BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

5

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Intensive Care Unit (ICU)

2.1.1

Definisi ICU Menurut Rab (2007) dalam Pane (2010), ICU adalah ruang rawat di rumah

sakit yang dilengkapi dengan staf dan peralatan khusus untuk merawat dan mengobati pasien dengan perubahan fisiologis yang cepat memburuk yang mempunyai intensitas defek fisiologis satu organ ataupun mempengaruhi organ lainnya sehingga merupakan keadaan kritis yang dapat menyebabkan kematian. Bersten & Soni (2009) dalam bukunya yang berjudul “Oh’s Intensive Care Manual” menyebutkan definisi ICU yaitu suatu area di rumah sakit dimana dilengkapi oleh staf dan peralatan khusus yang tujuannya untuk memberi pertolongan pada pasien dengan penyakit, cedera, ataupun komplikasi yang dapat mengancam kehidupan. ICU adalah suatu bagian dari rumah sakit yang mandiri, dengan staf yang khusus dan perlengkapan yang khusus yang ditujukan untuk observasi, perawatan dan terapi pasien-pasien yang menderita penyakit akut, cedera atau penyulitpenyulit yang mengancam nyawa atau potensial mengancam nyawa dengan prognosis dubia (Kepmenkes RI, 2010).

2.1.2

Klasifikasi ICU Berdasarkan “Oh’s Intensive Care Manual” (Bersten & Soni, 2009)

disebutkan bahwa ICU diklasifikasikan menjadi tiga tingkatan, yaitu: Tingkat I

: Terdapat di rumah sakit daerah. ICU pada level ini memberikan pelayanan berupa resusitasi dan bantuan cardiorespiratory untuk waktu yang singkat terhadap pasien kritis serta pelayanana berupa pengawasan dan pencegahan komplikasi pada pasien yang berisiko dan juga pasien dengan tindakan pembedahan. ICU ini mampu menyediakan

bantuan

ventilator

mekanik

dan

monitor

cardiovascular invasif untuk periode yang singkat. ICU ini dipimpin

Universitas Sumatera Utara

6

oleh intensive care specialist. ICU ini membutuhkan adanya kebijakan dalam hal rujukan dan transportasi.

Tingkat II :

Terdapat di rumah sakit umum. ICU ini memberikan pelayanan intensif yang tinggi, termasuk bantuan hidup multisistem (multisystem life support). ICU ini harus mempunyai petugas medis di tempat dan akses fasilitas farmasi, pathology, dan radiology setiap waktu dibutuhkan, tetapi tidak harus memiliki semua fasilitas terapi dan pemeriksaan (misalnya: radiologi, pelayanan bedah jantung). ICU ini terdiri dari kepala ICU dan konsultan. Sama seperti ICU tingkat I, ICU tingkat II juga harus memiliki kebijakan dalam hal rujukan dan transportasi.

Tingkat III:

Terdapat pada rumah sakit tersier yang merupakan rumah sakit rujukan. ICU ini harus memiliki seluruh aspek yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien yang dirujuk untuk jangka waktu yang tidak ditentukan. Staf yang dibutuhkan oleh intensivis adalah tenaga terlatih, perawat critical care, seluruh tenaga professional kesehatan dan staf ahli lainnya.

Sebagian literatur medis mengkategorikan ICU menjadi “open” dan ”close”. Analisis yang dilakukan oleh Groeger et al., open mengacu pada unit dimana setiap dokter dapat menulis perintah medis sedangkan close mengacu pada unit dimana hanya dokter ICU yang dapat menulis perintah medis. Penelitian lain menambahkan jenis ketiga dari ICU yaitu “transitional” (Brilliet al., 2001). Berdasarkan Kepmenkes RI (2010), ICU di Indonesia diklasifikasikan menjadi tiga yaitu primer, sekunder, dan tersier. Ketiganya dibedakan berdasarkan kemampuan pelayanan, ketenagaan, disain, dan peralatan.


7

A.

Kemampuan Pelayanan Jenis tenaga dan kelengkapan pelayanan menentukan klasifikasi pelayanan

di rumah sakit tersebut atau sebaliknya seperti yang dapat dilihat pada tabel 2.1 berikut.

Tabel 2.1 Klasifikasi pelayanan ICU berdasarkan kemampuan pelayanan Kemampuan Pelayanan No. Primer Sekunder Tersier 1.

2.

3.

Resusitasi jantung

Resusitasi jantung

Resusitasi jantung

paru

paru

paru

Pengelolaan jalan

Pengelolaan jalan

Pengelolaan jalan

napas, termasuk

napas, termasuk

napas, termasuk

intubasi trakeal dan



ventilasi mekanik

ventilasi mekanik

ventilasi mekanik

Terapi oksigen

Terapi oksigen

Terapi oksigen Pemasangan kateter

4.

Pemasangan kateter

Pemasangan kateter

vena sentral, arteri,

vena sentral

vena sentral dan arteri

Swan Ganz dan ICP monitor Pemantauan ECG,

5.

Pemantauan ECG,

Pemantauan ECG,

pulsoksimeter, dan

pulsoksimeter, dan

pulsoksimeter, dan

tekanan darah non

tekanan darah non

tekanan darah non

invasif dan invasif,

invasif

invasif

Swan Ganz dan ICP serta echo monitor

6.

7.

Pelaksanaan terapi

Pelaksanaan terapi

Pelaksanaan terapi

secara titrasi

secara titrasi

secara titrasi

Pemberian nutrisi

Pemberian nutrisi

Pemberian nutrisi

enteral dan parenteral




8

No.

8.

9.

10.

11.

12.

Kemampuan Pelayanan Primer

Sekunder

Tersier

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan

laboratorium khusus

laboratorium khusus

laboratorium khusus

dengan cepat dan

dengan cepat dan

dengan cepat dan

menyeluruh

menyeluruh

menyeluruh

Melakukan

Melakuakan

Melakukan

fisioterapi dada

fisioterapi dada

fisioterapi dada

Memberikan

Memberikan

Memberikan

tunjangan fungsi

tunjangan fungsi

tunjangan fungsi vital

vital dengan alat-alat

vital dengan alat-alat

dengan alat-alat

portabel selama

portabel selama

portable selama

transportasi pasien

transportasi pasien

transportasi pasien

gawat

gawat

gawat

Melakukan prosedur

Melakukan prosedur

isolasi

isolasi

Melakukan

Melakukan

-

-

hemodialisis intermitten hemodialisis intermitten dan kontinyu

dan kontinyu

Sumber : Kepmenkes (2010)

B.

Ketenagaan Tenaga yang terlibat dalam pelayanan di ICU meliputi tenaga dokter

intensivis, dokter spesialis, dokter yang telah mengikuti pelatihan ICU, dan perawat terlatih di ICU. Tenaga yang terdapat pada masing-masing jenis ICU tersebut dapat dilihat pada tabel 2.2 berikut.


9

Tabel 2.2 Klasifikasi pelayanan ICU berdasarkan ketenagaan Jenis Klasifikasi Pelayanan No. Tenaga Primer Sekunder 1.

Kepala ICU

1. Dokter spesialis 1. Dokter anestesiologi

Tersier

Dokter intensivis

intensivis

2. Dokter spesialis 2. Dokter lain yang telah

spesialis

mengikuti

anestesiologi

pelatihan

ICU

(jika

belum

(jika belum ada

ada

dokter

dokter spesialis

intensivis)

anestesiologi) 2.

Tim medis

1. Dokter spesialis 1. Dokter

1. Dokter spesialis

sebagai

spesialis

(yang

konsultan (yang

(yang

memberikan

dapat dihubungi

memberikan

pelayanan setiap

setiap

pelayanan

diperlukan)

diperlukan)

setiap

2. Dokter jaga 24 jam

dapat

2. Dokter jaga 24

diperlukan)

dengan 2. Dokter

kemampuan

24

resusitasi

dengan

jantung

paru

jam

ALS/ACLS dan FCCS

kemampuan

bersertifikat

dan FCCS

bantuan

dengan

kemampuan

ALS/ACLS

dasar

jam

jaga

yang

bantuan

dapat

hidup dan hidup

lanjut


10

No. 3.

Klasifikasi Pelayanan

Jenis Tenaga

Primer

Sekunder

Tersier

Perawat

Perawat terlatih

Minimal 50%

Minimal 75% dari

yang

dari jumlah

jumlah seluruh perawat

bersertifikat

seluruh perawat

di ICU merupakan

bantuan hidup

di ICU

perawat terlatih dan

dasar dan

merupakan

bersertifikat ICU

bantuan hidup

perawat terlatih

lanjut

dan bersertifikat ICU

4.

Tenaga

1. Tenaga

1. Tenaga

1. Tenaga administrasi

non

administrasi

administrasi

di

medis

di ICU harus

di ICU harus

mempunyai

mempunyai

mempunyai

kemampuan

kemampuan

kemampuan

mengoperasikan

mengoperasi

mengoperasi

komputer

kan

kan

berhubungan dengan

komputer

komputer

masalah administrasi

yang

yang

berhubungan

berhubungan 3. Tenaga kefarmasian

dengan

dengan

4. Tenaga prakarya

masalah

masalah

5. Tenaga kebersihan

administrasi

administrasi

6. Tenaga rekam medik

2. Tenaga prakarya 3. Tenaga kebersihan

2. Tenaga prakarya 3. Tenaga

ICU

harus

yang

2. Tenaga laboratorium

7. Tenaga kepentingan

untuk ilmiah

dan penelitian

kebersihan

Sumber : Kepmenkes (2010)


11

C.

Disain Pelayanan ICU yang memadai juga ditentukan berdasarkan disain yang baik

dan pengaturan ruang yang adekuat. Disain berdasarkan klasifikasi pelayanan di ICU dapat dilihat pada tabel 2.3 berikut.

Tabel 2.3 Klasifikasi pelayanan ICU berdasarkan disain Disain Primer Sekunder

Tersier

Area pasien Satu tempat cuci

Satu tempat cuci

Satu tempat cuci

tangan tiap dua

tangan tiap dua

tangan tiap dua

tempat tidur

tempat tidur

tempat tidur

Satu tempat cuci

Satu tempat cuci

Satu tempat cuci

tangan tiap satu

tangan tiap satu

tangan tiap satu

tempat tidur

tempat tidur

tempat tidur

Outlet oksigen

Satu

Dua

Vakum

-

Satu

Dua tiap tempat

Dua tiap tempat

Enam belas tiap

tidur

tidur

tempat tidur

Unit terbuka 12-16 m2

Unit tertutup 16-20 m2

Stop kontak

Tiga tiap tempat tidur Tiga tiap tempat tidur

Area Kerja Ligkungan

Air Conditioned

Air Conditioned

Air Conditioned

Suhu

23 − 25℃

23 − 25℃

23 − 25℃

Humiditas

50 − 70%

50 − 70%

50 − 70%

Ruang isolasi

-

+

+

+

+

+

+

+

+

Ruang penyimpanan peralatan dan barang bersih Ruang tempat buang kotoran


12

Disain

Primer

Sekunder

Tersier

Ruang perawatan

+

+

+

Ruang staf dokter

-

+

+

-

+

+

Terpusat

24 jam

24 jam

Ruang tunggu keluarga pasien Laboratorium Sumber : Kepmenkes (2010)

D.

Peralatan Peralatan yang memadai termasuk kualitas maupun kuantitasnya sangat

membantu kelancaran pelayanan di ICU. Peralatan yang tersedia pada masingmasing jenis ICU dapat dilihat pada tabel 2.4 berikut.

Tabel 2.4 Klasifikasi pelayanan ICU berdasarkan peralatan Peralatan Primer Sekunder Ventilasi mekanik

Alat hisap Alat ventilasi manual dan alat penunjang jalan nafas Peralatan akses vaskuler

Tersier

Standard (Sesuai Standard (Sesuai Standard (Sesuai jumlah bed)

jumlah bed)

jumlah bed)

+ (Sesuai

+ (Sesuai

+ (Sesuai jumlah

jumlah bed)

jumlah bed)

bed)

+ (Sesuai

+ (Sesuai

+ (Sesuai jumlah

jumlah bed +1)

jumlah bed +1)

bed +1)

+

+

+

+/- (Sesuai

+ (Sesuai jumlah

jumlah bed)

bed)

+ (Sesuai

+ (Sesuai jumlah

jumlah bed)

bed)

Peralatan monitor Invasif : - Tekanan darah

- Tekanan vena sentral

-

+


13

Peralatan -

Primer

Sekunder

Tersier

-

-

+ (Lima unit)

ECG dan laju

+ (Sesuai

+ (Sesuai

+ (Sesuai jumlah

jantung

jumlah bed)

jumlah bed)

bed)

+ (Sesuai

+ (Sesuai

+ (Sesuai jumlah

jumlah bed)

jumlah bed)

bed)

Saturasi oksigen

+ (Sesuai

+ (Sesuai

+ (Sesuai jumlah

(pulse oxymeter)

jumlah bed)

jumlah bed)

bed)

Tekanan baji arteri pulmonalis (Swan Ganz) Non Invasif : -

-

Tekanan darah

-

Kaptograf

-

+ (Minimal satu)

+ (Minimal satu)

+ (Sesuai

+ (Sesuai

+ (Sesuai jumlah

jumlah bed)

jumlah bed)

bed)

EEG/ BIS monitor

-

+

+

Defibrilator

+ (Satu unit)

+ (Satu unit)

+ (Satu unit)

Alat pacu jantung

-

-

+

Alat pengatur suhu

+ (Sesuai

+ (Sesuai

+ (Sesuai jumlah

pasien

jumlah bed)

jumlah bed)

bed)

Peralatan drain toraks

+

+

+

+/+ (2x jumlah

+/+ (2x jumlah

bed/ 3x jumlah

bed/ 3x jumlah

bed)

bed)

Suhu

Pompa infus dan pompa syringe

+/+

Bronchoscopy

-

Satu unit

Satu unit

Echocardiografi

-

Satu unit

Satu unit

Satu unit

Dua unit

Dua unit

Peralatan portable untuk transportasi (ventilator + monitor)


14

Peralatan Tempat tidur khusus ICU

Lampu untuk tindakan Hemodialisis

Primer

Sekunder

Tersier

+ (Sesuai

+ (Sesuai

+ (Sesuai jumlah

jumlah bed)

jumlah bed)

bed)

+ (Minimal

+ (Minimal

satu)

satu)

-

Satu unit

Satu unit

-

Satu unit

Satu unit

+ (Minimal satu)

CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy) Sumber : Kepmenkes 2010 2.1.3

Indikasi Masuk dan Keluar ICU Apabila fasilitas sarana dan prasarana di ICU tidak cukup untuk

menampung seluruh pasien yang ada, maka perlu adanya pemilihan terhadap pasien-pasien yang memang perlu penanganan dengan segera. Untuk itu perlu adanya kriteria ataupun indikasi pasien masuk ICU. Selain indikasi masuk ICU juga diperlukan adanya kriteria ataupun indikasi pasien keluar ICU sehingga pasien yang memang sudah tidak memerlukan penanganan lagi dapat keluar dari ICU dan digantikan dengan pasien yang memang lebih memerlukan pelayanan di ICU. Untuk itu, terdapat beberapa kriteria masuk dan keluar ICU yang telah dibuat oleh Kepmenkes (2010) yaitu sebagai berikut.

A.

Kriteria masuk Berdasarkan Kepmenkes (2010), pada dasarnya pasien yang dirawat di ICU

adalah pasien dengan gangguan akut yang masih diharapkan reversibel (pulih kembali). Pasien yang layak dirawat di ICU adalah: 1.

Pasien yang memerlukan intervensi medis segera oleh tim intensive care.

2.

Pasien yang memerlukan pengelolaan fungsi sistem organ tubuh secara terkoordinasi dan berkelanjutan sehingga dapat dilakukan pengawasan yang konstan, terus menerus, dan metode terapi titrasi.


15

3.

Pasien sakit kritis yang memerlukan pantauan kontinyu dan tindakan segera untuk mencegah timbulnya dekompensasi fisiologis. Namun, karena terdapat adanya keterbatasan dalam hal fasilitas di ICU,

maka berlakulah tiga asas prioritas. Dalam keadaan yang terbatas, pasien yang memerlukan terapi intensif (prioritas satu) lebih didahulukan dibandingkan dengan pasien yang hanya memerlukan pemantauan intensif (prioritas tiga). Perlu diperhatikan bahwa dalam menentukan prioritas pasien masuk ICU sebaiknya ditentukan berdasarkan penilaian objektif terhadap berat dan prognosis penyakitnya (Kepmenkes, 2010). Marik (2015) dalam bukunya yang berjudul “Evidence-Based Critical Care” menyebutkan bahwa terdapat empat prioritas dalam menentukan pasien masuk ke ICU. Prioritas pertama yang akan memberikan hasil yang sangat bermanfaat jika dirawat di ICU sedangkan prioritas empat tidak akan memberikan manfaat sama sekali jika dirawat di ICU.

a.

Prioritas satu Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis serta tidak stabil yang memerlukan terapi intensif dan pengawasa yang tidak selalu tersedia di luar ICU. Contohnya pasien yang membutuhkan bantuan ventilator, pemberian infus obat vasoaktif yang diberikan secara titrasi terus menerus, dll (Marik, 2015). Suatu institusi juga dapat membuat kriteria spesifik misalnya derajat hipoksemia ataupun hipotensi dibawah tekanan darah tertentu. Pasien yang tergolong dalam prioritas satu, umumnya memerlukan terapi yang tidak mempunyai batas (Kepmenkes, 2010).

b.

Prioritas dua Kelompok ini merupakan pasien yang memerlukan pelayanan pemantauan canggih di ICU dan merupakan pasien yang berisiko untuk memerlukan terapi intensif secara tiba-tiba. Contohnya pasien dengan penyakit jantung, paru-paru, ginjal, atau penyakit sistem saraf pusat dimana pasien tersebut memiliki penyakit yang berat dan akut atau pasien yang menjalani bedah


16

mayor (Marik, 2015). Sama halnya dengan pasien yang tergolong dalam prioritas pertama, pasien yang tergolong dalam prioritas dua juga memerlukan terapi yang tidak mempunyai batas. Hal ini disebabkan karena kondisi medis pasien golongan prioritas kedua senantiasa berubah (Kepmenkes, 2010).

c.

Prioritas tiga Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis serta pasien tidak stabil status kesehatannya

sebelumnya,

yang

disebabkan

oleh

penyakit

yang

mendasarinya atau penyakit akut yang dapat mengurangi kemungkinan kesembuhan dan manfaat dari perawatan di ICU. Pasien ini dapat menerima perawatan intensif untuk mengurangi penyakit akutnya tetapi usaha dengan tujuan terapi diberhentikan sebentar misalnya untuk pemasangan intubasi atau resusitasi jantung paru. Contoh pasien pada prioritas tiga ini yaitu pasien dengan keganasan metastatik dengan komplikasi infeksi, pericardial tamponade atau obstruksi jalan nafas, atau pasien dengan penyakit jantung atau paru pada stadium terakhir dengan komplikasi penyakit yang berat dan akut (Marik, 2015). Pasien yang tergolong dalam prioritas tiga mamiliki kemungkinan sembuh dan/ atau manfaat terapi yang sangat kecil (Kepmenkes, 2010).

d.

Prioritas empat Pasien pada prioritas empat ini merupakan pasien yang secara umum tidak tepat untuk masuk ICU. Indikasi masuk pasien ini seharusnya berdasarkan individu tersebut, pada keadaan yang tidak biasa, dan atas kebijaksanaan pimpinan. Pasien ini dapat digantikan apabila memenuhi kategori berikut: 

Manfaat perawatan di ICU sedikit atau bahkan tidak ada (dibandingkan dengan perawatan yang tidak di ICU) yang didasarkan atas intervensi aktif yang berisiko rendah yang tidak bisa dengan aman dipindahkan ke ruangan non-ICU.

Contohnya: pasien dengan peripheral vascular


17

surgery, diabetic ketoacidosis dengan keadaan hemodinamik yang stabil, conscious drug overdose, mild congestive heart failure, dll. 

Pasien dengan penyakit terminal, penyakit yang irreversibel. Contohnya: pasien dengan kerusakan otak berat yang irreversibel, irreversible multiorgan sistem failure, keganasan metastatik yang tidak respon terhadap kemoterapi dan/ atau teapi radiasi, brain dead nonorgan donor, pasien dengan keadaan vegetatif yang menetap, pasien yang tidak sadar secara menetap, dll. Kelompok ini termasuk pasien yang menolak untuk dirawat di ICU dan/ atau monitor infasif dan lebih memilih perawatan yang aman saja. Kelompok ini mengecualikan pada pasien yang mengalami kematian batang otak tetapi akan mendonorkan organnya (pasien ini membutuhkan monitor infasif dan/ atau perawatan di ICU).

Prioritas yang disebutkan oleh Marik sama saja dengan prioritas yang disebutkan oleh Kepmenkes. Namun, terdapat sedikit perbedaan yaitu pembagian prioritas yang disebutkan oleh Marik terdapat empat prioritas sedangkan menurut Kepmenkes terdapat tiga prioritas ditambah satu kriteria pasien yang termasuk dalam pengecualian (yang merupakan prioritas empat menurut Marik).

B.

Kriteria Keluar Berikut ini beberapa kriteria yang dapat digunakan untuk mengeluarkan

pasien dari pelayanan ICU (Keputusan direktur jenderal bina upaya kesehatan, 2011): a.

Penyakit atau keadaan pasien telah membaik dan cukup stabil, sehingga tidak membutuhkan terapi atau pemantauan intensif yang lebih lanjut.

b.

Secara perkiraan dan perhitungan terapi atau pemantauan intensif tidak bermanfaat atau tidak memberikan hasil yang berarti bagi pasien.


18

2.1.4 Informed Consent Keputusan direktur jenderal bina upaya kesehatan (2011) menyebutkan bahwa sebelum masuk maupun keluar dari ICU, diperlukan adanya penjelasan kepada pasien dan/ atau keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan maupun prognosis penyakit pasien. Penjelasan tersebut akan dilakukan oleh kepala ICU atau dokter yang bertugas. Setelah mendapatkan penjelasan, maka pasien dan/ atau keluarga akan menentukan apakah akan menerima atau menolak tindakan yang dianjurkan oleh dokter. Kemudian pasien dan/ atau keluarga akan menandatangani suatu surat yang berisi pernyataan menerima ataupun menolak suatu tindakan yang dianjurkan.

2.2

Kematian

2.2.1

Definisi Soenarjo et al. (2013) dalam bukunya yang berjudul “Anestesiologi”

menyebutkan beberapa definisi kematian, yaitu : A.

Mati klinis atau mati somatis Mati klinis ditandai dengan henti nafas dan jantung (sirkulasi) serta berhentinya aktivitas otak tetapi tidak irreversibel dalam arti masih dapat dilakukan resusitasi jantung paru dan kemudian dapat diikuti dengan pemulihan semua fungsi.

B.

Mati sosial Mati sosial terjadi pada penderita dengan kerusakan otak yang berat oleh sebab apapun dan tidak reversibel, penderita tidak sadar dan tidak dapat memberi respon terhadap rangsang/ berbicara, tetapi jika dilakukan pemeriksaan EEG masih tampak aktivitas otak dan beberapa refleks masih positif. Bahkan mungkin masih dapat terjadi siklus tidur dan bangun, tetapi secara sosial sudah tidak dapat memberi respon/ berinteraksi. Keadaan ini disebut juga keadaan vegetatif yang menetap atau sindroma apalika.


19

C.

Mati biologis Mati biologis merupakan kelanjutan mati klinis apabila pada saat mati klinis tidak dilakukan resusitasi jantung paru. Mati biologis berarti tiap organ tubuh secara biologis akan mati dengan urutan : otak, jantung, ginjal, paruparu, dan hati. Hal ini disebabkan karena daya tahan hidup tiap organ berbeda-beda, sehingga kematian seluler pada tiap organ terjadi secara tidak bersamaan.

D.

Mati otak (mati batang otak) Mati otak terjadi kerusakan irreversibel serebrum dan bagian otak lain termasuk batang otak. Pada kondisi ini refleks saraf otak negatif, tidak ada nafas spontan (karena pusat nafas terletak di batang otak). Mati otak terjadi karena hipoksia otak yang terjadi karena penurunan aliran darah otak.

Dalam penentuan mati otak (Brain Death Certification), hal pertama yang penting untuk dilakukan adalah menentukan adanya mekanisme spesifik yang mendahului sebelum terjadinya mati otak misalnya mengetahui adanya kerusakan struktur otak yang dapat dilihat dari CT atau MRI. Disamping itu, perlu disingkirkan faktor-faktor yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran atau mengganggu penilaian kesadaran, seperti : syok, hipotensi, hipotermi < 32℃ , ensefalitis, SGB (Sindrom Guillain-Barre), penggunaan obat-obatan (Soenarjo et al., 2013).

Selanjutnya dilakukan pemeriksaan (tes klinis) berikut ini (Soenarjo et al., 2013): 1.

Hilangnya fungsi otak/ serebral yang ditandai dengan : koma, syok, hipotensi, tidak ada respon terhadap rangsang, tidak bergerak.

2.

Hilangnya fungsi batang otak yang ditandai dengan hasil negatif dari ketujuh tes fungsi batang otak.


20

Ketujuh tes fungsi batang otak tersebut yaitu: a)

Tidak ada respon terhadap nyeri. Hal ini dilakukan dengan memberi tekanan pada supra orbita atau pada sternum dengan ibu jari. Positif jika tidak ada gerakan pada salah satu ekstremitas.

b) Pupil tidak respon terhadap cahaya. Terlebih dahulu pastikan bahwa penderita tidak mendapat tetes mata antikolinergik sebelumnya. Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengarahkan cahaya pada kedua pupil secara bergantian, lalu lihat respon pupil. Positif jika tidak ada kontraksi pupil pada kedua mata.

c)

Tidak ada refleks kornea. Tes ini dilakukan dengan menyentuhkan kornea dengan kapas basah. Jika tidak ada respon, maka coba beri tekanan dengan cotton bud basah secara hati-hati. Positif jika tidak ada kontraksi otot sekitar (musculus orbicularis oculi).

d) Tidak ada refleks okulo sefalik (doll eye reflex). Tes ini tidak boleh dilakukan jika ada trauma vertebra servikal. Tes ini dilakukan dengan cara memegang kepala dengan tetap membuka kelopak mata lalu gerakkan kepala ke kanan dan kiri 90ᵒ. Positif apabila mata tidak ikut bergerak walaupun kepala digelengkan (tetap terfiksasi).

e)

Tidak ada refleks muntah dan batuk. Tes ini dilakukan dengan menggunakan spatula yang akan menekan lidah dan menyentuh bagian posterior faring dengan spatula lain. Masukkan suction catheter lewat pipa endotrakeal


21

untuk menstimulasi trakea. Positif apabila tidak terjadi refleks muntah ataupun batuk.

f)

Tidak ada refleks okulo-vestibular (caloric test). Periksa telinga dengan otoskop untuk pastikan membrana timpani baik, naikkan kepala dari tempat tidur 30ᵒ masukkan dengan suction catheter 50 ml air dingin/ es pelan-pelan (selama 15-30 detik) ke dalam telinga. Perhatikan deviasi pupil kearah telinga yang sedang diirigasi, perhatikan selama satu menit. Tidak ada gerakan mata berarti tes positif.

g) Tes apneu. Beri oksigen 100% selama 10-20 menit sebelum tes. Periksa analisa gas darah untuk menentukan PaCO2 dasar. Monitor ECG, tekanan darah, dan saturasi oksigen untuk memastikan tekanan sistolik di atas 90 mmHg dan saturasi oksigen di atas 90% selama tes berlangsung. Jika terjadi penurunan tekanan darah maupun saturasi oksigen maka ventilator harus segera disambungkan kembali. Beri insuflasi oksigen 6 liter/menit dengan suction catheter lewat pipa endotrakea, lepaskan hubungan dengan ventilator dan amati adakah nafas spontan selama 5-8 menit, lalu periksa analisa gas darah lagi sebelum dihubungkan kembali dengan ventilator. Hasil positif jika tidak ada gerak nafas selama dilepas dari ventilator dan ada kenaikan PCO2> 50 mmHg atau kenaikan > 20 mmHg. Jika belum terjadi kenaikan PCO2 seperti yang diinginkan, dapat diulangi dengan memperpanjang periode lepas ventilator sampai 10 menit.


22

2.2.2

Fase Kematian Kematian dibagi menjadi dua fase (Soenarjo et al., 2013), yaitu :

a.

Somatic death (Kematian somatik) merupakan fase kematian dimana tidak didapati tanda-tanda kehidupan seperti denyut jantung, gerakan pernafasan, suhu badan yang menurun, dan tidak adanya aktivitas listrik otak dalam rekaman EEG.

b.

Biological death (Kematian bioligik) merupakan fase kematian yang terjadi akibat lanjutan dari fase kematian somatik yang berlangsung dalam dua jam. Fase kematian ini ditandai dengan kematian sel.

2.2.3

Tanda-Tanda Kematian Terdapat dua pembagian tanda-tanda kematian, yaitu tanda kematian dini

dan tanda kematian lanjut (Soenarjo et al., 2013). a.

b.

2.3

Tanda kematian dini: 1.

Pernafasan berhenti > 10 menit.

2.

Sirkulasi berhenti 15 menit.

3.

Kulit pucat.

4.

Tonus otot hilang.

5.

Kornea kering dalam 10 menit.

Tanda kematian lanjut/ tanda pasti kematian: 1.

Livor mortis (lebam mayat).

2.

Rigor mortis (kaku mayat).

3.

Algor mortis (penurunan suhu tubuh).

4.

Dekomposisi (pembusukan).

5.

Adiposera, lilin mayat.

6.

Mummifikasi.

Prevalensi penyebab kematian di ICU Berdasarkan data yang diperoleh

Society of Critical Care Medicine

(SCCM) (2006), tiga penyebab utama kematian di ICU adalah gagal organ mutipel


23

(Multiple Organ Failure/ MOF), cardiovascular failure, dan sepsis. Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Agalu et al. (2014), penyakit cardiovascular merupakan jenis penyakit yang paling sering masuk di ICU dan juga mempunyai angka kematian yang signifikan jika dibandingkan dengan jenis penyakit lainnya yang dirawat di ICU.

2.3.1

Gagal Organ Multipel (Multiple Organ Failure/ MOF) SOCCA (Society of Critical Care Anesthesiologists) pada tahun 2013,

menyebutkan sindrom disfungsi organ multipel (Multiple Organ Dysfunction Syndrome/ MODS) atau gagal organ multipel (Multiple Organ Failure/ MOF) sebagai suatu adanya perubahan fungsi organ pada beberapa sistem sehingga homeostasis tidak dapat dicapai tanpa intervensi (Birdi & Popovich, 2013). Angka kejadian MOF di ICU pada populasi yang berisiko tinggi pada umumnya hampir sama atau setara di seluruh dunia yaitu 11%. Di Amerika Serikat, MOF didiagnosis pada 15-18% pasien yang masuk ke ICU. MOF merupakan penyebab kematian tersering pada pasien yang dirawat di ICU non-koroner (Herwanto &Amin, 2009). Faktor risiko utama terjadinya MODS adalah sepsis dan Sistemic Inflammatory Response Syndromes (SIRS), beratnya penyakit (berdasarkan Acute Physiology and Chronic Health Evaluation/ APACHE II dan III), syok dan hipotensi berkepanjangan, terdapat fokus jaringan mati, trauma berat, operasi berat, adanya gagal hati stadium akhir, infark usus, disfungsi hati, usia > 65 tahun, dan penyalahgunaan alkohol. Sedangkan berdasarkan hasil penelitian lain yang dilakukan oleh Offner dan Moore, Moore et al, dan Sauaia et al menekankan bahwa faktor risiko MODS pada pasien-pasien trauma meliputi transfusi darah masif, trauma abdomen mayor, dan fraktur multipel (Herwanto & Amin, 2009).

2.3.2

Heart Failure Heart failure (HF) adalah suatu sindrom yang kompleks yang disebabkan

oleh gangguan struktural atau fungsional terhadap pengisian ventrikel atau ejeksi darah (Yancy et al., 2013). Menurut NICE (National Institute for Health and Care


24

Excellence) (2014), HF merupakan suatu kondisi dimana jantung tidak mampu memopa darah yang cukup untuk mencapai kebutuhan seluruh tubuh. Fauci et al. (2009) dalam bukunya yang berjudul “Harrison’s Manual of Medicine” menyebutkan bahwa definisi HF yaitu sebagai suatu kondisi dimana jantung tidak mampu untuk memompakan darah yang cukup untuk metabolisme jaringan atau jantung dapat memompakan darah tetapi hanya dari peningkatan tekanan pengisian yang abnormal. Data yang diperoleh dari WHO (2012) dalam Widagdo & Karim (2012) menunjukkan bahwa pada tahun 2008 terdapat 17 juta atau sekitar 48% dari total kematian di dunia disebabkan oleh penyakit cardiovaskular. Sekitar 5-10% risiko kematian Congestive Heart Failure (CHF) ringan dan pada CHF berat risiko kematian berkisar 30-40%. Berdasarkan AHA (American Heart Association) statistical update (Roger, Veronique L. et al., 2012) bahwa pada tahun 2008, satu dari sembilan kematian di Amerika Serikat terjadi akibat HF. AHA juga memperkirakan bahwa sekitar delapan juta jiwa akan bertambah menderita CHF pada tahun 2030. Sekitar 5,1 juta orang di Amerika memiliki manifestasi klinis dari HF dan prevalensinya terus meningkat. Walaupun survival rate telah meningkat, namun angka mortalitas HF masih tetap tinggi yaitu sekitar 50% dalam lima tahun diagnosis. Pada penelitian ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), angka kematian setelah tiga puluh hari, satu tahun, lima tahun dirawat di rumah sakit yaitu berturut-turut 10,4%, 22%, dan 42,3% (Yancyet al., 2013). Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Indonesia tahun 2013 dalam Widagdo & Karim (2015), menunjukkan bahwa CHF merupakan penyakit penyebab kematian di Indonesia dengan kisaran angka 9,7% dari keseluruhan penyakit jantung. Meskipun banyak kondisi yang dapat menyebabkan HF (coronary artery disease, hypertension, cardiomyopathy, valvular and congenital heart disease, arrhythmias, pericardial disease, myocarditis, pulmonary hypertension, dan cardiotoxic substance – termasuk alkohol), namun penyebab utama HF di negara barat adalah ischaemic heart disease (Mosterd & Hoes, 2007). Meskipun faktor risiko HF yang berhubungan dengan hypertensi (tekanan darah sistol >140 mmHg atau diastol >90 mmHg atau pengobatan dengan


25

antihypertensi) lebih kecil daripada yang berhubungan dengan myocardiac infark, namun hypertensi memberikan kontribusi yang lebih sering terjadinya HF. Obesitas (body mass index>30 𝑘𝑔/𝑚2 ) meningkatkan dua kali risiko terjadinya HF. Abnormalitas katup, penyakit jantung (hypertropi ventrikel kiri serta dilatasi ventrikel), riwayat keluarga HF, faktor risiko konvensional (merokok, diabetes, obesitas), dan juga gangguan ekstrakardiak (renal dysfunction serta penyakit obstruksi paru) juga akan meningkatkan risiko terjadinya HF (Mosterd & Hoes, 2007). Manifestasi utama HF adalah dyspnea dan kelelahan yang dapat membatasi toleransi latihan dan retensi cairan, yang dapat menyebabkan terjadinya pulmonary congestion dan/ atau splanchnic congestion dan/ atau edema perifer (Yancy et al., 2013). Gejala yang ditimbulkan pada HF berupa fatigue dan dyspnea akibat perfusi ke jaringan perifer yang tidak adekuat. Sedangkan akibat peningkatan tekanan pengisian intracardiac maka akan menimbulkan gejala berupa orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, serta edema perifer (Fauci et al., 2009).

2.3.3

Sepsis Surviving Sepsis Campaign (SSC) mendefinisikan sepsis sebagai adanya

suatu infeksi bersama dengan manifestasi infeksi sistemik (Dellinger et al., 2013). Sepsis merupakan alasan yang paling sering digunakan di dunia untuk dirawat di ICU. Dalam dua dekade terakhir ini, insidensi terjadinya sepsis di Amerika Serikat termasuk dalam sepuluh penyebab kematian tersering. Angka kejadian sepsis di Amerika Serikat yaitu sekitar 750.000 kasus setiap tahunnya dengan 225.000 diantaranya merupakan kasus yang fatal (Marik, 2011). Pneumonia merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan terjadinya severe sepsis yang dijumpai pada setengah dari seluruh kasus yang ada, lalu diikuti oleh infeksi intraabdomen dan infeksi saluran kemih. Staphylococcus aureus dan Streptococcus pneumonia merupakan gram positif yang paling sering dijumpai dari hasil kultur darah, sementara Escherichia coli, Klebsiella sp., dan Pseudomonas aeruginosa merupakan bakteri gram negatif yang paling sering menyebabkan terjadinya sepsis. Suatu penelitian epidemiology tentang sepsis


26

menunjukkan bahwa dari tahun 1979 sampai tahun 2000, infeksi bakteri gram positif lebih sering menyebabkan terjadinya sepsis dibandingkan bakteri gram negatif. Namun, pada penelitian terbaru yang melibatkan 14.000 pasien di ICU di 75 negara, bakteri gram negatif dijumpai pada 62% pasien dengan severe sepsis, bakteri gram positif dijumpai pada 47% pasien, dan fungi dijumpai pada 19% pasien (Angus & Poll, 2013). Faktor risiko terjadinya severe sepsis tergantung pada kecenderungan pasien terhadap infeksi dan juga terhadap kemungkinan terjadinya disfungsi organ jika terjadi infeksi. Terdapat banyak faktor risiko terjadinya infeksi yang paling sering mempercepat terjadinya severe sepsis dan septic shock, termasuk penyakit kronik (misalnya acquired immunodeficiency syndrome, chronic obstructive pulmonary disease, dan penyakit keganasan lain) dan penggunaan immunosuppressive agent (Angus &Poll, 2013). Sistemik Inflammatory Response Syndrom (SIRS) jika ditemukan dua atau lebih dari tanda-tanda berikut ini : 

Demam (temperatur oral > 38℃) atau hypotermi (temperatur oral < 36℃)



Tachypnea (>24 kali/menit)



Tachycardia (>90 kali/menit)



Leukositosis (>12.000/µL), leukopenia (<4.000/µ)

Dikatakan sepsis jika dijumpai tanda-tanda SIRS dengan bukti ataupun dugaan penyebab infeksi mikroba. Severe sepsis yaitu tanda-tanda sepsis dengan satu atau lebih tanda-tanda disfungsi organ. Septic shock merupakan sepsis dengan tekanan darah arteri <90 mmHg atau 40 mmHg dibawah tekanan darah normal selama satu jam walaupun sudah dilakukan resusitasi cairan atau membutuhkan vasopressor untuk mempertahankan tekanan darah sistolik ≥ 90 mmHg atau tekanan arteri ratarata ≥ 70 mmHg (Fauci et al., 2009).


BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Recommend Documents