BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. RUMAH SAKIT 2.1.1. Pengertian Rumah Sakit Menurut Undang-Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. 2.1.2. Fungsi Rumah Sakit Menurut Undang-Undang No 44 tahun 2009, fungsi rumah sakit adalah : a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai dengan kebutuhan medis. c. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan. d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
Universitas Sumatera Utara
2.2. REKAM MEDIS 2.2.1. Pengertian Rekam Medis Dalam Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/tahun 2008 tentang Rekam Medis, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Perekam medis adalah suatu profesi yang sangat penting dalam masa-masa pembangunan kesehatan yang mengandalkan profesionalisme, terutama jika UndangUndang Perlindungan Konsumen telah berjalan efektif. Kehadiran profesi ini telah diperlukan karena tuntutan hukum telah semakin sering dilakukan terhadap dokter dan fasilitas pelayanan kesehatan (Iris, 2000). Rekam Medis yang bermutu menurut Sanjoyo, R (2008) adalah : a. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar. b. Lengkap, mencakup seluruh kekhusuan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran. c. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan. d. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur. e. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi. f. Dapat digunakan untuk kajian, analisis dan pengambilan keputusan. g. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaanya di dalam maupun luar organisasi.
Universitas Sumatera Utara
h. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati dan diterapkan. i. Terjamin kerahasiaannya. j. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. 2.2.2. Tujuan Rekam Medis Menurut Depkes RI (1997) adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan yang bermutu di rumah sakit. Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri. 2.2.3. Kegunaan Rekam Medis Kegunaan rekam medis dapat dilihat berbagai aspek. Kegunaan rekam medis menurut Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/tahun 2008 dapat dipakai sebagai : a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi, penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi. c. Keperluan pendidikan dan penelitian. d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. e. Data statistik kesehatan. 2.2.4. Isi Rekam Medis Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnese dan pemeriksaan, diagnosis pengobatan, tindakan dan pelayanan
Universitas Sumatera Utara
lain yang diberikan kepada pasien selama dirawat di rumah sakit baik yang dilakukan di unit rawat jalan, rawat inap dan unit gawat darurat. Oleh karenanya rekam medis harus diisi langsung oleh dokter dan tenaga kesehatan lain seperti perawat, bidan fisioterapi. Rekam medis harus diisi langsung pada setiap tindakan yang dilakukan, sehingga dari catatan tersebut dapat setiap saat diketahui dan diperoleh gambaran secara kronologis mengenai pelayanan atau tindakan yang telah dilakukan terhadap pasien. Di dalam Peraturan Menkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis pada bab III pasal 5 dikatakan bahwa rekam medis itu harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan tersebut. Pengisian rekam medis harus dilakukan secara lengkap dan langsung pada waktunya dan tidak ditunda-tunda karena mutu pelayanan yang diberikan di rumah sakit antara lain akan tercermin pada berkas rekam medisnya. 2.2.5. Pertanggung Jawaban Rekam Medis Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada di dalam rekam medis, atau dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi izin.
A. Tanggung Jawab Dokter Yang Merawat Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang merawat. Tanpa memperdulikan ada tidaknya bantuan yang akan diberikan kepadanya dalam melengkapi rekam medis oleh staf lain di rumah sakit, dia
Universitas Sumatera Utara
mengemban tanggung jawab terakhir akamn kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis. B. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis Petugas rekam medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali rekam medis. Analisa dari kelengkapan isi di atas dimaksudkan untuk mencari hal-hal yang kurang dan hal-hal yang masih diragukan. Penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien dipulangkan atau meninggal, sehingga data yang kurang ataupun yang diragukan bias dibetulkan sebelum fakta pasien terlupakan. C. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis yang meliputi ruangan, peralatan dan tenaga yang memadai. Dengan demikian tenaga dibagian rekam medis dapat bekerja dengan efektif, memeriksa kembali, membuat indeks, penyimpanan dari semua rekam medis. D. Tanggung Jawab Staf Medik Staf medik mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasian staf medik tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan terhadap pasien. Makin baik pengorganisasiannya makin baik pula pelayanan kepada pasien. Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan tepat dan baik Direktur Rumah Sakit/Wakil Direktur Medik dan membuat peraturan-peraturan yang akan mengatur para Anggota Staf Medik dan membentuk komisi khusus yang diperlukan yang keanggotaannya diambil di antara anggota-anggota staf medik, menunjuk committee staf medik untuk melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang diperlukan. Wakil Direktur
Universitas Sumatera Utara
Medik yang merupakan atasan dari seluruh staf medik rumah sakit bertanggung jawab terhadap efektifitas kegiatan pelayanan medik di rumah sakit. Tanggung jawab daripada Wakil Direktur Medik ini disesuaikan dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan R.I. tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Kelas A, B, C, dan D. E. Komite Rekam Medis Tenaga Medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan baik langsung maupun tidak langsung kepada seorang pasien bertanggung jawab terhadap mutu yang mereka berikan. Untuk memenuhi tanggung jawab tersebut tenaga medis, tenaga paramedis dan tenaga kesehatan lainnya harus ambil bagian dalam badan yang berhubungan dengan pelayanan pasien. Mereka melaksanakan tanggung jawabnya melalui badan yang disebut “Komite Rekam Medis”. Rekam medis yang baik akan mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberkan
kepada
seorang
pasien.
Komite
rekam
medis
akan
membantu
terselenggaranya pengelolaan rekam medis yang memenuhi standar-standar yang telah ditetapkan yaitu : 1. Memberikan
saran-saran
dan
pertimbangan-pertimbangan
dalam
hal
penyimpanan rekam medis dam menjamin bahwa semua informasi dicatat sebaikbaiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien. 2. Menjamin telah dijalankannya dengan baik filling records, pembuatan indeks, penyimpanan rekam medis dari semua pasien.
Universitas Sumatera Utara
3. Mengajukan usul-usul kepada direktur rumah sakit tentang perubahan dalam isi ukuran rekam medis. 4. Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan-hubungan keluar dan pengeluaran data/keterangan untuk badan-badan di luar rumah sakit. 2.3. SISTEM PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Dalam sistem penyelenggaraan rekam medis terdiri dari beberapa komponen yaitu sumber daya (input), pengelolaan rekam medis (proses), dan kelengkapan pengisian formulir rekam medis (output). 2.3.1. Sumber Daya Sumber unsur manajemen, kesiapan sumber daya baik kualitas maupun kuantitas sangat diperlukan bagi kelangsungan suatu proses pelayanan di rumah sakit, adapun sumber-sumber tersebut antara lain (SDM), dana, peralatan (Sarana dan Prasarana) dan Prosedur Kerja (SOP). Selain itu juga harus diperhatikan proses kerja yang akan berpengaruh langsung terhadap output yang dihasilkan berupa pelayanan rumah sakit yang prima (Zulhenry, 2008).
a. Sumber Daya Manusia Sumber daya manusia atau human resources adalah penduduk yang siap mau dan
mampu
memberikan
sumbangan
terhadap
usaha
pencapaian
tujuan
organisasional. Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan keterampilan melalui pendidikan formal di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan dalam melakukan upaya kesehatan (Depkes RI, 2004).
Universitas Sumatera Utara
Pola ketenaga kerjaan pada unit rekam medis untuk RSU kelas B adalah : 2 orang S1 rekam medis, 4 orang DIII rekam medis dan semua staf rekam medis mempunyai Surat Tanda Lulus Pelatihan (STLP) rekam medis minimal 200 jam. (Direktorat Jenderal Pelayanan Medis,1997). Pelayanan kesehatan dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang canggih, efisien dan memuaskan. Untuk itu dilakukan usaha peningkatan jumlah dan kualitas tenaga kesehatan dan peningkatan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. Dan sudah waktunya tenaga perekam medis dikembangkan sesuai dengan kemajuan teknologi dalam penanganan sistem informasi kesehatan, mulai dari perencanaan, pengolahan hingga analisa statistik (Zulhenry, 2008). b. Sarana dan Prasarana Kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi berimbas pada pelayanan kesehatan, khususnya peralatan rumah sakit yang memenuhi standar seiring dengan tuntutan masyarakat yang mengharapkan pelayanan prima yang berorientasikan pada kebutuhan dan kepuasan pelanggan, dimana salah satu faktor penunjangnya adalah ketersediaan sarana yang memadai pada setiap unit rumah sakit (Zulhenry, 2008). c. Prosedur Kerja (SOP) Pencatatan dan pengolahan data medis untuk menghasilkan informasi yang akurat bagi pelayanan kesehatan hendaknya didasarkan pada standar dan pedoman atau prosedur kerja (Wijono, 1997). Prosedur kerja disusun oleh para pelaksana pelayanan di rumah sakit yang mengacu kepada peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta ditetapkan oleh keputusan direktur rumah sakit, karena prosedur kerja merupakan dokumen
Universitas Sumatera Utara
teknis operasional sebagai jabaran dari dokumen-dokumen kebijakan yang dibuat oleh direktur rumah sakit (Zulhenry, 2008). d. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan Alat penyimpanan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di ruangan itu. Alat penyimpanan rekam medis adalah :
Rak terbuka (open self file unit)
Lemari lima laci (five drawer file cabinet)
Rak terbuka lebih dianjurkan pemakaiannya, dengan alasan :
Harga lebih murah.
Petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat.
Menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medis dan tidak terlalu makan tempat. Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan selebar 90 cm. Jika
menggunakan lemari 5 laci dijejer satu baris, ruangan lowong di depannya harus 90 cm, jika diletakkan saling berhadapan harus disesuaikan ruang lowong paling tidak 150 cm, untuk memungkinkan membuka laci-laci tersebut. Lemari lima laci memang tampak lebih rapi dan rekam medis terlindung dari debu dan kotoran dari luar. 2.3.2. Proses Pengelolaan Rekam Medis 2.3.2.1. Penerimaan Pasien a. Pasien Baru
Universitas Sumatera Utara
Setiap pasien yang baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP) dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada formulir ringkasan riwayat klinik. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Ringkasan riwayat klinik juga dipakai sebagai dasar pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP). Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke Poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. b. Pasien Lama Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang atas kemauan sendiri, setelah membeli karcis baru akan mendapatkan pelayanan di tempat penerimaan pasien. Pasien pejanjian akan langsung menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disispkan oleh petugas sedangkan untuk pasien yang datang atas kemauan sendiri, harus menunggu sementara rekam medisnya diminta oleh petugas TPP ke bagian rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik yang dimaksud. c. Pasien Gawat Darurat Pasien datang ke tempat penerimaan pasien darurat. TPP ini dibuka selama 24 jam, berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya. d. Ketentuan Umum Pasien Rawat Inap (TPPRNg)
Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit.
Universitas Sumatera Utara
Sedapat mungkin pasien diterima di sentral opname pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima.
Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan, operasi dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di sentral opname.
Pasien dapat diterima apabila dikirim oleh dokter poliklinik, dokter unit gawat darurat atau ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit.
Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
2.3.2.2. Sistem Penamaan Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan anatara pasien satu dengan pasien lainnya. Sehingga mempermudah/mempelancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Penulisan nama di Indonesia beda dengan di negeri barat, sebab harus disesuaikan dengan kultur penduduk yang heterogen. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang di sempurnakan.
Sebagai
pelengkap,
bagi
pasien
perempuan
diakhir
nama
lengkap
ditambahkan Ny. Atau Nn. sesuai dengan statusnya.
Universitas Sumatera Utara
Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
Perkataan Tuan, Saudara, Bapak tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
2.3.2.3. Sistem Pemberian Nomor Ada 3 macam sistem pemberian nomor penderita masuk (admission numbering system) yang umumnya dipakai, yaitu :
Pemberian Nomor Cara Seri (serial numbering system) Dengan sistem ini setiap penderita mendapat nomor baru setiap kunjungan ke rumah sakit. Jika ia berkunjung lima kali. Maka ia akan mendapat lima nomor yang berbeda. Semua nomor yang telah diberikan kepada penderita tersebut harus dicatat pada “Kartu Indeks Utama Pasien” yang bersangkutan, sedang rekam medisnya disimpan di berbagai tempat sesuai dengan nomor yang telah diperolehnya.
Pemberian Nomor Cara Unit (unit numbering system) Sistem ini memberikan satu nomor rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun dirawat, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam berkas di bawah satu nomor.
Pemberian Nomor Cara Seri Unit (serial unit numbering system) Sistem nomor ini merupakan sintesis antara sistem seri dan sistem unit. Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit, kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi
Universitas Sumatera Utara
rekam medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang paling baru. Satu rumah sakit biasanya membuat satu bank nomor, nomor-nomor disusun dalam satu buku induk atau buku register yang mana diberikan kepada satu orang yang khusus menangani distribusi nomor. 2.3.2.4. Sistem Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) Kartu indeks utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien. Karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. Karena KIUP merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkapnya dan jelas. Dalam KIUP memuat data identitas pasien harus dibuat terperinci dan lengkap antara lain : a) Nama lengkap
i) Status Perkawinan
b) Nomor rekam medis
j) Tempat/tanggal lahir
c) Alamat
k) Pekerjaan
d) Nama ibu
l) Orang yang dihubungi bila terjadi sesuatu
e) Nama Ayah
m) Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
f) Agama g) Jenis Kelamin h) Umur Ukuran kartu indeks pasien yang dianjurkan adalah 12,5 x 7,5 cm, sedangkan untuk rumah sakit yang sangat banyak pasien rawat jalannya dianjurkan menggunakan ukuran 4,25 x 7,5 cm. Kegunaan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang pasien. 2.3.2.5. Pencatatan (recording)
Universitas Sumatera Utara
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam rekam medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam dua kelompok yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ketempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain), serta unit perawatan. 2.3.2.6. Pengolahan Data Medis Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian maupun lembaranlembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah, untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan
rumah sakit. Sebelum dilakukan
pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas. Kegiatan pengolahan yang dilakukan yaitu : 1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis a. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Perakitan rekam medis pasien rawat jalan meliputi :
Pembatas Poliklinik
Lembar dokumen pengantar
Lembaran Poliklinik
Universitas Sumatera Utara
Hasil pemeriksaan penunjang
Salinan Resep
b. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus Anak
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus Bedah
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus Kebidanan
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus Bayi Lahir
2. Koding (Coding) Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Membuat kode atas diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang berlaku, pembedahan berdasarkan koding dimaksudkan agar mempermudah pengelompokan penyakit, operasi yang dapat dituangkan dalam bentuk kode. Tenaga medis (dokter) harus mengisi diagnosis pasien dengan lengkap dan jelas sehingga petugas rekam medis dapat memberi kode sesuai dengan petujuk/arahan yang ada pada buku ICD-10. 3. Indeksing Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks. Jenis indeks yang dibuat adalah indeks pasien, indeks penyakit (diagnosis) dan indeks operasi, indeks obat-obatan, indeks dokter dan indeks kematian. Semua hasil pengelolaan dari rekam medis dipersiapkan untuk membuat laporan serta statistik rumah sakit. 2.3.2.7. Penyimpanan Rekam Medis
Universitas Sumatera Utara
Sebelum menentukan suatu sistem penyimpanan menurut nomor yang akan di pakai terlebih dahulu mengetahui bentuk pengurusan penyimpanan yang ada dalam pengelolaan rekam medis. 1. Cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis yaitu : a. Sentralisasi Sentralisasi diartikan penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan – catatan kunjungan poliklinik, maupun catatan – catatan selama seorang pasien di rawat. b. Desentralisasi Dengan cara desentralisasi, terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam medis poliklinik di simpan di suatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita dirawat di simpan di bagian pencatatan medis. 2. Sistem penyimpanan menurut nomor Sistem penyimpanan menurut nomor yang sering dipraktekkan yaitu : a. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical) Penyimpanan dengan sistem nomor langsung (straight numerical filling system) adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berurut sesuai dengan urutan nomornya. b. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit)
Universitas Sumatera Utara
Penyimpanan dengan angka akhir lazim disebut “terminal digit filling system”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka yang pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak di tengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri. c. Sistem Angka Tengah (Middle Digit) Disini penyimpanan rekam medis diurutkan dengan pasangan angka-angka sama halnya dengan sistem angka akhir, namun angka pertama, angka kedua, dan angka ketiga berbeda letaknya dengan sistem angka akhir. Dalam hal ini angka yang terletak di tengah-tengah menjadi angka yang pertama, pasangan angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua dan pasangan angka paling kanan menjadi angka ketiga. 2.3.2.8. Petunjuk Penyimpanan Pada deretan map-map rekam medis yang disimpan di rak harus diberikan tanda petunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah petunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk map-map rekam medis yang tebalnya sedang diberi petunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak petunjuk yang harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan petunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang tidak aktif. 2.3.2.9. Pengambilan Kembali Rekam Medis (Retrieval)
Universitas Sumatera Utara
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik, dari dokter yang melakukan riset harus diajukan ke bagian rekam medis, setiap hari pada jam yang telah ditentukan. Poliklinik yang meminta rekam medis untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu petugas membuat (mengisi)”Kartu Permintaan”. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama pasien dan nomor rekam medisnya. Untuk permintaan-permintaan langsung dari dokter, dari bagian administrasi, surat permintaan dapat diisi langsung oleh petugas bagian rekam medis sendiri. Permintaan-permintaan rekam medis yang tidak rutin, seperti untuk pertolongan gawat darurat harus dipenuhi segera mungkin. Permintaan lewat telepon dapat juga dilayani dari petugas bagian rekam medis harus mengisi surat permintaan. Petugas dari bagian lain yang meminta, harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang diminta ke bagian rekam medis. Surat permintaan biasanya berbentuk satu formulir yang berisi nama pasien dan nomor rekam medisnya, nama poloklinik atau nama orang yang meminta, tanggal rekam medis itu diperlukan. 2.3.2.10. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif Hanya sedikit bagian rekam medis yang mempunyai ruangan penyimpanan rekam medis yang cukup luas. Sebagian besar bagian rekam medis selalu menghadapi masalah kurangnya ruang penyimpanan. Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Dari segi praktisnya dapat dikatakan patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan
Universitas Sumatera Utara
rekam medis yang baru. Suatu rumah sakit menentukan 5 tahun adalah batas umur untuk rekam medis aktif sedangkan dirumah sakit lain rekam medis yang berumur 2 tahun sudah dinyatakan tidak aktif, dikarenakan sangat terbatasnya ruangan penyimpanan. Pada umumnya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis yang baru. Rekam medis yang tidak aktif dapat disimpan di ruangan lain atau di buat Microfilm. 2.3.3. Kelengkapan Rekam Medis 2.3.3.1. Pengisian Formulir Rekam Medis Sebagaimana
yang
telah
ditetapkan
dalam
Permenkes
No.
269/Menkes/Per/III/tahun 2008 tentang Rekam Medis, yang merupakan prinsipprinsip dasar dalam mengisi dan mencatat identitas serta data pasien, informasi yang diperoleh saat itu harus digunakan sebagai dasar perencanaan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada pasien. Pengisian formulir rekam medis harus dilakukan secara lengkap dan langsung pada waktunya serta tidak ditunda-tunda karena mutu pelayanan yang diberikan rumah sakit antara lain akan tercermin pada berkas rekam medisnya (Sembiring, 2003).
Universitas Sumatera Utara
2.4. Alur Penelitian
Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Dr. F. L.Tobing Sibolga Sumber Daya
Sumber Daya Manusia
Sarana dan Prasarana
Prosedur Kerja (SOP)
Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Penyelenggaraan Rekam Medis menurut
Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008
Undang-Undang No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
Proses Pengelolaan Rekam Medis
Penerimaan Pasien
Sistem Penamaan
Sistem Penomoran
Sistem KIUP
Pengolahan Data Medis
Penyimpanan Rekam Medis
Pengambilan Kembali Rekam Medis
Perencanaan Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Kelengkapan Pengisian Formulir Rekam Medis
Universitas Sumatera Utara
