BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. DEFINISI Keputihan (leukorea, fluor albus) merupakan gejala keluarnya cairan dari vagina selain darah haid. Keputihan (fluor albus) ada yang fisiologik (normal) dan ada yang patologik (tidak normal). Keputihan tidak merupakan penyakit melainkan salah satu tanda dan gejala dari suatu penyakit organ reproduksi wanita (Mansjoer, 2001).
Pada umumnya, orang menganggap keputihan pada wanita sebagai hal yang normal. Pendapat ini tidak sepenuhnya benar, karena ada berbagai sebab yang dapat mengakibatkan keputihan. Keputihan yang normal memang merupakan hal yang wajar. Namun, keputihan yang tidak normal dapat menjadi petunjuk adanya penyakit yang harus diobati (Djuanda, Adhi. dkk, 2005).
2.2. ETIOLOGI
2.2.1. Menurut Ababa (2003), penyebab paling sering dari keputihan tidak normal adalah infeksi. Organ genitalia pada perempuan yang dapat terkena infeksi adalah vulva, vagina, leher rahim, dan rongga rahim. Infeksi ini dapat disebabkan oleh:
2.2.1.a. Bakteri (kuman) a) Gonococcus: Bakteri ini menyebabkan penyakit akibat hubungan seksual, yang paling sering ditemukan yaitu gonore. Pada laki-laki penyakit ini menyebabkan kencing nanah, sedangkan pada perempuan menyebabkan keputihan.
Universitas Sumatera Utara
b) Chlamydia trachomatis: Keputihan yang ditimbulkan oleh bakteri ini tidak begitu banyak dan lebih encer bila dibandingkan dengan penyakit gonore.
c) Gardnerella vaginalis: Keputihan yang timbul oleh bakteri ini berwarna putih keruh keabu-abuan, agak lengket dan berbau amis seperti ikan, disertai rasa gatal dan panas pada vagina.
2.2.1.b. Jamur Candida: Keputihan (fluor albus) dapat juga terjadi oleh karena penderita atau suaminya kukunya terinfeksi kandida. Dengan demikian ada hubungan timbal balik antara vulvo-vaginitis yang menyebabkan fluor albus dengan infeksi pada kuku. Disamping itu dari penelitian M. Nasution, dkk pada tahun 2002, wanita dengan simptom keputihan lebih banyak dijumpai pada wanita yang suaminya tidak disirkumsisi. Jadi berarti bahwa pasangan seksualnya itu sebagai pembawa candida. Bila jamur candida di vagina terdapat dalam jumlah banyak dapat menyebabkan keputihan yang dinamakan kandidiasis vaginalis.
2.2.1.c. Parasit: Trichomonas vaginalis, parasit ini menimbulkan penyakit yang dinamakan trikomoniasis.
2.2.1.d. Virus: Keputihan akibat infeksi virus sering disebabkan oleh Virus Herpes Simplex (VHS) tipe 2 dan Human Papilloma Virus (HPV).
2.2.2. Penyebab lain keputihan selain infeksi (Katharini, 2009) antara lain : 2.2.2.a. Benda asing dalam vagina Benda asing di vagina akan merangsang produksi cairan yang berlebihan. Pada anak–anak, benda asing dalam vagina berupa biji–bijian atau kotoran yang berasal dari tanah. Pada perempuan dewasa benda asing dapat berupa tampon, kondom yang tertinggal didalam akibat lepas saat melakukan senggama, cincin pesarium yang dipasang pada penderita hernia organ kandungan.
Universitas Sumatera Utara
2.2.2.b. Penyakit organ kandungan Keputihan juga dapat timbul jika ada penyakit di organ kandungan, misalnya peradangan, tumor ataupun kanker.
2.2.2.c. Penyakit menahun atau kelelahan kronis Kelelahan, anemia (kurang darah), sakit yang telah berlangsung lama, perasaan cemas, kurang gizi, usia lanjut,terlalu lama berdiri di lingkungan yang panas, peranakan turun (prolaps uteri) dan dorongan seks tidak terpuaskan dapat juga menimbulkan keputihan. Keputihan juga berhubungan dengan keadaan lain seperti penyakit kencing manis (diabetes mellitus), kehamilan, memakai kontrasepsi yang mengandung estrogen–progesteron seperti pil KB atau memakai obat steroid jangka panjang.
2.2.2.d. Gangguan keseimbangan hormon Hormon estrogen diperlukan untuk menjaga keasaman vagina, kehidupan Lactobacilli doderleins dan proliferasi (ketebalan) sel epitel skuamosa vagina sehingga membrane mukosa vagina membentuk barier terhadap invasi bakteri. Dengan demikian tidak mudah terkena infeksi.
2.2.2.e. Fistel di vagina Terbentuknya fistel (saluran patologis) yang menghubungkan vagina dengan kandung kemih atau usus, bisa terjadi akibat cacat bawaan, cedera persalinan, kanker atau akibat penyinaran pada pengobatan kanker serviks.(Ramayanti,2004)
2.3. KLASIFIKASI 2.3.1. Keputihan Fisiologis Leukorea fisiologis adalah cairan yang keluar dari vagina yang bukan darah dengan sifat yang bermacam-macam baik warna, bau, maupun jumlahnya. Leukorea fisiologis terdapat pada bayi yang baru lahir sampai umur kira-kira 10
Universitas Sumatera Utara
hari, karena pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin, saat menars, karena pengaruh estrogen dan biasanya akan hilang dengan sendirinya, rangsangan seksual sebelum dan pada waktu koitus akibat transudasi dinding vagina, saat ovulasi, berasal dari sekret kelenjar serviks uteri yang menjadi lebih encer, saat kehamilan, mood (perasaan hati), stress, saat pemakaian kontrasepsi hormonal, pembilasan vagina secara rutin.
Pada keadaan normal, cairan yang keluar dari vagina wanita dewasa sebelum menopause terdiri dari epitel vagina, cairan transudasi dari dinding vagina, sekresi dari endoserviks berupa mukus, sekresi dari saluran yang lebih atas dalam jumlah yang bervariasi serta mengandung berbagai mikroorganisme terutama laktobasilus doderlein. Basil doderlein mempunyai peranan yang sangat penting dalam menjaga suasana vagina dengan menekan pertumbuhan mikroorganisme patologis karena basil doderlein mempunyai kemampuan mengubah glikogen dari epitel vagina yang terlepas menjadi asam laktat, sehingga vagina tetap dalam keadaan asam dengan pH 3,0 ± 4,5 pada wanita dalam masa reproduksi. Suasana asam inilah yang mencegah tumbuhnya mikroorganisme patologis. Apabila terjadi suatu ketidakseimbangan suasana flora vagina yang disebabkan oleh beberapa faktor maka terjadi penurunan fungsi basil doderlein dengan berkurangnya jumlah glikogen karena fungsi proteksi basil doderlein berkurang maka terjadi aktivitas dari mikroorganisme patologis yang selama ini ditekan oleh flora normal vagina. Progresivitas mikroorganisme patologis secara kinis akan memberikan suatu reaksi inflamasi di daerah vagina. Sistem imun tubuh akan bekerja membantu fungsi dari basil doderlein sehingga terjadi pengeluaran lekosit PMN maka terjadilah leukorea.
2.3.2. Keputihan Patologis Leukorea patologis disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, parasit, virus, benda asing, menopause, neoplasma/keganasan pada alat genitalia, dan erosi. Infeksi oleh bakteri diantaranya gonokokkus, klamidia trakomatis, gardnerella vaginalis, treponema pallidum. Leukorea patologis oleh jamur biasanya
Universitas Sumatera Utara
disebabkan oleh spesies kandida, cairan yang keluar dari vagina biasanya kental, berwarna putih susu, dan sering disertai rasa gatal, vagina tampak kemerahan akibat peradangan. Etiologi terbanyak leukorea karena parasit biasanya disebabkan trikomonas vaginalis. Cara penularan penyakit ini melalui senggama, walaupun jarang dapat juga ditularkan melalui perlengkapan mandi, seperti handuk atau bibir kloset. Cairan yang keluar dari vagina biasanya banyak, berbuih, menyerupai air sabun dan berbau. Leukorea oleh parasit ini tidak selalu gatal, tetapi vagina tampak kemerahan dan timbul rasa nyeri bila ditekan atau perih bila berkemih. Leukorea akibat infeksi virus sering disebabkan oleh kondiloma akuminata dan herpes simpleks tipe 2. Cairan di vagina sering berbau, tanpa rasa gatal.
Adanya benda asing seperti tertinggalnya kondom atau benda tertentu yang dipakai pada waktu senggama, adanya cincin pesarium yang digunakan wanita dengan prolapsus uteri dapat merangsang pengeluaran cairan vagina yang berlebihan. Jika rangsangan ini menimbulkan luka akan sangat mungkin terjadi infeksi penyerta dari flora normal yang berada di dalam vagina sehingga timbul keputihan.
Kanker
akan
menyebabkan
leukorea
patologis
akibat
gangguan
pertumbuhan sel normal yang berlebihan sehingga menyebabkan sel bertumbuh sangat cepat secara abnormal dan mudah rusak, akibatnya terjadi pembusukan dan perdarahan akibat pecahnya pembuluhdarah yang bertambah untuk memberikan makanan dan oksigen pada sel kanker tersebut. Pada keadaan seperti ini akan terjadi pengeluaran cairan yang banyak disertai bau busuk akibat terjadinya proses pembusukan tadi dan seringkali disertai oleh adanya darah yang tidak segar. Leukorea pada menopause tidak semua patologis. Pada saat menopause sel-sel pada serviks uteri dan vagina mengalami hambatan dalam pematangan sel akibat tidak adanya hormon pemacu, yaitu estrogen. Vagina menjadi kering dan lapisan sel menjadi tipis, kadar glikogen menurun dan basil doderlein berkurang. Keadaan
Universitas Sumatera Utara
ini memudahkan terjadinya infeksi karena tipisnya lapisan sel epitel sehingga mudah menimbulkan luka dan akibatnya timbul leukorea.
Pada masa reproduksi wanita, umumnya epitel kolumnar endoserviks lebih keluar ke arah porsio sehingga tampak bagian merah mengelilingi ostium uteri internum. Bila daerah merah ini terkelupas akan memudahkan terjadinya infeksi penyerta dari flora normal di vagina sehingga timbul leukorea. Selain itu, meningkatnya produksi duh vagina pada wanita hamil dapat mengalami leukorea patologis, selama belum terjadi persalinan dan selaput ketuban masih utuh, dimana janin masih terlindungi oleh selaput ketuban dan air ketuban yang steril, umumnya tidak ada efek langsung infeksi vagina yang menyebabkan terjadinya keputihan pada janin. Namun bila saat persalinan masih terdapat infeksi, maka dampak keputihan yang terjadi tergantung penyebabnya, dimana bayi akan terkontak dengan penyebab keputihan tersebut. (Greer, IA,2003)
2.4. DIAGNOSIS 2.4.1. Anamnesis 1. Sejak kapan mengalami keputihan. 2. Bagaimana konsistensi, warna, bau, jumlah dari keputihannya. 3. Riwayat penyakit sebelumnya. 4. Riwayat penggunaan obat antibiotik atau kortikosteroid. 5. Riwayat penggunaan bahan-bahan kimia dalam membersihkan alat genialia 6. Higienis alat genitalia
2.4.2. Pemeriksaan Fisis- Pemeriksaan fisis harus dapat diarahkan diagnosis apabila dijumpai: 1. Inspeksi : kekentalan, bau dan warna leukore 2. Warna kuning kehijauan berbusa:parasit 3. Warna kuning, kental : GO 4. Warna putih : jamur
Universitas Sumatera Utara
5. Warna merah muda : bakteri non spesifik 6. Palpasi : pada kelenjar bartolini
2.4.3. Pemeriksaan ginekologi 1. Inspekulo 2. Pemeriksaan bimanual 3. Laboratorium 4. Pemeriksaan pH normal vagina : 3,8 – 4,5 • Pulasan dengan pewarnaan gram • Pemeriksaan dengan larutan garam fisiologis dan KOH 10% • Kultur
2.5. DIAGNOSIS BANDING • Kanker Serviks Kanker serviks adalah kanker leher rahim / kanker mulut rahim tumor ganas yang tumbuhdi dalam serviks (bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak Vagina) yang di sebabkan oleh virus Human Papiloma Virus (HPV).
• Infeksi Klamidia Klamidia adalah penyakit menular seksual yang sangat umum yang disebabkan oleh bakteri Chlamydia trachomatis, yang dapat merusak organ reproduksi wanita. Meskipun gejala klamidia biasanya ringan atau tidak ada, komplikasi serius dapat menyebabkan kerusakan ireversibel, termasuk infertilitas. Klamidia dapat ditularkan selama hubungan seks vaginal, anal, atau oral. Klamidia juga dapat ditularkan dari ibu yang terinfeksi kepada bayinya saat melahirkan per vaginal. Wanita yang memiliki gejala mungkin memiliki keputihan abnormal atau rasa terbakar saat buang air kecil.
• Vaginitis atrofik Vaginitis atrofik adalah bentuk vaginitis tidak menular yang biasanya disebabkan oleh penurunan hormon karena menopause, operasi pengangkatan indung telur,
Universitas Sumatera Utara
terapi radiasi, atau bahkan setelah melahirkan terutama pada wanita menyusui. Kurangnya estrogen menyebabkan jaringan vagina mengering dan menipis dan juga dapat menyebabkan bercak. •Gonorrhea Gonore (gonorrhea) adalah sebuah penyakit menular seksual umum yang disebabkan oleh bakteri Neisseria gonorrhoeae, bakteri yang dapat tumbuh dan berkembang biak dengan mudah di daerah yang hangat lembab saluran reproduksi, termasuk serviks, uterus, dan tuba falopi pada wanita, dan pada uretra pada wanita dan pria. Bakteri ini juga dapat tumbuh di mulut, tenggorokan, mata, dan anus.
Gonore ditularkan melalui kontak dengan penis, vagina, mulut, atau anus. Ejakulasi tidak harus terjadi untuk penularan gonore. Gonore juga dapat menyebar dari ibu ke bayi saat melahirkan.Bila ada, gejala dan tanda pada wanita termasuk sensasi nyeri atau terbakar saat buang air kecil, keputihan, atau perdarahan vagina antara menstruasi.(Nasution,2005)
2.6. PENATALAKSANAAN Obat obatan untuk keputihan Patologis : 1.Antiseptik : Povidone Iodin Sediaan ini berbentuk larutan 10% povidon iodin dan ada yang diperlengkapi dengan alat douche-nya sebagai aplikator larutan ini. Selain sebagai anti infeksi yang disebabkan jamur Kandida, Trikomonas, bakteri atau infeksi campuran, juga sebagai pembersih. Tidak boleh digunakan pada ibu hamil dan menyusui. Bila terjadi iritasi atau sensitif pemakaian harus dihentikan.
2.Antibiotik Clotrimazole: Memiliki aktivitas antijamur dan antibakteri. Untuk infeksi kulit dan vulvovaginitisyang disebabkan olehCandida albicans. Efek samping: pemakaian topikal dapat terjadi rasa terbakar,eritema, edema ,gataldan urtikaria.
Universitas Sumatera Utara
Sediaan dan posologi : Tersedia dalam bentuk krim dan larutan dengan kadar 1%dioleskan 2 kali sehari . Krim vagina 1% untuk tablet vagina 100 mg digunakansekali sehari pada malam hari selama 7 hari atau tablet vagina; 500 mg, dosis tunggal. Tinidazole: Tinidazole adalah obat antiparasit yang digunakan untuk membrantas infeksiProtozoa, Amuba.Efek samping obat ini sama seperti Metronidazole tetapi dengan kelebihan tidak
perlu minum dengan waktu yang panjang sehingga
mengurangi efek sampingnya.Tinidazole sebagai preparat vaginal digunakan untuk infeksi Trichomonas. Biasadikombinasi dengan Nystatin sebagai anti jamurnya. Bentuk sediaan yang ada adalah vaginal tablet.
Metronidazole: Diberikan peroral ( 2 gram sebagai dosis tunggal , 1gr setiap 12 jam x 2 atau 250 mg3xsehari selama 5-7 hari) untuk infeksibTrichomonas vaginalis.Diberikan 500 mg 2xsehari selama seminggu dan lebih baik secara mitraseksual.Untuk infeksi Gardnerella vaginalis. Efek samping adalah mual kadang
kadang
muntah,
rasa
seperti
logam
dan
intoleransi
terhadap
alkohol.Metronidazol tidak boleh diberikan pada trimester pertama kehamilan.
Nimorazole: Nimorazole merupakan antibiotika golongan Azol yang terbaru. Selain dalamsediaan tunggal dalam bentuk tablet oral (diminum) juga ada kombinasinya (Chloramphenicol dan Nystatin) dalam bentuk vaginal tablet.
Penisilin 1. Ampisilin pada pemberian oral dipengaruhi besarnya dosis dan ada tidaknya makanan dalam saluran cerna
2. Amoksisilin lebih baik diberikan oral ketimbang ampisilin karena tidak terhambat makanan dalam absorbsinya. Efek samping : Reaksi alergi , nefropati, syok anafilaksis, efek toksik penisilinterhadap susunan saraf menimbulkan gejala epilepsi karena pemberian IV dosis besar
Universitas Sumatera Utara
Sediaan dan posologi Ampisilin : - Tersedia dalam bentuk tablet atau kapsul 125mg, 250mg, 500mg -Dalam suntikan 0,1 ; 0,25 ; 0,5 dan 1 gram pervial Amoksisilin : Dalam bentuk kapsul atau tablet ukuran 125, 250, 500 gram dan sirup125mg/5mL dosis diberikan 3 kali 250-500 mg sehari
3. Anti jamur : Nystatin Nystatin adalah obat antijamur polien untuk jamur dan ragi yang sensitif terhadapobat ini termasuk Candida sp. Di dalam darah sangat berbahaya bagi tubuh, tetapidengan sifatnya yang tidak bisa melewati membran kulit sangat baik untuk digunakan sebagai obat pemakaian luar saja. Tetapi dalam penggunaannya harushati-hati jangan digunakan pada luka terbuka.
4. Anti-Virus : Asiklovir Hambat enzim DNA polimerase virus. Sediaan dalam bentuk oral, injeksi dan krimuntuk mengobati herpes dilabia.Efek samping :Oral : pusing, mual, diare,sakit kepalaTopikal : Kulit kering dan rasa terbakar dikulit.Kontraindikasi : tidak boleh digunakan pada ibu
2.7. PENCEGAHAN a) Membersihkan bagian luar kemaluan setelah buang air kecil atau air besar, sebaiknya menggunakan air. b) Ketika haid, wanita dianjurkan sering mengganti pembalut wanita terutama pada hari-hari yang banyak darah keluar. Ini karena darah adalah media yang ideal untuk bakteri berkembang biak. Bagi wanita yang menggunakan tampon mereka harus ingat untuk mengubahnya. c) Hindari dari sering berlatih douching yaitu memasukkan jari atau ejakulasi ke dalam vagina dengan tujuan membersihkan bagian dalam vagina. Perbuatan ini akan menyingkirkan sejenis bakteri lactobacilli dari vagina disamping mengungkapkan vagina dan bagian luar kemaluan pada bahan kimia yang dapat menyebabkan iritasi kulit.
Universitas Sumatera Utara
d) Hindari menyabun pada alat kelamin karena dapat menyebabkan kekeringan dan iritasi kulit atau gatal. Beberapa wanita sensitif dan alergi pada pewangi dalam buih sabun. e) Pasangan suami istri dianjurkan membersihkan alat kelamin dengan air sebelum dan setelah hubungan seks untuk kebersihan yang optimal. f) Amalkan membuang air kecil lebih kurang setengah jam setelah hubungan seks untuk mengurangi risiko infeksi pada kandung kemih. Praktek ini efektif untuk wanita yang sering mengalami infeksi saluran kemih (urinary tract infection). g) Hindari memakai pakaian dalam sintetis yang terlalu ketat karena menyebabkan kulit berkeringat, tidak ada sirkulasi udara pada kulit dan akhirnya mendorong kuman berkembang biak. Pakaian dalam harus diganti setiap hari dan pada hari-hari mengalami keputihan, elok memakai panty liner sehingga tidak menempel pada pakaian dalam yang menyebabkan ketidaknyamanan. h) Diet. Perbanyak antioksidan vitamin seperti vitamin A, C, dan E. Begitu juga vitamin B kompleks dan D direkomendasikan untuk daya tahan tubuh. Penggunaan yogurt sebagai terapi oral lactobacillus dapat menurunkan angka rekuren. Pengendalian faktor risiko dengan tidak melakukan hubungan seksual sebelum dinyatakan sembuh atau menggunakan kondom.
2.8. KOMPLIKASI Komplikasi yang sering adalah bila kuman telah naik ke panggul sehingga terjadi penyakit yang dikenal dengan penyakit radang panggul. Komplikasi jangka panjang lebih mengerikan lagi yaitu kemungkinan wanita tersebut akan mandul akibat rusak dan lengketnya organ organ dalam kemaluan terutama tuba fallopii.
2.9. PROGNOSIS Biasanya kondisi-kondisi yang menyebabkan fluor albus memberikan respon terhadap pengobatan dalam beberapa hari. Kadang-kadang infeksi akan berulang. Dengan perawatankesehatan akan menentukan pengobatan yang lebih efektif. Vaginosis bakterial mengalami kesembuhan rata – rata 70 – 80% dengan regimen
Universitas Sumatera Utara
pengobatan. Kandidiasis mengalami kesembuhan rata rata 80 -95 %. Trikomoniasis mengalami kesembuhan rata – rata 95 % (Amiruddin,2003)
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1.
Kerangka konsep Berdasarkan tujuan penelitian yang telah diuraikan maka kerangka konsep pada penelitian ini adalah:
• • • •
Umur Tingkat Pendidikan Sosio Ekonomi Pemakaian Alat Kontrasepsi
Leukorea
Gambar 3.1. Kerangka Konsep Penelitian
3.2.
Variabel dan Definisi Operasional
3.2.1. Umur:. Umur adalah lama waktu hidup pasien penderita leukorea sejak lahir sampai ulang tahun terakhir yang sesuai dengan rekam medis. Alat Ukur
: Rekam medis.
Cara Pengukuran
: Tanggal dan tahun masuk RSUP Haji Adam Malik dikurangi tanggal dan tahun lahir pasien berdasarkan interpretasi rekam medis.
Skala Ukur
: Ordinal.
Hasil Ukur
: i. 6-11 tahun ii. 12-25 tahun iii. 26-45 tahun iv. 46-65 tahun
Universitas Sumatera Utara
