BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Perawatan Prostodontik 2.1.1
Pengertian
Prosthodontics atau Prosthetic Dentistry dan disebut juga dengan ilmu Prostodonsia adalah salah satu cabang ilmu kedokteran gigi, yang berhubungan dengan diagnosis, rencana perawatan, rehabilitasi dan pemeliharaan kesehatan mulut, kenyamanan, penampilan dan kesehatan pasien dengan cara mengganti gigi dan jaringan maksilofasial yang hilang atau tidak sempurna terbentuk dengan alat tiruan biokompatibel untuk pemulihan sistem stomatognasi.18 Hal ini sesuai dengan filosofi perawatan prostodontik yaitu "restore what is missing but also preserve what is remains", sehingga perawatan prostodontik yang dilakukan oleh dokter gigi tidak hanya untuk menggantikan struktur yang hilang tetapi memelihara struktur rongga mulut yang masih ada.2,3 2.1.2
Tujuan Perawatan Prostodontik
Perawatan prostodontik bertujuan untuk memperbaiki dan memelihara kesehatan umum pasien, memperbaiki fungsi, meliputi fungsi pengunyahan dan fungsi bicara, memperbaiki estetik sehingga menambah kepercayaan diri pasien dalam penampilan, merestorasi dan memelihara kesehatan gigi dan jaringan yang masih ada serta mencegah terjadinya kerusakan lebih lanjut dari struktur rongga mulut.
2,3
Hasil penelitian Roessler (2003) menyebutkan terdapat dua alasan utama
pasien melakukan perawatan prostodontik yaitu untuk memperbaiki estetik terutama pada kasus pembuatan gigitiruan sebagian lepasan maupun gigitiruan cekat dan untuk meningkatkan fungsi pengunyahan.8
2.1.3
Jenis Perawatan Prostodontik
2.1.3.1 Gigitiruan Lepasan Gigitiruan
lepasan
merupakan
jenis
perawatan
prostodontik
yang
menggantikan gigi serta jaringan pendukung pada kehilangan sebagian maupun seluruh gigi dengan gigitiruan yang dapat dipasang dan dilepas sendiri oleh pasien dari rongga mulut. Berdasarkan jumlah gigi yang digantikannya, gigitiruan lepasan terdiri atas gigitiruan sebagian lepasan (GTSL) dan gigitiruan penuh (GTP).18,19 2.1.3.1.1 Gigitiruan Penuh Gigitiruan penuh (GTP) adalah gigitiruan yang menggantikan seluruh gigigeligi yang hilang dan jaringan pendukungnya baik di rahang atas dan rahang bawah. 18,19
Tujuan pembuatan GTP adalah untuk memenuhi kebutuhan estetik, fonetik,
dukungan oklusal, pengunyahan, kenyamanan dan kesehatan jaringan pendukung.1 2.1.3.1.2 Gigitiruan Sebagian Lepasan Gigitiruan sebagian lepasan (GTSL) adalah gigitiruan yang menggantikan satu atau beberapa gigi yang hilang dan jaringan pendukungnya pada rahang atas atau rahang bawah serta dapat dibuka pasang oleh pasien, terdiri atas GTSL akrilik dan GTSL kerangka logam. Indikasi pemakaian GTSL, yaitu: 3,5,18,19 1. Panjang daerah tidak bergigi tidak memungkinkan pembuatan GTC 2. Tidak terdapat gigi penyangga di sebelah distal ruang tidak bergigi 3. Resorpsi tulang alveolar berlebih 4. Bila dukungan sisa gigi asli kurang sehat atau belum erupsi sempurna.
2.1.3.2 Gigitiruan Cekat Gigitiruan cekat (GTC) didefinisikan sebagai gigitiruan yang memperbaiki mahkota gigi yang rusak atau menggantikan satu atau beberapa gigi yang hilang dengan bahan tiruan dan dipasangkan ke pasien secara permanen serta tidak dapat dibuka-buka oleh pasien, terdiri dari gigitiruan cekat mahkota (crown) dan jembatan (bridge).6,18,19Perawatan gigitiruan cekat berfokus untuk mengembalikan fungsi, estetik dan kenyamanan. Indikasi pemakaian GTC yaitu: 3,5
1. Menggantikan satu atau beberapa gigi yang hilang 2. Daerah tidak bergigi masih dibatasi oleh gigi asli pada kedua sisinya 3. Gigi yang dijadikan sebagai penyangga harus sehat dan jaringan periodontal baik 4. Pasien berumur 20-55 tahun.
2.1.3.3 Gigitiruan Implan Merupakan gigitiruan yang mempunyai dukungan dari bahan yang ditanamkan ke dalam tulang alveolar untuk mendapatkan retensi dan dukungan yang cukup terhadap gigitiruan cekat maupun gigitiruan lepasan.18 2.1.3.4 Protesa Maksilofasial Protesa
maksilofasial
merupakan
jenis
perawatan
protodontik
yang
berhubungan dengan restorasi dan atau penggantian sistem stomatognatik dan struktur wajah yang disebabkan oleh adanya penyakit, tindakan bedah dan kelainan bawaan dengan alat tiruan yang dapat atau tidak dapat dilepas oleh pasien.18 Jenis protesa maksilofasial terdiri atas protesa ekstra oral dan intra oral. Protesa ekstra oral adalah protesa yang merestorasi dan atau menggantikan bagian dari wajah atau struktur kepala yang hilang seperti protesa mata, protesa hidung dan protesa telinga. Protesa intra oral adalah protesa yang merestorasi dan atau menggantikan kelainan struktur di dalam rongga mulut seperti obturator pada celah palatum, speech aids, palatal lifts dan feeding plate pada bayi.19 2.1.4 Keberhasilan Perawatan Prostodontik 2.1.4.1 Faktor
yang
Mempengaruhi
Keberhasilan
Perawatan
Prostodontik Keberhasilan dalam perawatan prostodontik tergantung pada upaya tiga pihak, yaitu dokter gigi yang membuat diagnosa, persiapan rencana perawatan dan melaksanakan prosedur klinis, tekniker gigi yang melakukan prosedur laboratorium dan pasien dalam hal menyesuaikan diri terhadap gigitiruan dan menerima keterbatasan gigitiruan.8 Prosedur klinis dan prosedur laboratoris merupakan faktor
yang paling menentukan untuk keberhasilan perawatan prostodontik, hal ini disebabkan perawatan prostodontik bagi pasien melibatkan banyak prosedur terpisah yang saling berkaitan antara satu prosedur dengan prosedur lainnya sehingga harus ada komunikasi, kerjasama yang baik serta saling menghargai antara dokter gigi dan tekniker gigi selama melakukan pembuatan gigitiruan.17 2.1.4.2 Syarat Keberhasilan Perawatan Prostodontik Suatu perawatan prostodontik dikatakan berhasil apabila memenuhi beberapa persyaratan, antara lain retensi dan stabilisasi gigitiruan yang baik, dukungan yang cukup, oklusi harmonis, estetik serta nyaman dan tidak menimbulkan rasa sakit pada jaringan rongga mulut. Retensi merupakan daya tahan terhadap gaya yang melepaskan gigitiruan dalam arah yang berlawanan dengan arah pemasangan. Retensi disebut juga sebagai usaha mempertahankan posisi gigitiruan didalam rongga mulut yang dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain adhesi, kohesi, tegangan permukaan antar fasial, daya tarik-menarik kapiler, tekanan atmosfer dan otot-otot rongga mulut dan wajah. Stabilitas merupakan kemampuan gigitiruan untuk dapat bergerak secara horizontal dengan baik dan konstan posisinya bila tekanan jatuh padanya. Kestabilan gigitiruan didapat dari kontak rapat antara basis gigitiruan dengan mukosa, besar dan bentuk daerah pendukung, kualitas cetakan fisiologis, bentuk permukaan yang dipoles serta lokasi dan susunan anasir gigitiruan. Sedangkan dukungan merupakan daya tahan gigitiruan terhadap komponen vertikal dari pengunyahan atau tekanan-tekanan lain yang dijatuhkan ke arah daerah pendukung. Dukungan terhadap gigitiruan didapat dari tulang rahang atas dan rahang bawah serta jaringan mukosa yang menutupinya. Dukungan akan bertambah dengan pemberian tekanan selektif yang serasi dengan kekenyalan jaringan yang tersedia untuk dukungan.1,2,3
2.2 Aplikasi 2.2.1 Pengertian Menurut Notoatmodjo, aplikasi (application) diartikan sebagai kemampuan menggunakan materi yang telah dipelajari berupa hukum-hukum, rumus, metode, prinsip dan sebagainya pada situasi atau kondisi riil (sebenarnya). Mencakup kemampuan untuk menerapkan suatu kaidah metode bekerja pada suatu kasus dan masalah yang nyata misalnya mengerjakan, memanfaatkan, menggunakan dan mendemonstrasikan.14,15 2.2.2 Aplikasi Prosedur Perawatan Prostodontik oleh Dokter Gigi Hasil penelitian Mendez (1985) dan Singh dkk (2011), menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan antara prosedur yang diajarkan di fakultas, dan prosedur yang benar-benar dipraktikkan.11,12 Sebagian besar dokter gigi tidak mengikuti prosedur yang telah mereka pelajari selama masa pendidikan dan lebih mengikuti prosedur singkat dan sesuai kenyamanan mereka sendiri untuk melakukan perawatan prostodontik.11 Clark dkk (2001) melaporkan bahwa dokter gigi di Amerika Serikat dan di negara lain biasanya tidak menggunakan teknik restoratif tertentu yang telah dipelajari di fakultas, terdapat teknik alternatif yang sesuai untuk masing-masing kasus yang mereka rawat. Sementara mahasiswa kedokteran gigi menggunakan teknik yang telah diajarkan, kebanyakan dokter gigi lebih memilih untuk tidak menggunakannya atau memilih teknik yang berbeda yang mereka pelajari dari luar universitas.13 Berdasarkan hasil penelitian diatas, maka sebagian besar dokter gigi tidak mengikuti prosedur yang telah mereka pelajari selama masa pendidikan.11-13 2.3 Prosedur Perawatan Prostodontik Perawatan prostodontik melibatkan banyak prosedur terpisah yang saling berkaitan antara satu prosedur dengan prosedur lainnya. Dalam hal ini, prosedur klinis dilaksanakan oleh dokter gigi terhadap pasien di ruang praktik. Setiap prosedur perawatan yang diaplikasikan, telah banyak dijelaskan di dalam berbagai buku dan
telah diajarkan di dalam kurikulum oleh seluruh institusi pendidikan kedokteran gigi untuk memandu dokter gigi dalam melakukan perawatan prostodontik secara optimal.9-13 Apabila salah satu prosedur yang dilakukan kurang tepat, maka gigitiruan yang dihasilkan
tidak
akan
memuaskan,
baik
bagi
pemakainya maupun
operatornya.1,8 Penelitian ini dilakukan di Kota Medan, oleh sebab itu, sebagai bahan acuan prosedur perawatan prostodontik disesuaikan dengan kurikulum yang diajarkan di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, yang meliputi: 2.3.1
Prosedur Perawatan Gigitiruan Penuh
Proses perawatan gigitiruan penuh yang harus dilakukan oleh dokter gigi terdiri dari beberapa tahap, antara lain: 2.3.1.1 Prosedur Diagnostik Prosedur diagnostik perlu diaplikasikan pada pasien yang akan membuat gigitiruan penuh untuk membantu dalam menetapkan diagnosa dan rencana perawatan, meliputi: 1,4,5 A. Informasi Sosial Identitas pasien penting diketahui meliputi nama, usia, alamat, nomor telepon dan pekerjaan pasien. Informasi ini diperlukan bila akan menghubungi pasien lebih lanjut dan dapat memberikan petunjuk tentang keadaan sosial-ekonomi pasien. 1,4,5 B. Status Medis Dokter gigi harus mengetahui kesehatan umum pasien khususnya kondisi yang mungkin berpengaruh terhadap perawatan gigitiruan. Kesehatan umum dapat diamati dari postur dan kondisi pasien yang terlihat pada saat kunjungan pertama pasien ke dokter gigi. Namun, harus dipastikan dengan mengadakan pemeriksaan lebih lanjut, baik dengan mengajukan pertanyaan-pertanyaan terpilih, pemeriksaan objektif maupun berkonsultasi dengan dokter yang merawat pasien tersebut. Informasi kesehatan umum meliputi penyakit sistemik yang diderita pasien seperti diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, alergi, penyakit kronis lainnya serta
obat-obatan yang dikonsumsi oleh pasien harus dapat diketahui dengan jelas karena akan mempengaruhi keberhasilan perawatan yang akan dilakukan. 1,4,5 C. Sikap Mental Pasien Dr. Milus House berdasarkan pengalaman klinisnya, mengklasifikasikan sikap mental pasien yang membuat gigitiruan menjadi empat kategori, yaitu philosophic, indifferent, critical dan skeptical. Sikap mental pasien merupakan salah satu faktor penting yang harus diperhatikan dalam mendiagnosa pasien. Dokter gigi harus mampu mengerti dan memahami sikap pasien yang akan dilakukan perawatan. Untuk mengatasi sikap mental pasien pada dasarnya dokter gigi harus melakukan perawatan dengan penuh simpati, kesabaran dan bersikap empati terhadap pasien untuk mencapai keberhasilan perawatan prostodontik yang dilakukan.1 D. Riwayat Kesehatan Gigi dan Mulut Dokter gigi harus mengetahui riwayat kesehatan gigi pasien dengan mengajukan
beberapa
pertanyaan,
misalnya
mengenai
pencabutan
terakhir
gigi. Waktu dan gigi dibagian mana yang dicabut terakhir perlu diketahui. Apakah gigi tesebut sengaja dicabut atau tanggal sendiri. Bila tanggal sendiri mungkin ada sisa akar yang tertinggal. Lama jangka waktu antara pencabutan terakhir dengan saat dimulainya pembuatan gigitiruan akan mempengaruhi hasil perawatan. Informasi lain seperti prosedur kebersihan rongga mulut pasien, kebiasaan pasien misalnya mengunyah di satu sisi dan bruxism. Selain itu perlu diketahui kelainan rongga mulut yang pernah diderita serta perawatan yang pernah diterima oleh pasien. 1,4,5 Pada pasien yang pernah memakai gigitiruan, harus diberi kesempatan untuk menyampaikan keluhan tentang gigitiruannya yang lama. Hal ini penting untuk dijadikan petunjuk bagi dokter gigi agar dapat mengetahui permasalahan utama yang diinginkan oleh pasien sehingga dapat diperbaiki pada gigitiruannya yang baru. 1,4
E. Pemeriksaan Klinis 1. Pemeriksaan ekstra oral dan intra oral Pemeriksaan ekstra oral meliputi bentuk muka, profil wajah, postur bibir saat istirahat dan selama berfungsi, sendi temporomandibular dan kemungkinan kebiasaan terkait dengan pemakaian gigitiruan seperti mengangkat gigitiruan rahang bawah dengan lidah. 1,4
(a)
Gambar 1.
(b)
Pemeriksaan ekstra oral. (a) Bentuk Wajah dan (b) Profil Wajah 6
Pemeriksaan intra oral meliputi screening seluruh jaringan rongga mulut terhadap kelainan patologis yang dilakukan secara visual dan palpasi pada mukosa rongga mulut, linggir alveolar, palatum, lidah dan relasi rahang. Pemeriksaan terhadap jumlah serta konsistensi saliva perlu dilakukan karena berpengaruh pada retensi, stabilisasi serta kenyamanan pemakaian gigitiruan. Bila terdapat jaringan flabby, ridge tajam (knife edge), protuberensia tulang seperti torus, eksostosis dan jaringan hiperplasia perlu dilakukan pertimbangan tindakan pembedahan atau membuat desain khusus. Dokter gigi memegang peranan penting dalam deteksi dini oral neoplasia, khususnya karsinoma. Prosedur pembuatan gigitiruan harus ditunda bila terdapat kelainan patologis sampai seluruh jaringan rongga mulut dalam keadaan sehat. 1,4,5 2. Pemeriksaan gigitiruan Tujuan dari pemeriksaan gigitiruan adalah untuk menentukan kualitas gigitiruan yang berhubungan dengan keluhan pasien mengenai gigitiruannya sehingga dapat dilakukan perbaikan pada gigitiruan yang baru. Pemeriksaan yang dilakukan
pada saat gigitiruan dikeluarkan dari rongga mulut meliputi kebersihan gigitiruan, bentuk umum, posisi gigi, oklusi, dan keausan gigitiruan. Kemudian dilakukan pemeriksaan gigitiruan di dalam rongga mulut meliputi adaptasi gigitiruan, border extension, freeway space, dimensi vertikal, oklusi sentrik, estetik, serta posisi gigi dan hubungannya terhadap lidah, pipi dan bibir, sebelum melakukan penilaian stabilitas dan retensi. 1,4 Keinginan dan harapan pasien terhadap gigitiruan yang akan dibuat sebaiknya harus diketahui pada saat kunjungan pertama. Harus disadari oleh pasien maupun dokter gigi bahwa gigitiruan yang akan dibuat harus dapat menciptakan fungsi rongga mulut dan keharmonisan hubungan dengan struktur rongga mulut lainnya serta jaringan sekitarnya.1 3. Model diagnostik Pembuatan model diagnostik dimaksudkan untuk mengetahui beberapa hal. Pada saat melakukan pencetakan model diagnostik, sensitivitas pasien terhadap prosedur yang dilakukan di rongga mulut, koordinasi aktifitas lidah dan faktor-faktor lain yang penting untuk penegakan diagnosa dapat diketahui lebih dini. Apabila masih terdapat gigi asli pada kedua rahang dan masih dapat dioklusikan, maka model diagnostik dapat dipasangkan ke artikulator sehingga hubungan oklusi yang ada dapat dicatat. Selain itu dokter gigi dapat mengevaluasi bentuk lengkung dan hubungan rahang serta mengevaluasi pemeriksaan intraoral yang telah dilakukan.1 4. Pemeriksaan radiografik Pemeriksaan
radiografik
pada
prinsipnya
penting
dilakukan
untuk
mengevaluasi kondisi setiap pasien yang memerlukan perawatan prostodontik sehingga kondisi di bawah membran mukosa yang secara klinis tidak ditemukan adanya kelainan, tetapi setelah dilakukan pemeriksaan radiografik dapat diketahui adanya sisa akar, gigi terpendam maupun keadaan patologis seperti kista. Pemeriksaan radiografik juga dapat melihat keadaan jaringan periodontal gigi yang masih ada serta vitalitasnya, tebal submukosa yang menutupi tulang, lokasi kanalis mandibula, foramen mentale serta adanya tulang yang tajam. 1,4,5
Pemeriksaan radiografik panoramik dari kedua lengkung rahang ditambah dengan foto periapikal atau oklusal bila diperlukan sangat membantu didalam menegakkan diagnosa, namun perlu dipertimbangkan pemaparan radiasi pada pasien harus seminimal mungkin. Karena itu disarankan untuk melakukan pemeriksaan radiografik dengan menggunakan foto panoramik, sedangkan foto periapikal atau oklusal hanya bila diperlukan untuk pemeriksaan tambahan.4 2.3.1.2 Pencetakan Anatomis Pencetakan anatomis berfungsi untuk mendapatkan batas dukungan gigitiruan dan memperoleh studi model. Sendok cetak yang digunakan untuk melakukan pencetakan anatomis adalah sendok cetak pabrik yang terbuat dari bahan metal atau plastik. Sendok cetak ini ada yang berlubang dan tidak berlubang. Bentuk sendok cetak untuk pasien edentulus membulat pada permukaan yang menutupi linggir alveolar. Sendok cetak harus disesuaikan terlebih dahulu pada rongga mulut pasien. Ukuran sendok cetak edentulus sekitar 5 mm lebih besar dari permukaan linggir alveolar agar memberikan tempat yang cukup untuk bahan cetak.1,4,20
Gambar 2. Sendok cetak logam dengan desain yang baik dalam berbagai ukuran.Tanda panah menunjukkan bentuk sendok cetak edentulus melengkung pada permukaan yang menutupi linggir alveolar dan daerah otot masseter dari sendok cetak tidak memiliki sudut yang tajam 20
Tepi sendok cetak harus dilapisi dengan soft boxing wax pada tuberositas dan vestibulum bukal untuk membantu adaptasi tepi sendok cetak dengan jaringan, melindungi jaringan perifer dari kekerasan tepi sendok cetak dan sebagai pembatas bagi bahan cetak alginat agar tidak mengalir jauh dari jaringan yang akan dicetak. Sendok cetak tidak boleh menyebabkan distorsi atau perubahan bentuk terhadap jaringan dan struktur yang harus berkontak dengan tepi serta permukaan gigitiruan.1,20
Gambar 3.
Tepi sendok cetak yang telah dilapisi dengan soft boxing wax. Tanda panah menunjukkan soft boxing wax. 20
Bahan cetak yang sering digunakan untuk pencetakan anatomis adalah alginat (irreversible hidrocolloid) karena harga yang ekonomis, mudah untuk digunakan dan mempunyai viskositas yang tinggi. 20 Hasil cetakan, harus meluas mencakup seluruh jaringan pendukung gigitiruan dan perifer. Cetakan rahang atas harus meliputi kedalaman fungsional dari sulkus labial, bukal dan tuberositas serta mencakup hamular notch dan vibrating line pada bagian posterior. Pada cetakan rahang bawah harus meliputi kedalaman fungsional dari sulkus labial, bukal dan lingual serta mencakup retromolar pads dan fossa retromylohyoid di bagian posterior. 1,4,5,20
(a)
Gambar 4.
(b)
Hasil cetakan anatomis yang mencakup seluruh daerah pendukung, tidak poreus dan terisi seluruhnya. (a) Rahang atas (b) Rahang bawah 20
Hasil cetakan harus segera diisi dengan bahan plaster of paris untuk mendapatkan studi model dan sebagai model untuk pembuatan sendok cetak fisiologis. 1,20 2.3.1.3 Pencetakan Fisiologis Prosedur pencetakan fisiologis bertujuan untuk mendapatkan model kerja untuk pembuatan basis gigitiruan. Pencetakan fisiologis menggunakan sendok cetak fisiologis yang dibuat dari bahan resin akrilik swapolimerisasi.20 (a)
Gambar 5.
(b)
Sendok cetak fisiologis untuk (a) Rahang atas dan (b) Rahang bawah20
a. Border Molding Border molding atau disebut juga sebagai muscle trimming, merupakan proses pembentukan tepi-tepi sendok cetak fisiologis untuk mendapatkan anatomi struktur pembatas gigitiruan yang lebih akurat.20 Beberapa bahan telah digunakan untuk border molding pada sendok cetak fisiologis, antara lain modeling compound, heavy bodied vinyl polysiloxane dan polyether. Green stick compound merupakan bahan yang paling bagus digunakan karena memiliki beberapa keuntungan antara lain setting cepat, dapat digunakan kembali apabila dilakukan pengulangan prosedur border molding, karena kekakuannya dapat digunakan untuk memperpanjang sendok cetak yang terlalu pendek sekitar 3-4 mm, umumnya bahan cukup kental untuk mempertahankan bentuknya bila dalam keadaan lunak sehingga memberikan lebar yang ideal (2-3 mm) pada tepi sendok cetak, tidak menyebabkan perubahan dimensi yang signifikan setelah pengerasan serta menghasilkan detail jaringan secara halus. Bahan ini juga memiliki kelemahan yaitu dapat menyebabkan distorsi ketika dikeluarkan dari daerah undercut, dapat mengiritasi mukosa palatal serta menimbulkan aspirasi. 20 Wax spacer masih berada pada sendok cetak selama prosedur border molding berlangsung dan sebelum melakukan prosedur border molding, tepi sendok cetak dikurangi terlebih dahulu 2 mm dari batas jaringan yang harus dicetak.1,4 Apabila menggunakan green stick compound sebagai bahan border molding, secara bertahap compound dipanaskan dengan lampu spiritus dan didinginkan sedikit hingga mencapai suhu kerja sekitar 49oC (120oF) sampai 60oC (140oF), kemudian dimasukkan ke dalam rongga mulut pasien untuk membentuk tepi yang cocok dengan gerakan fisiologis dari struktur anatomi pembatas gigitiruan. Prosedur border molding dilakukan secara berurutan dimulai dari vestibulum bukal, kemudian vestibulum labial, daerah posterior palatum pada rahang atas dan bagian lingual dari rahang bawah.20
(a)
(b)
Gambar 6. Hasil border molding dengan green stick compound pada sendok cetak fisiologis yang dilakukan secara berurutan per regio. (a) Rahang atas (b) Rahang bawah 20 Setelah prosedur border molding selesai, wax spacer dibuang dari permukaan dalam sendok cetak fisiologis kemudian dibuat lubang dengan round bur nomor 6 pada daerah median palatine raphe, daerah anterolateral dan posterolateral dari palatum durum untuk sendok cetak rahang atas, serta di tengah-tengah daerah alveolar dan fosa retromolar untuk sendok cetak rahang bawah. Lubang-lubang ini dimaksudkan sebagai jalan keluar bagi bahan cetak yang berlebih, memberikan retensi bagi bahan cetak, mengurangi tekanan secara selektif dan mencegah perpindahan jaringan saat pencetakan fisiologis.1,4,20
Gambar 7. Sendok cetak fisiologis rahang atas dengan border molding dan lubang.
b. Teknik Mencetak Pencetakan fisiologis dilakukan dengan menggunakan teknik mukokompresi. Jaringan lunak di rongga mulut harus dalam keadaan sehat diistirahatkan terlebih dahulu sebelum membuat cetakan fisiologis. Untuk itu, pasien harus melepas gigitiruannya minimal 24 jam sebelum pencetakan fisiologis.1 Dua faktor yang terpenting untuk mendapatkan cetakan yang baik untuk gigitiruan penuh yaitu bentuk dan ketepatan sendok cetak fisiologis serta penempatan yang tepat dari sendok cetak fisiologis pada jaringan pendukung gigitiruan penuh di rongga mulut.1 2.3.1.4 Penentuan Basis Gigitiruan dan Oklusal Rim Basis gigitiruan dan oklusal rim berfungsi untuk membangun kontur wajah, membantu dalam pemilihan gigi, membangun dan mempertahankan dimensi vertikal oklusi selama pencatatan hubungan rahang, membuat catatan interoklusal, sebagai panduan pada penyusunan anasir gigitiruan, sebagai panduan untuk penanaman model kerja kembali (remounting) pada artikulator setelah pasang percobaan dan sebagai cetakan wax-up untuk permukaan eksternal gigitiruan penuh.20 a. Basis Gigitiruan Basis gigitiruan harus memenuhi syarat, antara lain harus stabil pada model kerja dan pada rongga mulut, harus kaku, adaptasi yang baik pada model, menutupi seluruh jaringan pendukung lengkung rahang, estetik dan nyaman bagi pasien. Resin akrilik swapolimerisasi merupakan bahan yang paling sering digunakan sebagai basis gigitiruan ini karena memiliki kekuatan, kekakuan dan adaptasi yang baik pada model kerja dan di dalam mulut.1,4,5,17,20 Daerah undercut pada model rahang di blocking out dengan wax agar mudah memisahkan basis tanpa merusak model. Seluruh permukaan basis yang berkontak dengan bibir, pipi dan lidah harus halus dan dipoles untuk memberi kenyamanan bagi pasien saat memakai gigitiruan. Basis gigitiruan pada daerah puncak linggir alveolar,
lereng labial dan lereng bukal harus tipis untuk memperoleh ruangan bagi penyusunan anasir gigitiruan.1,20 b. Oklusal Rim Bahan oklusal rim dari baseplate wax sering digunakan karena mudah dimanipulasi di laboratorium, mudah dibentuk untuk memperoleh kontur rongga mulut yang tepat, estetik, dapat dibentuk sesuai ukuran dan bentuk gigi serta nyaman bagi pasien.20 Oklusal rim diletakkan di atas linggir yang sebelumnya dibuat basis gigitiruan dan dengan lembut ditekan sampai oklusal rim sejajar dengan basis pada model. Rim direkatkan dengan basis dan seluruh daerah yang kosong pada labial dan lingual ditambahkan dengan wax, kemudian oklusal rim dihaluskan.20 Ukuran dan bentuk eksternal dari oklusal rim sangat penting, harus sama dengan gigi asli yang akan digantikan. Tinggi oklusal rim rahang atas pada daerah anterior sekitar 22 mm yang diukur dari dasar perlekatan frenulum labial dan sekitar 12 mm dari basis di daerah tuberositas. Lebar labio-lingual sekitar 8-10 mm di posterior, dan 6-8 mm pada regio anterior. Tinggi oklusal rim pada rahang bawah sekitar 18 mm, sedangkan tinggi bagian posterior tidak melebihi setengah tinggi retromolar pad, lebar 3 mm ke arah bukal sedangkan ke arah lingual lebar tidak melebihi perluasan medial dari tepi sayap lingual. Inklinasi oklusal rim pada labial dari kaninus ke kaninus sekitar 15o untuk memberikan dukungan bibir yang memadai.20
(a)
(b)
Gambar 8. Ukuran dan bentuk basis dan oklusal rim.(a)rahang atas (b)rahang bawah20
Oklusal rim yang dipasang dalam mulut pasien harus tampak normal, dengan persyaratan yaitu: Ekstra Oral: 1) Sulcus nasolabial, sulcus mentolabial, commisura bibir dan filtrum pasien harus mendapat dukungan yang baik dari oklusal rim. Jika tidak ada dukungan, maka sulcus nasolabial, sulcus mento labial dan filtrum menjadi rata serta commisura kendor, namun jika dukungan berlebihan sulcus nasolabial, sulcus mentolabial berubah bentuk dan dangkal, filtrum akan hilang alurnya dan commisura berubah ke arah lateral. 2) Bibir dan pipi tidak boleh tampak cembung atau cekung bila oklusal rim berada dalam mulut. Oklusal rim yang baik harus mendukung bibir dan pipi serta otot-otot ekspresi wajah secara normal.1,4,5,17,20 Intra Oral: 1) Bidang oklusal dari oklusal rim rahang atas sejajar garis interpupil mata jika dilihat dari depan dan sejajar garis alanasi-tragus (Camper’s line) apabila dilihat dari arah lateral yang diukur dengan occlusal guide plane. 2) Pada posisi istirahat fisiologis dan bibir pasien dalam keadaan rileks, bidang oklusal dari oklusal rim rahang atas terlihat kira-kira 2 mm dibawah bibir atas.
Gambar 9. Hubungan antara garis interpupil mata, Camper’s line dan bidang oklusal 17
3) Bidang oklusal dari oklusal rim rahang atas dan rahang bawah harus berkontak rapat jika dioklusikan 4) Garis median pada oklusal rim harus sesuai dengan garis median pasien. 5) Garis kaninus akan membuat garis lurus jika ditarik dari pupil mata ke sudut mulut.1,4,5,17,20 Setelah oklusal rim memenuhi persyaratan, selanjutnya dapat dilakukan pengukuran dimensi vertikal dan relasi sentrik. 1,4,5,17,20 2.3.1.5 Penentuan Hubungan Rahang Hubungan rahang didefinisikan sebagai suatu keadaan hubungan rahang bawah terhadap rahang atas dan dinyatakan dengan hubungan rahang dalam arah vertikal dan hubungan rahang dalam arah horizontal. Kedua hubungan rahang ini saling mempengaruhi satu sama lain.17 Hubungan rahang dalam arah vertikal disebut juga dengan dimensi vertikal. Dimensi vertikal sering diartikan sebagai tinggi wajah vertikal yang ditentukan oleh besarnya ruang antar rahang. Terdapat dua keadaan dimensi vertikal yaitu dimensi vertikal oklusi dan dimensi vertikal istirahat fisiologis, sehingga dalam mulut terdapat selisih ruang dari kedua dimensi vertikal tersebut yang dikenal sebagai jarak interoklusal (free way space) yang dalam keadaan normal berkisar antara 2-4 mm. Sedangkan hubungan rahang dalam arah horizontal yang sering dikenal dengan relasi sentrik, merupakan hubungan horizontal maksilomandibular ketika rahang bawah dalam posisi paling posterior.17 Banyak metode yang dapat digunakan untuk menentukan dimensi vertikal dan relasi sentrik pada pasien edentulus, namun pengukuran sering dilakukan dengan mengkombinasikan beberapa metode sehingga mendapatkan hasil pengukuran yang lebih akurat. Ketidaktepatan dalam menentukan hubungan rahang baik dimensi vertikal maupun relasi sentrik akan menyebabkan berbagai keluhan dari pasien diantaranya gangguan fungsi pengunyahan, bicara, estetik dan mempertahankan kesehatan jaringan pendukung gigitiruan penuh serta akan mempengaruhi sendi temporomandibular.17,20
a. Pengukuran Dimensi Vertikal Pada pengukuran dimensi vertikal gigitiruan penuh, dimensi vertikal istirahat ditentukan terlebih dahulu kemudian pengukuran dimensi vertikal oklusi. Dimensi vertikal istirahat fisiologis diartikan sebagai posisi netral dari rahang bawah pada saat otot-otot membuka dan menutup mulut berada dalam keadaan seimbang. Dimensi vertikal istirahat fisiologis diukur pada saat rahang bawah dalam keadaan istirahat fisiologis dengan cara pasien didudukkan dalam keadaan rileks dengan posisi kepala sedemikian rupa dimana alanasi-tragus sejajar lantai, buat tanda berupa dua titik pada wajah, satu diatas puncak hidung dan satu lagi pada bagian paling menonjol dari dagu pasien. Pasien diinstruksikan untuk melakukan gerakan menelan dan rahang bawah dibiarkan dalam keadaan posisi istrirahat fisiologis, ukur jarak kedua titik tersebut. Kemudian pasien diinstruksikan untuk mengucapkan huruf “mmm” berdengung dan secara bersamaan dilakukan pengukuran jarak kedua titik kembali. Apabila hasil pada kedua pengukuran sama, maka posisi tadi dapat diterima sebagai dimensi vertikal istirahat. Pengukuran ini harus dilakukan beberapa kali, pasien diajak berbicara dan rileks diantara kedua pengukuran tersebut.17,20 Setelah ukuran dimensi vertikal istirahat diperoleh, kemudian dikurangi dengan jarak free way space sekitar 2-3 mm sehingga didapatkan hasil akhir yang merupakan dimensi vertikal oklusal pendahuluan. Masukkan oklusal rim ke dalam mulut dan pasien diinstruksikan menutup mulut hingga mencapai kontak minimal antara oklusal rim rahang atas dan oklusal rim rahang bawah. Oklusal rim disesuaikan hingga mencapai dimensi vertikal oklusal pendahuluan. Untuk mengetahui ketepatan dari dimensi vertikal, dilakukan dengan tes fonetik. Pasien diintruksikan untuk mengucapkan kata-kata yang mengandung huruf desis yaitu huruf “S”, contohnya mengucapkan angka dari “sebelas” sampai “sembilanbelas”. Pada saat pasien mengucapkan kata-kata ini, harus terdapat celah diantara kedua oklusal rim di daerah gigi premolar yang besarnya skitar 2-4 mm. Jarak ini disebut ruang bicara terkecil (closest speaking space). Secara estetik, ketika oklusal rim berkontak, bibir harus bersentuhan secara minimal dan dagu tidak terlihat terlalu dekat dengan hidung.17,20,21
b. Pengukuran Relasi Sentrik Apabila dimensi vertikal yang benar telah ditetapkan, selanjutnya dilakukan penetapan hubungan rahang pada dataran horizontal yaitu relasi sentrik. Pengukuran relasi sentrik dapat dilakukan dengan metode statis, fungsional dan grafik. Metode statis lebih sering digunakan karena praktis dan dapat dilakukan berulang-ulang. Penetapan relasi sentrik dengan metode statis dilakukan dengan cara: 4 1) Persiapkan groove berbentuk V dengan kedalaman 3-4 mm pada oklusal rim rahang atas yang ditempatkan secara bilateral di regio molar satu-premolar dua. Oleskan gel petroleum pada daerah yang bersentuhan dengan lawan wax rim dan masukkan oklusal rim rahang atas ke dalam mulut pasien. 2) Persiapkan daerah berbentuk kotak dengan kedalaman 2-3 mm pada oklusal rim rahang bawah yang ditempatkan secara bilateral di regio molar satu-premolar dua. Isi daerah tersebut dengan bahan beeswax lunak dan masukkan oklusal rim rahang bawah ke dalam mulut pasien. 3) Pasien didudukkan dengan rileks dan posisi kepala didukung oleh sandaran kepala. Oklusal rim berada di dalam mulut pasien. Stabilkan oklusal rim rahang atas dengan ibu jari dan jari telunjuk, kemudian ibu jari dan jari tangan lainnya ditempatkan pada permukaan labial oklusal rim rahang bawah untuk menstabilkan basis gigitiruan pada posisi linggir serta memandu rahang bawah pasien ke posisi relasi sentrik. Pasien diinstruksikan membuka dan menutup mulut pelan-pelan. Pada saat pasien membuka mulut, rahang bawah didorong ke belakang perlahan-lahan tanpa paksaan dan berhenti pada saat oklusal rim mencapai dimensi vertikal yang telah ditentukan sebelumnya. Gerakan ini dicobakan beberapa kali hingga pasien melakukannya dengan benar dan terbiasa dengan posisi tersebut. 4) Setelah dimensi vertikal dan relasi sentrik diperoleh, lalu oklusal rim difiksasi. Pasien dan oklusal rim tidak boleh bergerak selama bahan pencatat mengeras. Apabila bahan pencatat telah mengeras, pasien membuka mulut secara hatihati dan oklusal rim beserta catatan interoklusalnya dikeluarkan dari mulut sebagai satu unit. Bahan pencatat yang berlebihan dibuang dan lakukan pengecekan, kedua
oklusal rim tidak boleh berkontak pada daerah distal. Kemudian oklusal rim dikembalikan pada model kerja dan ditanam pada artikulator.1,4 2.3.1.6 Pemilihan Warna Anasir Gigitiruan Penuh Warna mempunyai 4 sifat yaitu hue, chroma, value dan translusens yang seluruhnya terlibat dalam pemilihan gigi.1 a. Hue, yaitu warna khas yang dihasilkan oleh gelombang cahaya tertentu yang jatuh pada retina. Merupakan warna itu sendiri, seperti biru, merah, hijau dan kuning. b. Saturasi (Chroma) ialah jumlah warna per unit area dari suatu obyek. Misalnya beberapa gigi tampak lebih kuning dari yang lain. Warna dasarnya mungkin sama, tetapi ada sesuatu yang lain pada beberapa gigi dibandingkan yang lain. c. Kecemerlangan(Value) ialah terang atau gelapnya sesuatu obyek. Variasi dalam kecemerlangan dihasilkan oleh pengenceran warna (hue) dengan putih atau hitam d. Kebeningan (translusens) ialah sifat suatu obyek yang memungkinkan cahaya menembus melaluinya tetapi tidak memberikan bayangan yang dapat dibedakan. Pemilihan warna anasir gigitiruan akan mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan perawatan. Pada umumnya pemilihan warna dapat disesuaikan dengan umur, warna kulit, rambut atau pupil serta jenis kelamin pasien.1 Untuk memilih warna gigi yang sesuai bagi pasien biasanya digunakan pedoman warna gigi (shade guide).20
Gambar 10.
Salah satu contoh shade guide pada pemilihan warna anasir GTP 20
Pemilihan warna gigi dilakukan di hari yang cerah, dengan menundukkan pasien dekat dengan cahaya alamiah dan dibawah sinar lampu yang mendekati sinar matahari. Pengamatan dengan pedoman warna dilakukan dalam posisi, yaitu: 1) Di luar mulut disamping hidung, yang menentukan warna dasar, kecemerlangan dan saturasi. 2) Di balik bibir dengan hanya tepi insisal yang terlihat, yang akan menunjukkan pengaruh warna gigi ketika mulut pasien relaks. 3) Di balik bibir dengan hanya bagian servikal yang tertutup dan mulut terbuka, yang menentukan pencahayaan gigi saat tersenyum.1
2.3.1.7 Pasang Percobaan Gigitiruan Penuh Pasang percobaan estetik dan fungsional merupakan kesempatan akhir bagi dokter gigi untuk memastikan bahwa gigitiruan wax telah memenuhi syarat estetik, fonetik dan fungsional bagi pasien serta untuk memastikan bahwa oklusal rim berada pada hubungan horizontal dan vertikal yang benar pada artikulator sebelum gigitiruan diproses. Prosedur ini juga akan memberikan kesempatan kepada pasien untuk memberikan penilaian terhadap gigitiruan yang akan dibuat.20 Pemeriksaan pada artikulator meliputi posisi gigi, bentuk lengkung rahang, perluasan basis wax pada daerah sulkus, retromolar pad dan aspek posterior palatum serta pemeriksaan terhadap oklusi dan konturing wax. Pemeriksaan intraoral mencakup adaptasi dan kecekatan dari basis, retensi dan stabilisasi, dukungan wajah, fonetik, dimensi vertikal, relasi sentrik, estetik dalam hal bentuk, susunan dan warna gigi. Setelah itu pasien dianjurkan untuk melakukan penilaian terhadap penampilan wajah dengan gigitiruan di depan cermin dibantu oleh anggota keluarga yang mendampingi untuk mencapai kesepakatan pada penampilan gigitiruan yang diusulkan.1,4,5,17,20 Apabila akan dilakukan perubahan terhadap posisi, bentuk, ukuran dan warna gigi serta pemilihan warna basis gigitiruan, hal tersebut perlu dikonsultasikan terlebih dahulu dengan pasien. Setelah itu pasien menandatangani formulir pernyataan kepuasan pasien dengan susunan gigitiruan. Gigitiruan dikirim kembali ke
laboratorium untuk proses selanjutnya, jika dokter gigi dan pasien telah puas dan sepakat terhadap penilaian gigitiruan yang telah dilakukan.1,4,5,17,20 2.3.1.8 Remounting dan Selective Grinding Prosedur flasking, packing dan processing resin akrilik dapat menghasilkan perubahan dimensi yang menyebabkan hubungan oklusi yang tidak harmonis dan peninggian dimensi vertikal oklusal. Hal tersebut dapat disebabkan oleh: 1,4,5,20 1. Perubahan dimensi wax ketika penanaman kuvet (flasking) 2. Anasir gigitiruan yang tertekan ke dalam bahan tanam akibat pengepresan sewaktu pengisian akrilik. 3. Pemasangan bagian-bagian kuvet yang tidak tepat 4. Sisa akrilik yang berlebih karena adonan resin akrilik terlalu elastis atau pengepresan yang kurang pada saat pengisian akrilik 5. Perubahan thermis pada saat polimerisasi resin akrilik Remounting adalah suatu prosedur pemasangan kembali gigitiruan ke artikulator yang bertujuan untuk mengkoreksi hubungan oklusi yang tidak harmonis dari gigitiruan yang baru selesai diproses. Biasanya incisal guidance pin dari artikulator tidak berkontak dengan incisal guidance table dan gigitiruan harus digrinding untuk memperbaiki dataran bidang oklusi.1,5 Selective grinding merupakan pengasahan permukaan oklusal gigitiruan pada tempat-tempat tertentu untuk memastikan bahwa oklusi sentrik gigitiruan tepat dengan hubungan rahang sentrik dan juga gigitiruan harus dalam kontak eksentrik yang seimbang pada semua sisi. Merupakan salah satu tahap terpenting untuk mencapai oklusi seimbang dari gigitiruan. Oklusi yang seimbang memastikan bahwa tekanan akan jatuh merata disetiap bagian lengkung rahang sehingga kestabilitan gigitiruan dapat dipertahankan ketika rahang bawah berada pada posisi sentrik maupun eksentrik.1,4,5,17,20 2.3.1.9 Pemasangan Gigitiruan Penuh Prosedur pemasangan gigitiruan harus dijadwalkan karena memerlukan waktu yang cukup untuk melakukan pemasangan gigitiruan dan konsultasi untuk menjawab
setiap
pertanyaan
dan
kekhawatiran
pasien.
Pasien
diinstruksikan
untuk
menanggalkan gigitiruan lamanya selama 12-24 jam sebelum gigitiruan baru dipasangkan agar gigitiruan baru dapat duduk pada jaringan yang sehat dan tidak dalam keadaan distorsi.1,4,5,20 Sebelum pemasangan gigitiruan, lakukan pemeriksaan pada permukaan basis gigitiruan yang menghadap ke jaringan mulut dan permukaan yang dipoles harus bebas dari gelembung serta goresan tajam untuk menghindari trauma pada mukosa mulut serta tumpukan plak.5 Pemeriksaan gigitiruan dilakukan satu persatu secara terpisah untuk retensi, stabilitas dan kenyamanan di dalam rongga mulut, kemudian oklusi dan fonetik diperiksa setelah gigitiruan atas dan bawah berada pada rongga mulut. Pemeriksaan oklusi dilakukan dengan bantuan articulating paper untuk mengoreksi kontak prematur. Mulut harus dapat ditutup secara bersamaan tanpa adanya hambatan.5 Pasien dianjurkan untuk memakai gigitiruan selama 24 jam setelah pemasangan untuk menyesuaikan gigitiruan di dalam rongga mulut. Pasien diberikan informasi dan petunjuk secara verbal maupun instruksi tertulis mengenai pemakaian gigitiruan, cara pembersihan dan pemeliharaan gigitiruan yang dipakainya serta tentang pemeriksaan secara periodik yang diperlukan.1 2.3.1.10 Pemeriksaan Pasca Pemasangan Gigitiruan Penuh Pemeriksaan pertama dijadwalkan 1 sampai 3 hari pasca pemasangan gigitiruan dan pemeriksaan kedua dijadwalkan satu minggu setelah pemeriksaan pertama. Dokter gigi harus menanyakan keluhan pasien terhadap gigitiruan meliputi fungsi bicara, mastikasi, estetik maupun kenyamanan pemakaian gigitiruan. Setelah itu dilakukan pemeriksaan terhadap oklusi gigitiruan dan mukosa di dalam rongga mulut. Seluruh rongga mulut diperiksa secara visual dan palpasi sehingga dapat ditentukan lokasi apabila terdapat iritasi jaringan lunak. Perawatan yang dilakukan meliputi:1,4,5 1. Pengobatan terhadap iritasi pada jaringan lunak. 2. Koreksi terhadap ketidaksesuaian oklusal.
3. Perbaikan terhadap basis gigitiruan yang terlalu panjang dan tepi gigitiruan yang tajam. Kontrol berkala bagi pasien pemakai gigitiruan sebaiknya dilakukan dalam interval waktu 12 bulan, sedangkan bagi pasien dengan problem kesehatan tertentu, dianjurkan untuk melakukan kontrol berkala dengan interval waktu 3-4 bulan.1,5 2.3.2 Prosedur Perawatan Gigitiruan Sebagian Lepasan 2.3.2.1 Prosedur Diagnostik Untuk menegakkan diagnosa terlebih dahulu dilakukan anamnesa terhadap keluhan pasien, riwayat kesehatan umum, riwayat kesehatan gigi dan mulut khususnya pengalaman pasien terhadap perawatan prostodontik sebelumnya serta harapan pasien terhadap gigitiruan yang akan dibuat. Dokter gigi juga harus mengevaluasi sikap mental pasien terhadap perawatan gigitiruan.2,3,5,6,20,21 Prosedur pemeriksaan klinis meliputi pemeriksaan ekstra oral dan pemeriksaan intra oral. Pemeriksaan ekstra oral meliputi bentuk wajah, profil, bentuk bibir dan sendi temporomandibular. Pemeriksaan intra oral dilakukan secara visual, palpasi, perkusi, sonde, termis dan rontgen foto terhadap gigi, jaringan lunak rongga mulut, jaringan periodonsium, residual ridge dan saliva. Pemeriksaan terhadap gigi meliputi gigi yang hilang, oklusi, warna gigi, oral hygiene, kondisi gigi yang tinggal apakah terdapat karies, restorasi, mobility, elongasi, malposisi, atrisi dan vitalitas gigi. 2,3,5,6,20,21
Pemeriksaan radiografik berfungsi untuk mengevaluasi struktur tulang alveolar gigi penyangga, evaluasi morfologi, panjang dan jumlah akar gigi penyangga, memeriksa adanya lesi karies, sisa akar gigi, gigi terpendam, resorpsi maupun sclerosis tulang alveolar dan kelainan periapikal, serta mengevaluasi perawatan gigi yang telah dilakukan baik tambalan maupun perawatan saluran akar. 2,3,5,6,20,21
Pembuatan model diagnostik yang ditanam pada artikulator perlu dilakukan untuk membantu dalam mendiagnosa dan menentukan rencana perawatan. Tujuan dari pembuatan model diagnostik meliputi:3
1. Digunakan sebagai tambahan pada pemeriksaan rongga mulut dari oklusi bagian lingual, derajat overclosure, dan besar ruang interoklusal. 2. Digunakan untuk survey lengkung rahang pada pembuatan GTSL. 3. Digunakan untuk gambaran gigitiruan yang dibutuhkan. 4. Digunakan sebagai referensi tetap dalam persiapan kerja seperti tipe restorasi, daerah permukaan gigi yang dimodifikasi, lokasi rest dan desain gigitiruan serta menentukan arah memasang dan melepas gigitiruan. Penegakan diagnosa dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, kemudian ditentukan rencana perawatan yang dirinci selengkap mungkin mencakup perawatan pendahuluan dan desain perawatan yang akan dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien. Perawatan pendahuluan bertujuan untuk mengadakan sanitasi rongga mulut dan menciptakan kondisi oklusi normal yang menjamin kesehatan gigi dan jaringan pendukungnya meliputi tindakan bedah pra prostetik, perawatan konservasi, perawatan periodontik dan perawatan orthodontik. Desain perawatan yang akan dilakukan meliputi penentuan gigi penyangga dan menentukan desain GTSL. Seluruh hasil pemeriksaan, diagnosa dan rencana perawatan dituliskan pada kartu status penderita (dental record).2,3,5,6,20,21 Diagnosa dan rencana perawatan untuk rehabilitasi rongga mulut yang kehilangan sebagian gigi, mempunyai beberapa pertimbangan, antara lain kontrol karies
dan
penyakit
periodontal,
pemulihan
gigi
pasien,
pemulihan
dan
mengharmoniskan hubungan oklusal dan penggantian gigi yang hilang.6 2.3.2.2 Pencetakan Anatomis Pencetakan
anatomis
dilakukan
sebelum
preparasi
mulut
dengan
menggunakan bahan irreversible hidrokolloid. Sendok cetak harus dipilih dengan ukuran 4-5 mm lebih besar dari ukuran rahang yang akan dicetak. Sendok cetak ini ada yang berlubang dan tidak berlubang, sesuai dengan bahan cetaknya. Jenis sendok cetak menurut bagian rahang yang akan dicetak meliputi normal stock tray untuk kehilangan gigi paradental, depressed anterior tray untuk kasus Klas I Kennedy dan sendok cetak untuk sebagian rahang.6
Hasil cetakan harus segera diisi dengan bahan dental stone dan dilakukan trimming untuk mendapatkan model studi.6 2.3.2.3 Pencetakan Fisiologis Pencetakan fisiologis dilakukan setelah preparasi mulut berfungsi untuk mendapatkan model kerja. Pada GTSL indikasi untuk pencetakan fisiologis adalah gigitiruan dengan perluasan distal terutama untuk lengkung rahang Klas I dan Klas II Kennedy. Sendok cetak fisiologis dibuat dari bahan resin akrilik swapolimerisasi atau visible light cured resin akrilik.3,6 a. Sendok Cetak Fisiologis Buat outline pada model rahang atas dan bawah sesuai dengan batas sendok cetak fisiologis. Setelah itu selembar baseplate wax dilapiskan pada model di atas permukaan linggir edentulus dan daerah palatal dan 2 lembar baseplate wax dilapiskan di atas gigi-geligi yang berfungsi sebagai spacer. Wax spacer harus 2 mm lebih pendek dari outline sendok cetak yang telah ditentukan pada daerah tidak bergigi dan 1 mm lebih pendek pada daerah bergigi untuk proses border molding. Wax spacer tidak menutupi daerah posterior palatal seal pada rahang atas dan buccal shelf pada rahang bawah, sehingga sendok cetak fisiologis yang dihasilkan akan berkontak dengan mukosa daerah tersebut yang berfungsi sebagai pedoman untuk menempatkan sendok cetak pada posisi yang benar di rongga mulut. Buka bagian incissal edge pada gigi insisivus sentral sebagai stopper pada bagian anterior.2,3,5 (a)
Gambar 11.
(b)
Outline sendok cetak fisiologis.(a)Rahang atas dan (b) Rahang bawah2
(a)
Gambar 12.
(b)
Wax spacer dilapiskan pada model di atas permukaan linggir edentulus, daerah palatal dan di atas gigi-geligi. Wax spacer tidak menutupi daerah posterior palatal seal. (a) Rahang atas (b) Rahang bawah 2
Resin akrilik swapolimerisasi diadaptasikan ke model menutupi spacer, sampai batas outline yang telah ditentukan dengan ketebalan merata sekitar 2-3 mm dan buat tangkai dari resin akrilik untuk memudahkan dalam melakukan pencetakan. Setelah mengeras, lepascan sendok cetak fisiologis dari model, sempurnakan tepi sendok cetak dan dicobakan ke dalam mulut pasien.3,5,6
(a)
Gambar 13.
(b)
Resin akrilik swapolimerisasi yang diadaptasikan pada model menutupi wax spacer hingga batas outline. (a) Rahang atas (b) Rahang bawah 2
b. Border Molding Prosedur border molding dilakukan pada daerah edentulus untuk membentuk tepi yang cocok dengan gerakan fisiologis dari struktur anatomi pembatas gigitiruan, dengan menggunakan green stick compound dan wax spacer masih berada pada sendok cetak selama prosedur border molding berlangsung.3 Setelah prosedur border molding selesai, wax spacer dibuang dari permukaan dalam sendok cetak fisiologis kemudian dibuat lubang dengan round bur nomor 8 berjarak 5 mm kecuali pada daerah groove alveolar apabila akan dilakukan pencetakan dengan bahan irreversible hidrocolloid.3
Gambar 14. Sendok cetak fisiologis yang telah selesai dibuat. Terdapat lubang pada permukaan sendok cetak fisiologis 2
c. Teknik Mencetak Teknik mencetak dengan penekanan selektif antara gigi dan jaringan pendukung:6 1. Teknik mukokompresi: jaringan lunak mulut di bawah penekanan. pencetakan dilakukan dengan menggunakan bahan yang mempunyai viskositas tinggi, sehingga tekanan lebih dibutuhkan kea rah mukosa di bawahnya. Bahan cetak yang digunakan adalah bahan cetak silikon dan polyether. 2. Teknik mukostatis: jaringan lunak mulut berada dalam keadaan istirahat. Pencetakan dilakukan dengan menggunakan bahan yang mempunyai viskositas yang sangat rendah, dimana hanya sejumlah kecil tekanan yang dibutuhkan, sehingga pada keadaan ini sedikit atau tidak ada sama sekali terjadi pergerakan dari mukosa. Bahan cetak yang digunakan adalah irreversible hidrokolloid. Teknik pencetakan ganda umumnya dilakukan pada pencetakan fisiologis, dengan mengkombinasikan teknik mukokompresi saat melakukan pencetakan pertama untuk menghasilkan cetakan yang akurat pada daerah linggir tidak bergigi dan pencetakan kedua dengan teknik mukostatis pada daerah bergigi.6 Bentuk anatomis gigi dan jaringan pada lengkung rahang kehilangan sebagian gigi harus tercetak secara akurat. Hal ini sangat diperlukan agar GTSL dapat didesain
sesuai dengan arah pasang dan arah lepas serta dukungan, stabilitas dan retensi yang berasal dari gigi penyangga lebih tepat dan akurat.5,6 2.3.2.3 Penentuan Hubungan Rahang Terdapat beberapa metode yang dapat digunakan untuk menentukan dimensi vertikal dan relasi sentrik pada kehilangan gigi sebagian yang sangat bergantung pada gigi geligi dan jaringan yang masih tersisa.2,3,20 a. Penentuan Dimensi Vertikal Apabila terdapat cukup banyak gigi antagonis berkontak yang dapat menunjukkan hubungan rahang yang sebenarnya dan rentang daerah tak bergigi cukup pendek, maka dimensi vertikal dapat ditentukan dengan cara mengatupkan model rahang atas dan rahang bawah hingga mencapai oklusi kemudian difiksasi dengan sticky wax sampai pemasangan pada artikulator selesai dilakukan.2,3,20 Pada kasus Kelas III atau Kelas IV Kennedy, dengan kondisi gigi antagonis tidak memungkinkan untuk mengatupkan model rahang tersebut, maka dalam keadaan ini penentuan hubungan rahang dilakukan dengan menggunakan bahan pencatat interoklusal wax, yaitu metallic oxide paste dan wafer bite wax.2,3,20
Gambar 15. Interocclusal record dengan Aluwax22 Bila ada satu atau lebih daerah free end yang cukup lebar atau gigi yang tersisa sudah saling tidak berkontak, maka penentuan hubungan rahang dilakukan
dengan bantuan basis dan oklusal rim. Basis dan oklusal rim ditempatkan pada daerah yang tidak bergigi, kemudian pasien diinstruksikan untuk menutup rahangnya dalam hubungan antar tonjol maksimum. Oklusal rim disesuaikan hingga mencapai dimensi vertikal yang tepat. Setelah dikeluarkan dari mulut, oklusal rim dipasang kembali pada model kerja. Lakukan pemeriksaan apakah hubungan rahang pada model kerja telah sesuai dengan yang diperoleh di dalam mulut.2,3,20
Gambar 16.
Penentuan hubungan rahang dengan bantuan basis dan oklusal rim 3
Sedangkan pada kasus yang tidak memiliki kontak oklusal sama sekali diantara gigi yang masih tersisa, misalnya apabila hanya terdapat gigi anterior pada kedua rahang dan GTP rahang atas harus dibuat bersamaan GTSL rahang bawah, maka prosedur penentuan hubungan rahang yang dilakukan sama seperti penentuan hubungan rahang pada GTP dan dengan menggunakan basis dan oklusal rim.3,20 b. Penentuan Relasi Sentrik Hubungan horizontal rahang (relasi sentrik atau oklusi sentrik) yang akan menjadi patokan untuk restorasi yang akan dibuat, sebaiknya ditetapkan selama proses diagnosa dan rencana perawatan. Hal ini dilakukan setelah preparasi mulut dan penyesuaian oklusi gigi asli selesai dilaksanakan. Dengan demikian, pada saat penentuan hubungan rahang, akan dijumpai salah satu keadaan berikut ini:3,20
1) Relasi sentrik bertepatan dengan oklusi sentrik, restorasi akan dibuat dalam hubungan relasi sentrik. 2) Relasi sentrik tidak bertepatan dengan oklusi sentrik, restorasi akan dibuat dalam hubungan oklusi sentrik. 3) Gigi posterior tidak berkontak, restorasi akan dibuat dalam hubungan relasi sentrik. 4) Tidak terdapat gigi posterior pada salah satu atau kedua rahang dan gigitiruan akan dibuat dalam hubungan relasi sentrik.
Apabila masih terdapat cukup banyak gigi yang beroklusi, biasanya relasi sentrik dapat ditentukan dengan cara mengatupkan model rahang atas dan rahang bawah sehingga akan diperoleh hubungan kontak gigi dengan gigi. Sebaliknya pada kasus yang masih memiliki beberapa gigi tetapi tidak memiliki oklusal stop lagi, harus dibuat basis dan oklusal rim untuk memperoleh hubungan rahang atas dan rahang bawah. Hubungan ini kemudian dipindahkan ke artikulator.3,20
2.3.2.5 Pemilihan Warna Anasir Gigitiruan Sebagian Lepasan Penentun warna anasir gigitiruan sebagian lepasan, dapat disesuaikan dengan warna gigi yang masih ada serta usia pasien. Pemilihan warna gigi dilakukan dengan bantuan shade guide dan dibawah cahaya yang berasal dari sinar matahari karena sinarnya merupakan sinar alamiah. Usia dapat juga dijadikan sebagai pedoman. Pasien dengan usia tua memiliki warna gigi lebih gelap dibanding usia muda.3,6 2.3.2.6 Pasang Percobaan Gigitiruan Sebagian Lepasan Pemeriksaan pertama dilakukan pada model kerja dalam keadaan terpasang pada artikulator untuk memastikan bahwa konstruksi, kecekatan dan penampilan gigitiruan yang dibuat tekniker sesuai dengan desain yang diresepkan dokter gigi.
Adaptasi dasar gigitiruan terhadap model kerja harus baik terutama pada GTSL kerangka logam.3,5,20 Untuk GTSL akrilik, prosedur pasang percobaan biasanya dilakukan dalam bentuk wax. Pemeriksaan yang dilakukan pasang percobaan wax ini meliputi adaptasi dan kecekatan dari basis dan komponen-komponen gigitiruan, retensi dan stabilisasi, oklusi, dimensi vertikal oklusal, posisi gigi, artikulasi, estetik dan permukaan poles.3,5,20 Bila gigitiruan dari kerangka logam, pemeriksaan yang dilakukan meliputi retensi dan stabilisasi, kemudian perlu diperhatikan kontak antara kerangka logam terhadap jaringan lunak rongga mulut maupun tepi gigi penyangga dan hubungan antara konektor plat dengan gigi antagonis. Pemeriksaan ini dilaksanakan sebelum pemasangan sadel dan anasir gigitiruannya untuk memudahkan pemeriksaan kecekatan antara retainer dengan permukaan gigi penyangga dan memudahkan penyesuaian kerangka logam bila perlu dilakukan. Pada kasus yang memakai kerangka logam pada kedua rahangnya, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan oklusi gigi yang masih ada, setelah itu pemeriksaan gigitiruan harus dilakukan satu persatu secara terpisah, kemudian oklusi dan artikulasi diperiksa setelah kedua gigitiruan berada pada rongga mulut.5 Bila akan dilakukan modifikasi, pekerjaan ini biasanya dikirim ke laboratorium dan perlu dikonsultasikan terlebih dahulu dengan pasien apabila terdapat perubahan-perubahan yang akan dilakukan mengenai posisi, bentuk, ukuran maupun warna gigi. Apabila telah memenuhi aspek estetik dan oklusi, wax gigitiruan dikirim kembali ke laboratorium untuk proses selanjutya.5 2.3.2.7 Pemasangan Gigitiruan Sebagian Lepasan Setelah gigitiruan selesai diproses, perlu dilakukan pemeriksaan pada permukaan yang menghadap ke jaringan mulut dan permukaan yang dipoles harus bebas dari gelembung serta goresan tajam untuk menghindari trauma pada mukosa serta tumpukan plak. Pemeriksaan juga dilakukan pada komponen gigitiruan meliputi konektor, retainer, cangkolan dan sadel, bila tajam dapat melukai jaringan rmulut.20
Gigitiruan harus dapat dipasangkan pada rongga mulut tanpa tekanan atau paksaan. Hambatan pada permukaan gigi atau jaringan yang dijumpai pada saat pemasangan dapat dihilangkan dengan cara pengasahan permukaan gigitiruan dengan memperhatikan kontak antara permukaan gigi atau jaringan dengan gigitiruan jangan sampai menjadi rusak atau hilang. Setelah gigitiruan dapat dimasukkan ke dalam mulut, dilakukan pemeriksaan terhadap stabilitas gigitiruan, oklusi, artikulasi, estetik dan kecekatan serta ketepatan kontak bagian-bagian gigitiruan dengan jaringan keras maupun lunak rongga mulut.3,5,20 Edukasi kepada pasien sangat penting dilakukan mengenai cara memasang dan melepas serta merawat gigitiruan yang dipakainya, cara menjaga kesehatan mulut serta gigi yang masih ada dan gangguan yang mungkin timbul akibat pemakaian gigitiruan. Pasien dianjurkan untuk memakai gigitiruan selama 24 jam setelah pemasangan untuk menyesuaikan gigitiruan di dalam rongga mulut.20 2.3.2.7 Pemeriksaan Pasca Pemasangan Gigitiruan Sebagian Lepasan Pemeriksaan dijadwalkan seminggu setelah pemasangan gigitiruan. Perlu ditanyakan kepada pasien mengenai permasalahan kenyamanan dan fungsi gigitiruan, kemudian lakukan pemeriksaan pada jaringan lunak rongga mulut apakah terdapat ulserasi atau eritema serta oklusi dengan articulating paper.5 Pasien juga perlu diberitahu bahwa setelah pemakaian beberapa waktu, gigitiruan pasti mengalami perubahan begitu pula bagian tertentu dari jaringan rongga mulut pasien sehingga perlu dilakukan pemeriksaan berkala minimal dua kali dalam setahun untuk mencegah terjadinya kerusakan lanjut yang mungkin timbul seperti karies maupun penyakit periodontal.5,20 2.3.3
Prosedur Perawatan Gigitiruan Cekat
2.3.3.1 Prosedur Diagnostik Penegakan diagnosa dilakukan melalui anamnesa dan pemeriksaan klinis untuk mengumpulkan informasi yang penting dalam perawatan gigitiruan cekat. Informasi yang dapat diperoleh melalui anamnesa meliputi identitas pasien, keluhan
pasien, riwayat kesehatan umum, riwayat kesehatan gigi dan mulut meliputi perawatan yang pernah dilakukan khususnya pengalaman pasien terhadap perawatan prostodontik sebelumnya serta harapan pasien terhadap gigitiruan yang akan dibuat. Dokter gigi juga harus mengevaluasi sikap mental pasien terhadap perawatan gigitiruan.23,24 Prosedur pemeriksaan klinis meliputi pemeriksaan ekstra oral dan pemeriksaan intra oral. Pemeriksaan ekstra oral meliputi asimetris wajah, bentuk bibir, sendi temporomandibular dan otot-otot pengunyahan. Pemeriksaan intra oral dilakukan untuk mengevaluasi kondisi jaringan lunak rongga mulut, gigi dan struktur pendukung. Pemeriksaan jaringan lunak rongga mulut meliputi lidah, dasar mulut, vestibulum, pipi, palatum keras dan palatum lunak. Pemeriksaan terhadap gigi meliputi gigi yang hilang, oral hygiene, warna gigi, oklusi gigi, kontak premature, kondisi gigi yang tinggal apakah terdapat karies, restorasi, mobility, elongasi, malformasi, atrisi, fraktur dan vitalitas gigi. Pemeriksaan juga dilakukan terhadap kondisi ginggiva dan perlekatan jaringan periodonsium. Seluruh hasil pemeriksaan klinis dituliskan pada dental chart.23,24 Pemeriksaan radiografik berfungsi untuk mengevaluasi struktur tulang alveolar gigi penyangga, evaluasi morfologi, panjang dan jumlah akar gigi penyangga, evaluasi tebal dinding pelindung pulpa, memeriksa adanya lesi karies, sisa akar gigi, gigi terpendam, resorpsi maupun sclerosis tulang alveolar dan kelainan periapikal, serta mengevaluasi perawatan gigi yang telah dilakukan baik tambalan maupun perawatan saluran akar.23 Penegakan diagnosa dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, kemudian ditentukan rencana perawatan yang dirinci selengkap mungkin mencakup perawatan pendahuluan dan penentuan desain perawatan yang akan dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien mencakup penentuan gigi penyangga dan menentukan desain GTC.5,23,24 2.3.3.2 Pencetakan Anatomis
Pencetakan anatomis dilakukan untuk mendapatkan model studi atau model diagnostik dengan menggunakan bahan irreversible hidrokolloid dan sendok cetak fabrik. Model diagnostik yang dihasilkan, kemudian dipasang pada artikulator dalam keadaan sentrik oklusi dengan menggunakan facebow dan catatan interoklusal untuk membantu dalam mendiagnosa dan menentukan rencana perawatan. Model diagnostik digunakan untuk pemeriksaan relasi oklusal, survey lengkung rahang untuk menentukan arah pasang, menentukan arah kesejajaran dan ketebalan preparasi, menentukan tipe mahkota yang dibuat untuk retainer dari suatu bridge serta membantu menjelaskan prosedur perawatan yang akan dilakukan kepada pasien.23 2.3.3.3 Pemilihan Warna Gigitiruan Cekat Pemilihan warna gigitiruan cekat dilakukan dengan menggunakan shade guide. Tahap pertama, tentukan value dengan memilih 1 dari 5 kelompok value yang mendekati warna gigi asli. Kemudian tentukan chroma dari 3 pilihan pada kelompok value yang telah ditentukan. Tahap terakhir, tentukan hue gigi asli apakah gigi lebih kemerahan atau lebih kekuningan dari sampel warna yang dipilih.23,25 Warna gigi harus ditentukan sebelum preparasi gigi penyangga pada siang hari atau di bawah daylight standard dan hindari warna-warna cerah di daerah sekitar bawah pemilihan warna, yaitu tidak memakai lipstik, kacamata berwarna, dan pakaian berwarna cerah.25
Gambar 17. Salah satu contoh Shade guide pada pemilihan warna GTC 26
Warna yang dipilih untuk restorasi kemudian dicatat pada colour communication form. Jika memungkinkan, warna yang sama juga digunakan pada restorasi sementara untuk melakukan evaluasi dan menilai kepuasan pasien. Warna yang dipilih harus diverifikasi pada pertemuan selanjutnya.23,25
Gambar 18. Contoh Colour communication form pada pemilihan warna GTC 25 2.3.3.4 Preparasi Gigi Penyangga Preparasi gigi adalah suatu tindakan pengerindaan atau pengasahan jaringan permukaan gigi yang akan menjadi penyangga gigitiruan cekat dengan tujuan untuk, menyediakan tempat bagi bahan retainer atau mahkota, memungkinkan pembentukan retainer sesuai bentuk anatomi gigi asli, menghilangkan daerah undercut, mendapatkan arah pasang gigitiruan cekat, membangun bentuk retensi dan menghilangkan jaringan yang rusak oleh karies jika ada.5,23 Untuk mendapatkan hasil preparasi yang ideal, maka dokter gigi harus mengetahui dan menguasai prinsip-prinsip preparasi yang benar. Prinsip dasar preparasi gigi penyangga dilandasi oleh berbagai pertimbangan utama, antara lain pertimbangan mekanis, biologis dan estetik. Pertimbangan mekanis berhubungan dengan integritas dan daya tahan restorasi. Kemudian pertimbangan biologis berhubungan dengan kesehatan jaringan rongga mulut. Sedangkan pertimbangan estetik yang berhubungan dengan penampilan pasien.23
Gambar 19. Restorasi yang optimum harus memenuhi syarat biologis, mekanis dan estetik Banyaknya preparasi yang dibutuhkan bervariasi pada tipe mahkota dan permukaan gigi yang berbeda. Reduksi juga dipengaruhi oleh posisi dan susunan gigi dalam rahang, hubungan oklusal, estetik, pertimbangan periodontal dan morfologi gigi. Preparasi gigi penyangga dilakukan sesuai dengan tahap-tahap berikut:23 a. Pengasahan permukaan oklusal/insisal Reduksi permukaan oklusal pada gigi posterior atau insisal pada gigi anterior bertujuan untuk menciptakan ruangan bagi lapisan material restorasi gigitiruan cekat yang tebal dan kuat. Lapisan bahan yang tebal dapat mengatasi keadaan yang membutuhkan koreksi oklusi seperti adanya keausan permukaan oklusal/insisal akibat pengunyahan. 23,24 b. Pengasahan permukaan proksimal Pengasahan
jaringan
gigi
pada
daerah
proksimal
bertujuan
untuk
menghilangkan kecembungan yang dapat menghalangi arah pemasangan (path of insertion). Dinding proksimal direduksi agar mendekati kesejajaran melalui pembentukan sedikit sudut konvergen ke arah oklusal. Sudut ini dijaga agar tidak terlalu konvergen (overtapered) agar mendapatkan retensi yang cukup. Selain itu,
preparasi pada dinding proksimal tidak boleh membentuk undercut karena dapat menghalangi arah pemasangan gigitiruan cekat. Ketebalan preparasi berbeda sesuai dengan kebutuhan dan bahan yang digunakan sebagai retainer. 23,24 c. Pengasahan permukaan fasial/ lingual Pengasahan pada dinding fasial dan lingual berguna untuk menyediakan tempat bagi ketebalan yang cukup dari material restorasi agar dapat mengurangi kemungkinan terjadinya overcontour. Pengambilan jaringan dilakukan seperti pada proses reduksi dinding-dinding proksimal. 23,24 d. Pembulatan sudut-sudut preparasi dan pembentukan akhiran servikal Preparasi yang dilakukan akan menciptakan sudut-sudut yang merupakan pertemuan dua bidang preparasi. Sudut-sudut ini harus dibulatkan karena sudut yang tajam akan menimbulkan tegangan (stress) pada restorasi dan sulit dalam pemasangan gigitiruan cekat. Akhiran servikal preparasi (finishing line) harus mempunyai bentuk yang jelas tergantung pada kondisi gigi penyangga dan material gigitiruan cekat yang digunakan. Akhiran servikal ini berguna untuk menghindari terjadinya kegagalan restorasi akibat tidak rapatnya kontak antara restorasi gigitiruan cekat dengan akhiran servikal. Akhiran servikal preparasi dapat berbentuk feather edge, chisel edge, bevel, chamfer, shoulder atau shoulder bevel. 23,24
Gambar 20. Bentuk akhiran servikal preparasi: (a) knife edge, (b) bevel, (c) chamfer, (d) shoulder, (e) shoulder bevel. 26 e. Pembuatan grooves, pinholes dan boxes
Pembuatan grooves, pinholes dan boxes pada preparasi bertujuan untuk menambah retensi bagi restorasi dengan cara mencegah terlepasnya restorasi ke arah yang berlawanan dengan arah insersi. Pembuatan grooves, pinholes dan boxes sebagai retensi tambaan sangat penting dalam mengatasi hasil preparasi dengan retensi yang kurang memadai seperti preparasi yang overtapered dan hasil preparasi yang kehilangan morfologi alaminya. 23,24 2.3.3.5 Retraksi Gingiva Retraksi gingiva atau disebut juga tissue dilation adalah usaha pendorongan gingiva ke arah lateral disertai prosedur pembersihan dan pengeringan sulkus yang dilakukan sebelum pencetakan fisiologis dengan tujuan untuk memudahkan bahan cetak mengalir ke servikal gigi sehingga didapat hasil cetakan tepi akhir preparasi yang akurat. Retraksi gingiva ini bersifat reversible dan secara umum masa relaps terjadi dalam jangka waktu 24-48 jam.23 Retraksi gingiva dilakukan pada gingiva yang sehat tanpa adanya inflamasi, hipertrofi ataupun resesi yang berlebihan. Pendarahan harus di cegah pada saat retraksi gingiva karena pendarahan dapat mengakibatkan bahan cetak tidak mengalir maksimal ke dalam sulkus gingiva sehingga cetakan fisiologis tidak akurat. Pendarahan dapat dicegah dengan haemostatikum.23,24 Retraksi gingiva dapat dilakukan secara khemis, mekanis, gabungan khemis dan mekanis maupun dengan pembedahan. Retraksi gingiva secara khemis merupakan teknik yang sangat efisien dan efektif, namun dikontraindikasikan bagi pasien dengan penyakit sistemik. Bahan kimia yang sering digunakan adalah adrenalin, epinephrine 0,1%, epinephrine 8%, zink khlorida 8%, zink khlorida 40% dan asam tannik 20%. Retraksi gingiva secara mekanis menggunakan mahkota sementara yang dipakai pada kasus yang sedang dikerjakan dan harus dilakukan secara hati-hati untuk mengurangi trauma. Retraksi gingiva secara bedah diindikasikan pada jaringan gingiva yang patologis atau terinflamasi seperti hipertrofi gingiva. 23,24
Retraksi gingiva dianggap berhasil jika menguakkan margin gingiva dari permukaan gigi yang di preparasi berkisar 0,35-0,50 mm, celah yang terjadi memungkinkan masuknya bahan cetak melampaui pinggir servikal, ketebalan bahan cetak pada tepi subgingiva terjamin dan bersifat reversible.23,24 2.3.3.6 Pencetakan Fisiologis Cetakan fisiologis yang baik merupakan salah satu faktor penting pada pembuatan gigitiruan cekat untuk menghasilkan gigitiruan cekat yang beradaptasi sempurna pada jaringan gigi sehingga tidak menyebabkan kebocoran, semen tidak larut, tidak menimbulkan karies pada gigi penyangga dan memberikan estetik yang baik. Cetakan fisiologis yang baik harus mencakup seluruh gigi yang dipreparasi, sulkus gingiva dari gigi yang dipreparasi dan rahang secara keseluruhan.23 Sendok cetak fisiologis pada umumnya terbuat dari resin akrilik swapolimerisasi atau visible light cured resin akrilik. Tebal sendok cetak fisiologis sekitar 2-3 mm untuk menghindari distorsi bahan cetak. Jarak ruangan antara sendok cetak dan gigi harus 2-3 mm. Beberapa bahan yang digunakan untuk mencetak jaringa keras dan lunak pada pencetakan fisiologis antara lain reversible hidrocolloid, polimer polysulfide, silikon kondensasi, polyether dan silikon adisi. Hasil cetakan harus dibilas, dikeringkan dan didisinfeksi ketika dikeluarkan dari rongga mulut serta harus segera diisi dengan dental stone. Pengisian cetakan yang terbuat dari polimer polysulfide tidak lebih dari 1 jam. Cetakan yang terbuat dari bahan polyether atau silikon memiliki stabilitas dimensi yang tinggi dan dapat disimpan lebih lama sebelum pengisian cetakan.23 2.3.3.7 Restorasi sementara Restorasi sementara (provisional restorations) dibuat untuk sementara waktu selama menunggu pencetakan mahkota permanen dengan tujuan untuk melindungi pulpa gigi yang telah dipreparasi dari iritasi thermis, khemis dan bakteri, melindungi margin preparasi, mencegah migrasi gigi yang telah di preparasi maupun ekstrusi gigi antagonis ke ruangan edentulus, mengembalikan fungsi mastikasi dan estetik
terutama pada gigi anterior. Syarat restorasi sementara yang optimal, harus memenuhi beberapa faktor yang saling berhubungan yaitu faktor biologis, mekanikal dan estetik.23,24
Gambar 21. Faktor yang harus dipertimbangkan pada pembuatan restorasi sementara. Daerah merah gelap menggambarkan syarat biologik, mekanikal dan estetik yang harus terpenuhi untuk menghasilkan mahkota sementara yang optimal23 Restorasi sementara dapat diklasifikasikan berdasarkan metode pembuatannya yaitu buatan pabrik atau buatan sendiri. Restorasi sementara buatan pabrik umumnya digunakan sebagai restorasi tunggal dapat terbuat dari bahan polycarbonate, cellulose acetate, alumunium, tin-silver dan nickel-chromium dan tersedia dalam berbagai jenis dan ukuran gigi. Restorasi sementara buatan pabrik membutuhkan beberapa penyesuaian seperti penyesuaian oklusal, reconturing aksial, dan bagian dalam mahkota
harus
dilapisi
dengan
resin
autopolimerisasi
sebelum
dilakukan
penyemenan. Restorasi sementara yang dibuat sendiri oleh dokter gigi diruang
praktik terutama untuk restorasi beberapa gigi yang terbuat dari berbagai jenis resin dengan metode langsung maupun metode tidak langsung.23
(a)
(b)
Gambar 22. Restorasi sementara buatan pabrik yang terbuat dari bahan (a)polycarbonate dan (b) nickel-chromium 27
Gambar 23. Restorasi sementara buatan sendiri dari bahan resin27 Zinc oxide eugenol merupakan bahan semen yang paling umum digunakan untuk penyemenan mahkota sementara karena memiliki kekuatan yang rendah sehingga dapat dengan mudah untuk melepaskan mahkota sementara.23 2.3.3.8 Pasang Percobaan Gigitiruan Cekat Merupakan tahap yang paling penting, untuk menilai hasil gigitiruan cekat yang telah diproses. Apabila gigitiruan cekat terbuat dari bahan keramik berlapis logam, maka pasang percobaan logam dilakukan terlebih dahulu sebelum pelapisan keramik. Hal ini memiliki beberapa keuntungan antara lain:5
1) Keakuratan
gigitiruan
cekat
dapat
diperiksa,
apabila
diperlukan
perubahan, maka dapat dilakukan tanpa menambah waktu dan biaya 2) Daerah disekitar gigi penyangga dapat diperiksa dan perubahan dapat dilakukan apabila diperlukan tanpa membahayakan keramik karena penyolderan. 3) Oklusi dapat diperiksa dan disesuaikan tanpa merusak lapisan keramik. Pemeriksaan pada pasang percobaan ini meliputi adaptasi margin retainer, kontak dengan gigi yang berdekatan, retensi, stabilisasi, adaptasi pontik pada jaringan lunak, oklusi, fonetik, bentuk warna dan posisi gigi serta persetujuan pasien.5,23 2.3.3.9 Pemasangan Sementara Gigitiruan Cekat Penjelasan kepada pasien sangat penting dilakukan sebelum pemasangan sementara gigitiruan cekat mengenai tujuan dari prosedur, jangka waktu pemasangan dan segera kembali apabila ada gejala ataupun semen terlepas.5 Pemasangan sementara gigitiruan cekat bertujuan agar pasien dan dokter gigi dapat menilai fungsi dan penampilan gigitiruan dalam waktu lebih dari satu kali kunjungan. Pemasangan sementara harus dilakukan dengan hati-hati. Apabila penyemenan menggunakan zinc oxide eugenol, akan sulit untuk melepaskan semen sementara yang dilakukan. Jika abutment GTC terlepas, akan menimbulkan rasa sakit dan ketidaknyamanan bagi pasien. Apabila pasien tidak segera kembali untuk penyemenan ulang, maka karies dapat berkembang dengan sangat cepat.23 2.3.3.10 Pemasangan Tetap Gigitiruan Cekat Dokter gigi harus menanyakan pendapat dan pengalaman pasien mengenai fungsi gigitiruan cekat selama pemasangan sementara dan hubungan oklusal diperiksa ulang. Apabila pasien puas, maka gigitiruan cekat akan disemen permanen. Setelah semen mengeras, periksa kembali adaptasi marginal dan bersihkan kelebihan semen yang terdapat pada sulkus ginggiva dan bawah pontik.5 Edukasi pasien tentang prosedur oral hygiene dan pasien diminta untuk berlatih di bawah bimbingan dokter gigi sampai dilakukan secara tepat. Bagi pasien dengan gigitiruan jembatan (bridge) instruksikan untuk melakukan prosedur kontrol
plak terutama di sekitar pontik dan konektor dengan menggunakan alat pembersih rongga mulut tambahan seperti dental floss untuk mencegah penumpukan plak di bawah pontik.23 2.3.3.11 Pemeriksaan Pasca Pemasangan Gigitiruan Cekat Pemeriksaan dijadwalkan satu atau dua minggu setelah pemasangan gigitiruan cekat untuk mengevaluasi prosedur oral hygiene telah dilakukan secara benar oleh pasien, mengevaluasi fungsi, oklusi, kenyamanan gigitiruan, dan memastikan tidak terdapat sisa semen pada sulkus ginggiva yang mungkin tidak terdeteksi sebelumnya. Pemeriksaan kedua dijadwalkan satu minggu setelah pemeriksaan pertama untuk memastikan bahwa tidak ada koreksi lebih lanjut yang diperlukan.5 Pemeriksaan berkala sebaiknya dijadwalkan dalam interval waktu 6 bulan dan pemeriksaan radiografik dilakukan 1 tahun setelah pemasangan gigitiruan cekat untuk mengevaluasi kondisi apikal gigi penyangga dan selanjutnya pemeriksaan radiografik secara rutin setiap 4 tahun untuk mendeteksi kematian pulpa dan infeksi apikal gigi penyangga.5 2.4.4 Permasalahan
yang
Dihadapi
oleh
Dokter
Gigi
Selama
Mengaplikasikan Prosedur Perawatan Prostodontik Terdapat beberapa permasalahan yang sering dihadapi oleh dokter gigi selama mengaplikasikan prosedur perawatan prostodontik. Menurut penelitian Singh dkk (2011), masalah-masalah yang dihadapi oleh dokter gigi dapat dikaitkan dengan kurangnya pengetahuan tentang bahan dan teknik serta keterampilan selama melakukan prosedur klinis perawatan prostodontik.14 Selain itu, beberapa penelitian menyebutkan bahwa keterbatasan waktu dan tingginya biaya juga merupakan permasalahan yang sering dihadapi oleh dokter gigi selama melakukan prosedur perawatan prostodontik.10-12,15,16 Keterbatasan waktu dalam pembuatan gigitiruan, menyebabkan dokter gigi menggunakan metode singkat yang tidak memberikan manfaat sepenuhnya pada pengetahuan dasar yang telah dipelajari selama pendidikan di Fakultas Kedokteran gigi, akibatnya dokter gigi cenderung memberikan perawatan
prostodontik yang diberi nama “dental mechanics”. Hal ini berbahaya karena hasil yang tidak memuaskan ini menunjukkan bahwa tekniker dapat melakukan pelayanan prostodontik yang lebih baik, yang kenyataannya dokter gigi dapat melakukan perawatan yang lebih baik apabila memiliki waktu yang cukup.15 Kontak waktu yang memadai
dengan
pasien
sangat
penting untuk
mengembangkan
keahlian,
keterampilan manual dan penilaian klinis yang diperlukan untuk keberhasilan perawatan prostodontik.16
2.4 Kerangka Teori Aplikasi Prosedur Perawatan Prostodontik pada Praktik Dokter Gigi Umum di Kota Medan
Perawatan Prostodontik
Tujuan Memperbaiki Kesehatan Umum
Memperbaiki Estetik
Memperbaiki Fungsi: Mastikasi Fonetik
Protesa Maksilofasial
Merestorasi & memelihara kesehatan gigi dan jaringan rongga mulut
Gigitiruan Lepasan
GTP
GTSL
Syarat
Keberhasilan Perawatan
Jenis Gigitiruan Cekat
Mahkota
Implan
Retensi Pasien
Persentase Perawatan
Oklusi
Prosedur Laboratoris
Jembatan
Diagnosa
Tekniker gigi
Dokter gigi
Rencana Perawatan
Prosedur Klinis
Masalah yang dihadapi oleh dokter gigi umum
Aplikasi prosedur perawatan prostodontik pada praktik dokter gigi umum di Kota Medan
Stabilitas Dukungan
Estetik Tidak Sakit
2.5 Kerangka Konsep Aplikasi Prosedur Perawatan Prostodontik pada Praktik Dokter Gigi Umum di Kota Medan
Prosedur Perawatan Prostodontik di Institusi Pendidikan Gigitiruan Penuh 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9. 10. 11.
Prosedur Diagnostik Pencetakan anatomis Border molding Pencetakan fisiologis Basis dan Oklusal rim Penentuan hubungan rahang Pemilihan warna anasir gigitiruan Pemasangan kembali gigitiruan penuh ke artikulator (remounting) Pasang percobaan gigitiruan penuh Pemasangan gigitiruan penuh Pemeriksaan pasca pemasangan gigitiruan penuh
Gigitiruan Cekat
Gigitiruan Sebagian Lepasan
1. Prosedur Diagnostik 2. Pencetakan anatomis 3. Border molding (untuk kasus free end) 4. Pencetakan fisiologis 5. Penentuan hubungan rahang 6. Pemilihan warna anasir gigitiruan 7. Pasang percobaan gigitiruan 8. Pemasangan gigitiruan sebagian lepasan 9. Pemeriksaan pasca pemasangan gigitiruan sebagian lepasan
Masalah yang dihadapi oleh dokter gigi umum
Aplikasi prosedur perawatan prostodontik pada praktik dokter gigi umum di Kota Medan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Prosedur Diagnostik Pencetakan anatomis Pemilihan warna gigitiruan Preparasi gigi penyangga Retraksi gingiva Pencetakan fisiologis Restorasi sementara Pasang percobaan gigitiruan Pemasangan sementara gigitiruan cekat 10. Pemasangan tetap gigitiruan cekat 11. Pemeriksaan pasca pemasangan gigitiruan cekat
