BAB II KONSEP DASAR
A. Pengertian Partus spontan adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan dengan kekuatan ibu tanpa anjuran atau obat – obatan ( Prawiroharjo, 2000 ). Post partum adalah masa sesudah persalinan dapat juga disebut masa nifas (puerperium) yaitu masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu Post partum adalah masa 6 minggu sejak bayi lahir sampai organ – organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil. ( Bobak, 2001) Periode pasca partum adalah masa dari kelahiran placenta dan selaput janin (menandakan akhir periode intrapartum) hingga kembaliya traktus reproduksi. Masa pemulihan pasca partum berlangsung sekitar 6 minggu. (Varney, 2007 ) Dengan melihat definisi di atas dapat diambil kesimpulan bahwa post partum spontan adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan 7 bulan dengan kekuatan ibu tanpa anjuran atau obat-obatan dan waktu yang diperlukan oleh ibu untuk memulihkan alat kandungannya ke keadaan semula dari melahirkan bayi sampai persalinan setelah 2 jam pertama persalinan yang berlangsung antara 6 minggu (42 hari).
6
B. Anatomi Dan Fisiologi 1. Anatomi Organ Reproduksi Wanita Anatomi alat kandungan dibedakan menjadi 2 yaitu ; genetalia eksterna dan genetalia interna. a. Genetalia Eksterna
Gambar 1 Organ Eksterna Wanita Sumber : Wiknjosastro, 1999 1). Vulva Adalah bagian alat kandungan luar yang berbentuk lonjong, berukuran panjang, mulai klitoris, kanan kiri dibatasi bibir kecil sampai kebelakang dibatasi perineum. 2). Mons veneris / mons pubis Adalah bantalan berisi lemak subkutan berbentuk bulat yang lunak dan padat yang terletak di permukaan anterior simphisis pubis. Mons pubis mengandung banyak kelenjar
7
sebasea (minyak) berfungsi sebagai bantal pada waktu melakukan hubungan seks. 3). Labia mayora Merupakan dua buah lipatan bulat dengan jaringan lemak yang ditutupi kulit memanjang ke bawah dan ke belakang dari mons pubis sampai sekitar satu inci dari rectum. Panjang labia mayora 7-8 cm, lebar 2-3 cm dan agak meruncing pada ujung bawah. Labia mayora melindungi labia minora, meatus urinarius, dan introitus vagina (muara vagina). 4). Labia minora Labia
minora
terletak
diantara
dua
labia
mayora,
merupakan lipatan kulit yang panjang, sempit dan tidak berambut yang memanjang kearah bawah dari bawah klitoris dan menyatu dengan fourchette, jaringan berwarna kemerahan yang kedua sisinya menyatu pada ujung atas vulva disebut labia minora atau ninife. 5). Klitoris Adalah jaringan yang homolog dengan penis, bentuknya kecil, silinder, erektik dan letaknya dekat ujung superior vulva. Organ ini menonjol kebawah diantara ujung labia minora. Fungsi utama klitoris adalah menstimulasi dan meningkatkan ketegangan seksual.
8
6). Vestibulum Merupakan daerah berbentuk buah amandel yang dibatasi labia minora lateral dan memanjang dari klitoris di atas hingga fourchette dibawah. Vestibulum adalah jaringan fungsional pada wanita yang berasal dari urogenital pada embrio. 7). Perineum Perineum adalah daerah muscular yang ditutupi kulit. Perineum terletak antara vulva dan anus, panjangnya rata-rata 4 cm. Jaringan yang menopang perineum adalah diafragma pelvis dan urogenital. Perineum terdiri dari otot yang dilapisi dengan kulit dan menjadi penting karena perineum dapat selama melahirkan. 8). Fourchette Adalah lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, terletak pada pertemuan ujung bawah labia mayora dan minora di garis tengah di bawah orifisium vagina, suatu cekungan kecil dan fosa navikularis terletak di antara fourchette dan himen.
9
b. Organ interna
Gambar 2 Organ Internal wanita Sumber : Wiknjosastro, 1999 1) Vagina Vagina
merupakan
saluran
fibriomuskular
elastis
yang
membentang ke aatas dan ke belakang dari vulva hingga uterus. Vagina mempunyai banyak yaitu sebagai saluran dari uterus, dilalui sekresi uterus dan kotoran menstruasi. Sebagai organ kopulasi dan sebagai bagian jalan saat persalinan. Dinding vagina terdiri dari 4 lapisan a) Lapisan epitel gepeng berlapis b) Jaringan konektif areoter yang dipasok pembuluh dengan baik c) Jaringan otot polos berserabut longitudinal dan sirkuler d) Lapisan luar jaringan ikat fibrosa berwarna putih
10
2) Uterus Uterus merupakan organ muskuler yang sebagian tertutup oleh peritoneum atau serosa. Bentuk uterus menyerupai buah pir yang gepeng. Uterus wanita nullipara panjang 6-8 cm, dibandingkan dengan 910cm pada wanita multipera. Berat uterus wanita yang pernah melahirkan antara 50-70 gram. Sedangkan yang belum pernah melahirkan beratnya 80 gram atau lebih. Uterus terdiri dari : a) Fundus uteri ( dasar rahim ) merupakan bagian uterus yang terletak antara kedua pangkal saluran telur. b) Korpus uteri Bagian uterus yang terbesar pada kehamilan, bagian ini berfungsi sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat pada korfus uteri disebut kampung uteri atau rongga rahim. c) Serviks uteri Servik merupakan bagian uterus dengan fungsiu khusus, terletak di bawah isthmus. Serviks memiliki serabut otot polos, namun terutama terdiri atas jaringan kolagen, ditambah jaringan eksterna serta pembuluh darah. Kelenjar ini berfungsi mengeluarkan secret yang kental dan lengket dari kanalis servikalis.
11
Dinding uterus terdiri dari : a) Endometrium ( epitel, kelenjar, jaringan dan pembuluh darah ) Merupakan lapisan dalam uterus yang mempunyai arti penting dalam siklus haid. Seorang wanita pada masa reproduksi, pada kehamilan endometrium akan menebal dan pembuluh darah bertambah banyak, hal ini diperluykan untuk memberi makanan pada janin. b) Miometrium ( Lapisan otot polos ) Merupakan lapisan yang paling tebal, tersusun sedemikian rupa sehingga
dapat
mendorong
isinya
keluar
pada
waktu
persalinan. Sesudah plasenta lahir akan mengalami pengecilan sampai ke ukuran normal sebelumnya. c) Lapisan Serosa ( peritoneum viseral ) Terdiri atas ligamentum yang menguatkan uterus yaitu : 1. Ligamentum kardinale kiri dan kanan, berfungsi mencegah supaya uterus tidak turun 2. Ligamentum sakro uterinum kiri dan kanan, berfungsi menahan uterus supaya tidak banyak bergerak 3. Ligamentum rotundum kiri dan kanan, berfungsi menahan uterus agar tetap dalam keadaan antofleksi 4. Ligamentum latum kiri dan kanan, ligamentum yang meliputi tuba
12
5. Ligamentum infundibulo pelvikum, ligamen yang berfungsi menahan tuba fallopi
Fungsi uterus : untuk menahan ovum yang telah dibuahi selama perkembangan, sebutir ovum yang keluar dari ovarium dihantarkan melalui tuba uterina, endometrium disiapkan untuk menerima ovum yang telah dibuahi dan ovum tertanam dalam endometrium. Pada waktu hamil uterus bertambah besar dindingnya menjadi tipis tetapi kuat dan besar sampai keluar pelvis masuk ke dalam rongga abdomen pada masa pertumbuhan janin. Pada saat melahirkan uterus berkontraksi mendorong bayi dan plasenta keluar. 3) Tuba Fallopi Tuba fallopi merupakan saluran ovum yang terentang antara kornu uterine hingga suatu tempat dekat ovarium dan merupakan jalan ovum mencapai rongga uterus. Panjang tuba fallopi antara 8-14 cm, tuba tertutup oleh peritoneum dan lumennya dilapisi oleh membran mukosa. Tuba fallopi terdiri atas: a) Pars intersisialis Bagian yang terdapat di dinding uterus b) Pars ismika Merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya.
13
c) Pars ampularis Bagian yang terbentuk agak lebar tempat konsepsi terjadi d) Pars infudibulum Bagian ujung tuba yang terbuka ke arah abdomen dan mempunyai fimbria 4) Ovarium Ovarium merupakan organ yang berbentuk seperti buah amandel, fungsinya untuk perkembangan dan pelepasan ovum. Serta sintesis dan sekresi hormon steroid. Ukuran ovarium, panjang 2,5-5 cm, lebar 1,5-3cm, dan tebal 0,6-1cm. Setelah menopause ovarium sangat kecil. Normalnya ovarium terletak pada bagian atas rongga panggul dan menempel pada lekukkan dinding pelvis di antara illiaka eksternal yang divergen dan pembuluh darah hipogastrik fossa ovarica waldeyer. Ovarium melekat pada ligamentum latum melalui mesovarium. Ovarium mempunyai 3 fungsi : 1. memproduksi ovum ( menyelenggarakan ovulasi ) 2. memproduksi hormon estrogen 3. memproduksi progesteron Ovulasi yaitu pematangan folikel degraaf dan mengeluarkan ovum. Bila folikel degraaf robek maka terjadi perdarahan yang kemudian terjadi penggumpalan darah pada ruang folikel.
14
2. Fisiologi Kehamilan mempengaruhi tubuh ibu secara keseluruhan dengan menimbulkan perubahan fisiologi yang pada hakikatnya terjadi di seluruh sistem organ. Tubuh ibu harus melindungi embrio atau janin yang sedang berkembang, memberikan semua yang diperlukan embrio atau janin, beradaptasi untuk menyediakan tempat bagi pertumbuhan embrio atau janin, mempersiapkan pemberian makanan ketika janin lahir. Sebagian besar perubahan pada tubuh ibu bersifat temporer dan kebanyakan disebabkan oleh kerja hormonal. Dalam minggu – minggu pertama corpus luteum dalam ovarium menghasilkan estrogen dan progesteron. Fungsi utamanya pada stadium ini adalah untuk mempertahankan pertumbahan desidua dan mencegah pelepasan serta pembebasan desi dua tersebut. Sel – sel tropoblast menghasilkan
hormon
korionik
gonadotropin
yang
akan
mempertahankan corpus luteum sampai plasenta berkembang penuh dan mengambil alih produksi estrogen serta progesteron dari corpus luteum. Setelah plasenta mengambil alih, sekresi estrogen dan progesteron mengalami peningkatan yang nyata. Kadar kedua hormon ini tetap tinggi sampai sesaat sebelum aterm, ketika fungsi plasenta dengan rentang usia yang terbatas mulai mengalami penurunan. Ketika hal ini terjadi kadar hormon plasenta menurun.
15
Jenis – jenis hormon : a) Estrogen Faktor yang mempengaruhi hormon estrogen yaitu ; pertumbuhan uterus, pertumbuhan payudara, retensi air dan natrium, pelepasan hormon hipofise. b) Progesteron Faktor yang mempengaruhi hormon progesteron dalam tubuh ibu yaitu ; relaksasi otot polos, relaksasi jaringan ikat, kenaikan suhu, pengembangan duktus laktiferus dan alveoli, perubahan sekretori dalam payudara. c) Hormon – hormon plasenta lainnya Disamping korionik gonadotropin, estrogen dan progesteron, plasenta menghasilkan dua hormon spesifik lainnya, yaitu ; hormon laktogenik plasenta dan relaksin. Hormon
laktogenik
plasenta
meningkatkan
pertumbuhan,
menstimulasi perkembangan payudara dan mempunyai peranan sangat penting dalam metabolisme lemak maternal. Kadar hormon laktogenik plasenta dapat diukur untuk menilai fungsi janin dan plasenta. d) Perubahan endokrin lainnya Sekresi ke kelenjar hipofise umumnya menurun, dan penurunan ini selanjutnya akan meningkatkan sekresi semua kelenjar endokrin (khususnya kelenjar thyroid, parathyroid dan adrenalin). Kadar
16
hormon hipofise, prolaktin meningkat secara berangsur –angsur menjelang akhir kehamilan, namun fungsi prolaktin dalam memicu laktasi disupresi sesudah plasenta dilahirkan, dan kadar estrogen menurun.
Fisiologi Persalinan : Persalinan merupakan proses untuk mendorong keluar ( ekspulsi ) hasil pembuahan yaitu janin yang variable, plasenta, dan ketuban dari dalam uterus lewat vagina ke dunia luar. Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan yang aterm (bukan premature atau post matur), mempunyai konsep yang spontan (tidak diinduksi) setelah selesai 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awalnya (bukan partus lama, mempunyai janin tunggal dengan presentasi verteks atau puncak kepala dan oksiput pada bagian anterior pelvis.
C. Adaptasi Fisiologi Post Partum Periode post partum adalah masa enam minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi kembali ke keadaan sebelum hamil. Menurut Bobak (2001) adaptasi atau perubahan fisiologis wanita setelah melahirkan meliputi:
17
1. Sistem Reproduksi a. Involusi uterus Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah melahirkan disebut Involusi. Pada akhir tahap ketiga persalinan uterus berada di garis tengah kira-kira 2 cm di bawah umbilikus dengan bagian fundus berada pada promontorium sakralis. Besar uterus kirakira sama dengan besar uterus sewaktu usia kehamilan 16 minggu dan beratnya kira-kira sama dengan besar uterus sewaktu usia kehamilan 16 minggu dan beratnya kira-kira 1000 gr. Dalam waktu 12 jam tinggi fundus mencapai kurang lebih 1 cm di atas umbilicus. Fundus turun kurang lebih 1 – 2 cm setiap 24 jam 1 hah keenam fundus normal dipertengahan umbilicus dan simfisis pubis, pada hari ke 9 uterus tidak bisa dipalpasi. Uterus yang pada waktu hamil penuh beratnya 11 kali berat sebelum hamil, berinvolusi kira-kira 500 gr 1 minggu setelah melahirkan, 350 gr 2 minggu setelah lahir. Seminggu setelah melahirkan uterus berada dalam panggul sejati. Pada minggu ke 6, beratnya menjadi 50 – 60 gr. b. Kontraksi uterus Hormon oksitosin yang dilepas dari kelenjar hipofisis memperkuat dan mengatur kontraksi uterus, mengompresi pembuluh darah dan membantu hemostasis. 1 – 2 jam pasca post partum kontraksi uterus bisa berkurang dan tidak teratur. Mules-mules setelah melahirkan akibat kontraksi uterus disebut afterpain. Afterpain ditemukan pada
18
multipara karena uterus yang teregang penuh dua kali lipat cenderung lebih kendor dari pada uterus primipara dan dengan demikian harus berkontraksi lebih kuat untuk menghasilkan involusi. Gejala ini biasanya pada kondisi ibu yang sedang menyusui. c. Tempat plasenta Setelah plasenta dan ketuban dikeluarkan, kontriksi vaskuler dan trombosis menurunkan tempat plasenta ke area yang meninggi dan bernodul
tidak
teratur.
Pertumbuhan
endometrium
ke
atas
menyebabkan pelepasan jaringan nekrotik dan mencegah pembentukan jaringan parut yang menjadi karakteristik penyembuhan luka. Proses penyembuhan yang unik ini memampukan endometrium menjalankan siklusnya seperti biasa dan memungkinkan implantasi dan plasentasi untuk kehamilan masa yang akan datang. Regenerasi endometrium berakhir pada akhir minggu ketiga post partum dan biasanya tidak bisa selesai 6 minggu setelah melahirkan. d. Lochea Rabas uterus yang keluar setelah bayi lahir disebut Lochea. Berwarna merah kemudian berubah menjadi merah tua / merah coklat. 1. Lochea rubra; pada hari ke 1 – 2, merah terang tua, mengandung darah, debris desidua, debris trofoblastik. 2. Lochea serosa; pada hari ke 3 – 4, warna merah mudah atau coklat, mengandung set darah, serum, leukosit dan debris jaringan.
19
3. Lochea alba; pada hari ke 4 – 10, warna kuning – putih, mengandung leulosit, desidua, sel epitel, mucus, serum dan bakteri. Lochea alba bertahan selama 2 sampai 6 minggu setelah bayi lahir. e. Serviks 18 jam post partum serviks memendek dan konsistensinya menjadi padat dan kembali ke bentuk semula. Serviks setinggi segmen bawah uterus tetap edematosa, tipis dan rapuh selama beberapa hari setelah melahirkan. Muara servik yang berdilatasi 10 cm sewaktu melahirkan, menutup secara bertahap, 2 jari masih dapat dimasukkan dalam muara serviks eksterna tidak akan berbentuk lingkaran seperti sebelum melahirkan, tetapi terlihat memanjang seperti suatu celah. f. Vagina dan perineum Vagina kembali secara bertahap ke ukuran sebelum hamil, 6 – 8 minggu setelah bayi lahir. Rugae akan terlihat minggu ke – 4. Rugae akan memipih secara permanen. Mukosa tetap atrofik pada wanita yang menyusui sampai menstruasi dimulai kembali. Penebalan mukosa vagina terjadi seiring pemulihan fungsi ovarium. Kekurangan estrogen menyebabkan penurunan sejumlah pelumas vagina dan penipisan mukosa vagina.
2. Sistem Endokrin a. Hormon Plasenta Kadar estrogen dan progresteron menurun secara mencolok setelah plasenta keluar kadar terendah dicapai 1 minggu pasca partum. Pada
20
wanita yang tidak menyusui kadar estrogen meningkat pada minggu ke-2 setelah melahirkan dan lebih tinggi dan pada wanita yang menyusui hari ke – 17. b. Hormon Hipofisis dan fungsi ovarium Pada wanita menyusui kadar prolaktin meningkat sampai minggu ke-6 setelah melahirkan, wanita tidak menyusui mengalami penurunan kadar prolaktin, mencapai rentang sebelum hamil dalam 2 minggu. c. Abdomen Pada hari pertama setelah melahirkan abdomen masih tampak menonjol. Dalam 2 minggu dinding abdomen rileks ± 6 minggu dinding abdomen kembali ke keadaan sebelum hamil. Kulit memperoleh kembali elastisitas tetapi sejumlah kecil striae menetap. Pengembalian tonus otot tergantung kondisi sebelum hamil, latihan fisik, jumlah jaringan lemak.
3. Sistem Urinarius Penurunan kadar streroid menyebabkan penurunan fungsi ginjal selama masa pasca partum. Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu 1 bulan pasca partum. ± 2 – 8 minggu supaya hipotonia pada kehamilan dan dilatasi ureter serta pelvis ginjal kembali sebelum hamil. Dilatasi traktus urinarius menetap selama 3 bulan. Dalam 12 jam pasca partum membuang kelebihan cairan yang tertimbun di jaringan selama hamil. Kehilangan
21
cairan melalui keringat peningkatan sejumlah urin menyebabkan penurunan BB 2,5 kg pasca partum.
4. Sistem Cerna Nafsu makan meningkat setelah melahirkan. Motilitas otot traktus cerna menetap selama waktu singkat setelah bayi lahir. BAB tetunda selama 2 sampai 3 hari disebabkan tonus otot usus menurun. Selama proses persalinan dan awal pasca partum, diare sebelum persalinan, oedena sebelum melahirkan, kurang makan / dehidrasi.
5. Payudara Konsentrasi hormon yang menstimulasi perkembangan payudara selama hamil menurun dengan cepat setelah bayi lahir. Pada wanita tidak menyusui kadar prolaktin menurun sekresi, ekskresi kolostrom menetap beberapa hari pertama melahirkan pada hari ke 2 -3 nyeri saat dipalpasi. Pada hari ke – 3 atau ke – 4 terjadi pembengkakan. Pembengkakan hilang ± 24 sampai 36 jam. Apabila bayi belum menghisap, laktasi berhenti dalam beberapa hari sampai satu minggu. Pada ibu yang menyusui payudara teraba hangat dan keras. Rasa nyeri menetap 48 jam, susu putih kebiruan.
22
6. Sistem Kardiovaskuler a. Tekanan darah ibu harus kembali stabil setelah melahirkan. Penurunan ± 20 mmhg atau lebih dari sistolik dapat terjadi bila si ibu bergerak / berubah posisi dari terlentang ke duduk merupakan gangguan sementara pada kompensasi kardiovaskuler yang merefleksikan adanya hipotensi orthostatik, yang ditandai dengan adanya perasaan pusing setelah persalinan. Penurunan tekanan darah dapat merefleksikan adanya hipovolemia, sekunder terhadap perdarahan. Peningkatan tekanan darah 30 mmHg systolic atau 15 mmHg diastolic bila disertai sakit kepala atau gangguan penglihatan kemungkinan mengarah adanya pre-eklamsia. b. Berkeringat dan menggigil disebabkan oleh ketidakstabilan vasomotor. Ibu post partum bisa mengalami diaphoresis (berkeringat banyak) sehingga menimbulkan keadaan tidak nyaman. c. Komponen darah yang meliputi Hb, hematokrit, dan eritrosit ibu post partum sesuai sebelum melahirkan. Penurunan merupakan refleksi kehilangan darah pada periode intranatal.
7. Sistem Neurologi Rasa tidak nyaman neurologis kehamilan akan menghilang setelah melahirkan. Rasa baal dan kesemutan hilang setelah anak lahir. Nyeri kepala pasca partum disebabkan hipertensi, stress, kebocoran cairan cerebrospinalis.Lama nyeri 1 – 3 hari sampai beberapa minggu tergantung penyebabnya.
23
8. Sistem Musculuskeletal Stabilitas sendi lengkap pada minggu ke 6 – 8, akan tetapi walaupun semua sendi kembali normal, kaki tidak mengalami perubahan setelah melahirkan. 9. Sistem Integumen Kloasma menghilang saat akhir kehamilan. Hiperpigmentasi diareola dan linea tidak menghilang seluruhnya setelah bayi lahir. Rambut halus yang tumbuh lebat akan menghilang setelah melahirkan. Kekuatan kuku akan kembali ke keadaan semula. 10. Sistem Kekebalan Kebutuhan untuk mendapatkan vaksinasi rubella. Adaptasi Psikologi Post Partum meliputi : 1) Fase dependent ( taking-in ) a. Selama 1 – 2 hari pertama, dependensi sangat dominan pada ibu. Dan ibu lebih memfokuskan pada dirinya sendiri. b. Beberapa
hari
keterlibatannya
setelah dalam
melahirkan
tanggung
akan
jawabnya,
menangguhkan setiap
hari
ia
mempercayakan kepada orang lain merespon rasa nyaman, istirahat, dan sebagainya. c. Menunjukkan kegembiraan yang sangat, dan kebanyakan orang tua suka bercerita tentang pengalaman kehamilan dan melahirkan, rasa nyaman karena episiotomi, hemoroid, afterpain (bayi besar), dan sebagainya.
24
2) Fase independent ( taking-hold ) a. Keadaan ini menuju kepada fase independen b. Pada fase ini ibu sudah mulai menunjukkan perluasan, fokus perhatian yaitu memperlihatkan bayinya, ia mulai tertarik melakukan pemeliharaan pada bayi. c. Ibu mulai terbuka untuk menerima pendidikan kesehatan bagi dirinya dan bayinya. Ibu mudah sekali didorong untuk melakukan perawatan bayinya.
3) Fase interdependent a. Keadaan ini merupakan suatu keadaan menuju peran yang baru. b. Pada fase ini ketidaktergantungan dalam merawat diri dan bayi lebih meningkat. c. Mengenal bahwa bayi terpisah dari dirinya. d. Terjadi
penyesuaian
dalam
hubungan
keluarga
untuk
mengobservasi bayi. ( Bobak, 2001 )
D. Komplikasi Post Partum 1. Perdarahan Perdarahan adalah penyebab terbanyak kematian wanita selama periode post partum. Perdarahan post partum adalah : kehilangan darah lebih dari 500 cc setelah kelahiran kriteria perdarahan didasarkan atas satu atau lebih tanda-tanda sebagai berikut :
25
-
Kehilangan darah lebih dari 500 cc
-
Sistolik atau diastolik tekanan darah menurun sekitar 30 mmHg.
-
HB turun sampai 3 gram % (Novak, 1998) Perdarahan post partum dapat diklasifikasi menurut kapan
terjadinya perdarahan dini terjadi 24 jam pasca kelahiran. Perdarahan lanjut lebih dari 24 jam setelah melahirkan, syok hemoragik dapat berkembang cepat dan menjadi kasus lainnya. Tiga penyebab utama perdarahan antara lain : a. Atonia Uteri : Pada atonia uteri uterus tidak mengadakan kontraksi dengan baik dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan post partum. Uterus yang sangat teregang (Hidramnion, kehamilan ganda, atau kehamilan dengan janin besar), partus lama dan pemberian narkosis merupakan predisposisi untuk terjadinya atonia uteri. b. Laserasi jalan lahir : Perlukaan serviks, vagina dan perinium dapat menimbulkan perdarahan yang banyak bila tidak direparasi dengan segera. c. Retensio placenta, hampir sebagian besar gangguan pelepasan placenta disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus. Retensio Placenta adalah : tertahannya atau belum lahirnya placenta atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. d. Lain-lain -
Sisa Placenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi uterus sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka.
26
-
Ruptura uteri
-
Inversio uteri (Wiknjosastro, 2000)
2. Infeksi Puerperalis Didefinisikan sebagai; infeksi saturan reproduksi selama masa post partum. Insiden infeksi puerperalis ini 1% - 8%, ditandai adanya kenaikan suhu > 38oC dalam 2 hari selama 10 hari pertama post partum. Penyebab klasik adalah : Streptococcus dan Staphylococcus aureus dan juga organisme lainya.
3. Endometritis Adalah infeksi dalam uterus; paling banyak disebabkan oleh infeksi puerperalis. Bakteri vagina, pembedahan caesaria, ruptur membran memiliki resiko tinggi terjadinya endometritis (Novak, 1999).
4. Mastistis Yaitu infeksi pada payudara. Bakteri masuk melalui fissura atau pecahnya puting susu akibat kesalahan tehnik menyusui, diawali dengan pembengkakan, mastitis umumnya terjadi saat 2 bulan pertama post partum (Novak, 1999).
5. Infeksi saluran kemih Insiden mencapai 2 – 4% wanita post partum, statisnya urin kateterisasi, pembedahan meningkatkan resiko infeksi saluran kemih.
27
Organisme terbanyak adalah Entamoeba coli dan bakteri gram negatif lainya.
6. Tromboplebitis dan Trombosis Semasa hamil dan masa awal post partum, faktor koagulasi dan meningkatnya statis vena menyebabkan relaksasi sistem vaskuler, akibatnya terjadi tromboplebitis (pembentukan trombus di pembuluh darah dihasilkan dari dinding pembuluh darah) dan trombosis (pembentukan trombus) tromboplebitis superficial terjadi 1 kasus dari 500 – 750 kelahiran pada 3 hari pertama post partum.
7. Emboli Yaitu : Partikel berbahaya karena masuk ke pembulu darah kecil menyebabkan kematian mendadak. Emboli paru penyebab kematian terbanyak di Amerika ( Novak, 1999 ).
8. Post Partum Depresi Kasus ini kejadiannya berangsur-angsur, berkembang lambat sampai beberapa minggu, terjadi sering pada tahun pertama. Ibu bingung dan merasa takut akan dirinya. Tandanya antara lain, kurang konsentrasi, kesepian, tidak aman, perasaan obsesi cemas, kehilangan kontrol, dan lainnya. Wanita juga mengeluh bingung, nyeri kepala, gangguan makan, dysminore, kesulitan menyusui, tidak tertarik pada sex, kehilangan semangat (Novak, 1999).
28
E. Penatalaksanaan Dalam menangani asuhan keperawatan pada ibu post partum spontan dilakukan berbagai macam penatalaksanaan, diantaranya : 1. Monitor TTV Tekanan darah meningkat lebih dari 140/90 mmHg mungkin menandakan preeklamsia, suhu tubuh meningkat menandakan terjadinya infeksi atau dehidrasi, peningkatan nadi dan pernafasan menandakan infeksi, stress dan dehidrasi.
2. Pemberian Cairan Intravena Untuk mencegah dehidrasi dan meningkatkan kemampuan peredaran darah dan menjaga agar jangan jatuh dalam keadaan syok, maka cairan pengganti merupakan tindakan yang vatal, seperti Dextrose atau Ringer.
3. Oksitoksin Segera setelah plasenta dilahirkan, oksitoksin (10 unit) ditambahkan dengan 500 ml cairan infus atau diberikan secara intramuscular untuk membantu kontraksi uterus dan mengurangi perdarahan post partum.
4. Obat Nyeri Obat-obatan yang mengontrol rasa sakit termasuk sedatif, antipiretik. Narkotik dan antogonis narkotik. Anastesi hilangnya sensori. Obat ini diberikan secara regional atau umum ( Hamilton, 1995 )
29
F. Pengkajian Fokus 1. Pengkajian Data Dasar Klien a. Aktivitas / Istirahat Insomnia mungkin teramati b. Sirkulasi Episode diaforetik lebih sering terjadi pada malam hari c. Integritas Ego Peka rangsang, takut/menangis (post partum blues sering terlihat kirakira 3 hari setelah melahirkan) d. Eliminasi Diuresis antara hari ke-2 dan ke-5 e. Makanan / Cairan Kehilangan nafsu makan mungkin dikeluhkan kira-kira hari ke-3 f. Nyeri / Ketidaknyamanan Melaporkan ketidaknyamanan berbagai sumber misal : trauma jaringan kandung kemih penuh, nyeri tekan payudara / pembesaran dapat terjadi, di antara hari ke-3 sampai ke-5 post partum. g. Seksualitas Uterus 1 cm di atas umbilikus pada 12 jam setelah kelahiran, menurun kira-kira 1 lebar jari setiap hanya lokhea rubra berlanjut sampai hari ke 2 – 3, berlanjut menjadi lokhea serosa dengan aliran tergantung pada posisi (misal: Rekamben uterus ambulan berdiri) dan aktivitas (misal: menyusui). Payudara: produk kolostrom 48 jam pertama, berlanjut
30
pada suhu matur, biasanya pada hari ke-3. Mungkin lebih dini, tergantung kapan menyusui dimulai. ( Doenges, 2001 )
2. Pemeriksaan Diagnostik / Laboratorium Hemoglobin / hematokrit. Penentuan hemoglobin dan hemotoknit diperoleh pada hari pertama post partum untuk pemeriksaan darah selama melahirkan, urinalisis, pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dan temuan fisik. ( Doenges, 2001 )
31
POST PARTUM NORMAL
G. Pathways Adaptasi Fisiologi
Adaptasi Psikologi
Vagina dan Perineum
Proses Involusio
Peningkatan kadar Ocytocin, peningkatan kontraksi uterus
Struktur dan karakter payudara ibu
Ruptur jaringan
Trauma mekanis
Personal hygiene kurang baik
Pembuluh darah rusak
Hormon estrogen
Aliran darah di payudara berurai dari uterus ( involusi )
nyeri
Nyeri akut
Genitalia kotor
perdarahan
Syok hipovolemik Resiko terjadi infeksi
Taking in ( ketergantungan )
Laktasi
ASI keluar
Prolaktin meningkat
Pembentukan ASI
Retensi darah di pembuluh payudara
Butuh perlindungan dan pelayanan
Berfokus pada diri sendiri dan lemas
Gangguan pola tidur
Taking hold ( ketergantungan kemandirian )
Belajar menegenai perawatan diri dan bayi
Kondisi tubuh mengalami perubahan
Letting go ( kemandirian )
Resiko perubahan peran menjadi orang tua
Butuh informasi
Kurang pengetahuan
Bengkak
Penyempitan pada duktus intiverus
Prawirohardjo, 2002 Irene M. Bobak, 2001 32
Payudara bengkak
ASI tidak keluar
Marlinn E. Doenges, 2001 Menyusui tidak efektif
Retensi ASI
Mastitis
32
H. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis edema / pembesaran jaringan. 2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan kerusakan kulit. 3. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan tingkat pengetahuan, struktur dan karakteristik payudara. 4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon hormonal psikologis, proses persalinan dan kelahiran melelahkan. 5. Kurang pengetahuan mengenai perawatan dan bayi berhubungan dengan kurang mengenai sumber informasi. ( Doenges, Moonhouse, 2001 )
I. Fokus Intervensi dan Rasional 1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis, edema / pembesaran jaringan. Kemungkinan dibuktikan oleh melaporkan kram (after pain), sakit kepala, ketidaknyamanan perineal dan nyeri tekan payudara: perilaku melindungi / distraksi, wajah menunjukkan nyeri. Tujuan
: Nyeri berkurang atau hilang
Kriteria hasil
: Mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi
ketidaknyamanan
dengan
tepat.
Mengungkapkan berkurangnya ketidaknyamanan.
33
Tindakan/Intervensi 1. Tentukan adanya, lokasi dan sifat ketidaknyamanan. Tinjau ulang persalinan dan catatan kelahiran inspeksi perbaikan perineum dan episiotomi. Perhatikan edema, ekimosis nyeri tekan lokal, eksudat purulen atau kehilangan perlekatan jaringan. Berikan kompres es pada perineum. Khususnya pada 24 jam pertama setelah melahirkan. Rasional Mengidentifikasi kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat. Dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan perineal dan atau terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi yang memerlukan evaluasi/intervensi.
Memberi
anastesi
lokal,
meningkatkan
vasokntriksi dan mengurangi edema dan Vasodilatasi. 2. Berikan kompres panas lembab (misal, rendam duduk/bak mandi) diantara 100o dan 105oF. (38,0o sampai 43,2oC). Selama 20 menit, 3 sampai 4 kali sehari, setelah 24 jam pertama. Rasional Meningkatkan sirkulasi pada perineum Meningkatkan oksigenasi dan nutrisi pada jaringan, menurunkan edema dan meningkatkan penyembuhan 3. Kaji
nyeri
tekan
uterus;
temukan
adanya
dan
frekuensi
ansietas/intensitas afterpain. Perhatikan faktor-faktor pemberat.
34
Rasional Selama 12 jam pertama post partum kontraksi uterus kuat dan reguler, dan ini berlanjut, meskipun frekuensi dan intensitasnya berkurang. Faktor-faktor yang memperberat afterpain multiparaoverdistensi, uterus, menyusui dan pembengkakan preparat ergot dan oksitosin.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan kemasakan kulit kolaborasi. Kemungkinan dibuktikan oleh tidak dapat diterapkan, adanya tanda/gejala untuk menegakkan diagnosa aktual. Tujuan tidak terjadi infeksi Kriteria hasil : Mendemonstrasikan teknik-teknik untuk menurunkan resiko/meningkatkan penyembuhan. Menunjukkan luka yang bebas dari drainase purulen Bebas dari infgeksi, tidak febris, dan mempunyai aliran lokhea dan karakter normal. Tindakan/intervensi 1. Kaji catatan prenatal dan intranatal, perhatikan vagina dan komplikasi seperti ketuban pecah dini, persalinan lama, laserasi, hemoragi dan tertahannya plasenta. Rasional Membantu mengidentifikasikan faktor-faktor resiko yang dapat mengganggu penyembuhan dan kemunduran pertumbuhan epitel jaringan endometrium dan memberi kecenderungan klien terkena infeksi.
35
2. Pantau suhu nadi dengan rutin sesuai indikasi, catat tanda-tanda menggigil, anorexia atau malaise. Rasional Peningkatan suhu 38,3oC dalam 24 jam pertama sangat menandakan infeksi, peningkatan sampai 38,0oC pada 2 dari 10 hari pertama post partum. 3. Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus perhatikan perubahan involusional atau adanya nyeri tekan uterus eksterm. Rasional Fundus yang pada awalnya 2 cm di bawah umbilikus, meningkat sampai 1-2 cm per hari (satu buku jari per hari). Kegagalan miometrium untuk involusi pada kecepatan ini atau terjadinya nyeri tekan eksterm, menandakan kemungkinan tertahannya jaringan placenta atau infeksi. 4. Catat jumlah dan bau rabas lochea perubahan pada kemajuan normal dan rubra menjadi serosa. Rasional Lochea secara normal mempunyai bau amis/daging, namun pada endometritis, rabas mungkin purulen dan bau busuk, mungkin gagal untuk menunjukkan kemajuan normal dari rubra menjadi serosa sampai alba. 5. Berikan analgesik 30-60 menit sebelum menyusui. Berikan sprei anestetik, salep topikal untuk perineum bila dibutuhkan .
36
Rasional Meningkatkan kenyamanan lokal. 6. Anjurkan perawatan perineal Rasional Membersihkan dari depan ke belakang. Membantu mencegah kontaminasi rektal memasuki vagina atau uretra Kolaborasi : a) Kaji sel darah putih (SDP) Rasional Peningkatan jumlah SDP pada 10 sampai 12 hari pertama, post partum adalah normal sebagai mekanisme perlindungan dan dihubungkan dengan peningkatan neutrofil dan pergeseran ke kiri, yang mana mungkin pada awalnya mengganggu pengidentifikasian infeksi. b) Catat Hb/Ht Rasional Menentukan apakah adanya status anemia. c) Berikan antibiotik Rasional Mencegah infeksi dan penyebarannya.
37
3. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan tingkat pengetahuan, struktur dan karakteristik payudara. Kemungkinan dibuktikan oleh ungkapan ibu akan tingkat kepuasan, observasi proses menyusui, respons/penambahan BB. Tujuan
: Menyusui dapat efektif
Kriteria hasil
: mengungkapkan pemahaman tentang proses/situasi menyusui, mendemonstrasikan teknik efektif menyusui. Menunjukkan kepuasan regimen menyusui satu sama lain dengan bayi dipuaskan setelah menyusui.
Tindakan/intervensi : 1. Kaji
pengetahuan
dan
pengalaman
klien
tentang
menyusui
sebelumnya. Rasional Membantu
dalam
mengidentifikasi
kebutuhan
saat
ini
dan
mengembangkan rencana perawatan. 2. Tentukan sistem pendukung yang tersedia pada klien keluarga/sikap pasangan. Rasional Mempunyai dukungan yang cukup meningkatkan kesempatan untuk pengalaman menyusui dengan berhasil. 3. Berikan informasi, verbal dan tertulis mengenai fisiologi dan keuntungan menyusui, perawatan putting dan payudara, kebutuhan diit
38
khusus,
dan
faktor-faktor
yang
memudahkan/mengganggu
keberhasilan menyusui. Rasional Mampu menjamin suplai adekuat, mencegah putting pecah dan luka memberikan kenyamanan dan membuat pecah ibu menyusui. 4. Kaji putting klien : Anjurkan untuk melihat putting setiap habis menyusui. Rasional Identifikasi
dan
intervensi
diri
dapat
mencegah/membatasi
luka/pecahnya putting yang dapat merusak proses menyusui. 5. Demonstrasikan dan tinjau ulang teknik menyusui perhatikan posisi bayi selama dan lama menyusui. Rasional Posisi
yang
tepat
biasanya
mencegah
luka
putting
tanpa
memperhatikan lamanya menyusui. 6. Rujuk klien pada kelompok pendukung misal : Posyandu Rasional Memberikan bantuan terus menerus untuk meningkatkan kesuksesan hasil.
39
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon hormonal psikologis, proses persalinan dan kelahiran melelahkan. Kemungkinan dibuktikan oleh mengungkapkan laporan kesulitan jatuh tertidur/tidak merasa segar setelah istirahat, peka rangsang, linkaran gelap dibawah mata, sering menguap. Tujuan
: Istirahat tidur terpenuhi
Kriteria hasil : mengidentifikasi
penilaian
untuk
mengakomodasi
perubahan yang diperlukan dengan kebutuhan terhadap anggota keluarga baru. Melaporkan peningkatan rasa sejahtera dan istirahat. Tindakan/intervensi : 1. Kaji tingkat kelelahan dan kebutuhan untuk istirahat. Catat lama persalinan dan jenis kelahiran. Rasional Persalinan/kelahiran yang lama dan sulit khususnya bila ini terjadi malam meningkatkan tingkat kelelahan. 2. Kaji faktor-faktor, bila ada yang mempengaruhi istirahat. Rasional Membantu meningkatkan istirahat, tidur dan relaksasi, menurunkan rangsang. 3. Berikan informasi tentang kebutuhan untuk tidur/istirahat setelah kembali ke rumah.
40
Rasional Rencana kreatif yang memperoleh untuk tidur dengan bayi lebih awal serta tidur siang membantu untuk memenuhi kebutuhan tubuh serta menyadari kelelahan berlebih,
kelelahan
dapat
mempengaruhi
penilaian psikologis, suplai ASI dan penurunan reflek secara psikologis. 4. Berikan informasi tentang efek-efek kelelahan dan anietas pada suplai ASI. Kolaborasi : Berikan obat-obatan (Analgesik) Rasional Mungkin diperlukan untuk meningkatkan relaksasi dan tidur sesuai kebutuhan.
5. Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurang mengenai sumber informasi. Kemungkinan dibuktikan oleh : Mengungkapkan masalah/kesalahan konsep. Keragu-raguan dalam atau ketidak adekuatan melakukan aktivitas, ketidak tepatan perilaku. Tujuan
: Memahami perawatan diri dan bayi
41
Kriteria hasil
: Mengungkapkan
pemahaman
perubahan
fisiologis, kebutuhan individu, hasil yang diharapkan. Melakukan aktivitas/prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan-alasan untuk tindakan. Tindakan/intervensi 1. Pastikan persepsi klien tentang persalinan dan kelahiran, lama persalinan, dan tingkat kelelahan klien. Rasional Terdapat hubungan antara lama persalinan dan kemampuan untuk melakukan tanggung jawab tugas dan aktivitas-aktivitas perawatan diri/perawatan bayi. 2. Kaji kesiapan klien dan motivasi untuk belajar, bantu klien/pasangan dalam mengidentifikasi kebutuhan. Rasional Periode postnatal dapat merupakan pengalaman positif bila penyuluhan yang tepat diberikan untuk membantu mengembangkan pertumbuhan ibu maturasi, dan kompetensi. 3. Berikan informasi tentang peran program latihan postpartum progresif. Rasional Latihan membantu tonus otot, meningkatkan sirkulasi, menghasilkan tubuh yang seimbang dan meningkatkan perasaan sejahtera secara umum.
42
4. Diskusikan kebutuhan seksualitas dan rencana untuk kontrasepsi. Rasional Pasangan mungkin memerlukan kejelasan mengenai ketersediaan metode kontrasepsi. 5. Identifikasi sumber-sumber yang tersedia misal pelayanan perawat, berkunjung pelayanan kesehatan masyarakat dan lain-lain. Rasional Meningkatkan kemandirian dan memberikan dukungan untuk adaptasi pada perubahan multiple.
43
