Bab 2 Tinjauan Pustaka 2.1 Transfusi Darah 2.1.1 Definisi Transfusi darah ialah pemindahan darah dari donor ke dalam peredaran darah resipien (Latief et al, 2007). Darah dan berbagai komponen darah dapat ditransfusikan secara terpisah sesuai dengan kebutuhan. Darah tersusun dari pelbagai komponen iaitu eritrosit ( red blood cells), trombosit pekat (thrombocyte concentrate), kriopresipitat, dan plasma segar beku (fresh frozen plasma). Komponen darah yang ditransfusikan se suai dengan yang diperlukan akan mengurangi kemungkinan reaksi transfusi, circulatory overload dan penularan infeksi yang terjadi dibandingkan dengan transfusi darah lengkap (Bermawi, 2010). 2.1.2 Komponen-Komponen 2.1.2.1 Eritrosit Eritrosit terdapat dalam bentuk sel darah merah atau darah lengkap.Fungsi pemberian eritrosit adalah untuk meningkatkan oksigenisasi jaringan (Chandra, 2011). Tujuan utama transfusi eritrosit adalah untuk meningkatkan oksigenasi jaringan yang adekuat terutama pada bayi yang seda ng menjalani perawatan intensif dan meningkatkan konsentrasi hemoglobin bayi yang mengalami anemia simptomatik. Anemia simptomatik adalah penderita dengan
kadarhemoglobin yang rendah, mengalami pucat, sesak nafas, takikardia, malas minum dan penurunan bera t badan (Bermawi, 2010). Pedoman transfusi eritrosit pada BBLR didasarkan pada kombinasi dari kebutuhan ventilasi mekanik, kebutuhan oksigen dan kadar hemoglobin atau hematokrit (Bermawi, 2010). Pedoman Transfusi Sel Darah Merah pada BBLR Ventilasi Mekanik <28 hari FiO2 ≥ 0.3 FiO2 < 0.3
CPAP ≥28 hari
Hb<12g/dl Hb<11g/dl Hb<10g/dl Atau Atau Atau PCV<0.40 PCV<0.35 PCV<0.30 Sumber : Murray NA, Robert IAG
<28 hari
Hb<10g/dl Atau PCV<0.30
Bernapas Spontan Bernapas ≥28 hari FiO2>0.21 Baik
Hb<8g/dl Atau PCV<0.25
Hb<8g/dl Atau PCV<0.25
Hb<7g/dl Atau PCV<0.20
Keterangan : CPAP=Continuous Positive Airways Pressure; Hb=haemoglobin concentration : PCV=packed cell volume (diambil dari kapiler)
Pada neonatus yang mengalami sindrom gangguan pernafasan dan menggunakan ventilasi mekanik, tr ansfusi dilakukan apabila kadar hemoglobin < 12g/dL.
Pada neonatus yang mengalami insufisiensi pernapasan dan menggunakan oksigen tambahan, transfusi dilakukan apabila kadar hemoglobin < 10g/dL.
Pada neonatus yang stabil dan tidak memerlukan oksigen tambahan, transfusi dilakukan apabila kadar hemoglobin < 7g/dL (Fabres, et al., 2006).
Eritrosit yang diberikan pada neonatus adalah sel darah merah pekat (PRC) dengan volume 10-20 mL/kgBB. Pada BBLR diberikan dosis 20 mL/kgBB dibandingkan dosis 10 mL/kgBB bertujuan untuk meningkatkan kadar hemoglobin. Transfusi eritrosit dilakukan dengan kecepatan 3 -5
mL/kgBB/jam. Jenis-jenis transfusi eritrosit yang diberikan pada BBLR adalah : a. Darah lengkap Darah lengkap mengandung semua jenis kom ponen darah. Satu unit darah lengkap terdiri dari 450 ml darah dan 63 ml larutan pengawet, dengan hematocrit berkisar antara 36 -40%. Darah lengkap disimpan pada suhu 1 -5`C dan dapat bertahan sehingga 21 hari untuk darah sitrat (CPD/ Citrate Phospate Dextrose), 35 hari untuk darah CPDA-1 (CPD dan adenine) dan 49 hari apabila ditambahkan larutan nutitif SDAM (NACL, dekstrosa, adenine, manitol). b. Sel darah merah pekat (Packed Red Cell) Komponen ini dipisahkan dari donor tunggal dengan cara sentrifugasi darah lengkap. Dalam komponen ini selain eritrosit, terdapat juga leukosit dan trombosit serta sedikit plasma.Setiap unit yang ditransfusikan memiliki nilai hematokrit sekitar 55% setelah penambahan larutan aditiv.Komponen ini merupakan pilihan untuk pengobatan an emia simptomatik.
Penurunan sel darah merah adalah perkara biasa yang terjadi pada bayi baru lahir. Pada BBLR, terjadi penurunan kadar hemoglobin yang parah iaitu sehingga ke 8 g/dl pada bayi dengan berat badan lahir 1000 -1500g, dan 7 g/dl pada bayi dengan berat badan lahir kurang dari 1000g. Menurut kajian, 90% bayi dengan berat badan lahir kurang dari 1000g atau gestasi kurang dari 28 minggu, memerlukan transfusi Packed Red Blood Cell (PRBC) yang multipel (Ramasethu & Luban, 2010). 2.1.2.2 Trombosit Pekat
Fungsi transfusi trombosit adalah untuk mengontrol atau mencegah perdarahan yang berhubungan dengan kekurangan jumlah atau fungsi trombosit (Chandra, 2011). Jumlah trombosit pada neonatus adalah berkisar 150.000 -400.000 mL (Bermawi, 2010). Andrew, dkk (1 987) melaporkan hasil penelitiannya bahwa 78% dengan BBLSR dengan trombosit kurang dari 100.000/mL mengalami perdarahan peri-intra ventrikuler dan hanya 48% pada BBLSR yang non trombositopenia. Tambahan lagi, perdarahan peri intraventrikuler (PPIH) derajat 3 dan 4 lebih banyak ditemui pada BBLSR dengan trombositopenia dibandingkan dengan BBLSR non trombositopenia.Keadaan tersebut yang menjadi alasan transfusi trombosit dilakukan pada bayi baru lahir yang mengalami
trombositopenia.Tambahan
lagi,
transfusi
tr ombosit
yang
diberikan adalah 10-20mL/kgBB (Bermawi, 2010). Pedoman Transfusi Trombosit pada bayi baru lahir Jumlah Trombosit (x10^9/l) <30
30-49
50-99
Neonatus tanpa pendarahan
Neonatus dengan pendarahan
NAITP (terbukti atau tersangka)
Di transfusi pada semua pasi en
Transfusi
Transfusi (dengan HPA-compatible platelet)
Jangan di transfusi jika secara klinis stabil Ditransfusi bila : - <1000g dan umur < 1 minggu - Klinis tidak stabil - Sebelumnya ada komplikasi pendarahan mayor - Sedang terjadi pendarahan minor - Koagulopati yang berlanjut - Memerlukan tindakan bedah Transfusi Tukar - Penurunan jumlah trombosit dan sepertinya akan turun dibawah 30
Transfusi
Transfusi (dengan HPA-compatible platelet)
Tidak di transfusi
Transfusi
Transfusi (dengan HPA-compatible platelet jika ada
pendarahan yang banyak) >99 Tidak di transfusi Sumber : Murray NA, Robert IAG
Tidak di transfusi
Tidak di transfusi
Keterangan : HPA=human platelet antigen; NAITP=neonatal alloimune thrombocytopenia
2.1.2.3 Plasma Segar Beku Plasma sebagai komponen cair dari darah lengkap akan dipisahkan dan kemudian akan dibekukan dalam waktu 8 jam setelah pengambilan darah. Dosis yang diberikan adalah 10 -20 mL/kgBB. Indikasi transfusi plasma segar beku pada bayi baru lahir adalah : 1. Transfusi tukar. 2. Defisiensi faktor pembekuan dengan perdarahan atau sebelum tindakan invasif atau pembedahan. 3. Defisiensi
vitamin
K
yang
mengakibatkan
gangguan
pembekuan dengan perdarahan atau tindakan invasif atau pembedahan. 4. Trombotik trombositopenia purpura. 5. Replacement
therapy
pada
kongenital
antitrombin
III
defisiensi, protein C defisiensi, protein S defisiensi. 6. Bukti
klinis
ditemui
koagulopati
dimana
pemeriksaan
laboratorium tertunda.
Plasma segar beku diberikan ketika pasien mengalami kekurangan faktor pembekuan atau ketika suatu konsentrat faktor yang spesifik tidak tersedia. Plasma segar beku tersedia dalam volume 200 -250 ml dan setiap unit berisi satu unit faktor pembekuan. Fungsi plasma segar beku adalah untuk meningkatkan faktor-faktor pembekuan pada pasien -pasien yang mengalami kekurangan faktor II, V, VII, IX atau XI pada penyakit hati atau disseminated
intravascular coagulation . Dosis awal transfusi yang umum adalah dua kantong plasma segar beku. Plasma segar beku digunakan sebagai tambahan nutrisi dan sebagai profilaksis dalam transfusi darah masif (Chandra, 2011).
2.1.2.4 Kriopresipitat Komponen kriopresipitat diperoleh dengan cara mencairkan plasma segar beku pada suhu 4`C dan kemudian bagian yang tak mencair dikumpulkan
dan
dibekukan
kembali.
Setiap
kanto ng kriopresipitat
mengandung antara 80-120 unit faktor VIII koagulan dan 150 -200 mg fibrinogen.Selain itu, kriopresipitat juga mengandung cukup banyak faktor XIII dan faktor von Willibrand. Dosis yang dianjurkan secara empiris 40 -50 unit/kgBB sebagai loading dose , yang diteruskan dengan 20 -25 unit/kgBB setiap jam, sehingga perdarahan atau luka pembedahan telah sembuh. Indikasi transfusi kriopresipitat adalah : 1. Pengobatan perdarahan atau pada persiapan pembedahan penderita hemophilia A, penyakit von Willebr and dengan perdarahan. 2. Hipofobrinogenemia
atau
disfibrinogenemia
dengan
perdarahan atau pra pembedahan. 3. Replacement therapy pada defisiensi faktor XIII. Kriopresipitat perlu diberikan pada koagulasi intravaskular disseminata. Kriopresipitat berasal dari p lasma segar beku yang dikonsentrasikan ke dalam suatu volume 10-15 ml. Kriopresipitat terdiri dari faktor -faktor VIII, von Willebrand, fibrinogen, XIII dan fibronektin dan transfusi kriopresipitat diberikan untuk mengobati kekurangan akan salah satu faktor tersebut. Neonatus
yang
mengalami
hipofibrinogenemia,
satu
dosis
kantong
kriopresipitat per 5 kg berat badan akan mengakibatkan kadar fibrinogen di
atas 100 mg/dl. Selain itu, pasien yang mengalami penyakit von Willebrand, dosis pengobatan standar adalah satu kantong kriopresipitat per 10 kg berat badan sehari-hari (Chandra, 2011). 2.1.3 Faktor-faktor yang meningkatkan frekuensi transfusi pada BBLR 1. Umur eritrosit pada BBLR lebih pendek yaitu 35 -55 hari berbanding dengan neonatus cukup berat badan lahir yai tu 60-70 hari. 2. Insufisiensi eritropoiesis. 3. Iatrogenic, tindakan flebotomi. Menurut kajian yang dilakukan di Amerika Serikat, BBLR lebih banyak menderita kehilangan darah mingguan akibat tindakan flebotomi yang menurunkan volume darah sehingga 12 -31%. 4. Total volume darah pada BBLR lebih sedikit berbanding dengan neonatus cukup berat badan lahir yaitu serendah 50 mL. Ketika dilakukan pengambilan sampel darah untuk tujuan test diagnostik, 1 mL darah yang diambil mengakibatkan pengurangan 2% dari total volume da rah (Higgins, 2009). 2.1.4 Langkah-langkah untuk mengurangi transfusi pada BBLR 1. Menunda pemotongan tali pusat bayi. Berdasarkan penelitian yang dilakukan, penundaan 30-45 detik pemotongan tali pusat pada BBLR dapat meningkatan volume darah neonatus sehingg a ke 8-24%. 2. Transfusi darah diberikan bersama dengan pemberian iron, folat dan vitamin B12. 3. Mengurangi kehilangan darah iatrogenik yang terkait dengan pengujian laboratorium yaitu dengan menghindari pengujian yang tidak perlu. 4. Penemuan baru bagi masalah ke hilangan darah iatrogenik dengan perkembangan flebotomi dikenal sebagai ErythoSave. Perangkat ini memungkinkan sel darah merah dari sampel darah untuk kembali dengan aman ke pasien setelah pengangkatan plasma untuk analisis kimia dan efektif
dalam menyediakan transfusi sel darah merah secara autologous (Higgins, 2009).
2.2 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) 2.2.1 Definisi BBLR Berat badan merupakan salah satu indikator kesehatan bayi baru lahir.Bayi berat lahir rendah (BBLR) ialah bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram (Latief et al, 2007).Bayi berat lahir rendah adalah bayi yang lahir dengan berat lahir kurang 2500 gram tanpa memandang umur kehamilan (Damanik, 2010).
2.2.2 Klasifikasi BBLR
Bayi berat lahir kurang dari 2500 gram diklasifikasi men jadi :
a. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) atau very low birth weight (VLBW) adalah bayi yang lahir dengan berat badan lahir kurang dari 1500 gram. b. Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR) atau extremely low birth weight (ELBW) adalah bayi yang lah ir dengan berat badan lahir kurang dari 1000 gram (World Health Organization, 2011).
2.2.3 Etiologi BBLR
2.2.3.1 Faktor ibu
a. Penyakit Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan misalnya toksemia gravidarum, perdarahan antepartum, trauma
fisis dan psikologis.Penyakit lainnya ialah nefritis akut, diabetes mellitus, infeksi akut atau tindakan operatif (Latief et al, 2007). b. Gizi ibu hamil Keadaan gizi ibu hamil sebelum hamil sangat berpengaruh pada berat badan bayi yang dilahirkan. Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses pertumbuhan janin dan dapat menimbulkan keguguran, abortus, bayi lahir mati, cacat bawaan, anemia pada bayi, mati dalam kandungan dan lahir dengan BBLR. Oleh itu, agar dapat melahirkan bayi yang normal, ibu perlu mendapatkan asupan gizi yang cukup. c. Anemia Anemia adalah suatu kondisi dimana kadar hemoglobin (Hb) dalam darah kurang dari 12 gram %. Sedangkan anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar Hb dibawah 11 gram % pada trimester I dan III atau kadar Hb kurang 10,5 gram % pada trimester II (Chandra, 2011).
Kejadian anemia pada ibu hamil harus selalu diwaspadai mengingat anemia dapat meningkatkan resiko kematian ibu, BBLR dan angka kematian bayi.Anemia dalam kehamilan disebabkan kekurangan zat besi yang dapat m enimbulkan gangguan atau hambatan pada pertumbuhan janin baik sel tubuh mahupun sel otak.Hal ini dapat meningkatkan resiko morbiditas dan mortilitas ibu dan bayi.Kemungkinan melahirkan BBLR juga lebih besar. d. Keadaan sosial-ekonomi Keadaan
ini
sangat
berper anan
terhadap
timbulnya
prematuritas.Kejadian tertinggi terdapat pada golongan sosial ekonomi yang rendah.Hal ini disebabkan oleh keadaan gizi yang
kurang baik dan pengawasan antenatal yang kurang (Latief et al, 2007).
2.2.3.1 Faktor janin
a. Hidroamnion Hidroamnion adalah cairan amnion yang lebih dari 2000 ml. Pada sebagian besar kasus, yang terjadi adalah hidroamnion kronik yaitu
peningkatan
cairan
berlebihan
secara
bertahap.Pada
hidroamnion akut, uterus mengalami peregangan mencolok dalam beberapa
hari.Hidroamnion
dapat
menimbulkan
persalinan
sebelum kehamilan 28 minggu, sehingga dapat menyebabkan kelahiran prematur dan dapat meningkatkan kejadian BBLR (Chandra, 2011). b. Kehamilan ganda / kembar Kehamilan ganda dapat didefinisikan sebagai suatu kehamilan dimana
terdapat
dua
atau
lebih
embrio
atau
janin
sekaligus.Terbahagi kepada dua yaitu kehamilan dizigotik dan monozigotik. Kehamilan ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membe ntuk dua embrio yang sama. Kehamilan ganda dapat memberikan resiko yang tinggi terhadap ibu dan janin.Oleh itu, harus dilakukan perawatan antenatal yang intensif untuk menghadapi kehamilan ganda (Chandra, 2011).
2.2.4 Gambaran Klinis BBLR
Gambaran klinis pada bayi berat lahir rendah menunjukkan belum sempurnanya fungsi organ tubuh dengan keadaannya yang lemah (Chandra, 2011). Tanda dan gejala yang terdapat pada BBLR adalah : 2.2.4.1 Fisik a. Bayi kecil b. Pergerakan kurang dan masih lemah c. Ukuran kepala kecil d. Berat badan kurang 2500 gram
2.2.4.2 Kulit dan kelamin a. Suhu tidak stabil (kulit tipis dan transparan) b. Rambut halus dan tipis c. Genitalia belum sempurna
2.2.4.3 Sistem saraf a. Refleks moro b. Refleks menghisap, menelan, batuk belum sempurna c. Mudah terjadi trauma susunan saraf pusat d. Asfiksia berat yang diakibatkan kekurangan oksigen
2.2.4.4. Sistem muskuloskeletal a. Aksifikasi tengkorak sedikit b. Ubun-ubun dan satura lebar c. Tulang rawan elastis kurang d. Otot-otot masih hipotonik e. Tungkai abduksi f. Sendi lutut dan kaki fleksi g. Kepala menghadap satu jurusan
2.2.4.5 Sistem pernafasan a. Umumnya mengalami kesulitan bernafas b. Frekuensi nafas bervariasi 2.2.5 Komplikasi BBLR
Di bawah ini akan diuraikan secara singkat beberapa penyakit yang ada hubungannya dengan BBLR (Chandra, 2011). 1. Sindrom gangguan pernafasan idiopatik Disebut juga penyakit membran hialin karena pada stadium terakhir akan terbentuk membran hialin yang melapisi alveolus paru. 2. Pneumonia aspirasi Sering ditemukan pada BBLR karena refleks menelan dan batuk belum sempurna. 3. Perdarahan intraventrikular Perdarahan spontan di ventrikel otak lateral biasanya disebabkan oleh anoksia otak. Biasanya terjadi bersamaan dengan pembentukan membran hialin pada paru. 4. Fibroplasia retrolental Penyakit ini terutama ditemukan pada BB LR dan disebabkan oleh gangguan oksigen yang berlebihan. Dengan menggunakan oksigen dalam konsentrasi tinggi, akan terjadi vasokontriksi pembuluh darah retina. Kemudian setelah bayi bernafas dengan udara biasa, pembuluh darah ini akan mengalami vasodilatas i yang selanjutnya akan mengalami proliferasi pembuluh darah baru secara tidak teratur.
Kelainan ini biasanya terlihat pada bayi yang berat badannya kurang dari 2 kg dan telah mendapat oksigen dengan konsentrasi tinggi iaitu
pengunaan oksigen lebih dari 4 0%.Stadium akut penyakit ini dapat terlihat pada umur 3-6 minggu dalam bentuk dilatasi arteri dan vena retina.Kemudian diikuti oleh pertumbuhan kapiler baru secara tidak teratur pada ujung vena.Kumpulan pembuluh darah baru ini tumbuh ke arah korpus vitreum dan lensa.
Selanjutnya akan terjadi edema pada retina dan retina dapat terlepas dari dasarnya dan keadaan ini merupakan keadaan yang ireversibel. Pada stadium akhir akan terdapat masa retrolental yang terdiri dari jaringan ikat. Keadaan ini dapat terjadi bilateral dengan mikroftalmus, kamar depan yang menyempit, pupil mengecil dan tidak teratur serta visus menghilang.
5. Hiperbilirubinemia Bayi berat lahir rendah lebih sering mengalami hiperbilirubinemia dibandingkan dengan bayi cukup bulan.Hal ini disebab kan faktor kematangan hepar sehingga konjugasi bilirubin indirek menjadi bilirubin direk belum sempurna (Chandra, 2011).
Bab 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL 3.1 Kerangka konsep Yang menjadi kerangka konsep pada penelitian frekuensi transfusi pada bayi berat lahir rendah di unit perawatan neonatal RSUP H. Adam Malik periode tahun 2011 2012 adalah variabel independen yaitu bayi berat lahir rendah (BBLR), bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR),bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR) dan
