BAB III METODE PENELITIAN

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian

Metode penelitian yang dilakukan adalah penelitian yang bersifat analitik prospektif dengan time series design.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

3.2.1. Tempat Penelitian Penelitian dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan.

3.2.2. Waktu Penelitian Penelitian Dilakukan selama 5 bulan, terhitung dari tanggal 1 November 2013 – 31 Maret 2014.

3.3. Populasi Penelitian Populasi terjangkau penelitian ini adalah pasien laki-laki dan perempuan bangsa Indonesia yang datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP H. Adam Malik Medan dengan fraktur terbuka ≤ 12 jam setelah trauma.

3.4. Sampel Penelitian

3.4.1. Cara Pengambilan Sampel Penelitian Cara pemilihan sampel yaitu consecutive sampling dimana semua subjek yang datang dan memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah subjek yang diperlukan terpenuhi.

3.4.2. Besar Sampel Besar sampel dihitung berdasarkan rumus :(16) Zα² PQ n = d² dimana n

= besar sampel minimum

Zα

= tingkat kemaknaan (1,96)

P

= proporsi penyakit atau keadaan yang akan dicari

Q

=1-P

d

= tingkat ketepatan absolute yang dikehendaki (0,2)

(1,96)² (0,3) (0,7) n = (0,2)² (3,84)(0,21) n = 0,04 = 20,16 Jadi besar sampel minimum pada penelitian ini setara dengan 20 sampel.

3.5. Kriteria Penelitian

3.5.1. Kriteria Inklusi 1) Laki – laki dan perempuan dengan fraktur terbuka pada ekstremitas atas dan atau bawah kurang dari atau sama dengan 12 jam 2) Dirawat di rumah sakit minimal 7 hari 3) Bersedia ikut dalam penelitian

3.5.2. Kriteria Ekslusi

1) Pasien dengan fraktur terbuka yang disertai trauma lain 2) Pasien dengan infeksi traktus urinarius, infark micardial, pneumonia dan gejala infeksi yang terdeteksi lainnya

3.6. Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) Pasien yang setuju untuk ikut serta dalam penelitian harus mengisi lembar informed consent.

3.7. Variabel Penelitian

3.7.1. Variabel Bebas 1)

Fraktur terbuka

2)

CRP

3.7.2. Variabel Terikat

1)

Luka infeksi

2)

Luka tidak infeksi

3.8. Definisi Operasional

1) Jenis kelamin: keadaan tubuh yang dibedakan secara fisik dan biologis berdasarkan organ genitalia eksterna, dibedakan antara laki-laki dan perempuan 2) Usia adalah rentang kehidupan yang diukur dengan tahun. Usia responden digolongkan menjadi tiga kelompok yaitu a. Kelompok 1: 5 – 15 tahun b. Kelompok 2: 16 – 25 tahun c. Kelompok 3: 25 – 55 tahun 3) Fraktur terbuka Fraktur terbuka adalah fraktur dimana terdapat hubungan fragmen fraktur dengan dunia luar, baik ujung fragmen fraktur tersebut yang menembus dari dalam hingga kepermukaan kulit atau kulit dipermukaan yang mengalami penetrasi suatu objek yang tajam dari luar hingga kedalam. Penderita yang masuk dalam kriteria penelitian ini adalah penderita dengan fraktur terbuka tipe I, tipe II, tipe IIIA, tipe IIIB dan tipe IIIC menurut klasifikasi Gustilo-Anderson. 4) Lokasi fraktur Lokasi fraktur adalah lokasi patah tulang terbuka pada tulang panjang. Di bagi menjadi 4 lokasi yaitu : a. Humerus b. Radius ulna c. Femur

d. Tibia fibula 5) Infeksi luka Infeksi luka adalah apabila secara klinis di temukan salah satu dari kriteria di bawah ini :(21) 

Dijumpai adanya pus pada luka



Pasien harus memiliki 4 atau lebih dari gejala atau tanda sebagai berikut : 

Demam >38º dan atau terdapat gangguan kesadaran



Bengkak pada daerah luka



Kemerahan pada daerah luka



Peningkatan nyeri pada daerah luka



Hangat pada daerah luka



Luka memproduksi cairan serous

6) Luka tidak infeksi Luka tidak infeksi adalah tidak ditemukan tanda atau gejala yang sesuai dengan kriteria luka infeksi. 7) CRP CRP adalah protein fase akut yang dapat menggambarkan suatu respon fase akut pada inflamasi. Kadar CRP normal

: < 6 mg/ dl

Kadar CRP meningkat

: apabila dijumpai adanya peningkatan kadar CRP pada hari ke 4 dibandingkan hari ke 2

Kadar CRP tetap

: apabila kadar CRP hari ke 2 dan ke 4 sama

Kadar CRP menurun

: apabila dijumpai adanya penurunan kadar CRP pada hari ke 4 dibandingkan hari ke 2

3.9. Cara Pengumpulan dan Pengolahan Data

Metode yang digunkan dalam pengumpulan data pada penelitian ini adalah dengan melakukan pemeriksaan kadar CRP pada pasien – pasien dengan fraktur terbuka ≤ 12 jam paska trauma yang memenuhi criteria inklusi yang masuk melalui Instalasi Gawat Darurat RSUP.H. Adam Malik Medan. Kemudian dilakukan debridement maksimal 40 jam paska trauma. Semua pasien mendapatkan antibiotik prophylaxis golongan cephalosporine. Dilakukan X – ray pada extremitas yang telibat, suhu tubuh diukur dan dilakukan pengambilan sampel darah rutin termasuk CRP dari vena perifer pada saat pasien masuk ke IGD, hari ke 2 dan hari ke 4 paska operasi. Pengukuran kadar CRP dilakukan secara semi kwantitatif denganmenggunakan metode Latex agglutinasi.

3.10. Analisis Data Analisis data menggunakan software SPSS for Windows® versi 15. Tahapan analisis meliputi : 1) Analisis univariat untuk mengetahui gambaran karakteristik untuk distribusi masing-masing variabel. 2) Analisis bivariat untuk mengetahui perbedaan antara kadar setiap CRP digunakan uji Anova. Dan untuk mengetahui perbedaan antara kadar CRP pasien tidak infeksi dengan pasien infeksi di gunakan uji Samples T Test.

Independent

3.11. Alur Penelitian

Gambar 4. Alur Penelitian

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1. Hasil Penelitian

Data diperoleh dari pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD) yang kemudian dirawat di ruang perawatan

Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan yang

memenuhi kriteria inklusi penelitian sejak bulan Januari 2014 – Maret 2014. Penilaian yang dilakukan adalah ditribusi sampel meliputi karakteristik demografik jenis kelamin, usia, diagnosa, kadar CRP ≤ 12 jam paska trauma, kadar CRP hari ke 2 dan ke 4, insidensi kejadian infeksi serta perbedaan kadar CRP. 4.1.1. Karakteristik Responden Terjadinya patah terbuka pada penelitian ini seluruhnya disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. Pada penelitian ini menunjukkan distribusis jenis kelamin pasien didominasi oleh laki-laki yaitu sebanyak 16 orang (76,2%) sedangkan perempuan sebanyak 5 orang (23,8 %) (tabel 1).

Tabel 1. Distribusi Jenis Kelamin Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Total

Frekuensi 16 5 21

Persentase 76,2 23,8 100,0

Populasi penelitian memiliki rentang umur antara 7 tahun hingga 54 tahun. Kelompok umur dibagi menjadi tiga kelompok umur (5-15 tahun, 16-25 tahun,

26-55 tahun). Responden dalam penelitian ini paling banyak berasal dari kelompok umur 26-55 tahun yaitu sebesar 57,2 % (tabel 2).

Tabel 2. Distribusi Umur Umur (tahun) 5-15 16-25 26-55 Total

Frekuensi 5 4 12 21

Persentase 23,8 19,0 57,2 100,0

Tabel 3. Distribusi Lokasi Fraktur Lokasi Humerus Radius ulna Femur Tibia fibula Total

Frekuensi 0 2 5 14 21

Persentase 0 9,5 23,8 66,7 100,0

Dari tabel 3 dapat dilihat bahwa kejadian fraktur terbuka paling banyak adalah pada daerah ekstremitas bawah, dengan lokasi yang paling sering adalah tungkai bawah (tibia fibula) yaitu sebanyak 66,7 %. Sedangkan derajat fraktur terbuka yang paling banyak berdasarkan klasifikasi Gustilo-Anderson adalah fraktur terbuka grade IIIa sebanyak 14 kasus (66,7) (tabel 4).

Tabel 4. Distribusi Derajat Fraktur dan Hasil Setelah Debridement Derajat Tidak Infeksi Infeksi I 0 (0 %) 0 (0 %) II 2 (9,53%) 0 (0 %) IIIa 13 (61,91%) 1 (4,76 %) IIIb 1 (4,76%) 1 (4,76 %) IIIc 0 (0 %) 3 (14,28 %) Total 16 (76,2 %) 5 (23,8 %)

Total 0 (0 %) 2 (9,53) 14 (66,7) 2 (9,52) 3 (14,28) 21 (100 %)

Pada tabel 5 dapat dilihat distribusi kadar CRP pada ≤ 12 jam paling banyak pada 24 mg/dl (33,3 %), pada hari ke 2 paska debridement paling banyak adalah

48 mg/dl (47,6 %). Sedangkan pada hari ke 4 paska debridement paling banyak pada < 6 mg/dl (23,8 %). Sedangkan kadar rerata CRP secara keseluruhan yang diukur pada saat ≤ 12 jam kejadian adalah 14,29 ± 12,219 mg/dl dan terjadi peningkatan setelah 2 hari pasca debridement yaitu 40,86 ± 23,053 mg/dl dan mengalami penurunan pada hari ke 4 yaitu 27,71 ± 32,615 mg/dl.

Tabel 5. Distribusi Kadar CRP Kadar CRP ≤ 12 jam (mg/dl) Pre op <6 5 (23.8 %)

Hari ke 2 post Debridement 0 (0 %)

Hari ke 4 post Debridement 5 (23,8 %)

6

2 (9,5 %)

1 (4,8 %)

3 (14,3 %)

12

6 (28,6 %)

1 (4,8 %)

3 (14,3 %)

24

7 (33,3 %)

7 (33.3 %)

4 (19,0 %)

48

1 (4.8 %) 0 (0 %)

10 (47,6 %)

3 (14,3 %)

96 (9,5 %)

3 (14.3 %)

14,29 ± 12, 219

40,86 ± 23,053

27,71 ± 32,615

21 (100 %)

21 (100 %)

21 (100 %)

96 Mean ± SD Total

4.1.2. Kadar CRP pada pasien infeksi dan pasien tidak infeksi pada fraktur terbuka di RSUP H. Adam Malik Medan Sebelum dilakukan uji statistic, dilakukan uji normalitas data terlebih dahulu dengan menggunakan metode Kolmogorov-Smirnov. Dari hasil uji KolmogorovSmirnov pada penelitian ini didapati bahwa nilai signifikansi untuk data CRP pada pasien tidak infeksi adalah sebesar 0,062 dan nilai signifikansi untuk data pasien infeksi adalah sebesar 0,384. Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa data berdistribusi normal. Untuk mengukur perbedaan rata – rata kadar CRP dilakukan analisis dengan menggunakan uji One Way Annova, dan uji independent sample T-test untuk mengukur perbedaan rata –rata CRP antara pasien tidak infeksi dengan pasien infeksi.

Tabel 6. Kadar CRP pada 21 pasien No pasien Jenis kelamin/ Umur (thn) Pasien tidak infeksi 1 3 4 5 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Mean ± SD

Pasien infeksi 2 6 7 10 12 Mean ± SD

M/26 M/49 P/7 M/54 M/24 M/14 M/40 M/26 P/14 M/32 M/9 M/21 M/39 M/24 P/35 M/18

M/43 M/23 P/32 M/15 P/26

CRP (mg/dl) ≤ 12 jam Pre op

Hari ke 2 post Debridement

Hari ke 4 post debridement

12 6 <6 <6 12 <6 24 12 <6 24 12 24 48 12 6 <6

48 48 24 24 48 24 24 24 48 48 48 48 48 24 6 12

<6 24 <6 12 48 <6 6 12 <6 24 24 <6 24 12 0 6

12,00 ±12,961

34,12 ± 15,134

12,38 ±13,411

24 12 24 24 24

96 24 48 96 48

96 48 96 96 48

21,60 ±5,367

62,40 ± 32,199

76,80 ± 26,291

Dari hasil uji statistik Anova pada pasien tidak infeksi didapati bahwa ada perbedaan yang signifikan antara kadar CRP preoperatif dengan kadar CRP hari ke 2 paska debridement (p = 0,000), dan antara kadar CRP paska debridement hari ke 2 dan kadar CRP paska debridement hari ke 4 (p = 0,000). Namun tidak

terdapat perbedaan yang signifikan antara kadar CRP pre operatif dan kadar CRP paska debridement hari ke 4 (p = 0,939) (tabel 7).

Tabel 7 . Hasil uji statisik One way Anova pada pasien tidak infeksi Pasien tidak Infeksi

Sig.

CRP post debri hari ke 2

0,000

CRP post debri hari ke 4

0,939

CRP ≤ 12 jam

0,000

CRP post debri hari ke 4

0,000

CRP ≤ 12 jam

0,939

CRP post debri hari ke 2

0,000

CRP ≤ 12 jam

CRP post debri hari ke 2

CRP post debri hari ke 4

Pada pasien yang infeksi dijumpai adanya perbedaan yang signifikan antara kadar CRP pre operatif dengan kadar CRP paska debridement hari 2 (p=0,021) dan perbedaan yang signifikan antara kadar CRP pre operatif dan paska debridement hari ke 4 (p = 0,004). Namun

tidak terdapat perbedaan yang

signifikan antara kadar CRP paska debridement hari ke 2 dan paska debridement hari ke 4 (p = 0,365) (tabel 8).

Tabel 8. hasil uji statisik One way Anova pada pasien infeksi

Pasien infeksi Sig. CRP post debri hari ke 2

0,021

CRP post debri hari ke 4

0,04

CRP ≤ 12 jam

0,021

CRP post debri hari ke 4

0,365

CRP ≤ 12 jam

0,04

CRP post debri hari ke 2

0,0365

CRP ≤ 12 jam

CRP post debri hari ke 2

CRP post debri hari ke 4

Dari hasil uji Independent Samples T Test, Perbedaan kadar CRP ≤ 12 jam antara pasien yang tidak infeksi dan pasien yang infeksi menunjukan bahwa tidak terdapat perbedaan yang signifikan (p=0,128). Demikian pula halnya dengan perbedaan kadar CRP hari kedua paska debridement antara pasien yang tidak infeksi dan pasien yang infeksi (p=0,121). Namun terdapat perbedaan yang signifikan pada kadar CRP paska debridement hari ke 4 antara pasien yang tidak infeksi dan pasien yang infeksi (p=0,004) (tabel 9).

Tabel 9. Hasil uji statisik dengan Independent SamplesT Test pada pasien tidak infeksi dan pasien infeksi Pasien tidak infeksi & Pasien infeksi

N

Mean

Sd

Independent SamplesT Test

Sig. CRP ≤ 12 jam, pasien tidak infeksi CRP ≤ 12 jam, pasien infeksi

CRP post debri hari ke 2 pasien tidak infeksi CRP post debri hari ke 2 pasien infeksi

CRP post debri hari ke 4 pasien tidak infeksi CRP post debri hari ke 4 pasien infeksi

16

12,00

12,961

5

21,60

5,367

16

34,13

15,134

5

62,40

32,199

16

12,38

13,411

76,80

26,291

0,128

0,121

0,004 5

4.2. Pembahasan Dari hasil penelitian ini dijumpai bahwa penyebab terjadinya fraktur terbuka adalah kecelakaan lalu lintas (100%) dengan karakteristik pasien yang mengalami fraktur terbuka lebih sering terjadi pada laki – laki yaitu sebanyak 16 orang (76,2 %) dengan kelompok umur 26th -55 th yaitu sebesar 57,2%. Hal ini menunjukan bahwa aktivitas laki – laki dengan usia produktif memiliki mobilitas yang lebih tinggi. Selain itu kejadian fraktur terbuka pada penelitian ini lebih banyak terjadi pada ekstremitas bawah yaitu pada tulang tibia fibula (66,7 %) dengan grade fraktur terbuka berdasarkan Gustilo anderson yang terbanyak adalah grade IIIa (66,7 %). Jason dkk melakukan perbandingan kadar CRP pada pasien – pasien paska total hip replacement dan total knee replacement dan menemukan bahwa kadar

CRP akan meningkat mencapai puncaknya pada hari ke 2 dan ke 3 paska operasi.(5) Penelitian yang dilakukan oleh Okafor dan Maclellan pada pasien – pasien paska operasi ganti sendi panggul, 8 pasien mengalami infeksi dari toatal 70 pasien sebagai respoden. Hasil penelitian tersebut menunjukan adanya peningkatan kadar CRP pada hari ke 2 paska operasi. Pada pasien yang mengalami infeksi kadar CRP tetap persiten meningkat pada hari ke 7 dan ke 21 paska operasi. Penelitian ini juga menyatakan bahwa terdapat perbedaan kadar CRP antara pasien yang tidak infeksi dengan pasien yang infeksi (p=0,001). Dari penelitian ini juga diketahui bahwa tidak ada hubungan antara usia dan jenis kelamin terhadap peningkatan kadar CRP.(6) Pada penelitian yang dilakukan oleh Douraiswami dkk, menujukkan bahwa dari 30 pasien dengan fraktur terbuka, 11 pasien mengalami infeksi. Pada pasien yang mengalami infeksi di jumpai perbedaan kadar CRP yang signifikan antara pre operasi dengan kadar CRP hari ke 2 paska operasi (p=0,04), dan perbedaan yang signifikan antara kadar CRP pre operasi dengan kadar CRP paska operasi hari ke 4 (p=0,001) namun tidak ada perbedaan yang signifikan antar hari ke 2dan ke 4 paska operasi (p=0,210).(4) Pada pasien – pasien

yang tidak mengalami infeksi

pada penelitian ini

dijumpai adanya perbedaan yang signifikan pada kadar CRP ≤ 12 jam dan paska debridement hari ke 2, dan perbedaan yang signifikan antara kadar CRP paska debridement hari ke 2 dan ke 4. Namun tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara kadar CRP ≤ 12 jam dan kadar CRP paska debridement hari ke 4. Hal ini menunjukan bahwa kadar CRP kembali menurun mulai hari ke 2 paska debridement. Sedangkan pada pasien – pasien yang mengalami infeksi dijumpai adanya perbedaan yang signifikan antara kadar CRP ≤ 12 jam dengan kadar CRP paska debridement hari ke 2 dan perbedaanyang signifikan antar kadar CRP ≤ 12 jam dengan kadar CRP paska debridement hari ke 4. Namun tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara kadar CRP paska debridement hari ke 2 dan ke 4. Hal ini menunjukan bahwa kadar CRP pada hari ke 2 dan ke 4 paska debridement adalah persisten atau menetap.

Pada penelitian ini tidak ditemukan adanya perbedaan yang signifikan pada kadar CRP ≤ 12 jam dan paska debridement hari ke dua antara pasien yang tidak infeksi dan infeksi. Hal ini menunjukan bahwa paska trauma kadar CRP akan meningkat dan mencapai puncak nya pada hari ke 2 paska debridement. Namun terdapat perbedaan yang signifikan pada kadar CRP hari ke 4 paska debridement antara pasien yang tidak infeksi dengan pasien yang mengalami infeksi. Hal ini menunjukan bahwa pada pasien yang tidak mengalami infeksi kadar CRP akan kembali menurun mulai hari ke 2 paska debridement.Namun apabila pasien mengalami infeksi, maka kadar CRP akan menetap mulai hari ke 2 dan hari ke 4. Dari hasil penelitian tersebut dapat dilihat bahwa kadar CRP akan menetap atau meningkat pada hari ke 4 apabila terjadi infeksi pada pasien fraktur terbuka walaupun tanda klinis infeksi luka seperti pus belum muncul.

BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

5.1. Simpulan

1) Pada penelitian ini ditemukan adanya perbedaan antara kadar CRP pada pasien yang tidak mengalami infeksi dengan pasien yang mengalami infeksi pada fraktur terbuka di RSUP.H.Adam Malik Medan 2) Kadar CRP paska debridement hari ke 2 dan ke 4 menetap atau meningkat pada pasien yang mengalami infeksi sebelum infeksi luka terlihat secara klinis. 3) CRP dapat digunakan sebagai pemeriksaan untuk mendeteksi secara dini adanya infeksi pada pasien – pasien dengan fraktur terbuka.

5.2. Saran

1) Perlu dilakukan penelitian yang sejenis dengan jumlah sampel dan serial pemeriksaan CRP yang lebih banyak sehingga hasil penelitian lebih akurat 2) Dikarenakan pemeriksaan CRP pada awal – awal terjadinya fraktur terbuka belum

sering

pemeriksaan

dilakukan, CRP

pada

diperlukan pasiean

sosaialisasi

dengan

fraktur

untuk terbuka

melakukan sehingga

kemungkinan terjadinya infeksi pada pasien –pasien dengan fraktur terbuka dapat ditangani lebih baik dan terencana.