BAB I PENDAHULUAN
A Latar Belakang Rumah
Sakit
adalah
institusi
pelayanan
kesehatan
yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (UU No 44 tahun 2009). Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis (UU RI No 29 tahun 2004). Maka dari itu setiap Rumah Sakit diharuskan untuk menyelenggarakan Rekam Medis yang merupakan bagian dari sistem informasi kesehatan pasien. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan
dokumen
tentang
identitas
pasien,
pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (PerMenKes No 269 tahun 2008). Karena rekam medis merupakan catatan dan dokumen semua tindakan serta pelayanan yang diberikan kepada pasien maka pengisian rekam medis harus lengkap agar informasi menjadi akurat. Didalam rekam medis terdapat banyak lembar salah satunya adalah lembar persetujuan tindakan kedokteran yang akan dilakukan yang biasa disebut dengan lembar Informed consent. Informed consentadalahpersetujuantindakankedokteran yang
1
diberikanolehpasienataukeluargaterdekatnyasetelahmendapatkanpenje lasansecaralengkapmengenaitindakankedokteran akandilakukanterhadappasientersebut
yang
(PerMenKes
RI
No
290/MenKes/Per/III/2008). Berdasarkan
PerMenKes
RI
No
290/MenKes/Per/III/2008
tentang persetujuan tindakan kedokteran (Informed consent) pasal 9 ayat 2 menyatakan bahwa penjelasan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) dicatat dan didokumentasikan dalam berkas rekam medis oleh dokter
atau
dokter
gigi
yang
memberi
penjelasan
dengan
mencantumkan tanggal, waktu, nama dan tanda tangan pemberi penjelasan dan penerima penjelasan. MenurutLampiran SKB IDI No. 319/P/BA/88 danPerMenKes RI No 290/MenKes/Per/III/2008tentangPersetujuanTindakanMedisPasal 4
ayat
2
menyebutkandalammemberikaninformasikepadapasien/keluarganya, kehadiranseorangperawat/paramediklainnyasebagaisaksiadalahpentin g.
Persetujuan
yang
ditandatanganiolehpasienataukeluargaterdekatnyatersebut, tidakmembebaskandokterdarituntutanjikadoktermelakukankelalaian.Ti ndakanmedis
yang
dilakukantanpapersetujuanpasienataukeluargaterdekatnya, dapatdigolongkansebagaitindakanmelakukanpenganiayaanberdasarka 2
n KUHP Pasal 351. Dokter harus memberikan informasi yang jelas kepada pasien atau keluarganya serta mengisi dengan lengkap dan meminta pihak pasien menandatangani lembar Informed consent dengan begitu aspek hukum yang tertuang didalamnya akan menjadi lebih kuat sehingga dapat digunakan sebagai perlindungan hukum bagi Instansi pelayanan kesehatan, dokter yang merawat serta pasien itu sendiri. Pemberian penolakan atau persetujuan yang dilakukan menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien/orang tua/wali pasien, dan dokter sebagai upaya pencegahan dari tuntutan hukum. Persetujuan dan penolakan tindakan medis sangat perlu dilakukan sebelum memberikan tindakan medis maupun pengobatan kepada pasien, namun pada kenyataannya pelaksanaan Informed consent di rumah sakit terkadang belum sesuai dengan peraturan yang ada.Kelengkapan data lembar Informed consentsangat penting karena dapat mempengaruhi aspek hukum rekam medis dan mutu rekam medis sehingga diperlukan pelaksanaan yang maksimal untuk pengisian Informed consentserta mengetahui faktor penyebab ketidak maksimalan dalam pengisian Informed consentkemudian dampak yang timbulkan. Rumah Sakit Mata ”Dr. Yap” adalah rumah sakit khusus menangani penyakit mata yang juga melakukan tindakan operasi mata dan menggunakan lembar Informed consent. 3
Berdasarkan studi awal pada Praktek Kerja Lapangan III di RS. Mata “Dr. Yap” tanggal 13-25 Februari 2012peneliti melakukan analisis kuantitatif kelengkapan pengisian lembar persetujuan tindakan medis. Hasil analisis kuantitatif pada lembar persetujuan tindakan medis menunjukkan 64% ketidaklengkapan pada autentikasi (nama terang dan tanda tangan) dari 25 dokumen rekam medis rawat inap, yang paling sering pada item tanda tangan serta nama terang dokter dan saksi saksi. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa pelaksanaan pengisian lembar persetujuan tindakan mediskurang maksimal dan dapat beresiko terhadap keakuratan aspek hukum serta mutu rekam medis. Hal ini diperkuat dengan data hasil wawancara awal dengan kepala instalasi rekam medis pada saat observasi bahwa pada lembar persetujuan tindakan medis masih terjadi ketidaklengkapan dan ketidakterisian yang dapat berdampak pada menurunnya mutu rekam medis. kondisi tersebut bertolak belakang dengan upaya yang telah dilakukan oleh petugas rekam medis. RS. Mata“Dr. Yap” telah melakukan upaya untuk menurunkan angka ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis dengan cara mengatur tata cara pengisian dokumen rekam medis dalamBuku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM)serta mengatur prosedur tentang pelaksanaan Informed consent. 4
Berdasarkan studi pendahuluan tanggal 5 Maret 2013 peneliti mendapatkan data bahwadi RS. Mata ”Dr. Yap” Tindakan operasi yang menggunakan lembar persetujuan tindakan medis terbagi menjadi tiga golongan jenis operasi yaitu operasi kecil yang dilakukan di ruang minor, operasi sedang dapat dilakukan di ruang minor serta mayor dan operasi besaryang dilakukan diruangmayor. Operasi kecil merupakan operasi untuk pasien rawat jalan dan pasien tidak perlu rawat inap karena operasi yang dilakukan operasi kecil, rumah sakit tetap menggunkan lembar informed consent untuk operasi kecil ini karena pasien
setelah
operasi
langsung
pulang
maka
dikhawatirkan
keadaannya yang belum stabil sehingga rumah sakit mengantisipasi jika terjadi keadaan yang tidak diinginkan pada kondisi pasien setelah operasi dan pasien menuntut rumah sakit, contoh operasi kecil yaitu Sondage
(operasi
membuat lubang
air
mata).
Operasi
sedang
merupakan operasi dengan resiko yang sedang dan tindakan nya dapat dilakukan di ruang operasi mayor/minor contohnya Cyste conjunctiva sedangkan operasi besar merupakan operasi yang dilakukan untuk kasus besar dan pasien harus dirawat inap, contoh operasi besar adalah katarak, glaucoma dan lainnya. Dengan banyaknya tindakan operasi beserta resikonya kemudian juga bukti persetujuan pasien atas tindakan, maka dokter wajib membuat dan atau mengisi lengkap lembar persetujuan tindakan medis dalam melakukan setiap tindakan 5
medis, olehkarena itu kelengkapan lembar Informed consent sangat penting dan ketidaklengkapan pengisian harus segera diatasi dengan mencari
akar
permasalahan
yaitu
faktor
yang
menyebabkan
ketidaklengkapan tersebut beserta dampak yang diakibatkan. Untuk itu penulis
sangat
menyebabkan
tertarik
untuk
ketidaklengkapan
mengetahui pengisian
faktor-faktor lembar
yang
Informed
consenttindakan bedah mata di RS. Mata “Dr. Yap”. Berdasarkan masalah diatas maka, peneliti mengangkat judul penelitian tentang “Faktor-faktor yang menyebabkan Ketidaklengkapan Pengisian lembar Informed consent Tindakan Bedah Mata Di RS. Mata “Dr. Yap” Yogyakarta ”.
B Rumusan Masalah Sesuai uraian latar belakang di atas, maka rumusan masalah pada penelitian ini adalah apa sajafaktor yang dapat menyebabkan ketidaklengkapan dalam pengisian lembar Informed consenttindakan bedah mata di RS. Mata “Dr. Yap”Yogyakarta?
C Tujuan Penelitian 1. Tujuan umum
Untuk
mengetahui
kelengkapanlembarInformed
consenttindakan bedah mata di RS. Mata “Dr. Yap”Yogyakarta. 6
2. Tujuan khusus
1) Untuk mengetahui prosentase kelengkapan lembar Informed consentdi RS. Mata “Dr. Yap”Yogyakarta. 2) Untuk
mengetahuifaktor-faktor
yang
menyebabkan
Ketidaklengkapan pengisian lembar Informed consentdi RS. Mata “Dr. Yap”Yogyakarta. 3) Untuk mengetahui dampak dan upaya ketidaklengkapan pengisian
lembar
Informed
consentdi
RS.
Mata
“Dr.
Yap”Yogyakarta.
D Manfaat Penelitian 1. Manfaat Praktis a. Bagi Rumah Sakit Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan berupa saran dan kritik yang membangun upaya peningkatan pelaksanaan pengisianInformed consent, sehingga rumah
sakit
ketidaklengkapan Sakitdapat pengisian
dapat
mengetahui
pengisian
mengatasi
faktor
Informed penyebab
Informed
faktor
penyebab
consentsertaRumah ketidaklengkapan consenttersebut.
Sebagaisaranauntukmengevaluasidanmemberimasukankepada rumahsakit demi kemajuanrumahsakit. 7
b. Bagi Peneliti Dapat
menambah
pengetahuan,
pengalaman
dan
wawasan serta pengalaman yang berharga secara langsung di rumah sakit dengan menerapkan teori yang peneliti peroleh dari institusi pendidikan sehingga peneliti akan lebih siap untuk terjun kedalam lingkungan kerja. Selain itu manfaat lainnya antara lain: a) Peneliti mengetahui angka Ketidaklengkapan pengisian lembar Informed consentdi RS. Mata “Dr. Yap” Yogyakarta. b) Penelitimengetahui Ketidaklengkapan
faktor-faktor Catatan
Medis
penyebab
khususnya
lembar
Informed consentdi RS. Mata “Dr. Yap” Yogyakarta c) Peneliti
mengetahui
dampak
yang
diakibatkan
ketidaklengkapan pengisian lembar Informed consent di RS. Mata “Dr. Yap “. 2. Manfaat Teoritis a. Bagi Institusi Pendidikan Memberikan masukan beberapa materi yang berharga sebagai sumber pembelajaran bagi pendidikan mahasiswa D-3 Rekam Medis dan sebagai bahan perbandingan antara teori yang diperoleh di bangku kuliah dengan gambaran atau penerapan di lapangan. Permasalahan yang ada di 8
lapangan bisa di jadikan untuk contoh kasus pada perkuliahan agar mahasiswa menjadi lebih paham. b. BagiPenelitiLain Penelitianinidapatdigunakansebagaibahanreferensi dan bahanacuanuntukpengembanganpenelitianselanjutnya.
E KeaslianPenelitian Dengan sepengetahuan peneliti, penelitian yang berjudul “FaktorFaktor Yang Menyebabkan Ketidaklengkapan Pengisian Lembar Informed consent Tindakan Bedah Mata Di RS. Mata “Dr. Yap” Yogyakarta ”. Belum pernah dilakukan penelitian di RS. Mata “Dr. Yap”. Namun penelitian yang berkaitan dengan Informed consentsudah banyak diantaranya: 1. Miki Miranda (2005), berjudul ” Pelaksanaan Informed consent
Tindakan Medis Pada Pasien Rawat Inap Anak di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta.Tujuan
mengetahui cara pemberian informasi
penelitian
ini
adalah
kepada orang tua/wali
pasien anak terhadap tindakan medis yang akan dilakukan serta reaksi orang tua/wali pasien anak terhadap informasi yang diberikan dalam pelaksanaan Informed consent. Hasil penelitian ini adalah Pemberian informasi kepada orang tua/wali pasien anak di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta dilakukan secara 9
lisan, persetujuan tertulis yaitu dengan pendatanganan lembar persetujuan tindakan medis oleh orang tua/wali pasien anak tapi ada beberapa tidak diberi lembar persetujuan tindakan medis. Informasi yang diberikan dokter mengenai penyakit anak, manfaat tindakan medis, risiko-risiko tindakan medis, alternatif tindakan medis, dan risiko apabila tidak dilakukan tindakan medis. Ada beberapa perawat yang menjelaskan informasi kepada orang tua/wali pasien anak. Informasi yang disampaikan perawat semua informasi mengenai tindakan medis terhadap pasien anak, tapi atas delegasi
dari
dokter.Reaksi
orang
tua/wali
pasien
setelah
mendapatkan informasi pada umumnya tidak langsung menyatakan setuju, namun orang tua/wali pasien anak mendiskusikan terlebih dahulu bersama keluarga tetapi ada juga yang langsung setuju. Perbedaanya dengan penelitian ini adalah
pada tujuan
penelitian, waktu dan tempat. Penelitian ini bertujuan Untuk mengetahui prosentase angka kelengkapan lembar informed consent, faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian lembar Informed consentrekam medis di RS. Mata “Dr. Yap” Yogyakarta beserta dampak dan upaya ketidaklengkapan lembar informed consent. Teknik
pengumpulan
datanya
melaluistudi
dokumentasi,
wawancara dan observasi. Persamaan dengan penelitian ini yaitu mengetahui presentase ketidaklengkapan dari lembar Informed 10
consentdan membahas tentang Informed consent, jenis penelitian deskriptifdengan pendekatan kualitatif dengan rancangan penelitian cross sectional. Dalam penelitian ini peneliti menitikberatkan faktorfaktor yang menyebabkan
ketidaklengkapan dalam pengisian
lembar Informed consent, dengan cara mewawancarai petugas rumah sakit, yang dimaksud petugas antara lain Dokter, Perawat dan petugas rekam medis khususnya bagian assembling. 2. Septyanita Sulistyaningih (2012), “upaya petugas rekam medis
terhadap ketidaklengkapan lembar Informed consent pasien bedah di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang tahun 2012”. Penelitian ini bertujuan
untuk
mengetahui
dan
menjelaskan
tingkat
ketidaklengkapan lembar Informed consent kasus bedah perdokter, faktor-faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan pada lembar Informed consent dan upaya yang dilakukan oleh petugas rekam medis
untuk
melengkapi
lembar
Informed
consent.
Peneliti
menggunakan jenis penelitian penelitian deskriptif pendekatan kualitatif
dengan
wawancara, penelitian
pengumpulan
pengamatan ini
adalah
dan
data
studi
menggunakan dokumentasi.Hasil
teknik dari
tingkatketidaklengkapanlembarInformed
consentmencapai 60,9%. Tingkat ketidaklengkapanlembarInformed consentberdasarkandokter
yang
bertanggungjawabyaituketidaklengkapantertinggipadadokterspesial 11
isbedah
2
(B2)
yaitu
96,05%
danketidaklengkapanterendahpadadokterspesialis THT 1 (T1) yaitu 10.50%
dengan
item
ketidaklengkapanpadatandatangandokter.
Berdasarkanhasilobservasi, wawancaradanstudidokumentasi, faktor yang
menyebabkanketidaklengkapanpadalembarInformed
consentadalahjikadilihatdarisumberdayamanusianyaantara kesibukandokterdalammempersiapkanoperasi, yang
bekerja
di
lain
kesibukandokter
berbagaipelayanankesehatan,
kurangnyakesadarandokteruntukmengisilembarInformed consentdankurangnyakomunikasiantaradokterdenganperawat. Sedangkan
upaya
yang
dilakukanpetugasrekammedisuntukmelengkapilembarInformed consentyaitudenganmelakukanverifikasikelengkapanlembarInformed consent,
mengembalikanlembarInformed
consentpadadokter
yang
bertanggungjawabdanmengadakanrapattriwulanuntukmengevaluas ikelengkapanlembarInformed consent. Perbedaanya dengan penelitian ini adalah
pada tujuan
penelitian, waktu dan tempat. Penelitian ini bertujuan Untuk mengetahui prosentase angka kelengkapan lembar informed consent, faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian lembar Informed consent rekam medis di RS. Mata “Dr. Yap” Yogyakarta beserta dampak dan upaya
ketidaklengkapan
lembar
informed
consent.
Teknik 12
pengumpulan datanya melaluistudi dokumentasi, wawancara dan observasi. Persamaan dengan penelitian ini yaitu mengetahui presentase ketidaklengkapan dari lembar Informed consent dan membahas tentang Informed consent, jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif dengan rancangan penelitian cross sectional. Dalam penelitian ini peneliti menitikberatkan faktor-faktor yang menyebabkan
ketidaklengkapan dalam pengisian lembar
Informed consent, dengan cara mewawancarai petugas rumah sakit, yang dimaksud petugas antara lain Dokter, Perawat dan petugas rekam medis khususnya bagian assembling.
F Gambaran Umum Rumah Sakit 1. RumahSakit Mata “Dr.Yap” Yogyakarta Berdasarkanbuku 80 tahun RS. Mata “Dr. YAP” (1923), terdapat gambaranumumtentang RS. Mata “Dr.Yap”
yang menyebutkan
bahwa RS. Mata “Dr. Yap “ Yogyakartaadalah rumah sakit khusus penyakit mata yang juga melakukan tindakan bedah matamilik yayasan Yap Prawirohusodo. RS.Mata “Dr. Yap” terletak di Jl. CikDitiro no 5 Yogyakarta 55223, telp/fax (0274)562054, 547448, 550380.RS.Mata
“Dr.
Yap
“
sekarangtelahmengalamiperkembangandalamsegifasilitasdalampera
13
watanmaupunfasilitaspenunjanglainnyasepertilaboratoriumdanlainn ya. Berdasarkan sartifikat akreditasi rumah sakit no HK.03.01/C. III/SK/970/2010
RS.
Mata
“Dr.
Yap“
Yogyakartaadalahrumahsakitswasta yang berjeniskhususdanbertipe B. 2. Performance RS. Mata “Dr.Yap” Yogyakarta Tabel1.Performance RS. Februari2013)
Mata
“Dr.Yap”
Yogyakarta(Januari-
No. Performance Januari Februari 1 Kunjungan rawat jalan 6340 Orang 6191 Orang 2 Pasien One Day care (ODC) 21 Orang 12 Orang 3 BOR (Bed Occupation Rate) 35,30% 43,61% 4 LOS (Length of Stay) 2,5 Hari 2,44 Hari 5 BTO (Bed Turn Over) 4,02 Kali 4,9 Kali 6 TOI (Turn Over Interval) 4,99 Hari 3,22 Hari 7 Jumlah pasien operasi 366 Orang 433 Orang Sumber:Laporanbulanan Inst. Rekam MedisRS. Mata “Dr. Yap” (2013 )
3. JenisPelayanandan RS. Mata “Dr. Yap” Pelayanan yang dilakukan adalah pelayanan khusus penyakit mata terdiri dari pelayanan rawat jalan, rawat inap, tindakan bedah dan pelayanan gawat darurat khusus mata buka 24 jam. Kemudian terdapat pelayanan sub spesialistik sebagai berikut: I. Layanan Sub Spesialistik : 1) RefraksidanLensaKonta k
2) Korneadaninfeksimatal uar
14
3) Uvea danimmunologi 4) Lensadankatarak
8) OkuloplastidanRekonstr uksi
5) Glaukoma
9) Strabismus dan PO
6) Vitreoretina
10) Onkologi Mata
7) NeurooftalmologidanGe
11) Low Vision
netikaOftalmologi II. LayananPenunjangDiagno stik : 1) Refraktokeratometri
8) Perimetrikinetik
2) PachimetridanOrbscan
9) CT scan mata (OCT) 10) Foto
mata
fundus
3) Tonometri non katarak
fundus
4) MTI Fotosceener
(FFA)–USG
foto
angiografi
11) Specular endotel
5) Biometrimata 6) Mobile
/
Retina
Camera(Retcam)
12) Pro
Optic
Pediatric
Refractometer
7) Perimetristatik III. Tindakanunggulan : 1) Laser
glaukomadan
laser retina 2) Lasik
3) Bedahplastikdanrekonst ruksimata 4) Bedahrefraktifdanphako emulsifikasi 5) Vitrektomi 15
6) Bedahorbita IV. Pelayananpenunjang : 1) Farmasirumahsakit
2) Laboratorium 3) Protesamata 4) Kacamata/optik
16
