BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Karies Karies gigi adalah penyakit multifaktorial dengan interaksi antara tiga faktor, yaitu gigi, mikroflora, dan diet. Bakteri akan menumpuk di lokasi gigi kemudian membentuk plak bakteri (biofilm). Perkembangan karies terjadi dengan adanya bakteri dan diet yang mengandung fermentasi karbohidrat. Karies adalah penyakit infeksi karena asam laktat yang dihasilkan oleh bakteri dari hasil fermentasi karbohidrat yang menyebabkan demineralisasi dari jaringan keras gigi. Lesi karies biasanya terjadi pada korona gigi, seperti: (a) Pit, fisur dan defek enamel pada permukaan oklusal gigi posterior atau permukaan halus; (b) Proksimal yang bisanya terjadi pada daerah di bawah titik kontak; (c) 1/3 servikal mahkota atau diikuti resesi gingiva.11,12,13
2.1.1 Etiologi Karies Gigi Karies dinyatakan sebagai penyakit multifaktoral, yaitu adanya beberapa faktor memegang peranan, yaitu:14 1. Host Ada beberapa faktor yang dihubungkan dengan gigi sebagai tuan rumah terhadap karies, yaitu: faktor morfologi gigi (ukuran dan bentuk gigi), struktur enamel, faktor kimia. Pit dan fisur pada gigi posterior sangat rentan terhadap karies karena sisa-sisa makanan mudah menumpuk di daerah tersebut terutama pit dan fisur yang dalam. Selain itu, permukaan gigi yang kasar juga dapat menyebabkan plak mudah melekat dan membantu perkembangan karies gigi. Enamel merupakan jaringan tubuh dengan susunan kimia kompleks yang mengandung 97% mineral (kalsium, fosfat, karbonat, flour), air 1% dan bahan organik 2%. Bagian luar enamel mengalami mineralisasi yang lebih sempurna, mengandung banyak fluor dan fosfat, dan sedikit karbonat dan air. Kepadatan kristal enamel sangat menentukan kelarutan enamel. Semakin banyak
enamel mengandung mineral maka kristal enamel semakin padat dan enamel akan semakin resisten. 2. Agen (mikroorganisme) Plak gigi memegang peran penting dalam menyebabkan terjadinya karies. Plak adalah suatu lapisan lunak yang terdiri atas kumpulan mikroorganisme yang berkembang biak di atas suatu matriks yang terbentuk dan melekat erat pada permukaan gigi yang tidak dibersihkan. Hasil penelitian menunjukkan komposisi mikroorganisme dalam plak berbeda-beda. Pada awal pembentukan plak, kokus gram positif merupakan jenis yang paling banyak dijumpai seperti Streptokokus mutans, Streptokokus sanguis, Streptokokus mitis dan Streptokokus salivarius, serta beberapa strain lainnya. Selain itu, ada juga penelitian yang menunjukkan adanya Laktobasilus pada plak gigi. Pada penderita karies aktif, jumlah laktobasilus pada plak gigi berkisar 104--105 sel/mg plak. Walaupun demikian, Streptokokus mutans diakui sebagai penyebab utama karies oleh karena Streptokokus mutans mempunyai sifat asidogenik (memproduksi asam) dan asidurik (resisten terhadap asam). 3. Diet (substrat) Faktor substrat atau diet dapat mempengaruhi pembentukan plak karena membantu perkembangbiakan dan kolonisasi mikroorganisme yang ada pada permukaan enamel. Selain itu, dapat mempengaruhi metabolisme bakteri dalam plak dengan menyediakan bahan-bahan yang diperlukan untuk memproduksi asam serta bahan lain yang aktif yang menyebabkan timbulnya karies. Hasil penelitian menunjukkan bahwa orang banyak mengonsumsi karbohidrat terutama sukrosa cenderung mengalami kerusakan pada gigi, sebaliknya pada orang dengan diet yang banyak mengandung lemak dan protein hanya sedikit atau sama sekali tidak mempunyai karies gigi. Hal ini penting untuk menunjukkan bahwa karbohidrat memegang peranan penting dalam terjadinya karies. 4. Faktor waktu Secara umum, karies dianggap sebagai penyakit kronis pada manusia yang berkembang dalam waktu beberapa tahun atau bulan. Lamanya waktu dibutuhkan karies untuk berkembang menjadi suatu kavitas cukup bervariasi, 6-48 bulan.14
2.1.2 Patogenesis Karies Gigi Proses terjadinya karies diawali adanya proses demineralisasi pada email, bagian terkeras dari gigi. Sisa makanan (termasuk karbohidrat) akan menempel pada permukaan email dan berakumulasi memebentuk plak, yaitu media pertumbuhan yang menguntungkan bagi mikroorganisme. Mikroorganisme yang menempel pada permukaan tersebut akan menghasilkan asam dan melarutkan permukaan email sehingga terjadi proses demineralisasi. Demineralisasi mengakibatkan proses awal karies pada email, yang ditandai dengan bercak putih (white spot). Apabila proses ini sudah terjadi maka progresivitas tidak akan dapat berhenti sendiri, kecuali dilakukan pembuangan jaringan karies dan dilakukan penambalan pada permukaan gigi yang terkena karies atau dilakukan pencabutan apabila tidak dapat ditambal lagi. Kebanyakan lesi karies proksimal dapat dijumpai di daerah antara titik kontak dan di atas margin gingiva bebas. Tipe lesi ini tidak dijumpai di bawah margin gingival membedakan antara lesi karies dan bagian servikal.14 Karies proksimal dilihat sebagai cust kecil di permukaan email dan sebagian besar ditemukan di bawah titik kontak. Lesi ini tersebar dalam bentuk segitiga dengan basis di bawah permukaan dan menuju ke arah dento-enamel junction. Pada dentoenamel junction, karies menyebar ke arah lateral dan terus menuju ke pulpa. Kavitas yang terlihat merupakan tahap akhir dari suatu proses karies. Radiografi bitewing adalah cara terbaik untuk menegakkan diagnosis demineralisasi di permukaan halus proksimal karena permukaan ini biasanya tidak dapat dicapai di bawah pemeriksaan gigi rutin. Dalam radiografi bitewing, mahkota dan jaringan sekitarnya di kedua rahang dapat dikembangkan dalam satu film. Dengan menggunakan radiografi bitewing, kita dapat menegakkan diagnosis karies gigi, mengontrol karies, menegakkan diagnosis restorasi tergantung; meneliti situasi pulpa dan perubahannya, resorpsi puncak tulang alveolar dan hubungan oklusal gigi.10
2.1.3 Klasifikasi Karies Berdasarkan Kedalaman Klasifikasi karies berdasarkan kedalamannya, terbagi atas: a. Karies superfisialis, dimana karies baru mengenai enamel saja, sedang dentin belum terkena.15
Gambar 1. Karies Superfisialis15
b. Karies media, dimana karies sudah mengenai dentin, tetapi belum melebihi setengah dentin.15
Gambar 2. Karies Media15
c. Karies profunda tertutup, dimana karies sudah mengenai lebih dari setengah dentin.
Gambar 3. Karies Profunda Tertutup15 d. Karies profunda terbuka, dimana karies sudah mencapai bagian pulpa. 2.1.4 Pemeriksaan Karies Gigi 1. Anamesis Wawancara yang dilakukan oleh dokter dengan pasien yang mencakup keluhan utama pasien.16 2. Pemeriksaan a. Pemeriksaan Klinis Pemeriksaan yang dilakukan pada rongga mulut pasien dan memeriksa secara teliti gigi geligi apabila terlihat langsung maka dapat ditentukan adanya karies. Adakalanya karies terutama proksimal tidak terlihat secara klinis maka bantuan radiografi diperlukan. Pemeriksaan intraoral adalah pemeriksaan yang dilakukan dalam rongga mulut. Pemeriksaan intraoral terdiri dari pemeriksaan yang abnormal yang ditemukan dalam rongga mulut seperti jaringan lunak, jaringan keras dan struktur pendukung. Pemeriksaan terhadap oklusi, susunan gigi, fungsi organ mulut dan kondisi jaringan dalam mulut sangat penting untuk diperhatikan. Contoh: mukosa labial dan bukal,
vestibulum lateral dan bukal, papila dari duktus parotid, palatum (keras dan lunak), posterior lidah dan orofaring, dorsal lidah, dasar mulut dan ventral lidah, gigi geligi (oklusal, karies, malformasi, penyakit periodontal serta kelainan lain).16,17 b. Pemeriksaan Radiografi Radiografi merupakan pemeriksaan penunjang klinis dalam mendeteksi karies gigi. Radiografi kedokteran gigi merupakan alat yang berguna dan penting dalam membantu menegakkan diagnosis dan perawatan penyakit mulut seperti karies, penyakit periodontal dan patologi rongga mulut. Lesi terlihat pada radiograf sebagai daerah radiolusen karena daerah demineralisasi gigi tidak banyak menyerap foton sinar-x sebagai bagian tidak terpengaruh karies.11,18,19
2.2 Radiografi Kedokteran Gigi 2.2.1 Radiografi Konvensional Radiografi konvensional meliputi semua fungsi rantai pencitraan, yaitu perolehan gambar, pengolahan kimia, transportasi, penyimpanan dan paparan gambar penting untuk diagnosis klinis. Namun pada radiografi konvensional tidak dilengkapi dengan komputer sehingga data/ hasil radiografi tidak dapat dimanipulasi. Selesai diekspos, langsung diproses di hasil akhir berupa foto rontgen gigi geligi.20
2.2.2 Radiografi Digital Dalam pencitraan digital, gambaran radiografi digital tidak membutuhkan film tetapi menggunakan sensor dan hasil dapat disimpan di komputer. Pencitraan digital tidak melalui proses kimia, limbah yang berbahaya dalam bentuk bahan kimia dan timbal foil berkurang. Gambar dapat ditransfer secara elektronik ke penyedia layanan kesehatan lain tanpa perubahan dari kualitas gambar aslinya. Selain itu, radiasi reseptor digital intraoral lebih kecil dari film, sehingga mengurangi paparan radiasi terhadap pasien. Namun, sistem digital juga memiliki beberapa kekurangan dibanding dengan film. Biaya awal menyiapkan sistem pencitraan ralatif tinggi. Komponen tertentu seperti reseptor elektronik sinar-x yang digunakan sensitif terhadap penanganan yang kurang hati-hati dan membutuhkan biaya mahal.11
2.2.3 Radiografi Kedokteran Gigi Secara umum radiografi di kedokteran gigi dibagi menjadi dua jenis, yaitu radiografi intraoral dan ekstraoral. a. Radiografi Intraoral Radiograf intraoral adalah radiografi yang memperlihatkan gigi dan struktur sekitarnya. Pemeriksaan intraoral adalah pokok dari dental radiografi.21 Tipe-tipe radiografi secara umum, yaitu:21 1. Radiografi periapikal Radiografi periapikal menggambarkan teknik intraoral yang menunjukkan gigi dan jaringan di sekitar akar gigi. Setiap gambar menunjukkan tiga sampai empat gigi dan memberi informasi detail mengenai gigi dan tulang alveolar di sekitarnya. Teknik yang digunakan paralel dan bisekting. 2. Radiografi bitewing Radiogafi bitewing disebut juga radiografi proksimal yang meliputi mahkota gigi rahang atas dan rahang bawah serta puncak tulang alveolar dalam satu film. Radiografi bitewing baik dalam mendeteksi karies proksimal pada tahap awal dan juga dapat memperlihatkan karies sekunder di bawah restorasi. 3. Radiografi oklusal Bertujuan untuk melihat area yang lebih luas lagi yaitu maksila atau mandibula dalam satu film sangat cocok untuk mendeteksi salvilaris calculi (oklusal rahang bawah). b. Radiografi Ekstraoral Radiografi ekstraoral adalah pemeriksaan radiografi yang lebih luas dari kepala dan rahang dengan film berada di luar mulut. Radiografi ekstraoral meliputi panoramik, lateral jaw, lateral cephalometric, postero-anterior, submentovertec, waters, tomografi projections, dll. Radiografi ekstraoral yang paling populer dan sering dipakai adalah radiografi panoramik. Foto intraoral tidak cukup untuk melihat perluasan suatu lesi/tumor, fraktur rahang, fase gigi bercampur. Radiografi panoramik memperlihatkan daerah yang lebih luas dibandingkan intraoral, yaitu maksila dan mandibular dalam satu film.20
2.3 Radiografi pada Karies Proksimal Beberapa penelitian menyatakan bahwa karies proksimal dapat dideteksi dengan menggunakan radiografi bitewing dan periapikal. Karies proksimal dapat dilihat pada radiografi apabila terjadi mineralisasi 30%-40%, sehingga memungkinkan lesi dibedakan dari enamel dan dentin yang normal.20
2.3.1 Radiografi Periapikal Radiografi periapikal menggambarkan teknik intraoral yang menunjukkan gigi individual dan jaringan di sekitar akar gigi, Tujuan dari pemeriksaan periapikal adalah untuk melihat gigi secara utuh dari korona sampai periapikal serta jaringan sekitarnya. Indikasinya radiografi periapikal, yaitu:21 a) Deteksi infeksi/ peradangan apikal. b) Penilaian status periodontal. c) Setelah trauma pada gigi dan terkait dengan tulang alveolar. d) Penilaian terhadap keberadaan dan posisi gigi yang tidak erupsi. e) Penilaian morfologi akar sebelum ekstraksi. f)
Evaluasi kista apikal dan lesi lainnya dalam tulang alveolar.
g) Evaluasi implan pasca operasi. Radiografi periapikal dapat dilakukan dengan cara: i. Teknik paralel (paralleling)22 Prinsip-prinsip pada teknik paralel, yaitu: 1.
Film diletakkan parelel dengan aksis panjang gigi.
2.
Sentral sinar-x tegak lurus terhadap film dan aksis panjang gigi.
3.
Film holder harus dipakai menjaga agar film tetap paralel dengan sumbu panjang gigi. Keuntungan menggunakan teknik paralel, yaitu:22
a) Tanpa distorsi. b) Gambar yang dihasilkan mudah dipelajari dan digunakan. c) Mempunyai validitas yang tinggi.
Gambar 4. Teknik Paralleling22 Kerugian menggunakan teknik paralel, yaitu: 22 a) Sulit meletakkan pemegang film, terutama anak-anak dan pasien yang mempunyai mulut yang kecil. b) Pemakaian film holder mengenai jaringan sekitarnya sehingga mengurangi kenyamanan. ii. Teknik bisekting (bisecting)22 Prinsip geometri dipakai pada teknik ini. Prinsip-prinsip pada teknik bisekting, yaitu:22 a) Film harus diletakkan sepanjang permukaan lingual/palatal dari gigi. b) Film kontak dengan gigi. Bidang film dan aksis panjang gigi membentuk sudut. c) Adanya imaginary bisector. d) Sumbu sinar-x tegak lurus terhadap garis bisektris sehingga menghasilkan dua segitiga yang sama. e) Film holder digunakan untuk menstabilkan film selama penyinaran. Rinn BAI instruments, Stable bite block, EEZEE grip film holder.
Gambar 5. Teknik Bisekting22 A. Geometri B. Sinar-x tegak lurus terhadap garis bisektris C. Dua segitiga sama sisi Keuntungan teknik bisekting, yaitu:22 - Teknik ini dapat digunakan tanpa film holder. Kerugian teknik bisekting, yaitu:22 a) Distorsi mudah terjadi b) Masalah angulasi (banyak angulasi harus diperhatikan).
A.
B. Gambar 6. Foto Periapikal21
A. Gigi anterior yang menunjukkan karies proksimal. B. Gigi posterior yang menunjukkan karies proksimal.
2.3.2 Radiografi Bitewing Radiografi bitewing digunakan untuk memeriksa interproksimal gigi dan permukaan gigi yang meliputi mahkota dari maksila dan mandibula, daerah interproksimal dan crest alveolar dalam film yang sama.22
Gambar 7. Teknik Bitewing22
A.
B. Gambar 8. Radiografi Bitewing 21
A dan B. Radiografi Bitewing yang menunjukkan karies proksimal. Prinsip-prinsip pada teknik bitewing, yaitu:22 a) Film diletakkan dalam mulut sejajar dengan mahkota gigi-gigi geligi di maksila dan mandibula.
b) Film distabilkan dengan pasien menggigit tab bitewing dan film holder bitewing c) Sumbu sinar-x diarahkan menembus kontak gigi dengan angulasi vertikal +10o.
2.4 Karangka Teori
Karies
Definisi
Patogenesis
Etiologi
Digital
Intraoral
Bitewing
Periapikal
Karies proksimal
Radiografi
Konvensional
Extraoral
2.5 Kerangka Konsep
Radiograf periapikal
Radiograf Bitewing
Karies proksimal
1. Kekontrasan Gambar 2. Ukuran Serviko-oklusal 3. Ukuran Mesiodistal
