BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Bilirubin Bilirubin adalah pigmen kuning yang berasal dari perombakan heme dari hemoglobin dalam proses pemecahan eritrosit oleh sel retikuloendotel. Di samping itu sekitar 20% bilirubin berasal dari perombakan zat-zat lain. Sel retikuloendotel membuat bilirubin tidak larut dalam air, bilirubin yang disekresikan dalam darah harus diikatkan kepada albumin untuk diangkut dalam plasma menuju hati. Di dalam hati, hepatosit melepaskan ikatan itu dan mengkonjugasinya dengan asam glukoronat sehingga bersifat larut air. Proses konjugasi ini melibatkan enzim glukoronil transferase. 12 B. Hiperbilirubin 1. Pengertian Ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kernikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin tidak dikendalikan. Hiperbilirubinemia terjadi karena peningkatan produksi atau penurunan clearance bilirubin dan lebih sering terjadi pada bayi imatur. Hiperbilirubinemia bisa disebabkan proses fisiologis atau patologis atau kombinasi keduanya. Risiko hiperbilirubinemia meningkat pada bayi yang kurang mendapat ASI, bayi kurang bulan, dan bayi yang mendekati cukup bulan. Hiperbilirubinemia yang signifikan dalam 36 jam pertama biasanya disebabkan karena peningkatan produksi bilirubin (terutama karena hemolisis), karena pada periode ini hepatic clearance jarang memproduksi bilirubin lebih dari 10 mg/dL. Peningkatan penghancuran hemoglobin 1% akan meningkatkan kadar bilirubin 4 kali lipat. Pada hiperbilirubinemia fisiologis bayi baru lahir, terjadi peningkatan bilirubin tidak terkonjugasi > 2 mg/dL pada minggu pertama kehidupan. Kadar bilirubin tidak terkonjugasi itu biasanya meningkat menjadi 6 sampai 8 mg/dL pada umur 3 hari dan akan mengalami penurunan. Dikatakan hiperbilirubinemia patologis apabila terjadi saat 24 jam setelah
6
bayi lahir, peningkatan kadar bilirubin serum > 0,5 mg/dL setiap jam, ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau 14 hari pada bayi kurang bulan 12 2. Patofisiologi Bilirubin adalah produk penguraian heme. Sebagian besar ( 85 – 90 % ) terjadi dari penguraian hemoglobin dan sebagian kecil ( 10 - 15% ) dari senyawa lain seperti mioglobin. Sel retikuloendotel menyerap kompleks haptoglobin dengan hemoglobin yang telah dibebaskan dari sel darah merah. Sel-sel ini kemudian mengeluarkan besi dari heme sebagai cadangan untuk sintesis berikutnya dan memutuskan cincin heme untuk menghasilkan tertapirol bilirubin, yang disekresikan dalam bentuk yang tidak larut dalam air (bilirubin tak terkonjugasi, indirek). Karena ketidaklarutan ini, bilirubin dalam plasma terikat ke albumin untuk diangkut dalam medium air. Sewaktu zat ini beredar dalam tubuh dan melewati lobulus hati, hepatosit melepas bilirubin dari albumin dan menyebabkan larutnya air dengan mengikat bilirubin ke asam glukoronat (bilirubin terkonjugasi, direk).13 Dalam bentuk glukoronida terkonjugasi, bilirubin yang larut tersebut masuk ke sistem empedu untuk diekskresikan. Saat masuk ke dalam usus, bilirubin diuraikan oleh bakteri kolon menjadi urobilinogen. Urobilinogen dapat diubah menjadi sterkobilin dan diekskresikan sebagai feses. Sebagian urobilinogen direabsorsi dari usus melalui jalur enterohepatik, dan darah porta membawanya kembali ke hati. Urobilinogen daur ulang ini umumnya diekskresikan ke dalam empedu untuk kembali dialirkan ke usus, tetapi sebagian dibawa oleh sirkulasi sistemik ke ginjal, tempat zat ini diekskresikan sebagai senyawa larut air bersama urin. 13 Pada dewasa normal level serum bilirubin < 1 mg/dL. Ikterus akan muncul pada dewasa bila serum bilirubin > 2 mg/dL dan pada bayi yang baru lahir akan muncul ikterus bila kadarnya > 7 mg/dL.14 Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh pembentukan bilirubin yang melebihi kemampuan hati normal untuk ekskresikannya atau disebabkan oleh kegagalan hati (karena rusak) untuk mengekskresikan bilirubin yang dihasilkan dalam jumlah normal. Tanpa adanya kerusakan hati, obstruksi saluran ekskresi hati 7
juga akan menyebabkan hiperbilirubinemia. Pada semua keadaan ini, bilirubin tertimbun di dalam darah dan jika konsentrasinya mencapai nilai tertentu (sekitar 22,5 mg/dL), senyawa ini akan berdifusi ke dalam jaringan yang kemudian menjadi kuning. Keadaan ini disebut ikterus atau jaundice.15 Zona indirek 1
2.1 Tabel Derajat Ikterus pada Neonatus menurut Kramer Bagian tubuh yang kuning Rata – rata serum bilirubbin (mg/dL) Kepala leher 10
2
Pusat – leher
15
3
Pusat – paha
20
4
Lengan + tungkai
25
5
Tangan + kaki
>25
3. Cara Pengukuran Kadar Bilirubbin a. Alat dan Bahan 1) Alat a. Spuit 3 cc
g. Blue tip 1 buah
b. Torniquet 1 buah
h.
c.
Eppendorf 1 buah
i. Kuvet 4 buah
d.
Rak tabung reaksi 1 buah
j. Spektrofotometer
e.
Mikropipet 10-100
k.
f.
Mikropipet 100-1000
Yellow tip 1 buah
Sentrifugator
2) Bahan a. Reagen T-Bil 2 cc
d. Reagen D-Nit 40 µl
b. Reagen T-Nit 40 µl
e. Serum darah 200
c. Reagen D-Bil 2cc
f. Alkohol 70%
b. Cara Kerja 1. Persiapan sampel: a.
Darah diambil menggunakan spuit kira-kira sebanyak 3 cc.
8
b.
Darah dimasukkan ke dalam tabung eppendorf dan disentrifuge dengan kecepatan 4000 rpm selama 10 menit, kemudian diambil serumnya untuk sampel.
2. Pemeriksaan bilirubin total: a.
2 kuvet disiapkan untuk wadah blanko dan sampel yang akan diukur pada spektrofotometer.
b.
Reagen T-Bil sebanyak 1cc dimasukkan kedalam kuvet blanko.
c.
Reagen T-Bil 1 cc dan T-Nit 40 µl dimasukkan kedalam kuvet sampel.
d.
Kedua kuvet tersebut diinkubasi selama 5 menit.
e.
100 µl serum darah dimasukkan kedalam masing-masing kuvet tersebut.
f.
Kedua kuvet diinkubasi selama 10 menit.
g.
Nilai kadar bilirubin dibaca total dengan spektofotometer.
3. Pemeriksaan bilirubin direct: a.
2 kuvet disiapkan untuk wadah blanko dan sampel yang akan diukur pada spektrofotometer.
b.
Reagen d-bil sebanyak 1cc dimasukkan kedalam kuvet blanko.
c.
Reagen d-bil 1 cc dan d-nit 40 µl dimasukkan kedalam kuvet sampel.
d.
Kedua kuvet tersebut diinkubasi selama 2 menit.
e.
100 µl serum darah dimasukkan kedalam masing-masing kuvet tersebut.
f.
Kedua kuvet diinkubasi selama 5 menit.
g.
Nilai kadar bilirubin dibaca total dengan spektofotometer.15
9
Tabel 2.2 Cara diagnosis banding bilirubin Waktu
Diagnosis Banding
Anjuran pemeriksan
Hari ke – 1
*Penyakit hemolitik Inkompatibilitas darah (Rh,ABO) Sferositosis. Anemia hemolitik nonsferositosis (defisiensi G6PD)
Kadar bilirubin serum berkala Hb, Ht, retikulosit,sediaan hapus darah golongan darah ibu/bayi, uji Coomb
Hari ke- 2 sampai hari ke -5
Kuning pada bayi prematur Kuning fisiologik, Sepsis Darah ekstravaskular, Polisitemia Sferositosis kongenital
Hitung jenis darah lengkap Urin mikroskopik dan biakan urin, Pemeriksaan terhadap infeksi bakteri, golongan darah ibu/bayi, uji Coomb
Hari sampai ke-10
ke-5 hari
Sepsis, Kuning karena ASI Def G6PD, Hipotiroidisme Galaktosemia, Obat-obatan
Uji fingsi tiroid, Uji tapis enzim G6PD, Gula dalam urin Pemeriksaan terhadap sepsis Urin mikroskopik dan biakan
Hari ke 10 atau lebih
Atresia biliaris, Hepatitis neonatal Kista koledokusm, Sepsis(terutama infeksi saluran kemih), Stenosis pilorik
Uji serologi TORCH, Alfa fetoprotein, alfa1antitripsin, Kolesistografi, Uji Rose-Bengal
4.
Pencegahan a. Melakukan tes darah selama kehamilan. 1) Ibu dengan Rh darah negatif atau O + golongan darah harus mempertimbangkan hal ini, hal ini dapat menimbulkan ketidakcocokan Rh dan ABO bayi yang merupakan salah satu faktor risiko tertinggi.12 2) Kekurangan enzim genetik, seperti defisiensi dehidrogenase glukosa-6fosfat, juga dapat menyebabkan risiko lebih tinggi penghancuran sel darah. 16
b. Mengurangi faktor resiko kelahiran prematur 1) Rajin untuk memeriksakan kehamilan. Awal dan perawatan prenatal yang konsisten akan memastikan bahwa ibu dan bayi tetap terpantau selama kehamilan.16 2) Hindari kontaminasi bahan kimia. Tembakau, alkohol, narkoba, dan beberapa obat dapat meningkatkan peluang ibu untuk memberikan polutan
10
lingkungan juga dapat berkontribusi dalam faktor resiko kelahiran prematur.16 c. Kurangi obat yang didapat selama persalinan 1) Beberapa studi menunjukkan bahwa glukosa / dekstrosa IV diberikan selama induksi oksitosin, sebuah proses di mana tenaga kerja dipercepat, adalah salah satu penyebab yang meningkatkan kemungkinan penyakit ikterus pada bayi. 16,17. 2) Bupivicaine, jenis anestesi epidural, mungkin juga memiliki beberapa sambungan ke pengembangan penyakit ikterus pada bayi, tetapi ide ini masih diperdebatkan dan belum terbukti.17 d. Pemberian ASI sedini mungkin. Ibu yang menyusui mulai dalam beberapa jam pertama setelah kelahiran bayi yang baru lahir lebih mungkin untuk sukses daripada mereka yang menunggu. Berat badan awal dapat membantu perkembangan bayi, sehingga memudahkan hepar untuk melakukan tugasnya. Selain itu, kolostrum ibu menghasilkan awal mendorong sistem pencernaan bayi untuk menghilangkan limbah, yang membantu untuk mengusir kelebihan bilirubin dari usus.17 e. Bayi sering dijemur dibawah sinar matahari. Cahaya
khususnya
cahaya
matahari
bereaksi
dengan
bilirubin,
mengubahnya menjadi bentuk yang tidak perlu melewati hati untuk dikeluarkan, sehingga mengurangi resiko ikterus pada bayi. Paparan sinar matahari kepada bayi selama tidak lebih dari 5 menit pada suatu waktu, sekali atau dua kali sehari. Jangan melebihi jumlah ini, karena paparan sinar matahari yang terlalu lama dapat menyebabkan bayi untuk membakar sangat mudah dan menciptakan komplikasi lebih lanjut. 16.17
11
5.
Faktor – faktor yang mempengaruhi hiperbilirubin a. Pemberian ASI Breastfeeding jaundice atau sakit kuning adalah suatu kondisi pada bayi baru lahir akibat hiperbilirubin karena kurang ASI. Hiperbilirubin terjadi karena fungsi hati yang belum sempurna untuk bekerja mengeluarkan bilirubin dari darah. Keadaan ini biasanya terjadi pada 25-50% bayi cukup bulan dan lebih tinggi persentasenya pada bayi prematur. 17 Dalam darah manusia terdapat bilirubin, dan pada bayi baru lahir biasanya bilirubin meningkat karena fungsi hati belum matang sehingga sulit untuk memproses bilirubin tersebut. Akhirnya bilirubin yang seharusnya keluar bersama dengan feses, kembali mengendap pada usus. Kondisi kuning yang biasanya terlihat pada hari ketiga kelahirannya ini disebut kuning fisiologis. 15 Pada kuning fisiologis, biasanya kadar bilirubin akan menurun dalam 710 hari tanpa pengobatan apapun. Jika kadar bilirubin tidak terlalu tinggi (<10-12mg/dL) pada hari ke 3-5 pada bayi cukup bulan, maka bayi Anda akan diperbolehkan pulang. Perawatan utama bagi bayi kuning adalah memberikan cukup ASI tiap 2 jam sekali. Cara ini dapat membantu proses pengeluaran bilirubin lewat urine dan feses bayi.1, 2 Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, bayi kuning biasanya malas menyusu,. Biasanya naluri bayi yang mencium aroma tubuh ibunya akan bangun kemudian menyusu. Kandungan zat pencahar pada ASI akan membuat bayi sering mengeluarkan feses bersama bilirubinnya. 17 Untuk mengendalikan kadar bilirubin pada bayi baru lahir dapat dilakukan pemberian minum sedini mungkin dengan jumlah cairan dan kalori yang mencukupi. Pemberian minum sedini mungkin akan meningkatkan motilitas usus dan juga menyebabkan bakteri introduksi ke usus. Bakteri dapat mengubah bilirubin direk menjadi urobilin yang tidak
12
dapat diabsorpsi kembali. Dengan demikian, kadar bilirubin serum akan turun. Pemberian minum yang cukup dapat membantu pemenuhan kebutuhan glukosa pada neonatus. Sebagian bahan yang terkandung dalam ASI yaitu beta glukoronidase akan memecah bilirubin menjadi bentuk yang larut dalam lemak, sehingga bilirubin indirek akan meningkat dan kemudian akan diresorbsi oleh usus. 17 b. Usia gestasi 1. Preterm / Premature Bayi Premature merupakan bayi yang lahir di usia kehamilan kurang dari 37 minggu serta berat kurang dari 2500. Pada bayi premature kenaikan bilirubin serum cenderung sama atau sedikit lebih lambat daripada kenaikan bilirubin pada bayi cukup bulan tetapi jangka waktunya lebih lama, yang biasanya mengakibatkan kadar yang lebih tinggi. Hal ini disebabkan, karena kurang matangnya fungsi hati pada bayi. Pada bayi kurang bulan, kadar bilirubin tidak terkonjugasi akan meningkat menjadi 10 sampai 12 mg/dL pada umur 5 hari. 17,18 2. Aterm / Cukup bulan Bayi dikatakan cukup bulan apabila lahir pada umur 37 minggu sampai dengan usia 40 minggu dan beratnya 2500 gram sampai dengan 4000 gram. Peristaltik usus lebih baik dibandingkan yang preterm, sehingga ikterus akan terjadi pada bayi apabila kekurangan asupan nutrisi atau ASI. 18 3. Post Term bayi yang lebih bulan atau lahir dengan usia kandungan lebih dari 40 minggu, sehingga organ – organ tubuh dalam bayi lebih matang, sehingga pencernaanya lebih baik dibandingkan dengan yang preterm. 18
13
c.
Jenis Persalinan Meskipun kejadian asfiksia, trauma, dan aspirasi mekonium bisa berkurang dengan SC, risiko distress pernapasan sekunder sampai takipneu transien, defisiensi surfaktan, dan hipertensi pulmonal dapat meningkat. Hal tersebut bisa berakibat terjadinya hipoperfusi hepar dan menyebabkan proses konjugasi bilirubin terhambat.
19
d. Faktor lain Adapun faktor lain juga mempengaruhin terjadinya hiperbilirubin, seperti faktor keturunan atau genetic, jenis kelamin, adanya ketidaksesuaian antara golongan darah ibu dan bayi, dan adanya faktor terkait ras. C. Ikterus 1. Pengertian Ikterus adalah pewarnaan kuning yang tampak pada sklera dan kulit yang disebabkan oleh penumpukan bilirubin. Warna kuning biasanya akibat di dalam kulit terjadi akumulasi pigmen bilirubin yang larut lemak, tak terkonjugasi, nonpolar (bereaksi indirek) yang dibentuk dari hemoglobin oleh kerja heme oksigenasi, biliverdin reduktase, dan agen pereduksi nonenzimatik dalam sel retikuloendotelial; dapat juga sebagian disebabkan oleh endapan pigmen sesudah pigmen ini di dalam mikrosom sel hati diubah oleh enzim asam uridin difosfoglukuronat ( uridin phosphoglucuronic acid / UDPGA ) glukuronil transferase menjadi bilirubin ester glukuronida yang polar, larut dalam air (bereaksi-direk). Bentuk tak terkonjugasi ini bersifat neurotoksik bagi bayi pada kadar tertentu dan pada berbagai keadaan. Bilirubin terkonjugasi tidak neurotoksik tetapi menunjukkan kemungkinan terjadi gangguan yang serius. Kenaikan bilirubin ringan dapat mempunyai sifat antioksidan . 17 2. Etiologi Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat disebabkan oleh beberapa faktor.
14
a) Produksi yang berlebihan Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya pada hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas Rh, ABO, golongan darah lain, defisiensi G6PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan sepsis. b) Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar, kurangnya substrat untuk konjugasi bilirubin, gangguan fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukorinil transferase (Sindrom Criggler-Najjar). Penyebab lain adalah defisiensi protein Y dalam hepar yang berperanan penting dalam uptake bilirubin ke sel hepar. c) Gangguan transportasi Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar. Ikatan Bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat, sulfarazole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak. d) Gangguan dalam eksresi Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar. Kelainan di luar hepar biasanya diakibatkan oleh kelainan bawaan. Obstruksi dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain. 17 3. Klasifikasi Ikterus a. Ikterus Fisiologis Ikterus fisiologi adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan hari ketiga serta tidak mempunyai dasar patologi atau tidak mempunyai potensi menjadi karena ikterus. Pada lingkungan normal, kadar bilirubin dalam serum talipusat yang beraksiindirek adalah 1-3 mg/dL dan naik dengan kecepatan kurang dari 5 mg/dL/24 jam; dengan demikian, ikterus dapat dilihat pada hari ke-2 sampai hari ke-3, biasanya berpuncak antara hari ke-2 dan hari ke-4 dengan kadar 5-6 mg/dL dan menurun sampai di bawah 2 mg/dL antara umur hari ke-5 dan ke-7. Ikterus yang disertai 15
denga perubahan-perubahan ini disebut “fisiologis” dan diduga akibat kenaikan produksi bilirubin pasca pemecahan sel darah merah janin dikombinasikan dengan keterbatasan sementara konjugasi bilirubin oleh hati. 10,18 Secara keseluruhan, 6-7% bayi cukup bulan mempunyai kadar bilirubin indirek lebih besar dari 10mg/dL, dan kurang dari 3% mempunyai kadar yang lebih besar dari 15 mg/dL. Faktor resiko untuk mengalami hiperbilirubinemia indirek meliputi; diabetes pada ibu, ras (Cina, Jepang, Korea, dan Amerika Asli), prematuritas, obat-obatan (vitamin K3, novobiosin), tempat yang tinggi, polisitemia, jenis kelamin laki-laki, trisomi-21, mamar kulit, sefalhematom, induksi oksitosin, pemberian ASI, kehilangan berat badan (dehidrasi atau kehabisan kalori), pembentukan tinja lambat. Bayi-bayi tanpa variable ini jarang mempunyai kadar bilirubin indirek diatas 10 mg/dL, sedangkan bayi yang mempunyai banyak risiko lebih mungkin mempunyai kadar bilirubin yang lebih tinggi. Kadar bilirubin indirek pada bayi cukup bulan menurun sampai menjadi kadar orang dewasa (1 mg/dL) pada umur 10-14 hari. Hiperbilirubinemia indirek persisten sesudah 2 minggu memberi kesan hemolisis, defisiensi glukuronil transferase heredite, ikterus ASI,hipotiroidism, atau obstruksi usus. Ikterus yang disertai dengan stenosis pylorus mungkin karena kehabisan kalori, defisiensi UDPglukuronil trnsferase hati, atau kenaikan sirkulasi bilirubin enterohepatik akibat ileus. 18 Adapun tanda - tanda ikterus fisiologi sebagai berikut : 1. Timbul pada hari kedua dan ketiga 2. Kadar bilirubin indirek tidak melebihi 10 mg/dL pada neonates cukup bulan. 3. Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5% per hari. 4. Kadar bilirubin direk tidak melebihi 1 mg/dL. 5. Ikterus menghilang pada 10 hari pertama. 6. Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan patologis.
17,18
16
b. Ikterus Patologis Ikterus dan hiperbilirubinemia yang mendasarinya dianggap patologis bila waktu pemunculannya. Lamanya atau pola kadar bilirubin serum yang ditentukan secara seri berbeda secara bermakna dari pola ikterus fisiologis; atau jika perjalannya sesuai dengan ikterus fisiologis namun ada alasan lain untuk mencurigai bahwa bayi mempunyai risiko khusus terhadap neurotoksisitas dari bilirubin yang tak terkonjugasi. Tidak mungkin untuk menentukan dengan tepat etiologi kenaikan abnormal bilirubin yang tak terkonjugasi. Banyak bayi demikian yang mempunyai faktor risiko terkait ras Asia, prematuritas, minum ASI, kehilangan berat badan; karena istilah ikterus fisiologis yang berlebihan dan hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir digunakan untuk bayi-bayi yang masalah primernya mungkinadalah defisiensi atau inaktivitas glukuronil tranferase bukannya beban bilirubin yang berlebih untuk diekskresikan. 13,14 Risiko hiperbilirubinemia dihubungkan dengan perkembangan kernikterus (ensefalopati bilirubin) pada kadar bilirubin indirek serum yang tinggi. Kadar bilirubin serum yang disertai dengan kernikterus sebagian bergantung pada etiologi ikterus. Kernikterus berkembang pada kadar bilirubin yang lebih rendah pada bayi preterm dan pada keadaan asfiksia, PIV, hemolisis, atau obat-obatan yang memisahkan bilirubin dari albumin. Kernikterus tidak biasa terjadi pada penderita ikterus karena ASI 17,18 Adapun tanda – tandanya ikterus patologi adalah sebagai berikut : 1. Ikterus terjadi dalam 24 jam pertama. 2. Kadar bilirubin melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan atau melebihi 12 mg/dL pada neonatus kurang bulan. 3. Pengangkatan bilirubin lebih dari 5 mg/dL per hari. 4. Ikterus menetap sesudah 2 minggu pertama. 5. Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg/dL. 6. Mempunyai hubungan dengan proses hemolitik.
17
D. Air Susu Ibu Air susu ibu ialah makanan pilihan utama untuk bayi. Bayi normal sudah dapat disusui segera sesudah lahir. Lamanya disusui hanya untuk satu sampai dua menit pada setiap payudara ibu. Dengan mengisapnya bayi akan terjadi rangsang terhadap pembentukan air susu ibu dan secara tidak langsung rangsangan isap membantu mempercepat pengecilan uterus . 20 1.
Komposisi Air Susu Ibu ASI adalah suatu emulsi lemak dalam larutan protein, laktosa, dan garam-
garam organik yang disekresi oleh kedua belah kelenjar payudara ibu, sebagai makanan utama bagi bayi. Komposisi ASI ini ternyata tidak konstan dan tidak sama dari waktu ke waktu. 20 2. Air Susu Ibu Menurut Stadium Laktasi a. Kolostrum Merupakan cairan yang pertama kali disekresi oleh kelenjar payudara. Disekresi oleh kelenjar payudara dari hari pertama sampai hari ketiga atau keempat. Merupakan cairan viscous kental dengan warna kekuning-kungingan, lebih kuning dibandingkan dengan susu yang matur. Merupakan pencahar yang ideal untuk membersihkan mekonium dari usus bayi baru lahir dan mempersiapkan saluran pencernaan makanan bayi bagi makanan yang akan datang. Lebih banyak mengandung protein dibandingkan dengan ASI yang matur, tetapi berlainan dengan ASI yang matur pada kolostrum protein yang utama adalah globulin(gamma globulin). Lebih banyak mengandung antibody dibandingkan dengan ASI yang matur, dapat memberikan perlindungan bagi bayi sampai umur 6 bulan. 20.21 b. Air Susu Masa Peralihan Merupakan ASI peralihan dari kolostrum sampai menjadi ASI yang matur. Disekresi dari hari ke-4 sampai hari ke-10 dari masa laktasi, tetapi ada pula
18
pendapat yang mengatakan bahwa ASI matur baru terjadi pada minggu ketiga sampai minggu kelima. Kadar protein makin rendah sedangkan kadar karbohidrat dan lemak makin meninggi. 20.21.22 c.
Air Susu Matur
Merupakan ASI yang sekresi pada hari ke-10 dan seterusnya, komposisi relative konstan (ada pula yang menyatakan bahwa komposisi ASI relative konstan baru mulai minggu ke-3 sampai minggu ke-5) Pada ibu yang sehat dimana produksi ASI cukup, ASI ini merupakan makanan satu-satunya yang paling baik dan cukup untuk bayi sampai umur 6 bulan. Menyusui memberi banyak keuntungan: nutrisi, imunologi, dan psikologi. Menurut menyusui memiliki keuntungan-keuntungan berikut : a. Bayi mendapatkan immunoglobulin untuk melindunginya dari banyak penyakit dan infeksi. b. Bayi lebih jarang menderita infeksi telinga dan saluran pernapasan atas. c. Bayi lebih jarang mengalami diare dan penyakit saluran cerna lainnya. d. Risiko bayi mendapatkan diabetes juvenile menurun. e. Bayi memiliki lebih sedikit kemungkinan untuk menderita limfoma tipe tertentu. f. Jenis protein yang ditelan mengurangi kemungkinan timbulnya reaksi alergi. g. Bayi yang disusui memiliki lebih sedikit masalah dengan pemberian makan yang berlebihan akibat “ harus menghabiskan susu sibotol”. h. Insiden bayi untuk mengalami obesitas dan hipertensi pada masa dewasa menurun. i. Tidak perlu mencuci botol, menyiapkan formula, dan tidak menyimpannya di lemari es. j. Organ-organ ibu akan lebih cepat kembali ke keadaan sebelum hamil. k. Menyusui meningkatkan kontak dekat antara ibu-anak. 20.21.22
19
3. Faktor-faktor yang berhubungan dengan menyusui pertama pada bayi baru lahir a. Paritas ibu Paritas adalah jumlah kehamilan yang menghasilkan janin hidup, bukan jumlah janin yang dilahirkan. Laktasi kedua yang dialami ibu berarti ibu telah memiliki pengalaman dalam menyusui anaknya. Begitu pula dalam laktasi ketiga dan seterusnya. Sedangkan pada laktasi pertama ibu belum mempunyai pengalaman dalam menyusui sehingga ibu tidak mengetahui bagaimana cara yang baik dan benar untuk menyusui bayinya. 20.21.22 b. Berat bayi saat lahir Bayi yang lahir sebelum waktunya (prematur) atau lahir dengan berat badan yang sangat rendah mungkin masih terlalu lemah apabila harus menghisap ASI dari ibunya. Berat badan yang kurang dari 1200 gram kemampuan untuk menyusu sangat kurang sehingga ASI harus dikeluarkan dan diberikan kepada bayi secara manual, demi mempertahankan kualitas laktasi sampai bayi sanggup untuk menghisap sendiri secara langsung dari payudara. Refleks tergantung pada usia gestasi yaitu refleks rooting terjadi dengan baik pada gestasi minggu 32, koordinasi refleks untuk menghisap, menelan dan bernapas biasanya terbentuk pada gestasi minggu ke-32). Bayi dengan berat badan lahir rendah (prematur), seharusnya diberikan ASI dari ibunya sendiri. Bila tidak terdapat komplikasi seperti kesulitan pernapasan, sepsis dan malformasi. bayi yang lahir dengan berat badan lahir rendah atau prematur ataupun bayi kembar dapat tetap diberikan ASI segera setelah lahir, apalagi bayi dengan berat lahir normal dapat segera diberikan ASI pada 1 jam pertama setelah kelahirannya, kecuali bayi tersebut lahir dalam kondisi yang bermasalah. 20.21 c. Jenis Persalinan Jenis persalinan terdiri dari persalinan spontan, forsep, vakum, dan kelahiran sesaria. Dewasa ini sebagian besar kelahiran sesaria dilakukan untuk 20
keuntungan janin. Ada beberapa intervensi yang dapat mengganggu kemampuan alami bayi untuk mencari dan menemukan sendiri payudara ibunya yaitu antara lain kelahiran dengan obat-obatan atau tindakan seperti operasi Caesar, Vakum, Forcep. Bahwa bayi yang lahir dengan obat-obatan atau tindakan, segera setelah lahir diletakkan di dada ibu dengan kontak kulit ke kulit, hasilnya tidak semuanya dapat menyusu sendiri. Bayi yang mencapai payudara ibunya pun, umumnya menyusu dengan lemah. Pada dasarnya semua ibu dengan persalinan pervaginam mampu segera menyusui dan merawat bayi. Ibu dengan persalinan perabdominan (SC) tidak mungkin segera dapat menyusui bayinya karena ibu belum sadar akibat pembiusan. 20,21,
21
Kerangka Teori
Hiperbilirubin
Penumpukan Bilirubin
Kadar bilirubin meningkat
Metabolism enterohepatik tidak sempurna Bilirubin Sulit keluar Fungsi Hati belum matang
Kurangnya Pemberian ASI
Premature
Aterm Bayi Baru Lahir
Gambar 2.1 Kerangka Teori 1,2, 13, 14, 15, 17 Kerangka konsep
Lama Pemberian ASI pertama kali
Kadar bilirubin pada bayi ikterus
Usia Gestasi
Gambar 2.2 Kerangka Konsep
22
Hipotesis: a.
Ada hubungan antara lama pemberian ASI pertama kali dengan kadar bilirubin pada bayi ikterus.
b.
Ada hubungan antara usia gestasi dengan kadar bilirubin pada bayi ikterus.
23
