BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Berdasarkan lembar fakta World Health Organization (WHO) tahun 2013, setiap hari terjadi sekitar 800 kematian ibu dan diperkirakan sebanyak 287.000 wanita meninggal setiap tahun akibat kehamilan serta komplikasi kehamilan dan persalinan. Sebagian besar kematian terjadi di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah diakibatkan karena penyebab yang dapat dicegah (WHO, 2013). Penurunan kematian ibu merupakan prioritas kesehatan masyarakat dunia dan menjadi salah satu target dalam kerangka Millennium Development Goals (MDGs) (UN, 2013). Akselerasi penurunan kematian ibu merupakan fokus dari Strategi Global untuk Kesehatan Perempuan dan Anak yang telah diluncurkan oleh Sekretaris Jenderal Perserikatan Bangsa Bangsa (UN, 2010). Berdasarkan estimasi WHO tahun 2013, angka kematian ibu (AKI) di Indonesia diperkirakan sekitar 190 kematian per 100.000 kelahiran hidup. Estimasi AKI ini dibuat sebagai rangkaian program penurunan kematian ibu sebesar 102/100.000 kelahiran hidup di tahun 2015 (WHO et al., 2013). Menurut hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2012, AKI Indonesia tercatat sebesar 359 kematian, angka kematian ini mengalami peningkatan dibandingkan dengan SDKI 2007, yaitu sebesar 228 (BPS, 2013). Hal ini merupakan suatu kontradiktif dengan yang terjadi di negara lain di dunia. Beberapa negara telah mencapai MDGs kelima tahun 2013 dengan penurunan AKI di atas 75% (WHO, et al., 2013), tetapi AKI Indonesia justru mengalami peningkatan (BPS, 2013). Provinsi Jawa Barat terdiri dari 26 kabupaten/kota, memiliki luas wilayah ± 37.117 Km². Sarana dan prasarana untuk pelayanan kesehatan ibu di Jawa Barat cukup memadai. Hal tersebut dapat dilihat dari cakupan program kesehatan ibu dan anak tahun 2013, dari 981.441 ibu hamil di Jawa Barat, 96% ibu hamil mendapat pelayanan antenatal care, 87,9% mendapatkan pelayanan antenatal care 4 kali. Dari 937.276 ibu bersalin, 87% bersalin ditolong oleh tenaga kesehatan dan dari 186.473 ibu hamil risiko tinggi yang tercatat, 152.721 atau 1
2
sekitar 81,9% yang mendapat penanganan komplikasi kebidanan (Dinkes Jabar, 2014). Namun, Jawa Barat masih merupakan provinsi dengan kasus kematian ibu tertinggi di Indonesia, yaitu 781 kematian, disusul Jawa Tengah dan Jawa Timur masing-masing sebesar 668 dan 642 kematian (Kemenkes, 2014). Cirebon merupakan salah satu kabupaten di Jawa Barat yang terdiri dari 40 kecamatan dengan jumlah penduduk ± 2.246.811 jiwa. Sebagian besar wilayah Kabupaten Cirebon memiliki akses pelayanan kesehatan ibu yang mudah dijangkau oleh masyarakat. Hal tersebut terlihat pada cakupan program kesehatan ibu dan anak tahun 2013, sekitar 97,39% dari 48.854 ibu hamil yang ada di cirebon sudah mendapat pelayanan antenatal care, 90,19% ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal care 4 kali dan dari 46.657 ibu bersalin, sekitar 90,1% ibu bersalin ditolong oleh tenaga kesehatan, sedangkan dari 9.282 ibu hamil risiko tinggi yang tercatat, 7.612 atau sekitar 82% telah mendapatkan penanganan komplikasi kebidanan (Dinkes Cirebon, 2014). Akan tetapi, Kabupaten Cirebon masih merupakan penyumbang kematian ibu tertinggi ketiga di Jawa Barat setelah Sukabumi dengan 78 kematian dan Karawang 64 kematian (Dinkes Jabar, 2014). Jumlah kematian ibu di Kabupaten Cirebon menurut Profil Kesehatan Kabupaten Cirebon tahun 2013 tercatat 56 kematian (Dinkes Cirebon, 2014). Melihat kondisi yang diuraikan di atas, perlu adanya kerja sama dan usaha yang lebih keras dalam rangka mencapai target penurunan AKI. Hal utama yang harus diperhatikan untuk menurunkan kematian ibu adalah memahami penyebab kematian. Penyebab kematian ibu dibedakan menjadi penyebab langsung dan penyebab tidak langsung. Penyebab langsung berhubungan dengan komplikasi medis selama kehamilan, seperti: perdarahan, gangguan hipertensi, sepsis, emboli dan aborsi tidak aman, dengan gangguan hipertensi dan pendarahan merupakan penyebab utama kematian pada ibu hamil (Say et al., 2014), sedangkan penyebab tidak langsung lebih diakibatkan karena gangguan yang sudah ada atau yang timbul selama kehamilan dan aspek non medis dari seorang perempuan, seperti: sosial budaya, ekonomi, pendidikan, keberadaan anak, kedudukan perempuan dalam keluarga, geografis dan lain-lain (Say et al., 2014; Cabero-roura &
3
Rushwan, 2014). Selain itu, kematian ibu juga dilatarbelakangi oleh faktor risiko keterlambatan, yaitu terlambat mendapatkan pertolongan medis yang adekuat, terlambat sampai di tempat pelayanan dan terlambat mengambil keputusan untuk membawa ke pelayanan kesehatan (Thaddeus & Maine, 1994). Keterlambatan mengambil keputusan untuk membawa ke pelayanan kegawatdaruratan kebidanan dipengaruhi oleh status keuangan, hubungan ibu hamil dengan keluarga, ketersediaan tenaga, kehadiran antenatal care dan sifat dari gejala komplikasi kehamilan (Hirose et al., 2011). Sensus penduduk tahun 2010 menunjukkan bahwa 3 penyebab utama kematian ibu di Indonesia adalah hipertensi dalam kehamilan (HDK) 32%, komplikasi puerperum 31% dan perdarahan post partum 20% (Kemenkes, 2013), sedangkan 3 penyebab utama kematian ibu di Kabupaten Cirebon menurut Profil Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon tahun 2013 adalah HDK 50%, perdarahan 21,4% dan infeksi 9%. Di samping penyebab kematian di atas, kematian ibu di Kabupaten Cirebon jika dihubungkan dengan faktor keterlambatan adalah: terlambat sampai di tempat pelayanan kesehatan 3,5%, terlambat mendapat pertolongan medis yang adekuat 16% dan terlambat mengambil keputusan merujuk 80,5% (Dinkes Cirebon, 2014). Di Indonesia, berbagai upaya telah dilakukan oleh Kementerian Kesehatan untuk mempercepat penurunan AKI, di antaranya: program penempatan bidan desa dan strategi Making Pregnancy Safer (MPS). Program penempatan bidan desa bertujuan untuk mendekatkan pelayanan kebidanan kepada masyarakat, sedangkan strategi MPS berfokus pada penyediaan, pemantapan dan peningkatan kualitas pelayanan kebidanan (Kemenkes, 2013). Usaha untuk mencapai target penurunan AKI memerlukan sinergi kebijakan perencanaan di tingkat nasional dan daerah
baik provinsi maupun kabupaten/kota (BPPN, 2010). Upaya
penurunan AKI dapat dilakukan secara komprehensif melalui berbagai program, di antaranya: penempatan bidan desa, pembangunan pondok bersalin desa (Polindes), pembangunan puskesmas
dengan pelayanan obstetri neonatal
emergensi dasar (PONED) dan pengembangan desa siaga (Kemenkes, 2013).
4
Program-program tersebut telah dilaksanakan oleh puskesmas-puskesmas di Kabupaten Cirebon, di antaranya adalah Puskesmas Waruroyom. Puskesmas Waruroyom adalah salah satu puskesmas PONED yang ada di Kabupaten Cirebon. Dalam 2 tahun terakhir masih terjadi kasus kematian ibu, yaitu tahun 2012, terjadi 3 kematian dan tahun 2013, tercatat 5 kematian. Sebayak 4 dari 5 kematian ibu pada tahun 2013 adalah ibu hamil dengan riwayat kehamilan risiko tinggi. Semua desa di wilayah kerja Puskesmas Waruroyom memiliki bidan yang tinggal di desa. Hal tersebut dilakukan sebagai upaya untuk menjamin setiap persalinan mendapat pertolongan dan pengawasan dari tenaga kesehatan terlatih (Dinkes Cirebon, 2014). Menurut WHO, diperkirakan sekitar 15% sampai 20% kehamilan akan mengalami hamil risiko tinggi (WHO et al., 1999). Diperlukan perhatian serius dalam mengatasi kehamilan risiko tinggi karena sebagian kehamilan risiko tinggi dapat mengakibatkan kematian baik ibu maupun bayinya (Sofian, 2013). Penentuan diagnosis dan tindakan pertolongan harus dilakukan dengan cepat dan tepat dalam menangani kehamilan risiko tinggi. Tindakan pertolongan tersebut dapat berupa: pemberian oksigen, pemberian cairan intravena, pemberian antibiotik, obat pengurang rasa sakit, transfusi darah dan tindakan operasi (Saifudin dkk., 2010). Faktor utama yang berkontribusi terhadap kematian ibu adalah keterlambatan mendapat pelayanan kegawatdaruratan kebidanan dan kurangnya pemanfaatan pelayanan kesehatan (Jammeh et al., 2011; Masters et al., 2013). Pemanfaatan pelayanan kesehatan untuk perawatan kehamilan dan pertolongan persalinan dipengaruhi oleh: persepsi, niat, kemiskinan, kurangnya otonomi wanita hamil dalam pengambilan keputusan, akses transportasi, kepercayaan tradisional dan usia perkawinan (Edmonds et al., 2012). Profil kesehatan Kabupaten Cirebon, menyebutkan bahwa dari 231 ibu hamil risiko tinggi yang ada di Puskesmas Waruroyom, masih 52 orang atau sekitar 18% ibu hamil risiko tinggi yang belum mendapatkan penanganan pelayanan komplikasi kebidanan (Dinkes Cirebon, 2014).
5
Berdasarkan uraian di atas, dapat diketahui bahwa kemudahan mengakses pelayanan kesehatan tidak serta merta dapat menurunkan kematian ibu dan mengubah perilaku ibu hamil risiko tinggi untuk memanfaatkan pelayanan persalinan di suatu wilayah. Hal ini sesuai dengan penelitian Edmonds et al. (2012) yang menemukan bahwa ketersediaan pelayan persalinan tidak menjamin digunakannya fasilitas tersebut. Determinan yang mempengaruhi perilaku dan perilaku kesehatan individu sangat banyak dan kompleks (Muzaham, 1995). Di antara yang mengemukakan hal tersebut adalah Ajzen (1985) dan Andersen (1968). Menurut Ajzen, determinan terpenting perilaku individu adalah intensi. Intensi seseorang untuk menampilkan suatu perilaku ditentukan oleh sikap, norma subjektif dan perceived behavioral control (kontrol perilaku) (Glanz et al., 2008), sedangkan menurut Andersen, ada 3 determinan yang mempengaruhi individu terhadap penggunaan pelayanan kesehatan yaitu: predisposing characteristics, enabling resources dan need (Andersen, 1995). Hal tersebut sesuai dengan penelitian yang dilakukan Bai et al. (2014) dan Karkee et al. (2014).
Menurut Bai et al. (2014), intensi untuk berperilaku
terutama tergantung pada kontrol perilaku, adanya persepsi kemudahan untuk berperilaku serta memiliki sikap positif terhadap perilaku tersebut. Karkee et al. (2014) mendapatkan bahwa predisposing, enabling dan faktor kebutuhan yang ditunjukkan dengan jumlah kunjungan ke perawatan antenatal selama kehamilan berpengaruh pada penggunaan fasilitas kesehatan. Dua penelitian di atas menunjukkan bahwa perilaku individu dipengaruhi oleh banyak faktor. Demikian juga perilaku pencarian pelayanan persalinan ibu hamil risiko tinggi dipengaruhi oleh banyak faktor. B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang masalah yang telah diuraikan, untuk memahami lebih dalam pencarian pelayanan persalinan ibu hamil risiko tinggi, maka pertanyaan penelitian yang diajukan adalah: “Bagaimana perilaku ibu hamil dalam mencari pelayanan kesehatan untuk membantu persalinannya?”
6
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan umum Tujuan penelitian adalah untuk memahami perilaku pencarian pelayanan persalinan ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas Waruroyom Kabupaten Cirebon menggunakan penelitian kualitatif dengan rancangan studi kasus. 2. Tujuan khusus Penelitian ini mempunyai tujuan khusus untuk mengeksplorasi : a. Sikap ibu hamil terhadap persalinan di fasilitas kesehatan. b. Norma subjektif ibu hamil terhadap persalinan di fasilitas kesehatan. c. Kontrol perilaku ibu hamil terhadap persalinan di fasilitas kesehatan. d. Intensi ibu hamil menggunakan fasilitas kesehatan untuk persalinan. e. Kebutuhan ibu hamil terhadap fasilitas kesehatan untuk persalinan. D. Manfaat Penelitian 1. Bagi dinas kesehatan, dapat dijadikan masukan dalam menyusun kebijakan
program promosi kesehatan dan program kesehatan ibu dan anak. 2. Bagi puskesmas, dapat dijadikan pertimbangan untuk pelaksanaan program
kesehatan ibu dan anak dan program promosi kesehatan dalam rangka meminimalisir kasus kematian ibu. 3. Bagi
peneliti, sebagai suatu proses pembelajaran dalam menambah
pengetahuan dan wawasan terutama tentang perilaku individu dan masyarakat. Dan bagi peneliti lain dapat dijadikan rujukan untuk penelitan tentang perilaku. E. Keaslian Penelitian Beberapa penelitian yang telah dilakukan tentang kehamilan risiko tinggi dan pemanfaatan pelayanan persalinan di antaranya: 1. Sudirman (2005), melakukan penelitian berjudul “Faktor-faktor yang mempengaruhi kepatuhan ibu hamil risti untuk dirujuk ke Rumah Sakit Umum Palembang Bari tahun 2003”. Tujuan penelitian adalah
untuk mengetahui
faktor yang berhubungan dengan kepatuhan ibu hamil risiko tinggi terhadap rujukan persalinan oleh puskesmas. Subjek penelitian adalah ibu hamil risiko tinggi. Metode yang digunakan kuantitatif dengan metode cross sectional.
7
Hasil penelitiannya adalah kepatuhan dipengaruhi oleh tingkat pendidikan, pekerjaan kepala keluarga, adanya penanggung biaya dan jarak ke rumah sakit. Persamaan dengan penelitian yang dilakukan adalah subjek yang akan diteliti. Perbedaannya adalah metode penelitian, tujuan penelitian, lokasi dan waktu penelitian. 2. Essendi et al. (2011), melakukan penelitian berjudul Barriers to formal emergency obstetric care services “Utilization”. Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui pandangan masyarakat miskin kota tentang faktor-faktor penghambat pemanfaatan pelayanan kegawatdaruratan kebidanan formal di Kenya. Subjek penelitian adalah masyarakat miskin kota dengan menggunakan metode kualitatif studi kasus. Hasil penelitian adalah faktor penghambat pemanfaatan
pelayanan
kegawatdaruratan
pengambilan
keputusan
di
tingkat
kebidanan
keluarga,
formal
fasilitas
adalah
transportasi,
ketidakamanan di malam hari, tingginya biaya pelayanan kesehatan, dan sikap tidak ramah petugas. Persamaan dengan penelitian yang dilakukan pada metode penelitian dan disain penelitian, sedangkan perbedaannya pada tujuan penelitian, subjek penelitian, lokasi dan waktu penelitian. 3. Hirose et al. (2011), melakukan penelitian berjudul Difficulties leaving home: A cross-sectional study of delays in seeking emergency obstetric care in Herat, Afghanistan. Tujuan penelitian yang dilakukan oleh Hirose et al. adalah untuk untuk mengeksplorasi faktor penentu keterlambatan keputusan divariasikan dengan kejelasan dan waktu gejala serta untuk menyajikan perspektif wanita tentang pelayanan kegawatdaruratan kebidanan. Metode yang digunakan adalah mixed methods pendekatan cross sectional dengan subjek penelitian adalah wanita hamil yang telah dirujuk ke rumah sakit dengan kondisi near miss. Hasil penelitian adalah faktor-faktor penentu keterlambatan keputusan dipengaruhi oleh sifat dan gejala komplikasi, pemanfaatan antenatal care dan rencana persalinan mengurangi keterlambatan keputusan pada saat terjadi kegawardaruratan kebidanan. Akses ke perawatan dan jaringan sosial mengurangi keterlambatan berangkat ke pelayanan persalinan. Persamaan
8
dengan penelitian yang dilakukan adalah subjek penelitian. Perbedaannya pada metode penelitian, tujuan penelitian, lokasi dan waktu penelitian. 4. Rijsbergen (2013), melakukan penelitian dengan berjudul Delivery Care in Tanzania: A Comparative Analysis of Use and Preference. Tujuan penelitan adalah untuk meningkatkan pemahaman perempuan tentang pilihan tempat persalinan. Metode yang digunakan adalah kuantitatif. Hasil penelitian adalah bahwa status ekonomi, pemberdayaan perempuan dan adanya komplikasi kehamilan dapat meningkatkan penggunaan pelayanan persalinan. Sedangkan jarak dan biaya merupakan hambatan terhadap penggunaan pelayanan persalinan. Persamaan dengan penelitaian yang akan dilakukan adalah subjek penelitian. Perbedaan dengan penelitian yang dilakukan yaitu pada metode penelitian, tujuan penelitian, lokasi dan waktu penelitian. 5. Agus et al. (2012), melakukan penelitian yang berjudul Rural Indonesia women’s traditional beliefs about antenatal care. Tujuan penelitian adalah untuk menggambarkan persepsi ibu mengenai isu-isu yang berkaitan dengan kepercayaan tradisional selama kehamilan di daerah pedesaan Indonesia. Metode yang digunakan adalah Kualitatif explanatori pendekatan cross sectional dengan subjek penelitian adalah ibu hamil dan ibu pascabersalin. Hasil penelitian adalah masyarakat desa masih banyak menggunakan jasa dukun untuk membantu melahirkan dengan alasan diantaranya: pelayanan dukun yang baik, murah, merupakan bagian dari masyarakat dan mudah untuk diakses. Persamaan dengan penelitaian yang akan dilakukan adalah pada metode penelitian yang digunakan, sedangkan perbedaannya yaitu pada subjek penelitian, tujuan penelitian, lokasi dan waktu penelitian. 6. Banu et al. (2014), melakukan penelitian berjudul “The clock keeps ticking” the role of a community-based intervention in reducing delays in seeking emergency obstetric care in rural Bangladesh: a quasi-experimental study. Tujuan penelitan adalah untuk mengeksplorasi peran intervensi berbasis masyarakat dalam mengurangi keterlambatan dalam mengakses perawatan kegawatdaruratan kebidanan di pedesaan Bangladesh. Metode yang digunakan adalah kuantitatif pendekatan quasi-eksperimen. Subjek penelitian adalah ibu
9
hamil risiko tinggi. Hasil penelitian adalah masalah keuangan dan persepsi tradisional menyebabkan penundaan pengambilan keputusan. Kemiskinan, jarak, kesulitan transportasi dan keputusan yang dibuat oleh wali laki-laki mengakibatkan akses lebih lambat untuk pelayanan kegawatdaruratan kebidanan. Persamaan dengan penelitian yang dilakukan adalah subjek penelitian, sedangkan perbedaan yaitu pada metode penelitian dan tujuan penelitian, lokasi dan waktu penelitian. Berdasarkan beberapa keaslian penelitian yang diuraikan di atas, dapat disimpulkan bahwa perbedaan penelitian-penelitian tersebut dengan penelitian ini adalah tujuan penelitian, waktu penelitian dan lokasi penelitian. Tujuan penelitian ini adalah untuk memahami perilaku pencarian pelayanan persalinan ibu hamil. Jenis penelitian kualitatif dengan rancangan studi kasus. Penelitian ini dilakukan di Puskesmas Waruroyom, Kecamatan Depok, Kabupaten Cirebon, Provinsi Jawa Barat. Kabupaten Cirebon merupakan daerah perbatasan antara Provinsi Jawa Tengah dengan Jawa Barat dan mayoritas penduduknya adalah suku Jawa. Penelitian telah dilaksanakan pada bulan Maret-Mei 2015.
