4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Anestesi Lokal
Bahan anestesi lokal pertama yang ditemukan adalah kokain. Kokain yang ditemukan secara tidak sengaja pada akhir abad ke-19 ternyata memiliki kemampuan sebagai anestesi yang baik. Kokain diperoleh dari ekstrak daun coca (Erythroxylon coca). Selama berabad-abad bangsa Andean mengunyah ekstrak daun ini untuk mendapatkan efek stimulasi dan euforia. Kokain pertama kali diisolasi pada tahun 1860 oleh Albert Niemann.7 Layaknya ahli kimia lainnya beliau mencicipi sendiri penemuannya dan merasakan efek mati rasa di lidah. Sigmund Freud meneliti efek fisiologi kokain dan pada tahun 1884. Carl Koller memperkenalkan pemakaian kokain dalam praktek klinis sebagai anestesi topikal untuk operasi mata. Halstead mempopulerkan penggunaan cara infiltrasi dan blok saraf. Penggunaan bahan anestesi lokal secara luas saat ini berdasarkan hasil observasi dan temuan di atas.7
2.1.1
Definisi Bahan Anestesi Lokal
Bahan anestesi lokal adalah substansi atau bahan yang dapat menimbulkan matirasa setempat atau terbatas dengan cara memblokir konduksi impuls. Anestesi lokal bekerja dengan menghalangi masuknya ion natrium ke dalam saluran saraf, sehingga mencegah peningkatan sementara permeabilitas membran saraf untuk natrium yang diperlukan untuk potensial aksi terjadi .8
2.2
Sifat Ideal Bahan Anestesi Lokal
Bahan anestesi lokal mencegah pembentukan dan konduksi impuls saraf.Tempat kerjanya terutama di selaput lendir.Disamping itu, bahan anestesi lokal mengganggu fungsi semua organ dimana terjadi konduksi atau transmisi dari beberapa impuls.Artinya, bahan anestesi lokal mempunyai efek yang penting
5
terhadap SSP, ganglia otonom, cabang-cabang neuromuskular dan semua jaringan otot.Bahan anestesi lokal yang ideal yaitu:1,9,10 •
Memiliki mula kerja yang cepat.
•
Durasi kerja yang cukup panjang.
•
Tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara permanen.
•
Batas keamanan harus lebar, karena anestetik lokal akan diserap dari tempat suntikan.
•
Zat anestetik lokal juga harus larut dalam air, stabil dalam larutan, dapat disterilkan tanpa mengalami perubahan.
2.3
Mekanisme Kerja Obat Anestesi Lokal
Potensial aksi saraf terjadi karena adanya peningkatan sesaat dari permeabelitas membran terhadap ion Na+ akibat depolarisasi ringan pada membran. Proses inilah yang dihambat oleh bahan anestetik lokal; hal ini terjadi akibat adanya interaksi langsung antara bahan anestetik lokal dengan kanal Na+ yang peka terhadap adanya perubahan voltase muatan listrik.9,10,28 Dengan semakin bertambahnya efek bahan anestesi lokal didalam saraf, maka ambang rangsang membranakan meningkat secara bertahap, kecepatan peningkatan potensial aksi menurun, konduksi impuls melambat dan faktor pengaman konduksi saraf juga berkurang. Faktor-faktor ini akan mengakibatkan penurunan potensial aksi dan dengan demikian mengakibatkan kegagalan konduksi saraf.9,10,28
2.4
Golongan Bahan Anestesi lokal
Bahan anestesi lokal merupakan gabungan dari garam laut dalam air dan alkaloid larut dalam lemak dan terdiri dari bagian kepala cincin aromatik tak jenuh bersifat lipofilik, bagian badan sebagai penghubung terdiri dari cincin hidrokarbon dan bagian ekor yang terdiri dari amino tersier bersifat hidrofilik. Bahan anestesi lokal dibagi menjadi dua golongan:11
6
i)
Golongan ester (-COOC-)
Bahan-bahan dimetabolisme melalui proses hidrolisis. Yang termasuk kedalam golongan ester, yakni : Kokain, Benzokain, ametocaine, prokain, piperoain, tetrakain, kloroprokain.12 ii)
Golongan amida (-NHCO-)
Bahan-bahan ini termetabolisme melalui oksidasi di dalam hati. Yang termasuk kedalam golongan amida, yakni : lidokain, mepivakain, prilokain, bupivakain, etidokain, dibukain, ropivakain, levobupivakain.12 Kecuali kokain, maka semua bahan anestesi lokal bersifat vasodilator (melebarkan pembuluh darah).Sifat ini membuat bahan anestesi lokal cepat diserap, sehingga toksisitasnya meningkat dan lama kerjanya jadi singkat karena bahan ini cepat masuk ke dalam sirkulasi.Untuk memperpanjang kerja serta memperkecil toksisitas
sering
ditambahkan
vasokonstriktor.
kontraindikasi pada kondisi sebagai berikut:
Vasokonstriktor
merupakan
12
(1) Anestesi pada telinga dan jari. (2) Infiltrasi, blok saraf pada persalinan spontan. (3) Penderita usia lanjut. (4) Penderita hipertensi. (5) Penderita dengan penyakit-penyakit kardiovaskuler. (6) Penderita diabetes mellitus. (7) Penderita tirotoksikosis.
2.4.1
Amida
Ikatan amida dari bahan anestesi lokal amida dihidrolisis oleh enzim mikrosomal hati.Kecepatan metabolisme senyawa amida di dalam hati ini bervariasi bagi setiap individu, perkiraan urutannya adalah Prilokain (tercepat) > etidokain > lidokain > mepivakain > bupivakain (terlambat). Akibatnya, toksisitas dari anestesi lokal tipe amida ini akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi hati. Sebagai contoh, waktu paruh lidokain rerata akan memanjang dari 1,8 jam pada
7
pasien normal menjadi lebih dari 6 jam pada pasien dengan penyakit hati yang berat.12 1. Artikain Artikain mulai digunakan di Amerika Serikat sebagai bahan anestesi lokal pada gigi sejak April 2000, dari berbagai anestetikum amino-amida karena memiliki suatu tiofen, dan bukan cincin benzene.12Saat ini jenis artikain direkomendasikan untuk infiltrasi saja. Ini memiliki onset yang cepat(< 2 menit ) dengan kemampuan menembus kepadatan tulang kortikal mandibula. Dosis maksimum yang aman untuk orang dewasa 7 mg/kgBB 1.13,14Kontraindikasi dari jenis ini adalah memiliki riwayat apabila pasien alergi atau hipersensitivitas dengan sulfat.14 2. Prilokain Prilokain di antara bahan anestesi amoni-amida yang dapat menurunkan toksisitas sistemik.14Biasanya bahan ini digunakan untuk blok dan infiltrasi yang membutuhkan waktu analgesia yang lebih dari 90 menit. Dosis maksimum 400 mg sekalinya,
600
mg
bersama
vasokonstriktor.
Efek
sampingnya
berupa
methemoglobinemia dan sianosis, terutama pada dosis besar, yang disebabkan oleh metabolit o-toluidin.15 3. Mepivakain Bahan anestesi lokal golongan amida ini sifat farmakologiknya mirip lidokain.Mepivakain digunakan untuk anestesi infiltrasi, blokade saraf regional dan anestesi spinal. Sediaan untuk suntikan merupakan larutan 1,0; 1,5 dan 2%.Kecepatan timbulnya efek, durasi aksi, potensi, dan toksisitasnya mirip dengan lidokain. Mepivakain tidak mempunyai sifat alergenik terhadap agen anestesi lokal tipe ester.12,15 Agen ini dipasarkan sebagai garam hidroklorida dan dapat digunakan untuk anestesi infiltrasi atau regional namun kurang efektif bila digunakan untuk anestesi topikal. Mepivakain dapat menimbulkan vasokonstriksi lebih ringan daripada lidokain tetapi biasanya mepivakain digunakan dalam bentuk larutan dengan penambahan adrenalin 1: 80.000. maksimal 5 mg/kg berat tubuh. Satu buah cartridge biasanya sudah cukup untuk anestesi infiltrasi atau regional.12,15
8
4. Lidokain Lidokain adalah bahan anestesi lokal yang kuat dan dapat digunakan secara luas dengan pemberian topikal maupun suntikan.Anestesi terjadi lebih cepat, lebih kuat, lebih lama dan lebih ekstensif daripada yang ditimbulkan oleh prokain. Lidokain merupakan aminoetilamid.12,16 Pada larutan 0,5% toksisitasnya sama, tetapi pada larutan 2% lebih toksik daripada prokain. Larutan lidokain 0,5% digunakan untuk anestesi infiltrasi, sedangkan larutan 1,0-2% untuk anestesi blok dan topikal. Bahan anestesi ini efektif bila digunakan tanpa vasokonstriktor, tetapi kecepatan absorbs dan toksisitasnya bertambah serta masa kerjanya lebih pendek.16 Lidokain terutama bersifat toksik pada susunan saraf pusat.Efek samping yang terjadi akibat toksisitas dapat berupa kejang, agitasi, disorientasi, euforia, pandangan kabur, dan mengantuk.17 Kejang berlangsung singkat dan berespon baik dengan pemberian diazepam. Secara umum bila kadar dalam plasma tidak mencapai 9 mg/ml, maka lidokain dapat ditoleransi dengan baik.16
2.4.2
Ester
Bahan anastesi lokal ini dihidrolisis di dalam plasma oleh enzim pseudocholinesterase. Kadar hidrolisis akan berdampak pada potensi toksisitas dari anastesi obat. Reaksi alergi bisa terjadi akibat respon dari obat anastesi golongan ester yang biasanya tidak berhubungan dengan PABA, yang sebagian besar produk dari metabolisme anastesi lokal golongan ester.12 1. Kokain Saat ini pemakaian klinis kokain umumnya terbatas pada anestesi topikal untuk
tindakan
telinga,
hidung
dan
tenggorokan,
kokain
memiliki
efek
vasokonstriktor yang kuat sehingga berfungsi mengurangi perdarahan. Pemakaiannya semakin berkurang karena digantikan oleh bahan anestesi lain yang dikombinasikan dengan vasokonstriktor karenaakandapat menyebabkan toksisitas secara sistemik.12
9
2.Prokain Prokain disintesis dan diperkenalkan tahun 1905 dengan nama dagang novokain. Selama lebih dari 50tahun, bahan ini merupakan obat terpilih untuk anestesi lokal, namun kegunaannya digantikan oleh bahan anestesi lain, yaitu lidokain yang lebih kuat dan lebih aman berbanding prokain.9,12 Sebagai bahan anestesi lokal, prokain pernah digunakan untuk anestesi infiltrasi, anestesi blok saraf, anestesi spinal, anestesi epidural dan anestesi kaudal. Namun karena potensinya rendah, mula kerja lambat serta masa kerjanya pendek, maka penggunaannya sekarang ini hanya terbatas untuk anestesi infiltrasi dan kadang-kadang untuk anestesiblok saraf. Didalam tubuh, prokain akan dihidrolisis menjadi PABA, yang dapat menghambat kerja sulfonamide.9,12 Efek samping yang serius adalah hipersensitasi,yang kadang-kadang pada dosis rendah sudah dapat mengakibatkan kolaps dan kematian.Efek samping yang harus dipertimbangkan pula adalah reaksi alergi terhadap kombinasi prokain penisilin. Berlainan dengan kokain, zat ini tidak mengakibatkan adiksi.16 3.Benzokain Benzokain merupakan turunan dari prokain di mana bahan ini tidak dapat larutsempurna dalam cairan encer , benzokain cenderung tetap di lokasi aplikasi dan tidak mudah diserap ke dalam sirkulasi sistemik dan memiliki efek toksisitas rendah, benzokain sangat berguna untuk anestesi pada area permukaan besar dalam rongga mulut .Efek samping penggunaan benzokain adalah warna kebiruan pada kuku, bibir, kulit atau telapak tangan.12,17
2.5KomplikasiBahan Anestesi Lokal 1. Patah jarum Patah jarum adalah disebabkan gerakan yang tiba-tiba dari jarum gauge yang ukurannya kecil atau jarum yang dibengkokkan. Pencegahan supaya tidak terjadi komplikasi ini, harus mengenal anatomi daerah yang akan dianestesi, gunakan jarum gauge besar, pakai jarum sekali saja, tidak mengubah arah jarum, danmemberitahu pasien sebelum penyuntikan dilakukan. Penanganan sekiranya terjadi komplikasi
10
patah jarum adalah pastikan pasien tidak bergerak dan berada dalam keadaan yang tenang, mulut harus tetap terbuka supaya pipi atau jaringan sekitarnya tidak tertusuk.18,19 2. Rasa terbakar pada injeksi Penyebab terjadinya rasa terbakar pada injeksi adalahpH larutan melampaui batas, injeksi larutan cepat, kontaminasi larutan catridge dengan larutan sterilisasi, larutan anestesi yang hangat. Bisa terjadi iritasi jaringan dan jaringanakan menjadi rusak.Pencegahan yang dapat dilakukan adalah menggunakan anestesi lokal yang pH 5. Injeksikan larutan perlahan-lahan (1ml/menit) dan cartridge disimpan pada suhu kamar agar tetap steril.19 3. Rasa sakit pada injeksi Penyebab rasa sakit pada injeksi adalah karenateknik injeksi yang salah, jarum tumpul, deposit larutan cepat, jarum mengenai periosteum. Cara untuk mencegah agar tidak terjadinya rasa sakit adalahpenyuntikan yang benar, pakai jarum yang tajam, pakai larutan anestesi yang steril, injeksi jarum dengan perlahan, hindari penyuntikan yang berulang-ulang.19 4. Parastesi (kelainan saraf akibat anestesi) Penyebab parastesi atau kelainan saraf akibat anestesi adalah trauma (iritasi mekanis pada nervus akibat injeksi jarum atau larutan anestetik sendiri).Injeksi yang tepat serta penggunaan cartridge yang baik dapat mencegah terjadinya parastesi. Sekiranya terjadi parastesi, tenangkan pasien.19 5. Trismus (gangguan membuka mulut) Terdapat banyak penyebab terjadinya trismus antaranya adalahtrauma pada otot untuk membuka mulut, iritasi larutan, pendarahan, infeksi rendah pada otot.Cara pencegahannya adalah pakai jarum suntik tajam, asepsis saat melakukan suntikan, hindari injeksi berulang-ulang, volume anestesi yang minimal.Sekiranya pasien mengalami trismus, penanganan yang bisa dilakukan adalah terapi panas (kompres daerah trismus 15-20 menit) setiap jam. Analgetik obat relaksasi otot, fisioterapi (buka mulut 5- 10 menit tiap 3 jam), mengunyah permen karet, bila ada infeksi beri antibiotik alat yang digunakan untuk membuka mulut saat trismus.19
11
6. Hematoma (efusi darah kedalam ruang vaskuler) Penyebab hematoma adalah robeknya pembuluh darah vena/ arteri akibat penyuntikan, tertusuknya arteri/ vena, dan efusi darah. Pencegahan hematoma dengancara injeksi harus diketahui sesuai dengan indikasi, jumlah penetrasi jarum seminimal mungkin. Penanganan hematoma adalahpenekanan pada pembuluh darah yang terkena, diberi analgetik bila nyeri dan aplikasikan pada hari berikutnya.19 7. Infeksi Penyebab infeksi adalahjarum dan daerah operasi yang tidak steril, infeksi mukosa masuk kedalam jaringan dan teknik pemakaian alat yang salah. Pencegahan supaya tidak terjadi infeksi adalah pastikanjarum yang digunakan steril.19 8. Edema (Pembengkakan Jaringan) Penyebab edemaadalah karena trauma selama injeksi, infeksi, alergi, pendarahan dan iritasi larutan analgesik.Pencegahan edema adalahmemakai alat untuk anestesi lokal yang betul, injeksi atraumatik, teliti pasien sebelum pemberian larutan analgesik. Penanganan untuk pasien yang edema adalah dengan mengurangi pembengkakan secepat mungkin, bila edema berhubungan dengan pernafasan maka dirawat dengan epinefrin 8,3 mg IV/Im, antihistamin IV/im. Kortikosteroid IV/ IM, supinasi, berikan basic life support, tracheastomy apabila sumbat nafas dan evaluasi pasien.19 9. Bibir tergigit Penyebab bibir tergigit karena pemakaian bahan anestesi lokal yang mempunyai durasi panjang yang menyebabkan pasien tidak terasa sewaktu menggigit-gigit bibir.Pencegahan supaya tidak tergigit bibir adalah pilih anestesi durasi pendek, jangan makan atau minum yang panas dan jangan mengigit bibir. Penanganannya
adalah
analgesik,
antibiotik,
kumur
air
hangat
dan
oles
18,19
vaselinàlipstik.
10. Paralisis nervus fasialis Penyebabnya adalahmasuknya larutan anestesi ke dalam kapsul atau substransi grandula parotid. Pencegahannya dengananestesi blok yang benar untuk n. Alveaolaris inferior dan pastikan jarum tidak menyimpang lebih kepost sewaktu blok
12
n. alveolaris inferior. Beritahu pasien bahwa bahan ini bersifat sementara, maka anjurkan secara periode membuka dan menutup mata.19 11. Lesi intra oral pasca anestesi Penyebab
lesi
adalah
karenastomatitis
apthosa
rekuren,
herpes
simpleks.Penanganan untuk lesi oral akibat anestesi adalahsimptomatik, kumurkumur dengan larutan dipenhidramin dan susu magnesium.19 12. Mengelupas pada jaringan Penyebab mengelupas pada jaringan karena epitel yang deskuamasi dan abses steril.Pencegahan untuk pengelupasan adalah gunakan topikal anestesi danapabila memakai vasokonstriktor pastikan tidak berlebihan. Penanganansecara simptomatik, rasa sakit bisa diobati dengan analgesik (aspirin/ kodein secara topikal)19 13. Pingsan Pingsan merupakan bentuk syok neurogenik.Penyebab terjadinya pingsan adalah
karena
isomia,
penurunan
volume
darah
ke
otak
atau
trauma
psikologi.Pencegahannya denganfentilasi yang cukup. Penanganan sekiranya terjadi pingsan adalahposisikan kepala lebih rendah dari tubuh, kaki sedikit diangkat, bila pasien sudah sadar dianjurkan tarik nafas dalam-dalam dan rangsang pernafasan dengan wangi-wangian19
13
2.6
Kerangka Teori
Anestesi Lokal
Golongan obat anestesi lokal
Ester
Amida
14
2.7
Kerangka Konsep
1. Definisi Anestesi Lokal
Anestesi lokal
Bahan anestesi
2. Mekanisme kerja
lokal yang
anestesi lokal
sering
3. Golongan obat anestesi lokal 4. Komplikasi anestesi lokal
digunakan di praktek dokter gigi di Kota Medan.
