4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Batu Saluran Kemih
2.1.1
Definisi Batu Saluran Kemih (BSK) adalah batu yang terbentuk dari berbagai
macam proses kimia di dalam tubuh manusia dan terletak di dalam ginjal serta saluran kemih pada manusia seperti ureter (Pharos Indonesia, 2012). Batu Saluran Kemih (BSK) adalah penyakit dimana didapatkan material keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran kemih atas (ginjal dan ureter) dan saluran kemih bawah (buli-buli dan uretra) yang dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih dan infeksi.Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam buli-buli (batu bulibuli). Batu ini terbentuk dari pengendapan garam kalsium, magnesium, asam urat dan sistein (Chang E, 2009). BSK menurut tempatnya digolongkan menjadi batu ginjal, batu ureter, batu buli-buli dan batu uretra. Batu ginjal merupakan keadaan tidak normal di dalam ginjal, mengandung komponen kristal dan matriks organik. BSK sebagian besar mengandung batu kalsium oksalat ataupun kalsium fosfat, secara bersama dijumpai sampai sebesar 65-68% dari jumlah keseluruhan batu ginjal (Medicafarma, 2012). Ukuran dan bentuk batu pada penderita BSK menimbulkan gejala yang berbeda sesuai letak dan ukuran batu tersebut.Batu yang berukuran kecil biasanya tidak menimbulkan gejala dan biasanya dapat keluar bersamaan dengan air kemih saat berkemih.Batu yang berada di saluran kemih atas (ginjal dan ureter) menimbulkan nyeri kolik dan jika batu berada di saluran kemih bagian bawah (buli-buli dan uretra) dapat menghambat berkemih. Hal ini bisa disebabkan karena kontraksi peristaltik otot-otot saluran kemih terhadap batu yang dapat menimbulkan rasa nyeri kolik yang hebat (Depkes RI, 2008).
5
2.2. Sistem Saluran kemih Sistem urogenitalia atau genitourinaria terdiri atas sistem organ reproduksi dan saluran kemih. Keduanya dijadikan satu kelompok sistem urogenitalia, karena mereka saling berdekatan, berasal dari embriologi yang sama, dan menggunakan saluran yang sama sebagai alat pembuangan, misalkan uretra pada pria (Purnomo BB, 2011). Sistem saluran kemih atau disebut juga sebagai sistem ekskretori adalah sistem organ yang memproduksi, menyimpan, dan mengalirkan air kemih.Pada manusia normal, organ ini terdiri ginjal beserta sistem pelvikalises, ureter, bulibuli, dan uretra.Sistem organ genitalia atau reproduksi pria terdiri atas testis, epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, kelenjar prostat, dan penis. Pada umumnya organ urogenitalia terletak di rongga retroperitoneal dan terlindungi oleh organ lain yang berada di sekitarnya, kecuali testis, epididimis, vas deferens, penis dan uretra (Purnomo BB, 2011).
Gambar 2.1. Sistem Saluran Kemih Pada Manusia Sumber :www.medicastore.com
6
2.2.1
Saluran Kemih Atas a.Ginjal Ginjal berasal dari metanefros yang terdiri atas bagian dorsal mesonefros
dan tonjolan ureter.Metanefros ini membentuk ureter, pielum, kaliks ginjal, dan jaringan parenkim ginjal.Struktur ini naik ke arah dorsokranial sewaktu perkembangannya sekitar minggu ke delapan menyatu dengan blastema dan mengalami rotasi, sehingga akhirnya pielum dan hilusnya terletak disebuah medial (Sjamsuhidajat R& Wim de Jong, 1997). Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal bagian atas.Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Cekungan ini disebut sebagai hilus renalis, yang di dalamnya terdapat apeks pelvis renalis dan struktur lain yang merawat ginjal, yakni pembuluh darah, sistem limfatik, dan sistem saraf (Purnomo BB, 2011).
Gambar 2.2. Gambaran batu pada ginjal dan saluran kemih Sumber :pancrease-kidney.com sumber :surgery.about.com
Fungsi ginjal adalah mengatur komposisi dan volume cairan ekstrasel. Secara spesifik fungsi ginjal mempertahankan cairan ekstrasel dengan cara mempertahankan keseimbangan air seluruh tubuh dengan mempertahankan volume plasma yang tepat melalui pengaturan eksresi garam dan air yang berdampak pada pengaturan tekanan darah jangka panjang dan membuang hasil akhir dari proses metabolisme seperti ureum, kreatinin, dan asam urat yang bila kadarnya meningkat di dalam tubuh dapat bersifat toksik (Kuntarti, 2006).
7
Ginjal memerankan berbagai fungsi tubuh yang sangat penting bagi kehidupan, yakni menyaring (filtrasi) sisa hasil metabolisme dan toksin darah, serta mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit tubuh, yang kemudian dibuang melalui air kemih.Fungsi tersebut diantaranya: (1) mengontrol sekresi hormon aldosteron dan ADH (anti diuretic hormone) yang berperan dalam mengatur jumlah cairan tubuh; (2) mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D; serta
(3) menghasilkan beberapa hormon,antara lain: eritropoietin yang
berperan dalam pembentukan sel darah merah,renin yang berperan dalam mengatur tekanan darah,serta hormon prostaglandin yang berguna dalam berbagai mekanisme tubuh (Purnomo BB, 2011).
B.Ureter Ureter adalah organ berbentuk saluran kecil yang berfungsi mengalirkan air kemih dari pielum (pelvis) ginjal ke dalam buli-buli. Pada orang dewasa panjangnya lebih kurang 25-30 cm, dan diameternya 3-4 mm. Dindingnya terdiri atas: (1) mukosa yang dilapisi oleh sel transisional, (2) otot polos sirkuler, dan (3) otot polos longitudinal. Kontraksi dan relaksasi kedua otot polos itulah yang memungkinkan terjadinya gerakan peristaltik ureter guna mengalirkan air kemih ke dalam buli-buli. Jika karena suatu sebab terdapat sumbatan pada lubang ureter sehingga menyumbat aliran air kemih, otot polos ureter akan berkontraksi secara berlebihan, yang bertujuan untuk mendorong atau mengeluarkan sumbatan itu dari saluran kemih. Kontraksi itu dirasakan sebagai nyeri kolik yang datang secara berkala, sesuai dengan irama peristaltik ureter (Purnomo BB, 2011).
2.2.2 a.
Saluran Kemih Bawah
Buli-buli Buli-buli atau vesika urinaria adalah organ berongga yang terdiri atas 3
lapis otot detrusor yang saling beranyaman, yakni (1) terletak paling dalam adalah otot longitudinal, (2) ditengah merupakan otot sirkuler, dan (3) paling luar merupakan otot longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel transisional yang sama seperti pada mukosa pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Buli-buli
8
berfungsi menampung air kemih dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menampung air kemih, buli-buli mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa lebih kurang adalah 300-450 ml (Purnomo BB, 2011).
b.Uretra Uretra merupakan saluran yang menyalurkan air kemih ke luar dari bulibuli melalui proses miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi dua bagian, yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Pada pria, organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani. Uretra dilengkapi dengan katup uretra interna yang terletak pada perbatasan buli-buli dan uretra,serta katup uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior (Purnomo BB, 2011). Mukosa uretra yang meliputi dari glans penis dibentuk oleh lapisan skuamos epithelium. Pada bagian proksimalnya dibentuk oleh tipe lapisan transisional (Emil,Tanagho.A, 2008). Katup uretra interna terdiri atas otot polos yang dipersarafi oleh sistem simpatik sehingga pada saat buli-buli penuh, katup ini terbuka.Katup uretra eksterna terdiri atas otot bergaris yang dipersarafi oleh sistem somatik.Aktivitas katup uretra eksterna ini dapat diperintah sesuai dengan keinginan seseorang.Pada saat berkemih katup ini terbuka dan tetap terutup pada saat menahan rasa ingin berkemih.Panjang uretra wanita kurang lebih 3-5 cm, sedangkan uretra pria dewasa kurang lebih 23-25 cm (Purnomo BB, 2011).
2.2.3
Teori Penyebab Pembentukan Batu Saluran Kemih Faktor pasti yang mempengaruhi pembentukan BSK belum secara pasti
diketahui, namun banyak teori dan faktor yang bisa mempengaruhi terhadap pembentukan BSK yaitu :
9
a. Teori Vaskuler Pada penderita BSK sering didapat penyakit hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller mengemukakan teori vaskuler untuk terjadinya BSK (Purnomo BB, 2011), yaitu : a.1Hipertensi Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal sedangkan pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran ginjal sebanyak 52%.Hal ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok 180º dan aliran darah berubah dari aliran laminar menjadi aliran turbulensi.Pada penderita hipertensi aliran turbulen tersebut berakibat terjadinya pengendapan ion-ion kalsium papilla (Ranall’s plaque) biasa disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah menjadi batu (Purnomo BB, 2011).
a.2 Kolesterol Tingginya kadar kolesterol di dalam darah akan disekresikan melalui glomerulus ginjal dan tercampur di dalam air kemih. Adanya butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi klinis (Purnomo BB, 2011). Lebih dari 80% BSK terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan oksalat maupun dengan fosfat, membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat; sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat,batu magnesium ammonium fosfat (batu infeksi), batu xantin,batu sistein,dan batu jenis lainnya. Meskipun patogenesis pembentukan batu-batu di atas hampir sama tetapi suasana di dalam saluran kemih yang memungkinkan terbentuknya jenis batu itu tidak sama. Dalam hal ini misalkan batu asam urat mudah terbentuk dalam suasana asam,sedangkan batu magnesium ammonium fosfat terbentuk karena urine bersifat basa (Purnomo BB, 2011).
10
b. Teori Fisiko-Kimiawi Hal yang melatarbelakangi terbentuknya BSK ini adalah karena adanya terbentuknya proses kimia, fisika maupun gabungan fisiko kimiawi. Dari hal tersebut diketahui bahwa terjadinya BSK erat kaitannya oleh konsentrasi substansi pembentuk batu di saluran kemih. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi dikenal dengan teori pembentukan BSK (Purnomo BB, 2011) , yaitu : b.1 Teori Epitaksi Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain yang berbeda sehingga akan cepat membesar dan menjadi batu campuran. Keadaan ini disebut dengan nukleasi heterogen dan merupakan kasus yang paling sering yaitu kristal kalsium oksalat yang menempel pada kristal asam urat yang ada (Purnomo BB, 2011).
b.2. Teori Supersaturasi Supersaturasi air kemih dengan garam-garamnya pembentuk batu merupakan dasar terpenting dan merupakan syarat terjadinya pengendapan. Apabila kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan titik endapannya maka terjadi supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya akan terbentuk batu (Purnomo BB, 2011). Supersaturasi dan kristalisasi dapat terjadi apabila ada penambahan suatu bahan yang dapat mengkristal di dalam air dengan pH dan suhu tertentu yang suatu saat akan terjadi kejenuhan dan terbentuklah kristal. Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah bahan pembentuk BSK yang larut, tetapi juga oleh kekuatan ion, pembentukan kompleks dan pH air kemih (Purnomo BB, 2011).
11
b.3 Teori Kombinasi Beberapa ahli maupun pakar dibidang urologi berpendapat bahwa BSK dapat terbentuk berdasarkan campuran dari beberapa teori yang ada (Purnomo BB, 2011).
b.4 Teori Tidak Adanya Inhibitor Telah dikenal adanya 2 jenis inhibitor yaitu organik dan anorganik.Pada inhibitor organik terdapat bahan yang sering terdapat dalam proses penghambat terjadinya batu yaitu asam sitrat, nefrokalsin, dan tamma-horesefall glikoprotein. Sedangkan yang jarang terdapat adalah glikosamin glikans dan uropontin (Purnomo BB, 2011). Pada inhibitor anorganik terdapat bahan pirofosfat dan zinc. Inhibitor yang paling kuat adalah sitrat, karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang dapat larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat dan mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada membran tubulus. Sitrat terdapat pada hampir semua buah-buahan tetapi kadar tertingginya pada buah jeruk (Purnomo BB, 2011).
b.5 Teori Infeksi Terbentuknya BSK dapat juga terjadi karena adanya infeksi dari beberapa kuman tertentu. Pengaruh infeksi pada proses terjadinya BSK adalah teori terbentuknya batu struvit yang dipengaruhi oleh pH air kemih > 7 dan terjadinya reaksi sintesis ammonium dengan molekul magnesium dan fosfat sehingga terbentuk magnesium ammonium fosfat (batu struvit) misalnya saja pada bakteri pemecah urea yang menghasilkan urease. Bakteri yang menghasilkan urease yaitu Proteus spp,Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphilococcus (Bahdarsyam, 2011). Teori pengaruh infeksi lainnya adalah teori nano bakteria dimana penyebab pembentukan BSK adalah bakteri berukuran kecil dengan diameter 50200 nanometer yang hidup dalam darah, ginjal dan air kemih.Bakteri ini tergolong
12
gram negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin. Dimana dinding pada bakteri tersebut dapat mengeras membentuk cangkang kalsium kristal karbonat apatit dan membentuk inti batu, kemudian kristal kalsium oksalat akan menempel yang lama kelamaan akan membesar. Dilaporkan bahwa 90% penderita BSK mengandung nano bakteria (Patologi Bahdarsyam, 2011).
b.6 Teori Matrik Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan mitokondria sel tubulus renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada di selasela anyaman sehingga berbentuk batu. Benang seperti laba-laba terdiri dari protein 65%, heksana 10%, heksosamin 2-5% sisanya air. Pada benang menempel kristal batu yang seiring waktu batu akan semakin membesar. Matriks tersebut merupakan bahan yang merangsang timbulnya batu (Purnomo BB, 2011).
2.2.4
Klasifikasi Batu Saluran Kemih Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat
atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium fosfat (MAP), xantin,dan sistin, silikat, dan senyawa lainnya. Data mengenai kandungan/komposisi zat yang terdapat pada batu sangat penting untuk usaha pencegahan terhadap kemungkinan timbulnya batu residif (Purnomo BB, 2011). a. Batu Kalsium Batu Kalsium ini jenis batu yang banyak dijumpai dan merupakan tampilan ion yang besar dalam kristal kemih. Hanya 50% dari kalsium plasma yang terionisasi dan tersedia untuk difiltrasi di glomerulus. Lebih dari 95% kalsium difiltrasi di glomerulus kemudian di reabsorbsi kembali di kedua tubulus proksimal dan distal tubulus dan jumlahnya terbatas di tubulus pengumpul (Stoller ,Marshall L , 2008).
13
b. Batu Asam Urat Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih.Di antara 75-80% batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan campuran kalsium oksalat.Penyakit batu asam urat banyak diderita oleh pasienpasien penyakit gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker, dan yang banyak mempergunakan obat urikosurik diantaranya adalah sulfinipirazone, thiazide, dan salisilat.Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang yang lebih besar untuk mendapatkan penyakit ini (Purnomo BB, 2011).
c. Batu Struvit Sekitar 10-15% dari total, terdiri dari magnesium ammonium fosfat (batu struvit) dan kalsium fosfat.Batu ini terjadi sekunder terhadap infeksi saluran kemih yang disebabkan bakteri pemecah urea.Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal.Batu ini bersifat radioopak dan mempunyai densitas yang berbeda. Di urin kristal batu struvit berbentuk prisma empat persegi panjang. Dikatakan bahwa batu staghorn dan struvit mungkin berhubungan erat dengan destruksi yang cepat dan ginjal hal ini mungkin karena proteus merupakan bakteri urease yang poten (Harrison’s, 2008).
d. Batu Sistin Lebih kurang 1-2% dari seluruh BSK. Batu ini jarang dijumpai (tidak umum, berwarna kuning jeruk dan berkilau. Sedang kristal sistin di air kemih tampak seperti plat segi enam,sangat sukar larut dalam air. Bersifat radioopak karena mengandung sulfur (Harrison’s, 2008).
e. Batu Xantin Batu Xantin sangat jarang terjadi bersifat herediter karena defisiensi xantin oksidase. Namun bisa bersifat
sekunder karena pemberian alopurinol yang
berlebihan. Enzim normalnya dikatalisasi dan dioksidasi dari hypoxantin menjadi
14
xantin dan dari xantin kemudian diproses menjadi asam urat. Gambaran batunya biasanya adalah radiolusen dan berwarna kuning (Stoller,Marshall L,2008).
2.3. Gejala Klinis Penderita Batu Saluran Kemih Gejala klinis pada penderita BSK bervariasi bergantung kepada adanya obstruksi, infeksi, dan edema. Keluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung kepada : posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi. Nyeri ini mungkin bisa berupa nyeri kolik ataupun bukan kolik.Nyeri kolik terjadi karena adanya aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih.Peningkatan peristaltik itu
menyebabkan
tekanan
intraluminalnya
meningkat
sehingga
terjadi
perenggangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal (Purnomo BB, 2008) Batu
saluran
kemih
dibagian
atas
biasanya
menyebabkan
rasa
nyeri.Karakteristik nyerinya tergantung kepada lokasi. Batu yang cukup kecil yang turun kedalam ureter biasanya akan mengalami kesulitan dan rasa nyeri saat batu melewati persimpangan ureteropelvik (Stoller,Marshall L,2008). Gejala klinis yang bisa dirasakan oleh pasien BSK adalah : a. Rasa Nyeri Rasa nyeri dapat dirasakan oleh setiap pasien penderita BSK. Rasa nyeri yang dialami dapat bervariasi tergantuk lokasi nyeri dan letak batu.Rasa nyeri yang berulang (kolik) tergantung lokasi batu.Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai rasa nyeri tekan diseluruh area kostovertebral, tidak jarang disertai mual dan muntah, maka pasien tersebut sedang mengalami kolik ginjal.Batu yang berada di ureter dapat menyebabkan nyeri yang luar biasa, akut dan kolik yang menyebar ke paha dan daerah genitalia.Pasien sering mengeluhkan ingin selalu berkemih, namun hanya sedikit air kemih yang keluar, dan biasanya air kemih disertai dengan darah, maka pasien tersebut mengalami kolik ureter (Purnomo BB, 2011).
15
b. Mual dan muntah Obstruksi saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter) seringkali menyebabkan mual dan muntah (Marshall L.Stoller,MD, 2008).
c. Demam Demam terjadi karena adanya kuman yang beredar di dalam darah sehingga
menyebabkan
suhu
badan
meningkat
melebihi
batas
normal
tubuh.Gejala ini disertai takikardi,hipotensi,dan vasodilatasi pembuluh darah di kulit (Marshall L.Stoller, MD, 2008).
d. Hematuria dan kristaluria Terdapatnya sel darah merah bersama dengan air kemih (hematuria) dan air kemih yang berpasir (kristaluria) dapat membantu menegakkan diagnosis adanya penyakit BSK (Purnomo BB, 2011).
e. Infeksi BSK jenis apapun seringkali berhubungan dengan infeksi sekunder akibat obstruksi dan statis di proksimal dari sumbatan saluran kemih.Infeksi yang terjadi di saluran kemih karena kuman Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas, dan Staphilococcus.
2.4
Pemeriksaan Kontras Radiologi BNO-IVP
2.4.1
Definisi Pemeriksaan diagnostik kontras radiologi BNO-IVP adalah ilmu yang
mempelajari prosedur atau tata cara pemeriksaan ginjal, ureter, dan buli-buli menggunakan sinar-x dengan melakukan injeksi media kontras melalui vena. Pada saat media kontras diinjeksikan melalui pembuluh vena pada tangan pasien, media kontras akan mengikuti peredaran darah dan dikumpulkan dalam ginjal dan saluran kemih, sehingga ginjal dan saluran kemih menjadi berwarna putih. Dengan IVP, dokter ahli radiologi dapat melihat dan mengetahui anatomi serta fungsi ginjal, ureter dan buli-buli. Pada pemeriksaan khusus BNO ditemukan
16
adanya cacat pengisian dan pada IVP batu ginjal atau buli-buli serta hidronefrosis pada pemeriksaan sonografi (Anggari, Luthfy Kharisma, 2011).
2.4.2 Tujuan Pemeriksaan BNO-IVP Tujuan dari pemeriksaan kontras radiologi BNO-IVP adalah untuk mendapatkan gambaran radiologi dari letak anatomi dan fisiologi serta mendeteksi kelainan patologis dari ginjal, ureter,dan buli-buli. Pemeriksaan ini juga bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal.Selain itu BNO-IVP dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika BNO-IVP belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograde (Purnomo BB, 2011). BNO-IVP mampu mendokumentasikan aliran kontras pada batu ginjal atau BSK dan juga dapat melihat aliran kontras pada saluran kemih bagian atas.Hasil foto radiologi tersebut dapat diinterpretasikan oleh dokter ahli radiologi. Ketidaksiapan dalam mempersiapkan pasien untuk dilakukan pemeriksaan foto BNO-IVP dapat menyebabkan terjadinya kesalahan prosedur dan menghasilkan hasil foto radiologi yang tidak diharapkan (Marshall L.Stoller,MD 2008).
Gambar 2.3. Foto BNO dengan persiapan pasien yang baik (tidak tampak visualisasi udara / faeces di rongga abdomen) Sumber : Radiologi Diagnostik FK UI
17
Gambar 2.4. Foto BNO dengan persiapan pasien yang kurang baik (tampak visualisasi udara / feses di rongga abdomen) Sumber : Radiologi Diagnsotik FK UI Gambaran planar yang standar dari seri BNO-IVP menunjukkan bahwa hanya kesatuan sistem yang berperan dalam melakukan pengumpulan zat yaitu ginjal dan ureter. Disamping itu juga, data tomografi komputer yang diperoleh sebelumnya digunakan untuk mendapat alasan klinis yang terpisah dan sebagai pembukti hanya berfungsi pada satu sistem pengumpul ginjal. Pada awalnya, tampak bahwa baik pelvis ginjal dan ureter duplikasi disebabkan oleh fenomena yang sama dan karena itu dapat digambarkan sebagai salah satu artefak tunggal (Rowberry, Benjamin, 2011) Indikasi pemeriksaan BNO-IVP ini antara lain untuk melihat batu ginjal, batu saluran kemih, radang ginjal, radang pada saluran kemih, batu ureter, tumor, dan hipertrofi prostat (Purnomo BB, 2011).
2.4.3 Prosedur Persiapan dan Pelaksanaan BNO-IVP Pemeriksaan BNO-IVP memerlukan persiapan, yaitu malam sebelum pemeriksaan diberikan kastor oli (catharsis) atau laksansia untuk membersihkan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal (Nurlela Budjang, 2010). Berikut adalah tahap persiapan dan pemeriksaan radiologi BNO-IVP :
18
a. Persiapan BNO-IVP -
Pemeriksaan ureum kreatinin (Kreatinin maksimum 2)
-
Malam sebelum pemeriksaan pasien diberi laksansia untuk membersihkan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal
-
Pasien tidak diberi minum mulai jam 22.00 malam sebelum pemeriksaan untuk mendapatkan keadaan dehidrasi ringan
-
Keesokan harinya pasien harus puasa, mengurangi bicara dan merokok untuk menghindari gangguan udara usus saat pemeriksaan
-
Pada bayi dan anak diberi minum yang mengandung karbonat untuk mendistensikan lambung dan gas
-
Pada pasien rawat inap dapat dilakukan lavement(klisma)
-
Skin test subkutan untuk memastikan bahwa penderita tidak alergi terhadap penggunaan kontras (Nurlela Budjang, 2010)
b. Pelaksanaan BNO-IVP -
Pasien diminta mengosongkan buli-buli
-
Dilakukan foto BNO
-
Injeksi kontras IV (setelah cek tensi dan cek alergi), beberapa saat dapat terjadi kemerahan, rasa asin di lidah, sakit kepala ringan, gatal, mual dan muntah (Radiologi Diagnostik FK USU, 2010).
-
Diambil foto pada menit ke-5, 15, 30 dan 45
-
Menit ke-5
:
menilai nefrogram dan mungkin sistem pelviokalises (SPC)
-
Menit ke-15 :
menilai sistem pelviokalises sampai dengan kedua ureter
-
Menit ke-30 :
Menilai ureter dengan buli-buli
-
Menit ke-45 :
menilai buli-buli (Nurlela Budjang, 2010).
19
2.4.4 Hasil Pemeriksaan Foto BNO-IVP a. Foto BNO Setiap pemeriksaan saluran kemih sebaiknya dibuat terlebih dahulu foto polos abdomen. Yang harus diperhatikan pada foto polos abdomen ini adalah bayangan, besar (ukuran), dan posisi kedua ginjal. Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu radioopak dan perkapuran dalam ginjal. Harus diperhatikan batas ototPsoas kanan dan kiri (Nurlela Budjang, 2010).
Gambar 2.5. Foto BNO-IVP polos Sumber : Radiologi Diagnostik FK UI Menurut Meschan,digunakan film bucky antero-posterior abdomen setelah penyuntikan, ulangi pemotretan film antero-posterior abdomen dengan jarak waktu setelah disuntik kontras intravena,masing-masing adalah : 1. Empat sampai 5 menit : Dilakukan foto pada 5 menit pertama dengan area jangkauan pada pertengahan proccecus
xyphoideus dan pusat. Foto ini untuk melihat
perjalanan kontras mengisi sistem kalises pada ginjal. Memakai ukuran kaset 24 x 30 cm dengan posisi antero-posterior sama seperti foto abdomen. Penekanan ureter dilakukan dengan tujuan untuk menahan kontras media tetap berada pada sistem pelvikalises dan bagian ureter proksimal.Penekanan ureter diketatkan setelah dilakukan pengambilan foto menit kelima (Nurlela Budjang, 2010).
20
Gambar 2.6. Foto menit ke-5 Sumber : Radiologi Diagnostik FK UI
2. Delapan sampai 15 menit Bila pengambilan gambar pada pelvikalises di menit ke lima kurang baik, maka foto diambil kembali pada menit ke 10 dengan tomografiuntuk memperjelas bayangan. Menggunakan kaset 24 x 30 cm mencakup gambaran pelviokaliseal, ureter dan buli-buli mulai terisi media kontras dengan posisi antero-posterior sama seperti foto abdomen, pertengahan di antara proccesus xyphoideus dengan umbilicus (Nurlela Budjang, 2010).
Gambar 2.7. Foto menit ke-15 Sumber : radiologi Diagnostik FK UI
21
3. Duapuluh lima sampai 30 menit Setelah menit ke- 30 kompresi dibuka dan diambil gambar dengan menggunakkan kaset ukuran 30 x 40 cm. Di beberapa Rumah Sakit setelah menit ke -30 diharuskan meminum air yang banyak. Foto ini digunakan untuk mengevaluasi kemampuan ginjal mensekresikan bahan kontras, tapi di beberapa Rumah Sakit tidak dengan posisi antero-posterior sama seperti foto abdomen (Nurlela Budjang, 2010).
Gambar 2.8. Foto menit ke-30 Sumber : Radiologi Diagnostik FK UI 4. Foto terlambat, jika konsentrasi dan ekskresi sangat kurang pada 1-8 jam Setelah masuk ke menit 60 dibuat foto BNO lagi dengan kaset 30 x 40 cm. Setelah hasil rontgen dikonsultasikan pada dokter ahli radiologi dan dinyatakan normal maka pasien diharuskkan berkemih kemudian di foto kembali. Jika dokter ahli radiologi menyatakan ada gangguan biasanya dilakukan foto 2 jam. Dengan posisi antero-posterior sama seperti foto abdomen.
22
Gambar 2.9. Foto menit ke 60 atau lebih Sumber : Radiologi Diagnostik FK UI 5. Foto terakhir biasanya film berdiri atau foto setelah berkemih / Post Void Yang terakhir lakukan foto post void dengan posisi AP supine atau erect untuk melihat kelainan kecil yang mungkin terjadi di daerah buli-buli. Dengan posisi erect dapat menunjukan adanya ren mobile (perpindahan posisi ginjal yang tidak normal) pada kasus posthematuri.
Gambar 2.10. Foto Post Void Sumber : Radiologi Diagnostik FK UI
2.5
Penatalaksanaan Medis Penderita Batu Saluran Kemih Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter
atau hidronefrosis dan batu yang sudah menyebabkan infeksi saluran kemih, harus segera dikeluarkan.Indikasi untuk melakukan tindakan atau terapi pada BSK adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena sesuatu indikasi sosial (Purnomo BB, 2011).
23
2.5.1 Medikamentosa Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar secara spontan.Terapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran air kemih dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih (Purnomo BB, 2011).
2.5.2 ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithoripsy) ESWL banyak digunakan dalam penanganan BSK. Prinsip dari ESWL adalah memecah batu di saluran kemih dengan menggunakan gelombang kejut yang dihasilkan oleh mesin luar tubuh. Gelombang kejut yang dihasilkan oleh mesin yang di luar tubuh dapat difokuskan ke arah batu dengan berbagai cara. Setelah itu, gelombang kejut tadi akan melepas energinya. Diperlukan beberapa ribu kali gelombang kejut untuk memecah batu hingga menjadi pecahan-pecahan kecil, agar bisa keluar saat berkemih tanpa adanya rasa nyeri (Purnomo BB, 2011).
2.5.3 Endourologi Tindakan
endourologi
adalah
tindakan
invasive
minimal
untuk
mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih.Alat ini dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada buli.Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser.Beberapa tindakan endourologi itu adalah : 1. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) adalah usaha untuk mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.
24
2. Litotripsi adalah tindakan memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik. 3. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi adalah tindakan memasukkan alat ureteroskopi per-uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi atauureterorenoskopi ini. 4. Ekstraksi Dormia adalah tindakan mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui keranjang Dormia (Basuki B.Purnomo, 2011). 2.5.4 Bedah Laparoskopi Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat sedang berkembang.Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter (Purnomo BB, 2011). 2.5.5 Bedah Terbuka Pada umumnya, di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL, pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah: pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis, atau mengalami pengkerutan akibat BSK yang menimbulkan obstruksi dan infeksi yang menahun (Purnomo BB, 2011).
