BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Fotografi Klinis Fotografi klinis telah berubah dalam beberapa tahun terakhir dengan adanya pengenalan desain kamera yang sesuai dengan kebutuhan fotografer dental. Fotografi klinis tidak hanya berguna sebagai alat diagnostik, tetapi juga penting sebagai alat perekam yang akurat, evaluasi kasus dan memonitor perkembangan perawatan. Fotografi klinis ini juga berguna dalam pertukaran informasi antara klinisi dalam hal pendidikan dan tujuan medis. Foto yang diambil harus memenuhi standarisasi sehingga dapat dibandingkan dengan foto serupa yang diambil selama atau setelah perawatan.1,16 Perintis pertama di University of Washington di Seattle pada pertengahan tahun 1990 dalam fotografi ortodonti telah menetapkan gold standard untuk fotografi klinis yang baik. Hal ini termasuk persyaratan dalam memposisikan pasien, retraksi jaringan lunak yang adekuat, posisi kamera dan lapangan pandang serta teknik yang lebih detail seperti pengaturan kamera, focal length lensa dan depth of field yang dihasilkan. Survey terbaru yang dilakukan oleh Angle Society of Europe menunjukkan bahwa 60% ortodontis mengambil foto sendiri, 35% meminta orang lain mengambil foto, dan 5% menggunakan fotografer profesional.16 Fotografi ortodonti dibagi menjadi fotografi intraoral dan fotografi ekstraoral. Fotografi intraoral atau didalam mulut mencakup rongga mulut pasien seperti gigigeligi, lidah, gingiva dan sebagainya. Sedangkan, fotografi ekstraoral atau diluar mulut melingkupi kepala, wajah dan rahang.3,17,18
2.1.1 Fotografi Intraoral Fotografi intraoral dianggap belum penting sebagai alat rekam diagnostik bukan karena fotografi ini mudah diambil, dipertahankan dan disimpan, melainkan karena fotografi intraoral tidak terstandarisasi dan tidak tiga dimensi. Terdapat 5
standar foto yang diambil dalam fotografi intraoral, yaitu foto sisi kanan bukal (right buccal), foto depan (front), foto sisi kiri bukal (left buccal), oklusal maksila (maxillary occlusal) dan oklusal mandibula (mandibular occlusal).16,17 Lima standar foto yang diambil dalam fotografi intraoral terlihat pada gambar 1.
Gambar 1. Fotografi Intraoral. A. Sisi Kanan Bukal (Right Buccal), B. Depan (Front), C. Sisi Kiri Bukal (Left Buccal), D. Oklusal Maksila (Maxillary Occlusal), E. Oklusal Mandibula (Mandibular Occlusal)17 Adapun fungsi fotografi intraoral adalah sebagai berikut:17 a. Mencatat struktur dan warna enamel gigi. b. Memotivasi pasien. c. Menilai dan mencatat gigi dan struktur jaringan lunak dalam keadaan sehat atau sakit. d. Memantau perkembangan perawatan. e. Untuk studi hubungan sebelum, selama dan beberapa tahun setelah perawatan.
2.1.2 Fotografi Ekstraoral Fotografi ekstraoral dianggap sebagai catatan penting dan seharusnya dilakukan sebelum memulai perawatan dan setelah perawatan selesai dilakukan. Fotografi ekstraoral memiliki berbagai macam fungsi, yaitu:17 1. Evaluasi dari hubungan dan proporsi kraniofasial sebelum dan sesudah perawatan 2. Menilai profil jaringan lunak 3. Analisis proporsi wajah dan analisis fotografik AM Schwarz 4. Memantau perkembangan perawatan 5. Untuk studi longitudinal perawatan dan follow-up post retensi 6. Mendeteksi dan mencatat ketidakseimbangan otot 7. Mendeteksi dan mencatat asimetris wajah 8. Mengidentifikasi pasien Dalam fotografi ortodonti, direkomendasikan 4 standar pengambilan foto ekstraoral yaitu foto wajah penuh (full face), foto wajah tersenyum (face smiling), foto profil kanan (right profile), dan foto oblik ¾ (three quarter views). Keempat foto ini memberi informasi pada klinisi tentang bentuk wajah dan jaringan lunak pasien, proporsi wajah dan senyuman yang estetik.16,17 Keempat foto ini terlihat pada gambar 2 dan 3.
Gambar 2. Fotografi Ekstraoral. A. Wajah Penuh (Full Face), B. Wajah Tersenyum (Face Smiling)17
Gambar 3. Fotografi Ekstraoral. A. Profil Kanan (Right Profile), B. Oblik ¾ (Three Quarter Views)17
Pedoman fotografi ekstraoral dari American board of orthodontist adalah sebagai berikut:17 1. Cetakan foto terstandarisasi dan berkualitas baik berwarna ataupun hitam putih
2. Kepala pasien terorientasi secara akurat pada 3 dataran ruang dan pada dataran frankfurt horizontal 3. Satu foto pandangan lateral, menghadap ke kanan, ekspresi serius, bibir tertutup ringan untuk melihat ketidakseimbangan dan ketidakharmonisan otot 4. Satu foto pandangan depan, ekspresi serius 5. Satu foto pandangan lateral/profil dan pandangan depan dengan bibir terbuka 6. Satu foto pandangan depan, tersenyum 7. Latar belakang foto bebas dari gangguan 8. Pencahayaan yang berkualitas sehingga menggambarkan kontur wajah tanpa bayang di latar belakang 9. Telinga harus terlihat 10. Mata terbuka dan pandangan lurus ke arah kamera dan kacamata harus dilepaskan
2.1.2.1 Fotografi Ekstraoral Wajah Mengahadap ke Depan dengan Bibir Istirahat Foto ini biasanya pertama kali diambil karena paling mudah untuk dilakukan. Walaupun begitu, ada pedoman yang harus diikuti dalam pengambilan foto.19 Pasien harus berada pada jarak tertentu dari latar belakang dengan kepala pada natural head position, dengan mata melihat lurus kearah lensa kamera. Gigi dan rahang pasien berada dalam posisi istirahat (rest position) serta bibir berkontak dalam posisi istirahat. Kamera harus berada dalam orientasi potrait untuk semua jenis foto ekstraoral.19,20 Pengambilan framing (Gambar 4A), harus mencakup seluruh wajah dan leher pasien, dengan batas tepi ruang yang cukup. Pastikan kepala pasien tidak miring atau wajah pasien menghadap ke arah lain. Midline wajah tegak lurus dengan lantai (Gambar 4B). Sangat penting untuk memastikan garis khayal interpupil mata pasien rata (Gambar 4C).19,20
Gambar 4. Foto Frontal Wajah. A. Framing Shots, B. Kepala Pasien Tegak, C.Garis Interpupil Rata19
2.1.2.2 Fotografi Ekstraoral Wajah Mengahadap ke Depan dengan Bibir Tersenyum Prinsip yang digunakan pada pengambilan foto ini sama dengan saat pengambilan foto wajah frontal. Hanya saja pada pengambilan foto ini pasien diharuskan
tersenyum
dengan
gigi
terlihat
(Gambar
5)
sehingga
dapat
menggambarkan senyum estetik pasien dan proporsi jaringan lunak pasien ketika tersenyum.19,20
Gambar 5. Foto Frontal Wajah dengan Tersenyum19
2.1.2.3 Fotografi Ekstraoral Wajah Menghadap ke Samping dengan Bibir Istirahat (Profile) Foto profil mempunyai nilai diagnostik tinggi bagi ortodontis. Setelah dilakukan pengambilan foto frontal wajah, pasien diminta untuk menghadap ke samping kiri, sehingga bagian kanan wajah pasien menghadap ke arah klinisi (Gambar 6). Kepala harus berada pada natural head position. Mata terfokus pada titik tertentu dengan ketinggian yang sama dengan matanya atau pantulan matanya di cermin. Idealnya, seluruh sisi kanan wajah harus jelas terlihat tanpa ada gangguan seperti rambut, topi atau scarf.19,20
Gambar 6. Foto Profil Wajah19 2.1.2.4 Fotografi Ekstraoral Profil Wajah Oblik 45o dengan Bibir Tersenyum (3/4 Profile) Foto ekstraoral yang terakhir diambil adalah foto profil wajah ¾ (Gambar 7). Foto ini menggambarkan pasien seperti dalam interaksi sosial, dan dapat memberi nilai informasi tentang perubahan senyum estetik sebelum dan sesudah perawatan. Dari posisi foto profil, pasien diminta untuk memiringkan kepalanya sedikit ke arah kanan (sekitar ¾ putaran), sedangkan tubuh tetap pada saat seperti pengambilan foto profil. Pasien kemudian diinstruksikan untuk tersenyum. Sangat penting bagi pasien untuk memperlihatkan giginya dengan jelas ketika tersenyum. Jika tidak, foto yang dihasilkan akan memberikan sedikit manfaat.19,20
Gambar 7. Foto Oblik Wajah 45o (Three Quarter Views)19
Dalam melakukan fotografi ekstraoral sebaiknya digunakan latar belakang yang berwarna putih ataupun berwarna gelap seperti biru tua. Pengambilan foto ekstraoral dengan pasien duduk di kursi dental atau dengan berbagai objek pada latar belakang harus dihindari. Operator berdiri beberapa kaki dari pasien dan jika memungkinkan operator berada pada ketinggian mata yang sama, serta pasien yang lebih muda atau lebih pendek dapat berdiri pada pijakan untuk mencapai ketinggian tertentu.19
2.1.3 Natural Head Position (NHP) Natural head position dianggap sebagai acuan yang paling tepat untuk diagnosis dan rencana perawatan ortodonti. Posisi ini (NHP) terstandarisasi dan sangat banyak dilakukan oleh orang dewasa dan anak-anak, baik pria maupun wanita.21,22 Konsep natural head position diperkenalkan pada tahun 1861 oleh Von Baer dan Wagner, diikuti oleh Broca pada tahun 1862, yang mendefinisikan natural head position sebagai posisi kepala seseorang yang sedang berdiri, dimana pandangannya
terorientasi secara horizontal. Dengan kata lain, pasien diminta untuk duduk tegak dan melihat lurus ke depan pada suatu titik pada jarak tertentu. Titik tersebut dapat berupa suatu titik pada dinding di depan pasien atau sebuah cermin sehingga pasien dapat melihat ke arah matanya sendiri.2,22 Natural head position merupakan posisi yang paling relevan untuk menilai hubungan skeletal dan kelainan pada wajah. Pemeriksaan pada pasien yang tidak menggunakan natural head position dapat menyebabkan diagnosis yang tidak benar dan menghasilkan kesalahan rencana perawatan. Posisi ini penting digunakan untuk fotografi wajah klinis, radiografi sefalometri dan 3D scans.2,7 Pada gambar 8 terlihat kepala pasien pada natural head position.
Gambar 8. Posisi Kepala A. Menunduk, B. Natural (Natural Head Position), C. Terangkat7
2.2 Tipe Wajah Analisis jaringan lunak memiliki peranan penting dalam mengetahui perubahan wajah. Khususnya bagian mulut dan bibir yang menjadi kunci utama wajah dari semua sudut pandang, baik secara anatomis, fungsional dan estetis. Setiap individu memiliki wajah yang berbeda, bahkan kembar identik sekalipun. Perbedaan yang sangat kecil pada bagian dagu dan rahang bawah, tulang pipi, mulut dan rahang atas, hidung dan kedua mata dalam hal proporsi dari jaringan lunak dan keras yang menyebabkan setiap wajah berbeda.23,24
Perubahan berbagai parameter kraniofasial antara umur 5 dan 25 tahun dibagi menjadi 3 tahapan, secara spesifik yaitu dari umur 5 – 10 tahun, 10 – 15 tahun dan 15 – 25 tahun. Perubahan yang terjadi pada umur 5 – 10 tahun sebanyak 40%, pada umur 10 – 15 tahun sebanyak 40% dan setelah umur 15 tahun sudah mulai proses maturasi. Hal ini menunjukkan bahwa perubahan yang signifikan terjadi pada umur antara 5 sampai 10 tahun dan umur 10 sampai 15 tahun, melebihi perubahan yang terjadi pada umur 15 sampai 25 tahun. Perubahan signifikan pada umur 15 – 25 tahun terjadi pada parameter fasial tertentu seperti tinggi wajah, konveksitas jaringan lunak wajah dan sudut ANB.25 Perubahan pada wanita lebih dahulu terjadi dibandingkan pada pria.25,26 Tidak hanya perubahan parameter fasial tetapi juga pada morfologi tubuh individu. Hal ini sesuai dengan penelitian Artaria yang menyebutkan bahwa perbedaan antara pria dan wanita dimulai karena adanya growth spurt. Percepatan pertumbuhan terjadi lebih dahulu pada wanita dibandingkan pada pria dan berhentinya pertumbuhan wanita pun lebih cepat. Percepatan pertumbuhan terjadi sekitar umur 10 tahun untuk sampel wanita dan kurang lebih 2 tahun lebih lambat pada pria.26 Martin dan Saller membagi 5 kategori tipe wajah, yaitu hypereuryprosopic (≤78,9), euryprosopic (79,0 – 83,9), mesoprosopic (84,0 – 87,9), leptoprosopic (88,0 – 92,9), hyperleptoprosopic (≥93,0).4,7 Enlow dan Hans dalam bukunya menyebutkan terdapat 3 kategori tipe wajah yaitu euryprosopic, mesoprosopic dan leptoprosopic.24 Sedangkan menurut Ricket (Graber 1972) mengatakan bahwa terdapat 3 kategori tipe wajah dengan menggunakan istilah fasial (facial), yaitu brachyfacial, mesofacial dan dolichofacial.18 Gambar 9 menunjukkan kelima kategori tipe wajah.
Gambar 9. Lima Tipe Wajah. A. Hyperleptoprosopic (Wajah Sangat Panjang), B. Leptoprosopic (Wajah Panjang), C. Mesoprosopic (Wajah Oval), D. Euryprosopic (Wajah Lebar), E. Hypereuryprosopic (Wajah Sangat Lebar)27
2.2.1 Euryprosopic Kata euryprosopic berasal dari bahasa Yunani yaitu eurys yang artinya adalah lebar dan prosopo yang artinya adalah wajah.7 Sehingga tipe wajah euryprosopic diartikan sebagai wajah yang secara horizontal lebar dan secara vertikal kurang tinggi. Tipe wajah ini memiliki bentuk kepala brachycephalic (Gambar 10) yaitu berbentuk lebar, pendek dan bulat. Bagian wajah tengah tipe euryprosopic lebih pendek, sehingga bentuk hidung pada tipe wajah ini lebih pendek secara vertikal dan kurang protrusif serta memiliki ujung yang bulat. Bentuk dahi pada tipe ini lebih bulat dan lurus (kurang menonjol), dan sinus frontal lebih tipis.7,24 Bentuk kepala brachycephalic yang lebih lebar, lebih datar dan kurang protrusif memperlihatkan bentuk tulang pipi yang lebih jelas sehingga menunjukkan karakter yang lebih menonjol. Karakteristik bola mata tipe wajah ini lebih exophthalmic dikarenakan fossa kranial anterior lebih pendek. Fossa kranial anterior yang lebar tetapi lebih pendek secara anteroposterior menyebabkan bentuk lengkung maksila dan palatum lebih lebar dan dangkal. Mandibula cenderung lebih protrusif dengan kecenderungan profil wajah yang lurus atau bahkan cekung dan dagu yang lebih menonjol.24 Tipe wajah euryprosopic dapat dilihat pada gambar 11.
Gambar 10. Bentuk Kepala Brachycephalic24
Gambar 11. Tipe Wajah Euryprosopic7
2.2.2 Leptoprosopic Kata leptoprosopic berasal dari bahasa Yunani yaitu leptos yang kurus atau sempit dan prosopo yang berarti wajah.7 Sehingga tipe wajah leptoprosopic merupakan tipe wajah yang secara vertikal relatif tinggi dan secara horizontal sempit. Tipe wajah ini memiliki bentuk kepala dolichocephalic yang berbentuk panjang dan sempit (gambar 12). Bagian wajah tengah tipe leptoprosopic lebih panjang dan sempit, sehingga bagian hidung tipe wajah ini secara vertikal lebih tinggi dan lebih protrusif. Karena bagian hidung pada tipe ini lebih protrusif, maka tulang eksternal dahi yang berbatasan lebih landai dan glabella serta lingkaran tulang orbital bagian atas cenderung lebih menonjol.7,24
Daerah hidung dan supraorbital ridge pada bentuk kepala dolichocephalic lebih protrusif menyebabkan tampilan tulang pipi yang cenderung kurang menonjol dan mata yang terlihat lebih cekung. Fossa kranial anterior yang sempit namun panjang menghasilkan lengkung maksila dan palatum yang sempit dan dalam. Sedangkan mandibula pada tipe wajah ini cenderung lebih retrusif dan bibir bawah yang retrusif dengan profil wajah yang retrognatik atau cembung.24 Tipe wajah leptoprosopic dapat dilihat pada gambar 13.
Gambar 12. Bentuk Kepala Dolichocephalic24
Gambar 13. Tipe Wajah Leptoprosopic7
2.2.3 Mesoprosopic Tipe wajah ini memiliki bentuk kepala mesocephalic dengan bentuk kepala yang menengah. Tipe wajah mesoprosopic memiliki fitur wajah seperti hidung, dahi, tulang pipi, mata, rahang atas dan rahang bawah yang cenderung menengah.3,8,24 Tipe wajah mesoprosopic dapat dilihat pada gambar 14.
Gambar 14. Tipe Wajah Mesoprosopic7
2.3 Pengukuran Tipe Wajah Pengukuran tipe wajah dapat dilakukan dari arah frontal menggunakan Facial Index. Pada facial index, ada beberapa titik penting pada wajah yang digunakan untuk melakukan pengukuran. Titik-titik tersebut yaitu: a. Nasion (N’) yaitu titik tengah pada jaringan lunak yang terletak dari pangkal hidung pada pertengahan sutura nasofrontal, yang merupakan aspek paling cekung.3,7 b. Menton (Me’) yaitu titik terendah di garis tengah wajah pada batas terendah dagu.7 c. Zygion (Zy’) yaitu titik pada jaringan lunak yang terletak paling luar dari masing-masing lengkung zygomatic.7 Titik-titik yang digunakan pada pengukuran tipe wajah dapat dilihat pada gambar 14.
Gambar 15. Titik Nasion, Menton dan Zygion pada Landmark Jaringan Lunak7
Facial index atau morphological face height merupakan indeks yang dihasilkan dari pembagian antara tinggi wajah yang diukur dari nasion (N’) ke menton (Me’) dengan lebar wajah diukur dari zygomatic kanan ke zygomatic kiri (Bizygomatic) dikali 100.7 Pengukuran dengan facial index dapat dilihat pada gambar 16. Facial Index = Tinggi Wajah (N’-Me’) x 100 Lebar wajah (Zy-Zy)
Gambar 16. Facial Index7
Hasil pengukuran dengan facial index disesuaikan dengan kriteria sebagai berikut:7 a. Tipe wajah euryprosopic ♂ : 79,0-83,9 ♀ : 77,0-80,9 b. Tipe wajah mesoprosopic ♂ : 84,0-87,9 ♀ : 81,0-84,9 c. Tipe wajah leptoprosopic ♂ : 88,0-92,9 ♀ : 85,0-89,9 2.4 Masyarakat India-Malaysia Orang India-Malaysia adalah salah satu kaum di Malaysia yang merupakan keturunan India yang migrasi dari India Selatan ke Malaysia ketika masa pemerintahan Inggris.11 Kemiskinan dan kelaparan mendorong banyak orang India
bermigrasi ke negeri lain termasuk ke Malaysia. Buruh-buruh India datang sejak dibukanya Pulau Pinang oleh Francis Light pada tahun 1786. Pada waktu itu jumlah mereka masih sedikit. Menjelang tahun 1870-an, pihak Inggris menarik buruh-buruh India agar datang bekerja ke Malaysia akibat meningkatnya perkembangan pertanian dagangan seperti kopi dan karet.28,29 Pada tahun 1891, jumlah penduduk India di Malaysia sekitar 75.000 orang dan buruh India yang datang ke Malaysia pada tahun 1906 diperkirakan sejumlah 95.000 orang. Dari jumlah itu, sejumlah 43.824 orang bekerja di perkebunan karet di seluruh Malaysia dan jumlah itu meningkat menjadi 55.132 pada tahun 1909. Jumlah penduduk India di Malaysia meningkat sekitar 622.000 pada tahun 1931 dan sebagian besar buruh India yang tiba di Malaysia berasal dari India Selatan (Madras) dan India Utara (Punjab). Mereka terdiri dari beberapa grup etnik seperti Tamil, Malayali, Telugu dan Sikh.28,29 Pada tahun 2005, sebanyak kurang lebih 7% atau sekitar 1,8 juta penduduk di Malaysia adalah masyarakat India.11 Masyarakat India adalah polygenetic dan merupakan penggabungan dari berbagai macam ras dan kebudayaan. Hampir semua ras mayor di dunia ada di negara ini.30,31 Ras mayor di India adalah ras Caucasoid, Mongoloid dan Australoid. Ras Negrito ditemukan hanya beberapa bagian negara seperti Teluk Benggala, di Timur dan Selatan India. Ras Caucasoid merupakan mayoritas penduduk India saat ini yang sering disebut bangsa Arya atau bangsa Hindi. Ras Mongoloid berasal dari Asia, dan masuk ke India dari timur dan barat. Ras Mongoloid banyak tinggal di sekitar daerah Barat Benggala, Assam, dan lereng Selatan Pegunungan Himalaya.31,32 Ras Australoid kebanyakan tinggal di Selatan India seperti di Tamil Nadu, Andhra Pradesh, Madhya Pradesh, Chota Nagpur dan bagian dari Lembah Ganga.31
2.5 Kerangka Teori
Fotografi Klinis
Fotografi Intraoral
Fotografi Ekstraoral
Pengukuran Tipe Wajah
full face face smiling right profile three quarter views
Frontal
Facial Index
Tipe Wajah
Euryprosopic
Mesoprosopic
Hypereuryprosopic
Faktor yang Mempengaruhi Tipe Wajah: 1. Jenis Kelamin 2. Ras 3. Etnik 4. Faktor Nutrisi 5. Faktor Geografik 6. Faktor Genetik
Leptoprosopic
Hyperleptoprosopic
2.6 Kerangka Konsep
Tipe Wajah: - Euryprosopic - Mesoprosopic - Leptoprosopic
Facial Index
Variabel Terkendali: - Mahasiswa India-malaysia FKG USU - Jenis kelamin - Usia Variabel Tak Terkendali: - Ketebalan jaringan lunak - Ras mahasiswa IndiaMalaysia
