F-1.12 FORMULIR PERUBAHAN BIODATA PENDUDUK ORANG ASING (FOREIGNER BIODATA CHANGE FORM) DATA WILAYAH/REGION DATA Kode-Propinsi / Code-Province Kode-Kabupaten/Kota /Code-Regency/Municipality Kode-Kecamatan/ Code-Sub-District Kode-Kelurahan/Desa/ Code-Village Nama Dusun/Dukuh/Kampung/ Sub-Village
DATA KELUARGA/FAMILIY DATA No. Kartu Keluarga/Family Card Number Nama Kepala Keluarga/Family Head Name Alamat Keluarga/Family Address
RT
Kode Pos/Post Code/ZIP
RW
Tel.
DATA INDIVIDU/PERSONAL DATA NIK/Number of Population Identity Nama Keluarga/Family Name Nama Pertama/First Name Gelar/Title Jenis Kelamin/Sex
1 Laki-laki/Male
2 Perempuan/Female
1 Islam
3 Catholic
Tempat Lahir/Place of Birth Tanggal Lahir/Date of Birth Kewarganegaraan/Nationality Agama/Religion
2 Christian
6 Khong Hucu Golongan Darah/Blood Type
1 A
2 B
11 O+ 12 OStatus Perkawinan/Marital Status
4 Hindu
5 Buddhism
7 Others, sebutkan :
3 AB
4 O
5 A+ 6
A-
7
B+ 8
B-
9
AB+
10 AB-
13 None
1 Married
2 Single
3 Divorce
4
Other
Status Hubungan dlm Keluarga/Relationship of Familiy Members 1 Kepala Keluarga/Head of Familiy
7 Orang Tua/Parent
2 Suami/Husband
8 Mertua/Parent in Law
3 Istri/Wife
9 Famili Lain/Relative
4 Anak/Child
10 Housemade
5 Menantu/Child in Law
11 Lainnya/Others
6 Cucu/Grand Child Pendidikan Terakhir/Education
Pekerjaan/Occupation
1 Elementary
5 Bachelor
2 Junior High School
6 Master
3 Senior High School
7 Dr/PhD
4 Diploma
8 Others
1 Perdagangan dan Industri/Trading and Industry 2 Kehutanan/Forestry 3 Pertambangan dan Energi/Mining and Energy 4 Pekerjaan Umum/Public Work 5 Pertanian/Farming 6 Keagamaan/Religion 7 Bank dan Keuangan/Bank and Financial 8 Kesehatan dan Sosial/Health and Society 9 Pariwisata/Tourism 10 Transportasi dan Komunikasi/Transportation and Communication 11 Kebudayaan dan Pendidikan/Culture and Education 12 Lainnya/Others
1
DATA KEIMIGRASIAN/IMMIGRATION DATA Datang dari/Coming from Tujuan Kedatangan/Purpose of Visit
Nomor Paspor/Passport Number Tanggal Paspor/Passport issued Tanggal Berakhir Paspor/Date of expire Dokumen Imigrasi/Immigration documents
1 Kartu Ijin Tinggal Terbatas (KITAS)/Limited Stay Permit Card 2 Kartu Ijin Tinggal Tetap (KITAP)/Permanent Stay Permit Card
Nomor Dokumen/ Register number Tempat Diterbitkan/Place of issue Tanggal Penerbitan/Date of issue Tanggal Berakhir/Date of expire Tempat Kedatangan Pertama/First Place of Arrival Tanggal Kedatangan Pertama/First Date of Arrival Nomor Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)Police Report Number
DATA SPONSOR/SPONSOR DATA Nama Sponsor/Sponsor Name
Tipe Sponsor/Type of Sponsor
1 Organisasi Internasional/International Organization 2 Pemerintah/Government 3 Perusahaan/Company 4 Perorangan/Personal 5 Tanpa Sponsor/None
Alamat Sponsor /Sponsor Adress Kode Pos/Post Code/ZIP
Foto/Photo Applicant
RT
RW
Tel.
DECLARATION I certify that the statements made by me on this form are true, complete and correct. I understand that any false statements may have consequences.
Banda Aceh,………………………………. Applicant,
Tanda Tangan/ Signature Nama/Name
Do not write in this space for official use only Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Banda Aceh
Nama NIP Nama Petugas Entri Data NIP Tanggal Entri Data
2
TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PERUBAHAN BIODATA PENDUDUK ORANG ASING (FOREIGNER BIODATA CHANGE FORM)
F-1.12 1. Untuk kolom isian, harap diisi dengan HURUF CETAK dengan menggunakan TINTA HITAM. 2. Untuk kolom Pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan. Misalnya: Untuk jenis kelamin lakilaki beri tanda X pada kotak pilihan 1. 3. Setelah Formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke petugas pendaftar. I.
DATA WILAYAH/REGION DATA Untuk nama Propinsi, kabupaten/kota, kecamatan, kelurahan/desa serta nama dusun/kampung/dukuh harap diisi sesuai dengan alamat pemohon. Sedangkan kode wilayah akan diisi oleh petugas pendaftar.
II. DATA KELUARGAFAMILIY DATA 1. Nomor Kartu Keluarga/Family Card Number Diisi sesuai dengan Nomor Kartu Keluarga yang masih berlaku 2. Nama Kepala Keluarga/Family Head Name Diisi nama kepala keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. 3. Alamat KeluargaFamily Address Diisi lengkap dengan nama jalan atau kampungatau dusun atau dukuh atau lingkungan dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) dan RT/RW, disertai dengan kode pos dan nomor telepon jika ada. III.
DATA INDIVIDU/PERSONAL DATA 1.
Nomor NIK/Number of Population Identity Diisi oleh Petugas
2.
Nama Keluarga/Family Name Diisi nama keluarga pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama diletakkan di belakang nama yang bersangkutan.
3.
Nama Pertama/First Name Diisi nama pertama pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama.
4.
Gelar/Title Diisi dengan gelar yang dimiliki oleh pemohon yang bersangkutan, baik gelar akademis, gelar kebangsawanan maupun gelar agama. Untuk gelar akademis harus dibuktikan dengan ijazah yang dimiliki.
5.
Jenis Kelamin/Sex Beri tanda silang (X) pada kotak sesuai dengan pilihan jawaban.
6. Tempat Lahir/Place of Birth Diisi dengan Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum di KTP atau Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir, bagi yang tidak memiliki ditulis sesuai dengan pengakuannya. 7. Tanggal lahir/Date of Birth Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir. Jika pemohon tidak mengetahui tanggal lahirnya, harap ditulis tanggal 01 bulan 07 (Juli), sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya.No KTP/Nopen (jika sudah memiliki dokumen tersebut) Diisi sesuai dengan nomor KTP atau Nopen yang saat ini masih berlaku. 8. Kewarganegaraan/Nationality Ditulis sesuai dengan kewarganegaraan pemohon 9. Agama/Religion Beri tanda silang (X) pada kotak sesuai pilihan jawaban. 10. Golongan DarahBlood Type Beri tanda silang (X) pada kotak sesuai pilihan jawaban 11. Status Perkawina/Marital Status Beri tanda silang (X) pada kotak sesuai pilihan jawaban. 12. Status Hubungan dalam Keluarga/Relationship of Family Members Diisi sesuai dengan status pemohon dalam hubungannya dengan Kepala Keluarga Misal: Jika pemohon adalah seorang istri dari kepala keluarga tersebut maka beri tanda silang (X) pada kotak pilihan 3 13. Pendidikan Terakhir/Last Education Beri tanda silang (X) pada kotak sesuai pilihan jawaban. 14. Jenis Pekerjaan/Occupation Beri tanda silang (X) pada kotak sesuai pilihan jawaban.
3
IV.
DATA KEIMIGRASIAN/IMMIGRATION DATA 1.
Datang dari/Coming From Ditulis dengan nama negara tempat asal dari pemohon
2. Tujuan Kedatangan/Purposed Visit Ditulis dengan maksud kedatangan ke Indonesia 3. Nomor Passport/Passport Number Diisi dengan Nomor Passport yang dimiliki dan masih berlaku. 4. Tanggal Paspor/Date of issue Diisi dengan tanggal diterbitkannya paspor yang dimiliki dan masih berlaku. 5. Tanggal Berakhir Passport/Date of Expire Diisi dengan Tanggal Berakhir Paspor yang dimiliki dan masih berlaku. 6. Dokumen Imigrasi/Immigrations documents Beri tanda silang (X) pada kotak sesuai dengan kondisi kepemlikian dokumen imigrasi yang dimiliki, KITAS atau KITAP. 7. Nomor Dokumen/Register Number Diisi dengan Nomor KITAS atau KITAP yang dimiliki 8. Tempat Diterbitkan/Place of Issue Diisi sesuai dengan tempat diterbitkannya KITAS atau KITAP. 9. Tanggal Penerbitan/Date of Issue Diisi dengan Tanggal Penerbitan dari KITAS atau KITAP yang dimiliki dan masih berlaku. 10. Tanggal Berakhir Dokument/Date of Expire Diisi dengan Tanggal Berakhir KITAS atau KITAP yang dimiliki dan masih berlaku. 11. Tempat Kedatangan Pertama/First Place of Arrival Diisi sesuai dengan tempat Kedatangan Pertama kali di Indonesia 12. Tanggal Kedatangan Pertama/First Date of Arrival Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun Kedatangan pertama kali di Indonesia 13. Nomor Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)/Police Report Number Diisi dengan Nomor SKCK yang dimiliki V.
DATA SPONSOR/SPONSOR DATA 1. Alamat Sponsor/Sponsor Adrress Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon. Diisi lengkap dengan nama jalan atau kampungatau dusun atau dukuh atau lingkungan dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) dan RT/RW, Kelurahan/Desa, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. 2. Nama Sponsor/Sponsor Name Diisi dengan nama lembaga atau perorangan yang mensponsori kedatangannya di Indonesia. 3. Tipe Sponsor/Type of Sponsor Beri tanda silang (X) pada kotak sesuai dengan tipe sponsor yang mensponsori kedatangannya di Indonesia.
VI.
DATA ADMINISTRATIF 1. Nama Petugas Diisi oleh Petugas Pendaftar yang berada di Desa/Kelurahan atau Petugas Lain yang ditetapkan oleh Peraturan Perundangan yang berlaku. 2. Nomor Induk Pegawai (NIP) Diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP), jika Petugas adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS). 3. Tanggal Entri Data Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan pendaftaran (pencatatan) data identitas penduduk yang bersangkutan. 4. Tanda Tangan dan Nama Jelas Pemohon Yang Bersangkutan atau Pengampu Setelah mengisi formulir, pemohon atau pengampu membubuhkan tanda tangannya pada tempat yang sudah tersedia dan menuliskan nama jelasnya. 5. Tanda Tangan dan Nama Jelas Kepala Instansi yang membidangi Pendaftaran Penduduk Setelah formulir diisi secara lengkap, Kepala Instansi yang membidangi Pendaftaran Penduduk membubuhkan tanda tangannya pada tempat yang sudah tersedia dan menuliskan nama jelasnya. 6. Tanda Tangan dan Nama Jelas Petugas Pendaftar Entri Data Setelah formulir diisi secara lengkap, Petugas Pendaftar membubuhkan tanda tangannya pada tempat yang sudah tersedia dan menuliskan nama jelasnya.
4
