BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Payudara Lokasi payudara untuk orang dewasa adalah di antara interkosta 2-6 di garis vertikal dan diantara pinggiran sternum dan pertengahan linea axilaris pada garis horizontal. Payudara biasanya berukuran sekitar 10-12 cm diameter dan ketebalan 57cm. Payudara terdiri dari 3 struktur yaitu kulit, jaringan subkutaneous dan jaringan payudara. Jaringan payudara mengandungi parenkima dan stroma. Parenkima terdiri dari 15-20 bagian yang convergepuing pada susunan radial. Collecting duct setiap segmen 2mm diameter, subareolar lactiferous 5-6mm diameter, 5-10 major collecting duct terbuka pada putting dan 5-10 duktus tertutup. Setiap ductus mempunyai 20-40 lobule dan setiap lobulus mengandungi 10-100 alveoli atau tubulasaccular secretary unit pada stroma dan jaringan subkutaneous mengandungi lemak, jaringan ikat, pembunuh darah, nervus, dan lymphatic. (Fiorica.J.V, 2004). Padakulit payudara yang tipis mempunyai folikel rambut, kelenjar sebaseous dan kelenjar eccrine. Lokasi puting payudara terletak pada interkosta 4 dan mengandungi nervus sensorik pada hujung. Areola adalah sirkular, berpigmentasi dan berukuran 15-60mm diameter. Dibawah pada pectoral fascia terdapat muskulus mayor dan muskulus anterior serratus, yang menyambung kedua lapisan fascia adalah fibrous adalah jaringan fibrous yang berguna untuk support payudara (Fiorica.J.V, 2004). 2.2 Definisi Karsinoma Payudara Karsinoma payudara merupakan sebuah kanker atau malignant yang biasa tejadi pada wanita dimana sel-sel abnormal membelah tanpa kontrol dan bisa

Universitas Sumatera Utara

menyebar ke seluruh tubuh dengan berbagai cara. Karsinoma payudara adalah tipe kanker payudara yang tercetus mulai dari jaringan payudara biasanya dari inner lining duktus susu atau lobulus yang menyalurkan susu pada duktus. Kanker yang bermula dari duktus dikenali sebagai karsinoma duktus dan jika bermula dari lobulus maka dikenali sebagai karsinoma lobulus (National Cancer Institute, 2013). Karsinoma payudara sendiri mempunyai 2 tipe, non-invasive dan invasive. Pada Carsinoma noninvasive terdapat duktal karsinoma in situ (DCIS) dan lobular karsinoma in situ (LCIS) (Stanford Medicine Cancer Institute, 2014). DCIS adalah pertumbuhan sel abnormal pada duktal payudara, dan “in situ” bermakna “tempat original” dan tipe ini masih belum menyebar keluar dari duktus. DCIS dikenali sebagai kanker fase 0, tetapi pakar mempercayai bahawa 25-50 % DCIS bisa menjadi invasive. LCIS pula adalah pertumbuhan sel abnormal pada lobules payudara dan masih belum meyebar keluar dari lobulus. Seterusnya adalah Invasive kanker payudara, ia terbahagi menjadi beberapa, antaranya adalah Invasive duktal Carcinoma(IDC)dimana sama seperti DCIS iaitu pertumbuhan sel abnormal bermula di duktus tetapi invasive duktus karsinoma ini menyebar keluar dari dinding duktus dan menyebar ke jaringan sekitar dan ia bisa bermetastasis dan menyebar ke organ tubuh yang lain ( Arnold Wax, 2012). Invasive lobular Carcinoma (ILC) adalah kedua sering terjadi setelah IDC, invasive bererti invasi invaded atau menyebar ke sekitar jaringan payudara, lobular bererti kanker tersebut bermula pada lobular susu dihasilkan dan karsinoma merujuk pada kanker yang bermula pada kulit atau jaringan lain yang menutupi organ dalaman seperti jaringan payudara. ILC bererti kanker yang sudah melewati dinding lobular dan mula menyebar ke jaringan payudara dan bisa menyebar ke lymph nodes atau ke organ lain (Breast Cancer Organisation, 2013).


Gambar 2.1. Perubahan sel normal menjadi sel metastatic (Genestie.C , 2011) 2.3 Faktor Risiko Karsinoma Payudara 2.3.1 Faktor Usia Faktor usia memainkan peranan yang cukup tinggi dalam faktor risiko karsinoma payudara. Terdapat penelitan yang menunjukkan risiko terkena karsinoma payudara kian meningkat seiring usia meningkat yang dimana bisa dilihat mengunakan statistic dibawah. (Rick Alteri. et al, 2012)

Gambar 2.2 Insidensi pada tingkat-tingkat usia (Globocan, 2013)

2.3.2 Faktor Menopause dan Menarche


Menopause tidak menyebabkan timbulnya karsinoma, tetapi meningkatkan risiko wanita yang umurnya meningkat. Menopause adalah sewaktu ovarium wanita berhenti mengeluarkan ovum dan melalui menopause normal, tubuh badan wanita akan mengeluarkan kadar hormon estrogen dan progesteron yang rendah dan mengakibakan menstruasi irregular dan akhirnya berhenti. Biasanya usia menopause bagi wanita adalah diantara 40-50 tahun. Namun bisa terjadi menopause awal jika dilakukan chemotherapy atau terapi hormonal. Wanita yang menopausenya setelah usia 55 tahun mempunyai risiko yang tinggi terkena kanker ovarium, payudara dan uteri. Bagi wanita yang menarchenya sebelum usia 12 mempunyai risiko yang lebih tinggi karena terpapar pada estrogen pada waktu yang lebih dari normal (American Society of Clinical Oncology, 2014).Kelebihan estrogen endogen , atau lebih tepatnya , ketidakseimbangan hormon , jelas memiliki peran penting . peningkatan paparan puncak estrogen selama siklus menstruasi. Berfungsi tumor ovarium yang rumit estrogen yang dikaitkan dengan kanker payudara pada wanita pascamenopause . Estrogen merangsang produksi faktor pertumbuhan dengan sel epitel payudara normal dan oleh sel-sel kanker . Ini adalah hipotesis bahwa reseptor estrogen dan progesteron biasanya hadir dalam epitel payudara , dan sering hadir dalam sel-sel kanker payudara , dapat berinteraksi dengan promotor pertumbuhan , seperti transforming growth factor α , faktor pertumbuhan platelet diturunkan , dan faktor pertumbuhan fibroblast diuraikan oleh payudara manusia sel-sel kanker , untuk menciptakan mekanisme autokrin perkembangan tumor (Lester.S.C, 2005) .

2.3.3 Faktor Riwayat Hamil Wanita yang pernah hamil dan pernah melahirkan anak mempunyai efek pada risiko terkena karsinoma payudara. Wanita yang pernah melahirkan dan menyusukan anak dapat mengurangi risiko terkena karsinoma payudara. Ketika hamil, tubuh wanita akan berlaku pertukaran hormon. Sewaktu hamil, sirkulasi menstrual akan berhenti dan akan mengimbangi hormon progesteron dibandingkan dengan estrogen. Wanita yang hamil mengalami risiko yamg lebih rendah karena kurang terpapar terhadap hormonestrogen(American Cancer Society, 2014).Wanita yang pernah hamil dan pernah melahirkan anak mempunyai efek pada risiko terkena karsinoma payudara. ketidakseimbangan hormone pada pasien yang tidak pernah melahirkan dan tidak pernah menyusukan anak adalah karena hormone estrogen. Seperti yang


telah dijelaskan estrogen merangsang produksi faktor pertumbuhan dengan sel epitel payudara

normal

dan

oleh

sel-sel

kanker(Lester.S.C,

2005).

2.3.4 Faktor Genetik Karsinoma payudara bisa diturunkan cara herediter daripada orang tua kepada anaknya melalui gen abnormal. Gen ada di dalam sel yang terisi kromosome dan dibuat olah DNA (deoxyribonucleic acid). Protein menjaga struktur dan fungsi sel-sel di dalam tubuh. Suatu sel perlu mengalami gangguan genetic kode sebelum berubah menjadi sel kanker. Suatu sel mengalami gangguan dan salah copy genatik kode sebelum berdivisi menjadi 2 sel. Sel mutasi ini berlaku sewaktu usia muda. Kebanyakkan sel abnormal mati atau dibunuh oleh sistem immun dan biasanya ia mengambil masa bertahun-tahun untuk mengumpul sel-sel abnormal sebelum berlakunya gangguan patologis. Seseorang itu bisa mendapat kanker secara herediter, tetapi tidak bermakna pasti mengalami mengalami kanker, Cuma risiko terkena karsinoma itu lebih tinggi. Sel kanker yang paling sering ditemui adalah BRCA1, BRca2, TP53 dan PTEN gene. Sel kanker ini hanya bisa didapati jika terdapat riwayat keluarga yang ramai terkena kanker. Terdapat juga tipe sel-sel kanker yang jarang ditemui seperti CASP8, FGFR2, TNRCP, MAP3K1, rs4973768 dan LSP1(Cancer Research UK, 2013). Sekitar 5 % sampai 10 % dari kanker payudara terkait dengan mutasi keturunan tertentu . Wanita lebih mungkin untuk membawa gen kerentanan kanker payudara jika mereka terkena kanker payudara sebelum menopause , kanker bilateral , memiliki kanker yang berhubungan lainnya ( misalnya , kanker ovarium ) , memiliki riwayat keluarga yang signifikan ( yaitu , beberapa kerabat yang terkena sebelum menopause ) , atau milik kelompok etnis tertentu . Sekitar setengah dari wanita dengan kanker payudara herediter memiliki mutasi gen BRCA1, dan tambahan sepertiga memiliki mutasi pada BRCA2. Ini adalah gen kompleks yang tidak menunjukkan homologi pada satu sama lain , atau gen lain yang dikenal . Meskipun peran yang tepat dalam karsinogenesis dan spesifisitas relatif mereka untuk kanker payudara masih sedang, kedua gen ini diperkirakan berfungsi dalam perbaikan


DNA. Mereka bertindak sebagai gen supresor tumor , karena kanker muncul ketika kedua alel tidak aktif atau rusak - satu disebabkan oleh mutasi germ - line dan yang kedua oleh mutasi somatik berikutnya . Pengujian genetik tersedia , tetapi rumit oleh ratusan alel mutan yang berbeda , hanya beberapa yang memberi kerentanan kanker . Tingkat penetrasi , usia saat onset kanker , dan asosiasi dengan kerentanan terhadap jenis kanker lainnya dapat bervariasi dengan jenis mutasi . Namun, sebagian besar operator akan mengembangkan kanker payudara pada usia 70 tahun , dibandingkan dengan hanya 7 % dari wanita yang tidak membawa mutasi . Peran gen pada kanker payudara sporadis nonhereditary adalah kurang jelas , karena mutasi BRCA1 dan BRCA2 yang mempengaruhi jarang terjadi pada tumor tersebut . Ada kemungkinan bahwa mekanisme lain , seperti metilasi daerah peraturan , bertindak untuk menonaktifkan gen kanker sporadis(Lester.S.C, 2005). 2.3.5Faktor Gaya Hidup Konsumsi alkohol merupakan salah satu gaya hidup yang bisa meningkatkan risiko menderita karsinoma payudara. Terdapat penelitian yang mengatakan meningkatnya risiko adalah berkaitan dengan jumlah konsumsi alkohol karena dengan mengkonsumsi alkohol bisa meningkatkan tingkat serum estradiol dan meningkatkan paparan terhadap estrogen. Selain itu, diet yang tidak seimbang, obesitas,kurang berolahraga turut bisa menaikkan faktor risiko menderita karsinoma payudara. konsumsi lemak yang berlebihan bisa menjadi faktor tidak langsung untuk menaikkan kadar estrogen dalam tubuh (Martin.A.M, Weber.B.L, 2000). Faktor merokok juga bisa mengakibatkan meningkatnya risiko karsinoma payudara. Pada karsinogen yang ditemui dalam asap tobacco bila melewati alveolar membrane dan melewati saluran darah dan bisa sampai ke payudara via lipoprotein. Karsinogen tersebut bisa di simpan di jaringan adipose dan di metabolisme dan seterusnya di aktivasi oleh sel epithelial yang di ketahui sebagai tempat metastasis karsinoma(Paul D. T, Thomas E.R, 2002). 2.4 Patogenesis


Her2 adalah Human Epidermal growth factor reseptor 2dan merupakan keluarga ErbB protein. Sel membrane HER2 melekat bersama reseptor tyrosine kinase dan biasanya termasuk dalam signal transduction pathway yang mengontrol pengembangan sel dan diferensiasi sel. Kanker payudara biasanya terjadi karena overekspresi kandungan protein(Boehringer Ingelheim, 2014). Patogenesis kanker payudara bisa terjadi karena aktivasi hormon steroid, seperti estrogen dan progesterone yang melekat

pada reseptor di sel epithelial

payudara untuk cell growth, differensiasi dan survival. Signal transduksi dari reseptor tyrosine kinase (RTKs), yang berlokasi di permukaan sel epithelial memainkan peranan penting untuk perkembangan kanker payudara. Keluarga ErbB dimana termasuk EGFR(ErbB1), HER2(ErbB2), ErbB3, dan ErbB4 termasuk dalam pathogenesis kanker payudara. Keluarga ErbB berespon pada stimulasi Grow Factor melaluai hetero- dan homodimerisasi dan selanjutnya aktivasi dari downstream signaling pathway(Boehringer Ingelheim, 2014). Seperti jalur onkologi yang lain, penderita yang tergolong dalam keluarga ErbB adalah berassosiasi dengan sejumlah nomor jenis-jenis tumor, termasuk kanker paru-paru dan kanker payudara. Keluarga ErbB mengandungi 4 transmembran RTKs : EGFR(ErbB1), HER2(ErbB2), ErbB3, dan ErbB4. Pada respon di stimulasi grow factor, reseptor ini akan bergabung menjadi 1

daripada 4 homodimer atau 6

homodimer. Keluarga ErbB termasuk dalam pengembangan permbesaran payudara yang normal. Dalam banyak kasus kanker dimana keluarga ErbB diekspresikan secara berlebihan dan memberi signal onkologik. Terdapat bukti-bukti dimana EGFR(ErbB1), HER2(ErbB2), ErbB3, dan ErbB4 bisa mengakibatkan kanker payudara(Boehringer Ingelheim, 2014). EGFR biasanya diekspresikan secara berlebihan pada tumor payudara primer dan mengakibatkan aktivasi yang tidak pantas berlaku dan disregulasi pada downstream signaling pathway. EGFR diekspresi berlebihan biasanya mengakibatkan pertumbuhan kanker payudara dan sering mengakibatkan penyakit pada masa


hadapan. EGFR-HER2 heterodimer telah menunjukkan peningkatan pada potensi metastatic pada garis kanker payudara. Sebagai penambahan kontribusi pada disregulasi signal transduksi. EGFR diekspresikan berlebihan berhubungan dengan penurunan kadar survival pada pasien kanker payudara(Boehringer Ingelheim, 2014). HER2 diekspresikan berlebihan diekstimasi 25% pada kanker payudara. HER2 adalah reseptor unik dikalangan ErbB dimana ia tidak bergabung dengan mana-mana reseptor ligand, walaupun ia mempunyai intrinsic tyrosine kinase activeity. Aktivasi HER2 adalah melalui homodimerisasi ataupun heterodimerisasi bersama keluarga ErbB. Pada HER2 homo- dan Heterodimers inisiasi suatu signal onkologik yang tinggi dan mengakibatkan peningkatan angiogenesis, poliferasi, metastasis dan invasi berserta menurunkan apoptosis. Tambahan, HER2-ErbB3 dimers memberikan signal mitogenik yang kuat pada sel proliferasi. Peningkatan ekspresi HER2 berassosiasi dengan penyakit ganas dan memberi prognosis buruk(Boehringer Ingelheim, 2014). ErbB3 turut merupakan unik diantara keluarga ErbB kerena kekurangan intrintsic tyrosine kinase activity. Walau bagaimanapun, ia bisa mengeluarkan signal transduksi apabila heterodimerisasi bersama keluarga BrbB yang lain. Pada ErbB3 ini biasanya ia heterodimerisasi bersama HER2. Her2-ErbB3 heterodimer memberikan signal mitogenik yang kuat pada sel proliferasi dan bisa mengaktivasi beberapa downstream target, termasuk PI3 kinase/AKT pathway, dan membentuk suatu signaling cascade critical for tumorigenesis. ErbB3 diekspresikan secara berlebihan di tumor payudara(Boehringer Ingelheim, 2014). ErbB4 diaktivasi dan kemudian downstream signaling pathway, dan berjaya apabila ligands seperti neuregulin dan heregulin berikatan dengan ErbB4. ErbB4 juga diaktivasi daripada dimerisasi dari mana-mana ahli keluarga ErbB reseptor. Pada kanker payudara, ErbB4 biasanya diekspressikan berlebihan dan memberikan efek antipoliferasi. Pada sumber yang lebih banyak dikatakan ErbB4 memberi efek yang parah pada kanker payudara (Boehringer Ingelheim, 2014).


2.5 Gejala dan Tanda Terdapat beberapa gejala dan tanda-tanda karsinoma payudara yang kita ketahui. Secara umum, kanker payudara pada deteksi awal tidak mempunyai sintom maupun rasa nyeri. Dan apabila kanker sudah mulai ada pada duktus, sintom yang ada pada duktus karsinoma in situ adalah nyeri padudara, nyeri puting payudara dan keluar darah pada puting susu manakala invasive duktus karsinoma dikatakan bahawa tidak mempunyai simpton atau apa-apa tanda. Pada lobular pula, lobular karsinoma in situ dikatakan tidak mempunyai sebarang sintom. Manakala invasive lobular karsinoma dapat terasa sepeti gumpalan atau teraba keras, penebalan atau puting susu mereng menghadap ketiak, jika tumornya besar akan terdapat lekukan pada kulit payudara (Wax.A, 2012). Menurut Breast Cancer Society berdasarkan America Cancer Society, sintom yang biasanya dijumpai adalah benjolan ataupun massa. Massa yang dimana tidak meyebabkan rasa nyeri, keras dan tidak rata dikatakan adalah kanker, tetapi juga bisa massa tersebut berupa lunak dan bulat dan nyeri. Selain itu pembengkakan menyeluruh atau sebagian payudara, iritasi kulit atau lekukan , nyeri payudara, nyeri puting susu, kemerahan, bersisik, penebalan puting susu atau payudara, keluar cairan pada puting susu dan terdapat gumpalan pada bawah axilaris dikatakan sebagai tanda pertama kanker payudara. Jika kanker payudara telah merebak ke lymph node dibawah lengan atau pada collar bone dan meyebabkan benjolan atau pembengkakan, tumor tersebut akan menjadi cukup besar untuk bisa diraba(Lester.S.C, 2005).

2.6 Pemeriksaan 2.6.1 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik biasanya dilakukan saat pasien dalam posisi duduk. Pada posisi ini dilakukan pemerhatian asimetri yang jelas, pembengkakan pada payudara, ulser pada puting susu, tangan pasien diangkat dan lihat kulit pada bawah lengan apakah terdapat kelainan. Kemudian diraba supraklavikular dan di leher apakah


terdapat kelainan pada kelenjar lymph. Aksilaris diperiksa dengan posisi tangan kanan pasien menyentuh bahu kontra lateral kemudian dipalpasi aksilaris kiri dengan tangan kanan dan aksilaris kanan dipalpasi dengan tangan kiri. Jika kelenjar lymph node teraba maka pemeriksa harus mencatat ukuran, jumlah, mobilitas, konsistensi. Kemudian diperiksa pasien dalam posisi supinasi, diganjal dengan bantal pada bahu ipsilateral untuk menaikkan payudara dan tangan pada sisi ipsilateral di letangkan pada atas kepala. Pemeriksa harus bisa mempalpasi keseluruh payudaradimana sternum hingga ke mid-aksilari line dan superior daripada klavikular ke ribcage lower dan diraba pada seluruh quadrant (Fiorica.J.V, 2004). Selain itu, bisa juga dilakukan breast self examination disertai 5 langkah, pertama adalah melihat payudara di cermin sambil tangan di pinggang dan bahu di luruskan dan perhatikan apakah saiz, bentuk, warna, posisi dan apakah terdapat lekukan, kerutan atau pembengkakan. Kedua, dinaikan lengan dan perhatikan apakah terdapat keluhan yang sama. Ketiga, perhatikan apakah terdapat cairan yang keluar dari puting susu. Keempat, palpasi secara sirkular pada payudara saat baring dengan menggunakan tangan kanan untuk palpasi payudara kiri, tangan kiri untuk payudara kanan, dan yang terakhir dilakukan palpasi saat duduk atau berdiri (Breast Cancer Organisation, 2013). 2.6.2 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang biasanya digunakan adalah mammogram, MRI, ductogram dan ultrasound. Mammogram adalah x-ray pada payudara untuk mencari kelainan pada payudara untuk wanita yang tidak mempunyai sebarang sintom atau tanda-tanda. Mammogram diambil dari 2 sisi pada setiap payudara. Manakala mammogram diagnostik digunakan untuk wanita yang mempunyai gejala dan tanda atau mempunyai hasil mammogram yang abnormal. Mammogram diagnostik digunakan untuk melihat bagian dari payudara dengan lebih spesifik yang dikenali sebagai cone atau spot view with magnification dimana digunakan untuk mudah melihat

dan

mengevaluasi

jaringan

abnormal

(American

Cancer

Society,


2013).Mammogram adalah

x-ray pada payudara untuk mencari kelainan pada

payudara untuk wanita yang tidak mempunyai sebarang sintom atau tanda-tanda. Mammogram adalah pengambilan jarinagn lunak radiografi untuk identifikasi kewujudan karsinoma payudara sebelum mencapai ke stase yang biasa di palpasi kelainannya. Mammografi sangat berguna untuk prosedur screening untuk memonitor pasien yang resiko tingi karsinoma payudara (Chandrasoma.P, 2006). Magnnetic resonance imaging (MRI) pada payudara digunakan bersamaan mammogram pada pasien yang mempunyai resiko yang tinggi terhadap terkena kanker payudara, atau ia bisa digunakan untuk memeriksa bagian yang dicurigai mempunyai kelainan atau abnormal pada mammogram. MRI turut digunakan pada pasien yang sudah terkena kanker payudara untuk mengetahui ukuran kanker pada payudara yang sebarang kelainan pada payudara.Pada pasien yang sudah pernah mengalami kanker payudara, MRI turut digunakan untuk memeriksa payudara kontralateral apakah terdapat pertumbuhan tumor (American Cancer Society, 2013).Magnnetic resonance imaging (MRI) adalah lebih sensitive dibandingkan mammogram. Biasanya MRI digunakan saat pasien telah didiagnosa dengan karsinoma payudara oleh mammogram atau dengan screening yang lain.MRI digunakan untuk mentukan ukuran dan dijadikan petunjuk untuk dilakukan biopsi (Chandrasoma.P, 2006). Seterusnya adalah pemeriksaan Ductogram, atau dikenali sebagai galactogram digunakan untuk menilai punca keluar cairan dari putting susu dengan menggunakan tube plastic yang tipis diletakkan pada pembukaan duktus pada puting tempat cairan keluar dan disuntik medium kontras. Ia akan ada garisan luar bentuk pada duktus payudara pada gambaran x-ray dan memperlihatkan jika terdapat massa didalam duktus tersebut(American Cancer Society, 2013).Penggunaan yang paling umum dari galactography adalah untuk mengevaluasi punca munculnya darah atau lesi dari puting payudara. Satu-satunya persyaratan adalah bahwa puting tidak diperas sebelum ujian , karena kadang-kadang hanya ada sejumlah kecil cairan dan perlu untuk melihat di mana cairan yang berasal dari melakukan ujian . Dalam galactography , sejumlah kecil bahan kontras disuntikkan ke dalam saluran susu , dan mammogram dilakukan sehingga dalam saluran susu dapat dilihat . Jika ada cairan mengisi (area hitam ) dalam saluran susu , sering menunjukkan massa kecil .


Sebagian besar adalah papiloma , yang massa non - kanker dari saluran susu . Mereka mungkin pra- kanker , dan kadang-kadang akan dihapus . Kurang dari 10 persen cairan mengisi adalah kanker .Galactogram tidak hanya akan menemukan massa kecil , tetapi juga akan menunjukkan di mana ia berada (Chandrasoma.P, 2006). Selanjutnya Ultrasound atau dikenali sebagai sonografi, mengunakan gelombang bunyi untuk outline bagian dari tubuh. Pada pemeriksaan ultrasound ini digunakan sebuah peralatan kecil yang meyerupai mikrofon yang dipanggil sebagai transduser, transducer ini akan diposisikan di kulit dimana telah dioles jelly lubrikan ultrasound dan ia akan mengeluarkan gelombang bunyi dan akan memungut lantunan gelombang dari jaringan. Lantunan tersebut akan diinterpretasi oleh komputer sebagai gambaran hitam putih dan pemeriksaan ini tidak menyakitkan atau menggunakan radiasi. Ultrasound ini biasanya digunakan bersama mammogram kerana ia mudah didapati dan lebih murah dibanding MRI. Ultrasound tidak dicadangkan untuk mengganti mammogram, ultrasound dicadangkan digunakan setelah dilakukan mammogram untuk melihat jaringan abnormal dengan lebih teliti. Ultrasound berguna untuk membedakan kista dan massa yang padat dan juga bisa membedakan benign atau kanker . Ultrasound turut berguna untuk wanita yang mempunyai payudara yang tebal atau besar (American Cancer Society, 2013). 2.6.3 Pemeriksaan Patologi Anatomi 2.6.3.1 Pemeriksaan Sitologi Pemeriksaan sitologi ataupun dipanggil sitopatologi adalah cara mendiagnosa dengan melihat pada 1 sel atau segumpal sel. Berbanding dengan biopsi, specimen sitologi lebih mudah untuk didapati, mengurangi rasa tidak enak pada pasien, resiko lebih kurang dan lebih murah. Kekurangan sitologi adalah jika hasil jaringan biopsi lebih tepat, walaupun terdapat banyak kasus yang menyatakan bahawa ia mempunyai akurasi yang sama. Uji sitologi terdapat 2 cara untuk diagnosis mahupun screening. Pertamanya adalah fine needle aspiration(FNA), FNA adalah uji diagnostik apabila sebuah jarum ditusuk kedalam tubuh untuk disedot untuk diuji. Seterusnya adalah cairan tubuh dimana diambil urin, sputum, cairan spinal, cairan plural, cairal


prerikardial, cairan ascitik. Untuk karsinoma payudara, pemeriksaan sitologi yang akan digunakan hanyalah FNA (American Cancer Society, 2013). Uji sitologi terdapat 2 cara untuk diagnosis mahupun screening . (FNA) Fine Needle Aspiration sitologi atau biopsi inti lesi teraba mungkin memerlukan gambar – dipandu lokalisasi. Penggunaan bimbingan image baik untuk FNA sitologi atau biopsi inti meningkatkan kemungkinan mendapatkan sampel yang representatif dari penggunaan lesi. Bimbingan gambar mungkin dipengaruhi oleh kemampuan klinis untuk menentukan lesi dari jaringan payudara yang berdekatan, ukuran lesi, kedekatan lesi pada dinding dada, kedekatan lesi untuk prostesis payudara (Grace.J, 2004).

2.6.3.2 Biopsi / Pemerikasaan Histopatologi Biopsi lakukan setelah mammogram, imaging atau pemeriksaan fisik mendapati terdapat perubahan abnormal pada payudara yang berkemungkinan kanker. Biopsiadalah cara untuk benar-benar pasti wujudnya kanker. Sewaktu dilakukan biopsi, sampel dikeluarkan dan diambil pada bagian yang dicuriga untuk dilihat dibawah mikroskop. Terdapat beberapa jenis biopsi, setiap jenis biopsi ada kebaikan dan ada kekurangan, dan pemilihan jenis biopsi ada lah bergantung pada kondisi situasi (American Cancer Society, 2013). Jenis-jenis biopsi adalah FNA, core needle biopsy, vacuum-assisted biopsies, surgical open biopsy, lymph node biopsy.Fine needle aspiration(FNA) turut tergolong pada biopsy selain di sitologi. Core needle biopsy adalah dimana jarumnya lebih besar dari FNA supaya boleh mengeluarkan jaringan yang lebih banyak. Core needle biopsy adalah hampir sama seperti FNA tetapi disebabkan jaringan yang dikeluarkan itu lebih banyak, maka hasilnya adalah lebih tepat dan jelas. Vacuum-assisted biopsies bisa dilakukan mengunakan system mammotome atau ATEC (Automated Tissue Excision and Collection)dibawah mammogram atau MRI. Vacuum-assisted biopsiesdimulai dari kulit diberi angka dan insisi kecil dilakukan untuk melewatkan sebuah probe berongga kedalam payudara. Sepotong jaringan payudara dikeluarkan dan biasanya sampel yang


dikeluarkan lebih banyak dari core needle biopsy. Surgical open biopsy adalah yang paling sering dilakukan, tetapi surgical open biopsy ini dilakukan untuk mengeluarkan keselurah gumpalan untuk diperiksa dan dilihat dibawah mikroskop. Lymph node biopsy dilakukan jika lymph node di bawah lengan membengkak dan ingin memeriksa apakah ia adalah kanker (American Cancer Society, 2013).Biopsi adalah pemeriksaan mikroskopik dari jaringan lunak dan bisa mengevaluasi massa jaringan lunak. Biopsy bisa dilakukan dengan beberapa cara. Diantaranya adalah Fine needle aspiration, ini adalah untuk pemeriksaan sitologi karena cara ini adalah cara pling efektif dan tepat untuk mengenal pasti karsinoma payudara. Keduanya adalah Core Needle Biopsy. Ini adalah untuk dilakukan pemeriksaan histologi. Cara ini juga memerlukan untuk mengambil secebis jaringan lunak dari payudara yang didiagnosa karsinoma payudara. Ketiga adalah Insisional atau Eksisional Open Biopsy. Ini adalah untuk mengambil jaringan secukupnya untuk pemeriksaan sitologi dan pemeriksaan histologi. Cara ini lebih digunakan untuk pemeriksaan histopatologi karena bisa digunakan untuk mendiagnosa lebih tepat (Chandrasoma.P, 2006). Pada karsinoma payudara terdapat DCIS, LCIS, IDC dan ILC seperti yang telah dijelaskan pada definisi.Padainvasive breast cancer terdapat beberapa subtipe. Antaranya adalah medullary carcinoma dimana adalah subtipe yang kurang terjadi dan nama tipe ini ada lah dari tumor yang lembut pada bagian totak yang dipanggil medulla. Metaplastic Carcinoma ada lah tipe jarang terjadi dimana sebagian dari sel pada tumor telah berubah menjadi alternate breast cancer. Mucious carcinoma pula adalah tipe yang jarang terjadi dimana tumor membentuk mucin yang banyak dimana adalah salah satu komponen pada saliva. Papillary carcinoma adalah tipe yang jarang terjadi dan pada kanker ini biasanya terjadi benjolan yang berbeda yang berupa seperti jari-jemari menghala ke luar. Selain itu, terdapat juga tubular carcinoma yang turut merupakan tipe yang jarang terjadi dan inibiasanya terbentuk oleh koleksi selsel kecil yang berupa tube kira-kira kurang dari 1.0cm pada diameter ( Standford Medicine, 2014). Pada karsinoma payudara, terdapat beberapa skor dan grading.


Tabel 2.1. Holland nuclear grade 1994 (Genestie.C , 2011)

Tabel 2.2. Silverstein grading 1995 (Genestie.C , 2011)

2.6.4 Pemeriksaan Laboratori Jaringan yang dikeluarkan saat biopsi dibawa ke laboratory untuk dilihat apakah ia benign ataupun kanker terdapat beberapa jenis pemeriksaan laboratory seperti breast cancer grade, hormone receptor status, HER2/neu status, test of gene pattern. Breast cancer grade adalah dimana jika jaringan yang dibiopsi itu benarbenar kanker, maka diberikan grade berdasarkan berapa lajunya sel kanker tersebut membelah. Grade ini bisa digunakan untuk memprediksi prognosis pasien. Secara umum, semakin rendah grade maka ia menunjukan pertumbuhan kanker adalah pelahan dan risiko kanker tersebut akan merebak adalah rendah, dan jika semakin tinggi grade maka ia menunjukkan pertumbuhan kanker adalah cepat dan resiko kanker tersebut merebak adalah tinggi. Grade 1 adalah diferensiasi yng baik, kelihatan sel-sel normal dan tidak kelihatan pertumbuhan yang cepat dan tersusun didalam tubulus. Grade 2 adalah diferensiasi moderate iaitu gambaran pertengahan


dari grade 1 dan grade 2. Grade 3 adalah diferensiasi yang buruk dimana pertumbuhan kanker tersebut cepat dan lebih mengganas(American Cancer Society, 2013). Seterusnya pemeriksaan lab termasuk status reseptor hormone yaitu pada estrogen reseptor(ER) dan progesteron reseptor(PR). Reseptor merupakan protein dan bisa berikatan bersama hormon dan bersirkulasi ke darah. Sel payudara yang normal dan sel kanker payudara mempunyai reseptor yang bisa berikatan bersama estrogen dan progesteron, kedua-dua hormon ini bisa meningkatkan kadar pertumbuhan sel kanker. Setelah dibiopsi, penting untuk diperiksa apakah terdapat reseptor estrogen atau progesteron karena ia bisa mempunyai salah satu atau keduanya sekali. Kanker payudara yang mempunyai reseptor estrogen dipanggil ER-positive (ER+) cancer, manakala yang mempunyai reseptor progesteron diganggil PR-positive (PR+) cancer dan jika kanker payudara tersebut mempunyai kedua-dua reserptor ia dipanggil hormone receptor-positive. Hormone reseptor-positive kanker payudara akan menumbuh dengan perlahan dan berespon pada terapi hormonal. Pada kesemua kanker payudara jika diuji hormone receptor status , 2-3 dari kankerpayudara tersebut akan mempunyai minimal 1 reseptor dan prevalensi wanita tua adalah lebih tinggi dari wanita muda(American Cancer Society, 2013). Selanjutnya pemeriksaan HER2/neu status dimana 1 daripada 5 kanker payudara mempunyai pertumbuhan protein yang melampau dipanggil HER2/neu. Gen HER2/neu bertugas untuk memproduksi hormon tersebut dan tumor yang mempunyai peningkatan kadar HER2/neu dipanggil HER-2 positive. Wanita yang mempunyai HER2-positif kanker payudara mempunyai gen HER2/neu yang banyak menyebabkan wanita tersebut mempunyai angka HER2/neu protein yang banyak. Kanker payudara ini bertindak untuk menumbuh dan membiak dengan agresif dari jenis-jenis kanker payudara yang lain. Sampel biopsi atau pembedahan digunakan untuk pemeriksaan HER2/neu protein diuji dengan 2 cara. Pertama adalah Immunohistochemistry (IHC), tes ini mengunakan antibody yang special intuk medeteksi HER2/neu protein dan akan menyebabkan sel berubah warna dan warna tersebut bila dilihat dibawah mikroskop dan dilaporkan hasil 0, 1+, 2+, atau 3+. Keduanya adalah Florescent in situ hybridization (FISH), pemeriksaan ini mengunakan DNA untuk meniru HER2/neu gen pada sel dan bisa dikira dibawah


mikroskop. Kebanyakan ahli mengatakan bahawa FISH adalah lebih akurat dari IHC tetapi ia adalah lebih mahal dan menggunakan waktu yang panjang. Test gene pattern adalah pemeriksaan dimana melihat pola gen-gen pada masa yang sama bisa memprediksi apakah atau tidak kanker payudara bisa kambuh setelah diberi pengobatan (American Cancer Society, 2013). DCIS memiliki berbagai penampilan histologist, sering dicampur dan termasuk padat , komedo , berkisi , papiler , micropapillary , dan menempel jenis . Nekrosis mungkin ada dalam salah satu jenis . Penampilan nuklir cenderung seragam dalam kasus tertentu , dan berkisar dari ( nuklir kelas rendah ) hambar dan monoton untuk pleomorfik ( nuklir kelas tinggi ) . Komedo subtipe khas dan ditandai oleh selsel dengan inti bermutu tinggi distending ruang dengan nekrosis sentral yang luas. Nama ini berasal dari jaringan nekrotik pasta gigi seperti yang dapat dikeluarkan dari saluran ditranseksi dengan tekanan lembut . Kalsifikasi sering dikaitkan dengan DCIS , sebagai akibat dari baik debris nekrotik kalsifikasi atau bahan sekretorik. LCIS , seperti rendah - nuklir kelas DCIS dan tidak seperti tinggi - nuklir - kelas DCIS , memiliki penampilan seragam . Sel-sel yang monomorfik dengan hambar , inti bulat dan terjadi dalam kelompok longgar kohesif dalam saluran dan lobulus. Vakuola musin intraseluler ( sel cincin meterai ) yang umum . LCIS hampir selalu temuan insidental dan tidak seperti DCIS yang tidak membentuk massa dan jarang berhubungan dengan kalsifikasi . Oleh karena itu , kejadian LCIS hampir tidak berubah di mammographically. Sekitar sepertiga dari wanita dengan LCIS akhirnya akan mengembangkan karsinoma invasif (Lester.S.C, 2005). Karsinoma duktal invasif adalah istilah yang digunakan untuk semua karsinoma yang tidak dapat dikelompokkan menjadi salah satu jenis khusus yang dijelaskan di bahwa tumor ini secara khusus muncul dari sistem duktus . Kanker jenis ini biasanya dikaitkan dengan DCIS , tapi jarang LCIS hadir . Kebanyakan karsinoma duktal menghasilkan respon desmoplastic , yang menggantikan lemak payudara normal ( yang mengakibatkan kepadatan mammografi ) dan membentuk massa teraba keras.Karsinoma lobular invasif terdiri dari sel morfologis identik dengan sel-sel LCIS . Dua - pertiga dari kasus yang berhubungan dengan LCIS yang berdekatan . Sel-sel menyerang individu ke dalam stroma dan sering selaras dalam untaian atau rantai. Sebagian besar hadir sebagai massa teraba atau kepadatan mamografi , subkelompok yang signifikan mungkin memiliki pola difus invasif tanpa respon desmoplastic dan mungkin okultisme secara klinis . Karsinoma lobular lebih sering multicentric dan bilateral ( 10 % sampai 20 % ) . Hampir semua karsinoma ini mengekspresikan reseptor hormon , tapi HER2 / NEU berlebih sangat jarang atau tidak ada (Lester.S.C, 2005). Subtipe invasif karsinoma termasuk kecenderungan untuk menjadi patuh terhadap otot dada atau fasia dalam dinding dada , dengan


fiksasi akibat lesi , serta kepatuhan terhadap kulit di atasnya , dengan pencabutan atau dimpling kulit atau puting . Keterlibatan jalur limfatik dapat menyebabkan lymphedema lokal . Dalam kasus ini kulit menjadi menebal di sekitar folikel rambut yang berlebihan , perubahan yang dikenal sebagai peau d' orange ( kulit jeruk ) (Lester.S.C, 2005).

2.7 Penatalaksanaan Terdapat beberapa penatalaksanaan yang seringdilakukan, diantaranya adalah pembedahan, radiasi, kemoterapi, terapi hormon, targeted therapy, bone-directed therapy.Terapi adjuvan adalah dimana pasien kelihatan seperti tidak mempunyai kanker setelah dilakukan pembedahan dan diberi terapi tambahan. Doctor ketahui bahawa sel kanker bisa terlepas dari tumor dan mula menyebar pada saluran darah pada fasa awal penyakit. Sukar untuk mengenal pasti dan meramal saat mulanya tetapi jika ia berlaku maka tumor akan menumbuh pada organ lain ataupun di tulang. Tujuan terapi adjuvant adalah untuk membunuh sel kanker yang tersembunyi. Kedua terapi sistemik seperti kemoterapi, terapi hormon, targeted therapy dan radiasi bisa digunakan sebagai terapi adjuvan. Beberapa pasien yang diberikan terapi radiasi atau terapi sistemik untuk mengecilkan tumor, ia dipanggil terapi neoadjuvan(American Cancer Society, 2013). Sel kanker bisa terlepas dari tumor dan mula menyebar pada saluran darah pada fasa awal penyakit. Tujuan terapi adjuvant adalah untuk membunuh sel kanker yang tersembunyi diantaranya adalah kemoterapi adjuvant dan terapi radiasi adjuvant. Terapi radiasi juga biasanya dilakukan setelah dilakukan (BCS) breast conserving surgery. Kedua terapi sistemik seperti kemoterapi, terapi hormon, targeted therapy dan radiasi bisa digunakan sebagai terapi adjuvant (Chandrasoma.P, 2006).

Seterusnya pembedahan adalah penatalaksanaan yang sering untuk tumor payudara. Tujuan pembedahan adalah untuk membuang sel kanker sebanyak


mungkin dan untuk membentuk payudara setelah dilakukan mastectomi dan untuk mengelakkan dari pada penyebaran kanker (Taylor, Clive.R, 2006). Pembedahan yang sering dilakukan adalah Breast-conserving surgery(BCS). BCS adalah pembedahan yang membuang hanya sebagian dari payudara dan jumlah yang dibuang adalah bergantung pada berapa ukuran tumor.BCS juga dikenali sebagai partial or segment

mastectomy

selain

itu

sering

juga

dipanggil

lumpectomy

atau

quandrantectomy(American Cancer Society, 2013). pembedahan yang sering dilakukan adalah mastektomi dimana adalah membunag seluruh payudara bersama muskukus pektoralis dan kandungan di aksila. Seterusnya terdapat jenis yang baru dimana pasien karsinoma payudara tidak perlu membuang keseluruh payudara. Pembedahan yang di panggil modified

radical mastectomy atau (BCS) Breast

conserving surgery dan juga bisa dipanggil lumpectomy ini adalah dimana membunag bagian yang patologis dan kelenjar getah bening tetapi tidak membuang muskulus pektoralis dan diikuti dengan terapi radiasi atau ketoterapi adjuvant (Chandrasoma.P, 2006). Apabila kanker sudah merebak hingga ke tulang, ia melemahkan tulang sehingga tulang bisa menjadi rapuh dan patah serta mengakibatkan nyeri pada tulang. Obatan seperti biphosphonates dan denosumab bisa mencegah dari berlakunya masalah tersebut. Bisphosphonates digunakan apabila kanker sudah merebak ke tulang dan ubat ini bisa menguatkan semula tulang yang melemah akibat sel kanker dan mengurangkan risiko nyeri, fraktur dan patah. Obat bisphosphonates in turut mencegah dari berlakunya osteoporosis, tetapi ubat ini terdapat efek samping seperti pilek dan kerosakan ginjal dan kelemahan tulang rahang . Obat ini tidak bisa digunakan oleh pasien yang mempunyai masalah ginjal. Ubat denosumab adalah ubat jenis baru untuk terapi tulang, ia adalah disuntik subkutan 1 kali per bulan. Denosumab turut bisa mencegah osteroporosis dan efek sampingnya sama seperti bisphosphonate bisa melemahkan tulang rahang tetapi tidak mengakibatkan kerusakkan ginjal (American Cancer Society, 2013).


BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Recommend Documents