BAB III RESUME KEPERAWATAN
Pada bab ini penulis melaporkan asuhan perawatan yang telah diberikan pada Tn. M dengan Typus Abdominalis di ruang Ustman di Rumah Sakit Roemani Semarang mulai tanggal 14 Juni 2005 sampai 16 Juni 2005. A. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 14 Juni 2005 1. Identitas a. Data klien Nama
: Tn. M
Umur
: 48 tahun
Jenis kelamin
: Laki - laki
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa, Indonesia
Pendidikan
: SLTP
Pekerjaan
: Wiraswasta
No. Register
: 0188414
Alamat
: Kaligarang No. 2 E Barusari Semarang Selatan
Diagnosa Medis : Typus Abdominalis
b. Data penanggung jawab Nama
: Ny. K
Umur
: 45 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTP
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Kaligarang No. 2 E Barusari Semarang Selatan
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Saat dikaji klien mengatakan badan terasa panas dan klien berkeringat terus, naik saat sore dan malam hari, kepala terasa pusing, lemas, nyeri pada perut / ulu hati seperti dusuk-tusuk, skala nyeri 4, nyeri timbul saat banyak pikiran, mual, mulut terasa pahit untuk makan b. Riwayat penyakit sekarang Klien sebelum masuk RS yaitu mulai tanggal 8 Juni 2005, klien merasakan demam, badan menggigil, kepala pusing, perut terasa nyeri dan sebah. Demam yang terjadi naik turun terasa mual, kemudian tanggal 13 Juni klien dibawa ke UGD Rumah Sakit Roemani Semarang c. Riwayat penyakit dahulu Menurut keterangan klien sebelumnya tidak pernah mengalami sakit yang sama seperti sekarang dan klien tidak memiliki penyakit kronis dan menular d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan bahwa di dalam anggota keluarganya (istri dan anak) tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti yang diderita pasien dan keluarga dalam keluarga klien juga tidak ada yang mempunyai penyakit menurun 3. Pola Eliminasi Kesehatan a. Pola Persepsi Kesehatan Klien merasa dan yakin bahwa teknologi di bdiang kesehatan sudah maju dan maka dari itu pasien yakin bahwa penyakitnya akan sembuh total. b. Pola Nutrisi Metabolik Dari hasil wawancara dengan klien, klien mengatakan sebelum sakit klien makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk pauk dan sayur dengan selera pedas dan porsi sedang. Dan klien biasa minum 4-5 gelas perhari dengan komposisi aitr putih dan air teh. Setelah sakit klien makan sesuai dengan diit dari rumah sakit yaitu bubur halus dan susu. Klien hanya menghabiskan ½ porsi makan yang disediakan.. Klien sehari minum + 5 gelas, klien mengatakan berat badan sebelum sakit + 55 kg dengan TB : 164 cm. Berat badan klien saat di rumah sakit yaitu 53,5 kg (terjadi penurunan berat badan 1,5 kg) lidah agak kotor, bibir kering,mata cekung, konjungtiva anemis dan mulut terasa pahit.
c. Pola eliminasi Sebelum sakit klien biasa BAB 1 x sehari pada pagi hari dengan konsistensi lembek dan warna kuning, BAK klien + 6-7 kali sehari dan tidak ada keluhan. Selama sakit klien BAB 1 kali sehari warna dan bau khas, konsistensi lunak dan untuk BAK 5-6 kali sesuai dengan warna kuning jernih dan tiak ada keluhan d. Pola aktivitas dan latihan Hasil wawancara dengan klien, klien mengatakan sebelum sakit dirinya setiap hari bekerja sebagai penjahit pakaian di rumahnya klien biasa mulai aktivitas dari pagi sampai sore hari dan kadang sampai malam hari jika banyak jahitan. Jika capek klien istirahat dulu 1-2 jam biasanya pada siang hari kemudian setelah capek hilang klien, mulai melanjutkan aktifitasnya kembali. Setelah sakit klien hanya istirahat total di atas tempat tidur. Segala kebutuhan aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarga dan perawat. e. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit klien terbiasa tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pukul 04.30 WIB dan terkadang tidur siang jika capek + 2 jam. Selama sakit kebutuhan tidur klien tetap terpenuhi + 8 jam sehari namun kadang-kadang terbangun karena suasana yang ramai f. Pola kognitif Klien tidak mengalami gangguan proses pikir dan klien berpikir untuk cepat sembuh agar dapat beraktivitas lagi seperti semula g. Pola persepsi diri
Sebelum sakit klien tidak mengangka kalau akan sakit dan sampai dirawat di rumah sakit. Selama sakit klien mengatakan kalau sakit sebagai cobaan dan hal yang biasa h. Pola psikologis Klien tampak gelisah dan tidak tenang, namun setelah dapat dukungan dari keluarga dan penjelasan dari dokter klien tampak tenang i. Pola sosial Sebelum sakit hubungan klien dengan orang lain tetap baik dan dekat. Selama dirawat di rumah sakit banyak tetangga klien yang datang menjenguk dan keluarga selalu mendampingi klien j. Pola sexual Pola reproduksi klien tidak ada masalah klien mempunyai 2 orang anak. Akan tetapi dalam masalah sex agak terganggu karena adanya penyakit ini k. Pola nilai kepercayaan Klien beragama Islam dan sebelum sakit klien selalu rajin beribadah sholat, akan tetapi klien setelah sakit tidak bisa menjalankan ibaah sholat seperti biasa karena badannya lemas dan tubuhnya panas 4. Pemeriksaan fisik Kesadaran
: composmentris
Kemampuan umum
: cukup, bersih dan lemas
Tanda-tanda vital
Kepala
: TD
: 100/70 mmHg
Suhu
: 38,50C
Nadi
: 88 x/mnt
Respirasi
: 20 x/mnt
: Kulit kepala bersih, bentuk mesochepal, rambut bersih tidak rontok, warna hitam, tidak ada luka pada kulit kepala
Mata
: Penglihatan normal dan masih dapat melihat dengan jelas, konjungtiva anemis, mata cekung, sklera tidak ikterik.
Hidung
: Bersih, masih dapat berfungsi dengan baik, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada pollip / benjolan
Telinga
: Bersih, tidak ada serumen, masih dapat mendengar dengan jelas
Mulut
: Bibir kering, rongga mulut kotor, lidah warna putih kotor, gigi tidak ada caries, gigi masih utuh
Leher
: Tidak ada kelainan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada
: Dan hasil inspeksi bentuk rongga dada simetris, pengembangan rongga dada 20 x/menit tidak ada kelainan saat dipalpasi t idak ada benjolan
Jantung
: Kondisi jantung saat di inspeksi tidak terlihat ictus codis, tidak teraba ictus cordis, perkusi radup dan terdengar bunyi jantung S1 dan S2
Abdomen
: Dari hasil inspeksi bentuk perut datar, hasil palpasi tidak ada nyeri tekan, tidak ada acites, hasil auskultasi peristaltis usus 30 x/menit
Anus
: Bersih tidak ada hemoroid
Ekstremitas
: Atas
: lengan kanan terpasang infus RL 20 tetes/menit, lancar tidak ada edema, kedua tangan dapat untuk beraktivitas / digerak-gerakkan
Bawah : tidak ada edema, kedua kaki dapat untuk bergerak semua dan turgor kulit cukup 5. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan lab tanggal 13 Juni 2005 WBC
: 13,7 103/mm3
(normal 4,0/11,0)
RBC
: 3,98 106/mm3
(normal, 4,0/6,20)
HGB
: 10,4 g/dl
(normal 12,0/160)
HCT
: 31,2 %
(normal 35,0/55,0)
MCV
: 78
MCHC
: 33,3 g/dl
(normal 31,0/20,0)
RDW
: 16,0 %
(normal 10,0/20,0)
RLT
: 496 103/mm3
(normal 150/450)
MPV
: 6,3
PCT
: 0,274 %
(normal 0,200/0,200)
RDW
: 8,5
(normal 8,0/10,0)
µm3
µm3
%
(normal 8,0/100)
(normal 6,0/10,0)
b. Widal tanggal 13 Juni 2005 S.typhi O (+) 1/160 S.typhi H (+) 1/160 S.Paratyphi A (+) 1/160 S.Paratyphi B (-) S.Paratyphi C (-) 6. Therapy a. Infus RL : 20 tetes / menit b. Formadol 3 x 500 mg (per oral) c. Cimetidin 2 x 200 mg (per oral) d. Stabixin
2 x 1 gram (intra vena)
e. Diit lunak tinggi kalori tinggi protein
B. Analisa Data No 1
Data focus DS :
DO :
Etiologi Klien
Problem
mengatakan Gangguan
Peningkatan suhu
suhu tubuhnya panas.
termoregulasi skunder tubuh
Suhu tubuh 38,50C
terhadap
Tes widal : S.typhi O peradangan pada usus
proses
(+) 1/160, S.typhi H halus (+)
1/160,
S.paratyphi
A
(+)
1/160
WBC : 13,7 103/mm3
Tubuh klien hangat
Suhu
tubuh
meningkat
pada
sore dan malam hari 2
DS :
Klien badan
mengatakan Peningkatan panas
dan tubuh
keluar keringat terus
Klien
mengatakan
selama sakit hanya minum ± 4 – 5 gelas sehari DO :
Mukosa bibir kering
Kelopak mata cekung
BB Pasien 53,5 kg, BB sebelum sakit 55 kg (terjadi penurunan BB 1,5 kg)
HCT 31,2 % (Normal 35-55%)
suhu Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh
TTV : TD 100/70 mmHg,
nadi
88
kali/per menit, suhu 38,5 0 C. 3
DS :
Klein
mengatakan Penurunan
tubuh terasa lemas
Klien mual,
nafsu Perubahan nutrisi
makan
mengatakan tidak
kurang dari yang dibutuhkan tubuh
nafsu
makan
Klien mulut
mengatakan terasa
pahit
untuk makan DO :
Konjungtiva anemis
BB klien 53,5 kg terjadi penurunan BB 1,5 kg, TB klien 168 cm
Klien
hanya
menghabiskan ½ porsi makan
yang
disediakan
HB : 10,4 g/dl normal 12,0-160 g/dl
4
DS :
klien nyeri
mengatakan Iritasi dan peradangan Gangguan pada
bagian pada hati dan limfa
perut/ ulu hati
klien
mengatakan
nyeri seperti ditusuktusuk DO :
skala nyeri 5
nyaman nyeri
rasa
ekspresi wajah agak tegang
klien tampak meringis menahan sakit
TTV : N : 88 x/mnt
TD : 100/70 mmHg 5
DS :
Klien
mengatakan Kelemahan fisik
lemas
Intoleransi aktivitas
Klien
mengatakan
dalam
beraktivitas
dibantu keluarga dan perawat DO :
Kepala klien terasa pusing
Klien tampak lemah
Kebutuhan sehari-hari dibantu keluarga dan perawat
C. Diagnosa Keperawatan 1
Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan gangguan termoregulasi sekunder terhadap proses peradangan pada usus halus ditandai dengan data subjektif klien mengatakan suhu tubuhnya panas. Data objektif suhu tubuh 38,50 C, WBC 13,7 103/mm3, tes widal : S.typhi O (+) 1/160, S.typhi H (+) 1/160, S.paratyphi A (+) 1/160, tubuh klien hangat, suhu tubuh meningkat pada sore dan malam hari.
2 Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh behubungan dengan peningkatan suhu tubuh, ditandai dengan data subyektif : klien mengatakan tubuh terasa panas dan tubuh mengeluarkan keringat terus, klien mengatakan selama
sakit minum ± 4-5 gelas sehari. Data Obyektif : Mukosa bibir kering, kelopak mata cekung, BB pasien 53,5 kg (terjadi penurunan BB 1,5 kg), HCT 31,2 % (normal 35 – 55 %), TTV : tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 88 kali /menit, suhu 38,5 o C. 3
Perubahan nutrisi kurang
dari yang dibutuhkan tubuh berhubungan dengan
penurunan nafsu makan ditandai dengan data subjektif : klien mengatakan tubuh terasa lemas, klien mengatakan mual dan tidak nafsu makan, klien mengatakan mulut terasa pahit untuk makan. Data objektif konjungtiva anemis, BB klien 53,5 kg dan terjadi penurunan BB 1,5 kg, TB klien 164 cm, klien hanya menghabiskan ½ porsi makan yang disediakan, HB klien 10,4 gr/dl normalnya 12,0-16,0 gr/dl 4
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peradangan pada hati dan limpa ditandai dengan data subjektif : klien mengatakan nyeri pada perut/ulu hati, klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk. Data obyektif : skala nyeri 5, ekspresi wajah agak tegang, klien tampak meringis menahan sakit, nadi 88 x/menit, tekanan darah 110/70 mmHg
5
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan data subjektif : klien mengatakan lemas, kepala klien terasa pusing. Data objektif klien tampak lemah, kebutuhan sehari-hari klien dibantu keluarga dan perawat
D. Intervensi Keperawatan 1 Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses peradangan pada usus halus.
Tujuan
: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan rasa nyaman terpenuhi, suhu tubuh normal (36,5 – 370C)
Kriteria hasil a. Suhu tubuh dalam batas normal b. Pasien merasa nyaman c. Klien dapat mempertahankan suhu tubuh normal Intervensi 1) Kaji tanda dan gejala adanya peningkatan suhu tubuh 2) Pantau suhu tubuh klien 3) Beri kompres dengan air kran/air biasa 4) Beri minum banyak (1000 – 1500 cc)/ hari 5) Beri penjelasan pada pasien dan keluarga tentang hal-hal untuk mengatasi demam 6) Atur posisi pasien senyaman mungkin 7) Berikan therapi stabixin 2x1 gram pukul 13.00 dan 01.00 WIB (intra vena),formadol 3x500mg (per oral ) tiap pagi siang dan sore, cimetidin 2x200mg tiap pagi dan sore 2. Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungna dengan peningkatan suhu tubuh. Tujuan : Setelah dilakukan tindak keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan gangguan volume cairan dapat diatasi. Kriteria hasil : a.
Meningkatnya masukan cairan
b.
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
c.
Suhu tubuh normal (36,5 – 370 C)
Intervensi : 1) Kaji tanda-tanda dehidrasi (bibir kering, kelopak mata cekung, peningkatan nadi, suhu tubuh meningkat, BB turun, penurunan turgor kulit) 2) Timbang BB tiap hari 3) Anjurkan pasien untuk minum banyak ± 8 gelas / hari (1gelas:200 cc). 4) Berikan cairan atau minuman yang disukai klien dalam batas diet 5) Pantau tanda-tanda vital 6) Pantau haluaran sedikitnya 1000-1500 mL/24 jam 7) Berikan therapi cairan parenteral RL 20 tetes/menit 3. Perubahan nutrisi kurang
dari yang dibutuhkan tubuh berhubungan dengan
penurunan nafsu makan Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dalam batasan diet
Kriteria hasil : a. Makan habis 1 porsi b. Tidak mual muntah c. BB pasien bertambah (stabil) Intervensi 1) Kaji status nutrisi pasien 2) Pantau masukan makanan tiap hari 3) Timbang BB tiap hari
4) Berikan motivasi pada klien tentang pentingnya nutrisi bagi proses kesembuhan 5) Berikan motivasi pada klien agar menghabiskan seluruh porsi makan 6) Beri makan sedikit tapi sering 7) Anjurkan pada keluarga klien untuk menyajikan makanan kesukaan klien selama tidak ada kontak indikasi 8) Berikan diit lunak tinggi kalori tinggi protein. 4. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peradangan pada hati dan limpa Tujuan
: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri yang dirasakan klien
Kriteria hasil : a. Dalam waktu satu jam nyeri dapat dikontrol oleh klien b. Ekspasi wajah klien tampak rileks c. Skala nyeri berkurang sampai 0 - 2 Intervensi 1) Kaji skala nyeri dan adanya ekspresi non verbal 2) Observasi tanda-tanda vital 3) Ajarkan klien manajemen nyeri dengan tehnik distraksi dan relaksasi 4) Berikan posisi yang nyaman pada klien 5) Berikan kompres hangat untuk menghilangkan nyeri 6) Berikan terapi formadol 3x500 mg (per oral) tiap pagi siang dan sore 5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan fisik
Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien dapat berangsur-angsur beraktivitas secara mandiri
Kriteria hasil Klien mengatakan tubuhnya berangsur-angsur segar, tanda-tanda vital dalam batas normal setelah beraktivitas Intervensi : 1) Kaji derajat ketergantungan klien 2) Anjurkan keluarga untuk berpartisipasi dalam memenuhi kebutuhan klien 3) Anjurkan
untuk
mengkonsumsi
makanan
yang
banyak
sesuai
diit
(menghabiskan porsi makan) 4) Ajarkan klien latihan ROM aktif 5) Observasi tanda-tanda vital setelah beraktivitas ringan 6) Anjurkan klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas harian secara bertahap 7) Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan personal higien
E. Implementasi Hari/tgl/
No. Implementasi
jam
Dx
Respon
Selasa 14-06-05
1
15.00
2
Mengkaji klien dan mengukur S :
Klien mengatakan tubuh terasa
suhu tubuh
panas
Kaji tanda – tanda dehidrasi
O:
Suhu tubuh 38,50C
S:
Klien mengatakan badan panas dan mengeluarkan keringat terus
O:
Bibir kering, kelopak mata cekung, pasien tampak lemah
2
Kaji pemasukan cairan klien
S:
Klien mengatakan selama sakit minum ± 4-5 gelas/hari
15.05
1,2
Menganjurkan klien untuk
O:
Klien tampak lemah
S:
Klien mengatakan mau
minum air lebih banyak
mencoba
terutama air putih (1000-1500 O :
Klien tampak kooperatif
ml) setip hari atau 8 gelas sehari 15.10
15.15
1
1
Memberikan kompres air kran S :
Klien mengatakan tubuhnya
di daerah aksila dan dahi
terasa panas O:
Klien tampak kooperatif
Mengajarkan pada keluarga
S:
Keluarga mengatakan mengeti
untuk mengkompres dengan
O:
Keluarga klien kooperatif
S:
Pasien mengatakan lebih
air kran apabila timbul panas Atur posisi pasien senyaman mungkin
nyaman dengan posisi setengah duduk O:
Klien mengucapkan terima
Ttd
kasih 1
15.20
4
Berikan obat penurun panas
S:
Klien mengatakan mau minum
formadol 500 mg (PO)
O:
Obat di minum klien
Mengkaji tanda dn gejala
S:
Klien mengatakan sering nyeri
nyeri serta skala nyeri pasien
pada daerah perut / ulu hati O:
Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk Skala nyeri 5 Klien tampak meringis menahan nyeri / sakit Ekspresi wajah tampak tegang
15.30
4
Observasi tanda-tanda vital
S:
-
O:
TD : 100/70 mmHg N : 88 x/menit RR : 22 x/menit
15.35
15.40
4
4
Memberikan posisi yang
S:
Pasien mengatakan lebih
nyaman dengan posisi semi
nyaman dengan posisi ½
flower
duduk
Menganjurkan klien
O:
Pasien tampak tenang
S:
Pasien mengatakan merasa
menagemen nyeri dengan
nyaman dengan tehnik nafas
tehnik distraksi dan relaksasi
panjang
(nafas dalam)
O:
Pasien mau melakukan apa yang diajarkan
17.20
4
Memberikan obat cimetidin
S:
200 mg (PO).
4
Memberikan kompres hangat
Pasien mengatakan terimakasih
O:
Obat telah diminum
S:
Pasien merasa nyaman
pada pasien pada daerah nyeri O :
Pasien tampak tenang
17.00
3
Mengkaji status nutrisi pasien S :
Pasien mengatakan tubuh terasa lemas
O:
Pasien mengatakan mual dan tidak nafsu makan Pasien mengatakan mulut terasa pahit untuk makan Konjungtiva pasien anemis HB pasien : 10,4 g/dl, normal : 12,0-16,0 g/dl
17.05
2,3
Menimbang BB pasien
S:
-
O:
BB pasien 53,5 kg BB pasien sebelum sakit 55 kg TB pasien 164 cm
17.10
3
2
Motivasi pasien untuk makan S :
Pasien mengatakan mau untuk
dan menghabiskan porsi
makan
makan yang disediakan
O:
Pasien makan habis ½ porsi
Memberikan minuman yang
S:
Klien mengatakan ingin
disukai klien
minum air teh O:
Klien minum air teh habis 1 gelas
17.33
3
Menganjurkan klien untuk
S:
makan sedikit tapi sering
17.40
3
Memberikan obat anti mual
dan mau mencoba O:
Klien kooperatif
S:
Klien mengatakan perut mual
spasmomen 1 tablet
20.00
5
Mengkaji derajat
Klien mengatakan mengerti
dan mau muntah O:
Obat telah diminum
S:
Klien mengatakan dalam
ketergantungan klien
beraktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat O:
Klien tampak lemah dan berbaring di tempat tidur
5
Membantu klien dalam
S:
memenuhi kebutuhan BAK
Klien mengatakan mau BAB Klien BAK di tempat tidur dengan pispot
O:
Klien mengucapkan terima kasih
2
Menanyakan ke klien sudah
S:
BAB dan BAK berapa kali
Klien mengatakan BAB 1 kali dan sudah BAK 3 kali
O:
Klien mau menjawab pertanyaan
20.15
2,5
Mengukur TTV (tanda-tanda
S:
-
vital) TD : nadi, RR
O:
TD : 100/70 N : 88 x/mnt RR : 20 x/mnt
20.20
5
Menganjurkan klien untuk
S:
Klien mengatakan mengerti
mengkonsumsi makanan
O:
Klien kooperatif
S:
Keluarga mengataka mengeti
banyak sesuai dengan diit 20.23
5
Menjelaskan pola keluarga klien pentingnya partisipasi
Keluarga membantu klien
dalam membantu aktivitas
dalam beraktivitas O:
Keluarga membantu klien saat mau duduk
20.45
2
Memberikan infus RL 20
S:
Klien mengatakan infus habis.
tetes/ menit
O:
Infus diganti dengan yang baru dan memonitor tetesan infus(20 tetes/menit)
Rabu
5
Mengajarkan ROM aktif dan
S:
Klien mengatakan mau
15-06-05
pasif untuk mencegah
O:
mencoba
15.00
kekauan
Klien tampak melakukan gerakan yang dianjurkan
1,2
Menanyakan pada klien keadaan hari ini dan mengkaji
S:
Klien mengatakan sudah tidak panas lagi dan merasa nyaman
tanda-tanda dehidrasi
O:
Tubuh klien tidak panas, Klien tampak rileks, Pasoen tampak lebih segar, mukosa bibir tidak kering
15.05
1,2
Mengatur tanda-tanda vital
S:
-
klien
O:
TD : 110/70 mmHg S : 370C N : 80 x/menit RR : 20 x/menit
15.10
1,2
Memberikan pasien minum
S:
air putih
15.15
1
Atur posisi pasien senyaman
ingin minum O:
Klien minum habis ½ gelas
S:
Pasien mengatakan ingin
mungkin
15.30
4
Mengkaji ulang nyeri pada
Klien mengatakan haus dan
duduk O:
Pasien tampak rileks
S:
Pasien mengatakan nyeri yang
pasien
dirasakan sudah hilang O:
Skaa nyeri 0-2 Ekspresi wajah kien tampak rileks
15.05
4
Mengaji tanda-tanda vital
S:
-
klien
O:
TD : 110/70 mmHg S : 370C N : 80 x/menit RR : 20 x/menit
15.10
4
Berikan lingkungan yang
S:
nyaman dengan membatasi pengunjung 17.30
3
Pasien mengatakan lebih nyaman
O:
Pasien tertidur tenang
Memberikan makanan berupa S :
Pasien mengatakan akan
diet lunak tinggi kalori tinggi
mencoba menghabiskan
protein
seluruh porsi makan
O:
Klien makan habis ¾ porsi diit dan dua potong roti
18.00
18.05
2,3
3
Timbang BB klien
Mengkaji status nutrisi klien
S:
BB klien naik 0,5 kg
O:
BB klien 54 kg
S:
Klien mengatakan sudah agak baikan
O:
Klien mengatakan sudah tidak mual lagi
19.00
3
Membantu klien ke kaman
S:
mandi untuk BAK
Klien mengatakan ingin BAK di kamar mandi
O:
Klien sudah mampu bangun dari tempat tidurnya sendiri Klien dapat berjalan ke kamar mandi dengan bantuan perawat
20.00
2,5
Mengukur tanda-tanda vital
S:
-
O:
TD : 110/70 mmHg S : 370C N : 80 x/menit RR : 20 x/menit
5
Menganjurkan keluarga untuk S :
Keluarga klien mengatakan
membantu aktivitasnya
sudah melakukannya
sehari-hari 5
O:
Keluarga kien kooperatif
Menganjurkan ke klien utnuk S :
Kelin mengatakan sudah dapat
memenuhi kebutuhan
makan dengan menyendok
aktivitasnya secara bertahap
sendiri Klien mengatakan masih butuh bantuan untuk aktivitas tertentu O:
Klien mencoba melatih diri untuk turun dari tempat tidur
F. Evaluasi Hari/tgl No. Dx Kamis 1
Catatan perkembangan S:
Klien mengatakan sudah tidak panas lagi dan keadaan baik dan merasa nyaman
TTD
O:
Klien napak rileks Suhu tubuh klien 370C
A:
Masalah teratasi sebgaian
P:
Pertahankan keadaan Observasi kemungkinan panas naik lagi
2
S:
Klien sudah mengatakan sudah minum banyak air ± 8 gelas / hari Klien mengatakan panas sudah turun dan masih berkeringat terus
O:
Mukosa birir tidak kering Klien tampak lebih segar BB klien 54 kg (naik 0,5 kg) Tanda-tanda vital : Nadi : 84 x/mnt Tekanan darah 110/70 mmHg Suhu 370C Pernafasan 24 x/mnt
A:
Masalah teratasi
P:
Lanjutkan intervensi : Pantau masukan cairan peroral, pantau BB tiap har, anjurkan untuk tetap minum banyak, pantau tanda-tanda vital
3
S:
Klien mengatakan mulutnya sudah tidak pahit lagi Klien mengatakan sudah tidak mual
Klien
mengatakan
menghabiskan
makanan
yang
disediakan ¾ porsi O:
Klien nampak segar Mukosa bibir lembab Klien menghabiskan ¾ porsi akan yng disedikan BB klien naik 0,5 kg, BB klien 54 kg
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi Timbang BB tiap hari Motivasi klien untuk agar menghabiskan porsi makan yang disediakan Beri makan sedikit tapi sering Anjurkan pada keluarga klien
untuk menyajikan
makanan kesukaan klien selama tidak ada kontra indikasi Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberiaan diit 4
S:
Klien mengtakan nyeri yang dirasakan sudah hilang Skala nyeri 0-2
O:
Ekspresi wajah rileks Tanda-tanda vital Nadi : 84 x/mnt Tekanan darah 110/70 mmHg Suhu 370C Pernafasan 24 x/mnt
5
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi
S:
Klien mengatakan badannya agak segar Klien mengtakan sudah dapat turun dari tempat tidur
O:
Klien tampak lebih segar Klien sudah mampu bangun dari tempat tidur dan dapat berjalan ke kamar mandi dengan di bantu keluarga Klien mampu melakukan aktivitas harian sederhana dengn mandiri
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Pertahankan keadaan dan lanjutkan intervensi Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas secara mandiri dan bertahap Observasi tanda-tanda vital Bantu klien dalam beraktivitas Anjurkan untuk mengkonsumsi makan yang banyak sesuai diit
