52
BAB III METODE PENELITIAN
A. RANCANGAN PENELITIAN Penelitian ini merupakan uji klinis dengan desain quasi experimental studies dengan pendekatan pretest posttest pada kelompok perlakuan dan kontrol.
B. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN Penelitian dilakukan di poliklinik paru RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada bulan 24 Agustus 2015 sampai dengan 7 Oktober 2015. Waktu penelitian selama empat minggu.
C. POPULASI PENELITIAN Populasi target penelitian adalah pasien PPOK stabil. Populasi terjangkau adalah pasien PPOK stabil yang menjalani rawat jalan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
D. PEMILIHAN SAMPEL Sampel penelitian adalah semua pasien PPOK stabil derajat ringan sampai berat yang menjalani rawat jalan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta 24 Agustus 2015 sampai dengan 7 Oktober 2015 sampai memenuhi jumlah sampel dan sesuai kriteria inklusi eksklusi. Pengambilan sampel dilakukan dengan cara consecutive sampling yaitu semua subyek yang datang dan memenuhi kriteria inklusi dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah subyek yang diperlukan terpenuhi.
E. BESAR SAMPEL Tidak terdapat data dari penelitian sebelumnya mengeni pengaruh simvstatin terhadap kadar MMP-9 plasma, persentase neutrofil sputum, skor CAT dan nilai
53
%VEP1, maka besar sampel pada jenis eksperimental mempunyai sampel minimal 15 subyek setiap kelompok (Kasjoyo and Yasril, 2009). Toleransi sampel 10% pada setiap kelompok sehingga jumlah total subyek penelitian yang diperlukan 34 orang.
F. KRITERIA INKLUSI, EKSKLUSI, DAN DISKONTINYU 1. Kriteria Inklusi a. Pasien terdiagnosis PPOK stabil secara klinis b. Laki-laki dan perempuan c. Umur lebih dari 40 tahun, berdasarkan selisih hari kelahiran dengan ulang tahun terakhir pada saat penelitian. d. Bersedia mengisi kuesioner secara lengkap dan benar e. Bersedia diikutkan dalam penelitian dan menandatangani lembar persetujuan. 2. Kriteria Eksklusi a. Pasien yang memerlukan perawatan intensive care unit (ICU) dan ventilator b. Mengalami eksaserbasi akut c. Menggunakan antiinflamasi lain diluar terapi rekomendasi selama penelitian berlangsung d. Sedang hamil e. Menderita penyakit hati/gagal ginjal/keganasan
3. Kriteria Diskontinyu a. Mengundurkan diri atau meninggal dunia. b. Muncul efek samping serius dari simvastatin jika didapatkan miopati yang nyata, peningkatan SGOT/SGPT tiga kali batas atas normal dan kreatin kinase sepuluh kali nilai teratas. c. Kepatuhan minum obat < 80% atau > 120%
G. VARIABEL PENELITIAN
54
1. Variabel bebas Jenis terapi simvastatin 2. Variabel tergantung a. Kadar matrix metalloprotease 9 (MMP-9) serum b. Persentase neutrofil sputum c. Skor COPD Assessment Test (CAT) d. Nilai %VEP1
H. DEFINISI OPERASIONAL 1. Simvastatin dan plasebo Simvastatin merupakan obat antilipidemia dari golongan statin, berasal dari produk alamiah metabolit jamur. Metabolit aktif simvastatin utama yaitu asam βhidroksi. Simvastatin mempunyai efek antiinflamasi, diberikan dalam intensified dose (≥ 25% dosis terapeutik maksimal) 20 mg/hari selama 4 minggu. Satuan data dalam miligram, skala data menggunakan skala kategorikal (nominal) dan tidak mempunyai instrumen pengukuran. Plasebo mengandung serbuk laktosa yang tidak berkhasiat apapun sebagai obat. Simvastatin dan plasebo dikemas dengan warna yang sama. 2. Neutrofil sputum Neutrofil merupakan salah satu jenis sel polimorfonuklear di saluran napas. Persentase neutrofil diperiksa dari sputum yang dikeluarkan secara spontan atau setelah diinduksi dengan nebulisasi NaCl 3%. Satuan data dalam persentase, skala data bersifat numerik (rasio), dan instrumen pengukuran dengan mikroskop binokuler. 3. Matrix metalloprotease 9 Kadar MMP-9 yang dihasilkan dengan metode tersebut adalah total
MMP-
9 (pro dan aktif MMP-9). Pengukuran kadar MMP-9 plasma menggunakan metode spektrofotometrik. Alat pemeriksaan menggunakan Quantikine human MMP-9 immunoassay `dari produsen OR&D system Inc. United States of America nomor
55
katalog DMP900. Satuan data dalam satuan ng/mL dengan skala data numerik (rasio). 4. Skor CAT Skor COPD assessment test (CAT) merupakan 8 item kuesioner tervalidasi untuk mendeteksi dan mengukur akibat gejala PPOK. Delapan pertanyaan yang diajukan terdiri dari keluhan batuk, terdapat dahak, rasa berat di dada, sesak napas saat naik tangga, keterbatasan aktivitas sehari-hari dirumah, rasa khawatir terhadap penyakit paru yang diderita, sulit tidur dan kelemahan fisik. Tiap item dinilai dengan enam skala (0-5), total penilaian mempunyai skor 0 − 40. Skala pengukuran menggunakan skala numerik (rasio) dan instrumen pengukuran dengan kuesioner CAT yang diisi oleh pasien. 5. Nilai %VEP1 (VEP1 prediksi) Volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP 1 ) adalah jumlah volume udara yang dikeluarkan secara paksa pada detik pertama. Nilai VEP1 prediksi ditentukan berdasarkan VEP1 yang diperoleh post uji bronkodilator dibandingkan VEP1 prediksi sesuai tabel Pneumomobile Project Indonesia. Satuan nilai dalam persentase,
skala
pengukuran
menggunakan
skala
numerik
(rasio)
dan
instrumennya dengan spirometri COSMED Pony FX yang sudah dikalibrasi.
I. PROSEDUR PENGUMPULAN DATA Pasien PPOK yang datang ke poliklinik paru RSUD Dr. Moewardi Surakarta dan BBKPM Surakarta serta didiagnosis PPOK stabil sebagai subyek diberikan penjelasan tentang tujuan penelitian. Subyek yang bersedia ikut dalam penelitian diminta untuk menandatangani lembar persetujuan (informed concern). Subyek yang memenuhi kriteria inklusi diberikan edukasi, dicatat identitas, riwayat merokok, penyakit lain yang diderita, dan lain-lain pada formulir yang disediakan. Data awal subyek diperoleh dari anamnesis, dinilai jumlah skor CAT, diambil sputum baik secara spontan atau melalui induksi hipertonis salin 3% untuk
56
pemeriksaan persentase neutrofil sputum dan diambil darah vena untuk memeriksa kadar MMP-9 serum. 1. Perlakuan: a. Subyek dibagi menjadi 2 grup secara random, kelompok pertama mendapat simvastatin 1x20 mg, diminum antara jam 19.00 – 22.00 selama 4 minggu. b. Kelompok kedua mendapat plasebo diminum antara jam 19.00 – 22.00 selama 4 minggu. c. Simvastatin dan plasebo dikemas dengan warna yang sama. Subyek dikedua kelompok tidak mengetahui perlakuan yang diberikan oleh peneliti, sedangkan peneliti mengetahui jenis terapi yang diberikan kepada subyek penelitian. d. Bronkodilator, kortikosteroid, antibiotik dan terapi suportif lainnya diberikan sesuai prosedur terapi PPOK. 2. Monitoring: a. Pasien kemudian di follow-up dan dievaluasi efek samping yang dilakukan melalui telepon dan saat pasien kontrol melalui wawancara dan pemeriksaan fisik. Dicari adanya konstipasi, flatulensi, dispepsia, nyeri abdomen, mialgia dan keluhan lain terkait efek samping pemakaian simvastatin atau plasebo. b. Bila ada indikasi akan dilanjutkan dengan pemeriksaan laboratorium seperti SGOT, SGPT, bilirubin total/ direk/ indirek, ureum, kreatinin, dan kreatin kinase. c. Indikasi untuk penghentian perlakuan bila memenuhi kriteria diskontinyu d. Dilakukan penghitungan jumlah obat tiap kali kontrol, dikatakan patuh bila jumlah obat yang minum 90 – 110% (Krysiak et al., 2010). Selama perlakuan, subyek akan dieksklusi bila terdapat salah satu dari berikut ini; kepatuhan minum obat < 80% atau > 120%, efek samping serius dari obat yang diteliti dan masuk rumah sakit (Tharavanij et al., 2010). e. Setelah 4 minggu, dilakukan kembali skoring CAT, penilaian %VEP1, diambil sputum untuk pemeriksaan persentase neutrofil sputum dan diambil darah vena untuk memeriksa kadar MMP-9 serum.
57
f.
Respons terapi setelah pemberian simvastatin diukur berdasarkan penurunan kadar MMP-9 serum, penurunan persentase neutrofil sputum, perbaikan klinis penderita berdasarkan penurunan skor CAT, dan dinilai peningkatan %VEP1 .
J. TEKNIK PEMERIKSAAN 1. Pemeriksaan neutrofil sputum Media yang diteliti adalah sputum yang dikeluarkan secara spontan atau diinduksi dengan larutan salin hipertonis 3% melalui nebulizer ultrasonik. Sputum diambil dengan cara membatukkan dari pasien PPOK stabil dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Pengecatan media menggunakan cara Romanowski dengan Giemsa sebagai bahan pengecatan. Sel inflamasi dihitung adalah persentase jumlah neutrofil memakai cara manual melalui pemeriksaan mikroskopis pembesaran 100 kali. Kemudian dihitung neutrofil di dalam endapan sel pada kaca objek sampai jumlah sel total mencapai 100 lalu dibuat persentase neutrofil. Jika terdapat sel epitel bersilia atau skuamosa lebih dari 50% dianggap terkontaminasi sehingga tidak memenuhi syarat untuk pemeriksaan selanjutnya. 2. Pemeriksaan matrix metalloprotease 9 serum Media yang diteliti adalah darah vena. Sampel dimasukkan ke dalam tabung SST, kemudian dibolak balik secara perlahan sampai homogen. Sampel didiamkan 30-45 menit dan harus terlindung dari cahaya karena MMP-9 tidak stabil, Apabila tidak segera diperiksa sampel harus disimpan pada suhu -70°C. Sampel darah vena perifer diambil 5 cc dalam kondisi aseptik kemudian disentrifus kecepatan 3000 rpm
selama
15
menit.
Pengukuran
kadar
MMP-9
spektrofotometrik atau flurometrik. Prosedur pemeriksaan MMP-9: a. Tambahkan 100 μL reagen pada setiap cekungan b. Tambahkan 100 μL sampel standar pada tiap cekungan c. Inkubasikan selama 2 hari d. Letakkan cekungan pada pemutar microplate. e. Sentrifus kecepatan 500 rpm selama 10 menit
dilakukan
secara
58
f.
Aspirat dicuci 4 kali.
g. Tambahkan 200μL larutan conjugate pada tiap cekungan h. Inkubasi selama 1 hari i.
Sentrifus dengan kecepatan 500 rpm selama 10 menit
j.
Aspirat dicuci 4 kali
k. Tambahkan 200μL substrat solusio pada tiap cekungan. l.
Dilihat supernatan pada panjang gelombang 450 nm dalam 30 menit
3. Skoring CAT Penilaian skor CAT dilakukan di poli paru. Lembar kuesioner dibacakan, terdiri dari 8 pertanyaan dan pasien mengisi kuesioner CAT. 4. Penilaian %VEP1 Pengukuran %VEP1 Bronkodilator diberikan
menggunakan spirometri post uji bronkodilator.
melalui nebulizer untuk
meyakinkan
telah
dihirup,
Protokol dosis yang digunakan 400ʯg β2 -agonis atau 160ʯg antikolinergik atau gabungan keduanya.
Nilai VEP1
diukur
setelah
10-15
menit
pemberian
bronkodilator kerja singkat atau 30-45 menit setelah diberikan bronkodilator kombinasi. Pasien dalam posisi duduk atau berdiri. Pasien memasukkan mouth piece kedalam mulut kemudian menarik napas melalui mulut secara maksimal kemudian meniup sekuat-kuatnya dan secepat-cepatnya. Ekspirasi tidak boleh terputus, minimal 6 detik. Pengukuran diulang sampai tiga kali. Periksa data dan kurva kemudian cetak hasil.
K. ETIKA PENELITIAN Penulis mengajukan persetujuan penelitian ke Panitia Kelaikan Etik Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta sebelum dilakukan penelitian. Setiap subyek penelitian diberikan penjelasan yang benar dan terperinci tentang tujuan dan manfaat penelitian sebelum dilakukan prosedur penelitian. Subyek diminta menandatangani lembar persetujuan dan isian data pasien setelah subyek mengerti dan setuju mengikuti penelitian,
59
L. ANALISIS DATA Kaidah analisis pengaruh simvastatin pada penelitian ini adalah rerata penurunan kadar MMP-9 serum, persentase neutrofil sputum, skor CAT, dan nilai %VEP1 kelompok perlakuan yang mendapat simvastatin terhadap kelompok kontrol yang mendapat plasebo. Analisis data dilakukan dengan memakai SPSS 21 for Windows. Perbandingan antara variabel bebas dan tergantung menggunakan uji beda Uji beda adalah hasil uji untuk melihat perbedaan dua sampel. Analisis selisih (penurunan) pada masing-masing kelompok menggunakan uji t berpasangan atau paired samples t test apabila data lolos uji prasyarat normalitas dengan nilai
p
> 0,05 dan Wilcoxon signed rank test apabila data tidak lolos uji normalitas. Analisis perbedaan selisih (penurunan) antara dua kelompok yang mendapatkan simvastatin dan pleasebo menggunakan independent samples t test (uji t tidak berpasangan) apabila data lolos uji normalitas dan Man Whitney U test apabila data tidak lolos uji normalitas. Batas kemaknaan pada nilai p > 0,05 berarti tidak bermakna, sedangkan nilai p ≤ 0,05 menandakan bermakna.
60
M. ALUR PENELITIAN
PPOK stabil Memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
Consecutive sampling
Penjelasan Penawaran Persetujuan (inform concern)
Tidak setuju ikut penelitian
Setuju ikut penelitian Simple randomized, single blind
Eksklusi
Penilaian skor CAT Penilaian %VEP1 pasca uji bronkodilator Pemeriksaan % neutrofil sputum Pemeriksaan MMP-9 serum
Terapi rekomendasi + Simvastatin 1x20 mg Selama 4 minggu
Terapi rekomendasi + Placebo Selama 4 minggu
Penilaian skor CAT Penilaian %VEP1 pasca uji bronkodilator Pemeriksaan % neutrofil sputum Pemeriksaan MMP-9 serum
Gambar 21. Alur penelitian Keterangan: ↓; proses selanjutnya
A N A L I S I S S T A T I S T I K
