BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Konsep Dasar Pengetahuan Pengetahuan (knowledge) merupakan hasil dari tahu dan ini telah terjadi setelah orang melakukan pengindraan suatu objek tertentu. Pengindraan terjadi melalui pancaindra manusia, yakni penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga. Pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang. Seseorang melakukan pekerjaan mental dan menyimpan potongan informasi di dalam daya ingatan untuk didapatkan kembali disuatu waktu kemudian (Notoatmodjo, 2005). Dalam penelitian Rogers (1974) ada mengungkapkan bahwa sebelum orang mengadopsi perilaku baru, di dalam diri orang tersebut terjadi proses yang berurutan, yaitu : Awareness, Interest, Evaluation, Trial, Adaption (Notoatmodjo, 2005). Kesadaran (Awareness), yaitu orang tersebut menyadari dalam arti mengetahui stimulus (objek) terlebih dahulu. Interest, yaitu orang mulai tertarik pada stimulus. Kemudian subjek menimbang – nimbang baik dan tidaknya stimulus tersebut bagi dirinya dipanggil Evaluation. Trial, orang telah mulai mencoba perilaku baru dan akhirnya Adoption,
subjek telah berperilaku baru sesuai dengan pengetahuan,
kesadaran dan sikapnya terhadap stimulus. Pengetahuan yang mencakup dalam domain kognitif mempunyai 6 tingkatan, yaitu : 1. Tahu (Know) Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Termasuk ke dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) sesuatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang diterima. 2. Memahami (Comprehension) Universitas Sumatera Utara
Memahami diartikan sebagai suatu kemampuan menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui, dan dapat menginterpretasikan materi tersebut secara benar. 3. Aplikasi (Application) Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi sebenarnya. Aplikasi dapat diartikan aplikasi atau penggunaan hukum – hukum, rumus, metode, prinsip dalam konteks atau situasi yang lain. 4. Analisis (Analysis) Analisis adalah kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek ke dalam komponen – komponen, tetapi masih di dalam suatu struktur organisasi tersebut, dan masi hada kaitannya antara satu sama lain. 5. Sintesis (Synthesis) Sintesis menunjuk kepada suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian – bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru. Misalnya dapat menyusun, dapat merencanakan, dapat meringkas terhadap suatu teori atau rumusan yang telah ada.
6. Evaluasi (Evaluation) Evaluasi merupakan kemampuan untuk melakukan penilaian terhadap suatu materi. Penilaian itu didasarkan pada suatu kriteria yang ditentukan sendiri, atau menggunakan kriteria yang suda hada sebelumnya. Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara yang menanyakan tentang isi materi yang ingin diukur dari subjek penelitian atau responden. Kedalaman pengetahuan yang ingin kita ketahui dan kita ukur dapat kita sesuaikan dengan tingkatan – tingkatan di atas (Notoatmodjo, 2005). 2.2. Terapi Intravena 2.2.1. Definisi
Universitas Sumatera Utara
Pemasangan kateter intravena merupakan cara memasukkan cairan steril melalui jarum langsung ke dalam vena pasien. Biasanya cairan steril ini mengandung elektrolit (natrium, kalsium, kalium), nutrien (glukosa), vitamin atau obat. Pemasangan kateter intravena digunakan apabila pasien tidak sadar, tidak dapat menelan,
dehidrasi
atau
syok,
pemberian
garam
untuk
mempertahankan
keseimbangan elektrolit, glukosa untuk metabolisme atau pemberian medikasi (WHO, 2005). Obat yang diberikan secara intravena memasuki aliran darah secara langsung dan diabsorbsi lebih cepat daripada pemberian obat lain. Oleh sebab itu, obat diberikan secara intravena bila diperlukan efek cepat, atau apabila obat terlalu mengiritasi jaringan tubuh bila diberikan dengan cara lain. Obat yang diberikan dengan cara ini biasanya diberikan dengan perlahan untuk mencegah sebarang reaksi. 2.2.2 Indikasi Pemasangan Infus Keadaan – keadaan yang umumnya memerlukan pemasangan infus adalah : 1. Perdarahan dalam jumlah banyak (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah). 2. Trauma abdomen berat (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah). 3. Fraktur khusus di pelvis dan femur (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah). 4. Heat Stroke (kehilangan cairan tubuh pada dehidrasi). 5. Diare dan demam (mengakibatkan dehidrasi). 6. Luka bakar luas (kehilangan banyak cairan tubuh). 7. Trauma kepala, dada dan tulang punggung (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah). 8. Dehidrasi. 2.2.3. Pelengkapan dan Peralatan Dalam melakukan pemasangan infus, diperlukan alat dan bahan yang sebelumnya harus disiapkan terlebih dahulu yang meliputi : Universitas Sumatera Utara
Sarung tangan non steril
Larutan IV untuk cairan
Infus set (termasuk IV Catheter)
Torniket
Plaster
Kapas alkohol (providone)
Kasa steril
Sabun
Kain steril
Alkohol 70%
Setiap campuran intravena perlu dilabelkan dengan informasi seperti :
Nama pasien
Nomor identifikasi
Bahan tambahan, kekuatan dan jumlah
Larutan yang diberikan dan jumlah
Kecepatan aliran
Tanggal persiapan
Nama dan paraf orang yang memasangkan infus
Setiap selang juga harus diberikan label dengan informasi mengenai tanggal dan waktu penggantungan dan nama inisial orang yang menggantung selang tersebut. 2.2.4. Ukuran Kateter Intravena Pertimbangan – pertimbangan ketika memilih kateter adalah ukuran dan kondisi vena yang dipilih, viskositas cairan yang akan diinfuskan, usia pasien, dan lamanya terapi yang diperkirakan. Untuk pemilihan kateter yang benar, pilih alat dengan panjang terpendek, diameter terkecil yang memungkinkan administrasi cairan yang benar.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.1 Ukuran, Warna Kateter dan Kecepatan Aliran (Scales K, 2005) Gauge
Catheter
Catheter
Flow
Size
Length (mm)
Colour
ml/min
Rate Flow Rate Flow l/hr (H2O)
(H2O)
Rate
ml/min (blood)
22
25
Blue
42
2.5
24
20
32
Pink
67
4.0
41
18
32
Green
103
6.2
75
18
45
Green
103
6.2
63
16
45
Grey
236
14.2
167
14
45
Orange
270
16.2
215
2.2.5. Tempat Pemilihan Akses Vena Banyak faktor untuk memilih tempat kanulasi vena perifer. Tempat insersi pada ekstremitas menjadi kontraindikasi tempat kanulasi. Vena pada ekstremitas atas termasuk dorsal di tangan dan lateral di lengan. Pada pasien yang trauma pada ekstremitas atas, bias juga digunakan vena daerah dorsal kaki dan vena sephena. Adapun pemilihan vena untuk tempat insersi dilakukan sebelum melakukan pemasangan infus berbeda – beda :
Universitas Sumatera Utara
1. Pada orang dewasa, pemasangan kanula lebih baik pada tungkai atas dan bawah. 2. Vena tangan paling sering digunakan untuk terapi IV yang rutin. 3. Vena depan, periksa dengan teliti kedua lengan sebelum membuat keputusan. 4. Vena lengan atas, juga digunakan untuk terapi IV. 5. Vena ekstremitas bawah, digunakan hanya apabila ekstremitas atas tidak dapat digunakan. 6. Vena kepala, sering dipilih pada bayi dan anak. 2.2.6. Cara Pemasangan Infus Pemasangan infus harus dilakukan sebaik – baiknya bagi mencegah terjadinya komplikasi yang tidak diinginkan. Cara pemasangan infus adalah seperti (Weinstein, 2001) : 1. Mempersiapkan alat dan bahan. 2. Sambungkan cairan infus dengan infus set terlebih dahulu dan periksa tidak ada udara pada infus set. 3. Pasangkan torniket (pembebatan) pada daerah proksimal dari vena perifer sampai tekanan 60-80 mmHG. 4. Mencuci tangan dan memasangkan sarung tangan. 5. Melakukan identifikasi vena perifer yang akan digunakan. 6. Melakukan disinfeksi dengan menggunkan kapas alkohol 70%. 7. Masukan kateter ke vena sejajar dengan bagian terlurus vena, dengan sudut 30-45 derajat, setelah darah keluar pada ujung kateter, tarik keluar sedikit jarum dan dorong kateter sampai ujung dan ditekan ujungnya dengan 1 jari. 8. Lepaskan torniket dan tes kelancaran infus. 9. Sambungkan kateter dengan cairan infus. 10. Lakukan fiksasi dengan plaster. 11. Memonitor kelancaran infus (tetesan, pembengkakan atau tidaknya tempat insersi). 12. Mencatat waktu, tanggal pemasangan dan ukuran IV kateter. 13. Mencatat nama dan paraf pemasang.
Universitas Sumatera Utara
2.2.7. Komplikasi Pemasangan Infus Komplikasi yang paling umum yang timbul dari pemasangan infus adalah nyeri, memar, infeksi, phlebitis, emboli dan kerusakan saraf. Teknik steril yang tepat dan seleksi dari ukuran kateter yang tepat dapat mencegah komplikasi – komplikasi ini. Memastikan pemberian cairan yang tepat dan memadai dapat mencegah komplikasi yang lebih serius dari trombosis dan emboli. 2.3 Phlebitis 2.3.1. Definisi Phlebitis Phlebitis merupakan peradangan pada dinding vena akibat terapi cairan intravena. Tanda yang bisa dijumpai adalah rasa nyeri pada lokasi penusukan atau nyeri tekan, rasa panas pada lokasi penusukan, kemerahan dan pembengkakan dan mungkin juga timbul pus pada tempat penusukan. Phlebitis berat ditandai dengan adanya peradangan dinding vena dan biasanya disertai dengan pembekuan darah (blood cloth) yang disebut Thrombophlebitis. 2.3.2. Klasifikasi Phlebitis Klasifikasi phlebitis adalah seperti berikut :Tabel 2.2 Klasifikasi Phlebitis (Infusion Nurses Society, Infusion Nursing Standards of Practice, Journal of Infusion Nursing, 2006) Derajat
Deskripsi
0
Tidak ada tanda dan gejala
1+
Eritema tanpa/dengan rasa nyeri
2+
Eritema dengan rasa nyeri
Edema bisa/tidak dijumpai
Eritema dengan nyeri
Edema bisa/tidak dijumpai
3+
Universitas Sumatera Utara
4+
Formasi Streak
Palpable cord
Eritema dengan nyeri
Edema bisa/tidak dijumpai
Formasi Streak
Palpable cord > 1 inch (2.5 cm)
Purulent drainage
2.3.3. Jenis Phlebitis Berdasarkan Penyebab 2.3.3.1 Phlebitis Kimia
Osmolaritas dan pH Cairan infus yang ekstrem selalunya diikuti resiko terjadinya phlebitis yang tinggi. Larutan infus dengan osmolaritas > 900 mOsm/L seharusnya diberikan melalui vena sentral. Seperti contoh, pH larutan Dekstrosa berkisar antar 3 – 5, dimana keasaman diperlukan untuk mencegah karamelisasi dekstrosa selama proses sterilisasi autoklaf. Oleh itu, larutan yang mengandung glukosa, asam amino dan lipid yang digunakan dalam nutrisi parenteral bersifat lebih flebitogenik dibandingkan normal saline. Selain itu, obat suntik yang biasa juga menyebabkan peradangan vena adalah seperti kalium klorida, Vancomycin, Amphotrecin B, Cephalosporins, Diazepam, Midazolam dan banyak obat kemoterapi yang lain.
Penempatan kanula Penempatan kanula pada vena proksimal (lengan bawah) sangat dianjurkan untuk larutan infus dengan osmolaritas > 500 mOsm/L. Pada pasien terutama pasein yang usia lanjut, coba menghindari vena pada punggung tangan jika mungkin.
Mikropartikel
Universitas Sumatera Utara
Mikropartikel yang terbentuk apabila partikel obat tidak larut sempurna selama pencampuran juga merupakan faktor terjadinya phlebitis.
Jenis Kateter Kateter yang sering digunakan untuk mencegah terjadinya phlebitis adalah kateter yang dibuat daripada silicon dan poliuretan karena kurang menyebabkan iritasi dibandingkan dengan politetrafluoroetilen (Teflon) karena permukaannya lebih halus, lebih thermoplastic dan lentur. Resiko yang tertinggi untuk terjadinya phlebitis adalah apabila digunakan kateter yang dibuat daripada polivinil klorida atau polietilen.
2.3.3.2. Phlebitis Mekanis Phlebitis mekanis biasanya dikaitkan dengan penempatan kanula. Kanula yang dimasukkan pada daerah lekukan sering menghasilkan phlebitis mekanis. Ukuran kanula harus dipilih sesuai dengan ukuran vena dan difiksasi dengan baik supaya dapat mencegah terjadinya phlebitis.
2.3.3.3. Phlebitis Bakterial Faktor – faktor yang dapat menyebabkan phlebitis bakteri adalah seperti :
Teknik pencucian tangan yang tidak sempurna atau buruk
Kegagalan untuk memeriksa peralatan yang rusak, pembungkus yang bocor atau robek mengandung bakteri
Teknik antiseptik yang tidak baik
Kanula dipasang terlalu lama
Tempat suntik jarang diinspeksi visual
2.3.4. Tindakan Perawatan 2.3.4.1. Phlebitis Kimia
Pastikan pH dan osmolaritas cairan atau obat, pH normal darah adalah sekitar 7,35- 7,45.
Universitas Sumatera Utara
Lakukan pengenceran maksimal pada pemberian obat injeksi.
Perhatikan
kecepatan
tetesan
infus
karena
tetesan
lambat
menyebabkan absorbsi lambat.
Gunakan produk kanula yang non flebitogenik.
Pilih kanula yang bersifat elastis dan permukaan lembut.
2.3.4.2 Phlebitis Mekanis
Lakukan teknik pemasangan kanula dengan benar.
Lakukan pemilihan lokasi secara benar, hindari vena pada area fleksi atau lipatan atau ekstremitas dengan pergerakan maksimal.
Lakukan pemilihan kanula yang benar dengan menggunakan kanula dengan ukuran paling pendek dan diameter paling kecil.
Perhatikan stabilitas kanula.
2.3.4.3 Phlebitis Bakterial
Cuci tangan sebelum dan setelah melakukan pemasangan kanula.
Menggunakan kasa dan sarung tangan bersih.
Memeriksa alat – alat yang akan digunakan untuk memastikan tidak ada kebocoran.
Lakukan persiapan area dengan teknik antiseptik.
Observasi secara teratur jika terdapat tanda phlebitis minimal setiap 24 jam.
Bersihkan dan ganti balutan infus setiap 24 jam.
Gantikan sistem infus setiap 48 – 72 jam dan tandai tanggal pemasangan serta penggantian balutan.
2.3.5. Komplikasi Phlebitis dapat menyebabkan thrombus yang kemudian akan menjadi thrombophlebitis. Perjalanan penyakit ini biasanya jinak tetapi apabila thrombus terlepas kemudian akan diangkut ke dalam aliran darah dan memasuki jantung. Apabila memasuki aliran darah, maka akan menimbulkan gumpalan darah seperti
Universitas Sumatera Utara
katup bola yang bisa menyumbat atrioventrikular secara mendadak dan kemudian menimbulkan kematian pada pasien. 2.3.6. Pencegahan daripada terjadinya Phlebitis Terdapat beberapa cara untuk mencegah daripada terjadinya phlebitis pada pemasangan terapi intravena (IV) seperti :
Menggunakan teknik aseptic yang ketat pada pemasangan dan manipulasi sistem intravena keseluruhan.
Plaster hub kanula dengan aman untuk menghindari gerakan dan iritasi.
Mengencerkan obatan yang mengiritasi.
Rotasi sisa IV setiap 48 – 72 jam untuk membatasi iritasi dinding vena oleh kanula atau obatan.
Menggantikan kasa steril penutup luka setiap 24 jam dan melakukan evaluasi jika terdapat tanda infeksi (Weinstein, 2001).
2.3.7. Pengobatan Terapi pengobatan bagi phlebitis ini tergantung pada derajat aktivitas penyakit dan komplikasi yang mungkin berkembang. Biasanya phlebitis superfisialis ini sering menghilang dengan sendirinya namun aspek yang paling penting dari terapi pengobatan adalah untuk mengontrol inflamasi aktif dan mencegah kerusakan vaskular yang lebih lanjut. Terapi dosis tinggi dengan kortikosteroid adalah terapi initial yang diberikan. Kemudian, diberikan glukokortikoid juga dalam dosis tinggi sepeti Prednisone dengan dosis 1mg/kgBB/hr. Jika pasien mempunyai resistensi kortikosteroid, maka akan diberikan terapi agen citotoksik seperti Siklofosfamid dengan dosis 2mg/kgBB/hr atau dosis yang lebih rendah yaitu Methotrexat dengan dosis 0,3mg/kgBB/mgu atau Azatioprin terapi yang dilanjutkan 1 tahun setelah remisi dan menghentikan terapinya secara bertahap. Secara umum, pengobatan yang diberikan adalah seperti berikut :
Obat analgesik, antikoagulan atau pengencer darah untuk mencegah pembentukan gumpalan baru. Universitas Sumatera Utara
Trombolitik untuk melarutkan bekuan yang sudah terbentuk.
Non-steroid obat anti inflamasi (OAINS) seperti ibuprofen untuk mengurangi rasa sakit dan peradangan.
Antibiotik diberikan jika terdapat infeksi.
2.3.8. Penanganan 2.3.8.1. Dilakukan sendiri
Kompresi bagian yang nyeri dengan air panas.
Gunakan obat anti inflamasi yang dijual bebas (OTC) seperti ibuprofen.
Memakai stokin khusus bila terjadi phlebitis pada tungkai bawah.
2.3.8.2. Dilakukan dokter
Dokter akan memberikan obat anti inflamasi yang ringan seperti ibuprofen, diclofenac
Apabila terdapat infeksi, akan diberikan antibiotik.
Apabila didiagnosis Deep Vein Thrombophlebitis (DVT), maka akan diberikan antikoagulan untuk mencegah komplikasi. Biasanya diberikan Enoxaparin yang akan disuntikan langsung ke dalam pembuluh darah.
Dokter akan memonitor perkembangan pasein jika bertambah buruk atau semakin pulih untuk tindakan selanjutnya.
Universitas Sumatera Utara
