BAB II KAJIAN PUSTAKA
A. Tinjauan Pustaka 1. Perilaku Perilaku
baru
terjadi
apabila ada
sesuatu
yang diperlukan
untuk menimbulkan reaksi, yang disebut rangsangan. Berarti rangsangan tertentu akan menghasilkan perilaku tertentu. Ciri-ciri perilaku manusia yang
membedakan
dari
makhluk
lain
adalah
kepekaan
sosial,
kelangsungan perilaku, orientasi pada tugas, usaha dan perjuangan, serta keunikan dari setiap individu (Notoatmodjo, 2007). Banyak dokumentasi penelitian yang memperlihatkan rendahnya partisipasi perawat dalam mendukung program penerapan patient safety di sebuah ruah sakit.Perawat masih belum sempurna, baik dalam pemberian asuhan kepada pasien oleh semua
tenaga kesehatan yang ada maupun
dalam pelaporan kejadian tak diharapkan belum maksimal, yang masih perlu diperhatikan yaitu penerapan program dilapangan yang merujuk pada konsep patientsafety belum dilaksanakan, walaupun sosialisai, pelatihan (diklat) sudah dilaksanakan tapi angka kejadian infeksi nosokomial masih tinggi, kekeliruan dalam memberikan obat (Depkes RI, 2006).
Lawrence Green(Notoatmojo, 2007) menjelaskan bahwa perilaku itu dilatarbelakangi atau dipengaruhi oleh tiga faktor pokok yakni: a) Faktor-faktor predisposisi (predisposing factors) 1.)Pengetahuan
Pengetahuan adalah hasil dari tahu yang terjadi melalui proses sensori khususnya mata dan telinga terhadap obyek tertentu. Pengetahuan merupakan domain yang sangat penting untuk
6
7
terbetuknya perilaku terbuka (overt behavior).Perilaku yang didasari pengetahuan umumnya bersifat langgeng (Notoatmodjo, 2003).
2.) Sikap Sikap adalah respon tertutup seseorang terhadap suatu stimulus atau obyek, baik yang bersifat intern
maupun
ekstern sehingga manifestasinya tidak dapat langsung dilihat, tetapi hanya dapat ditafsirkan terlebih dahulu dari perilaku yang tertutup tersebut. Sikap secara
realitas
kesesuaian respon terhadap stimulus Tingkatan
respon
menunjukkan
adanya
tertentu ( Sunaryo, 2004).
adalah
menerima (receiving),
merespon (responding) , menghargai (valuing), dan bertanggung jawab (Sunaryo, 2004). b) Faktor–faktor yang mendukung (enabling factors)
Faktor pendukung merupakan faktor pemungkin.Faktor ini bisa sekaligus menjadi penghambat atau mempermudah niat suatu perubahan perilaku dan perubahan lingkungan yang baik (Green, 2000). Alat kesehatan dan fasilitas yang memadahi akan mempermudah tindakan asuhan keperawatan kepada pasien, jumlah perawat pun harus sesuai dengan jumlah kebutuhan pasien, contohnya pasien yang memerlukan total care maka harus 1 perawat yang bertanggung jawab, sehingga mengurangi kesalahan tindakan pada pasien. c) Faktor-faktor yang memperkuat atau mendorong (reinforcing factors). Misalnya motivasi perawat dan Undang-Undang keperawatan yang ada.Kemauan perawat dalam menerapkan pasient safetyakan mengurangi kesalahan asuhan keperawatan karena mereka akan hati-hati
8
dan teliti dalam melakukan asuhan keperawatan. Keterlibatanpelatihan dari diklat bidang keperawatan akan memberikan motivasi terhadap perawat tersebut dalam penerapan patient safety sehingga tidak terjadi kesalahan (Depkes RI, 2012). Pendidikan keperawatan sebagai faktor usaha intervensi perilaku harus diarahkan kepada ketiga hal tersebut, secara lebih operasional perilaku dapat diartikan suatu respon organisme atau seseorang terhadap rangsangan (stimulus) dari luar subjek tersebut (Notoatmojo, 2007). Respon dalam perilaku ini berbentuk dua macam, yaitu: a) Bentuk pasif adalah respon internal. Yaitu yang terjadi di dalam diri manusia dan tidak secara langsung dapat terlihat oleh orang lain, misalnya berfikir, tanggapan atau sikap batin, dan pengetahuan. Misalnya perawat yang sudah mengetahui
tentang
patient
safety
akan
berhati-hati
dalam
melakukan tindakan asuhan keperawatan (WHO, 2007). b) Bentuk aktif Yaitu apabila perilaku itu jelas dapat diobservasi secara langsung. Misalnya, perawat sudah melakukan tindakan asuhan keperawatan sesuai penerapan patient safety(WHO, 2007). 2. Perawat
Nursing is the protection, promotion, and optimization of health and abilities, prevention of illness and injury, alleviation of suffering through diagnosis and treatment of human response, and advocacy in the care of individuals, families, communities, and populations (ANADekpes RI2006).
9
Peran perawat dalam mewujudkan patient safety di rumah sakit dapat dirumuskansebagai pemberi pelayanan keperawatan, perawat mematuhi standar pelayanan dan SOP yang telah ditetapkan, menerapkan prinsip-prinsip etik dalam pemberian pelayanan keperawatan, memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarga tentang asuhan yang diberikan, menerapkan kerjasama tim kesehatan yang handal dalam pemberian pelayanan kesehatan, menerapkan komunikasi yang baik terhadap pasien dan keluarganya, peka, proaktif dan melakukan penyelesaian masalah terhadap kejadian tidak diharapkan;
serta
mendokumentasikan
dengan
benar
semua
asuhan
keperawatan yang diberikan kepada pasien dan keluarga (ANA Depkes RI, 2006). Perawat di Instalasi Perawatan Intensif adalah seorang yang telah menyelesaikan pendidikan perawat tingkat dasar yakni perawat dengan pendidikan SPK, Perawat tingkat I yakni perawat dengan pendidikan D III Keperawatan, dan perawat tingkat II yakni perawat dengan pendidikan sarjana keperawatan S1. Perawat sebagai anggota inti tenaga kesehatan yang jumlahnya terbesar di rumah sakit (sebesar 40 – 60%) dan dimana pelayanan keperawatan yang diberikan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan, memiliki peran kunci dalam mewujudkan keselamatan pasien (Nursalam, 2001). Tugas perawat menurut Joint commission Internasional(2007) di dalam buku Paduan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (2008) ; a. Identify Patients Correctly (Mengenali Pasien secara Tepat) b. Improve Effective Communication (Peningkatan Komunikasi Efektif) c. Improve the Safety of High-Alert Medications (Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai) d. Ensure Correct-Site, Correct-Procedure, Correct-Patient Surgery (operasi aman)
10
e. Reduce the Risk of Health Care–Associated Infections (Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan) f. Kebijakan dan
atau prosedur terus mendukung pengurangan resiko
membahayakan pasien akibat jatuh. 3. Patient Safety Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. (Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah sakit, Depkes R.I. 2006). Keamanan adalah prinsip yang paling fundamental dalam pemberian pelayanan kesehatan maupun keperawatan, dan sekaligus aspek yang paling kritis dari manajemen kualitas. Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman, mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Sistem tersebut meliputi pengenalan resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, tindak lanjut dan implementasi solusi untuk meminimalkan resiko (Depkes RI, 2008). Tujuan dilakukannya kegiatan patient safety di rumah sakit adalah untuk menciptakan budaya keselamatan pasien di rumah sakit, meningkatkan akuntabilitas rumah sakit, menurunkan KTD di rumah sakit, terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan (Depkes RI, 2008).
11
Masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang penting dalam sebuah rumah sakit, maka diperlukan standar keselamatan pasien rumah sakit yang dapat digunakan sebagai acuan bagi rumah sakit di Indonesia. Standar keselamatan pasien rumah sakit yang saat ini digunakan mengacu pada
“Hospital Patient Safety Standards” yang dikeluarkan oleh Join Commision on Accreditation of Health Organization di Illinois pada tahun 2007 yang kemudian disesuaikan dengan situasi dan kondisi di Indonesia. Penilaian keselamatan yang dipakai Indonesia saat ini dilakukan dengan menggunakan instrumen Akreditasi Rumah Sakit.Tujuan keselamatan pasien internasional di buku Paduan Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Depkes RI (2008) mempunyai 6 standar yaitu: a. Identify Patients Correctly (Mengenali Pasien secara Tepat) 1.) Standar Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan ketepatan identifikasi pasien. 2.) Tujuan a.) Untuk meningkatkan profesioalitas dalam mengenali dan kepada siapa diberikan sebuah perawatan kesehatan. b.)Untuk mencocokkan layanan atau perawatan untuk individu tersebut.
3.) Elemen yang dapat Diukur: a.) Pasien diidentifikasi menggunakan dua pengidentifikasi pasien, tidak termasuk penggunaan nomor kamar pasien atau lokasi. b.) Pasien diidentifikasi sebelum memberikan obat, darah, atau produk darah.
12
c.) Pasien diidentifikasi sebelum memberikan prosedur perawatan. 4.) Implementasi di Rumah Sakit Di rumah sakit pasien diidentifikasi dengan minimal 2 penanda identifikasi. Hal tersebut harus dilakukan sebelum dilakukannya segala tindakan atau prosedur. Identifikasi dilakukan dengan identifikasi nama pasien dan tanggal lahir atau nomor rekam medik. Ada dua cara untuk melakukan identifikasi pasien, yaitu secara audio (menanyakan identitas pasien secara langsung) dan visual (melihat gelang identitas pasien untuk mencocokkan nama dan nomor rekam medis pasien) b. Improve Effective Communication (Peningkatan Komunikasi Efektif) 1.) Standar Organisasi ini mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antara perawat 2.) Tujuan Komunikasi yang efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, tidak ambigu, dan dipahami oleh penerima dapat mengurangi kesalahan dan hasil dalam keselamatan pasien membaik.Komunikasi dapat berupa elektronik, lisan, atau tertulis. Menerapkan proses atau prosedur untuk mengambil perintah lisan atau telepon, atau untuk pelaporan hasil uji laboratorium penting, yang membutuhkan verifikasi “read-back” dari tatanan lengkap atau hasil tes oleh orang yang menerima informasi. Catatan: tidak semua negara mengizinkan perintah lisan atau telepon. 3.) Elemen yang dapat diukur
13
a.) Perintah verbal dan telepon yang lengkap atau hasil tes ditulis oleh penerima perintah atau hasil tes. b.) Perintah verbal dan telepon yang lengkap atau hasil tes dibaca kembali oleh penerima perintah atau tes hasilnya. c.) Perintah atau hasil test dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil tes. 4.) Implementasi di Rumah Sakit Komunikasi efektif harus dilakukan oleh semua petugas medis maupun non medis di rumah sakit. Misalnya komunikasi antar perawat yang melakukan shift jaga. Selama pergantian shift perawat harus ada komunikasi yang efektif antar perawat, baik dalam penyampaian maupun penerimaan pesan tentang pasien yang dijaga. Mulai dari tindakan atau perlakuan kepada pasien, obat – obatan, dll.Sehingga tidak ada kesalahan dalam perlakuan kepada pasien. Selain itu komunikasi efektif juga berfokus dalam penyampaian pesan melalui telefon.Misalnya pesan dari dokter kepada petugas medis tentang tindakan kepada pasien.Instruksi atau pesan yang disampaikan melalui telefon harus dituliskan, dibacakan kembali dan mendapat konfirmasi kebenaran dari pemberi pesan (read back – repeat back).Cara seperti ini dilakukan di semua unit di rumah sakit. c. Improve the Safety of High-Alert Medications (Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai) 1.) Standar Organisasi ini mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai. 2.) Tujuan
14
Menyingkirkan elektrolit yang terkonsentrasi tinggi (termasuk didalamnya adalah , meskipun maksudnya bukan satu-satunya, potassium chloride, potassium phospat, sodium chloride > 0.9%) dari unit perawatan pasien. Organisasi bersama-sama mengembangkan kebijakan dan atau prosedur yang mengidentifikasi daftar organisasi obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data sendiri. Kebijakan dan atau prosedur juga mengidentifikasi daerah-daerah mana elektrolit terkonsentrasi secara klinis diperlukan sebagaimana ditentukan oleh bukti dan praktek profesional, seperti gawat darurat atau ruang operasi, dan mengidentifikasi bagaimana mereka dilabeli secara jelas dan bagaimana mereka disimpan di daerah-daerah dengan cara membatasi akses untuk mencegah ketidaksenggajaan administrasi. 3.) Elemen yang dapat Diukur : a.) Kebijakan dan atau prosedur yang dikembangkan untuk mengatasi identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai. b.) Konsentrat elektrolit tidak ditemukan di unit perawatan pasien kecuali untuk keperluan klinis
dan tindakan diambil untuk
mencegah penggurus tidak sengaja di area-area yang diizinkan oleh kebijakan. c.) Elektrolit terkonsentrasi yang disimpan di unit perawatan pasien diberi label dan disimpan dengan cara yang membatasi akses. 4.) Implementasi di Rumah Sakit Ketentuan lokasi, label, dan penyimpanan larutan elektrolit pekat misalnya, KCl, Mg(SO)4, NaCl 3%. Obat – obatan tersebut bila terjadi kesalahan penggunaan dapat berdampak serius kepada pasien.Sehingga obat – obat tersebut harus diatur agar tidak disimpan
15
secara bebas di ruang rawat, kecuali dibutuhkan secara klinis dan dengan peraturan tertentu. d. Ensure Correct-Site, Correct-Procedure, Correct-Patient Surgery (operasi aman) 1.) Standar Organisasi ini mengembangkan pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi
2.) Tujuan Meminimalisir salah-situs operasi, salah-prosedur, salah-pasien merupakan kejadian kekhawatiran yang umum dalam organisasi perawatan kesehatan. Praktek-praktek berbasis bukti (evidence-based
practices) yang dijelaskan dalam The (US) Joint Commission’s Universal Protocol untuk mencegah salah situs, salah prosedur, salah pasien operasi. Proses penting yang ditemukan di Protokol Universal yaitu menandai situs bedah, proses verifikasi sebelum operasi, dan
time-out yang diadakan segera sebelum memulai prosedur. 3.) Elemen yang dapat Diukur : a.) Menggunakan tanda
yang langsung dikenali untuk identifikasi
pada lokasi bedah dan melibatkan pasien dalam proses menandai. b.) Menggunakan daftar periksa atau proses lain untuk memverifikasi lokasi yang tepat, prosedur yang tepat, dan pasien yang tepat dan bahwa semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan berada di tangan, benar, dan fungsional sebelum melakukan operasi. c.) Tim bedah lengkap melakukan dan mendokumenkan prosedur
time-out tepat sebelum memulai prosedur bedah.
16
4.) Implementasi di Rumah Sakit Sebelum
dilakukannya
operasi
harus
terlebih
dahulu
dilaksanakan beberapa prosedur, diantaranya: a.) Diberikan penandaan atau marker dibagian tubuh yang akan dioperasi. b.) Memastikan semua dokumen dan peralatan telah lengkap tersedia, tepat, dan berfungsi dengan baik. c.) Melaksanakan
prosedur
checklist
dan
time
out
sebelum
pelaksanaan operasi.
e. Reduce the Risk of Health Care–Associated Infections (Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan) 1.) Standar Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk mengurangi risiko kesehatan terkait infeksi. 2.) Tujuan Pusat untuk penghapusan infeksi adalah kebersihan tangan yang benar. Pedoman kebersihan tangan yang diterima oleh internasional tersedia dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Amerika Serikat (CDC AS) dan berbagai organisasi nasional dan internasional lainnya. Organisasi memiliki proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan atau prosedur yang mengadaptasi atau mengadopsi keadaan saat ini diterbitkan dan
17
pedoman kebersihan tangan diterima secara umum dan untuk pelaksanaan pedoman tersebut dengan organisasi. 3.) Elemen yang dapat diukur a.) Organisasi yang telah diadopsi atau diadaptasi saat ini menerbitkan dan umumnya menerima pedoman kebersihan tangan. b.) Organisasi ini menerapkan program kebersihan tangan yang efektif. c.) Kebijakan dan atau prosedur yang dikembangkan yang mendukung lanjutan pengurangan perawatan kesehatan terkait infeksi. 4.) Implementasi di Rumah Sakit Rumah Sakit berupaya dalam menekan infeksi nosokomial, salah salah satunya dengan cara komitmen pelaksanaan hand hygiene, yaitu
mengadopsi,
melakukan
adaptasi,
melaksanakan,
serta
mengimplementasi program hand hygiene terbaru.
f. Kebijakan dan
atau prosedur terus mendukung pengurangan resiko
membahayakan pasien jatuh. 1.) Standar Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk mengurangi resiko membahayakan pasien akibat jatuh. 2.) Tujuan Menilai dan menilai kembali risiko secara berkala setiap pasien untuk jatuh, termasuk potensi risiko yang terkait dengan rejimen pengobatan pasien, dan mengambil tindakan untuk mengurangi atau menghilangkan risiko yang teridentifikasi.
18
3.) Elemen yang dapat diukur : a.) Rumah sakit menerapkan suatu proses untuk penilaian awal pasien untuk risiko jatuh dan penilaian ulang pasien ketika ditunjukkan oleh perubahan dalam kondisi atau pengobatan, atau yang lain. b.) Ukuran yang diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang dinilai beresiko. c.) Ukuran dipantau untuk hasil, baik kesuksesan pengurangan cedera jatuh dan apapun yang terkait konsekuensi yang tidak diinginkan. d.) Kebijakan dan
atau prosedur terus mendukung pengurangan
resiko membahayakan pasien akibat jatuh di organisasi. 4.) Implementasi di Rumah Sakit Pencegahan pasien jatuh yaitu dengan penilaian awal risiko jatuh, penilaian berkala setiap ada perubahan kondisi pasien, serta melaksanakan langkah – langkah pencegahan pada pasien berisiko jatuh. Implementasi di rawat inap berupa proses identifikasi dan penilaian pasien dengan risiko jatuh serta memberikan tanda identitas khusus kepada pasien tersebut, misalnya gelang kuning, penanda di pintu, serta informasi tertulis kepada pasien atau keluarga pasien.
4. ICU ICU atau ICCU (Intensive care unit/ Intensive cardiac care unit) adalah layanan rumah sakit yang memberikan asuhan keperawatan secara terkonsentrasi dan lengkap. Unit ini memiliki tenaga perawat yang terlatih khusus dan berisi peralatan pemantauan dan dukungan khusus untuk pasien yang membutuhkan perawatan dan observasi intensif dan komprehensif,
19
karena syok, trauma, atau kondisi yang mengancam jiwa (Poerwadarminto, 2005)
Intensive Care Unit (ICU) atau Unit Perawatan Intensif (UPI) adalah tempat atau unit tersendiri di dalam rumah sakit yang menangani pasienpasien gawat karena penyakit, trauma atau komplikasi penyakit lain. Intensive
Care Unit (ICU) merupakan cabang ilmu kedokteran yang memfokuskan diri dalam bidang life support atau organ support pada pasien-pasien sakit kritis yang sering membutuhkan monitoring intensif. Pasien yang membutuhkan perawatan intensif sering
memerlukan
support
terhadap instabilitas
hemodinamik (hipotensi), airway atau respiratorycompromise dan atau gagal ginjal, kadang ketiga-tiganya. Perawatan intensif biasanya hanya disediakan untuk pasien-pasien dengan kondisi yang potensial reversibel atau mereka yang memiliki peluang baik untuk bertahan hidup (Murdiyanto, 2009). Ada 3 prioritas pasien masuk ICU menurut Murdiyanto (2009) yaitu : a. Prioritas I Pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan bantuan ventilasi, monitoring
obat-obatan
vosoaktif
secara
kontinyu.
Misal
:
bedahkardiotoraksik, shock septic. b. Prioritas II Pasien yang memerlukan pelayanan pemantauan canggih dari ICU, karena memerlukan terapi inkusif segera. misalnya : pada pasien penyakit dasar jantung, paru, ginjal yang berat atau telah mengalami pembedahan mayor.
c. Prioritas III
20
Pasien sakit kritis dan tidak stabil dimana kemungkinan kesembuhan atau mendapat manfaat dari terapi ICU.Misalnya : pasien dengan keganasan metastase fisik disertai infeksi pericardialtamponade atau sumbatan jalan nafas. Ada 3 kriteria pasien keluar ICU menurut murdiyanto (2009) yaitu: a.
Pasien prioritas 1 Pasien dipindahkan apabila tidak membutuhkan lagi perawatan intensif atau jika terapi mengalami kegagalan, proguasa jangka pendek buruk. Contoh : pasien dengan tiga atau lebih gagal sistem program
b.
Pasien Prioritas 2 Apabila hasil pemantauan insentif menunjukkan bahwa perawatan insentif tidak dibutuhkan lagi.
c.
Pasien Prioritas 3 Bila kebutuhan untuk terapi telah tidak ada lagi, dan kemungkinan kemungkinan kesembuhan sangat kecil. Misal : penyakit paru kronis, penyakit liver terminal, karsinoma yang telah menyebar luas.
21
B. Kerangka Teori
1. Faktor Predisposisi : pengetahuan dan sikap 2. Faktor pendukung : sarana dan prasarana, sumber daya
Perilaku Perawat
Tugas perawat menurut Joint commission Internasional (2007) a. Identify Patients Correctly (Mengenali Pasien secara Tepat)
Penerapan patient safety
b. Improve Effective Communication (Peningkatan Komunikasi Efektif) c. Improve the Safety of High-Alert Medications (Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai) d. Ensure Correct-Site, CorrectProcedure, Correct-Patient Surgery (operasi aman) e. Reduce the Risk of Health Care– Associated Infections (Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan) f.
Kebijakan dan atau prosedur Gambar 2.1 Kerangka Teori
Soekidjo Notoatmodjo(2007), Depkes RI (2008), Nursalam (2001)
22
C. Kerangka Penelitian
Tugas perawat menurut Joint Comission Internasional
Perilaku penerapan Patient safety
