BAB III KASUS ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGIS PADA IBU BERSALIN DENGAN PREEKLMSIA BERAT TERHADAP Ny. “ K ” DI RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK Nama
: Indah Widyaningsih
Nim
: G0E011020
Tanggal Pengkajian
: 9 Agustus 2014
Jam
: 09.00 WIB
Tempat pengkajian
: Di Ruang Melati RSUD Sunan Kalijaga Demak
I. PENGUMPULAN DATA DASAR A. subjektif 1. identitas Identitas Pasien
Identitas Suami
Nama
: Ny. K
Umur
: 28 tahun
umur
: 30 tahun
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan : SMA Suku bangsa : jawa/Indonesia
Nama suami : Tn. M
Pendidikan
: SMA
Suku bangsa
: jawa/ Indonesia
Pekerjaan
: Swasta
Alamat : Ds. Karangsari
Pekerjaan Alamat
:Swasta : Ds. Karangsari Rt 02
Rt 02 Rw 01
Rt 02 Rw 01
Kec.Karangtengah
Kec. Karangtenga
Kab. Demak
Kab. Demak
2. Alasan Datang : a. Ibu mengatakan hamil 38 minggu, perutnya mules sejak tanggal9 Agustus 2014 pukul 02.00 WIB b. Ibu mengatakan keluar darah berwarna merah kehitaman dari jalan lahir dan bercampur lendir sejak tanggal 9 Agustus 2014 sekitar pukul 02.00 WIB 3. Keluhan utama Ibu mengatakan hamil 38 minggu perutnya nyeri sejak tanggal 9 Agustus 2014 jam 02.00 WIB, janin tidak bergerak sejak tanggal 9 Agustus 2014 dan keluar darah berwarna merah kehitaman dan bercampur lendir dari jalan lahir sejak tanggal 9 Agustus 2014 sekitar pukul 02.00 WIB
1.
Riwayat kesehatan a.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan sebelum hamil ibu tidak pernah menderita penyakit menurun, dan menular seperti hipertensi, ginjal, jantung, hepatitis, diabetes melitus, tuberculosis, dll b.
Riwayat kesehatan sekarang Ibu menggatakan saat ini tidak mempunyai riwayat penyakit seperti ginjal, tubercolusis, hepatitis, dll
c. Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan keluarga ibu tidak ada yang mempunyai riwayat hipertensi, ginjal, jantung, tubercolusis, hepatitis dan riwayat kembar 2.
Riwayat perkawinan Ibu mengatakan nikah 1 kali, umur 20 tahun, dengan suami umur 22 tahun, lama penikahan 8 tahun.
6. Riwayat Obstetri a. Riwayat menstruasi Menarche
: 12 tahun
Siklus
: 28 hari
Lama Haid
: 5-6 hari
Bau
: Khas menstruasi
Sifat darah
: Encer
Banyak darah
: Cukup, ganti pembalut 1-3 kali/hari
Warna
: Merah kecoklatan
Disminorhoe
: ada, menjelang menstruasi
Flour albus
: tidak da
HPHT
: 24-11-2013
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : No kehamilan Umurkeha Tahun
1
GIPoAo
Berat badan
milan
partus
rtus
38
2007
Spontan 3000
minggu 2
JenisPa
gram
Penolong Jenis
Bidan
Umur
kelamin
anak
Laki-
8 tahun
laki
Hamil ini
c. Riwayat kehamilan sekarang 1. Ibu mengatakan hamil yang ke 2, GIIPIA0 umur kehamilan 39 minggu 2. HPL : 8-8-2014 3. Ibu mengatakan periksa ANC sebelumnya pada trimester 1 tidak pernah dan trimester II 2 kali, dibidan 7. Riwayat Kontrasepsi Ibu mengatakan setelah anak pertama lahir yaitu tahun 2007, akhir ibu menggunakan KB suntik 3 bulan selama 6 tahun. Kemudian berhenti karena ibu sudah bosen di suntik setiap 3 bulan. 8. Pola kebutuhan sehari-hari a. Pola Nutrisi 1) Sebelum hamil : ibu mengatakan makan sehari 3 kali, porsi sedang, jenis : nasi, sayur, lauk. Minum sehari kurang lebih 5 gelas.
2) Saat hamil : ibu mengatakan sehari makan 3 kali, porsi sedang, jenis nasi, sayur, lauk. Minum sehari kurang lebih 5 gelas 3) Makan dan minum terakhir : ibu mengatakan makan terakhir tanggal 8 Agustus 2014 jam 19.00 WIB, porsi sedang jenis : nasi, sayur, lauk. Minum terakhir pukul 19.00 jenis minum air putih banyaknya setengah gelas. b. Pola eliminasi 1) sebelum hamil : ibu mengatakan BAB satu hari 1 kali, BAK satu hari 4 kali 2) Saat hamil : ibu mengatakan BAB satu hari 1 kali, BAK satu hari 5-6 kali 3) BAB dan BAK terakhir tanggal 8 Agustus 2014 jam 08.00 WIB, BAK terakhir tanggal 9 Agustus Jam 20.00 WIB. c. Pola istirahat 1) Sebelum hamil : ibu mengatakan tidur siang 2 jam, dan tidur malam 9 jam 2) Selama hamil : Ibu mengatakan selama hamil tidur siang 2 jam, dan tidur siang selama 9 jam 3) Ibu mengatakan tidur terakhir jam 23.00 Wib d. Pola aktivitas 1) Sebelum hamil : Ibu mengatakan sebelum hamil mengerjakan pekerjaan rumah seperti biasa. 2) Selama hamil : Ibu mengatakan selama hamil mengerjakan pekerjaan rumah seperti biasa. e. Personal hygine 1) Sebelum hamil : Ibu mengatakan sebelum hamil ibu mandi 2 kali/hari, gosok gigi 2 kali/hari, ganti baju 2 kali/hari
2) Selama hamil : Ibu mengatakan selama hamil ibu mandi 2 kali/hari, gosok gigi 2 kali/hari, ganti baju 2 kali/hari 3) Ibu mengatakan terakhir mandi dan ganti baju tadi sore pukul 16.00 wib 8. Psikososial spiritual a. Ibu mengatakan keluarga memberikan dukungan terhadap kehamilan ibu b. Ibu nmengatakan pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami c. lingkungan yang berpengaruh 1. Ibu mengatakan tinggal dengan suami dan anaknya 2. Ibu mengatakan tidak memiliki hewan peliharaan 3. ibu mengatakan cara memasak sayur dipotong, dicuci, dimasak sampai matang, cara memasak daging dicuci dimasak sampai matang. B. Objektif 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum
: Baik
b. Kesadaran
: Composmentis
c. Tanda-tanda vital TD
: 160/110 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Suhu
: 36,5 oC
RR
: 22 x/menit
d. BB sebelum hamil
: 70 kg
e. BB sekarang
: 85 kg
f. Lingkar Lengan Atas : 25 Cm 2. Pemeriksaan fisik a.
Rambut
: bersih, tidak ada ketombe, tidak mudah rontok
b.
Wajah
: simetris, tidak ada oedema
c.
Mata
: bentuk simetris, konjungtiva pucat, merah muda, sklera tidak ikterik, kelopak mata normal.
d.
Hidung
: bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada polip, penciuman ibu baik
e.
Mulut dan gigi
: lidah dan geraham bersih, tidak ada caries gigi
f.
Telinga
: bentuk simetris, bersih, fungsi pendengaran baik
g.
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena jugularis
h.
Dada
: Payudara simetris, terdapat hiperpigmentasi areola
i. Abdomen
: Bentuk abdomen buncit, membujur sesuai dengan usia kehamilan
j. Punggung k.
Ekstermitas atas
: Posisi tulang belakang lordosis, tidak terdapat nyeri ketuk : Simetris, tugor cukup, tidak sianosis, tidak ikterik, tidak oedema, tangan kiri terpasang infus RL 20 tetes per menit
l.
Ekstermitas bawah : Simetris, turgor cukup, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak oedema, reflek patella kanan dan kiri positif (+)
m. Genetalia
: Vulva tidak oedema, tidak varises, labia mayora dan labia minora tidak mengalami pembekakan.
n.
Anus
: Tidak hemoroid
3. Pemeriksaan khusus : a. inspeksi 1) Muka
: tidak terdapat cloasma gravidarum
2) Payudara : Puting menonjol 3) Abdomen : terdapat striae gravidarum, tidak terdapat luka bekas operasi obstetrik 4) Genetalia : terdapat pengeluaran pervaginam berupa darah yang mengalir, berwarna merah kehitaman. b. Palpasi 1) Payudara : tidak ada benjolan abnormal, tidak ada kolostrum 2) Abdomen : a) Leopold I
: bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak ada lentingan, (Bokong bayi) Tinggi Fundus Uteri (TFU) :34 cm
b) Leopold II : bagian kanan ibu teraba, ada tahanan (punggung bayi), bagian kiri teraba bagian kecil-kecil janin atau ekstremitas (tangan dan kaki) c) Leopold III : teraba bulat, keras dan ada lentingan (kepala bayi)
d) Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk PAP Kandung kemih : kosong 3) Tinggi fundus uteri : 34 cm 4) Tafsiran berat janin : 3565 gr 5) Kontraksi : 2 X dalam 10 menit lamanya 20 detik c. Auskultasi Denyut jantung janin 120x/menit dan teratur 2 Pemeriksaan dalam pada pukul 15.00 WIB Keadaan porsio
: Lunak
Vulva atau perenium : tidak ada varises Perenium
: menonjol
Pembukaan
: 2 cm
Effecement
:20%
KK
: positif (+)
Presentasi
: kepala
POD
:tidak ada
Moulage
: tidak ada
Bagian terkemuka/menumbung : tidak ada e. Pemeriksaan penunjang Jenis pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Laborat darah
98
Mg/dl
70-150
Golongan darah
O
-
-
Hemoglobin
11,7
Mg/dl
12,0-16,0
Urin protein
Positif
-
Negatif
(+++) Jumlah lekosit
7.4
/UL
4.8-10.8
Jumlah trombosit
224
10^3/UL
150-400
Urin
24.0
Mg/dl
15.0-130
B. INTERPRETASI DATA Diagnosa kebidanan : G11P1A0 hamil 38 minggu, janin tunggal, hidup, intra uterin puki, presentasi kepala. Ibu inpartu kala I fase laten dengan preeklamsi berat Dasar : ibu mengatakan hamil anak kedua, , DJJ 120 x/menit, pada pemeriksaan dalam pembukaan 2 cm, ketuban (+), presentasi kepala Data Dasar : Kebutuhan : Memberi tahu ibu tentang pemenuhan cairan dan nutrisi bagi ibu Dasar
: a. untuk memenuhi kebutuhan energi bagi ibu dan mencegah dehidrasi b. Persiapan fisik dan mental ibu serta memberitahu cara mengurangi rasa nyeri
Dasar : agar ibu tenang dan tidak merasa takut dalam menghadapi persalinan
B.
DIAGNOSA POTENSIAL
Eklamsia C.
ANTISIPASI Kolaborasi dengan Dokter SpOG untuk dilakukan seksio cesaria
D.
PERENCANAAN Tanggal : 9 Agustus 2014 Jam
: 07.00 WIB
1. Memberitau pada ibu tentang kondisi saat ini a. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini b. Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan psikologis c. Observasi kala I menggunakan partograf dan kolaborasi bila ada keluhan d. Siapkan ruang bersalin, alat, kebutuhan fisik dan psikologis ibu serta persiapan bidan 2. beri support mental pada ibu 3. beritahu ibu untuk berdoa agar proses persalinan berjalan lancar 1. Memasang infus dextrose 5% dengan infus Rl 10 tetes/menit (60-125 cc/jam) 500 cc 2. Berikan antisedative atas intruksi dokter untuk persiapan Sc 3. Anjurkan ibu untuk tirah baring kiri 4. lakukan infom consent pada ibu dan keluarga untuk dilakukan Sc 5. lakukan persiapan untuk Sc, cukur bagian (perut, pubis) area yang mau di sc, puasa mulai jam 01.00, selama 6 jam lakukan Sc oleh dokter SpOG dan dokter spesialis anak dan anestesi 6. lakukan pemasangan Dc (
7. Mengobservasi keadaan ibu post Sc E.
PELAKSANAAN Tanggal : 9 Agustus 2014 Jam 1.
: 07.00 Wib a. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini, bahwa ibu telah memasuki kala I persalinan b. Melibatkan keluarga dalam memberikan dukungan psikologis c. Melakukan observasi kala I menggunakan partograf, mengenai DJJ, penurunan kepala, pembukaan serviks, frekuensi his dan tanda vital c. Persiapan persalinan: 1) Ruangan OK 2) Mencukur bagian area yang mau di operasi 3) Menggantikan baju ibu untuk Sc
2. Memberi support mental pada ibu 3. Memberitahu ibu untuk berdoa agar proses persalinan berjalan lancar 4. Memasang O2 dan pantau infus Rl 500 cc dalam 10 tetes/menit 5. Memberikan antisedative atas intruksi dokter untuk persiapan Sc a.
MgSo4 40 % 12 gr 30 ml 14 tetes pertama
b. Niepedipin 10 mg c. Dexametason 10 mg d. Lasix lamp/12 mg
3. Anjurkan ibu untuk tirah baring kiri 4. Melakukan infom consent pada ibu dan keluarga untuk dilakukan Sc 5. Melakukan Sc oleh dokter SpOG dan dokter spesialis anak dan anestesi F. EVALUASI Tanggal : 8 Agustus 2014 Jam
: 08.00 WIB
1.
Ibu mengerti dengan kondisinya saat ini
2.
Hasil pengawasan kala I dengan partograf DJJ
: 128 x/menit
Penurunan kepala : Hodge II Tanda-tanda vital : TD
: 1600/70 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
RR
: 20 x/menit
Temp
: 37,50C
Frekuensi his : 3 x dalam 10 menit, teratur, lebih kuat dan nyeri, lamanya kurang dari 20 detik Pembukaan serviks 5 cm Ibu berkemih sebanyak 200 ml melalui pemasangan katater dari kemaluannya 1.
Ibu sudah berdoa untuk proses operasi persalinannya nanti
2.
Ibu sudah tirah baring kekiri
3.
Sudah dilakukan infom consent kepada ibu dan keluarga untuk dilakukan Sc
4.
Sudah dilakukan presiapan persalinan Sc oleh dokter SpOG (Spesialis Obgyn Genekologi) dan dokter spesialis anak dan anestesi jam 07.00 WIB
DATA PERKEMBANGAN I Tanggal pengkajian
: 10 Agustus 2014
Jam
: 08.00 WIB
Tempat pengkajian
: Ruang Melati.
A. SUBJEKTIF Pasien mengatakan perutnya masih mules, karena habis adanya kontraksi dan di persiapkan Sc. Pasien sudah berpuasa selama 6 jam setelah operasi. B. OBJEKTIF Ku
: Baik
Kesadaran
: Composmethis
TTV
: TD
: 160/110 mmHg.
S
: 36,6 O C.
N
: 84 x/ menit.
Rr
: 24 x/menit.
Pemeriksaan Palpasi : Abdomen
: TFU 2 jari di bawah pusat dan kandung kemih kosong
Payudara
: areola menonjol, ASI jika di tekan keluar.
Pemeriksaan inspeksi : Genetalia
: Terdapat luka jahitan dibagian perut post Sc yang masih basah dan pengeluaran darah warna merah bercampur sisa plasenta.
Abdomen
: TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus keras.
C. ASSASMENT Ny KGIIPIA0 umur 28 tahun hamil 38 minggu 2 hari dengan Preeklamsia berat.
D. PELAKSANAAN Tanggal :10 Agustus 2014
Jam
: 08.45 WIB
Pre SC 1.
Pemeriksaan KU dan TTV Evaluasi:
Ku
: Baik.
Kesadaran
: Composmethis.
TTV : TD
: 160/110 mmHg.
S
: 36,6 O C.
N
: 84 x/ menit.
Rr
: 24 x/menit.
2. Mengobservasi kontraksi uterus dan perdarahan pada pasien. Evaluasi : kontraksi uterus keras dan perdarahan ± 120 cc. 3. Melakukan SC : a) Cek inform consent untuk dilakukan Seksio Cecaria sebelum operasi b) Menganti baju pasien dengan baju operasi c) Memasang Dc (Dower Cateter) pada ibu d) Melakukan Skin test, Eye test dengan pemberian antibiotik amoxilin dengan hasil ( - ) e) Kolaborasi dengan dokter SPoG (spesialis Obgyn Genekology) Evaluasi : Persiapan Seksio cecaria sudah siap. 4. Mengantarkan pasien ke ruang operasi untuk tindakan Seksio Cecaria. Evaluasi : Pasien sudah diantar keruangan operasi. 5. Mengajak pasien untuk berdoa sebelum tindakan operasi Evaluasi : Pasien sudah berdoa. 6. Melakukan serah terima pasien dengan petugas ruang operasi.
Evaluasi : Pasien sudah diterima pada petugas ruang operasi. Post Sc 7. Menjemput pasien pada jam 08.45 WIB dari ruang operasi menuju ruangan perawatan Evaluasi : Pasien sudah diantar keruangan perawatan. Melakukan observasi KU, TTV, perdarahan . Evaluasi : KU : Baik. Kesadaran
: Composmetis.
TD
:150/90 mmHg.
N
: 84x/ menit.
Rr
: 24 x/ menit.
S
: 36,7 O C.
Perdarahan : 20 cc. 8.
Melakukan kolaborasi dengan Dokter Spog dengan hasil yaitu : a) Memasang infus AS-Ring + Oksitosin 10UI tetesan 20 kali/ menit. b) Lanjutkan terapi oral yaitu Antibiotik 2x500mg (Amoxilin) Asam mefenamat 3x500mg Vitamin B kompleks 3x50 mg Tablet Fe 3x250 mg Injeksi metergin 2x1 ampul 5% c) Setelah habis infus dilanjutkan dengan RL 10 tetes/menit atau sesuai keadaan pasien. Evaluasi : sudah diberikan semua terapi sesuai advis dokter.
9.
Menganjurkan pasien untuk makan dan minum setelah pasien merasa tidak mual pada lambung selama 6 jam post partum. Evaluasi: Pasien bersedia makan dan minum setelah pasien tidak mual.
10. Mengajari pasien untuk mobilisasi dini setelah di Sc untuk miring berjalan setelah pasien merasa tidak mual dan pusing. Evaluasi : Pasien bersedia melakukan yang di ajarkan.
DATA PERKEMBANGAN II Tanggal pengkajian
: 11 Agustus 2014
Jam
: 07.00 WIB.
Tempat pengkajian
: Ruang melati
A. SUBJEKTIF
duduk baru
Pasien mengatakan sudah sehat dan perdarahannya sedikit berwarna merah dan ibu berencana pulang infus sudah dilepas. B. OBJEKTIF KU
: Baik
Kesadaran
: Composmetis.
TTV TD
: 150/ 110 mmHg.
N
: 84x/ menit.
Rr
: 24 x/ menit
S
: 36,6 OC
Pemeriksaan Palpasi : Abdomen
: TFU 3 jari di bawah pusat dan kandung kemih kosong.
Payudara
: Tidak terdapat benjolan abnormal, jika di tekan keluar ASI.
Pemeriksaan inspeksi : Abdomen
: TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksi uterus keras.
A. ASSASMENT Ny K PIIA0 umur 28 tahun post partum 3 hari post SC 1 hari. B. PELAKSANAAN Tanggal : 11 Agustus 2014 . 1.
Jam
: 07.45 WIB.
Memberitahukan pasien dan keluarga tentang keadaan pasien saat ini. Evaluasi : Pasien dan keluarga sudah mengerti tentang keadaanya yang sudah sehat. KU
: Baik.
Kesadaran : Composmetis.
TTV
2.
TD
: 150/ 90 mmHg.
N
: 84x/ menit
Rr
: 24 x/ menit.
S
: 36,6 O C.
Mengobservasi kontraksi uterus dan perdarahan Evaluasi : Kontraksi uterus keras dan perdarahanya ± 80 cc.
3.
Memberikan terapi sesuai advis dokter : Antibiotik 2x500mg (amoxilin) Asam mefenamat 3x500mg Vitamin B.complek 3x 50 mg Tablet Fe 3x250 mg Metergin tablet 3x1 tablet Evaluasi : Pasien bersedia minum obat yang sudah diberikan.
4.
Menganjurkan pasien untuk selalu mencukupi kebutuhan nutrisi setiap hari dengan makan makanan yang bergizi tinggi protein seperti telur supaya luka jahitan pasien cepat sembuh dan jaga kebersihan luka. Evaluasi : Pasien bersedia makan makanan yang bergizi.
5.
Mengajurkan pasien untuk istirahat yang cukup atau menyarankan pasien jika bayinya tidur pasien dianjurkan untuk tidur. Evaluasi : Pasien bersedia istirahat yang cukup dan bersedia melakukan yang disarankan.
6.
Menganjurkan pasien untuk selalu menjaga kebersihan diri terutama pada area pada bagian perut bekas operasi Sc atau tidak terkena luka jahitan menimbulkan infeksi.
tidak
Evaluasi : Pasien bersedia melakukan yang disarankan 7.
Memberitahukan tanda bahaya nifas pada pasien Tanda bahaya nifas yaitu bila pasien merasakan suhu tubuh lebih 38oC, lockea berbau, sakit kepala, nyeri ulu hati, penglihatan kabur, terdapat pembekakan di wajah dan kaki, kehilangan nafsu makan dalam waktu yang lama, demam serta sakit BAK dan payudara pasien merah serta panas pasien di anjurkan datang ketenaga kesehatan yang terdekat untuk periksa. Evaluasi : Pasien mengatakan bersedia datang periksa ketenaga kesehatan terdekat apabila terjadi keluhan tersebut.
8.
Menganjurkan pasien untuk tetap menyusui bayinya setiap saat bayi memerlukan ASI. Evaluasi : Pasien bersedia memberikan ASI sesuai yang disarankan.
9.
Menganjurkan ibu untuk merawat tali pusar bayi dengan menganti kassa 2 kali setiap hari. Evaluasi : Pasien bersedia menganti kassa bayi 2 kali setiap hari .
10. Memberitahukan pasien bisa pulang siang ini dan menganjurkan untuk rawat jalan. Evalusi : pasien terlihat gembira dan berterima kasih sudah diperbolehkan pulang. 11. Menganjurkan pasien untuk memakai alat kontrasepsi setelah masa nifas selesai. Evaluasi : Pasien bersedia untuk memakai alat kontrasepsi setelah masa nifas selesai. 12. Menganjurkan pasien untuk kontrol di rumah sakit setelah 2 minggu dengan pemeriksaan Td 150/90 mmHg, dan selanjutnya ada kunjungan di bidan Evaluasi : Pasien sudah kontrol ulang ke rumah sakit
DATA PERKEMBANGAN III Tanggal pengkajian
: 12 Agustus 2014
Jam
: 11.00 wib.
Tempat pengkajian A.
: Ds karangsari Rt 02 Rw 01 kec. Karangtengah Kab. Demak
SUBJEKTIF Pasien mengatakan sehat tidak ada keluhan dan perdarahannya sedikit lochea berwarna merah.
B.
OBJEKTIF KU
: Baik.
Kesadaran
: Composmetis.
TTV TD
: 140/ 90 mmHg.
N
: 80x/ menit.
Rr
: 24 x/ menit.
S
: 36,5 O C.
Pemeriksaan Palpasi : Abdomen Payudara
: TFU 3 jari dibawah pusat dan kandung kemih kosong :Tidak terdapat benjolan abnormal, jika di tekan keluar ASI.
Pemeriksaan inspeksi : Genetalia
: Terdapat pengeluaran pervaginan warna merah.
Abdomen
: TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksi uterus keras.
C. ASSASMENT Ny K P11A0 umur 28 tahun post partum 4 hari post SC Dengan Preeklamsia berat. D. PELAKSANAAN Tanggal : 12 Agustus 2014 1.
Jam: 11.35 WIB.
Memberitahukan pasien dan keluarga tentang keadaan pasien saat ini. Evaluasi : Pasien dan keluarga sudah mengerti tentang keadaanya.
2.
Mengobservasi kontraksi uterus dan perdarahan Evaluasi : Kontraksi uterus keras dan perdarahanya ± 75 cc.
3.
Mengobservasi KU dan TTV Evaluasi : KU
: Baik.
Kesadaran
: Composmetis.
TTV TD
: 140/ 90 mmHg
N
: 80x/ menit
Rr
: 24 x/ menit.
S
: 36,5 O C.
4.
Memberikan terapi pada pasien sesuai advis dokter yaitu : Antibiotik 2x500mg (amoxilin) Asam mefenamat 3x500mg Vitamin B kompleks 3x 50 mg Tablet Fe 3x250 mg Metergin tablet 3x1 mg. Evaluasi : Pasien bersedia meminum obat yang sudah diberikan dokter.
5.
Mengajurkan pasien untuk istirahat yang cukup atau menyarankan pasien jika bayinya tidur pasien dianjurkan untuk tidur. Evaluasi : Pasien bersedia istirahat yang cukup dan bersedia melakukan yang disarankan.
DATA PERKEMBANGAN IV
Tanggal pengkajian
: 13 Agustus 2014
Jam
: 16.00 wib.
Tempat pengkajian
: Ruang Melati
A. SUBJEKTIF Pasien mengatakan tidak ada keluhan sehat dan perdarahannya sedikit locheaberwarna merah kecoklatan . B. OBJEKTIF KU
: Baik.
Kesadaran
: Composmetis.
TTV : TD
: 120/ 80 mmHg.
N
: 84x/ menit.
Rr
: 24 x/ menit.
S
: 36,7 O C.
Pemeriksaan Palpasi : Abdomen
: TFU pertengahan pusat dengan simfisis dan kandung kemih terisi sedikit.
Payudara
: Tidak terdapat benjolan abnormal, jika di tekan payudara keluar ASI.
Pemeriksaan inspeksi : Genetalia
: Terdapat luka jahitan di abdomen yang masih basah, dan pengeluaran lochea pervaginam warna merah kecoklatan.
Abdomen
: TFU pertengahan simfisis dengan pusat, konsistensi uterus keras.
C. ASSASMENT
Ny KP1IA0 umur 28 tahun post partum 5 hari post SC dengan preeklamsia berat. D. PELAKSANAAN Tanggal : 13 Agustus 2014 1.
Jam
: 16.30 wib.
Memberitahukan pasien dan keluarga tentang keadaan pasien saat ini. Evaluasi : Pasien dan keluarga sudah mengerti tentang keadaanya.
2.
Mengobservasi kontraksi uterus dan perdarahan Evaluasi : kontraksi uterus keras dan perdarahanya ± 60 cc.
3.
Mengobservasi KU dan TTV Evaluasi : KU
: Baik.
Kesadaran : Composmetis. TTV
4.
TD
: 140/ 80 mmHg.
N
: 84 x/ menit
Rr
: 24 x/menit.
S
: 36,7 O C.
Memberikan terapi pada pasien sesuai advis dokter yaitu Antibiotik 2x500mg (amoxilin) Asam mefenamat 3x500mg Vitamin B kompleks 3x 50 mg Tablet Fe 3x 250 mg Metergin tablet 3x 1 tablet. Evaluasi : Pasien bersedia meminum obat yang sudah diberikan dokter.
5.
Menganjurkan pasien untuk selalu menjaga kebersihan diri terutama pada area genetalia dengan selalu menganti kassa betadine setiap selesai BAK dan mengajari
kalau cebok dari depan ke belakang supaya kuman dari anus tidak masuk ke dalam genetalia, dan tidak menimbulkan infeksi. Evaluasi : Pasien bersedia melakukan yang disarankan. 6.
Mengingatkan pasien tentang jadwal kunjungan ulang ke Rs. Evaluasi : Pasien bersedia untuk melakukan kunjungan ulang ke Rs, karena bekas operasi Sc.
73
CATATAN KUNJUNGAN RUMAH Hari/tanggal
: kamis/11 september 2014
Pukul
: 06.30 WIB
Tempat
: Ds. Karangsari Kec, Karangtengah Kab. Demak
A. SUBYEKTIF Ibu mengatakan sudah tidak ada keluhan B. OBYEKTIF 1. Keadaan umum
: baik
2. Kesadaran
: composmentis
3. TTV
: a. TD: 120/70 mmHg b. N : 80 x/menit c. S : 36,5ºC d. RR: 22 x/menit
4. Abdomen
: bekas luka operasi sudah mengering dan bersih.
C. ASSESMENT Ny. S, PIVA0, umur 50 tahun, post histerektomi dan salpingo ooforektomi dextra a/i 74 mioma uteri 2 bulan D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 36,5ºC, pernafasan 22x/menit, dan ibu dalam keadaan normal dan kondisi baik- baik saja. Evaluasi : ibu mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaannya bahwa ibu dalam keadaan baik. 2. Apakah selama ini ibu masih menjaga kebersihan sekitar bekas luka operasi. Evaluasi : ibu mengatakan sampai saat ini masih menjaga kebersihan sekitar bekas luka operasi dan bekas operasinya sudah mengering. 3. Apakah ibu sampai saat ini masih berpantang makan telur dan daging Evaluasi : ibu mengatakan tidak berpantang makanan, sekarang sudah makan ikan dan daging. 4. Apakah ibu pada saat bekas luka operasinya gatal di garuk- garuk dan sekarang lukanya bagaimana Evaluasi : ibu mengatakan kalau bekas luka operasinya gatal tidak di garuk- garuk dan sekarang bekas luka operasinya sudah
mengering.
