17
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Ion Kalsium Dalam Saliva. Kalsium merupakan salah satu komponen elektrolit di dalam saliva yang terdapat dalam bentuk ion.13 Saliva merupakan cairan kompleks yang dihasilkan oleh kelenjar saliva yang beperan penting dalam menjaga kesehatan rongga mulut.14 Kadar normal ion kalsium pada saliva adalah 4-5,6 mg/dL (1-1,4 mmol/L). Dikatakan hiperkalsemia ringan jika kadar kalsium 1,43-2 mmol/L. Hiperkalsemia sedang jika kadar kalsium > 3,5 mmol/L.1 Kadar ion kalsium dapat dipengaruhi oleh; jenis kelenjar, sebagian besar kalsium saliva berasal dari kelenjar submandibularis; ritme biologis, kadar kalsium saliva pada pagi dini hari menurun; stimulus, dalam keadaan tanpa stimulasi sebagian besar whole saliva berasal dari kelenjar submandibularis, sedangkan dalam keadaan terstimulasi sebagian besar berasal dari kelenjar parotis; laju alir saliva, merupakan faktor yang paling berpengaruh terhadap kadar komponen saliva; penyakit-penyakit sistemik.13 2.1.1 Manfaat Kalsium Kalsium pada saliva berperan penting dalam proses remineralisasi enamel gigi dan dentin.15,16 Ion kalsium berperan penting dalam fisiologi intraseluler maupun ekstraseluler. Ion kalsium intraseluler merupakan regulator penting terhadap fungsi sel, antara lain proses kontraksi otot, sekresi hormon, metabolisme glikogen dan pembelahan sel. Salah satu mekanisme patofisiologi yang berkontribusi yaitu peningkatan absorbsi kalsium dari traktus gastrointestinal.1 Menyirih salah satu komponen utamanya adalah kapur sirih (Ca(OH)2), efek kalsium dari kapur sirih dapat menghambat rusaknya struktur enamel, berkurangnya gigi karies karena meningkatkan buffer saliva, tingginya pH kapur sirih dapat menetralkan pembentukan asam, tingginya fluoride pada komponen meyirih.17
18
2.1.2 Meningkatnya Kadar Ion Kalsium Pada Penyirih Pada penyirih salah satu komponen utamanya adalah kapur (Ca(OH) 2 ) dan pada saat mengunyah sirih kapur dapat terakumulasi dalam gingiva dan pada interdental penyirih yang dapat mengalir dengan saliva. Penelitian Ghullam Jillani Khan dkk (2005) menunjukkan ada hubungan signifikan terhadap meningkatnya konsentrasi kalsium antara saliva penyirih dengan tidak penyirih.2 Kalsium diserap dalam duodenum dalam bentuk terionisasi. Saat mengunyah sirih, kapur sirih ikut tertelan bersama saliva, sehingga asupan kadar ion kalsium akan mencapai hingga 52 mmol/hari. Untuk menentukan nilai kadar ion kalsium harus dibandingkan dengan asupan kalsium per hari dan absorbsi normal per hari. Tingkat absorbsi yang lebih tinggi dapat menyebabkan hiperkalsiuria.18 2.1.3 Dampak Meningkatnya Kadar Ion Kalsium Pada Rongga Mulut Interaksi antara plak dan saliva mempunyai peranan penting dalam mineralisasi plak, karena saliva merupakan sumber utama ion anorganik kalsium yang berperan membantu proses kalkulus. Hal ini disebabkan, kalsium pada saliva dengan mudah diambil oleh plak dan kalkulus yang terbentuk akan menjadi retensi perlekatan plak dan bakteri. Iritasi yang lama dari mikroba akan memicu terjadinya inflamasi dan gingivitis serta tidak hanya dianggap sebagai penyebab periodontitis tetapi juga secara signifikan berkaitan dengan kesehatan gigi.3,13 Berdasarkan penelitian (Sah N dkk. 2012) menunjukkan bahwa meningkatnya kelompok periodontitis memiliki hubungan yang signifikan dengan tingginya kalsium pada saliva.3
2.2 Komposisi Menyirih Mengunyah sirih menggunakan tiga jenis campuran bahan yang berbeda yaitu, pinang (Areca catechu), daun sirih (Piper betle) dan kapur (Calsium hydroxide).4,5 Dengan komposisi tambahan lainnya terutama rempah-rempah yaitu, tembakau, kapulaga, kayu manis, cengkeh, pala, gambir, lada hitam, jahe kering dan kunyit yang digunakan pada campuran tersebut untuk menambah aroma.6,7
19
Gambar 1. Komposisi menyirih5 Jika biji pinang, daun sirih, kapur dan gambir dikunyah bersama, senyawa tersebut menghasilkan warna kemerahan yang merupakan tanda khas dari menyirih dan ini dapat mewarnai stuktur rongga mulut. Selain itu, senyawa tersebut juga akan meningkatkan stimulasi saliva dan mengurangi rasa lapar.19 2.2.1 Cara Mengunyah Sirih Mengunyah sirih dilakukan dalam beberapa cara berbeda di berbagai negara, sedangkan komponen utama yang relatif konsisten tetap sama.20 Daun sirih dikonsumsi dalam keadaan segar karena diyakini jika terlalu lama dapat mengurangi rasa.11 Cara dan komposisi menyirih yang paling umum dilakukan oleh penduduk Asia Tenggara adalah dengan mengolesi kapur sirih (Calcium Hydroxide) dan tembakau atau beberapa potongan kecil buah pinang (Areca catechu) di atas lembaran daun sirih (Piper betle leaves) dan beberapa bahan tambahan lainnya. Kemudian daun sirih dilipat seperti membungkus hadiah untuk mendapatkan bentuk dan ukuran yang menggumpal, lalu gumpalan dimasukkan ke dalam mulut di antara gigi dan pipi, kemudian dikunyah. Terkadang gumpalan ini dibiarkan berada di dalam mulut selama beberapa jam, bahkan beberapa orang membiarkannya berada di dalam mulut saat tidur. 8
20
2.3 Gambaran Klinis Kebiasaan Menyirih Di Rongga Mulut Kebiasaan menyirih ditandai dengan perubahan warna merah kecoklatan pada mukosa oral. Perubahan warna ini sering disertai dengan kerak yang berasal dari komponen menyirih yang tidak mudah dihapus dan dengan kecendrungan deskuamasi dan mengelupas.21 Menyirih dapat menyebabkan iritasi dan hiperplasia mukosa oral.22 Kapur dapat bereaksi sebagai iritan, menyebabkan meningkatnya proliferasi sel dari mukosa oral.19 Mengunyah campuran sirih juga dapat menyebabkan trauma lokal dan luka pada mukosa oral karena sifat abrasifnya.23
2.4 Kapur Sirih Sebagai Bahan Karsinogenik Di Asia Tenggara, Taiwan dan Papua New Guinea, mengunyah sirih “quid” (campuran daun sirih, pinang, gambir dan kapur) dengan atau tanpa tembakau diklasifikasikan sebagai bahan karsinogenik dan menyebabkan kanker rongga mulut, penyakit mukosa oral seperti leukoplakia, Oral submucous fibrosis (OSF).19,23 Kapur diperoleh dengan cara membakar deposit-deposit dari galian batu kapur (Calsium carbonat/CaCO3) atau dengan membakar substansi seperti kerang dan batu karang. Apabila dibakar dengan suhu tertentu kapur akan mengeluarkan gas yang disebut Carbon dioxide (CO2) dan menjadi Calsium oxide (CaO) dari Calsium carbonate. Calsium oxide ini jika dicampur dengan sedikit air akan mengembang dan menghasilkan Calsium hydroxide serta pelepasan panas. Sebagai komponen menyirih, kapur digunakan dalam bentuk bubuk yang halus dan dalam bentuk pasta.8,19 Kapur sirih yang ditambahkan pada komposisi menyirih buah pinang dan gambir akan menyebabkan pembentukan oksigen reaktif (Reactive Oxygen Species = ROS) berbentuk superoxide anion (O 2 -), hydroxy radical (OH•), dan hydrogen peroxide (H 2 O 2 ). Penelitian Nair UJ dkk, menunjukkan bahwa Calsium Hydroxide yang berasal dari kapur sirih dicampur dengan pinang berperan penting dalam pembentukan ROS yang dapat menyebabkan kerusakan oksidatif pada DNA sel mukosa bukal pengunyah sirih dan menyebabkan kanker rongga mulut.23,24,25
21
2.5 Pembentukan ROS Di Rongga Mulut Mengunyah sirih quid dengan tembakau telah ditetapkan sebagai faktor etiologi utama dalam tingginya insiden kanker rongga mulut di India dan beberapa negara lainnya di benua Asia lainnya. ROS telah terbukti dapat menginduksi oksidatif dan kerusakan kromosom yang dapat terlibat dalam beberapa tahapan proses karsinogenik pada mukosa oral.25 Konsentrasi ROS akan meningkat di rongga mulut penyirih segera setelah pinang bersama dengan kapur larut dalam saliva. Hal ini dapat mengakibatkan pembentukan ROS pada mukosa bukal, merusak enzim sebagai pelindung rongga mulut dan dengan demikian menyebabkan kerusakan langsung ke jaringan.23 Pembentukan ROS dapat juga menyebabkan proliferasi sel, sel penuaan atau apoptosis. Selama paparan kronis, peristiwa ini dapat menyebabkan lesi preneoplastik di rongga mulut dan selanjutnya menjadi maligna.23
2.6 Efek Buruk Kebiasaan Menyirih. 2.6.1 Penyakit Ginjal Kronis. Mengunyah sirih dikaitkan dengan peningkatan produksi Reactive oxygen species dan mediator inflamasi yang dapat berpotensi menyebabkan kerusakan ginjal tepatnya glomerulus dan meningkatkan UAER (Urinary Albumin Excretion Rate). Menyirih dapat memberi efek simpatomitetik yang dapat meningkatkan tekanan darah yang menyebabkan UAER meningkat.26 Dapat disimpulkan bahwa, penambahan Calcium hydroxide dalam menyirih adalah penyebab utama terhadap penyakit batu kemih pada penyirih.27 Di Taiwan menyirih berhubungan dengan meningkatnya UAER dan albuminuria.26 Berdasarkan penelitian Chang W menunjukkan bahwa, seseorang dengan kebiasaan menyirih memiliki risiko tinggi terhadap penyakit ginjal kronis.28
2.7 Efek Buruk Kebiasaan Menyirih Pada Rongga Mulut 2.7.1 Periodontitis.
22
Berdasarkan penelitian, kebiasaan menyirih berhubungan dengan periodontitis dan kehilangan gigi. Menyirih memiliki efek berbahaya pada jaringan periodontal, karena kebiasaan menyirih dapat menyebakan kerusakan jaringan periodontal dan kalkulus sehingga dapat menyebabkan kerusakan jaringan gingiva dan membran peiodontal.17 Berdasarkan penelitian Chatrchaiwiwatana S, keparahan periodontitis meningkat pada kebiasaan menyirih dari pada tidak menyirih.17 Berdasarkan penelitian Parmar G dkk, kasus periodontitis, lesi pada gingiva dan resesi gingiva yang diamati secra klinis lebih tinggi pada penyirih dari pada tidak menyirih.12 Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Hartati Suproyo terlihat bahwa persentase keparahan penyakit periodontal cukup tinggi pada mereka yang mempunyai kebiasaan mengunyah sirih dibandingkan dengan tidak mengunyah sirih.7 Selain itu, menyirih menyebabkan berkurangnya gigi karies karena meningkatkan buffer saliva, tingginya pH kapur sirih menetralkan pembentukan asam, efek kalsium dari kapur sirih dapat menghambat rusaknya struktur enamel, tingginya fluoride pada komponen meyirih.17 2.7.2 Oral submucous fibrosis (OSF) Mengunyah sirih quid adalah penyebab utama Oral Leukoplakia (OL) dan Oral submucous fibrosis (OSF) (C-H Lee et al., 2003). Risikonya dapat meningkat dengan frekuensi kebiasaan menyirih seperti sebelumnya di Pakistan, India, Taiwan dan China (Mehta et al, 1981; Maher dkk, 1994; Tang et al, 1997; Shiu et al, 2000).20 Oral submucous fibrosis merupakan lesi premaligna pada mukosa rongga mulut yang diakibatkan oleh mengunyah campuran sirih. Ciri khas dari Oral submucous fibrosis adalah fibrosis pada mukosa lamina propria, submukosa dan sering meluas hingga ke bagian muskulus yang mengakibatkan terbentuknya jaringan fibrous yang bertambah padat.23 Penelitian Hazare et al., 1988, pengunyah sirih memiliki risiko lebih tinggi terhadap OSF dibandingkan dengan tidak menyirih. Selain itu, frekuensi mengunyah sirih berhubungan langsung dengan OSF (Shah dan Sharma, 1988). OSF banyak
23
terdapat pada orang yang mengkonsumsi quid, tembakau atau kombinasi dari beberapa bahan tersebut, dengan atau tanpa sirih selama ≥ 5 tahun dari pada penyirih yang mengkonsumsi dalam jangka waktu lebih pendek. OSF bukanlah penyakit terbatas pada rongga mulut saja, tetapi kerongkongan juga dapat terlibat dalam sekitar dua pertiga penderita.23 2.7.3 Oral Leukoplakia (OL) Risiko kanker rongga mulut dan Oral leukoplakia (OL) relatif lebih tinggi terjadi pada pengunyah sirih quid dengan tembakau dari pada pengunyah sirih quid tanpa tembakau (Gupta et al, 1982). OL dan OSF adalah lesi prekanker klinis berbeda yang mendahului perkembangan kanker rongga mulut. Kanker rongga mulut merupakan salah satu penyebab utama kematian di Taiwan sejak 1982.20 OL didefinisikan sebagai bercak putih atau plak predominan pada mukosa oral yang tidak dapat dikarateristikkan secara klinis maupun patologis sebagai suatu penyakit dan tidak dikaitkan dengan bahan kimia lain kecuali tembakau.23
2.8 Metode Untuk Menghitung Kadar Ion Kalsium Dalam Saliva. 2.8.1 Spektrofotometer Serapan Atom (SSA) 30,31 Spektrofotometer Serapan Atom (SSA) adalah suatu alat yang digunakan pada metode analisis untuk penentuan unsur-unsur logam, pengukurannya berdasarkan penyerapan cahaya dengan panjang gelombang tertentu oleh atom logam dalam keadaan bebas (Skoog et al., 2000).
Gambar 3. Spektrofotometri Serapan Atom (Dokumentasi)
24
Analisa sampel dilakukan melalui pengukuran absorbansi. Atom-atom menyerap cahaya tersebut pada panjang gelombang tertentu, tergantung pada sifat unsurnya Spektrofotometri Serapan Atom (SSA). Sebuah sampel cairan biasanya berubah menjadi gas atom melalui tiga langkah : a. Desolvation (pengeringan ): larutan pelarut menguap dan sampel kering. b. Penguapan : sampel padat berubah menjadi gas c. Atomisasi : senyawa berbentuk gas berubah menjadi atom bebas. Cara kerja SSA berdasarkan atas penguapan larutan sampel, kemudian logam yang terkandung didalamnya diubah menjadi atom bebas. Atom tersebut mengasorbsi radiasi dari sumber cahaya yang dipancarkan dari lampu katoda yang mengandung unsur yang akan ditentukan. Banyaknya penyerapan radiasi kemudian diukur pada panjang gelombang tertentu menurut jenis logamnya. Gas dari panas mengalir ke dalam pembakaran sehingga menarik cairan ke dalam tabung dari ruang sampel. Cairan ini diubah dimana ion mengalami atomisasi. Atom menyerap cahaya dari sumber. Analisis kuantitatif ini dapat dicapai dengan kadar serapan larutan dengan konsentrasi yang diketahui. Kurva kalibrasi dan persamaan garis dapat digunakan untuk menentukan konsentrasi berdasarkan serapannya. Warna nyala pada unsur logam berbeda-beda pada kalsium warna nyala merah. Untuk keperluan analisa kuantitatif dengan SSA, maka sampel harus dalam bentuk larutan. Untuk menyiapkan larutan, disesuaikan dengan jenis sampel. Larutan smapel yang akan dianalisa haruslah sangat encer, jernih, stabil dan tidak mengganggu zat-zat yang akan dianalisa.
