xvii
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pembentukan Akar Gigi Pembentukan akar gigi terjadi setelah pembentukan mahkota gigi selesai dengan sempurna dan gigi mulai erupsi. Pembentukan akar dimulai dari proliferasi sel epitel enamel luar dan dalam (inner and outer enamel epithelia) pada cervical loop dan membentuk hertwig’s epithelial root sheath (HERS). Fungsi dari HERS ini adalah untuk membentuk akar dan menginduksi pembentukan dentin pada akar gigi. Proliferasi dan diferensiasi sel pada HERS ditentukan polanya secara genetik dan akan mengatur apakah akar akan menjadi panjang atau pendek, tunggal atau jamak. Pada pembentukan akar tunggal, HERS akan berdiferensiasi membentuk odontoblas yang akan membentuk dentin akar dan kemudian membentuk satu akar. Pada pembentukan akar jamak, terjadi perbedaan arah pertumbuhan HERS pada root trunk (bagian mulai dari servikal hingga furkasi gigi). HERS berdiferensiasi membentuk odontoblas kearah horizontal dan apikal sehingga membentuk dua atau tiga akar.13 Selama proses pembentukan akar gigi berlangsung HERS terus berproliferasi ke arah apikal dan mulai membungkus papila dentis. Papila dentis inilah yang kemudian akan berkembang menjadi pulpa. Pada pembentukan dentin akar, sel odontoblas akar akan mensintesis matriks organik dentin dan menseksresikannya keluar dari sel-sel odontoblas dan akan mengalami kalsifikasi membentuk dentin pada akar. Sebelum proses pembentukan akar selesai, aktivitas proliferasi sel pada HERS akan berkurang sehingga akar yang terbentuk akan meruncing pada bagian apikal. Setelah dentin akar selesai terbentuk, sel mesenkim yang berasal dari dental sac akan berkontak dengan dentin yang baru saja terbentuk dan merangsang sel-sel mesenkim tersebut berdiferensiasi membentuk sementoblas yang nantinya akan membentuk sementum.13,14
Universitas Sumatera Utara
xviii
2.2 Morfologi Eksternal Akar Gigi Akar gigi adalah bagian yang ditutupi sementum dan tertanam dalam tulang alveolar.15 Akar gigi dapat berupa akar tunggal dengan satu apeks pada gigi anterior atau akar ganda pada gigi premolar dan molar. Pada gigi anterior maksila dan mandibula hanya terdapat satu akar. Gigi premolar satu maksila memiliki dua akar, yaitu pada bagian bukal dan palatal sedangkan gigi premolar dua maksila memiliki akar tunggal. Gigi molar maksila memiliki tiga akar yaitu pada bagian mesiobukal, distobukal dan palatal. Gigi premolar mandibula memiliki satu akar sedangkan gigi molar mandibula memiliki dua akar yaitu pada bagian mesial dan distal.11,16 Berdasarkan jumlah akar, Loh HS (1998) mengklasifikasikan gigi kedalam empat tipe.5 : i.
Tipe 1
: Satu akar
ii.
Tipe 2
: Dua akar yang terpisah
iii.
Tipe 3
: Dua akar yang bersatu (Fused-root)
iv.
Tipe 4
: Tiga akar
Gambar 1. Gigi premolar satu maksila. Tipe 1 (a), Tipe 2 (b), tipe 3 (c) dan tipe 4 (c).5
Gigi premolar satu maksila permanen memiliki dua cups yaitu cups bukal dan palatal. Cups bukal biasanya lebih tinggi 1 mm dibandingkan cups palatal. Bagian mesial dari premolar satu maksila permanen lebih konkaf dari sisi distalnya.11 Dalam beberapa literatur, premolar satu maksila dideskripsikan sebagai gigi yang memiliki dua akar dan dua saluran akar, namun pada kenyataannya premolar satu maksila
Universitas Sumatera Utara
xix
permanen dapat memiliki satu akar, dua akar bahkan tiga akar.15 Insiden gigi premolar satu maksila berakar satu adalah sekitar 22%-55,8%, berakar dua 50,6%72% dan berakar tiga 0%-6%.3 Jumlah akar gigi dipengaruhi oleh jenis kelamin, umur dan ras. Blaine M (2007) dalam penelitiannya terhadap gigi premolar menyimpulkan bahwa insiden premolar pertama mempunyai dua akar lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan perempuan.17 Perbedaan variasi bentuk akar pada lakilaki dan perempuan seperti yang telah dikemukakan di atas dipengaruhi oleh kromosom sex yaitu kromosom X dan Y. Kromosom Y diketahui mempengaruhi pembentukan enamel dan dentin, sedangkan kromosom X berpengaruh terhadap pembentukan enamel.18,19 Menurut Alvesalo dan Lahdesmaki kromosom Y lebih berpengaruh terhadap pembentukan dan perkembangan akar.19 Penelitian yang dilakukan antara populasi Asia dan non-Asia pada 6241 gigi menyimpulkan bahwa pada populasi Asia ditemukan 31,2% premolar satu maksila memiliki satu akar, 66,6% memiliki dua akar dan 2,1% memiliki tiga akar, sedangkan pada populasi nonAsia diperoleh sekitar 61,9% memiliki satu akar, 37,5% memiliki dua akar dan 0,6% memiliki tiga akar. Hal ini menunjukkan bahwa pada populasi Asia premolar satu maksila cenderung memiliki dua akar sedangkan pada populasi non-Asia cenderung memiliki satu akar.15
2.3 Morfologi Internal Akar Gigi Morfologi
saluran
akar
merupakan
suatu
morfologi
yang
sangat
kompleks.1,8,20 Pada saluran akar sering terdapat suatu penyempitan, percabangan dan pembengkokan saluran akar. Pada kebanyakan kasus jumlah saluran akar sesuai dengan jumlah akar, tetapi sering juga ditemukan bahwa dalam satu akar terdapat dua atau lebih saluran akar.8 Ada beberapa hal yang dapat mempengaruhi morfologi saluran akar yaitu ras, jenis kelamin dan umur.2-5 Penelitian tentang morfologi saluran akar berdasarkan jenis kelamin di Turki juga telah dilakukan oleh Sert dan Bayirli. Sert dan Bayirli (2004) menemukan insiden gigi dengan dua saluran akar atau lebih pada perempuan adalah 44% sedangan pada laki-laki sebesar 35% pada semua gigi permanen.1,15 Insiden gigi dengan dua saluran akar atau lebih pada ras Afrika
Universitas Sumatera Utara
xx
Amerika adalah sebesar 32%, sedangkan insiden gigi dengan dua saluran akar atau lebih pada ras Caucasoid adalah sebesar 13,7%.17 Penelitian lain tentang morfologi saluran akar juga telah dilakukan antara berbagai etnik seperti pada etnik Asia dan non-Asia. Penelitian dengan menggunakan gigi premolar satu maksila tersebut juga menunjukkan adanya perbedaan morfologi saluran akar yang signifikan (tabel 1).15
Tabel 1.VARIASI SALURAN AKAR GIGI PREMOLAR SATU MAKSILA PERMANEN PADA POPULASI ASIA DAN NON-ASIA15 Jumlah Satu Dua saluran Tiga Konfigurasi Satu Dua Gigi saluran saluran saluran saluran saluran akar yang pada pada lain apeks apeks Populasi 2664 Asia
11,6% (308)
84,5% (2250)
1,9% (51)
2% (55)
25,9% (386)
71,4% (1062)
Populasi 1057 nonAsia Jumlah 3721
46% (486)
54% (571)
-
-
-
-
21,3% (794)
75,8% (2821)
1,4% (51)
1,5% (55)
25,9% (386)
71,4% (1062)
Ruangan berisi pulpa yang terdapat didalam dentin disebut ruang pulpa. Bentuk ruang pulpa ini dipengaruhi oleh bentuk eksternal gigi. Meskipun demikian, faktor penuaan, keadaan patologis, pembentukan dentin sekunder dan tersier juga turut mempengaruhi bentuk dari ruang pulpa tersebut. Ruang pulpa dibagi menjadi dua bagian yaitu kamar pulpa yang terletak didalam dentin pada bagian mahkota dan saluran pulpa yang terdapat didalam akar (gambar 2).1,7,8,20 Kamar pulpa terdiri dari beberapa bagian yaitu atap pulpa, tanduk pulpa, dasar kamar pulpa dan orifisi saluran. Atap pulpa terdiri dari dentin yang menutup kamar pulpa sebelah insisal atau oklusal. Orifisi saluran adalah lubang pada dasar kamar pulpa yang berhubungan dengan saluran akar dan memiliki beberapa bentuk (gambar 3).21
Universitas Sumatera Utara
xxi
Gambar 2. Komponen morfologi saluran akar pada gigi premolar satu maksila.7
Gambar 3. Bentuk orifisi premolar satu maksila21 Saluran pulpa dapat dibagi dalam tiga bagian yaitu sepertiga koronal, sepertiga tengah dan sepertiga apikal. Saluran pulpa terdiri dari saluran pulpa lateral/aksesori, foramen apikal dan foramen aksesori. Saluran pulpa lateral/aksesori adalah saluran kecil atau percabangan saluran ke lateral, horizontal maupun vertikal. Saluran pulpa lateral atau aksesori ini bisa terdapat pada daerah sepertiga apikal,
Universitas Sumatera Utara
xxii
sepertiga tengah atau sepertiga servikal. Dilaporkan bahwa saluran pulpa lateral/aksesori yang terdapat pada sepertiga apikal adalah sebesar 75%, saluran pulpa lateral/aksesori yang terdapat pada sepertiga tengah adalah sebesar 11% dan yang terletak pada sepertiga servikal adalah sebesar 15%. Foramen apikal adalah suatu lubang atau celah pada atau dekat apeks akar dimana pembuluh darah dan saraf pulpa masuk dan keluar meninggalkan kavitas pulpa. Foramen aksesori adalah lubanglubang saluran aksesori/ lateral pada permukaan akar. 1,7,8,20
2.4 Klasifikasi Bentuk Saluran Akar Ada beberapa klasifikasi bentuk saluran akar yaitu kasifikasi Weine, Gulabivala dan Vertucci. Dari beberapa klasifikasi tersebut, Klasifikasi Vertucci merupakan klasifikasi yang paling standart dan paling sering digunakan dalam penelitian. Salah satu dari penelitian tentang variasi saluran akar yang dilakukan oleh Vertucci ditunjukkan pada tabel 2 dan 3.1,20
A. Klasifikasi Vertucci Vertucci (1974) dengan menggunakan teknik pewarnaan saluran akar mengkategorikan saluran akar kedalam delapan tipe (gambar 4) :1,19 i.
Tipe I
: Saluran tunggal mulai dari kamar pulpa hingga ke apeks (1).
ii.
Tipe II : Dua saluran akar yang terpisah dari kamar pulpa tetapi bersatu membentuk satu saluran menuju apeks (2-1).
iii.
Tipe III : Satu saluran mulai dari kamar pulpa kemudian bercabang dua dan bersatu kembali menuju apeks (1-2-1).
iv.
Tipe IV : Dua saluran yang terpisah mulai dari kamar pulpa hingga apeks (2).
v.
Tipe V : Satu saluran yang keluar dari kamar pulpa namun berpisah menjadi dua saluran dengan foramen apikal yang berbeda (1-2).
vi.
Tipe VI : Dua saluran akar yang terpisah mulai dari kamar pulpa kemudian bersatu di tengah dan berpisah kembali menuju apeks dengan foramen apikal yang berbeda (2-1-2).
Universitas Sumatera Utara
xxiii
vii.
Tipe VII : Satu saluran akar meninggalkan kamar pulpa, berpisah dan bersatu dan kemudian berpisah kembali menjadi dua bagian pada apeks (1-2-1-2).
viii.
Tipe VIII : Tiga saluran akar yang terpisah mulai dari kamar pulpa hingga apeks (3).
Gambar 4. Klasifikasi saluran akar menurut Vertucci.19
B. Klasifikasi Weine Wiene (1999) mengkategorikan saluran akar kedalam empat tipe dasar (gambar 5)21: Tipe I
: Satu saluran mulai dari kamar pulpa hingga ke apeks (1).
Tipe II
: Dua saluran yang terpisah dari kamar pulpa dan bersatu pada apeks (2-1).
Tipe III
: Dua saluran yang terpisah mulai dari kamar pulpa hingga apeks (2).
Tipe IV
: satu saluran yang terpisah mulai dari kamar pulpa dan terpisah pada apeks (3).
Universitas Sumatera Utara
xxiv
Gambar 5.Tipe saluran akar menurut Weine (1999). Tipe I, tipe II, tipe III, tipe IV (dari kiri-kanan).21 C. Klasifikasi Gulabivala Gulabivala (2001) melakukan penelitian terhadap gigi molar mandibula dan mengklasifikasikan tipe saluran akar kedalam tujuh tipe (gambar 6):7 i.
Tipe I
: Tiga saluran akar yang terpisah dari kamar pulpa kemudian
bersatu membentuk satu saluran pada apeks (3-1). ii.
Tipe II
: Tiga saluran yang terpisah dari kamar pulpa kemudian
bergabung membentuk dua saluran pada apeks (3-2). iii.
Tipe III
: Dua saluran yang terpisah dari kamar pula kemudian berpisah
membentuk tiga saluran pada apeks (2-3). iv.
Tipe IV
: Dua saluran yang terpisah dari kamar pulpa, bersatu pada
bagian tengah akar, kemudian berpisah dan bersatu kembali membentuk satu saluran pada apeks (2-1-2-1). v.
Tipe V
: Empat saluran yang terpisah dari kamar pulpa dan bersatu
membentuk dua saluran pada apeks (4-2). vi.
Tipe VI
: Empat saluran yang terpisah mulai dari kamar pulpa hingga
apeks (4). vii.
Tipe VII
: Lima saluran yang terpisah mulai dari kamar pulpa tetapi
bersatu membentuk empat saluran yang berbeda pada apeks (5-4).
Universitas Sumatera Utara
xxv
Gambar 6. Klasifikasi saluran akar menurut Gulabivala.7
Universitas Sumatera Utara
26
Tabel 2: KLASIFIKASI DAN PERSENTASE SALURAN AKAR GIGI PERMANEN RAHANG ATAS (%).1
GIGI
Tipe I
Tipe II
Tipe III
1 Saluran
2-1 Saluran
1-2-1 saluran
100
100
0
0
Jumlah Saluran Dengan Satu Saluran Pada Apeks 100
Tipe IV
Tipe V
Tipe VI
Tipe VII
2 Saluran
1-2 saluran
2-1-2 saluran
1-2-1-2 saluran
0
0
0
0
Jumlah Saluran Dengan Dua Saluran Pada Apeks 0
100
100
0
0
100
0
0
0
0
100 400
100 8
0 18
0 0
100 26
0 62
0 7
0 0
200
48
22
5
75
11
6
100
45
37
0
82
18
2. Distobukal 3.Palatal Molar Dua
100 100
100 100
0 0
0 0
100 100
1. Mesiobukal
100
71
17
0
2. Distobukal
100
100
0
3.Palatal
100
100
0
Insisivus Sentral Insisivus Lateral Kaninus Premolar Satu Premolar Dua Molar Satu 1. Mesiobukal
Jumlah Gigi
Tipe VIII
0
Jumlah Saluran Dengan Tiga Saluran Pada Apeks 0
0
0
0
0 0
0 69
0 5
0 5
5
2
24
1
1
0
0
0
18
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
88
12
0
0
0
12
0
0
0
100
0
0
0
0
0
0
0
0
100
0
0
0
0
0
0
0
3 saluran
Universitas Sumatera Utara
27
Tabel 3: KLASIFIKASI DAN PERSENTASE SALURAN AKAR GIGI PERMANEN RAHANG BAWAH (%).1 GIGI
Jumlah Gigi
Tipe I
Tipe II
Tipe III
2-1 Saluran 5
1-2-1 saluran 22
Jumlah Saluran Dengan Satu Saluran Pada Apeks
Tipe IV
Tipe V
Tipe VI
Tipe VII
97
2 Saluran 3
1-2 saluran 0
2-1-2 saluran 0
1-2-1-2 saluran 0
Jumlah Saluran Dengan Dua Saluran Pada Apeks
Tipe VIII
3 saluran
Jumlah Saluran Dengan Tiga Saluran Pada Apeks
3
0
0
Insisivus Sentral
100
1 Saluran 70
Insisivus Lateral
100
75
5
18
98
2
0
0
0
2
0
0
Kaninus
100
78
14
2
94
6
0
0
0
6
0
0
Premolar Satu
400
70
0
4
74
1.5
24
0
0
25.5
0.5
0.5
Premolar Dua
400
97,5
0
0
97.5
0
2.5
0
0
2.5
0
0
100 100
12 70
28 15
0 0
40 85
43 5
8 8
10 2
0 0
59 15
1 0
1 0
100
27
38
0
65
26
9
0
0
35
0
0
100
92
3
0
95
4
1
0
0
5
0
0
Molar Satu 1. Mesial 2. Distal Molar Dua 1. Mesial 2. Distal
Universitas Sumatera Utara
28
2.5 Metode Mengobservasi Morfologi Internal Akar Banyak metode yang dapat digunakan untuk melihat dan mempelajari morfologi internal akar. Beberapa diantaranya adalah dengan metode radiografi, cone-beam
computed
tomografi
(CBCT)
serta
metode
dekalsifikasi
dan
pewarnaan.2,9,10
2.5.1 Dekalsifikasi dan Pewarnaan Saluran Akar Teknik dekalsifikasi dan pewarnaan saluran akar ini memiliki nilai yang cukup besar dalam mempelajari morfologi saluran akar. Tidak seperti gambar radiografi, teknik ini dapat memberikan tampilan tiga dimensi rongga pulpa sehingga memungkinkan untuk memberikan tampilan menyeluruh dari ruang pulpa dan saluran akar.23,24 Teknik dekalsifikasi dan pewarnaan ini merupakan suatu teknik yang menjadikan gigi transparan dengan mengunakan proses fisika dan kimia. Langkah pertama dari metode ini adalah mendemineralisasi komponen anorganik gigi dengan menggunakan larutan demineralisasi seperti asam nitrat, asam etilen diamin tetra, asam hidroklorik, urea, chelating agent dan electrophoretic decalcification. Dari berbagai larutan demineralisasi tersebut, asam nitrat merupakan larutan yang paling baik digunakan karena tidak menyebabkan kerusakan yang berlebihan pada jaringan gigi. Setelah dilakukan proses demeneralisasi, tahap kedua adalah melakukan proses dehidrasi menggunakan alkohol untuk membersihkan lemak, air dan udara pada gigi. Tahap selanjutnya adalah melakukan pewarnaan pada saluran akar gigi dengan menyuntikkan tinta kedalam saluran akar. Tahap terakhir dari metode ini adalah merendam gigi pada larutan yang dapat menaikkan indeks refraktif gigi sehingga gigi akan menjadi transparan.4,10,24 Ada berbagai macam larutan yang dapat digunakan untuk menaikkan indeks refraktif gigi diantaranya methylsalicylate, chloroform, benzene, xylene, toluene, carbon tetrachoride, cedar wood oil dan silicon 710. Dari beberapa larutan tersebut, methylsalicylate merupakan larutan yang paling baik digunakan karena tidak berbahaya dan harganya relatif lebih murah dibandingkan larutan lain.24 Untuk melihat morfologi saluran akar dengan lebih akurat, gigi yang sudah menjadi transparan dapat dilihat dengan menggunakan stereo mikroskop.4
Universitas Sumatera Utara
29
Gambar 7. Tampilan saluran akar menggunakan teknik Dekalsifikasi dan pewarnaan.23 2.5.2 Radiografi Radiografi konvensional merupakan salah satu alat yang dapat digunakan untuk mengobservasi bentuk saluran akar dan dapat digunakan baik secara in vitro dan in vivo. Radiografi merupakan alat yang paling umum dan mudah digunakan, walaupun demikian, radiografi memiliki kekurangan dalam hal menampilkan bentuk saluran akar secara baik karena hanya menampilkan gambaran dua dimensi. Penelitian menunjukkan bahwa radiografi tidak dapat diandalkan dalam mendeteksi saluran akar ganda, saluran akar lateral dan letak foramen apikal.2,25
Gambar 7. Tampilan saluran akar menggunakan radiografi.26
Universitas Sumatera Utara
30
2.5.3 Cone-beam Computed Tomography (CBCT) Cone-beam computed tomography (CBCT) mulai diperkenalkan di bidang endodontik pada tahun 1990. CBCT merupakan teknik non-invasif dan memiliki pencitraan tiga dimensi. Beberapa penelitian tentang variasi morfologi saluran akar gigi menggunakan CBCT telah dilakukan dan dilaporkan bahwa penerapan CBCT menguntungkan dalam hal mengidentifikasi variasi konfigurasi saluran akar.2 Tidak seperti radiografi, CBCT memiliki resolusi gambar yang tinggi dan dapat mencegah superimposisi obyek sehingga gambaran yang ditampilkan lebih jelas. Tidak hanya untuk mengobservasi saluran akar, namun alat ini juga dapat digunakan untuk pemeriksaan jaringan periodontal, lesi periapikal dan trauma dentoalveolar.27
Gambar 8. Tampilan gambaran CBCT.28
Gambar 9. Cone Beam Computed Tomography (CBCT).28
Universitas Sumatera Utara
31
2.6 Kerangka Teori
GIGI - Genetik
Pembentukan Gigi
- Jenis Kelamin
Pembentukan Mahkota
- Usia - Ras
Pembentukan Akar • Metode Dekalsifikasi dan Pewarnaan + Stereo mikroskop • Radiografi • CBCT
Morfologi Akar Gigi
Internal
Eksternal
Morfologi Saluran Akar
Klasifikasi Tipe Saluran Akar
Klasifikasi LOH HS (1998)
Klasifikasi Gulabivala
Klasifikasi Weine
Klasifikasi Vertucci
- Tipe 1 - Tipe 2 - Tipe 3 - Tipe 4
• • • •
Tipe I (1) Tipe II (2-1) Tipe III (2) Tipe IV (3)
• • • • • • •
Tipe I (3-1) Tipe II (3-2) Tipe III (2-3) Tipe IV (2-1-2-1) Tipe V (4-2) Tipe VI(4) Tipe VII (5-4)
• • • • • • • •
Tipe I (1) Tipe II (2-1) Tipe III (1-2-1) Tipe IV (2) Tipe V (1-2) Tipe VI (2-1-2) Tipe VII (1-2-1-2) Tipe VIII (3)
Universitas Sumatera Utara
32
2.7 Kerangka Konsep
Premolar Satu Maksila
Morfologi Akar Gigi
- Genetik - Umur - Jenis Kelamin - Ras
Morfologi Eksternal (Tipe Akar)
Morfologi Internal (Tipe Saluran Akar) Metode dekalsifikasi dan Pewaraan Saluran + Stereo mikroskop
Klasifikasi Loh HS (1998) Tipe 1
Klasifikasi Vertucci (1974)
Tipe 2
> Tipe I (1)
> Tipe V (1-2)
Tipe 3
> Tipe II (2-1)
> Tipe VI (2-1-2)
Tipe 4
> Tipe III (1-2-1)
> Tipe VII (1-2-1-2)
> Tipe IV (2)
> Tipe VIII (3)
Universitas Sumatera Utara
