap makan dan minum
tinggi
cairan sekunder
DO: mukosa mulut dan bibir agak kering.
kurang
terhadap
Balance cairan=input-(output+IWL)
volume
muntah
Input=(makan+minum+infus+obat)
cairan
(150ccx2)+(150ccx3)+(500cc)+(5)=1255cc
elektrolit
dan
Output=(BAB+BAK +muntah+IWL) (100cc)+(200ccx2)+(50ccx2)+ (15x13kgx24 /24jam)=1195cc Hasil: 1255-1195=+60 cc
DS: keluarga klien mengatakan bahwa anaknya Intoleransi lemas.
aktivitas
Kelemahan fisik /bed rest.
DO: Klien terlihat lemah dan setiap aktivitas dibantu oleh keluarga.
9
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah dan tidak nafsu makan ditandai dengan keluarga klien mengatakan anaknya tidak nafsu makan dan muntah setiap makan dan minum dan klien hanya menghabiskan makanan ¼ porsi, konjungtiva anemis, BB: 13Kg, TB: 91 cm, suhu: 375 0C, N: 100 x/mnt, RR : 28x/mnt. HB: 11,8 gr/dL, leukosit: 6 103/ul, Eritrosit:5 M/ul 2. Resiko tinggi kurang volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap muntah ditandai dengan mukosa mulut dan bibir agak kering. Balance cairan=input-(output+IWL) Input= ( makan + minum + infus + obat) (150ccx2) + (150ccx3) + (500cc) + (5) = 1255cc Output= ( BAB + BAK + muntah + IWL) (100cc)+(200ccx2)+(50ccx2)+ (15x13kgx24 /24jam)=1195cc Hasil: 1255-1195= +60 cc 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik /bed rest ditandai dengan klien terlihat lemah dan setiap aktifitas dibantu oleh keluarga.
10
D. INTERVENSI KEPERAWATAN Nama
: An. Dj
No. reg
: 248793
TGL
DIAGNOSA
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
13
Perubahan
Setelah
a. Dorong
juni
nutrisi kurang dilakukan
2011
dari
tindakan 3 x
metabolisme
Jam
kebutuhan
24jam
untuk
08.00
tubuh
diharapkan
meningkatkan
berhubungan
nafsu makan
penurunan kalori
tirah a. menurunkan
baring.
kebutuhan
dengan mual, klien
dan
muntah
kalori.
tidak makan
dan meningkat nafsu dan terjadi
tidak mual
serta muntah
b. meningkatkan
istirahat
peristaltik
sebelum makan.
meningkatkan
tidak
terjadi
lagi,
kebersihan oral. c. mulut
tidak anemis, makanan yang
diberi
dari
rumah
sakit dihabiskan.
ventilasi baik
bersih
dapat
d. Sediakan makanan dalam
konjungtiva
dan
energi makan.
dengan: mual c. Memberikan muntah
simpanan
b. Anjurkan
lagi, ditandai
dan
TTD
yang
meningkatkan nafsu makan.
dan d. lingkungan
lingkungan yang
menyenangkan
menyenangkan.
menurunkan stress
e. Jelaskan
konduktif
pentingnya nutrisi adekuat. f. Kolaborasi
yang
dan untuk
makan. e. nutrisi adekuat
yang akan 11
pemberian
membantu proses
nutrisi, terapi IV
penyembuhan.
sesuai indikasi.
f. program
ini
mengistirahatkan saluran gastrointestinal sementara memberikan nutrisi penting 13
Resiko tinggi Setelah
a. awasi masukan a. Memberikan
juni
kurang
dilakukan
dan
2011
volume
tindakan
perkiraan
tentang
Jam
cairan
keperawatan
kehilangan cairan
keseimbangan
08.00
berhubungan
selama 3x24
yang
cairan
dengan
jam
terlihat.
kehilangan
diharapkan
penyakit
cairan
kebutuhan
yang merupakan
sekunder
cairan
pedoman untuk
terhadap
elektrolit
penggantian
muntah.
klien
cairan.
dan
keluaran
tidak
informasi
dan
elektrolit usus
terpenuhi, dengan
12
kriteria hasil pasien
tidak
terlihat lemah, mukosa lembab, tidak pucat.
b. Observasi kulit b. menunjukkan kering berlebihan
kehilangan
dan
cairan berlebihan
membran
mukosa
turgor
kulit
atau dehidrasi.
dan
pengisian kapiler.
c. Kaji
tanda-
tanda vital.
c. dengan menunjukkan respon terhadap efek kehilangan cairan.
d. Pertahankan tirah baring.
d. Saat diistirahatkan untuk penyembuhan dan
untuk
penurunan kehilangan cairan usus. e. Timbang berat badan tiap hari.
e. Penurunan berat badan sebagai
13
indikator dehidrasi.
f. Kolaborasi untuk pemberian cairan parentral
f. menambah intake
lewat
vena. 13
Intoleransi
Setelah
a. Tingkatkan
juni
aktivitas
dilakukan
2011
berhubungan
tindakan 3 x
digunakan
Jam
dengan
24
untuk
08.00
kelemahan
diharapkan
fisik /bedrest
klien
tirah baring.
energi
jam
dapat
memenuhi ADL
a. menyediakan
secara
mandiri, ditandai
yang
penyambuhan. b. Ciptakan
b. menciptakan
lingkungan tenang
lingkungan dan
yang
batasi
mendukung
pengunjung.
untuk istirahat
dengan:
untuk
kebutuhan
pemulihan
personal
tenaga.
klien terpenuhi,
c. Ubah
posisi sering
c. meningkatkan
dapat
dengan
melakukan
dan
berikan
pernafasan dan
gerakkan
perawatan kulit
meminimalkan
yang
yang baik.
tekanan
fungsi
bermanfaat
area
bagi
untuk
tubuh,
pada tertentu
memenuhi
menurunkan
aktivitas
resiko
kegiatan
kerusakan
sehari-hari
jaringan.
14
dengan
d. Tingkatkan
d. tirah
baring dapat
teknik
aktifitas sesuai
lama
penghematan
toleransi.
menurunkan
energi.
kemampuan karena keterbatasan aktifitas
yang
mengganggu periode istirahat.
e. meningkatkan
e. Berikan
relaksasi
aktifitas hiburan tepat.
yang
dan
hambatan energi.
15
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX
TGL
Nama
: An. Dj
No. reg
: 248793
IMPLEMENTASI RESPON
TTD
Senin, 13-06-2011 2
08.00
Mengkaji tanda- DS: DO: Suhu badan klien 375
tanda vital
o
C, N:100x/mnt,
RR:28x/mnt, mukosa mulut dan bibir agak kering 2
08.05 Menimbang
berat DS: -
badan
DO: berat badan 13 kg, tinggi badan: 91 Cm, Lila: 51cm Lika, 50cm
1
tirah DS: -
08.10 Mendorong baring
2
DO: Pasien terlihat lemah, konjungtiva anemis
08.15 Menganjurkan
DS: keluarga pasien mengatakan “terima kasih”
untuk DO: pasien terlihat sedang istirahat
keluarga
mengistirahatkan anaknya
sebelum
memberikan makanan
16
08.20 Menjelaskan pada DS: kelarga klien mengatakan „iya, saya akan
1
keluarga
klien
tentang
memberikan maem untuk anak saya yang bergizi‟
manfaat
makanan/ nutrisi.
DO: keluarga klien terlihat sedang membuatkan susu untuk An. Dj. Menu makanan bubur+ saring
2
08.25 Mengawasi
DS: -
masukan
dan DO: Balance cairan=input-(output+IWL)
keluaran perkiraan Input=(makan+minum+infus+obat) kehilangan
cairan
yang tidak terlihat
(150ccx2)+(150ccx3)+(500cc)+(5)=1255cc Output=(BAB+BAK +muntah+IWL) (100cc)+(200ccx2)+(50ccx2)+ (15x13kgx24 /24jam)=1195cc Hasil: 1255-1195=+60 cc
2
08.40 Mengkolaborasi pemberian
DS:
cairan DO: terpasang infus tangan kanan, tridex 27B dapat
parentral
1
masuk melalui IV
09.05 Menyediakan makanan
DS: keluarga pasien mengatakan pasien mau makan dalam
sedikit
ventilasi yang baik DO: pasien hanya habis ¼ porsi dan
lingkungan
yang menyenangkan 3
11.00 Memberikan aktivitas
DS:
hiburan DO: klien terlihat sedang memegang mobil-
yang tepat ( terapi bermain
mobilan
mobil-
mobilan) 17
3
12.00 Menciptakan
DS:
lingkungan tenang DO: pengunjung masuk secara bergantian dan
membatasi
pengunjung 1
untuk DS: keluaga pasien mengatakan “terima kasih”
12.05 Kolaborasi pemberian
terapi DO: obat dapat masuk melalui IV
injeksi cefo Selasa, 14-06-2011 2
Jam
Mangkaji
tanda- DS:-
08.00 tanda vital
DO:
Suhu
badan klien 36
o
C,
N:84x/mnt,
RR:22x/mnt, mukosa mulut dan bibir agak lembab. 2
08.05 Menimbang
berat DS: DO: berat klien 13 kg
badan
1
08.08 Menyediakan makanan
DS: keluarga pasien mengatakan pasien mau makan dalam DO: pasien hanya habis 2/4 porsi. Menu makanan
ventilasi yang baik dan
nasi lembek+saring, konjungtiva agak anemis
lingkungan
yang menyenangkan 2
DS: -
08.11 Mengawasi masukan
dan
keluaran perkiraan kehilangan
cairan
yang tidak terlihat
DO:Balance cairan=input-(output+IWL) Input=(makan+minum+infus+obat) (250ccx2)+(150ccx3)+(500cc)+(5)=1455cc Output=(BAB+BAK +muntah+IWL) (300cc)+(200ccx4)+(50ccx1)+(195)=1345cc Hasil: 1455-1345=+110 cc
18
2
12.00 Menciptakan
DS:
lingkungan tenang DO: pengunjung masuk secara bergantian dan
batasi
pengunjung
1
12.05 mengkolaborasi untuk
DS: -
pemberian DO: obat dapat masuk melalui IV
terapi injeksi cefo
3
13.00 meningkatkan aktifitas
DS: keluarga pasien mengatakan anak Dj masih
sesuai
toleransi
2
DO: klien terlihat sedang berdiri di bed tempat tidur
DS: -
13.05 Mengobservasi kulit
kering
berlebihan membran turgor
lemas
dan
DO: kulit lembab, membran mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler <2detik.
mukosa
kulit
dan
pengisian kapiler 2
13.40 Mempertahankan tirah baring
DS: DO: Klien terlihat sedang istirahat
Rabu, 15-06-2011 2
07.30 Mengobservasi tanda-tanda vital.
DS: DO:
Suhu
badan klien 36
o
C,
N:84x/mnt,
RR:22x/mnt, mukosa mulut dan bibir lembab.
2
07.37 Menimbang
berat DS:-
badan 19
DO: berat badan klien 13 kg
1
08.05 Menyediakan makanan
DS: keluarga pasien mengatakan anaknya mau dalam
makan
ventilasi yang baik DO: pasien hanya habis 3/4 porsi. Menu makanan dan
lingkungan nasi agak keras, sayur buncis, lauk bakso daging, , konjungtiva tidak anemis
yang menyenangkan 2
08.30 Mengkolaborasi pemberian
cairan
parentral
2
10.15 Mengawasi
DS: DO:klien terpasang infus Tridex 27B.
DS:-
masukan
dan DO:Balance cairan=input-(output+IWL)
keluaran perkiraan Input=(makan+minum+infus+obat) kehilangan
cairan
sekunder
(370ccx2)+(150ccx3)+(400cc)+(5)=1595cc Output=(BAB+BAK+IWL) (400cc)+(225ccx4)+(195)=1495cc Hasil: 1595-1495=+100 cc
3
11.00 Meningkatkan aktivitas toleransinya
DS:-
sesuai DO: klien terlihat sedang berjalan-jalan dengan orang tuanya menggunakan kursi roda
20
1
12.05 mengkolaborasi untuk pemberian
DS: keluarga pasien mengatakan terima kasih DO: obat dapat masuk melalui IV
terapi injeksi cefo
21
F. CATATAN PERKEMBANGAN 1 Nama
: An. Dj
No. reg
: 248793
TGL
DX
CATATAN PERKEMBANGAN
13-6-
1
S: Keluarga klien mengatakan An. Dj muntah tiap kali
2011
makan dan minum
Jam
O: Menu makanan bubur+ saring, pasien hanya habis ¼
13.30
porsi, konjungtiva anemis. A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi
Sediakan makanan dalam ventilasi yang baik dan lingkungan yang menyenangkan
13-62011
2
Kolaborasi untuk pemberian terapi injeksi cefo
S: O: Suhu 375 0C, N:100x/menit, RR: 28x/menit, BB: 13kg,
Jam
TB: 91 cm, Lila: 51cm, Lika: 50 cm,
13.30
(CM:1255cc) – (CK:1000cc + IWL:195cc) = +60 Terpasang infus tangan kanan, tridex 27B dapat masuk melalui IV, mukosa mulut dan bibir agak kering. A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi
Kaji tanda-tanda vital
Timbang berat badan
Awasi masukan dan keluaran perkiraan kehilangan cairan yang tidak terlihat
Observasi kulit kering berlebihan dan membran mukosa turgor kulit dan pengisian kapiler
Pertahankan tirah baring
22
13-6-
3
2011
S: ibu pasien mengatakan anaknya kurang aktif O:
jam
Klien
terlihat
sedang
memegang
mobil-mobilan,
pengunjung masuk secara bergantian
13.30
A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi
Ciptakan lingkungan tenang dan batasi pengunjung
Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi
CATATAN PERKEMBANGAN 2 Nama
: An. Dj
No. reg
: 248793
TGL
DX
CATATAN PERKEMBANGAN
14-6-
1
S: Keluarga klien mengatakan An. Dj muntah hanya 1 kali
2011
dalam sehari ini
Jam
O: Pasien hanya habis
13.30
2
/4 porsi. Menu makanan nasi
lembek+saring, konjungtiva agak anemis. A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi -kolaborasi untuk pemberian terapi injeksi cefo
14-62011 Jam 13.30
2
S: Suhu 36 0C, N:84 x/menit, RR: 22x/menit, BB: 13kg O: (CM:1455cc) – (CK:1150cc + IWL:195cc) = +110, mukosa mulut dan bibir agak lembab. A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi
Kaji tanda-tanda vital
Timbang berat badan
Kolaborasi pemberian cairan parentral
Awasi masukan dan keluaran perkiraan kehilangan cairan yang tidak terlihat
23
14-6-
3
2011
S: Keluarga pasien mengatakan anak Dj masih lemas O: Klien terlihat sedang berdiri di tempat tidur, pengunjung
jam
masuk secara bergantian
13.30
A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi - Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi
CATATAN PERKEMBANGAN 3 Nama
: An. Dj
No. reg
: 248793
TGL
DX
CATATAN PERKEMBANGAN
15-6-
1
S: Keluarga klien mengatakan An. Dj tidak muntah lagi dan
2011
mau makan dari yang diberikan rumah sakit
Jam
O: Klien makan 3/4 porsi yang telah diberikan, klien tidak
13.30
muntah lagi, konjungtiva tidak anemis. A: Masalah teratasi sebagian P: Optimalkan intervensi.
15-6-
2
S: O:Suhu 36 0C, N:84 x/menit, RR: 22x/menit, BB: 13kg
2011
(CM:1595cc) – (CK:1300cc+IWL:195cc) = +100, mukosa
Jam 13.30
mulut dan bibir lembab. A: Masalah teratasi P: optimalkan intervensi
15-62011 jam 13.30
3
S: Keluarga klien mengatakan An. Dj tidak muntah lagi dan mau makan dari yang diberikan rumah sakit O: Klien terlihat sedang berjalan-jalan dengan orang tuanya menggunakan kursi roda A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi. 24
G. EVALUASI Nama
: An. Dj
No. reg
: 248793
TGL
DX
EVALUASI
15-6-
1
S: Keluarga klien mengatakan An. Dj tidak
2011
muntah lagi dan mau makan dari yang
Jam
diberikan rumah sakit
13.30
O: Klien makan 3/4 porsi yang telah diberikan,
TTD
klien tidak muntah lagi, konjungtiva tidak anemis. A: Masalah teratasi sebagian. P: Optimalkan intervensi 15-6-
2
2011
S: Keluarga klien mengatakan An. Dj tidak lemas lagi O: Suhu: 36 0C, N: 80 x/mnt, RR: 20 x/mnt,
Jam 13.30
pasien tidak terlihat lemah, mukosa lembab, tidak pucat. A: Masalah teratasi. P: Optimalkan intervensi.
15-62011 Jam 13.30
3
S: Keluarga klien mengatakan An. Dj sudah bisa jalan-jalan O: klien terlihat sedang berjalan-jalan tanpa kursi roda A: Masalah teratasi. P: Optimalkan intervensi.
25
