BAB II KONSEP DASAR PENYAKIT
A. PENGERTIAN Gastroenteritis adalah suatu kondisi yang ditandai dengan adanya muntah dan diare yang diakibatkan oleh infeksi, alergi, tidak toleran terhadap makanan tertentu atau mencerna toksin, (Tucker, 1998). Gastroenteritis adalah inflamasi membrane mukosa lambung dan usus halus yang ditandai dengan muntah-muntah dan diare yang berakibat kehilangan cairan dan elektrolit yang menimbulkan dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit. (Cecily, Betz; 2002). Buang air besar (defekasi), dengan jumlah tinja yang lebih banyak dari biasanya (normal 100-200 ml per jam tinja), dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), dapat pula disertai defekasi yang meningkat. (Mansoer, Aref, 1999). Jadi Gastroenteritis adalah infeksi saluran pencernaan yang disebabkan oleh berbagai enterogen termasuk, bakteri, virus dan parasit, tidak toleran terhadap makanan tertentu atau mencerna toksin yang ditandai dengan muntah-muntah dan diare yang berakibat kehilangan cairan dan elektrolit yang menimbulkan dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit.
6
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI Susunan saluran pencernaan terdiri dari : 1. Mulut (oris) Terdiri dari 2 bagian : a. Bagian luar yang sempit / vastibula yaitu ruang diantara gusi, gigi, bibir dan pipi. 1) Bibir Disebelah luar mulut ditutupi oleh kulit dandisebelah dalam ditutupi oleh selaput lendir (mukosa), Otot orbikularis oris menutupi bibir. Levator anguli oris mengangkat dan depressor anguli oris menekan ujung mulut. 2) Pipi, dilapisi dari dalam oleh mukosa yang mengandung papilla, otot yang terdapat pada pipi adalah otot buksinator. 3) Gigi, ada 2 macam a) Gigi sulung Mulai tumbuh pada anak-anak umur 6-7 bulan, lengkap pada umur 2,5 jumlahnya 20 buah, disebut juga gigi susu. Terdiri dari : 8 buah gigi seri (dens insisivus), 4 buah gigi taring (dens kaninus), dan 8 buah gigi graham (molar). b) Gigi tetap (gigi permanent), tumbuh pada umur 6-18 tahun jumlahnya 32 buah, terdiri dari : 8 buah gigi seri (dens insisivus), 4 buah gigi taring (dens kaninus), 8 buah gigi geraham (molar) dan 12 buah gigi geraham (pre molar).
7
b. Bagian rongga mulut atau bagian dalam, yaitu rongga mulut yang dibatasi sisinya otulang maksilaris dan mandibularis disebelah belakang bersambung dengan faring. 1) Palatum terdiri atas 2 bagian yaitu : Palatum Durum (palatum keras) yang tersusun atas tajuk-tajuk palatum dari sebelah tulang maksilaris dan lebih kebelakang terdiri dari tulang palatum. Palatum
Mole (palatum
lunak) terletak
dibelakang
yang
merupakan lipatan menggantung yang dapat bergerak, terdiri atas jaringan fibrosa dan selaput lender. 2) Lidah Terdiri dari otot serat lintang dan dilapisi oleh selaput lender, kerja otot lidah ini dapat digerakan kesegala arah. Lidah dibagi atas 3 bagian : a) Radiks Lingua = pangkal lidah b) Dorsum Lingua = punggung lidah c) Apeks Lingua = ujung lidah Pada pangkal lidah yang belakang terdapat epiglottis punggung lidah (dorsum lingua), terdapat putting-putting pengecap / ujung saraf pengecap. Fenulum lingua, merupakan selaput lender yang terdapat pada bagian bawah kira-kira ditengah-tengah, jika lidah digerakan keatas nampak selaput lender.
8
Flika sub lingua, terdapat disebelah kiri dan kanan frenulum lingua. Disini terdapat pula lipatan selaput lender. Pada pertengahan flika sub lingua ini terdapat saluran dari glandula sub lingualis. 3) Kelenjar Ludah Merupakan kelenjar yang mempunyai duktus yang bernama duktus stensoni. Kelenjar ludah ini ada 2, Yaitu : a) Kelenjar ludah bawah rahang (kelenjar sub maksilaris) yang terdapat dibawah tulang rahang atas pada bagian tengah. b) Kelenjar ludah bawah ludah (kelenjar sub lingualis) yang terdapat disebelah depan dibawah lidah. Dibawah kelenjar ludah bawah rahang dan kelenjar ludah bawah lidah diantara lipatan bawah lidah bagian bawah dari lidahdisebut korunkula sublingualis serta hasil sekresinya berupa kelenjar ludah (salivia). Salivia dihasilkan didalam rongga mulut disekitar rongga mulut. Disekitar rongga mulut terdapat 3 buah kelenjar ludah yaitu : a) Kelenjar karotis, letaknya dibawah depan dari telinga diantara prosesus mastoid kiri dan kanan os mandibular, duktusnya duktus stensori. Duktus ini keluar dari glandula parotis menuju kerongga mulut melalui pipi (muskulus buksinator).
9
b) Kelenjar submaksilari, terletak dibawah rongga mulut bagian belakang, duktusnya bernama duktus wartoni, bermuara dirongga mulut dekat dengan frenulum lingua. c) Kelenjar sub lingualis, letaknya dibawah selaput lendir dasar rongga mulut bermuara didasar rongga mulut. Kelenjar ludah disarafi oleh saraf-saraf tak sadar. 4. Otot lidah Otot ektrinsik lidah berasal dari rahang bawah (M. Mandibularis, os hioid dan prosesus steloid) menyebar kedalam lidah membentuk anyaman bergabung dengan otot intrinsik yang terdapat pada lidah. M. Geinoglossus merupakan otot lidah yang terkuat berasal dari permukaan tengah bagian dalam yang menyebar sampai keradikks lingua. 2 faring.
2. Faring (tekak) Merupakan organ yang menghubungkan rongga mulut dengan krongkongan (esofagus), didalam lengkung faring terdapat tonsil (amandel) yaitu kumpulan kelenjar limfe yang banyak mengandung limfosit. Disini terletak persimpangan antara jalan nafas dengan jalan makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan rongga hidung, didepan ruas tulang belakang.
10
Keatas bagian depan berhubungan dengan ronga hidung dengan perantara lubang bernama koana. Keadaan tekak berhubungan dengan rongga mulut dengan perantara lubang yang disebutismus fausium. Tekek terdiri dari : a. Bagian superior (nasofaring), bermuara tuba yang menghubungkan tekek dengan rung gendang telinga. b. Bagian media (orofaring), berbatas kedepan sampai di akar lidah bagian superior disebut faring = faring yang berhubungan tekek dengan tenggorokan (trakea). c. Bagian inferior = bagian yang sama tinggi dengan faring.
3. Esofagus (krongkongan) Merupakan saluran yang menghubungkan tekek dengan lambung, panjang ± 25 cm, mulai dari faring sampai masuk kardiak dibawah lambung. Lapisan dinding esofagus dari dalam keluar terdiri dari : lapisan selaput lendir (mukosa), la[pisan submukosa, lapisan otot melingkar sirkuler dan lapisan otot memanjang longitudinal. Esofagus terletak dibelakang trakea dan didepan tulang punggung setelah melalui toraks menembus diagfragma masuk kedalam abdomen menyambung dengan lambung.
11
4. Gaster (lambung) Merupakan dari saluran yang dapat mengembang paling banyak terutama didaerah efigaster. Lambung terdiri dari atas fundus uteri berhubungan dengan esofagus melaluiorifisium pilorik, terletak dibawah diagfragma didepan pankreas dan limfe, menempel disebelah kiri fundus uteri. Lambung terdiri dari 6 bagian yaitu : a. Fundus Ventrikuli, bagian yang menonjol keatas terletak disebelah kiri osteum kardium dan biasanya penuh berisi gas. b. Korpus Ventrikuli, setinggi osteum kardium, suatu lekukan pada bagian bawah kurvatura minor. c. Antrum pylorus, bagian lambung berbentuk tabung mempunyai otot yang tebal membentuk sfingter pilorus. d. Kurvantura minor, terdapat sebelah kanan lambung terbentang dari osteum kardiak sampai kapilorus. e. Kurvatura mayor, lebih panjang dari kurvatura minor. Terbentuk dari sisi kiri osteum kardiakum melalui fundus ventrikuli menuju kekanan sampai kapilorusanterior. Ligamentum gastro linealis terbentang dari bagian atas kurvatura mayar sampai kelimfe. f. Osteum kardiokum, merupakan tempat dimana esofagus bagian abdomen masuk kelambung. Pada bagian ini terdapat orifisium pilorik.
12
5. Intestunum minor (usus halus) Adalah bagian dari sistem pencernaan makanan yang berpangkal pada pyloris dan berakhir pada seikum, panjangnya ± 6 meter. Lapisan usus terdiri dari : lapisan mukosa (sebelah dalam), lapisan otot melingkar (M. Ssirkuler), lapisan otot memanjang (M. Longitidinal) dan lapisan serosa (sebelah luar). Intestinum minor terdiri dari : a. Duodenum (usus 12 jari) Panjangnya ± 25 cm, berbentuk sepatu kuda melengkung kekiri. Pada lengkungan terdapat pankreas. Dan bagian kanan duodenum ini terdapat selaput lendir yang membukit disebut papila vateri. Pada papila vateri ini bermuara saluran empedu (duktus pankreatikus). b. Yeyenum dan ileum, mempunyai panjang sekitar ± 6 meter. Dua perlima bagian atas adalah yeyenum dengan panjang ± 2-3 meter dan ileum dengan panjang ± 4-5 meter. Lekukan yeyenum dan ileum melekat pada dinding abdomen posterior dengan perantara lipatan peritoneum yang berbentuk kipas dikenal sebagai mesenterium. Akar mesenterium memungkinkan keluar
dan masuknya cabang-
cabang arteri dan vena mesenrika superior, pembuluh limfe dan saraf keruang antara 2 lapisan peritonium yang membentuk mesenterium. Sambungan antara yeyenum dan ileum tidak mempunyai batas yang tegas.
13
Ujung bawah ileum berhubungan dengan seikum dengan perantara lubang yang bernama orifisium ileoseikalis, orifisium ini diperkuat dengan sfingter ileoseikalis dan pada bagian terdapat katup valvula seikalis atau valvula baukini. Mukosa usus halus, permukaan epitel yang sangat luas melalui lipatan mukosa dan mikrovili memudahkan pencemaran dan obstruksi. Lipatan ini dibentuk oleh mukosa dan sub mukosa yang dapat memperbesra permukaan usus. Pada penampang melintang vili dilapisi oleh epitel dan kripta yang menghasilkan bermacam-macam hormon jaringan dan enzim yang memegang peranan aktif dalam pencernaan.
6. Intestinum mayor (usus besar) Panjangnya + 1,5 meter lebarnya 5-6 cm. Lapisan-lapisan usus besar dari dalam keluar : selaput lendir, lapisan otot melingkar, lapisan otot memanjang, dan jaringan ikat. Lapisan usus besar terdiri dari : a. Seikutum Dibawah seikutum terdapat appendiks vermifosis yang berbentuk seperti cacing sehingga disebut jg umbay cacing, panjangnya 6 cm. b. Kolom asenden Panjangnya 13 cm terletak dibawah abdomen sebelah kanan membujur keatas dari ileum kebawah hati. Dibawah hati membengkak
14
kekiri, lengkungan ini disebut fleksura hefetika, dilanjitkan sebagai kolon transversum. c. Appendiks (usus buntu) Bagian dari usus besar yang muncul seperticorong dari akhir seikum mempunyai pintu keluar yang sempit tapi masih memungkinkan nmasih dapat dilewati oleh beberapa isi usus. Appendiks tergantung menyilang pada kinea termanalis masuk kedalam rongga pelvis minor terletak horizontal dibelakang seikum. d. Kolon transversum Panjangnya + 38 cm membujur dari kolon asendens sampai kekolon desendens berada di bawah abdomen, sebelah kanan terdapat flaksura hepatica dan sebelah kiri terdapat fleksura linealis. e. Kolon desenden Panjangnya ± 25 cm, terletak dibawah abdomen bagian kiri membujur dari atas kebawah dari fleksura lineslis sampai kedepan ileum kiri, bersambung dengan kolon sigmoid. f. Kolon sigmoid Merupakan lanjutan dari kolon desendens terletak miring dalam rongga pelvis sebelah kiri, bentuknya menyerupai huruf S. Ujung bawahnya berhubungan dengan rectum.
15
7. Rektum Terletak dibawah kolon sigmoid yang menghubungkan intestinum mayor dengan anus, terletak dalam rongga pelvis didepan os sekrum dan os kokigis.
8. Anus Adalah bagian dari saluran pencernaan yang menghubungkan rektum dengan dunia luar (udara luar). Terletak diantara pelvis, dindingnya diperkuat oleh 3 sfingter. a. Sfingter Ani Internus b. Sfingter Levator Ani c. Sfingter Ani Ekternus
9. Pankreas Merupakan kumpulan kelenjar yang mempunyai saluran , masingmasing kelenjar bersatu diduktus pankreatikus. Pankreas berfungsi sejumlah enzim yaitu limfase, enzim-enzim proteolitik, amilase dan enzim asam nukleat. Selain itu juga menghasilkan hormon glukogen dan insulin.
10. Hepar Terletak pada bagian atas rongga abdomen disebelah kanan bawah diafragma, menghasilkan empedu yang disimpan dalam kandung empedu.
16
Hati memiliki saluran yang disebut duktus hepatikus bertemu dengan duktus sistikus dari kandung empedu diduktus koledokus empedu dalam hepar mengandung garam empedu yang membantu dalam proses metabolisme lemak, pigmen-pigmen feces, kolesterol, garam dan air. (Syaifudin, 1992)
FISIOLOGI Pada sistem pencernaan makanan terdiri darim 3 fase : pergerakan makanan , sekresi getah pencernaan dan absorbsi makanan yang dicerna. Adapun penjelasan dari 3 fase tersebut yaitu : 1. Pergerakan makanan Jenis fungsional pergerakan saluran pencernaan, yaitu : a. Gerak campur, disebabkan oleh kontraksi lokal segmen kecil dinding usus. b. Gerak mendorong – peristaltik (propulsif) Peristaltil ditimbulkan oleh karena rangsangan sehingga terjadi peregangan. Peristaltik terjadi pada tractus gastrointestinal, saluran empedu , ureter dan saluran kelenjar lain diselurua tubuh dan sebagian besar tabung otot polos lain dalam tubuh. Proses pergerakan makanan : a. Mulut, krongkongan, esofagus Jumlah makanan yang dicerna seseorang ditentukan oleh hasrat instink untuk makan (lapar) dan jenis makanan yang disukai (selera).
17
Mekanisme pencernaan, yaitu : 1) Pengunyahan (mastikasi) Yaitu gerak menggigit, memotong dan menggiling makanan diantara gigi atas dan bawah. Otot utama mengunyah : Muskulus maseter, Muskulus tenporalis dan Muskulus pterigoid. Sebagian besar otot polos mengunyah dipersarafi oleh cabang motoris saraf otot ke-V dan proses mengunyah diatur oleh nukleus pada batang otak. Adapun reflek pengunyahan sebagai berikut : adanya bolus makanan dalam mulut menyebabkan
reflek innibisi otot-otot
pengunyah, yang memungkinkan otot rahang bawah turun dan mendadak
memulai reflek regang otot-otot rahang yang
mengakibatkan kontraksi memantul. Proses pengunyahan sangatlah penting karena enzim-enzim pencernaan terutama bekerja pada permukaan partikel makanan sehingga mempengaruhi kecepatan pencernaan. Selain itu juga mencegah dari ekporasi saluran pencernaan dan mempermudah pengosongan makanan dalam lambung.
18
2) Menelan (Deglutisi) Proses menelan dibagi dalam 3 stadium : a) Stadium volunter Makanan yang siap ditelan, secara sadar makanan atau didorong kebagian belakang mulut oleh tekanan lidah keatas dan belakang terhadap platum. Jadi lidah memaksa bolus makanan masuk kedalam faring. b) Stadium faringeal Bila bolus makanan didorong kebelakang mulut, maka perangsang daerah reseftor menelan lalu imflus berjalan kebatang otak untuk melakukan serangkaian kontraksi otot faring. Mekanismenya : b.1) Palatum molle didorong keatas menutup nares posterior untuk mencegah refluks makanan kerongga hidung. b.2) Arkus palatofaringeus pada tiap sisi faring tertarik ketengah untuk saling mendekati sehingga membentuk celah untuk lewat makanan. b.3) Pita suara laring sangat berdekatan dengan epiglottis mengayun kebelakang atas pintu superior laring untuk mencegah makanan masuk kedalam trakea. b.4)
Seluruh laring ditarik keatas dan depan dan sfingter esofagus atas berelaksasi sehingga memungkinkan
19
makanan berjalan
dengan mudah dan bebas dari faring
posterior kedalam esofagus atas. Saat laringterangkat dan sfingter esofagus relaksasi, muskulus kontriktor faring superior berkontraksi maka terjadilah gelombang peristaltic. Pada stadium ini, pengatur saraf atas stadium faringeal yaitu terletak pada daerah cincin sakit, lubang faring dengan kepekaan terbesar pada “tonsilitar pillar”. Implus dihantarkan dari daerah-daerah tersebut melalui bagian sensori nervus trigeminus dan nervus glosofaringeus menuju kedaerah-daerah nebulla oblongata dan bagian bawah pons yang merupakan bagian pusat menelan. Implus dari pusat menelan dikirim kefaring dan bagian atas esofagus melalui saraf otak ke V, IX, X dan XII yang kemudian menyebabklan menelan. c) Stadium esofagial Dalam keadaan normal, esofagus menunjukan dua jenis gerakan peristaltic yaitu : peristaltic primer dan peristaltic sekunder. Peristaltik primer merupakan lanjutan gelombang peristaltic yang dimulai pada faring dan menyebar ke esofagus selama stadium faringeal proses menelan. Gelombang ini berjalan dari faring kelambung klira-kira dalam waktu 5-10 detik. Sedangkan peristaltic sekunder adalah gelombang
20
peristaltic yang berasal dari esofagus akibat adanya regangan esofagus oleh makanan yang tertinggal. Peristaltik esopagus dokontrol oleh vagus yang dihantarkan melalui saraf eferen vagus dari esovagus ke medulla oblongata dan kembali ke esovagus. Setelah makanan masuk ke lambung maka sfingter esovagus bawah akan menutup untuk mencegah reflek. Sfingter ini bekerja dipengaruhi oleh nervus mienterikus. b. Lambung Makanan masuk kedalam lambung dari kerongkongan melalui otot berbentuk cincin (sfingter), yang bisa membuka dan menutup. Dalam keadaan normal, sfingter menghalangi masuknya kembali isi lambung ke dalam kerongkongan. Lambung berfungsi sebagai gudang makanan dengan enzim-enzim, sel-sel yang melapisi lambung menghasilkan 3 zat penting : Lendir, asam klorida (HCL) prekursor pepsin (enzim yang memecahkan protein). Lendir melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung. Setiap kelainan pada lapisan lendir ini, bisa menyebabkan kerusakan yang mengarah kepada terbentuknya tikak lambung. Fungsi motorik lambung ada tiga : 1) Menyimpan makanan dalam jumlah besar sampai makanan tersebut dapat ditampung pada bagian bawah saluran pencernaan .
21
2) Mencampur makanan tersebut dengan sekret lambung sampai ia membentuk satu campuran setengah padat yang dinamakan kimus. 3) Mengeluarkan makanan perlahan-lahan dari lambung masuk keusus halus dengan kecepatan yang sesuai untuk pencernaan dan absorbsi oleh usus halus. Asam klorida menciptakan suasanan yang sangat asam, yang diperlukan oleh pepsin guna mencegah protein. Keasaman lambung yang tinggi juga berperan sebagai penghalang terhadap infeksi dengan cara membunuh berbagai bakteri. Pengosongan lambung dipengaruhi oleh : 1) Saraf yang disebabkan oleh peregangan dalam lambung oleh makanan. 2) Hormon gastrin yang dikeluarkan oleh mukosa antrum yang menimbulkan efek meningkatnya pengosongan lambung. Adapun faktor penghambat pengosongan lambung : 1) Reflek enterogastik dari duodenum pada aktifitas pylorus. Bila kimus memasuki duodenum, isyarat reflek saraf dihantarkan kembali
kelambung
untuk
menghambat
peristaltic
dan
meningkatkan tonus pylorus. Faktor-faktor yang secara teru-menerus menimbulkan reflek enterogastrik. a) Derajat peregangan duodenum b) Derajat keasaman kimus
22
c) Osmolaris kimus d) Adanya iritasi mukosa duodenum e) Adanya hasil-hasil pemecahan kimus (protein dan lemak) 2) Peran dari hormon
atau isyarat umpan balik hormonal dari
duodenum. a) Kolesistokinin, di produksi dari mukosa jejenum dalam respon terhadap lemak dalam kimus. Berfungsi untuk menghambat pengosongan lambung yang meningkat akibat kerja hormon gastrin. b) Sekretin, diproduksi dari mukosa duodenum yang berrespon terhadap asam lambung. Berfungsi menurunkan motilitas pencernaan. c) Hormon peptida penghambat lmbung yang dikeluarkan dari bagian atas usus halus terutama berrespon terhadap lemak tetapi juga karbohidrat berfungsi menghambat motilitas lambung. c. Usus halus Pergerakan usus halus ada 2 yaitu : 1) Kontraksi pencampur (segmentasi) Kontraksi ini dirangsang oleh peregangan usus halus yaitu desakan kimus.
23
2) Kontraksi pendorong Kimus didorong melalui usus halus oleh gelombang peristaltic. Aktifitas peristaltic usus halus sebagian disebabkan oleh masuknya kimus
kedalam duodenum, tetapi juga oleh yang dinamakan
gastroenterik
yang ditimbulkan oleh peregangan lambung
terutama dihancurkan melalui pleksus mienterius dari lambung turun sepanjang dinding usus halus. Perbatasan usus halus dan kolon terdapat katup ileosekalis yang berfungsi mencegah aliran feses kedalam usus halus. Derajat kontraksi sfingter ileosekal terutama diatur oleh reflek yang berasal dari sekum. Reflek-reflek kesfingter ileosekal ini diperantaraioleh plekus mienterikus. Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diseraf kehati melalui vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi usus) dan air (yang membantu melarutkan pecahan –pecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula dan lemak. Iritasi yang sangat kuat pada mukosa usus, seperti yang terjadi pada beberapa infeksi dapat menimbulkan apa yang dinamakan “peristaltic rush” merupakan peristaltic sangat kuat yang berjalan jauh pada usus halus dalam beberapa menit.
24
d. Usus besar (kolon) Fungsi kolon : mengabsobsi air dan elektrolit serta kimus dan menyimpan feses sampai dapat dikeluarkan. Pergerakan kolon ada 2 macam : 1) Pergerakan pencampur (Haustrasi) yaitu kontraksi gabungan otot polos dan longitudinal namun bagian luar usus besar yang tidak terangsang menonjol keluar seperti kantong. 2) Pergerakan pendorong “Mass Movement), yaitu kontraksi usus besar yang mendorong feses kearah anus. Faktor pencetus timbulnya Mass Movement adalah reflek gastroiliaka, reflek duodenokolika dan iritasi kolon. Banyaknya bakteri yang terdapat didalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri didalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakeri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadinya diare. Beberapa sifat khas otot polos pada usus adalah sebagai berikut : 1) Sinsitinum fungsional, yang berarti bahwa potensial aksi yang berasal dari salah satu serabut otot polos umumnya dihantarkan dari serabut keserabut.
25
2) Kontraksi otot intetinalis, otot
polos saluran pencernaan
menunjukan kontraksi dan kontraksi ritnik. Kontraksi tonik bersifat kontinue. Sfingter pylorus, ileosekalis dan analis semuanya membantu pergerakan makanan dalam usus. Kontraksi ritnik bertanggung jawab akan fungsi fisik saluran pencernaan, seperti pencampuran makanan atau dorongan peristaltic malkanan. Pleksus mienterikus terutama mengatur gerakan gastrointestinalis sedangkan pleksus sub mukosa penting dalam mengatur sekresi dan juga melakukan banyak fungi sensoris, yang menerima isyarat terutama dari efitel usus dan dari reseftor regangan dalam dinding usus. e. Rektum dan anus Disini mulailah proses defekasi akibat adanya Mass Movement. Mekanismenya : 1) Kontraksi kolon desenden 2) Kontraksi reflek rectum 3) Kontraksi reflek sigmoid 4) Relaksasi sfingter ani Reflek defeksi dimulai bila serabut saraf sensorik dalam rectum dirangsang regangan isyarat dihantarkan kebagian sakral medulla spinalis lalu secara reflek kenbali kekolon desenden, rectum, sigmoid dan anus. Melaliu serabut saraf para simpatis dalam nervi erigentes. Isyarat para simpatis ini memulai gelombang peristaltic yang kuat.
26
Isyarat aferen yang masuk medulla spinalis juga memulai reflek lain seperti bernafas dalam penutupan glottis dan kontraksi otot-otot abdomen untuk mendorong masa feses dala kolon kenawah sementara pada saat yang sama menyebabkan rantai pelvis terdorong kebawah dan keatas anus untuk melumasi dan melindungi semua bagian. 2. Fungsi sekresi saluran pencernaan Fungsi utama sekresi saluran pencernaan adalah : mensekresi enzi-enzim pencernaan pada hampir sebagian dari mulut sampai ujung distal ileum dam menghasilkan mukus untuk melumasi dan melindungi semua bagian saluran cerna. Jenis kelenjar yang menghasilkan sekret dalam saluran pencernaan yaitu : a. Kelenjar mukosa sel tunggal (sel goblet) Letaknya berada pada permukaan efitel pencernaan yang berfungsi mengeluarkan mukus langsung pada lumen pada saluran pencernaan. b. Pit Merupakan infaginasi efitalium keadaan sub mukosa, pada usus halus disebut kripta. Liberkhum yang dilapisi oleh sel-sel goblet yang menghasilkan cairan serosa. c. Kelenjar tubular Berada didalam lambung dan duodenum yang mensekresikan asam dan pepsinogen asam lambung.
27
d. Kelenjar kompleks Yaitu kelenjar saliva, kelenjar pancreas dan kelenjar hati. Fungsinya yaitu menghasilkan sekret. Mekanisme dasar sekresi sel-sel kelenjar meliputi 2 tahap : a. Sekresi zat organik Pertama zat gizi yang dibutuhkan untuk pembentukan sekresi harus berdifusi atau secara aktif ditranspor dari kapiler masuk kebaris sel kelenjar banyak mitokondria yang terletak didalam sel dekat basis yang menyediakan energi oksidatif untuk pembentukan adenosin trifosfat. b. Sekresi air dan elektrolit akibat respon perangsang saraf Perangsangan saraf mempunyai efek spesifik pada bagian basal membram sel yang menyebabkan transpor aktif ion klorida kebagian dakam. Akibat peningkatan elektronegativitas didalam. Mukus adalah sekret tebal yang terdiri atas elektrolit dan campuran beberapa glikoprotein sifat mukus yaitu : a) Pelekat yang berikatan dengan makanan b) Melapisi dinding usus dan mencegah kontak antara makanan dan mukosa usus c) Mukus mempunyai resisten yang sangat rendah untuk kelicinan d) Menyebabkan partikel feses melekat satu sama lain
28
Dari sifat diatas maka mukus bermanfaat untuk memungkinkan makanan menggelicir dengan mudah. Sekresi masing-masing organ pencernaan yaitu : a) Sekresi saliva Kelenjar utama saliva adalah glandula parotidea, submaksilaris, sublingualis dan bukalis. Saliva mengandung 2 jenis sekresi protein yaitu : serosa (mengandung
ptyalin
untuk
mencerna
pati)
dan
mukosa
(mengandung mukus untuk pelumas). Selain itu saliva juga berfungsi untuk kebersihan mulut, yaitu : 1) Membantu membersihkan bakteri patogen maupun partikel makanan yang memberikan sokongan metaboliknya. 2) Saliva mengandung faktor penghancur bakteri yaitu membantu ion biosianat memasuki mbakteri dan mengandung protein antibody dalam jumlah yang bermakna untuk menghancurkan bakteri. b) Sekresi esofagus Kelenjar sekresi meliputi mukosa simpleks (untuk mencegah ekskorasi mukosa oleh makanan) dan kelenjar mukosa kompasita (untuk melindungi dari getah lambung karenarefluks). c) Sekresi lambung
29
Kelenjar sekresi lambung , yaitu kelenjar gastri/oksintik (berfungsi sekresi getah pencernaan) dan kelenjar pylorus (mensekresi mukus untuk perlindungan pylorus) Pengaturan sekresi lambung diperankan oleh mekanisme saraf dan mekanisme dan mekanisme hormonal. d) Sekresi pankreas Pankreas mensekresi enzim pencernaan, yaitu enzim protealitik meliputi
(Tripsin,
kimotripsin,
karboksipolipeptidase
untuk
mencerna protei dan ribonuklease, deoksiribonuklease untuk memecah 2 jenis asam), amilase berfungsi mencerna karbohidrat, lifase untuk mencerna lemak. Unsur penting getah pankreas adalah air dan ion bikarbonat. Pengaturan sekresi pankreas diatur oleh pengaturan hormon (hormon sekretin dan hormon kolesistokinin) e) Sekresi Empedu oleh Hepar Dalam pengosongan kandung empedu didasari oleh hal berikut yaitu : relaksasi sfingter oddi duktus koledokus yang dipengaruhi oleh peristaltic duodenum akibat masuknya makanan, hormon kolesistokinin. f) Sekresi Usus Halus Kelenjar sekresi usus halus :
30
1) Kelenjar Brunner Mensekresi mukus, pengatur saraf vagus dan pengaturan hormon skretin. Fungsi mukus untuk melindungi duodenum dari pencernaan oleh getah pankreas. 2) Sel-sel goblet Mensekresi mukus atas dasar mekanisme rangsang taktil atau kimia pada mukosa oleh kimus. 3) Kripta Luberkhum Berfungsi mensekresi cairan ektra sel ± 2000 ml/hr. Enzim-enzim dalam sekresi usus halus : peptidase (mencegah pelipeptidase menjadi asam amino), 4 enzim untuk pemecahan disakarida menjadi monosakarida (yaitu : sukrase, maltase, isomaltase dan lactase), sejumlah kecil lifase usus (memecah lemak netral menjadi gliserol dan asam lemak). Pengaturan sekresi usus halus, yaitu oleh: reflek saraf lokal Ukhususnya penting pada peregangan usus halus) dan rangsangan taktil (kimus dan iritatif pada mukosa usus halus) g) Sekresi Usus Besar Mukus pada sekresi kolon berfungsi melindungi dinding terhadap ekskoriasi dan media pelekat agar bahan feses saling bersatu. Sekresi air dan elektrolit berfungsi mengencerkan faktor pengiritasi dan mempercepat gerakan feses keanus.
31
3. Pencernaan dan Absorbsi dalam Saluran Pencernaan Preses pencernaan makanan meliputi karbohidrat, lemak dan protein menjadi senyawa lebih kecilagar dapat diabsorbsi. Proses dasar pencernaan yaitu hidrolisis. Mekanisme dasar absorbsi makanan adalah transport aktif dan difus. Transport aktif memberikan energi untuk menggerakan zat melintas suatu membran, sehingga zat ini dapat Digerakan melawan perbedaan konsentrasi / melawan potensial listrik. Difus berarti transport sederhana zat melalui membran sebagai akibat pergerakan molekul perbedaan elektrokimia. a. Absorbsi dalam usus halus Meliputi kapasitas absorbsi usus halus dan unsur yang diabsorbsi dalam usus halus (air yang diabsorbsi secara difus, ion-ion, gizi). b. Absorbsi dalam usus besar Diperankan oleh proksimal kolon sedangkan distal kolon adalah kolon menyimpang.
Didalam
kolon,
absorbsi
bakteri
yang
dalam
aktivitasnya menghasilkan vitamin K, vitamin B12, tiamin, riboflavin dan gas yang menimbulkan flatus. Sedangkan bau feses karena idol, skatol, merkapton dangidrogen sulfida. (Guyton, 1991;Syaifudin, 1992)
32
C. ETIOLOGI Faktor penyebab Gastroenteritis adalah : 1. Faktor infeksi a. Infeksi internal : infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Meliputi infeksi internal sebagai berikut : 1) Infeksi
bakteri
:
Vibrio,
Ecoly,
Salmonella,
Shigella,
Campylabacter, Yersinia, Aeromonas dan sebagainya. 2) Infeksi virus: Entero virus (virus echo, coxsakria, poliomyelitis) 3) Infeksi parasit: cacing (ascaris, tricuris, yuris, stongyloides) protozoa, jamur. b. Infeksi parental ialah infeksi diluar alat pencernaan seperti OMA, tongsilitis, bronkopneumoni, ensefalitis, dan lain-lain. 2. Faktor mal absorbsi a. Malabsorbsi karbohidrat b. Malabsorbsi lemak c. Malabsorbsi protein 3. Faktor makanan, makanan basi, makanan beracun. 4. Faktor psikologis, rasa takut dan cemas. (Manjoer, Arif; 2000)
33
D. PATOFISIOLOGI Gastroenteritis bisa disebabkan oleh 4 hal, yaitu faktor infeksi (bakteri, virus, parasit), faktor malabsorbsi dan faktor makanan dan faktor fisiologis. Diare karena infeksi seperti bakteri, berawal dari makanan/minuman yang masuk kedalam tubuh manusia. Bakteri tertelan masuk sampai lambung. Yng kemudian bakteri dibunuh oleh asam lambung. Namun jumlah bakteri terlalu banyak maka ada beberapa yang lolos sampai ke duodenum dan berkembang biak. Pada kebanyakan kasus gastroenteritis, organtubuh yang sering diserang adalah usus. Didalam usus tersebut bakteri akan memproduksi enzim yang akan mencairkan lapisan lendir yang menutupi permukaan usus, sehingga bakteri mengeluarkan toksin yang merangsang sekresi cairan-cairan usus dibagian kripta vili dan menghambat absorbsi cairan. Sebagai akibat dari keadaan
ini
volume
cairan
didalam
lumen
usus
meningkat
yang
mengakibatkan dinding usus menggembung dan tenaga dan sebagian dinding usus akan mengadakan kontraksi sehingga terjadi hipermotilitas untuk mengalirkan cairan diusus besar. Apabila jumlah cairan tersebut melebihi kapasitas absorbsi usus maka akan terjadi diare. Diare yang disebabkan karena mal absorbsi makanan akan menyebabkan makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotic dalam rongga usus meninggi sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit keadaan rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkan sehingga timbul diare.
34
Tertelannya makanan yang beracun juga dapat menyebabkan diare karena akan mengganggu motilitas usus. Iritasi mukosa usus menyebabkan hiperperistaltik sehingga mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya jika peristaltic menurun akan mengakibatkan bakteri akan tumbuh berlebihan, selanjutnya timbul diare pula. Adanya iritasi mukosa usus dan peningkatan volume cairan dirongga usus menyebabkan klien mengeluh perut terasa sakit. Selain karena 2 hal itu, nyeri perut / kram timbul karena metabolisme KH oleh bakteri diusus yang nmenghasilkan gas H2 dan CO2 yang menimbulkan kembung dan flatis berlebihan. Biasanya pada keadaan ini klien akan merasa mual bahkan muntah dan nafsu makan menurun. Karena terjadi ketidak seimbangan asam basa dan elektrolit. Kehilangan cairan dan elektrolit yang berlebihan akan menyebabkan klien jatuh pada keadaan dehidrasi. Yang ditandai dengan berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun bisa menjadi cekung (pada bayi), selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering. Bila keadaan ini terusberlanjut dan klien tidak mau makan maka akan menimbulkan gangguan nutrisi sehingga klien lemas. Dehidrasi dan reaksi inflamasi pada mukosa usus menyebabkan peningkatan suhu tubuh klien. Tubuh yang kehilangan cairan dan elektrolit yang berlebihan membuat cairan ektraseluler dan intraseluler menurun. Dimana selain itu air tubuh juga
35
kehilangan Na, K dan ion karbohidrat. Bila keadaan ini berlanjut terus maka volume darah juga berkurang. Tubuh mengalami gangguan sirkulasi, perfusi jaringan terganggu dan akhirnya dapat menyebabkan syok hipovolemik dengan gejala denyut jantung menjadi cepat, nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun, klien sangat lemah kesadaran menurun. Selain itu, akibat akibat lain dari kehilangan cairan ektrasel yang berlebihan, tubuh akan mengalami asidosis metabolik dimana klien akan tampak pucat dengan pernafasan yang cepat dan dalam (pernafasan kussmaul). Faktor psikologis juga dapat menyebabkan diare. Karena faktor psikologis (stress, marah, takut) dapat merangsang kelenjar adrenalan dibawah pengendalian sistem pernafasan simpatis untuk merangsang pengeluaran hormon yang kerjanya mengatur metabolisme tubuh. Sehingga bila terjadi stress maka metabolisme akan terjadi peningkatan, dalam bentuk peningkatan mortalitas usus. (Ngastiyah, 2005;Syaifuddin, 1999)
E. MANIFESTASI KLINIK Mula-mula pasien cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat. Nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Warna tinja makin lama berubah kehijau-hijauan karena bercampur dengan empedu. Anus dan daerah sekitarnya timbul lecet karena sering defekasi dan terjadi makin lama makin
36
asam sebagai akibat makin banyak asam laktat yang berasal dari laktosa yang tidak diabsorbsi oleh usus selama diare. Gejala muntah dapat timbul sebelum/sesudah diare dan dapat disebabkan
karena
lambung
turut
meradang
atau
akibat
gangguan
keseimbangan asam basa dan elektrolit, gejala dehidrasi mulai tampak yaitu berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar manjadi cekung (pada bayi). Selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering. Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dapat dibagi menjadi : Dehidrasi ringan : kehilangan cairan kurang dari 5% berat badan. a. Haus, sadar, gelisah, ubun-ubun normal. b. TD normal, RR normal dan nadi normal, status mental normal. c. Turgor normal. d. Mukosa sedikit kering. e. Urin sedikit mengurang. Dehidrasi sedang : kehilangan cairan antara 5-9 % berat badan a. Haus meningkat. b. Nadi cepat dan lemah, TD normal, RR cepat. c. Turgor menurun. d. Membran mukosa kering. e. Ubun-ubun normal. f. Setatus mental normal sampai lesu. g. Keluaran urin mengurang.
37
Dehidrasi berat : kehilangan cairan lebih dari 10 % berat badan a. Kesadaran menurun, lemas, takikardi, ektremitas dingin. b. Nadi capat dan halus kadang takteraba, TD menurun. c. Haus meningkat. d. Keluaran urin tidak ada. e. Ubun-ubun cekung. (Ngastiyah, 1997;Nelson, 2000)
F. PENATALAKSANAAN MEDIS Dasar pengobatan medis adalah : 1. Pemberian cairan Cara pemberian cairan dalam terapi dehidrasi: a. Belum ada dehidrasi Peroral selanjutnya anak mau minum atau satu gelas tiap defikasi b. Dehidrasi sedang 1 jam pertama: 50-100 ml/kg BB peroral/intra gstric (sonde) selanjutnya: 125 ml / kg BB /hari ada albumin. c. Dehidrasi berat Satu jam pertama: 40 sampai 10 tetes/kg BB /menit (set infus berukuran 1 ml = 15 tetes) atau 4 tetes/kg BB /menit (set infus =20 tetes) 16 jam berikutnya:125 ml/kg BB oralit atau intragastrik bila anak tidak mau minum, teruskan DG aa intra vena 2 tetes/kg BB/menit
38
(set infus 1 ml = 15 tetes) atau 3 tetes/kg BB/menit (set infus 1 ml = 20 tetes). Untuk anak lebih dari 2-5 tahun BB 10-15 kg 1 jam pertama: 30 ml/kg BB atau 8 tetes/kg BB/menit (1 ml = 15 tetes) atau 10 tetes/kg BB/menit (1 ml = 20 tetes) 7 jam berikutnya; 125 ml/kg BB/jam atau 3 tetes/kg BB/menit (1 ml = 15 tetes atau 4 tetes/kg BB/menit (1 ml = 20 tetes) 16 jam berikutnya;125 ml/kg BB oralit peroral atau intragastik. Bila anak tidak mau minum DG aa intra vena 2 tets /kg BB/menit (set infus 1 ml = 15 tetes) atau 3 tetes/kg BB/menit (set infus 1 ml = 20 tetes). Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan BB 15-25 tahun 1 jam pertama : 20 ml/kg BB/jam atau 5 tetes kg BB/menit ( 1 ml = 15 tetes) atau 7 tetes/kg BB/menit (1 ml = 20 tetes) 7 jam berikutnya : 10 ml/kg BB/jam atau 2,5 tetes/kg BB/menit (1 ml = 15 tetes) atau 3 tetes/kg BB/menit ( 1ml = 20 tetes) 16 jam berikutnya : 105 ml/kg BB oralit peroral tu intra gastitik.Bila anak tidak mau minum teruskan DG aa intra vena 1 tetes/kg BB/menit 9set infus 1 ml = 15 tetes) atau 1,5 tetes/kg BB/menit (set infus 1 ml = 20 tetes) Untuk bayi baru lahir dengan BB 2-3 kg Kebutuhan cairan : 125 ml+100 ml = 250 ml/kg BB/24 jam Jenis cairan : cairan 4:1 (4 bagian glukosa 5% +1 bagian NaHCO 1,5%
39
Kecepatan ; 4 jam pertama: 25 ml/kg BB/jam atau 5 tetes/kg BB/menit (1 ml = 15 tetes ) 8 tetes/kg BB/menit (1 ml = 20 tetes). 20 jam berikutnya: 150 ml/kg BB/jam atau 2 tetes/kg BB/menit (1 ml=\ = 15 tetes) atau 1,5 tetes/kg BB/menit (1 ml = 20 tetes) Untuk bayi lahir rendah,dengan BB<2 kg Kebutuhan cairan: 150 ml/kg BB/24 jam Jenis cairan: cairan 4:1 (4 bagian glokosa 5%+ 1 bagian NaHCO 1,5% Kecepatan: sama dengan pada bayi baru lahir. Cairan untuk pasien MEP sedang dan berat dengan diare dehidrasi berat misalnya: untuk anak umur 1 bulan sampai 2 tahun dengan BB 3n- 10 kg jenis cairan: D6 aa Jumlah cairan: 250 ml/kg BB/24 jam. Kecepatan: 4 jam pertama 60 ml/kg BB/jam atau 15 ml/kg BB/jam atau 4 tetes/kg BB/menit (1 ml = 15 tetes) tau 15 tetes/kg BB/menit (1 ml = 20 tetes) 20 jm berikutnya: 190 ml/kg BB/20 jam atau 10 ml/kg BB/jam atau 2,5 tetes/kg BB/menit (1 ml = 15 tetes) atau b3 tetes/kg BB/menit (1 ml = 20 tetes) 2. Pengobatan diatetic Untuk anak dibawah 1 tahun dan anak diatas 1 tahun dengan BB kurang dari 7 kg jenis makanan: a. Susu (ASI atau susu formula yang mengandung laktosa rendah dan lemak tidak jenuh, misalnya LLM, Alimiron atau sejenisnya).
40
b. Makanan stengah padat (bubur) atau makanan padat (nasi tim) bila anak tidak mau minum susu. c. Susus khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan misalnya susu tanpa laktosa susu asam lemak yang berantai sedang atau jenuh. 3. Obat-obatan Prinsif pengobatan diare adalah menggantikan cairan yang hilang melalui tinja dengan atau tanpa muntah, dengan cairan yang mengandung elektrolit dan gligosa atau karbohidrat lain (gula, air tajin, tepung beras dan sebagainya) medikel obat diare: a. Obat anti sekresi : asetosal dosis 25 mg/tahun denfan dosis minimum 30 mg Koproimazin dosis 0,25 – 1 mg/kg BB/hari. b. Obat spasmolitik dan lain-lain umumnya obat spasmolitik seperti paverin, ekstra bela dona, opium, loperamid tidak digunakan untuk mengatasi diare akut lagi. Obat pengeras tinja seperti kaolin, pactin, chercoral, tabonal, tidak ada manfaatnya untk mengatasi diare, sehingga tidak diberikan lagi. c. Antibiotik umumnya antibiotik tidak diberikan bila tidak ada penyebab yang jelas, bila penyebabnya kolera diberikan tetrasiklin 2550 mg/kg BB/hari. (Ngastiyah 2005)
41
G. KOMPLIKASI Bila diare berlangsung teru, maka dapat timbul: a. Dehidrasi, diakibatkan karena tubuh kehalangan terlalu banyak cairan dengan tanda mukosa bibir kering, turtgor kulit jelek, urine pekat, mata cekung. b. Syok hipovolemik, merupakan akibat lanjutan bila kekurangan volume cairan yang terlampau berlebihan menyebabkan kehilangan cairan dan sistem vaskuler, darah jadi lebih kental dan tidak lancar yang dapat nenimbulkan renjatan yang ditandai denyut nadi cepat, tekanan darah menurun, pasien gelisah, muka pucat, ekstrenitas dingin dan kadang sianoar. c. Hipokalemia (hipotoni otot, lemah, bradikardia, disritmia jantung). Kehilangan cairan berlebihan menyebabkan tubuh juga kehilangan elektrolit seperti kalium yang berperan penting dalam kerja otot sekeleta dan jantung. Penurunan kadar kalium dalam tubuh (darah) akan mengakibatkan penurunan kerja jantung dan otot. Pada jantung bisa menimbulkan disritmia. Kontraksi yang kurang menyebabkan bradikardi, meteorismus. Pada otot menimbulkan kelemahan dan hipotoni otot. d. Kejang, merupakan respon tubuh yang menandakan tubuh kekurangan oksigen terutama otak. Hal ini diakibatkan oleh adanya gangguan biokimia dalam tubuh yang mengakibatkan asidosis metabolik sehingga aliran darah tidak lancar, suplai darah diutamakan keorgan-organ tubuh yang vital.
42
e. Malnutrisi, ini dikarenakan absorbsi zat gizi yang tidak adekuat menyebabkan tubuh kekurangan zat gizi yang ditandai berat badan turun, konjungtiva anemis, badan lemas. f. Asidosi metabolik. Karena tubuh kehilangan bikarbonas, perbandingan bikarbonas dan asam karbonas berkurang, yang mengakibatkan pH darah menurun (menjadikan lebih asan/asidosis). Sedangkan pada proses metabolisme dengan menggunakan CO2 sehingga dalam tubuh terjadi penumpukan asam laktat maka terjadi asidosis metabolis. (Mansoer, Arief, 1999 dan Noer, Saifulloh, 1999)
H. PENGKAJIAN FOKUS 1. Pengkajian data dasar Gastroenteritis a. Pola nutrisi dan metabolik Gejala : 1) Anoreksia : mual-mual 2) Penurunan barat badan 3) Taktoleran pada diare/sensitif misal : produk susu, makanan berlemak. Tanda: 1) Penrunan lemak subkutan/masa otot 2) Kelemahan tonus otot buruk dan turgor kulit buruk 3) Membran mukosa pucat b. Pola eleminasi
43
Gejala : 1) Episode diare yang tidak diperkirakan, hilang timbul, sering tidak terkontrol, flatus lembut dan semi cair : bau busuk dan berlemak (steatorea) : melena 2) Kontipasi hu]ilang timbul 3) Riwayat batu ginjal (meningkatnya oksalat pada urine) c. Aktivitas / istirahat Gejala : 1) Kelemahan, kelelahan, cepat lelah, pembatasan aktivitas/kerja sehubungan dengan efek proses penyakit d. Pola persepsi sensori Gejala : 1) Nyeri tekan abdomen dengan nyeri kram pada kuadrat kanan bawah: nyeri abdomen tengah bawah (keterlibatan jejunum) 2) Nyeri tekan menyebar kebagian periumbelikal 3) Titik nyeri berpindah, nyerim tekan (artritis) 4) Nyeri mata fotofobia (iritasi) Tanda : 1) Nyeri tekan abdomen e. Pola hubumgan dengan orang lain Gejala : 1) Masalah
berhubungan/peran
sehubungan
dengan
kondisi,
ketidakmampuan aktif secara sosial
44
f. Pengkajain fisik Pengkajian fisik meliputi : 1) Keadaan umum pasien Keadaan umum pasien : pada pasien gastroenteritis belum ada dehidrasi keadaan umum baik, dehidrasi sedang keadaan umumnya cukup, pada dehidrasi berat keadaan umumnya buruk . 2) Kesadaran Pada umumnya kesadaran pasien dengan gastroenteritis dibagi menjadi 3 kriteria : a. Belun ada dehidrasi : sadar atau terjaga, sadar pada diri dan lingkungan. Saat diajak bicara dengan suara normal, pasien meihat pada anda dan berespon sempurna serta sesuai dengan rangsangan. b. Dehidrasi sedang : tingkat kesadaran klien sadar namun tidak menuntut kemungkinan pasien dengan dehidrasi sedang jatuh pada tingkat kesadaran letergia (ketika diajak bicara dengan suara keras, pasien terlihat mengantuk tetapi membuka matanya dan melihat pada anda, memberikan respon terhadap pertanyaan). c. Dehidrasi berat : tingkat kesadaran klien obtudansi (ketika diguncangkan dengan perlahan pasien membuka matanya dan melihat pada anda tetapi memberikan respon dengan lambat dan agak sedikit bingung). Dapat juga masuk pada tingkat
45
a. kesadaran stupor (kesadaran terhadap diri dan lingkungan minimal) dan koma meskipun mendapatkan rangsangan yang menyakitkan secara berulang, pasien tetap tek tersadarkan dengan matanya terpejam. 3) Tanda-tanda vital a) Tekanan darah : mengalami penurunan dibawah normal yaitu kurang dari 120/80 mmHg. b) Suhu : mengalami peningkatan, biasanya lebih besar dari 37,5°C. c) Nadi : denyut nadi mengalami penurunan kurang dari 100X/ menit. d) Pernafasan : pada pernafasan klien gastroenteritis dengan belum adanya dehidrasi masi batas normal yaitu 24X/menit. Namun pada klien gastroenteritis dengan dehidrasi sedang dan dehidrasi berat pernafasannya mengalami penurunan dari ambang normal kurang dari 24X/menit. 4) Keadaan a) Kepala : rambut, termasuk kuantitas, penyebaran, dan tekstur, kulit kepala, termasuk warna (pucat), tekstur, penyebaran rambut dan lesi. b) Mata : lapang pandang, jika ada implikasi maka terdapat kelainan quadrantik, seklera dan konjungtiva bisa terjadi interik.Kelopak mata biasa terladi anameris.
46
c) Daun telanga, lubang telinga dan gendang telinga : biasanya ditemukan kemungkinan penurunan ketajaman pendengaran. d) Hidung : tidak mrendapat keluhan . e) Mulut dan faring : inspeksi (bibir terjadi sianosis atau pucat). f) Leher : palpasi kelenjar limfe, inspeksi kelenjar hiroid. g) Toraks dan paru-paru : inspeksi (frekuensi terjadi penurunan kurang dari 24X/menit, iramanya lemah, kedalaman dan upaya bernafas dalam. h) Jantung : biasanya tidak terdapat keluhan. i) Abdomen : inspeksi (secara berurutan, inspeksi abdumen dengan evaluasi sulit : warna, jaringan perut, terdapat lesi atau kemerahan), palpasi (timpani diperpusi diatas lambung, pekak diperpusi diatas hati, limpa dan ginjal). Palpasi terdapat adanya area nyeri tekan, masa dan organ pada abdomen. j) Genitalia, anus dan rektum : biasanya terjadi lesi atau kemerahan pada anus. k) Ektermitas : biasamya terjadi kelemahan otot ektermitas. g. Tahap-tahap tumbuh kembang anak : a) Masa pranatal 1) Masa mudigah/embrio : konsepsi – 8 minggu 2) Masa janin/fetus : 9 minggu - lahir
47
b) Masa bayi : usia 0 – 1 tahun 1) Masa neonatal : usia 0 – 28 hari a) Masa neonatal dini : 0 – 7 hari b) Masa neonatal lanjut : 8 – 28 hari 2) Masa pasca neonatal : 29 hari – 1 tahun c) Masa pra-sekolah : usia 1 – 6 tahun d) Masa sekolah : usia 6 – 18/20 tahun 1) Masa pra-remaja : usia 6 – 10 tahun 2) Masa remaja : a) Masa remaja dini a.1) Wanit, usia 8 – 13 tahun a.2) Pria, usia 10 – 15 tahun b) Masa remaja lanjut b.1) Wanita, usia 13 – 18 tahun b.2) pria, usia 15 – 20 tahun Perkembangan Mental anak balita yang disebut : SKALA YAUMIL – MINI 1. Dari lahir sampai 3 bulan : a. Belajar mengangkat kepala b. Belajar mengikuti obyek dengan matanya c. Melihat kemuka orang dengan tersenyum
48
2. Dari 3 sampai 6 bulan : a. Mengangkat kepala 90 derajat dan mengangkat dada dengan bertopeng tangan. b. Mulai belajar meraih benda-benda yang ada dalam jangkauannya atau diluar jangkauannya. 3. Dari 6 sampai 6 bulan : a. Dapat duduk tanpa dibantu b. Dapat tengkurap dan berbalik sendiri c. Dapat merangkak meraih benda atau mendekati seseorang 4. Dari 9 sampai 12 bulan : a. Dapat berdiri sendiri tanpa bantuan b. Dapat berjalan dengan dituntun c. Menirukan suara 5. Dari 12 sampai 18 bulan : a. Berjalan dan mengeksplorasi rumah serta sekeliling rumah b. Menyusun 2 atau 3 kotak c. Dapat mengatakan 5 – 10 kata 6. Dari 18 sampai 12 bulan : a. Naik turun tangga b. Menyusun 6 kotak c. Menunjuk mata dan hidungnya 7. Dari 2 sampai 3 tahun : a. Beljart meloncat, memanjat, melompat dengan satu kali
49
b. Membuat jembatan dengan 3 kotak c. Mampu menyusun kalimat 8. Dari 3 sampai 4 bulan : a. Berjalan-jalan sendiri mengunjungi tetangga b. Berjalan pada jarak kaki c. Berjalan berpakaian dan membuka pakaian sendiri 9. Dari 4 sampai 5 tahun : a. Melompat dan menari b. Menggambar orang terdiri dari kepala, lengan badan c. Menggambar segi empat dan segi tiga (Soetjiningsih, 1995)
h. Genogram Genogram
keluarga
merupakan
sebuah
diagram
yang
menggambarkan konstelasi keluarga atau pohon keluarga dan genogram merupakan alat pengkajian informatif yang digunakan untuk mengetahi keluarga dan riwayat serta sumber-sumber keluarga atau bagan geneologis dan genetika, genogram keluarga memuat informasi tentang tiga generasi keluarga. (keluarga inti dan keluarga asal masing-masing orang tua), setatus sehat atau sakit, kelas social, etnis agama, pekerjaan dan tempat tinggal. Laki-laki digambarkan dengan kotak wanita dan lingkaran garis horizontal terputus-putus menunjukan terpisah atau bercerai. Anggota
50
keluarga diidentifikasi dengan melingkari semua anggota rumah tangga dengan garis terputus-putus. Biasanya genogram keluarga dibuat pada saat kunjungan pertama dan direfisi kemudian setelah dapat informasi baru. Memberi tahu keluarga tentang latar belakang informasi diperlukan untuk memahami masalah-masalah spesifik yang dialami oleh keluarga, disertai dengan penjelasan metode pohon keluarga, biasanya mencukupi sebagai penjelasan untuk mendapatkan pertisipasi anggota keluarga. 2. Pengkajian data fokus yang digolongkan menjadi dua yaitu data subyektif dan data obyektif : a. Data subyektif Pada pasien yang menderita gastroenteritis data subyektif yang ditemukan adalah : 1) Nyeri atau kram pada abdomen serangan dan lamanya lokasi dan penyebarannya, karakter dan beratnya, faktor penghilang dan pemberatnya. 2) Sering defekasi (BAB) : warna kehijauan , hijau, mungkin mengandung darah. 3) Penurunan nafsu makan : anoreksia (mual), muntah (polifagia). 4) Demam b. Data obyektif Pada pasien gastroenteritis data obyektif yang sering ditemukan adalah :
51
1) Penurunan berat badan atau kegagalan untuk meningkatkan berat badan. 2) Hiperaktif bising usus. 3) Peka rangsang. 4) Dehidrasi mata : cekung, turgor kulit buruk, selaput lendir kering, takada air mata saat menangis. 5) Ketidak seimbangan elektrolit. (tucker, 1999, toalbot, laura A 1999)
3. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium/diagnostik a. Hamtest fases-untuk memeriksa adanya darah (lebih umum dengan yang bakterial). b. Evaluasi fases terhadap volume, warna, konsistensi adanya kus atau pus. c. Hitung darah lengkap dengan deferensial. d. Uji antigen imonosasi enzim-untuk memastikan rota firus. e. Kultur feses (juka anak dihospilitasi, pus dalam feses atau diare yang berkepanjangan) untuk menentukan fatogen. f. Evaluasi feses terhadap telur cacing dan pfarasit. g. Aspirasi duodenum (jika diduga coli lamblia. (Cecily L.Betz,2002)
52
I. PATHWAY
Infeksi (bakteri, virus, parasit)
Makanan beracun
Masuk ke lambung
Lolos dari asam lambung Masuk ke usus
Mengiritasi mukosa usus
Gastroenteritis
Reaksi inflamasi
Merangsang peningkatan sekresi cairan & elektrolit ke rongga usus
Zat makanan yang tidak dapat diserap
Tekanan osmotik -
Pergeseran cairan & elektrolit ke rongga usus
Isi rongga usus
Motilitas usus terganggu
Defekasi sering
Hipomotilitas
Hipermotilitas
Kontak cairan feses dengan kulit sering
Bakteri tumbuh berlebih
Sekresi elektrolit -
Metabolisme KH oleh bakteri
Tubuh kehilangan cairan & elektrolit >>
Devisit Vol cairan
Abdomen tegang Gas toksik Nyeri
Kembung anoreksia, mual, muntah
Resiko kerusakan integritas kulit
Gg. Eliminasi : BAB
Waktu absorbsi nutrient ¯
Intake nutrient <
Tubuh kehilangan Na & K
Lama sembuh
Cemas
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Gangguan Keseimbangan cairan dan elektrolit
53
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan banyak cairan melalui rute normal (muntah, diare) dan kurangnya asupan cairan. 2. Gangguan pole eliminasi : BAB berhubungan dengan inflamasi, iritasi, adanya toksin atau malabsorbsi. 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi nutrien, asupan makanan tidak adekuat. 4. Nyeri berhubungan hiperperistaltik, iritasi mukosa usus. 5. Ansietas berhubungan dengan eliminasi yang sering dan tidak terkontrol. 6. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pasase feces yang sering. (Carpenito, Lynda juall, 1999; Tucker, 1999; Engrang, Barbara, 1998)
D J. FOKUS INTERVENSI 1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan banyak cairan melalui rute normal (muntal, diare) dan kekurangan asupan cairan. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan cairan terpenuhi. Kriteria hasil : Mempertahankan volume cairan adekuat dibuktikan oleh membran mukosa lembab, turgor kulit baik dan pengisian kapiler baik,
54
tanda vital setabil, keseimbangan masukan dan haluan dengan urine normal. Intervensi : Mandiri : 1) Kaji masukan dan haluaran, karekter dan jumlah feses, hitung intake dan output, ukur bera jenis urine, observasi oliguri. Rasional: Memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi ginjal dan kontrol penyakit usus juga merupakan pedoman untuk penggantian cairan. 2) Kaji tanda vital (tekanan darah, nadi dan suhu) Rasional: Hipotensi (termasuk postural), takikardi, demam dapat menunjukan respon terhadap dan atau efek kehilangan cairan. 3) Observasi kulit kering, berlebihan dan membran mukosa, turgor kulit menurun, pengisian kapiler lambat. Ukur barat badan tiap hari. Rasional: Menunjukan kehilangan cairan berlebihan/dehidrasi 4) Pertahankan pembatasan peroral, tirah baring dan hindari kerja. Rasional: Kolon diistirahatkan untuk penyembuhan dan menurunkan kehilangan cairan usus. 5) Berikan cairan sering dan dalam jumlah kecil untuk mendorong urinasi terjadi tiap dua jam (air daging, minuman ringan berkarbonat, minuman suplemen elektrolit, jus apel)
55
Rasioanal:
Minuman berkarbonat menggantikan natrium dan kalium yang hilang pada diare dan muntah.
Kolaborasi : 6) Berikan cairan parenteral, transfusi darah sesuai indikasi. Rasional:
Mempertahankan
istirahat
usus
akan
memerlukan
pergantian cairan untuk rehidrasi. 7) Awasi hasil laboratrium, contoh : elektrolit dan gas darah analisa. Rasional: Menentukan kebutuhan penggantian dan keefektifan terapi. 8) Berikan obat sesuai indikasi : anti diare Rasional: Menurunkan kehilangan cairan. 9) Antiemetik, misal trimetobenzamida (Tigan), hidroksin (vistarin). Rasional : untuk mangontrol mual/muntah. 10) Antipiretik, misal asetaminofen (Tyenol). Rasional:
mengontrol demam, menurunkan kehilngan cairan yang takterlihat.
11) Elektrolit, misal tambahan kalium ( LCI-IV, K-Lyte, Slow-K). Rasional:
Karena diare, banyak elektrolit yang ikut terbuang juga seperti HCO3
yana dapat menimbulkan sidosis
metabolik. 12) Vitamin K (Mephyton) Rasional: Menurunkan resio pendarahan.
56
2. Gangguan pola eliminasi ; berhubungan dengan inflamasi, iritasi, adanya toksin atau malabsorbsi. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pola eliminasi normal. Kriteria hasil : Melaporkan penurunan frekuensi defekasi, konsistensi kembali normal, mengidentifikasi/menghindari faktor penyebab. Intervensi ; Mandiri : 1) Observasi dan catat frekuensi defeksi, karakteristik dan faktor pencetus. Rasional:
Membantu membedakan penyakit individu dan mengkaji beratnya efisode.Istirahat menurunkan mootilitas usus.
2) Tingkatkan tirah baring, berikan alat-alat disamping tempat tidur. Rasional:
Menurunkan laju metabolisme.Bila alat-alat terlalu jauh resiko jatuh.
3) Kaji makanan dan cairan yang m,encetuskan diare. Rasional:
Menghindarkan
iritan
dan
meningkatkan
istirahat
usus,memberikan istirahat kolon. 4) Mulai lagi pemasukan peroral secara bertahap.Tawarkan minuman jernih tiap jam,hindari dingin/panas. Rasional:
Makan secara bertahap mencegah kram dan diare berulang, cairan dingin/panas dapat meningkatkan motilitas usus.
57
5) Barikn kesempatan untuk menyatakan perasaan berhubungan dengan proses penyakit. Rasional: Reaksi stress dapat memperburuk penyakit. 6) Observasi demam, takikardi, letergi, leukositosis, penurunan protein serum, ansietas dan kelesuan. Rasional: Tanda bahwa toksik megakolon/perforasi akan terjadi memerlukan intervensi medik segera.
Kolaborasi : 7) Berikan obat-obatan sesuai indikasi defenoksilat (lomotil). Rasional: Menurunkan
motilitas/peristaltik
gastrointestinal
dan
menurunkan sekresi digestif untuk menghilangkan kram dan diare. Catat : penggunaan harus hati-hati. 8) Kolestiramin (Questran) Rasional:
Mengikat garam empedu, menurunkan diare yang diakibatkan oleh kelebihan asam empedu.
9) Antasida. Rasional: Menurunkan iritasi gaster, mencegah inflamasi yang menurunkan resiko infeksi.
10) Antibiotik. Rasional: Mengobati infeksi supuratif local.
58
11) Pemeriksaan tinja. Rasional: Untuk menentukan jenis pengobatan yang tepat. 3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan output yang berlebihan. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan keseimbangan cairan dan elektrolit tetap terjaga/meminimalkan efisode ketidak seimbangan cairan dan elektrolit. Kriteri hasil: Mempertahankan cairan dan elektrolit output yang tidak berlebihan. Intervensi : Mandiri : 1) Pantau tanda dan gejala dehidrasi misalnya : kulit dan membran nuklosa kering, kenaikan berat badan urine, haus. Rasional: Propulasi feses yang cepat melalui usus mengurangi absorbsi air. Volume sirkulasi yang rendah menyebabkan kekeringan membran nuklosa dan rasa haus. Urin yang pekak telah meningkatkan berat jenis. 2) Pantau masukan dan haluaran dengan cermat. Rasional: Catatan masukan dan haluaran membantu mendeteksi tanda dini ketidakseimbangan cairan. 3) Pantau ketidakseimbangan elektrolit: natrium, klorida, kalium.
59
Rasional: Populasi feses yang tepat melalui usus mengurangi absorbsi elektrolit. Muntah-muntah juga menyebabkan kehilangan wlwktrolit. 4) Pantau
masukan
dan
haluaran,
yakinkan
bahwa
masukan
mengkompensasi haluaran. Rasional: Haluaran dapa melebihi masukan, yang sebelumnya sudah tidak mencukupi untuk mengkompensasi yang tidak kasat mata. 4. Nurisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi nutrien, asupan makanan tidak adekuat. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi terpenuhi. Kriteria hasil : Menunjukan berat badan yang normal dengan nilai laboratorium normal dan tak ada tanda malnutrisi. Intervensi : Mandiri : 1) Timbang berat badan tiap hari. Rasional: Memberikan informasi tentang kebutuhan diet. 2) Dorong tirah baring dan pembatasan aktivitas. Rasional: Menurunkan kebutuhan metabolik. 3) Anjurkan istirahat sebelum maka. Rasional: Menanangkan paristaltik dan meningkatkan energi untuk makan.
60
4) Berikan kebersihaaan oral. Rasional: Meningkatkan nafsu makan. 5) Ciptakan lingkungan yang nyaman saat makan. Rasional: Menurunkan stress dan lebih kondusif untuk makan. 6) Batasi makanan yang dapat meningkatkan kram abdoman, flatus (misal produk susu). Rasional: Mencegah serangan akut. 7) Dorong pasien mengungkapkan perasaan. Rasional: Memberikan rasa kontrol pada pasien dan kesempatan memilih akanan yang diinginkan. Istirahat usus menurunkan perstaltik dan diare. 8) Catat masukan dan perubahan simtomatik. Rasional: Menimgkatkan saluran usus untuk mematikan kembali proses pencernaan. Protein perlu untnk penyembuhan jaringan. Rendah bulk menurunkan respon paristaltik terhadap makanan. Kolaborasi : 9) Pertahankan puasa seuai indikasi.Tambahkan diet secara bertahap sesuai indikasi, misal cairan jernih maju menjadi menjadi makanan yang dihancurkan, rendah sisa, keudian tunggi protein, tinggi kaloridan reendah serat. Rasional: Antikolinergik diberikan 15 – 30 menit sebelum makan untuk
memberikan
penghilang
rasa
kram
dan
61
diare,menurunkan motilitas usus dan meningkatkan waktu untuk absorbsi nutrien. 10) Berikan obat sesuai indikasi, contoh: Donatol, Nabarbital dan Belladona (Imerol yang disuntikan). Rasinal:
Mencegah atau mengobati anemia.
5. Nyeri berhubungan denga hiperperistaltik, iritasi mukosa usus. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri hilang/terkontrol. Kriteria hasil ; Melaporkan nyeri hilang atau terkontrol, eksresi wajah pasien rileks dan mampu tidur/istirahat denagn cepat. Intevensi : Mandiri : 1) Dorong pasien untuk melaporkan nyeri. Rasional: Mencoba untuk mentoleransi nyeri, dari pada memintaa analgetik. 2) Kaji lapiran kram abdomen/nyeri, catat lokasi lamanya,intensitas (skala 1 – 10), selidiki dan laporkan perubahan karakteristik nyieri. Rasional: Untuk
mengidentifikasi
penyakit
dan
perubahan
penyebaran penyakit. 3) Catat petunjuk nonverbal. Rasional: Dapat digunakan pada hubungan petunjuk verbal untuk mengidentifikasi berat / luasnya masalah.
62
4) Kaji faktor yang memberat / menyebabkan yeri. Rasional: Dapat menunjukan faktor penyebab / memperberat dan mengidentifikasi terjadinya komplikasi. 5) Berikan posisi yamg nyaman. Rasional: Menurunkan tegangan abdomen. 6) Berikan perawatan area rektal. Rasional: Melindungi kulit dari asam susu dan ekskoriasi. 7) Observasi/catat distensi abdomen, peningkatan suhu dan penurunan tekanan darah. Rasional: Dapat menunjukan adanya inflamasi. Kolaborasi : 8) Lakukan modifakasi diet sesuai indikasi, misalnya memberikan cairan dan meningkatkan makanan padat sesuai indikasi. Rasional: Istirahat usus penuh dapat menurunkan nyeri, kram. Berikan obat sesuai indikasi : 9) Analgesik. Rasional: Menurunkan rasa nyeri,penggunaan hati-hati seperti opiat, karena dapat menimbulkan toksik megakolon. 10) Antikolinergik. Rasional: Menghilangkan sepasme saluran G1. 6. Ansietas berhubungan dengan eliminasi yang sering dan tidak terkontrol. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan ansietas teratasi.
63
Kriteria hasil : Menunjukan ekspres wajah rileks dan melaporkan penurunan ansietas. Menyatakan kesadaran persaan ansietas dan cara sehat menerimanya. Intervensi : Mandiri : 1) Catat petunjuk perilaku, misalnya gelisah, peka rangsang, menolak, kurang kontak mata. Rasional: Indikator derajat ansietas/stress. 2) Dorong pasien menyatakan perasaan. Berikan umpan balik. Rasional: Membuat hubungan terapeutik. Membantu pasien/orang terdekat
dalam
mengidentifikasi
masalah
yang
menyebabkan stress. 3) Akui bahwa ansietas dan masalah mirip dengan dengan yang diekspresikan orang lain. Rasional: Validasi
bahwa
perasaan
normal
dapat
membantu
menurunkan stress. 4) Berikan informasi yang akuratdan nyata tentang penyakit dan pengobatan. Rasional: Keterlibatan pasien dalam perencanaan keperawatan memberikan rasa kontrol dan membantu menurunkan stress. 5) Berikan lingkungan tenang dan istirahat. Rasional: Membantu menurunkan stress dan meningkatkan relaksasi.
64
7. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan seringnya defekasi dengan iritasi pada daerah anal dan bokong. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi kerusakan integritas kulit. Kriteri hasil : Menyatakan pemahaman faktor penyebab, menunjukan prilaku mempertahankan integritas kulit, tidak ada tanda-tanda iritasi kulit. Intervensi : Mandiri : 1) Observasi kemerahan dan tanda-tanda iritasi kulit disekitar area anal. Rasional: Untuk mengetahui sejauh mana iritasi terjadi. 2) Dorong pasien untuk mengikuti rutinitas perawatan kulit, yaitu : mengelap/mengeringkan area anal setelah defekasi, membersihkan dengan nola kapas. Rasional: Mencegah terjadinya iritasi kulit. 3) Diskusikan tentang pentingnya kebersihan area anal dan jaga agar tetap kering. Rasional: Memberikan pengetahuan agar pasien memperhatikan kebersihan. 4) Anjurkan menggunakan pelindung kulit dan barier palembab sesuai kebutuhan. Rasional: Mencegah terjadinya iritasi yang berlebihan. (Carpenito, Lynda juall, 1999;Engram, Barbara, 1998)
65
