BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PATOLOGI DENGAN IKTERIK DI RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK
A. TINJAUAN KASUS 1. Pengkajian Tempat
: RSUD Sunan Kalijaga Demak
Hari / Tanggal
: Rabu, 11 Juni 2014
Jam Pengkajian
: 08.00 WIB
No. RM
: 074326
a. Data Subjektif 1) Identitas a) Identitas bayi Nama Bayi
: By. S
Anak ke
: dua
Umur Bayi
: 6 hari (05 Juni 2014)
Jenis kelamin
: perempuan
Berat Badan Sekarang
: 3200 gram
Berat badan lahir
: 3000 gram
Panjang Badan
: 50 cm
39
40
b) Identitas Orang Tua Nama Ibu : Ny. L
Nama Ayah
: Tn. S
Umur
Umur
: 38 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan : S1
Pendidikan
: S1
Pekerjaan : Pegawai
Pekerjaan
: Wiraswasta
: 38 tahun
Suku/bangsa : Jawa, Indonesia Agama
Alamat
: Islam
: Tanubayan No. 2 005/X Demak
2) Keluhan utama Ibu mengatakan khawatir dengan keadaan bayinya yang berwarna kulit bayinya berwarna kuning sejak hari keempat, tidur terus dan tidak mau menyusu. 3) Alasan dirawat Bayi lahir tanggal 05 Juni 2014 secara sectio cecarea atas indikasi plasenta previa totalis. Kurang lebih 3 hari bayi mengalami kuning setelah pulang dari rumah sakit, bayi tidak mau menyusu. Di rumah sakit bayi dirawat diruang perinatologi 4) Riwayat Obstetri a) Riwayat kehamilan sekarang (1) HPHT
: 29 September 2013
(2) HPL
: 05 Juni 2014
b) Keluhan – keluhan pada (1) Trimester I
: ibu mengatakan sering mual muntah
41
(2) Trimester II
: ibu mengatakan tidak ada keluhan
(3) Trimester III
: ibu mengatakan tidak ada keluhan
c) ANC (1) Trimester I
: 3 kali di rumah sakit
(2) Trimester II
: 4 kali di rumah sakit
(3) Trimester III
: 4 kali di rumah sakit
d) Imunisasi TT Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi saat usia kehamilan 16 minggu dan usia kehamilan 20 minggu. e) Obat yang di konsumsi Ibu mengatakan mengkonsumsi obat tablet Fe, Vitamin dan Kalk yang diberikan oleh dokter. 5) Riwayat kesehatan a) Riwayat kesehatan sekarang Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit apapun seperti batuk, pilek dan demam. b) Riwayar kesehatan sistemik (1) Jantung : ibu mengatakan tidak pernah merasa berdebar – debar pada dada dan tidak berkeringat dingin di telapak tangan dan telapak kaki. (2) Ginjal : ibu mengatakan tidak pernah merasa sakit di pinggang kanan maupun kiri.
42
(3) Asma/TBC : ibu mengatakan tidak pernah sesak nafas dan batuk berkepanjangan yang disertai dengan penurunan berat badan selama 3 bulan. (4) Hepatitis : ibu mengatakan tidak pernah terlihat kuning di mata, kuku dan kulit. (5) DM
: ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
gula dengan gejala sering merasa haus, lapar dan sering kencing pada malam hari 7 – 8 kali. (6) Hipertensi : ibu mengatakan tidak pernah mempunyai tekanan darah yang tinggi lebih dari 140/90 mmHg. (7) Epilepsi : ibu mengatakan tidak pernah kejang dan mengeluarkan busa dari mulutnya. (8) Lain – lain : ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit lain seperti HIV/AIDS, PMS maupun penyakit menular lainnya. c) Riwayat penyakit keluarga Ibu mengatakan dari pihak suami dan ibu tidak ada penyakit menurun seperti diabetes melitus, jantung dan hipertensi, serta tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC, hepatitis. d) Riwayat keturunan kembar Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu atau suami tidak ada keturunan kembar.
43
e) Riwayat operasi Ibu mengatakan pernah melakukan operasi sectio cecarea pada persalinan anak pertamanya. 6) Riwayat persalinan sekarang a) Jenis persalinan
: sectio cecarea atas indikasi plasenta previa totalis pada tanggal 05 Juni 2014
b) Tempat persalinan
: Rumah Sakit
c) Penolong
: dokter
d) Keadaan anak
: berat badan 3000 gram
e) Komplikasi persalinan
: tidak ada komplikasi
7) Riwayat kebiasaan sehari – hari a) Pola nutrisi Ibu mengatakan bayinya sudah di beri ASI dan susu formula. b) Pola aktivitas Ibu mengatakan bayinya tidur terus, dan tidak mau menyusu. c) Pola istirahat Bayi tidur terus siang dan malam kurang lebih 16 jam. d) Eliminasi (1) BAK
: 6 – 10 kali warna jernih, bau khas urine
(2) BAB
: 3 – 4 kali konsistensi lunak, warna coklat
kehitaman.
44
e) Pola Hygiene Bayi diganti popok setelah BAB dan BAK dibersihkan dengan menggunakan kapas basah. f) Perawatan tali pusat Tali pusat belum lepas. b. Data Objektif 1) Pemeriksaan umum a) Keadaan umum
: lemah
b) Kesadaran
: composmentis
c) TTV Suhu
: 36,8 ºC
Nadi
: 148 x/menit
Pernafasan : 54 x/menit d) Berat badan : 3200 gram, panjang badan : 51 cm 2) Pemeriksaan fisik a) Kepala
: bentuk mesocephal, tidak ada cepal hematom atau caput succedium.
b) Rambut
: rambut tipis warna hitam.
c) Mata
: simetris kanan dan kiri, tidak ada kotoran dimata, sclera tampak kekuningan.
d) Muka
: tidak oedema, nampak kekuningan.
e) Telinga
: simetris, tidak ada penumpukan serumen.
45
f) Hidung
: nampak simetris, kekuningan, tidak ada polip.
g) Mulut
: bibir merah muda, tidak ada kelainan labokisis atau labiopalatokisis.
h) Leher
: nampak kekuningan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
i) Dada
: simetris, tidak ada retraksi dada, nampak kekuningan.
j) Abdomen
: nampak kekuningan, tali pusat belum puput, tidak ada perdarahan.
k) Punggung
: nampak kekuningan, tidak ada kelainan.
l) Ekstermitas
: nampak kekuningan pada lengan tangan.
m) Genetalia
: labia mayora sudah menutupi labia minora.
n) Anus
: berlubang.
3) Pemeriksaan reflek a) Reflek moro
: negatif, apabila dikagetkan lengan dan kaki tidak terangkat.
b) Reflek grasping
: positif, apabila benda diletakkan di telapak bayi
secara
spontan
bayi
akan
menggenggam. c) Reflek sucking
: ada, pada saat bayi diberi susu dapat menelan secara aktif.
46
d) Reflek rooting
: ada, apabila menyentuh pipi bayi akan menoleh sentuhan.
4) Pemeriksaan antopometri a) Lingkar kepala
: 35 cm
b) Lingkar dada
: 34 cm
c) Berat badan
: 3200 gram
d) Panjang badan
: 51 cm
e) Lingkar lengan
: 11 cm
c. Data penunjang pemeriksaan laboratorium Pada tanggal 10 Juni 2014 telah dilakukan pemeriksaan bilirubin dengan hasil : Tabel. 3.1 Hasil pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek
Hasil 10,67 mg% 1,57 mg% 9,08 mg%
Normal Minimal Maksimal (mg%) (mg%) 0,1 1,2 0,2
Sumber : RSI NU B. Interpretasi Data Tanggal 11 juni 2014
Jam 08.30 WIB
1. Diagnosa kebidanan Bayi S umur 6 hari jenis kelamin perempuan dengan ikterik hari kedua. Data dasar :
47
a. Data subyektif : 1) Ibu mengatakan anaknya lahir pada tangga 5 Juni 2014 dan sekarang sudah berumur 6 hari. 2) Ibu mengatakan anaknya berjenis kelamin perempuan 3) Ibu mengatakan kulit bayinya berwarna kuning pada daerah kepala, leher, lengan, punggung dan badan bayi 4) Ibu mengatakan bayinya tidak mau menyusu dan tidur terus 5) Ibu mengatakan bayinya diberikan ASI dan susu formula b. Data objektif 1) Keadaan umum bayi : lemah Kesadaran
: composmentis
2) TTV Suhu
: 36,8 ºC
Nadi
: 148 x/menit
Pernafasan : 54 x/menit 3) Antopometri : BB : 3200 gram, PB : 51 cm, LK : 35 cm, Ld : 34 cm, LILA : 11 cm. 2. Masalah Pemenuhan kebutuhan ASI kurang. 3. Kebutuhan Pemberian nutrisi yang adekuat menetek terus menerus dengan menggunakan kapas maupun gelas.
48
C. Diagnosa Potensial Hiperbilirubinemia Dasar : 1. Kremer 4, kuning pada kepala, badan bagian atas maupun bawah, lengan dan punggung bayi 2. Dehidrasi 3. Malas minum D. Antisipasi 1. Kolaborasi dengan dokter SPA a.
Foto terapi 1x24 jam
b.
Menjaga kehangatan bayi
c.
Pemenuhan kebutuhan cairan dengan memberikan ASI eksklusif sesering mungkin / ASI perah
E. Evaluasi Tanggal 11 Juni 2014
jam 13.30 WIB
1. Program fototerapi sudah diberikan 1 x 24 jam dan melakukan kolaborasi dengan petugas laboratorium untuk melakukan pemeriksaan darah setelah fototerapi I. 2. Suhu bayi dalam keadaan normal yaitu 36,8ºC 3. Bayi sudah diberi ASI dan susu formula 16 cc.
49
DATA PERKEMBANGAN 1
Tanggal 12 Juni 2014 Tempat S
jam 08.00 WIB
: RSUD Sunan Kalijaga Demak
: Data Subjektif 1. Ibu mengatakan cemas dengan keadaan bayinya 2. Ibu mengatakan bayinya beumur bayi tujuh hari setelah 24 jam dirawat 3. Ibu mengatakan bayinya masih dirawat di dalam incubator 4. Ibu mengatakan bayinya sudah lancar minum ASI
O
: Data Objektif 1. Keadaan umum bayi
: baik
2. Kesadaran bayi
: composmentis
3. Vital sign : Nadi
: 138 x/menit Respirasi
Suhu
: 36,6º C
: 48 x/menit
berat badan bayi : 3000 gram
4. Reflek menghisap dan menelan sudah mulai kuat 5. Kepala, leher, badan bagian atas, lengan dan punggung masih kuning 6. Bayi BAB 3 x warna coklat, konsistensi lunak dan BAK 5 x warna pucat 7. Bayi masih dalam foto terapi
50
8. Hasil laboratorium tanggal 12 Juni 2014 Tabel. 3.2 Hasil pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek
Hasil 21,2 mg% 2,3 mg% 18,9 mg%
Normal (mg%) 0,5-1,0 >0,4 >0,6
Sumber : RSUD Sunan Kalijaga Demak A
: Assesment Bayi S umur 7 hari jenis kelamin perempuan dengan ikterik fisiologi.
P
: Planing Tanggal 12 Juni 2014
jam 08.15 WIB
1. Memeriksa keadaan umum dan tanda vital bayi 2. Memberikan nutrisi yang adekuat yaitu ASI dan susu formula sebanyak 37 cc (tiap 4 jam) 3. Ambil sampel darah untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium kadar bilirubin 4. Mengganti popok setiap bayi BAB dan BAK 5. Menjaga kehangatan bayi 6. Fototerapi dilanjutkan 24 jam. E
: Evaluasi Tanggal 12 Juni 2014 1.
jam 12.00 WIB
Keadaan umum bayi : baik Kesadaran
: composmentis
TTV
suhu
: 36,7º C
Nadi
: 136 x/menit
Respirasi
: 48 x/menit
51
2. Bayi sudah diberi ASI dan susu formula 37 cc 3. Pemeriksaan kadar bilirubin akan dilakukan 1 hari lagi yaitu tanggal 13 Juni 2014 4. Personal hygiene tetap terjaga 5. Suhu bayi dalam batas normal 6. Fototerapi sudah dilanjutkan selama 24 jam, fototerapi dimatikan saat memberikan ASI pada bayi, dan setiap 3x6 jam sekali fototerapi dimatikan setelah 3 jam fototerapi dihidupkan kembali.
DATA PERKEMBANGAN II
Tanggal 13 Juni 2014 Tempat
S
jam 08.00 WIB
: RSUD Sunan Kalijaga Demak
: Data Subyektif 1. Ibu mengatakan bayinya masih dirawat di dalam incubator 2. Ibu mengatakan bayinya berumur bayi 8 hari 3. Ibu mengatakan bayinya masih malas meneteki 4. Ibu mengatakan ASInya keluar lancar
O
: Data Obyektif 1. Keadaan umum bayi
: baik
Kesadaran
: composmentis
Vital sign : Nadi
: 130 x/menit Respirasi
: 36 x/menit
52
Suhu
: 36,6º C Berat badan bayi
: 3000 gram
2. Reflek menghisap dan menelan sudah bagus 3. BAB 3 x warna coklat, konsistensi lunak sedangkan BAB 5 x warna pucat 4. Warna kuning nampak pada muka dan leher bayi 5. Fototerapi dilanjutkan 24 jam 6. Pemeriksaan laboratorium tanggal 13 Juni 2014 Tabel. 3.3 Hasil pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek
Hasil 20,3 mg% 2 mg% 18,3 mg%
Normal (mg%) 0,5-1,0 >0,4 >0,6
Sumber : RSUD Sunan Kalijaga Demak 7. Bayi masih di foto terapi A
: Assesment Bayi S umur 8 hari jenis kelamin perempuan dengan ikterik hari ketiga
P
: Planing Tanggal 13 Juni 2014
jam 08.15 WIB
1. Memeriksa keadaan umum dan tanda vital bayi 2. Memberikan nutrisi yang adekuat yaitu ASI dan susu formula sebanyak 37 cc via kapas dan gelas dalam waktu 4 jam 3. Menjaga kehangatan bayi 4. Fototerapi dilanjutkan 24 jam E
: Evaluasi Tanggal 13 Juni 2014 1.
Keadaan umum bayi : baik
jam 12.00 WIB
53
Kesadaran
: composmentis
TTV
suhu
: 36,7º C
Nadi
: 136 x/menit
Respirasi
: 48 x/menit
2.
Bayi sudah diberi ASI dan susu formula 37 cc via kapas dan gelas
3.
Personal hygiene tetap terjaga
4.
Suhu bayi dalam batas normal
5.
Bayi masih dalam fototerapi
DATA PERKEMBANGAN III
Tanggal 14 Juni 2014 Tempat S
jam 08.00 WIB
: RSUD Sunan Kalijaga Demak
: Data Subyektif 1. Ibu mengatakan senang karena bayinya sudah sehat 2. Ibu mengatakan bayinya berumur bayi 9 hari 3. Ibu mengatakan bayinya masih dirawat di dalam incubator 4. Ibu mengatakan bayinya sudah diberi ASI
O
: Data Obyektif 1. Keadaan umum bayi
: baik
Kesadaran
: composmentis
Vital sign : Nadi
:131 x/menit Respirasi
: 39 x/menit
: 36,9º C Berat badan bayi
: 3000 gram
Suhu
54
2. Reflek menghisap / menelan cukup baik 3. Keadaan warna kuning sudah tidak ada 4. Pemberian foto terapi sudah dihentikan sesuai dengan advis dokter spesialis anak 5. Bayi nampak sehat dan aktif 6. Bayi sudah BAB 2 x warna kuning, konsistensi lunak dan BAK 6 x warna kuning jernih 7. Beritahu ibu untuk kontrol ulang 1-2 minggu setelah bayi pulang 8. Anjurkan pada ibu untuk menjemur bayinya di pagi hari selama 30 menit A
: Assesment Bayi S umur 9 hari jenis kelamin perempuan post hiperbilirubinemia.
P
: Planing 1. Memeriksa keadaan umum dan tanda vital bayi 2. Mempertahankan keadaan lingkungan sekitar bayi agar tetap bersih, hangat dan nyaman 3. Memenuhi kebutuhan nutrisi dengan memberikan ASI eksklusif 4. Memberitahu ibu tentang manfaat imunisasi 5. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya ASI eksklusif, menjelaskan teknik menyusui yang baik dan benar, cara memandikan bayi 6. Menyiapkan bayi untuk pulang sesuai advis dokter 7. Membeeritahu ibu untuk kontrol ulang 1-2 minggu setelah bayi pulang
55
8. Menganjurkan pada ibu untuk menjemur bayinya di pagi hari selama 30 menit E
: Evaluasi Tanggal 14 Juni 2014 1. Keadaan umum bayi
jam 12.00 WIB : baik
Kesadaran
: composmentis
TTV
suhu
: 36,6º C
Nadi
: 132 x/menit
Respirasi
: 48 x/menit
2.
Keadaan lingkungan bayi tetap bersih, hangat dan nyaman
3.
Kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi dengan ASI
4.
Ibu mengerti tentang manfaat imunisasi
5.
Ibu mengerti tentang pentingnya ASI eksklusif, teknik menyusui
yang baik dan benar serta cara memandikan bayi 6.
Bayi pulang jam 18.30 WIB setelah visit dokter
7.
Ibu bersedia untuk melakukan kontrol ulang
8.
Ibu bersedia untuk menjemur bayinya di pagi hari selama 30 menit
56
KUNJUNGAN RUMAH 3 HARI SETELAH PULANG
Kunjungan rumah Pengertian : Melakukan perawatan, pemeriksaan tindak lanjut di rumah pasien untuk mengetahui perkembangan kesehatan pasien setelah menjalani perawatan di rumah sakit. Tujuan : Untuk menilai perkembangan kesehatan pasien setelah menjalani perawatan di rumah sakit. Tanggal
: 17 Juni 2014
Tempat
: rumah pasien
S
: Data Subyektif
jam 16.30 WIB
1. Ibu mengatakan bahwa bayinya sering tidur dan malas menyusu serta wajah bayi nampak kuning. 2. Ibu mengatakan bayinya berumur bayi 12 hari setelah pulang dari RS 3 hari yang lalu O
: Data Obyektif 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum : baik Kesadaran
: composmentis
57
TTV
:
a. suhu
: 36,6º C
b. Nadi
: 132 x/menit
c. Respirasi
: 48 x/menit
2. Nampak warna kuning pada muka bayi 3. Relfek menghisap dan menelan bayi baik, bayi mendapatkan ASI cukup, bayi menetek tanpa di jam 4. Pemeriksaan laboratorium tanggal 16 Juni 2014 Tabel. 3.4 Hasil pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek
Hasil 9,9 mg% 2,4 mg% 7,5 mg%
Normal (mg%) 0,5-1,0 >0,4 >0,6
Sumber : Laboratorium Prodia Semarang A
: Assesment By. S umur 12 hari jenis kelamin perempuan dengan post ikterik.
P
: Planning 1. Memberitahu ibu keadaan umum dan tanda vital bayi Evaluasi : Keadaan umum
: baik
Kesadaran
: composmentis
TTV
: a. suhu
: 36,6º C
b. Nadi
: 132 x/menit
c. Respirasi
: 48 x/menit
58
2. Menanyakan kepada ibu apakah bayinya dijemur saat pagi hari. Evaluasi : ibu mengatakan bahwa tadi pagi telah menjemur bayinya dari jam 07.30-08.00 WIB dan setelah dijemur bayi bergerak aktif serta langsung menyusu. 3. Menanyakan pada ibu apakah bayinya diberikan ASI sesering mungkin,
baik
itu
secara
langsung
maupun
dengan
menggunakan gelas ataupun sendok. Evaluasi : ibu mengatakan bahwa telah menyusui bayinya secara one demand dan bayi tidur cukup serta tidak rewel.
KUNJUNGAN RUMAH
Tanggal
: 25 Juni 2014
Tempat
: rumah pasien
S
: Subyektif
jam
: 16.30 WIB
1. Ibu mengatakan bahwa bayinya dalam keadaan sehat dan menyusui secara aktif. 2. Ibu mengatakan bayinya berumur bayi 20 hari
59
O
: Obyektif 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum : baik Kesadaran
: composmentis
TTV
:
a. suhu
: 36,5º C
b. Nadi
: 138 x/menit
c. Respirasi
: 44 x/menit
2. Tidak ditemukan warna kuning pada bayi. 3. Relfek menghisap dan menelan bayi baik 4. Pemeriksaan laboratorium tanggal 24 Juni 2014 Tabel. 3.4 Hasil pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek
Hasil 8,2 mg% 1,1 mg% 7,1 mg%
Normal (mg%) 0,5-1,0 >0,4 >0,6
Sumber : Laboratorium Prodia Semarang A
: Assesment By. S umur 20 hari jenis kelamin perempuan sehat.
P
: Planning 1. Memberitahu ibu keadaan umum dan tanda vital bayi Evaluasi : Keadaan umum
: baik
Kesadaran
: composmentis
TTV
: suhu
: 36,5º C
Nadi
: 1328x/menit
Respirasi
: 44 x/menit
60
2. Menanyakan kepada ibu apakah bayinya dijemur saat pagi hari. Evaluasi : ibu mengatakan bahwa tadi pagi telah menjemur bayinya dari jam 08.00-08.30 WIB dan setelah dijemur bayi bergerak aktif serta langsung menyusu. 3. Menanyakan pada ibu apakah bayinya diberikan ASI sesering mungkin,
baik
itu
secara
langsung
maupun
dengan
menggunakan gelas ataupun sendok. Evaluasi : ibu mengatakan bahwa telah menyusui bayinya secara one demand dan bayi tidur cukup serta tidak rewel.
