BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Undang–Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 1 ayat 1 menyatakan rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan
kesehatan
kesehatan
perorangan
yang
menyelenggarakan
pelayanan
secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan rawat darurat. Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai dengan pokok sasarannya. Rumah sakit dituntut oleh masyarakat untuk
selalu
meningkatkan
mutu
yang
komperhensif
dan
berkesinambungan. Dalam menunjang peningkatan mutu tersebut, dibutuhkan informasi yang baik oleh rumah sakit. Salah satu sumber informasi yang baik adalah informasi yang berasal dari data rekam medis. Rumah sakit juga mempunyai kewajiban administrasi untuk membuat dan memelihara rekam medis pasiennya. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis menyatakan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Setiap rumah sakit wajib untuk membuat rekam medis karena rekam medis
1
memuat data klinis pasien, diagnosis penyakit, dan tindakan pasien serta
pengobatan
yang
diterima
pasien
selama
menjalani
pengobatan di rumah sakit. Pelayanan rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan juga menjadi salah satu penilaian dalam proses administrasi. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lain memerlukan informasi medis yang ada dalam dokumen atau berkas rekam medis untuk mengobati pasien. Dokumentasi di dalam rekam medis berfungsi sebagai media komunikasi di antara pemberi pelayanan, dan juga berperan dalam perlindungan terhadap kepentingan hukum pasien, pelayanan kesehatan, dan fasilitas pelayanan kesehatan. Informasi yang terdapat dalam rekam medis sangat penting, sehingga harus dicatat dengan benar. Pendokumentasian data dalam rekam medis harus lengkap agar terjadi kesinambungan informasi. Pendokumentasian rekam medis harus lengkap, karena akan berpengaruh pada informasi riwayat pasien dan juga akan mempengaruhi mutu pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada pasien. Komunikasi antar tenaga medis di fasilitas pelayanan kesehatan sangat berpengaruh pada kelengkapan pendokumentasian rekam medis. Salah satu bagian dari berkas rekam medis adalah dokumentasi asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat. Menurut Nursalam (2008), sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan kesehatan terhadap klien, dokumentasi
2
dapat diartikan sebagai proses pengumpulan, pengolahan, dan penyimpanan informasi dibidang pengetahuan yang nantinya dapat bermanfaat bagi penggunanya. Dokumentasi bertujuan untuk mengidentifikasi
suatu
mendokumentasikan
kesehatan kebutuhan
klien klien,
dalam
rangka
merencanakan,
melaksanakan asuhan keperawatan, dan mengevaluasi intervensi, disamping itu dokumentasi juga dapat digunakan untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari rekam medis. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan tentang keadaan pasien saat dirawat, serta tentang pemberian pengobatan maupun tindakan yang diberikan oleh perawat kepada pasien. Pendokumentasian asuhan keperawatan harus mencerminkan data yang bermutu dan merangkum semua informasi yang baik, benar, dan lengkap. Dalam prakteknya
kelengkapan
pendokumentasian
rekam
medis
dipengaruhi beberapa faktor, yaitu latar belakang pendidikan, lama masa kerja, pengetahuan tentang rekam medis, keterampilan, usia, dan masih banyak lagi faktor yang berpengaruh. Menurut Nursalam (2008), salah satu tugas perawat adalah melakukan pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakukan. Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek seperti aspek hukum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan
3
akreditasi.
Tahapan
pelaksanaan
dokumentasi
asuhan
keperawatan dimulai dengan (1) pengkajian keperawatan, (2) diagnosis keperawatan, (3) perencanaan, (4) implementasi, (5) evaluasi. Pengkajian keperawatan merupakan data awal yang harus didapatkan perawat untuk menunjang tahapan dalam asuhan keperawatan yang selanjutnya. Menurut Taylor, Lillis, dan LeMone dalam Nursalam (2008), menyatakan bahwa pengkajian data dasar pada proses keperawatan merupakan kegiatan yang komprehensif dan menghasilkan kumpulan data mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan perawatan terhadap diirinya sendiri, serta hasil konsultasi medis (terapis) atau profesi kesehatan lainnya. Menurut Nursalam (2008), tujuan dari pendokumentasian
pengkajian
keperawatan
adalah
sebagai
berikut: 1. Untuk mengidentifikasi kebutuhan dan respon klien yang unik terhadap masalah-masalah dan akan ditegakkan diagnosis keperawatan yang memenuhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan. 2. Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis.
4
3. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin referensi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien. 4. Untuk mengidentifikasikan definisi karakteristik sesuai respons dan kondisi kesehatan klien yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian intervensi keperawatan. 5. Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi keperawatan uang sesuai kebutuhan klien. 6. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan. Pendokumentasian
pengkajian
keperawatan
sendiri
dilakukan oleh perawat. Perawat terdaftar merupakan praktisi pelayanan kesehatan yang tugas utamanya adalah mengkoordinasi faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan pasien, misalnya mengamati gejala dan reaksi, pencatatan fakta secara akurat, melaksanakan
pengobatan,
dan
memberikan
obat-obatan
(Huffman, 1994). Menurut Nursalam (2008), peran perawat salah satunya adalah
dokumentasi
sebagai
bukti
pertanggungjawaban
pelaksanaan keperawatan. Perawat mendokumentasikan hasil yang telah atau belum dicapai pada medical record. Penggunaan istilah yang tepat perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah presepsi dan kejelasan dalam menyusun
5
tindakan perawatan lebih lanjut. Menurut Permenkes Nomor 647 Tahun 2000 tentang Praktik Keperawatan pasal 15 yang berbunyi, perawat dalam melaksanakan praktek keperawatan berwenang untuk
melaksanakan
pengkajian,
penetapan
asuhan diagnosa
keperawatan
yang
keperawatan,
meliputi
perencanaan,
melaksanakan tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan. Berdasarkan studi pendahuluan pada tanggal 28 Oktober 2013 dengan cara observasi dan wawancara terhadap petugas rekam medis dan perawat di Rumah Sakit Muhammadiyah Sruweng, diketahui bahwa Rumah Sakit Muhammadiyah Sruweng merupakan rumah sakit swasta yang sebagian besar dokter spesialisnya adalah dokter tamu yang tidak dapat setiap saat berjaga di Rumah Sakit Muhammadiyah Sruweng. Kelengkapan dari dokumentasi asuhan keperawatan sangat dibutuhkan untuk menunjang penegakan diagnosis serta tindakan yang akan dilakukan kepada pasien rawat inap. Peneliti juga menemukan adanya ketidaklengkapan pada asuhan keperawatan di berkas rekam medis rawat inap. Pada berkas rekam medis rawat inap dapat dilihat ketidaklengkapan pengkajian keperawatan, terutama pada kolom jenis kelamin, suku, pendidikan dan pekerjaan. Terdapat beberapa kolom diagnosa medik yang dan tanda tangan yang tidak terisi serta nama terang perawat yang tidak terisi lengkap.
Dalam
pengisian
6
berkas
rekam
medis
asuhan
keperawatan, perawat menunjukan ketidak konsistenan dalam penulisan rekam medis, misalnya pada nama dan tanda tangan perawat, ada beberapa perawat yang mengisi dengan lengkap namun ada beberapa yang hanya membubuhkan tanda tangan tanpa menulis nama lengkap. Dari 10 berkas rekam medis yang dijadikan bahan observasi, 10 lembar pengkajian keperawatan pada kolom pekerjaan, pendidikan, dan alerginya tidak ada yang terisi, selain itu perawat tidak menuliskan nama lengkapnya pada 7 dari 10 lembar pengkajian keperawatan. Sebagian besar perawat yang bekerja di Rumah Sakit Muhammadiyah Sruweng mempunyai jenjang pendidikan DIII Keperawatan. Perawat yang berkerja di Rumah Sakit Muhammadiyah Sruweng mempunyai perbedaan lama masa kerja. Berdasarkan latar belakang tersebut peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang ”Hubungan Lama Masa Kerja Perawat dengan Kelengkapan Pengkajian Keperawatan Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Muhammadiyah Sruweng Tahun 2013”.
B. Rumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang masalah di atas, maka rumusan masalah pada penelitian ini adalah untuk melihat bagaimana hubungan antara lama masa kerja perawat dengan
7
kelengkapan
pengkajian
keperawatan
di
Rumah
Sakit
Muhammadiyah Sruweng.
C. Tujuan Penelitian 1. Mengetahui karakteristik responden (jenis kelamin, pendidikan terakhir, status kepegawaian, dan lama masa kerja). 2. Mengetahui
kelengkapan
lembar
pengkajian
keperawatan
dewasa dan anak di Rumah Sakit Muhammadiyah Sruweng 3. Mengetahui hubungan lama masa kerja perawat dengan kelengkapan pengkajian keperawatan berkas rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Muhammadiyah Sruweng.
D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Praktis a. Aspek Pelayanan Memberikan
gambaran
tentang
kualitas pada
lembar
pengkajian keperawatan untuk meningkatkan kualitas data dan masukan bagi perawat dalam kaitannya dengan lembar pengkajian keperawatan. b. Aspek Peneliti Penelitian ini merupakan kesempatan bagi peneliti untuk menerapkan teori-teori yang ada di bangku kuliah dengan praktik di lapangan,
menganalisis, dan mengidentifikasi
8
masalah yang ada di lapangan dan menemukan solusi yang tepat atas permasalahan yang ada. 2. Manfaat Teoritis a. Bagi Institusi Pendidikan Bahan dalam pengembangan ilmu rekam medis. b. Bagi Peneliti Lain Sebagai dasar maupun awal dalam pendalaman materi serta saran sebuah kelanjutan penelitian.
E. Keaslian Penelitian Sepengetahuan peneliti bahwa penelitian dengan judul “Hubungan Lama Masa Kerja Perawat dengan Kelengkapan Pengkajian Keperawatan Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Muhammadiyah Sruweng Tahun 2013” belum pernah dilakukan di Rumah Sakit Muhammadiyah Sruweng tetapi penelitian ini memiliki keterkaitan dengan penelitian sebelumnya. Adapun penelitian tersebut: 1. Puspitasari (2010) “Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Pada Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSU PKU Muhammadiyah Purworejo”. Hasil penelitian ini menunjukan bahwa data yang diisi oleh perawat pada dokumentasi asuhan keperawatan yaitu lembar catatan perawatan pemberian obat, lembar asuhan keperawatan, lembar grafik, lembar monitoring
9
perlakuan medis bangsal, data yang persentase ketidakterisian paling besar adalah lembar asuhan keperawatan, dan penyebab dokumentasi asuhan keperawatan tidak terisi lengkap dari SDM perawat dan kebijakan dan prosedur. Persamaan dengan penelitian Puspitasari (2010) yaitu sama-sama terkait dengan pendokumentasian asuhan keperawatan pada berkas rekam medis rawat inap. Perbedaan dengan penelitian Puspitasari (2010)
yaitu
pada
tujuan
penelitian.
Tujuan
penelitian
Puspitasari (2010) yaitu mengkaji pendokumentasian asuhan keperawatan pada berkas rekam medis rawat inap, sedangkan penelitian ini bertujuan mengetahui hubungan lama masa kerja perawat dengan kelengkapan pengkajian keperawatan pada berkas rekam medis rawat inap. 2. Resana (2011) “Persepsi Perawat Terkait Pendokumentasian Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga”. Hasil penelitian ini menunjukan bahwa presepsi perawat tentang kelengkapan data sosial yaitu bahwa data sosial tidak perlu diisi disetiap lembar rekam medis, asalkan difolder ataupun pada lembar pertama telah ada data tersebut maka untuk lembar selanjutnya sukup diisi dengan nomor rekam medis dan nama pasien saja, perawat merasa sangat penting untuk mengisi data klinis, karena kelengkapan data klinis sangat penting dijadikan sumber
10
kekuatan hukum baik itu bagi rumah sakit maupun bagi pasien itu sendiri, kekosongan yang terjadi pada data klinis pasien sering terjadi dikarenakan perawat terkadang menulis data klinis ataupun tindakan yang diberikan kepada pasien tidak segera setelah pasien mendapat pelayanan, dan ketidaklengkapan berkas rekam medis ini dikarenakan beberapa kendala yaitu, keterbatasan waktu, adanya tugas tambahan dan kurangnya koordinasi antar perawat. Persamaan dengan penelitian Resana (2011) yaitu sama-sama terkait dengan pendokumentasian asuhan keperawatan pada berkas rekam medis. Perbedaan dengan penelitian Resana (2011) yaitu pada tujuan penelitian. Tujuan penelitian Resana (2011) yaitu untuk mengetahui bagaimana pandangan perawat terkait pendokumentasian berkas rekam medis sedangkan penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan lama masa kerja perawat dengan kelengkapan pengkajian keperawatan pada berkas rekam medis rawat inap. 3. Wijayanti
(2009)
“Dokumen
Keperawatan
Sebagai
Alat
Komunikasi Tertulis antar Perawat diruang F Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta”. Hasil dari penelitian Wijayanti (2009) yaitu menyangkut informasi yang diperlukan perawat yaitu, informasi mengenai identitas pasien, vital sign, riwayat penyakit, alergi obat atau makanan, keadaan umum pasien, keluhan
11
umum pasien, balance cairan, diagnosis keperawatan, rencana tindakan, hasil evaluasi dan informasi kekurang mandirian aktivitas pasien. Proses komunikasi tertulis antar perawat yaitu perawat yang jaga shift sebelumnya mencatat tindakan serta rencana tindakan pada pasien dalam lembar dokumentasi keperawatan dan perawat yang bertugas shift selanjutnya mempelajari lembar dokumentasi tersebut. Kendala komunikasi tertulis antar perawat berkaitan dengan karakteristik data yaitu, karakteristik kelengkapan dan penyajian data tepat waktu, karena jumlah perawat yang masih kurang dibandingkan dengan beban kerja yang ada. Persamaan dengan penelitian Wijayanti (2009) yaitu sama-sama melakukan penelitian pada dokumentasi
dokumen
keperawatan.
Perbedaan
dengan
penelitian Wijayanti (2009) yaitu penelitian yang dilakukan penulis lebih mengarah ke fungsi dari dokumentasi dokumen keperawatan
sedangkan
penelitian
ini
lebih
mengarah
hubungan lama masa kerja perawat dengan kelengkapan pengkajian keperawatan pada berkas rekam medis rawat inap.
12
